En el capítulo 1, Andreu Segura9 presenta una síntesis del estado de la cuestión, señalando, entre otros puntos, que además de económica también es una crisis de valores, con un componente de desafección política de los ciudadanos; que el significado de «austeridad» es prescindir de lo superfluo, algo a lo que probablemente nadie se opone; que la crisis invita a la cultura de la priorización, tan necesaria; que la crisis causa efectos sobre la salud, más sobre la mental que sobre la física, aunque todavía las estadísticas no reflejan un empeoramiento notorio en España; que la promoción y la protección de la salud en tiempos de crisis exigen más intervención sobre los determinantes que sobre el sistema sanitario; y que las intervenciones deberían ir encaminadas a monitorizar los potenciales efectos sobre la salud, a la reorientación de los servicios sanitarios de acuerdo con la Carta de Ottawa de promoción de la salud, y a recobrar el propósito de mejorar el bienestar de la población por encima del crecimiento económico.

En el capítulo 2, Ana Rivadeneyra et al.10 repasan otras crisis previas y sus efectos sobre la salud, diferenciando mecanismos de propagación, y concluyen que la diversidad de los resultados depende del diseño de los estudios, de la naturaleza de cada crisis y del entorno socioeconómico y político. A pesar de ello, algunos efectos parecen más universales, como el aumento de los suicidios y el peso determinante de las respuestas políticas de los gobiernos para magnificar o mitigar esos efectos adversos. Desgraciadamente, muchos gobiernos aprovechan la crisis para desatar sus tendencias privatizadoras y para justificar medidas de copago, sin evidencia científica que las apoye, en un solapado «asalto al universalismo», cuyas aciagas consecuencias habrá que ver. Los autores analizan los cambios en cobertura, financiación y modalidades de prestación en diversos países.

Guillem López11 establece en el capítulo 3 las bases económicas conceptuales de la crisis española y de sus consecuencias sobre el gasto social. La crisis económica de base dio paso a la financiera, y hoy dificulta la recuperación de la economía real. Además, «forzados a la consolidación fiscal y tras intervenciones erradas, los gobiernos abordan la crisis más por la vía del gasto que de los ingresos». Sin embargo, «pese a la dureza de la crisis el gasto social en España no se ha hundido, (…) con el esfuerzo de muchos profesionales se ha conseguido que las prestaciones sanitarias no se deterioren (al menos al nivel que lo han hecho la ocupación y las finanzas públicas)». En síntesis, según el autor, el sistema sanitario aún no ha traspasado líneas rojas, pero la sociedad ha de debatir estrategias de futuro en cobertura y financiación pública/privada.

Ildefonso Hernández y Blanca Lumbreras12 revisan en el capítulo 4 las amenazas a la independencia de las políticas de salud pública por parte de las grandes corporaciones privadas, e identifican las políticas (sobre el tabaco, la industria química, la nutrición, las bebidas alcohólicas, la industria farmacéutica y las tecnologías sanitarias) más vulnerables a las estrategias de «captura de políticas». Alertan del aumento de los mecanismos de presión por parte de dichas corporaciones en los momentos de crisis (la tendencia a la reducción del tamaño de los estados estimula la mayor dependencia de la financiación privada, por ejemplo en investigación) y abogan por que las sociedades científicas tomen un papel activo en pro de la independencia de las decisiones políticas, proponiendo una estrategia de «agendas relacionadas» (científica, política y mediática).

En el capítulo 5, Anna García y Vicente Ortún13 emplean un análisis bidimensional, combinando el índice de Gini (desigualdad en renta en un momento dado) con el índice de movilidad social (posibilidades de remontar una mala cuna), y constatan un aumento de las desigualdades de renta en España durante la crisis económica, así como poca movilidad intergeneracional. En comparación con otros países desarrollados, España ocupa una posición de alta desigualdad. Con objeto de aumentar la igualdad de oportunidades y mejorar la movilidad social (el «ascensor social»), los autores proponen mejorar la educación y la sanidad primarias, así como la calidad de la política y de las instituciones que la condicionan.

