El 1 de enero de 2006 entró en vigor en España la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco1. En términos generales, esta ley se ha considerado como una de las actuaciones legislativas de mayor alcance para la salud pública de nuestro país2. Sin embargo, es una ley incompleta en términos de protección de la salud de un colectivo importante de trabajadores2,3. La ley prohíbe fumar en los lugares de trabajo, pero los bares y restaurantes, y la hostelería en general, son una importante excepción. La ley permite a los propietarios de los locales de menos de 100m2 del sector de la hostelería escoger entre permitir o no el consumo de tabaco en su establecimiento. En los locales de más de 100m2, en los cuales la ley sí prohíbe fumar, el propietario puede habilitar una zona para fumadores convenientemente aislada, que no puede superar el 30% de la superficie útil del local1.

Recientes estudios de ámbito poblacional4,5 han evaluado el impacto de la ley española en términos de la exposición autodeclarada al humo ambiental del tabaco en distintos ambientes. También se ha evaluado el impacto de la ley en el sector de la hostelería mediante el uso de marcadores objetivos de la exposición al humo ambiental del tabaco, como la nicotina en fase vapor en el ambiente6 y la cotinina en saliva7,8. Todos estos estudios muestran una reducción de la exposición al humo ambiental del tabaco en términos generales, mientras que en la hostelería solo ha disminuido cuando la prohibición de fumar ha sido total6,7.

También en otros países se han realizado estudios9–12 que han evaluado los cambios de actitud respecto a sus normativas «libres de humo» antes y después de su entrada en vigor, tanto en población general como en trabajadores de la hostelería. En España, un estudio13 mostraba la opinión pública sobre la Ley 28/2005 en Cataluña un mes antes de su entrada en vigor, y varias encuestas de ámbito nacional14–16 han estimado la opinión pública sobre la ley. Sin embargo, no conocemos estudios que hayan evaluado los cambios en las percepciones y las opiniones de los trabajadores de la hostelería sobre la Ley 28/2005 antes y después de su entrada en vigor, que son un colectivo de especial interés debido a las excepciones de la ley española.

El presente trabajo es parte de un proyecto que evalúa el impacto de la Ley 28/2005 en los trabajadores del sector de la hostelería17. Su objetivo es evaluar los cambios en las expectativas y las actitudes sobre la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo y los conocimientos sobre los efectos adversos del humo ambiental del tabaco en una muestra de trabajadores de la hostelería antes y 2 años después de la entrada en vigor de la ley.

Se reclutaron 431 trabajadores de la hostelería antes de la entrada en vigor de la ley y se siguieron hasta 24 meses después. Las características basales de la cohorte se han descrito en un trabajo previo17. De los 431 trabajadores, no se obtuvo información a los 2 años de 212 de ellos: 159 no se pudieron localizar después de cinco intentos, 26 cambiaron de trabajo (abandonaron la hostelería), 7 no desearon participar en el seguimiento, 5 estaban de baja por enfermedad y 15 fueron perdidos por otros motivos (ilocalizables por estar el local cerrado, cambio de dirección, etc.). La tasa de seguimiento a los 2 años fue del 50,8%. Los trabajadores perdidos durante el seguimiento eran más jóvenes, con más frecuencia mujeres y fumadores, pero no presentaban diferencias según el país de nacimiento, el nivel de estudios, la ocupación y el número de horas de trabajo en el establecimiento (tabla 1).

De los 219 trabajadores seguidos a los 2 años, 89 fumaban (40,6%) al inicio del estudio. Después de la entrada en vigor de la ley, 14 trabajadores dejaron de fumar (15,7%) y 11 no fumadores al inicio del estudio comenzaron a fumar (8,5%). Según el tipo de regulación del tabaquismo de los locales 2 años después de la entrada en vigor de la norma, el 29,2% de los trabajadores estaban en locales en que no se permitía fumar, el 37,4% en locales que tenían zonas para fumar, y el 33,4% en locales donde se podía fumar sin restricciones.

El 79,0% (IC95%: 73,1–83,9%) de los trabajadores conocían la ley antes de su entrada en vigor, y el 94,1% (IC95%: 90,1–96,5%) afirmó conocerla después de su entrada en vigor (p<0,05). De los 165 trabajadores que conocían la ley antes y después de su entrada en vigor, el 64,5% estaba a favor de ella antes y el 66,9% 2 años después (p=0,607) (tabla 2). Antes de la entrada en vigor de la ley, el 48,5% creían que ésta no influiría en el número de clientes, frente al 73,9% (p<0,001) que lo creía 2 años después. El porcentaje de trabajadores que creía que los clientes estarían en contra de la ley se redujo significativamente a la mitad 2 años después de su entrada en vigor (46,7%, IC95%: 39,1–54,3%, frente a 24,2%, IC95%: 17,7–30,8%; p<0,001) (tabla 2).

