La incorporación de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en los sistemas de salud se considera un elemento fundamental para afrontar los retos planteados por las transformaciones socioeconómicas iniciadas a finales del siglo xx1. Así lo indica la inclusión de medidas para estimular la implantación y la extensión de las TIC en el ámbito de la salud en los planes estratégicos promovidos desde las distintas administraciones2–4. Como consecuencia de la revolución tecnológica, la telemedicina, definida como la utilización de las TIC para la transferencia de información médica con finalidades diagnósticas, terapéuticas y educativas5, está viviendo un renovado interés, con un gran número de proyectos iniciados. Sin embargo, tiene todavía una presencia poco más que testimonial en la actividad clínica y asistencial6.

Hay consenso generalizado en atribuir esta lenta y difícil implementación a la falta de evidencia científica definitiva sobre su aportación clínica (mejora de la eficacia) y su interés económico (mejora coste-beneficio)7. La revisión sistemática sobre la efectividad de las aplicaciones de telemedicina realizada dentro del proyecto europeo EU SMART 2008/00648 concluye, después de recopilar y resumir la evidencia publicada en 73 revisiones, que a pesar del gran número de estudios sobre los efectos de la telemedicina todavía falta evidencia de alta calidad para informar las decisiones políticas sobre cuál es la mejor forma de utilizarla. Los autores afirman que son necesarios estudios grandes y con diseños rigurosos para obtener mejor evidencia de sus efectos sobre la salud, la satisfacción con la atención y los costes. Pero la evaluación de este tipo de intervenciones presenta un conjunto de problemas recurrentes9: tamaños de muestra reducidos, inexistencia de grupos control, datos obtenidos de proyectos de corta duración con poca capacidad de análisis sobre el uso sistemático, dificultades en la atribución de costes, etc. Por otra parte, también se señala la necesidad de considerar los aspectos transformacionales de la incorporación de las TIC y los procesos organizativos asociados a ellas10,11, y se propone abordar la evaluación a partir de un conjunto de principios que la entienda como una práctica social más que como un estricto test científico12. En este marco, las recomendaciones de investigación realizadas por la American Telemedicine Association13 señalan entre sus prioridades la necesidad de conocer mejor los elementos que no son estrictamente técnicos y que intervienen en la incorporación de la telemedicina, para así poderlos tener en cuenta en su proceso de difusión en la atención sanitaria.

El estudio que se presenta tiene como objetivo explorar y conocer las percepciones de los profesionales que han participado y participan activamente en la implementación de programas de telemedicina en Cataluña sobre los problemas y dificultades que encuentran para su incorporación definitiva en la práctica clínica habitual. De forma específica, se pretende identificar las barreras percibidas para la normalización de la telemedicina en el sistema de salud público en Cataluña.

Se realizó un estudio cualitativo a partir de entrevistas semiestructuradas realizadas a un grupo de informantes clave con el objetivo de recoger su experiencia, percepciones y opiniones sobre la implementación de proyectos de telemedicina en organizaciones de salud. Se definió como «informante clave» un profesional que participara o hubiera participado directamente y de forma activa en la puesta en marcha, la promoción o la difusión de proyectos de telemedicina, y que estuviera en disposición de ofrecer el relato de experiencias y opiniones de alto valor para el objeto de estudio. La selección de los informantes siguió la técnica del muestreo intencional14 con el fin de recoger la máxima variabilidad en el perfil profesional (clínicos, gestores y tecnólogos) y el tipo de las organizaciones (de gestión pública y de gestión privada). Los investigadores confeccionaron una lista inicial de informantes clave que fue revisada por dos expertos externos independientes, a quienes se solicitaron sus aportaciones y validación. Se procedió después a contactar con las personas incluidas, exponiéndoles el objetivo de la investigación y solicitando su colaboración. Para la realización de la entrevista se ofreció un contrato de confidencialidad. La entrevista se grabó y la transcripción fue enviada al informante para su revisión y corrección. Siguiendo la estrategia de muestreo intencional, a medida que avanzaba el análisis se utilizaron los resultados para dirigir la obtención de datos a otras zonas que podían ampliar y mejorar la interpretación del fenómeno, incorporando nuevos informantes clave. La selección de informantes se dio por finalizada en el momento en que se saturaron las categorías aparecidas en el proceso de análisis14.

