Se puede definir el cuidado como el proceso de asegurar la satisfacción de un conjunto de necesidades indispensables para la vida. Probablemente es una de las funciones humanas de mayor importancia1. Hay tres situaciones vitales en que el cuidado es fundamental: la infancia, la enfermedad y la dependencia asociada a la vejez. Para todas ellas, la sociedad actual ha naturalizado la tarea del cuidado como parte del rol de la mujer2,3. El cuidado, hoy por hoy, escrito en femenino, es origen de desigualdades sociales y en salud4,5.

Sin embargo, la sociedad cambia. Por un lado se están produciendo cambios en la situación laboral y social de las mujeres, vinculados a transformaciones de la familia y de las formas de convivencia6,7,8, que están haciendo evidentes las bases patriarcales de nuestra sociedad mediante el mantenimiento de la división sexual del trabajo, ya que se producen cambios en el rol de las mujeres, pero no en la misma medida que en el de los hombres9,10,11. Por otro lado, el aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas, así como el envejecimiento poblacional, resultan en un mayor número de ancianos dependientes12,13.

Asimismo, el complejo fenómeno de la inmigración y su condicionamiento sobre la oferta de trabajo es otra variable que afecta al fenómeno del cuidado14,15,16,17. El incremento de la población inmigrante en España ha sido de un 218,88% entre los años 2001 y 200715, y la afiliación a la Seguridad Social de los trabajadores extranjeros se ha duplicado, con unas cifras a 31 de diciembre de 2007 de 1.981.106 afiliaciones16.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, están surgiendo espontáneamente nuevas estrategias de cuidados, entre ellas la externalización de una parte de los servicios domésticos y de cuidados a las personas dependientes, desempeñados ampliamente por mujeres inmigrantes con salarios bajos9,10,18,19.

Ante esta situación emergente surgen muchas cuestiones que investigar: valorar si la nueva situación crea problemas de equidad entre las familias contratadoras, qué incidencia tiene en el cuidado la combinación de dos culturas, cómo son las relaciones entre las personas cuidadoras y cuidadas, y qué repercusión está teniendo en las políticas y prácticas sociosanitarias. La comunidad científica empieza a prestar atención a este fenómeno social real, por lo que es del máximo interés conocer el estado de la cuestión, como primer paso para posteriores investigaciones. En este sentido, el objetivo del presente estudio fue cuantificar y caracterizar la producción científica sobre los cuidados familiares prestados por mujeres inmigrantes.

Se realizó una búsqueda en Web of Science, Current Contents Connect, ISI Proceedings, MedLine, CINAHL, PsycInfo, EMBASE, IME, ISOC y CUIDEN. La fórmula de búsqueda fue «cuidad* Y (*migr* O extranjer**)» para las bases de datos españolas, y «(caregiv* OR caretak*) AND (immigr* OR foreign*)» para las internacionales, sin limitación en la fecha de publicación. La búsqueda se realizó en abril de 2008.

De los trabajos obtenidos, se revisaron primero sus resúmenes, se seleccionaron aquellos pertinentes y luego se leyeron los textos completos. Se revisó la bibliografía de los artículos para identificar nuevas referencias.

La selección de artículos se realizó en dos fases. En primer lugar se seleccionaron sólo aquellos cuyo objetivo estaba relacionado claramente con la evaluación de algún aspecto de los cuidados familiares por personas inmigrantes. En segundo lugar se seleccionaron, volviendo a revisar los excluidos en la primera fase, aquellos cuyo objetivo principal fuera la investigación de algún aspecto relacionado con el servicio doméstico provisto por personas inmigrantes o los cambios en los cuidados familiares. De éstos se seleccionaron los que, aunque fueran de manera colateral, hicieran alguna referencia al objeto del presente trabajo.

Se incluyeron artículos con cualquier metodología (cuantitativa o cualitativa) y estructura (originales, revisiones, opiniones, etc.). Se excluyeron los trabajos en idiomas distintos del inglés, francés y español, y aquellos que no pudieron recuperarse en texto completo.

De los trabajos finalmente seleccionados, se identificaron diversas variables: a) cuidados familiares por inmigrantes como objetivo principal o no; b) tipo de artículo (original, revisión, artículo de opinión); c) tipo de metodología de investigación (cualitativa frente a cuantitativa); d) país de origen del autor principal; e) año de publicación; y f) tema principal tratado (diferencias entre cuidado formal e informal, factores determinantes, necesidad epistemológica, beneficios de estos cuidados, necesidad de educación para la salud/formación, necesidad de apoyo institucional/político, inmigración y salud, relación entre las personas cuidadoras y las cuidadas). Se realizó un análisis descriptivo y cuantitativo de los artículos encontrados en función de las variables anteriores.

