La violencia, en sus diferentes manifestaciones, es una constante en las relaciones humanas, además de un factor de riesgo para la salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su primer informe sobre este tema1 señaló que la violencia representa un problema de salud de primera magnitud, y animó a los gobiernos e instituciones relacionadas con la salud pública a poner en marcha medidas de análisis, prevención y tratamiento. Una de sus categorías, la «violencia colectiva», se define como el «uso instrumental de la violencia por gente que se identifica a sí misma como miembros de un grupo, ya sea transitorio o de larga duración, contra otro grupo o conjunto de individuos, con el fin de conseguir determinados objetivos políticos, económicos o sociales»1. Es la violencia que resulta de la relación entre supuestos miembros de grupos, reales o imaginados, con la intención, en al menos una de las partes, de causar algún tipo de daño en la otra. Incluye las guerras, el terrorismo, los levantamientos y rebeliones, la agresión y extorsión organizadas contra prisioneros y ciudadanos, también las luchas entre bandas o pandillas, la violencia derivada de conflictos étnicos, religiosos o similares, y las extorsiones de las mafias1.

El estudio epidemiológico de estos fenómenos de origen marcadamente social es todavía algo limitado. Los primeros análisis sobre el impacto de la violencia colectiva en la salud se centraron en las repercusiones psicológicas de los supervivientes de la primera y de la segunda guerra mundial, y de los soldados y prisioneros de la guerra de Vietnam2. Posteriormente se han ido ampliando las poblaciones de estudio, incluyendo a civiles residentes en zonas de conflicto, en campos de refugiados o en el exilio, e incluso a descendientes de víctimas directas y a población victimizada de forma indirecta o periférica. Con bastante menor frecuencia se ha estudiado el impacto de la violencia colectiva considerada de menor intensidad, o en ausencia de conflictos bélicos reconocidos, y que por ello afecta de manera muy desigual a las personas de una misma sociedad.

Con todo ello, la investigación sobre el impacto de la violencia colectiva en la salud se ha caracterizado por una relativa fragmentación disciplinaria y por una mirada relativamente estrecha. La mayor parte de los estudios epidemiológicos se ha centrado en aspectos muy concretos de la salud mental, como la aparición de estrés postraumático u otras afecciones psiquiátricas como la depresión. Apenas se ha contemplado el impacto en otras dimensiones de la salud3, como puede ser en el conjunto de discapacidades, en el bienestar emocional de las víctimas o en su desarrollo personal y social. Algunos modelos psicológicos, de importancia para la comprensión de la reacción humana ante el trauma psicológico, así como otros psicosociales y sociológicos sobre el impacto de la violencia colectiva en las dinámicas de la comunidad y en sus repercusiones individuales, también han tenido un eco limitado en el análisis epidemiológico. El estudio de la relación entre la violencia colectiva y la salud es, por ello, un campo todavía poco explorado, al mismo tiempo que un reto conceptual.

Entre los años 2005 y 2008 se llevó a cabo el estudio epidemiológico denominado ISAVIC (Impacto en la SAlud de la VIolencia Colectiva), que intentó estimar por primera vez en el País Vasco los efectos de la violencia colectiva en la salud de una selección de víctimas primarias y secundarias. Este artículo describe el modelo conceptual y el diseño utilizados en este estudio, y discute algunos de sus retos epidemiológicos más importantes.