Mediante el modelo de análisis se creó un conjunto de categorías teóricas en un proceso de comparación y contraste constante con el propósito de descubrir conceptos y relaciones, y organizarlos en un esquema teórico explicativo. El análisis se inició en el momento en que se dispuso de los primeros datos, en un proceso iterativo en el cual se entrelazaron las operaciones de recogida, análisis y categorización de la información15. La identificación de las relaciones relevantes entre las categorías emergentes tuvo como objetivo lograr una mejor comprensión del fenómeno objeto de estudio, sin limitar la recogida de datos ni su análisis a hipótesis previamente concebidas, generando la capacidad conceptual necesaria para sintetizarlas, explicarlas e interpretarlas.

Entre diciembre de 2009 y junio de 2010 se entrevistó a 17 profesionales que habían participado o participaban en proyectos de telemedicina en Cataluña. La tabla 1 recoge el guión básico de la entrevista. Dieciséis se realizaron presencialmente, con un total de 11 horas y 36 minutos de grabación y una duración media de 41 minutos. Una entrevista se realizó íntegramente por correo electrónico por dificultades de agenda. En nueve de las 16 entrevistas se usó el correo electrónico para resolver dudas posteriores o ampliar algún aspecto.

La tabla 2 recoge los perfiles de los 17 informantes clave entrevistados. Todos los clínicos tenían o habían tenido en algún momento responsabilidad como gestores en ámbitos relacionados con la salud. Cinco de los tecnólogos entrevistados habían tenido o tenían responsabilidades como gestor.

El resultado del estudio cualitativo sobre la incorporación de la telemedicina en las organizaciones de atención sanitaria en el modelo de concertación de servicios vigente en Cataluña pone de manifiesto que en el proceso de puesta en marcha y normalización de un servicio de telemedicina es preciso hacer frente a diversas barreras. Las principales son las relacionadas con las transformaciones que provoca en el modelo asistencial, la no siempre coincidente alineación estratégica entre actores, la resistencia al cambio ante la redefinición de roles y responsabilidades, y la ausencia de un modelo de negocio que incorpore la telemedicina en la cartera de servicios de la administración autonómica, sin el cual las organizaciones de atención sanitaria no tienen la seguridad de poder recibir el correspondiente reembolso por la actividad realizada.

Hasta la fecha, son escasos los estudios que en España han abordado la telemedicina con el objetivo de profundizar en la comprensión de sus procesos de implementación y difusión. Un estudio Delphi16 sobre las expectativas que los médicos españoles tenían depositadas en la telemedicina señaló que lo que percibían mayoritariamente como principales frenos para su implementación extensiva eran la preferencia de los pacientes por la visita presencial, el aumento de la carga de trabajo personal que supondría y que la tecnología utilizada no era suficientemente amigable. Si bien en el estudio que presentamos la carga de trabajo y la dificultad en el manejo de las aplicaciones aparecen como barreras, los pacientes nunca fueron identificados como tal. Incluso en aquellos casos en que fueron mencionados explícitamente se les adjudicó un alto grado de satisfacción y una influencia positiva sobre la normalización de la telemedicina. Esta diferencia podría explicarse por el diseño de ambos estudios, ya que mientras Segura et al16 realizaron un estudio Delphi con 966 médicos, sin tener en cuenta si habían o no participado en experiencias de telemedicina, el estudio que presentamos seleccionó sólo profesionales directamente relacionados con la implementación de proyectos de telemedicina, a quienes se entrevistó personalmente. Con posterioridad, un estudio de ámbito nacional17 identificó los principales riesgos que pueden llevar a un programa de telemedicina a su no consolidación, tal y como los percibían los profesionales que influyen en la toma de decisiones. En los resultados, los factores señalados como más importantes fueron el factor humano, los problemas de incompatibilidad de sistemas y el (no) tener en cuenta la opinión de los usuarios. A pesar de que los resultados de ambos estudios presentan similitudes, cabe destacar dos diferencias que consideramos relevantes. Mientras en el estudio de ámbito nacional la barrera económica sólo aparece formulada genéricamente como la necesidad de un mayor compromiso de la administración para garantizar la financiación de los proyectos, en el que nosotros presentamos esa barrera se convierte en una de las principales, y señala de manera específica la necesidad de un modelo de negocio que permita el reembolso de la actividad como elemento clave en un sistema de salud público basado en la concertación de servicios. Tampoco apareció en el estudio nacional la falta de alineación estratégica entre los diferentes agentes como una barrera para la implantación de la telemedicina, mientras que en nuestros resultados es un elemento relevante dada la diversidad de iniciativas originadas por un entorno con gran número de organizaciones. Probablemente las diferencias entre los dos estudios tienen su origen en la particularidad del modelo de sistema de salud catalán, con una gran presencia de organizaciones de atención sanitaria de gestión privada y un sistema público mixto que integra en una sola red de utilización pública todos los recursos sanitarios, independientemente de su titularidad. La administración actúa como “compradora” de servicios a los diferentes proveedores, a partir de un contrato programa establecido entre ambos y de una cartera de servicios que define y pone precio a los que contrata. Con seguridad, la no presencia de profesionales de Cataluña entre los 11 informantes clave participantes en el estudio nacional comportó que esa realidad particular que modifica claramente las barreras percibidas no apareciera reflejada. Finalmente, resulta interesante señalar que entre las barreras que se identificaron de forma mayoritaria no se encontraron las relacionadas con el marco jurídico-legal en el tratamiento de datos de pacientes y de seguridad en la transmisión de información, quizá porque los profesionales de la salud trabajan habitualmente en un entorno muy reglamentado y, por tanto, no se percibiría como una barrera añadida.