Finalmente, se llevó a cabo un análisis de contenido cualitativo utilizando como categorías los «temas principales tratados» por los que con anterioridad se habían clasificado cuantitativamente los artículos, sin perjuicio de categorías emergentes. La relación de temas se realizó a partir de la lectura de todos los artículos seleccionados.

En total se encontraron 191 trabajos. En la primera fase de selección y tras la lectura del resumen se excluyeron 161. Tras la lectura completa de los 30 artículos seleccionados, se volvieron a excluir 24 cuyo objetivo principal no coincidía con el objeto del trabajo. Por tanto, se incluyeron seis trabajos cuyo objetivo era analizar el cuidado familiar por personas inmigrantes: Berjano et al20, Notivol et al21, Rosa et al22, Martínez et al23, Gutiérrez et al24 y Rosa et al25.

En la segunda fase de selección y tras la lectura del trabajo completo se incluyeron siete trabajos más, cuyo objetivo principal no era analizar el cuidado familiar por personas inmigrantes, pero que tocaban este aspecto de manera colateral: Yeoh26, Salababerri et al27, Río et al28, Durán29, Solsona et al30, Stone31 y Zabalegui et al32.

Los motivos de exclusión y el número de trabajos excluidos por cada motivo pueden verse en la tabla 1. Una descripción más detallada de los 13 trabajos finalmente incluidos puede verse en la tabla 2. En la tabla 3 se muestra la distribución de las distintas variables formales de los artículos incluidos. Respecto al análisis de contenidos, la distribución de los temas principales abordados por los 13 trabajos seleccionados puede verse en la tabla 4. No surgieron categorías emergentes.

Tabla 1. Motivos de exclusión de los trabajos seleccionados

Tabla 2. Artículos identificados en la búsqueda bibliográfica. Se destacan en cursiva aquellos en que el cuidado familiar por personas inmigrantes no era el objetivo principal (segunda selección)

Tabla 3. Características formales de los artículos incluidos

a Hasta abril de 2008.

Tabla 4. Distribución de la frecuencia de aparición de los distintos temas de estudio en los trabajos seleccionados

a Cada trabajo puede estar contabilizado más de una vez.

Se encontraron dos artículos que analizan la distinción entre los cuidados formales e informales, o entre profesionales y genéricos. Ante esta distinción se plantea un claro problema de definición del tipo de cuidado que se quiere obtener al contratar cuidadoras inmigrantes. Estas personas no tienen una formación reglada, y por lo tanto no sería cuidado profesional, pero al ser remunerado tampoco se puede considerar informal.

Durán29 encuentra que la dedicación al cuidado que se realiza desde el ámbito profesional es sólo del 12% de los casos, frente al 88% llevado a cabo por familiares o como autocuidado.

Notivol et al21, basándose en el modelo de Leininger33, proponen encuadrar el cuidado por personas contratadas inmigrantes en el concepto de cuidado genérico (frente al profesional), y al tener en cuenta el contexto cultural contempla los valores culturales, las creencias y la manera de vivir de las personas que entran en juego.

Cuatro de los trabajos seleccionados se ocupan de valorar los factores que influyen en la aparición del cuidado por parte de inmigrantes. Se señalan como aspectos a tener en cuenta los factores demográficos como el envejecimiento de la población (supone un aumento de la dependencia y del número de personas mayores que viven solas), la escasez de recursos de proximidad, el agotamiento de las familias unido a la salida de las mujeres al mundo laboral, la tendencia a la atención de las personas mayores en el propio domicilio por deseo propio y el convencimiento de las familias y las instituciones de que así se gana en calidad. Todo ello se une a la llegada de gran número de inmigrantes, con necesidad de incorporarse al mundo laboral. Para Durán29, se trata de una faceta más que muestra el proceso de globalización.