Respecto al cumplimiento de la norma por parte de los trabajadores de la hostelería, antes de su entrada en vigor el 82,2% creía que la norma sería respetada. El porcentaje que pensaba de la misma manera 2 años después fue del 85,3% (p=0,472) (tabla 3). Por otro lado, antes de la entrada en vigor de la ley, el 47,2% de los trabajadores creía que los clientes la respetarían, frente al 80,4% pasados 2 años (p<0,001). La expectativa del cumplimiento de la norma por parte de los trabajadores y de los clientes fue mayor en los locales donde estaba totalmente prohibido fumar 2 años después de la entrada en vigor de la ley (tabla 3).

Antes de la ley, el 54,1% de los trabajadores estaba totalmente de acuerdo o de acuerdo en prohibir el consumo de tabaco en todos los lugares públicos, incluidos los bares y restaurantes, frente al 65,8% que lo estaban después (p<0,05) (tabla 4). Los trabajadores fumadores presentaron un mayor aumento del porcentaje a favor (totalmente de acuerdo y de acuerdo) de prohibir fumar en todos los locales públicos que los no fumadores (p<0,05). Transcurridos 2 años de la entrada en vigor de la ley, se observó un ligero aumento (estadísticamente no significativo) del conocimiento sobre los efectos perjudiciales del humo ambiental del tabaco para la salud entre los trabajadores no fumadores y fumadores del sector de la hostelería (tabla 4).

Este es el primer estudio que evalúa en España la percepción y las actitudes de los trabajadores del sector de la hostelería frente a la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo antes y después de su entrada en vigor. Dos tercios de los trabajadores del sector de la hostelería están a favor de la ley y de acuerdo con extender la prohibición del consumo de tabaco a todos los lugares públicos, incluidos los bares y restaurantes. En términos generales, los trabajadores de la hostelería han aumentado su apoyo a la actual norma, así como la percepción del cumplimiento por parte de los trabajadores y los clientes 2 años después de su entrada en vigor.

Esta opinión a favor de la ley concuerda con los resultados de encuestas realizadas en la población general adulta española. Según las encuestas de la Comisión Europea14,15, 3 años después de la entrada en vigor de la ley (año 2008) el 69% de los entrevistados se manifestó «totalmente a favor» de la prohibición de fumar en oficinas y otros lugares cerrados de trabajo, el 51% estaba «totalmente a favor» de la prohibición en restaurantes, y el 41% en bares, pubs y clubs. Por otro lado, el Centro de Investigaciones Sociológicas estimó que el 68% de la población general considera muy positiva la ley un año después de su entrada en vigor16. En un estudio realizado en Cataluña, un mes antes de la entrada en vigor de la ley se estimaba que los aspectos con mayor apoyo de la población eran la prohibición de la venta a menores, la prohibición de fumar en lugares públicos y centros de trabajo, y la prohibición de la publicidad13.

También se ha observado un aumento de la actitud a favor de la norma por parte del sector de la hostelería después de la entrada en vigor de leyes de control del tabaquismo en otros países, como Escocia9 e Irlanda12. Sin embargo, la proporción de trabajadores a favor de la ley de nuestro estudio (67%) es menor que en estos dos países (casi del 80%) tras su implantación. En otro estudio realizado en Nueva Zelanda11 también se observó un mayor porcentaje de personas de la población general (69%) y del sector de la hostelería (90%) a favor de la prohibición de fumar en bares y restaurantes 4 meses después de su implantación. Un estudio multicéntrico realizado en Australia, Canadá, Estados Unidos y Reino Unido con trabajadores fumadores mostró un incremento similar en el apoyo a las políticas «libres de humo» en los centros de trabajo, incluidos los bares y restaurantes18.