Por su parte, Vicenta Escribà y Jaime Fons14 analizan en el capítulo 6 uno de los determinantes centrales de la crisis y su efecto en la salud en España: las condiciones de trabajo y empleo, especialmente el desempleo. El impacto de la crisis económica en España ha sido devastador, colocándonos como el país de la UE-15 con peores indicadores de empleo. La feminización del mercado de trabajo por el mayor impacto del desempleo entre los hombres, el alarmante paro juvenil y el aumento del trabajo atípico plantean nuevos retos y amenazas a la salud. Por otro lado, la reducción del gasto público en políticas de empleo activas y pasivas (por punto de tasa de paro) compromete la reinserción y la adaptabilidad de la población desempleada y amplifica el efecto del paro en la salud.

En el capítulo 7, Ana Novoa et al.15 atribuyen a la utilización del mercado de la construcción como motor de crecimiento económico de España y al carácter especulativo del mercado la fuente de los problemas de salud generados, en último término, por las dificultades económicas para acceder y sostener una vivienda digna, de manera que las personas con problemas para pagar los costes de la vivienda y las personas desahuciadas presentan peores indicadores de salud mental y física. Abogan por la financiación de la deuda, la dación en pago y, a más largo plazo, por un parque de vivienda social y sistemas de ayudas al alquiler para mitigar el impacto de la crisis residencial en España.

En el capítulo 8, Ferran Ballester et al.16 señalan que la contaminación atmosférica por NO2 y partículas se ha reducido en España y en Europa debido a las políticas de control y a la reducción del consumo energético por la industria y el transporte principalmente, a raíz de la crisis. No hay evidencia empírica clara todavía de los efectos de la crisis económica sobre la calidad del aire interior ni sobre la calidad del agua, y los efectos del cambio climático continúan su curso; sin embargo, la falta de mantenimiento y de inversión, y posibles cambios en las prioridades, podrían manifestarse a medio plazo. España es un país especialmente vulnerable y son necesarios sistemas de información y vigilancia, de los que hoy se carece.

Cierra este bloque el capítulo 9, en el cual Josep Maria Antentas y Esther Vivas17 alertan de que el derecho a una alimentación sana también está en riesgo con la crisis. La subnutrición coexiste con el aumento de la malnutrición y los malos hábitos alimentarios, que hacen aumentar la prevalencia de obesidad, sobre todo en la población más desfavorecida. Sólo con un cambio de modelo alimentario podrá atajarse este problema.

En el capítulo 10, José Ramón Repullo18 aporta una visión crítica y detallada de los cambios regulatorios de carácter general, a iniciativa de las autoridades económicas, y los más específicos de la sanidad, con su pieza central, el RDL 16/2012, cuyos contenidos parecen derivar de posicionamientos ideológicos más que de la insuficiencia presupuestaria o de las exigencias de austeridad. Repullo alerta sobre la necesidad de cambiar la senda de los recortes lineales, acelerados y radicales, y aboga por restaurar consensos políticos e institucionales, enfatizar el trabajo en gestión clínica y la desinversión de servicios inapropiados, y crear los marcos de buen gobierno e innovación organizativa que den soporte a estas reformas estructurales.

En el capítulo 11, Enrique Bernal et al.19 cuestionan las medidas basadas en reducciones lineales de la cartera de servicios sanitarios fruto de la urgencia derivada de los compromisos de reducción del déficit. Frente a estas políticas, los autores defienden una estrategia de financiación selectiva que libere recursos empleados en oferta de dudoso valor añadido para destinarlos a servicios y tecnologías de probada eficacia, seguridad y eficiencia. Además, consideran que España ya dispone de las herramientas de marco legal y evaluación técnica necesarias para apoyar esta estrategia. Por otro lado, revisan experiencias de otros países que podrían orientar la toma de decisiones, así como algunos obstáculos a la implantación de la nueva política, y proponen algunas medidas para avanzar en su propuesta.

Uno de los aspectos más debatidos y polémicos ha sido la tendencia a la privatización de la gestión de la sanidad, justificada con argumentos de eficiencia, aunque como demuestran Fernando Sánchez et al.20 en el capítulo 12, sin estar avalada por evidencia científica nacional ni internacional. Los autores distinguen entre privatización formal, funcional y material, centrándose el debate actual en las colaboraciones público-privadas, de las cuales prácticamente no existen estudios realizados en España que evalúen su funcionamiento. La evidencia de otros países europeos identifica distintos problemas de esta modalidad, por ejemplo que puede entrañar un coste global superior al que resultaría de recurrir al endeudamiento público. Aunque el fomento de la competencia entre centros (con independencia de la forma jurídica de gestión) podría ofrecer mejoras, los problemas ya identificados en España, como la estrecha proximidad entre agentes públicos y las empresas concesionarias o las amenazas a la competencia, complican esta opción. Los autores recomiendan concentrar los esfuerzos en mejorar la gobernanza y la gestión de los servicios sanitarios.