Se conforman así las cadenas globales del cuidado23, que son consecuencia de la feminización de la supervivencia: el cuidado está “generizado”, y cuando las mujeres occidentales quieren dejar de cuidar traspasan estas tareas físicas y emocionales a otras mujeres, que las asumen. Esta “solución” está manteniendo los valores de la estructura patriarcal, la división sexual del trabajo y las relaciones de poder entre hombres y mujeres. Lo positivo es que, al ser un trabajo ahora contratado y remunerado, se está haciendo visible, y análisis como éste suponen un cuestionamiento de tales estructuras sociales patriarcales.

Varios trabajos insisten en la necesidad de conocer este proceso. Ya que las cuidadoras inmigrantes proceden de una cultura diferente, es necesario saber sus conocimientos sobre salud y enfermedad, expectativas, actitudes, valores y creencias, para poder realizar un plan de cuidados coherente, de calidad y adaptado a las creencias, los valores culturales y los modos de vida de las personas cuidadoras y de las cuidadas.

Diversos autores ven los beneficios de esta modalidad de cuidados. Berjano et al20 señalan como beneficios el hecho de que las personas ancianas sean atendidas en su propio domicilio, y el yacimiento de empleo que está suponiendo para las personas inmigrantes, que así pueden, con el dinero que ganan, sobrevivir y enviar remesas a sus familias en el país de origen, además de ser una ventaja para ellas contar con un domicilio si están contratadas en régimen interno.

Río et al28 consideran un beneficio, un factor de protección para la salud de las mujeres cuidadoras principales, el recibir este apoyo de las inmigrantes contratadas para cuidar a sus familiares. Esta idea la corroboran Rosa et al22, que en su estudio demuestran una disminución significativa de la sobrecarga de la persona cuidadora familiar, tanto física como emocional y social, en los casos en que se paga a una persona inmigrante para el cuidado. Los síntomas depresivos son significativamente más intensos en los familiares que no cuentan con personas inmigrantes contratadas. Durán29 también lo considera así, aunque señala que será para las familias que puedan pagarlo.

Para que el cuidado prestado sea de calidad, se pone de manifiesto la necesidad de formación de estas personas inmigrantes que se dedican a cuidar. Stone31 apunta la necesidad de invertir recursos por parte de las instituciones para mejorar la calidad del cuidado domiciliario (entre otras cosas, entrenar y educar a las personas cuidadoras), y señala que sin calidad no es posible el cuidado.

Como resultado de la encuesta que presentan Rosa et al25 se constata que las propias personas cuidadoras entrevistadas reconocen que no tienen un entrenamiento adecuado para el cuidado que realizan (un 86% de 50 personas encuestadas), y a la mayoría de ellas les gustaría participar en algún tipo de formación para aprender cuidados de pacientes, en el caso concreto de este estudio pacientes con demencia.

Salaberri et al27 proponen el contenido específico que podría tener esta formación: envejecimiento saludable, higiene, habilidades básicas y alteraciones más frecuentes en la salud de las cuidadoras inmigrantes, entre otras. Gutiérrez et al24 coinciden básicamente en estos contenidos al narrar su experiencia en talleres de cuidadoras inmigrantes, que revelan como resultado la mejora de los cuidados prestados y la contribución de los talleres a crear redes de apoyo e integración sociolaboral de las participantes.

Yeoh et al26 concluyen que la labor de la migración internacional es un fenómeno complejo que envuelve a las fuerzas políticas, económicas y sociales, tanto globales como regionales y domésticas. Aunque los costes y beneficios dependen de las relaciones personales, la sociedad civil ha de tener un papel activo, y se requiere no sólo debate y discurso político sino políticas reales de intervención, internacionales, sensibles a la dimensión de género.

En esto coincide Stone31, que defiende que para que sea posible una atención de calidad en los cuidados domiciliarios es necesario un marco político, una política de cuidados domiciliarios donde todos los grupos implicados en esta situación compartan, también con personal investigador, la exploración de nuevos y creativos caminos para poder responder a las demandas crecientes de este tipo de cuidados; y todos los grupos juntos, proveedores y receptores del cuidado, familia, amistades y clase política, porque es esencial cambiar la imagen y la compensación de este trabajo para su desarrollo en el futuro.

Esta política de cuidados domiciliarios ha de hacer converger iniciativas acerca de los cuidados de larga duración, formación de cuidadores/as e inmigración.

