La efectividad de la coordinación depende en parte del perfil de las personas atendidas. Es un error frecuente diseñar programas organizativos «generalistas», no adaptados a la variedad de situaciones clínicas, sociales y de necesidad de cuidados. La multimorbilidad requiere una atención centrada en la persona, priorizando lo más importante para el paciente y sus familiares, asegurando una coordinación alineada con sus necesidades, valores y preferencias10. Pongamos como ejemplo la atención a mayores en situación de fragilidad sin una red de apoyo social, en contraste con las personas con una diabetes bien controlada. Las primeras necesitarán intervenciones estructurales complejas, a nivel micro, meso y macro, mientras que en las segundas será suficiente con un protocolo escrito de derivación (nivel micro).

El modelo francés Coordination of Professional Care for the Elderly (COPA)11 ha establecido una correlación válida entre el nivel de coordinación y la complejidad de los pacientes, rediseñando a nivel meso la colaboración entre profesionales de atención primaria y hospitalaria. La COPA incluye valoraciones geriátricas integrales y planes de cuidados individualizados desarrollados por médicos generalistas y gestores de casos, con el apoyo experto de geriatras. En este modelo, los gestores de casos son profesionales de enfermería especializados en gerontología que actúan como clínicos activos dentro del equipo multidisciplinario. Cada gestor de casos se asigna a un número limitado de médicos de atención primaria, colaborando estrechamente con ellos en la evaluación integral del paciente (InterRAI MDS-HC), la elaboración del plan de cuidados, la coordinación de servicios sanitarios y sociales, el seguimiento periódico de las necesidades del paciente y la organización de ingresos y altas hospitalarias. Además, mantienen comunicación constante con el médico de atención primaria y pueden ser contactados por los pacientes, los familiares y otros profesionales ante cualquier problema emergente. Este enfoque ha demostrado reducir las hospitalizaciones y las visitas a urgencias en personas mayores frágiles, al tiempo que fortalece la coordinación al alta (domiciliaria y sociosanitaria)11.

El modelo COPA es potencialmente trasladable al SNS, ya que ambos comparten una sólida estructura de atención primaria y enfrentan un envejecimiento poblacional acelerado. Su implementación sugiere que la integración de gestores de casos con un perfil clínico y funciones claramente definidas es un factor clave para mejorar la coordinación y la continuidad de la atención en los pacientes complejos.

En cambio, cuando las intervenciones no tienen en cuenta las necesidades reales de las personas, su impacto suele ser mínimo o nulo. Es lo que describen Davies et al.12 en una revisión, señalando que las estrategias a nivel micro en población institucionalizada de residencias sociosanitarias, con una alta complejidad clínica y social, tuvieron como consecuencia unos escasos resultados en salud, debido al desajuste entre las necesidades de coordinación y el modelo implantado.

Las características de los problemas de salud y sociales de las personas también determinan los tipos de coordinación que se deben implementar: clínica, funcional, administrativa o territorial. Este análisis ha sido realizado en diversos estudios, en los que se hace hincapié en esta correspondencia. Las personas enfermas que transitan entre ámbitos asistenciales requieren una coordinación clínica-territorial, como es el plan al alta y el enlace entre organizaciones13. Los pacientes frecuentadores de los servicios de urgencias con problemas de abuso de sustancias o de salud mental precisan una triple coordinación: clínica (mediante una evaluación biopsicosocial conjunta), funcional (definiendo protocolos de comunicación entre servicios) y administrativa (con acuerdos de confidencialidad para compartir la información)14.

Esto sugiere una equivalencia entre el ámbito y el tipo de coordinación y el grado de complejidad de los enfermos, que influye en los resultados obtenidos. Por ello, antes de diseñar un modelo organizativo hay que determinar claramente a qué población va dirigido y seleccionar las estrategias de coordinación considerando el nivel de atención, los cuidados y la complejidad social que las personas requieren según su situación clínica y psicosocial.

La literatura muestra que las dificultades para la coordinación no dependen de problemas concretos, sino de barreras estructurales, organizativas y de relaciones que se cronifican en las organizaciones sanitarias. Entre estas destacan la fragmentación de los ámbitos asistenciales, especialmente de atención primaria y hospitalaria, y la indefinición de los roles profesionales, que genera desconfianza y escasa cultura de trabajo colaborativo15. A ello se suman la falta de incentivos financieros para la atención holística16, los déficits en los sistemas de información compartida17 y la elevada carga de trabajo que limita el tiempo para la coordinación18, entre otros.

