Los determinantes de las desigualdades sociales en la salud infantil son los mismos que los de la población general. Sin embargo, tienen un impacto diferencial en algunos aspectos específicos de la infancia, como durante el crecimiento y el desarrollo que experimentan los menores y en el entorno familiar y escolar. Las condiciones de vida en la infancia y el desarrollo físico, cognitivo, emocional y social son determinantes del rendimiento académico, de la salud y la participación laboral y social de las futuras personas adultas. Las desigualdades sociales en las etapas iniciales de la vida están asociadas a diversos factores que a su vez interactúan entre ellos, como los gradientes sociales en el acceso a los recursos materiales o familiares, las condiciones de vida y del entorno, y la falta de acceso a una escolarización precoz o a la detección precoz de problemas de desarrollo. Estos gradientes sociales se traducen habitualmente en desigualdades en la salud física y mental en la infancia y la adolescencia, así como en el rendimiento académico, y a medio y largo plazo tienen impacto en los logros académicos y laborales, en la salud física y mental, en la predisposición a determinados problemas de salud del adulto y en la mortalidad prematura1,2.

La figura 1 representa los determinantes sociales de la salud infantil y su influencia a lo largo de la trayectoria vital. Hay numerosas interacciones de los determinantes estructurales, la distribución del poder y de los recursos, y la equidad en la salud infantil de la población; a su vez, la exposición a estos factores tiene influencias positivas y negativas que son acumulativas a lo largo de la trayectoria vital.

Figura 1.

Determinantes sociales de la salud infantil e influencias en la trayectoria vital.

(0.29MB).

Los objetivos de este trabajo son describir las desigualdades sociales en la salud infantil, profundizar en el papel de la educación como factor determinante de ellas, presentar un ejemplo que muestra este impacto y describir algunas iniciativas e intervenciones que pueden contribuir a su reducción.

El estado de salud infantil refleja con bastante fidelidad el nivel de desarrollo económico y social, y también la distribución de la riqueza y la equidad social de la población. De hecho, varios indicadores utilizados para analizar las desigualdades sociales en la salud se basan en datos de salud infantil, como la mortalidad infantil y la mortalidad en los menores de 5 años. Por ejemplo, en el año 2007 la mortalidad infantil fue de 13/1.000 nacidos vivos y la mortalidad en los menores de 5 años fue de 15/1.000 en los países de Europa, mientras que en África fue de 88/1.000 y 145/1.000, respectivamente3.

A pesar de los avances sanitarios de las últimas décadas persisten considerables diferencias en salud infantil entre grupos poblacionales. En 2005, 19 millones de niños y niñas vivían en situación de pobreza en la Europa de los 27 países, lo que representa el 19,5% de la población infantil de estos países4.

Es conocido que el lugar de nacimiento puede condicionar la supervivencia, la calidad de vida y la salud de la población infantil. La tabla 1 presenta una comparación de la posición de España con respecto a los países desarrollados en algunos indicadores seleccionados de salud infantil. Se observa una variabilidad en la posición española respecto del país en primera posición en cada indicador, con tendencia a estar en lugares más avanzados en los indicadores de salud con respecto a los indicadores de pobreza, de educación o de políticas fiscales que favorecen o benefician a las familias con niños y niñas. Se deberían comparar las políticas dirigidas a erradicar la pobreza, mejorar la educación y favorecer a las familias con las políticas llevadas a cabo en otros países. Además, se debería profundizar en la investigación para esclarecer las discrepancias halladas entre los diferentes indicadores sociales y de salud.