Una buena parte de los trabajos seleccionados se ocupan o hacen referencia al gran epígrafe de la relación entre inmigración y salud. Río et al28 advierten del riesgo que sufren las personas inmigrantes que trabajan en el servicio doméstico en general, donde una parte muy importante son cuidadoras internas, situación que aún hace más acuciante el riesgo y genera desigualdades en salud. Para ellas, los factores de riesgo proceden, por un lado, del proceso migratorio, en el cual la enfermedad más grave es el desarraigo, y por otro de la situación socioeconómica desfavorable, que les hace caer fácilmente en una situación de exclusión social. Estas desigualdades se agravan en el contexto particular del servicio doméstico, ya que realizan tareas, las únicas que en muchas ocasiones se les ofrece, de esfuerzo físico en jornadas muy largas, que les lleva al agotamiento y aislamiento social, lo que repercute tanto en su salud física como mental. Esta misma idea la recogen Rosa et al22, que llegan a la conclusión de que la gran sobrecarga a que están expuestas las personas cuidadoras remuneradas en los domicilios les lleva a padecer síntomas depresivos y requieren especial atención; también Zabalegui et al32 concluyen que cuidar tiene un impacto negativo para la salud. Aun sin ser el objetivo principal de su investigación, Notivol et al21 reivindican que, al igual que en la población autóctona, la salud debería ser uno de los derechos a disfrutar por la población inmigrante.

Dentro de los factores que influyen favoreciendo la calidad del cuidado y la salud de las personas se señala, en cuatro artículos, la relación entre el cuidador y el cuidado y su familia.

Se señala la importancia de la relación entre las dos partes para que el cuidado sea de calidad21,31. Al entrar en juego factores psicológicos y emocionales, es importante tenerlo en cuenta. Rosa et al25, en su estudio, valoran específicamente este ítem y apuntan que los cuidadores remunerados inmigrantes tienen una buena relación con sus pacientes en el 66% de los casos, y en un 62% con el cuidador o cuidadora familiar principal. Contrasta con lo recogido por Río et al28, que consideran que, al ser unos cuidados que se ofrecen en la invisibilidad del hogar, son más susceptibles de ser relaciones de riesgo y se dan con más facilidad situaciones de poder.

Destaca la escasez de trabajos sobre los cuidados prestados por personas inmigrantes que aparecen indexados en bases de datos reconocidas. Esto viene a confirmar que el fenómeno es relativamente nuevo e invisible hasta el momento, y que está inmerso dentro de un proceso dinámico, como constata el hecho de que los artículos identificados no tienen relevancia numérica hasta el año 2004 (el primero es de 199926 y no trata el tema como objetivo principal, sino de forma colateral).

Este reducido número de estudios sobre el cuidado externo contrasta con el mayor número de estudios sobre los cuidados familiares llamados «informales». Zabalegui et al32 realizaron una revisión sistemática sobre el cuidador informal y seleccionaron 332 publicaciones para su análisis, lo que contrasta con los 13 trabajos seleccionados en nuestro estudio.

No hay un patrón claro de temas que domine sobre los demás, aunque los más abundantes advierten de los riesgos para la salud de las personas cuidadoras inmigrantes, seguidos de los que estudian los beneficios de este tipo de cuidados. Este abordaje desde muchos puntos de vista se complementa con una gran diversidad también en las metodologías utilizadas; los pocos estudios analíticos identificados podrían indicar que la investigación sobre este tema está en sus inicios.

Llama la atención que no aparezca ningún artículo sobre el cuidado infantil. Los niños y las niñas también tienen necesidad de cuidados, y este tipo de cuidados también puede ser problemático en el seno de nuestras sociedades occidentales en constante cambio, y de hecho se está contratando a muchas mujeres inmigrantes para tal fin. Que sea frecuente la referencia concreta al cuidado de personas mayores cuando se habla de cuidado familiar (en siete de los 13 artículos20,21,22,23,24,25,27,32) y sin embargo no aparezca ninguno que se refiera al cuidado infantil se puede deber a varias razones. Por un lado, la natalidad disminuye y el envejecimiento aumenta, y es éste el que acrecienta la necesidad de cuidados familiares y se manifiesta como problema. Por otro lado, según algunos autores34, el tener hijos se elige, con lo cual su cuidado no se vive subjetivamente como problema con la misma intensidad que el cuidado de los mayores, y de hecho es más frecuente y fácil la distribución equitativa de las tareas en el hogar en relación al cuidado familiar infantil que al de las personas mayores dependientes.