Cuando se trata de abordar los problemas de coordinación es habitual centrarse en las necesidades, pasando por alto las barreras estructurales y organizativas que impiden las soluciones. Al respecto, un ejemplo claro es la necesidad de compartir la información y las barreras que la dificultan. En estudios llevados a cabo en los Estados Unidos de América, Suiza, los Países Bajos y Sudáfrica se repite esta paradoja19–22: las necesidades son creadas por las barreras. Si los sistemas no están diseñados para compartir la información porque las regulaciones limitan la interoperabilidad, entonces se genera la necesidad de mejorar la comunicación. En otras ocasiones son cuestiones relacionadas con la financiación. En Bélgica, Zavrnik et al.23 señalan que se necesita una financiación adecuada para permitir el trabajo en equipo, pero una de las barreras es el sistema de pago fee-for-service, que no incentiva el trabajo colaborativo.

Esta relación entre necesidades y barreras explica por qué no se obtienen resultados en muchas de las intervenciones realizadas para mejorar la coordinación. En lugar de dirigir las actuaciones a satisfacer necesidades aisladas, tales como diseñar más protocolos o dar más formación, hay que cambiar el foco hacia problemas estructurales como reformar la financiación para pagar por coordinación o acabar con la cultura de las jerarquías médicas, que tradicionalmente invisibiliza a otros profesionales como los de enfermería y trabajo social. En este sentido, es importante señalar también la necesidad de definir con claridad los roles y las responsabilidades profesionales, si bien persisten jerarquías marcadas y un enfoque «medicocentrista» que dificultan estos avances23. Experiencias como la de los equipos de atención primaria en Suecia, donde se han eliminado las diferencias retributivas basadas en la profesión y se ha implantado la codirección enfermera-médico, han demostrado mejoras en la continuidad asistencial y en el clima laboral24.

Los facilitadores de la coordinación sanitaria no son simplemente herramientas, sino también propuestas organizativas, dinámicas profesionales y de relación para dar respuestas a las necesidades reales de las personas. De ahí que deba existir una coherencia entre estas y las estrategias de coordinación. Cuando las propuestas se desvían de este objetivo, resultan inadecuadas e insuficientes.

Para que un facilitador sea efectivo debe ser específico (adaptado a la necesidad; por ejemplo, una unidad de geriatría comunitaria para ancianos con patologías complejas)25, operativo (implementable directamente mediante dispositivos funcionales reales, y no solo en el ámbito político)26, validado (empleando herramientas estandarizadas, como la evaluación geriátrica integral)25 y financieramente sostenible27.

Moss et al.26 describen una correspondencia perfecta entre facilitadores y necesidades en un estudio sobre personas ancianas con altas hospitalarias complejas, las cuales requieren una planificación y vinculación con servicios comunitarios. Proponen herramientas de cribado para identificar el riesgo y la creación de una base de datos de recursos comunitarios. En el mismo sentido, Di Pollina et al.25 abordan la fragmentación de la atención a personas mayores frágiles con enfermedades crónicas a partir de un diagnóstico de las necesidades, planteando la creación de una unidad de geriatría comunitaria multidisciplinaria, la comunicación con los profesionales de atención primaria y la evaluación geriátrica integral.

Sin embargo, esta coherencia no siempre se alcanza y los facilitadores propuestos no responden a los problemas detectados. Marais y Petersen22 analizan los factores que facilitan o impiden la atención integrada de salud mental en Sudáfrica preguntando a informantes clave. De forma paradójica, señalan como facilitadores el marco político, una plataforma de crónicos o el liderazgo profesional, a pesar de que las necesidades detectadas son la exigencia de clarificar las responsabilidades de cada profesional o su capacitación. En este caso, a necesidades concretas y operativas se responde con facilitadores abstractos y políticos. Esta es la consecuencia de extrapolar facilitadores diseñados para una necesidad concreta, como el modelo de enfermera gestora de casos para pacientes frágiles, a contextos donde las necesidades son de otro tipo, como por ejemplo mejorar la interoperabilidad de los sistemas de información.

La coordinación sanitaria está directamente vinculada a la definición y al reconocimiento de los roles profesionales. La presencia de equipos multidisciplinarios no asegura el éxito de la coordinación, que sí parece depender de una asignación clara de responsabilidades y del entrenamiento continuo en competencias colaborativas28. Los roles prioritarios serían el de coordinador operativo, el experto y el profesional de enlace.

El coordinador operativo se encarga de organizar y asegurar la continuidad del proceso asistencial. En general, esta función es desempeñada por enfermeras que realizan una evaluación del riesgo al alta hospitalaria26, efectúan llamadas de seguimiento o clarifican órdenes de los médicos29; en otras ocasiones se trata de la enfermera gestora de casos que coordina la atención y el tratamiento de personas con enfermedades complejas30. En España, la enfermería de gestión de casos ha tenido una implantación heterogénea, a pesar de su aportación en el manejo de pacientes de alta complejidad31, en parte por la ausencia de una regulación y una estandarización claras de esta figura, lo que ha dado lugar a diferencias en sus funciones, perfiles y ámbitos de actuación entre territorios. No obstante, avanzar en su definición y consolidación podría favorecer su desarrollo homogéneo y actuar como un elemento facilitador clave para mejorar la coordinación asistencial planteada.