Hay evidencias de los efectos de la pobreza y su impacto social y en la salud, sobre todo en la niñez y en los grupos con mayores desventajas sociales. Las familias con escasos recursos tienen más riesgo de futuros problemas de salud y de resultados adversos tanto sanitarios como sociales, y entre estas familias especialmente las de algunos grupos étnicos, las familias numerosas y las monoparentales5. Sin embargo, en los últimos años se ha apreciado un interés creciente por el impacto del gradiente social en la salud, es decir, a mayor desventaja social peor salud. Esta desigualdad en salud se ha demostrado también en los países industrializados. Diversos estudios han descrito gradientes en mortalidad infantil, en mortalidad en los menores de 5 años y en la prevalencia e incidencia de problemas de salud entre países y dentro de los países según la clase social familiar, el grado de educación o el nivel de ingresos familiares6. En países como Reino Unido, a pesar de llevar a cabo una política explícita de reducción de la mortalidad infantil, la diferencia en las tasas de mortalidad infantil entre el grupo de trabajadores manuales y la población general fue del 13% en la década de 1990 y aumentó al 17% en 2004–20067.

Por otra parte, además de los indicadores de mortalidad también se han descrito desigualdades en otros indicadores de salud, como por ejemplo en el sobrepeso y la obesidad en los adolescentes según el nivel socioeconómico familiar8, o en factores protectores contra futuros problemas de salud (resilience)9, en muestras representativas de adolescentes escolarizados de la ciudad de Barcelona.

La infancia es un período de vulnerabilidad en el cual los factores genéticos y familiares interactúan con las exposiciones ambientales (p. ej., las condiciones de vivienda) y otros determinantes que llevan a una compleja combinación de efectos y resultados en salud.

La perspectiva de la trayectoria vital es una aproximación multidisciplinaria que estudia los efectos a largo plazo de las exposiciones en las etapas iniciales de la vida10. Algunos estudios de cohortes han demostrado la relación entre la posición socioeconómica materna en el período perinatal y la salud en la edad adulta11,12. La mala nutrición y la mala salud materna pueden asociarse a bajo peso al nacer y a crecimiento intrauterino retardado, que a su vez tienen consecuencias futuras, como el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. De esta forma, la desventaja social se transmite de forma intergeneracional y crea un círculo de desventaja social y mala salud en las siguientes generaciones. Estos estudios han contribuido al conocimiento de la influencia de la posición social en la futura salud, y a la inversa, a examinar cómo la salud puede afectar a la posición social13.

Siguiendo este modelo de la trayectoria vital, la comisión de determinantes sociales en salud (CSDH, Comission on Social Determinants of Health) de la Organización Mundial de la Salud (OMS)14 propuso eliminar la brecha en salud en una generación. A partir del modelo de la trayectoria vital, la CSDH señala que las desigualdades durante el desarrollo temprano de los niños y niñas15 (ECD, early child development; definido por la comisión desde el período prenatal hasta los 8 años de edad) son uno de los principales factores que contribuyen a crear las desigualdades en salud en la edad adulta. Según este modelo, el papel del nivel de estudios familiar y del rendimiento académico es esencial. Un bajo rendimiento académico tiene influencias negativas posteriores y contribuye a la transmisión de la desventaja a las siguientes generaciones. La relación de los niños y niñas con el medio ambiente y el desarrollo físico, cognitivo, emocional y social en las primeras etapas de la vida tienen una influencia enorme en la salud futura, la educación y la participación social. La CSDH propuso invertir en el desarrollo precoz porque puede ser un factor que favorezca la equidad, siempre que las intervenciones tengan mayor impacto en la infancia más desfavorecida16. En el modelo propuesto por la CSDH destaca la importancia de promover la educación materna y precoz de los niños y las niñas, y la promoción de la equidad de género. La socialización de género en la infancia puede tener un gran impacto en la situación futura. El aprendizaje de los roles y normas de género tradicionales define la masculinidad y la feminidad de manera que puede tener consecuencias negativas en la edad adulta para ambos sexos. La socialización de género tradicional dicta para las mujeres una situación desfavorecida en la sociedad, y el papel de género masculino y heterosexual tradicional se asocia a conductas de riesgo para la salud17. Entre las recomendaciones de la CSDH también destacan el desarrollo de instrumentos que permitan establecer comparaciones entre países y territorios, y la propuesta de poner en marcha una alianza que vele por el acceso universal a un conjunto de servicios básicos y de calidad. Para ser efectivos, estos servicios deben coordinarse regionalmente y proveerse localmente. En este marco de atención universal hay que prestar atención especial a los niños y las niñas de entornos desfavorecidos, ya que las intervenciones de desarrollo temprano pueden contribuir de forma considerable a reducir las desigualdades. Una razón importante es que estas intervenciones tienden a mostrar mayores efectos en los grupos en desventaja14.