Produce extrañeza que no se identificaran trabajos provenientes de los países nórdicos, centroeuropeos o de tradición anglosajona. No es plausible un sesgo de selección puesto que la búsqueda se realizó en bases de datos internacionales, y de los trabajos seleccionados tan sólo uno fue identificado exclusivamente a partir de una base de datos española (datos no mostrados). Una hipótesis posible para explicar este hecho sería que los mejores servicios sociosanitarios públicos en aquellos países harían que el tema objeto de este artículo no fuera un “problema” para ellos. La preponderancia de artículos de origen español se podría explicar por la confluencia de una serie de factores, como el modelo de estado de bienestar familiarista propio de los países mediterráneos (entre ellos se incluye Italia) frente al modelo de estado del bienestar de los países nórdicos35, el aumento del envejecimiento y la salida de las mujeres al mundo laboral34 (en las sociedades del centro y norte de Europa estos procesos comenzaron antes) y el flujo migratorio mayor que en otros países36.

El presente trabajo es, posiblemente, la primera evaluación bibliográfica del cuidado prestado por personas inmigrantes que se publica, y de ahí su importancia. Por este mismo hecho, los artículos identificados han sido escasos y muy heterogéneos en cuanto a diseño y contenidos, por lo que su evaluación no ha podido contar con un armamentarium metodológico potente. Se ha tratado de analizar el contenido de una forma cualitativa, aunque tampoco se ha seguido una metodología de análisis sintáctico o semántico de los textos, ni un análisis del discurso, sino que más bien se ha realizado una selección simple de las ideas y posicionamientos más relevantes que los propios autores subrayaban.

La investigación sobre los cuidados familiares prestados por mujeres inmigrantes es escasa. El tema más investigado son los factores que influyen en la aparición de este tipo de cuidados: el envejecimiento de la población, los cambios en el seno de las familias (entre ellos la salida de las mujeres al mundo laboral) y el flujo migratorio parecen ser los más significativos.

Al tener lugar, con esta situación, un encuentro intercultural en el seno de las familias, se hace necesario conocer en profundidad este proceso. Los trabajos realizados que se han aproximado a este conocimiento coinciden en los beneficios de este tipo de cuidados para todas las personas protagonistas, destacando el papel primordial de las relaciones que se establecen entre las personas cuidadoras y las cuidadas. Asimismo se insiste tanto en la necesidad de formación para estas cuidadoras como en la implantación de medidas institucionales para mejorar la calidad de los cuidados familiares.

A pesar de no haberse considerado hasta el momento como objeto de estudio en la comunidad científica, la necesidad de contratación de cuidadores/inmigrantes ha de consolidarse como motivo de investigación, ya que, aunque invisible, se trata de una realidad cotidiana de nuestra sociedad. Tendrá que seguir un camino paralelo al del estudio del cuidado informal, que surgió hace relativamente poco tiempo, debido a la necesidad de conocer cómo repercutía en la salud de las personas cuidadoras y cuidadas (Zabalegui et al32, en la revisión que hacen de la literatura, datan el comienzo del estudio de las personas cuidadoras informales en España en 1995).

La escasez de trabajos de investigación sobre los cuidados prestados por mujeres inmigrantes, la falta de un patrón claro de temas y la diversidad en las metodologías utilizadas, indican que la investigación está en sus inicios y avalan la pertinencia de potenciar estudios sobre este tema, así como de revisar en la práctica clínica si este fenómeno es igualmente invisible y no se está teniendo en cuenta en la planificación de los cuidados familiares.

Las autoras declaran no reconocer ningún conflicto de intereses.

Este trabajo se ha realizado sin financiación.

Rosa Casado tuvo la idea original del trabajo, hizo el primer borrador de objetivos y diseño, contribuyó a la revisión de artículos y ha sido la responsable de la redacción del texto. Esperanza Ruiz y Ana Solano hicieron aportaciones al diseño del estudio, contribuyeron a la revisión de artículos y han realizado aportaciones importantes a la redacción final del texto. Las tres autoras han aprobado la versión final. Rosa Casado es la responsable del artículo, asegura que todas las autoras cumplen los criterios de autoría y que no se excluye a nadie que también los cumpla.

Agradecimientos

A Juan Antonio Barrera Gómez, Jefe de Información Bibliográfica y Acceso al Documento de la Biblioteca de CC.SS. de la Universidad de Sevilla, por su ayuda inestimable en la búsqueda bibliográfica.

Recibido 5 Enero 2009

Aceptado 24 Marzo 2009

Autor para correspondencia. rcasado@us.es