Al inicio del proyecto ISAVIC fue necesario diseñar un marco teórico que describiera el conjunto de posibles efectos en la salud de la violencia colectiva en concordancia con sus definiciones operativas adoptadas en el estudio1,3 (tabla 1). Con este fin, se constituyó un comité asesor que incluyó epidemiólogos generales y psiquiátricos, psicólogos y psiquiatras clínicos, psicólogos sociales, sociólogos, especialistas en investigación en derechos humanos y resolución de conflictos, mediadores sociales y médicos generalistas. La mayoría de los miembros del comité contaban con experiencia en el tratamiento de víctimas de conflictos, incluidas guerras y otros hechos de violencia colectiva, y varios de ellos también representaron a varias sociedades científicas y grupos profesionales de relevancia en este tema. El comité aportó directrices teóricas y contribuyó a interpretar y ordenar la base científica. Ésta se obtuvo de sucesivas revisiones de la literatura, que buscaron identificar las posibles dimensiones de la salud y los factores mediadores que pudieran verse afectados por hechos de violencia colectiva. Se realizaron búsquedas no sistemáticas de estudios originales y revisiones en Medline utilizando combinaciones de los descriptores “violencia”, “terrorismo”, “guerra”, “shock traumático”, “desorden de estrés postraumático” y “estado de salud”, que fueron ampliándose con nuevos términos y palabras clave a medida que se reconocían nuevas dimensiones relevantes para el modelo, como “duelo”, “resiliencia psicológica”, “apoyo social”, “afrontamiento”, etc. También se realizaron búsquedas en la Social Science Research Network y en Internet a través de Google, sobre todo para identificar literatura social y gris, añadiendo términos como “clima emocional”, “trauma social”, “violencia colectiva” y “violencia política”, entre otros. A partir de la información recogida y tras discusiones y jornadas de trabajo específicas con el comité asesor, se acordó el marco conceptual del estudio que se describe a continuación de manera narrativa y se refleja en la figura 1.

Figura 1.

Modelo conceptual sobre la implicación de la violencia colectiva en la salud.

(0.2MB).

A partir del marco teórico descrito se diseñó el estudio ISAVIC de manera que permitiera valorar la asociación entre la violencia colectiva y la salud en víctimas primarias y secundarias de la Comunidad Autónoma del País Vasco (en adelante País Vasco). Se consideró como víctimas primarias a quienes habían sufrido directamente la violencia colectiva y a los familiares en primer grado de personas asesinadas; y víctimas secundarias a otros allegados de las víctimas primarias o a población sensibilizada de manera indirecta.

El proyecto se contempló en dos fases complementarias: una dirigida a recoger las vivencias y la percepción de la salud de las víctimas primarias a través de entrevistas en profundidad, y otra dirigida a establecer comparaciones entre la salud de las víctimas y la población general mediante una encuesta estructurada sobre una muestra transversal de la población general además del grupo de víctimas. El comité asesor supervisó y ejerció un control de calidad a lo largo del estudio. Los resultados de cada una de estas fases, así como sus diseños específicos, se han descrito en otros artículos.

La realización del estudio en un ámbito en el cual la violencia colectiva se percibía como una amenaza real planteó una serie de dificultades evidentes a la hora de suscitar la colaboración de la población. A ello se añadió la necesidad de tratar a las víctimas primarias con suma delicadeza, dada su probable afectación y riesgo de nueva victimización ante la rememoración de los hechos. Por ello, la selección de las víctimas primarias fue intencional, siguiendo un procedimiento de identificación y comunicación personalizado facilitado por mediadores, que buscaba la colaboración de las víctimas dentro de un marco de respeto. En él participaron numerosas instituciones públicas, organizaciones de víctimas radicadas en el País Vasco, mediadores sociales y especialistas en atención psicológica y de apoyo a víctimas. El conjunto de mediadores identificó a las 36 víctimas primarias que colaboraron en el estudio.

El modelo conceptual ofreció la estructura para diseñar los instrumentos de recogida de datos del estudio. Así, las entrevistas en profundidad recogieron las lesiones y secuelas percibidas y atribuidas a los hechos de violencia colectiva por las víctimas, mientras que un cuestionario construido a partir de la yuxtaposición de instrumentos validados (tabla 2) permitió estimar la magnitud de la asociación entre la experiencia de violencia colectiva y la salud en varias de sus dimensiones. Para establecer la comparación entre los dos grupos analizados, se emparejaron las víctimas primarias con una muestra de sujetos sin experiencia de violencia colectiva extraídos de una muestra de 2007 personas representativa de la población mayor de 16 años residente en el País Vasco.

Los resultados obtenidos apoyaron la coherencia del modelo al sugerir que las víctimas primarias tendían a mostrar patrones de salud sensiblemente peores en prácticamente todos los parámetros analizados, en correspondencia con las dimensiones de la salud contempladas en el modelo conceptual. Las víctimas obtuvieron valoraciones significativamente peores en su percepción de bienestar físico y emocional, parecieron mostrar mayor riesgo psiquiátrico y mayores dificultades en su capacidad de realizar actividades, incluyendo la participación social. También parecieron sentirse más solas y estigmatizadas. De manera complementaria, las entrevistas en profundidad añadieron una gran cantidad de matices sobre la sintomatología asociada a la violencia, en concordancia con la información derivada de la literatura. También se suscitaron nuevas preguntas de investigación, entre las que destacan las relacionadas con el impacto de la violencia colectiva en la salud de las víctimas secundarias, que no pudo analizarse con el diseño del estudio.