Hay amplio consenso sobre la importancia de la educación en las desigualdades en salud18. En la infancia y la adolescencia es tan importante el acceso equitativo a una educación de calidad como el nivel de educación familiar19.

El proyecto europeo KIDSCREEN se llevó a cabo con el fin de desarrollar un instrumento de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en los niños y las niñas de 8 a 18 años de edad en 13 países de forma transcultural y simultánea20. La muestra española fue entrevistada de nuevo para analizar la evolución de la CVRS a los 3 años de la primera entrevista21. Los aspectos metodológicos, así como la prueba piloto y la representatividad de la muestra española del seguimiento, han sido publicados recientemente22. Para analizar la influencia del nivel de estudios y del nivel socioeconómico familiar en el rendimiento académico en el seguimiento (2006), se administró la dimensión de rendimiento académico del Child Health and Illness Profile-Adolescent Edition (CHIP-AE)23. Para estos análisis, el rendimiento académico se ha estandarizado en una media arbitraria de 50 y una desviación estándar (DE) de 10 de acuerdo con la muestra de referencia de Barcelona24. El nivel de estudios más alto de la familia se recogió de los padres y se analizó en tres categorías. La capacidad económica familiar se analizó con la escala autoadministrada Family Affluence Scale (FAS)25, también en tres categorías. De los 454 participantes en el seguimiento, 23 declararon cambios en la actividad principal en el seguimiento (compartir estudios y trabajo, o buscar trabajo). Se obtuvo el rendimiento académico en 412 casos (91% de los reentrevistados). La tabla 2 muestra las diferencias en el rendimiento académico según la edad, el sexo, el nivel de estudios y la escala FAS. Los participantes de familias con nivel de estudios primario o inferior, y los de familias con nivel socioeconómico más desfavorecido, declararon peor rendimiento académico que los de nivel de estudios y socioeconómico más alto. Las diferencias estandarizadas de medias (tamaño de efecto)26 muestran gradientes entre los de menor y mayor nivel socioeconómico. Estos resultados fueron similares cuando se ajustaron modelos de regresión lineal múltiple teniendo en cuenta el sexo, la edad y la limitación crónica de la actividad en la entrevista inicial de 2003 (tabla 3).

Muchas intervenciones preventivas en la infancia se dirigen a las conductas y los estilos de vida (micro), algunas a los niveles intermedios como la comunidad (meso) y prácticamente ninguna a los niveles estructurales, sociales y ambientales (macro). Sin embargo, es el ámbito social amplio el que da forma a las desigualdades, y también es donde las intervenciones son más efectivas.

En Europa, Suecia y Reino Unido han emprendido políticas para hacer frente a las desigualdades en salud mediante acciones sobre sus determinantes27. En este último país, recientemente se ha creado un grupo de trabajo que analiza el impacto de la educación desde las primeras etapas de la vida2. Según una revisión sistemática de estudios publicados entre 2000 y 2007 sobre intervenciones en los determinantes sociales de la salud en los adultos, las intervenciones que muestran cierto impacto en las desigualdades son las dirigidas a la vivienda y el empleo28. Las intervenciones dirigidas a mejorar y reformar las viviendas muestran mejoras en la salud infantil29. En el caso del transporte, la evidencia más sólida procede de los estudios de prevención de lesiones. Al modificar las infraestructuras haciéndolas más seguras se reducen las lesiones en los niños y las niñas de los barrios más deprimidos, ya que son los más expuestos.