Rosa Urbanos y Jaume Puig21 analizan, en el >capítulo 13, >el impacto de las reformas de la sanidad pública sobre la >utilización de los servicios sanitarios. El copago farmacéutico ha resultado en una importante reducción en el número de recetas dispensadas en las oficinas de farmacia durante el primer año de vigencia, pero desconocemos sus efectos sobre la adherencia al tratamiento, el acceso a tratamientos necesarios y efectivos, y en última instancia sobre la salud. Además, existe el riesgo de que se convierta en un «impuesto sobre la enfermedad» y de que no sirva para cambiar la tendencia al aumento de la prescripción. Por otra parte, han aumentado los tiempos y las listas de espera de intervenciones quirúrgicas, así como la insatisfacción ciudadana hacia la sanidad pública. La crisis parece que está dificultando el acceso a los servicios sanitarios de los grupos socioeconómicos más desfavorecidos, incluyendo a las personas en situación de inmigración irregular.

El análisis de Miguel Ruiz et al.22 en el capítulo 14 muestra que no se detecta ningún cambio de tendencia significativo en la mortalidad entre 1999 y 2011. Sin embargo, analizando la Base de Datos Longitudinal de Población de Andalucía (cohorte censal de 2001), en la que se registra el nivel de estudios, los autores concluyen que las desigualdades sociales en la mortalidad general aumentaron en los hombres a partir de 2008. Los hombres con mayores niveles de estudios redujeron más que el resto las tasas de mortalidad. Este resultado es importante porque es uno de los primeros que evidencia la materialización de la crisis económica sobre las desigualdades sociales en salud. Los autores recomiendan frenar los recortes en gasto social, siguiendo el ejemplo de los países donde el impacto de la crisis en la mortalidad ha sido menor.

Alicia Llacer et al.23 alertan en el capítulo 15 >sobre la posibilidad de que los recortes en prestaciones sociales, el paro y las políticas de exclusión, características de la crisis en España, incidan sobre la red causal de la patología infecciosa, empeorando la salud de los grupos más vulnerables a corto plazo y, a la larga, de toda la población. Sin embargo, todavía no se observan efectos directos sobre la patología infecciosa que sean achacables a la crisis, tanto en términos de mortalidad como de morbilidad, lo que podría atribuirse a que el impacto de las políticas restrictivas tiene un efecto progresivo en el deterioro de las condiciones de vida, y los efectos en la enfermedad también serán progresivos. Los autores recomiendan varias medidas, entre ellas mejorar los sistemas de vigilancia y abolir normativas discriminatorias.

Hay evidencia de deterioro de la salud mental como consecuencia de la crisis económica y de las políticas a ella asociadas. En el capítulo 16, Margarita Gili et al.24 señalan que, entre 2006 y 2010, hubo un incremento significativo de los trastornos mentales más frecuentes atendidos en atención primaria (trastornos del estado de ánimo 19%, trastornos de ansiedad 8%, trastornos por abuso de alcohol 5%). El factor de riesgo más influyente fue estar en paro, pero también se asoció el hecho de tener un familiar desempleado y las dificultades para pagar la hipoteca. Así mismo, aumentó el consumo de antidepresivos (un 10% entre 2009 y 2012). Sus recomendaciones para reducir el impacto de la crisis en la salud mental incluyen medidas asistenciales, preventivas y sociales.

La crisis económica y la forma en que las políticas públicas la están abordando afectan a la salud en prácticamente todas sus dimensiones. En algunos casos, hace retroceder desde los avances ya conseguidos y aparentemente consolidados. Esto ocurre, por ejemplo, con la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva que se había aprobado en 2011, ahora amenazada por el proyecto de ley del aborto y la ley 16/2012. La natalidad ha descendido desde el comienzo de la crisis y se ha retrasado la edad a la maternidad, tal como explican Isabel Larrañaga et al.25 en el capítulo 17. Posiblemente la mayor reducción de la fecundidad en las edades más jóvenes, en las que el desempleo ha tenido un mayor impacto, sea una de las consecuencias del deterioro del mercado laboral.