Es muy interesante el cambio observado en la percepción de que la ley afectaría al número de clientes, que se ha reducido a más de la mitad o en 26 puntos porcentuales en términos absolutos a los 2 años de la ley (el 39,4% lo pensaba en 2005 frente al 13,3% en 2007). Otro cambio de tendencia se ha observado en la percepción del cumplimiento de la norma por parte de los clientes, con un aumento de 33,2 puntos porcentuales en términos absolutos 2 años después de la implantación de la norma. En un estudio de evaluación a medio plazo (3 años) de la ley italiana de restricción del consumo de tabaco se observó que más del 80% de la población percibía que se respeta la ley en los bares y restaurantes, y que el 10% de los italianos iban con más frecuencia a estos establecimientos19. Tales resultados contradicen los supuestos efectos negativos de la ley sobre el negocio de la hostelería augurados por la industria tabaquera para oponerse a la regulación del consumo en todos los lugares públicos, incluidos bares y restaurantes20–22.

Por otro lado, también se ha observado un aumento generalizado de los conocimientos sobre los efectos adversos para la salud del humo ambiental del tabaco en todos los trabajadores del sector de la hostelería. Este aumento fue mayor en las personas fumadoras, aunque no estadísticamente significativo. El mayor aumento de la sensibilización sobre los efectos del humo ambiental del tabaco en las personas no fumadoras puede deberse a una mayor cobertura mediática por parte de los medios de comunicación de este problema de salud pública a raíz del debate previo y la entrada en vigor de la Ley 28/200523.

Una limitación del presente estudio deriva de utilizar una muestra oportunista y no aleatoria de trabajadores del sector para constituir la cohorte, lo cual puede limitar su generalización. El estudio no se diseñó para ofrecer estimaciones estratificadas por comunidad autónoma, que hubiera sido de gran interés debido a las diferencias territoriales observadas en su implantación y cumplimiento24. Además, utilizar un diseño muestral por conglomerados puede afectar al poder estadístico al no corregir las estimaciones por el posible efecto del diseño. Las razones para emplear este tipo de muestra fueron, en primer lugar, no disponer de un completo censo de locales o de trabajadores de la hostelería, y en segundo lugar tratar de maximizar la validez interna para facilitar el seguimiento de la cohorte de trabajadores tras la entrada en vigor de la ley. Aun así, el estudio también puede presentar un sesgo de selección dado que a los 2 años de seguimiento la participación se redujo al 50%, si bien los trabajadores seguidos no diferían en sexo, edad y consumo de tabaco de los perdidos. El desgaste de la cohorte inicial es frecuente en este tipo de estudios debido a la movilidad de los trabajadores, tanto dentro del mismo sector como hacia otros sectores laborales. A pesar de ello, la tasa de seguimiento se puede considerar aceptable y es mayor que la de estudios previos25–27. Aunque el estudio incluyó al inicio trabajadores de la hostelería de Andorra y Portugal como grupo control7, la información sobre expectativas y actitudes fue muy limitada en los cuestionarios de seguimiento (por pérdidas del seguimiento y valores perdidos en los entrevistados), por lo que decidimos no incluir el grupo control para este trabajo.

En conclusión, el apoyo a la actual norma, la percepción de su cumplimiento y el acuerdo en prohibir definitivamente el consumo de tabaco en todos los lugares públicos han aumentado entre los trabajadores de la hostelería 2 años después de la entrada en vigor de la ley. A la vista de estos resultados, parece que estamos en un buen momento para fortalecer la estrategia de prevención y control del tabaquismo mediante políticas de «espacios sin humo» sin excepciones.

J.M. Martínez y E. Fernández concibieron el presente trabajo. E. Fernández, M. Fu, M. Nebot, M. Pérez, E. Saltó, M.J. López, B. Alonso, JM. Borràs y A. Schiaffino participaron en el diseño o en el trabajo de campo del estudio. J.M. Martínez y E. Fernández hicieron los análisis estadísticos. Todos los autores participaron en la interpretación de los resultados. J.M. Martínez redactó el primer borrador del manuscrito, y todos los autores contribuyeron significativamente a su revisión crítica en versiones posteriores. Todos los autores han aprobado la versión final del manuscrito. E. Fernández es el garante.

Este estudio ha sido financiado mediante ayudas de las Direcciones Generales de Salud Pública de las Consejerías de Sanidad de Islas Baleares, Cantabria, Cataluña, Galicia y Comunidad Valenciana, del Instituto de Salud Carlos III (FIS PI052072, CIBERESP CB06/02/0032 y RTICC RD06/0020/0089) y del Departament d’Universitats i Recerca, Generalitat de Catalunya (2009SGR192).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.