Los programas dirigidos al desarrollo temprano infantil intervienen estimulando aspectos cognitivos, del aprendizaje y de interacción social del lactante y el preescolar, apoyan a la familia en el ámbito ocupacional y educativo, y refuerzan la atención sanitaria. Estos programas han sido efectivos en cuanto a los resultados académicos, la reducción del consumo de sustancias, la reducción de los embarazos en adolescentes, el aumento de empleo de los progenitores y la mayor adherencia a la atención sanitaria preventiva (programa del niño sano)30. El programa de intervención Sure Start, de Inglaterra, mostró un mejor desarrollo social y una mayor independencia en los niños y las niñas a los 3 años de edad, además de una reducción de las conductas parentales negativas, un mejor entorno familiar para el aprendizaje y una mayor utilización de los servicios de apoyo a la infancia y la familia en las áreas de intervención31. A la espera de las revisiones del Institute of Education de Londres y de los grupos TEENAGE32 y COCHRANE33, por el momento hay brechas en la evidencia relativa a los efectos de las intervenciones sobre la educación y sobre el acceso a la atención sanitaria y social. Son necesarios más estudios al respecto. Las intervenciones aparentemente más coste-efectivas en la reducción de las desigualdades sociales en la infancia y la adolescencia son las que se basan en actividades coordinadas multidisciplinarias y multifactoriales, y que se llevan a cabo en etapas infantiles precoces.

En España, la Comisión para reducir las Desigualdades en Salud ha otorgado un papel destacado a la reducción de las desigualdades en educación en las etapas iniciales de la vida17. Una carencia importante representan las escasas intervenciones dirigidas a facilitar el acceso a las escuelas infantiles (0–3 años), o las políticas de conciliación de la vida laboral y familiar con iniciativas que no penalicen a las mujeres34. Por otra parte, en los ámbitos autonómico y local se están llevando a cabo numerosas intervenciones. Algunos ejemplos son diversas intervenciones integrales desarrolladas en los barrios más deprimidos en Valencia, Andalucía y Cataluña, con diferentes grados de desarrollo y evaluación de su efecto en la salud. En Barcelona, un programa comunitario para reducir la mortalidad infantil, que se lleva a cabo en el distrito de Ciutat Vella desde 1987, ha logrado reducciones de la brecha en mortalidad infantil entre este distrito, que es el que muestra más privaciones, y el resto de la ciudad (fig. 2)35.

Figura 2.

Tasas de mortalidad infantil. Distrito de Ciutat Vella y resto de Barcelona 1983–2007.

(0.12MB).

Hay que destacar que la mayoría de estas intervenciones no han sido evaluadas o sólo lo han sido parcialmente respecto a la reducción de las desigualdades en la salud. Buena parte de las evaluaciones incluyen a los adolescentes a partir de la escuela o de los servicios sociales, por lo que habitualmente se excluye a los más desfavorecidos y no se tiene en cuenta a los que se pierden antes de finalizar el estudio. Por otra parte, pocos estudios implican a los jóvenes o a sus padres en el desarrollo o la selección de las intervenciones36.

Las políticas generales que afectan a toda la población son las que más beneficios aportan colectivamente. Las políticas fiscales y económicas, y también las políticas educativas, que reconocen el derecho a la educación accesible y gratuita, han tenido un impacto positivo sobre la salud infantil. Sin embargo, es necesario apoyar estas políticas macroeconómicas con políticas de niveles meso y micro que faciliten el cambio cultural y de valores para reducir la discriminación por cuestiones relacionadas con la posición social, el género o el origen. También se deben incorporar, adaptar o reorientar recursos donde las necesidades lo indiquen. Algunas formas de organización de recursos económicos educativos y sanitarios perpetúan y reproducen las desigualdades. Es necesario desarrollar instrumentos que permitan identificar dichas formas para promover su cambio.