La complejidad de fenómenos, como el de la violencia colectiva, cuyo origen, relaciones y recorridos causales van más allá del ámbito tradicional biomédico hasta el social, conductual y antropológico, entre otros, sugiere la conveniencia de adoptar aproximaciones y metodologías multidisciplinarias. El modelo teórico elaborado para este estudio es el resultado de ordenar una selección extensa del conocimiento existente sobre las consecuencias en la salud de la violencia colectiva, a partir de la adopción de unas definiciones amplias de los conceptos de salud y de violencia colectiva. Así, se han podido relacionar diferentes modelos de afectación de la salud por la violencia colectiva que proceden de dominios conceptuales de distintas especialidades clínicas, sociales y antropológicas. Dada la novedad de esta aproximación, parece conveniente verificar y profundizar su base conceptual, así como su validación empírica. En particular, los conceptos procedentes de las disciplinas sociales apenas han formado parte de las investigaciones epidemiológicas, por lo que su comprensión e integración en estudios epidemiológicos adquiere particular interés.

Una de las dificultades encontradas en la aplicación del modelo conceptual fue la falta de instrumentos específicos para medir aspectos de la salud asociados a la experiencia de violencia colectiva, lo que llevó a utilizar instrumentos genéricos y quizás a alguna pérdida de sensibilidad en las mediciones realizadas. Por ello, una de las recomendaciones del estudio ISAVIC consiste en avanzar el desarrollo metodológico de instrumentos y medidas específicas sobre la relación entre la violencia colectiva y la salud, entendiendo ésta desde un punto de vista integral, tal como se ha intentado describir aquí.

El impacto de la violencia colectiva en la salud es un problema de importancia que ha permanecido oculto para muchas de las víctimas y para el conjunto social en general. Este estudio ha permitido desvelar parte de esta realidad para un marco social determinado. Por ello, su diseminación, más allá de los círculos académicos, se consideró indispensable para mejorar el bienestar y la dignidad de las víctimas. El informe del estudio ISAVIC se transformó en un libro de divulgación, La noche de las víctimas79, cuya difusión se dirigió al conjunto general de víctimas, al movimiento asociativo y al público general. Su campaña de divulgación incluyó ruedas de prensa, conferencias y exposiciones, reseñas en medios de comunicación y presentaciones en conferencias, en un ejercicio de diseminación y transferencia del conocimiento. Éste es uno de los primeros trabajos de la serie científica que persigue poner sobre la mesa la importante realidad de las víctimas de la violencia colectiva.

I. Larizgoitia, I. Izarzugaza e I. Markez fueron codirectores del estudio. I. Larizgoitia realizó la revisión y la síntesis bibliográfica descrita, en colaboración con el resto de autores, diseñó el modelo conceptual, y fue la redactora principal del manuscrito final. I. Izarzugaza contribuyó a su conceptualización, diseño y redacción. I. Markez facilitó su estructura administrativa y contribuyó a su conceptualización y a la selección de víctimas primarias. I. Iraurgi y J. Ballesteros diseñaron el plan de análisis y analizaron la encuesta de población. I. Fernández diseñó el análisis cualitativo y analizó las entrevistas en profundidad. A. Larizgoitia coordinó el desarrollo del estudio, contribuyó a estructurar las entrevistas en profundidad y supervisó el trabajo de campo. J. Alonso guió el diseño epidemiológico y la interpretación de los resultados. A. Fernández-Liria, F. Moreno, A. Retolaza, D. Paez y C. Martín Beristain asesoraron a lo largo del estudio en su conceptualización, diseño e interpretación. C. Martín Beristain y D. Páez guiaron el diseño de las entrevistas en profundidad y el plan de formación de las entrevistadoras. Todos los autores contribuyeron a la redacción del manuscrito.

El estudio fue financiado por la Fundación Fernando Buesa Blanco Fundazioa.

Ninguno.