Entre 2006 y 2012 no se detectan grandes cambios en los estilos de vida. El consumo habitual de alcohol desciende (no el intensivo) y aumenta el de psicofármacos. En el capítulo 18, Soledad Márquez et al.26 analizan la situación de la promoción y la prevención desde el sector sanitario, y proponen las líneas de acción prioritarias a partir de una encuesta a 30 personas expertas. Las decisiones sobre cribados poblacionales y vacunas deben considerar su coste de oportunidad, y los profesionales que participan en la toma de decisiones deberían tener mayor transparencia e independencia. Las actividades comunitarias, la abogacía y la promoción de la salud mental son prioritarias, y la infancia, las personas desempleadas y otros colectivos vulnerables son los grupos prioritarios para las intervenciones de promoción de la salud dirigidas a mitigar los efectos de la crisis económica.

El capítulo 19, elaborado por Glòria Pérez et al.27, constituye una valiosa aportación de este Informe al conocimiento de la crisis y sus efectos en la salud y las desigualdades en salud, pues propone un sistema específico de indicadores para monitorizar la crisis, con visión realista de sus posibilidades y limitaciones, sobre todo la falta de reactividad a corto plazo. Los indicadores proceden en su mayoría de fuentes oficiales y son comparables en el tiempo y en los principales ejes de desigualdad: territorio, edad, sexo, posición socioeconómica y país de origen. Se basan en el marco conceptual propuesto por la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España, que diferencia entre determinantes estructurales e intermedios. También incluyen indicadores de resultados en salud general y mental.

Según la amplia revisión sobre los efectos y los mecanismos de transmisión de la pobreza que realizan Manuel Flores et al.28 en el capítulo 20, es de esperar que «los niños y las niñas de la crisis» se resientan a lo largo de toda su vida en su estatus socioeconómico (menor nivel educativo, menores ingresos y menores oportunidades laborales) y en su salud (más trastornos crónicos, entre ellos mayor riesgo de patología cardiovascular, deterioro cognitivo y demencia). Las personas menores de 16 años constituyen el grupo de población con un mayor incremento del riesgo de pobreza (27% en 2011) desde el inicio de la crisis en España, por lo que es tan importante la implementación de políticas públicas que contrapesen este proceso, pues no hay políticas dirigidas a la edad adulta capaces de revertir sus consecuencias. Los autores hacen distintas propuestas, como políticas de redistribución de ingresos, inversión en educación y programas de alimentación y de protección de la vivienda.

El análisis de Benmarhania et al.29 en el capítulo 21 >supone que los efectos en la salud de la crisis económica o de las políticas de austeridad, características de la gestión de la crisis en España, son ya detectables en las estadísticas disponibles. Así, la mortalidad de las personas mayores de 60 años parece reducir su ritmo de mejora desde 2008, en particular en invierno (lo que sugiere un efecto de la pobreza energética) y en las mujeres (con menores pensiones y principales responsables de la atención a personas dependientes). Los mecanismos implicados serían la disminución de los servicios de salud y sociales, la disminución del poder adquisitivo de las pensiones y el aumento de la pobreza, el estrés psicosocial y económico al convertirse las personas mayores en la principal fuente de apoyo a la familia, y la asunción del cuidado de familiares dependientes.

En el capítulo 22, María Luisa Vázquez et al.30 anticipan consecuencias adversas para la salud de los 5,7 millones de personas inmigrantes que permanecen en el país. Su acceso a los servicios sociales y a la sanidad se ha resentido con las políticas de recortes y de exclusión, y además tienen mayor exposición a peores determinantes de la salud, menor capacidad adquisitiva, peores condiciones de vida y trabajo más precario. A pesar de que los datos sobre el impacto de la crisis sobre la salud y el acceso a la atención sanitaria de esta población son prácticamente inexistentes, ya hay pruebas de un impacto en la salud mental y algunos indicios de un aumento en las barreras de acceso a los servicios de salud.