En este aspecto, como se describe en el apartado anterior, todavía no hay evidencia clara sobre lo que funciona mejor. La aplicación de las políticas macro obtendrá resultados diferentes según los recursos existentes y la forma de aplicarlos en el ámbito local, por ejemplo dependiendo de la forma de organización. Un aspecto importante es hacer explícito en la organización el objetivo de reducción de desigualdades. Para que ese objetivo se cumpla pueden ayudar algunos instrumentos, como el desarrollo de guías para la monitorización y la evaluación de la implantación local. En la tabla 4 se presenta una guía con una selección de cuestiones a tener en cuenta para reducir las desigualdades de género en el ámbito educativo dirigidas a la organización, al aula, a los textos y a las actividades fuera del aula37. La tabla 5 presenta una guía con una selección de aspectos a considerar para reducir desigualdades cuando se plantean actividades o programas de promoción de la salud en el ámbito educativo38.

Para establecer políticas de reducción de las desigualdades es necesario conocer el estado de la situación mediante indicadores que permitan analizar las desigualdades, y monitorizar su evolución en el tiempo. No obstante, los datos de mortalidad y de morbilidad infantil según el nivel socioeconómico, el nivel de estudios o la etnia, en general no se recogen de forma sistemática en el España. Se necesitan estudios longitudinales que incluyan la perspectiva de las desigualdades sociales desde la infancia como objetivo para comprender mejor los mecanismos por los cuales interactúan los determinantes sociales, y establecer las intervenciones más adecuadas para reducirlas. También es necesario investigar más y mejor, y profundizar en las interacciones de la posición social familiar, las exposiciones ambientales y la susceptibilidad a las enfermedades. Se debería mejorar la coordinación de los servicios de atención sanitaria, educativa y social desde la primera infancia hasta la adolescencia, y evaluar de forma sistemática, homogénea y adecuada las intervenciones para aplicar las que sean más coste-efectivas en la reducción de las desigualdades. Las políticas dirigidas al desarrollo infantil temprano deberían facilitar a los padres y a los cuidadores la atención de los niños y las niñas durante el primer año de vida, y garantizar una atención perinatal e infantil precoz de calidad. Se debería facilitar el acceso a las escuelas infantiles (0–3 años) y ampliar las políticas de conciliación de vida laboral y familiar con iniciativas que no penalicen a las mujeres. Finalmente, sería necesario evaluar de forma sistemática el impacto de la educación durante la salud infantil, y viceversa, así como el impacto de la educación durante la infancia y la juventud en la reducción de las desigualdades en salud en la edad adulta.

El abordaje de las desigualdades sociales en la salud infantil debería ser prioritario en la agenda gubernamental si se pretende disminuir en una generación las brechas existentes entre la población más favorecida y la menos favorecida.

Se deberían aplicar intervenciones con razonable evidencia sobre su efectividad, desde el período prenatal, durante el desarrollo temprano y en la infancia y la adolescencia.

El proyecto KIDSCREEN seguimiento ha recibido financiación del Fondo de Investigación Sanitaria (Instituto de Salud Carlos III, contratos No PI042504 y PI042315). El proyecto Sensibilidad a las desigualdades en programas de salud ha recibido financiación del Fondo de Investigación Sanitaria (Instituto de Salud Carlos III, contrato No PI061969).

L. Rajmil concibió el estudio y supervisó todos los aspectos de su realización. E. Díez y R. Peiró aportaron los análisis críticos y la información relacionada con las intervenciones, y contribuyeron a la redacción del primer borrador del manuscrito. Todos los autores aportaron ideas, interpretaron los hallazgos y revisaron los borradores del manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final. L. Rajmil es el responsable del artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.