Existen también modelos con roles compartidos entre varios profesionales de la medicina de atención primaria y hospitalaria, gestores de casos y trabajo social11,12,23,32,33.

El papel de experto colaborativo es asumido con frecuencia por especialistas hospitalarios, que aportan un conocimiento especializado para apoyar las decisiones11, o como consultores para asesorar en atención primaria19.

La función de enlace es prioritaria en la atención a pacientes complejos. Habitualmente se trata de enfermeras de atención primaria que guían la transición de los pacientes13, enfermeras de prácticas avanzadas que coordinan la atención con equipos internos y externos20, y enfermeras de enlace que facilitan la conexión entre servicios superando las barreras organizativas y administrativas24. En otros casos son trabajadores comunitarios, figuras como los agentes de salud comunitaria, mediadores interculturales o promotores de salud, que hacen de conexión entre la comunidad y los servicios sociales34. En consecuencia, mediante estas figuras se logran un mayor acceso a los servicios y una mejora en los resultados de salud.

Por ello, se hace necesario revisar el diseño de los dispositivos de profesionales. No basta con sumar personas a los equipos, sino que lo más importante es establecer roles precisos.

El desajuste entre el tipo de coordinación implementado (clínica, funcional, administrativa o territorial) y las características de los pacientes lleva al fracaso de las intervenciones, lo que nos hace reflexionar sobre la conveniencia de realizar un diagnóstico previo de las personas con necesidades de salud. No se trata de diseñar modelos de coordinación generalistas, sino modelos estratificados según la complejidad clínica, social y de cuidados de las personas enfermas y sus familias, y saber cuál aplicar en cada circunstancia. Para ello, habría que realizar valoraciones específicas por equipos interdisciplinarios y proveer la atención a través de unidades de gestión clínica y de cuidados integradas.

Sin embargo, la solución a los problemas de la coordinación sanitaria no se encuentra solo en dar respuesta a las necesidades, sino también en actuar sobre las barreras estructurales que las crean. Desde una perspectiva organizativa, las barreras jerárquicas pueden entenderse a la luz del modelo de Laloux, que clasifica las organizaciones según estadios evolutivos. En este marco, las organizaciones «ámbar» se caracterizan por jerarquías estables, procesos altamente estandarizados y una organización en compartimentos relativamente estancos, mientras que las organizaciones «verdes» incorporan modelos más flexibles, basados en el liderazgo distribuido, la autogestión de los equipos y la promoción de la plenitud profesional. El SNS presenta rasgos propios de las organizaciones «ámbar», lo que puede dificultar la coordinación entre niveles asistenciales, mientras que los modelos más avanzados de coordinación requerirían transitar hacia organizaciones «verdes» que favorezcan unas mayores integración y colaboración entre profesionales35.

Se trataría de reformar los sistemas de financiación, incentivar el trabajo coordinado, revisar marcos regulatorios que limitan la información compartida, establecer estructuras de gestión conjunta con los recursos de la comunidad y plantear mecanismos de evaluación de las intervenciones para conocer su efectividad. Esto implica cambiar el foco desde lo que falta hacia lo que impide la organización de la atención, y centrar los esfuerzos en reformarlo.

Desde esta perspectiva, los facilitadores de la coordinación no pueden ser propuestas genéricas o soluciones válidas para todos los problemas; muy al contrario, deben ser concretos y acordes a las necesidades, situados en la realidad de la práctica clínica y de cuidados, priorizando los que son operativos, evaluables y económicamente sostenibles. Antes de plantear un facilitador habría que preguntarse a qué problema específico trata de dar respuesta, haciendo una valoración de las personas enfermas para establecer vías de atención apropiadas a sus necesidades clínicas, sociales y de cuidados. La transferencia de soluciones de un contexto a otro sin una adaptación previa es un error en los modelos de coordinación.

En la coordinación no basta con tener unidades multiprofesionales para lo que se ha llamado «trabajo en equipo»; es necesario que los profesionales tengan roles bien definidos a lo largo del proceso asistencial, mecanismos de comunicación estructurados y recursos para llevarlos a cabo. Los modelos con equipos multidisciplinarios que no reconocen ni ejercen sus funciones contribuyen a perpetuar la descoordinación y sus consecuencias sobre la salud de las personas. Hay que cuestionar las jerarquías profesionales que conducen a la cultura de compartimentos estancos y a la desconfianza entre ellos.

El SNS debería avanzar hacia una coordinación centrada en las personas, considerando su complejidad clínica y social, reforzando el papel de los profesionales de atención primaria como coordinadores y enlaces entre servicios, y abordando las barreras y los facilitadores para dar soluciones concretas a las necesidades reales de la población.