En un sentido global, los resultados obtenidos en este estudio sobre barreras para la telemedicina en un sistema de salud basado en la concertación de servicios coinciden mayoritariamente con la evidencia aparecida en la literatura internacional sobre las dificultades al introducir tecnologías como la telemedicina (y la e-Salud en general) en organizaciones sanitarias18,19, que señalan como fuentes de resistencia interna los cambios que se producen en los procesos de trabajo y las transformaciones organizativas20–22. También los factores económicos se han descrito con anterioridad en la literatura internacional como una barrera; estudios realizados en Estados Unidos23,24 señalan la ausencia de modelos de reembolso de la actividad como un factor fundamental. Sin embargo, hasta donde conocemos, ésta era una barrera no descrita hasta la fecha para España.

Cabe señalar como principales limitaciones del estudio las inherentes a la metodología utilizada. Como consecuencia del objetivo perseguido, el testimonio de los informantes clave seleccionados permite obtener una visión amplia de las barreras con que se encuentran en su actividad de implementación y difusión de la telemedicina, pero no aporta información sobre la percepción de los profesionales que no participan en su puesta en marcha aunque luego se convertirán en sus usuarios. Sin duda esta perspectiva aportaría también información de interés. Por otra parte, a pesar de que se recogió y analizó el relato de un considerable número de profesionales reconocidos como «clave» en la implantación de la telemedicina en Cataluña, las técnicas de investigación cualitativa empleadas no permiten hacer ninguna generalización con significación estadística. De todos modos, tal como se ha señalado en estudios previos10, muchas veces afirmaciones en apariencia generalizables a partir de estudios cuantitativos pueden ser igualmente difíciles de aplicar a escenarios específicos, sobre todo en el ámbito de la incorporación de las TIC a las organizaciones de salud.

La incorporación definitiva de la telemedicina en un sistema de salud público mixto basado en la concertación de servicios requiere la definición de un modelo de negocio que permita a las organizaciones de salud obtener el reembolso de la actividad realizada. En un sistema con multitud de agentes, cobra también especial importancia la alineación de las estrategias particulares de implantación con las estrategias más globales definidas desde los órganos políticos, así como una correcta gestión del cambio organizativo. De forma general, en el camino hacia la normalización de la telemedicina parece necesario avanzar de un modelo centrado en la producción de evidencia evaluativa hacia uno que tenga en cuenta los aspectos transformacionales de las tecnologías y los procesos organizativos y de gestión sanitaria a ellas asociados, aceptando que cualquier proceso de incorporación de este tipo de tecnologías será por sí mismo altamente específico y contextual, relacionado estrechamente con las propias características locales, que deberán tenerse en cuenta y manejarse de forma apropiada.

F. Roig y F. Saigí concibieron y diseñaron el estudio. Ambos obtuvieron los datos, para lo que además contaron con la colaboración de una persona becada por el Internet Interdisciplinary Institute (IN3). F. Roig y F. Saigí contribuyeron por igual al análisis de los datos y a la elaboración de los resultados, aportando ideas en la interpretación de los hallazgos y evaluando críticamente su significado. La redacción del manuscrito original se realizó de forma conjunta. El responsable del artículo es F. Roig.

Este trabajo contó con una ayuda para la investigación del Internet Interdisciplinary Institute (IN3-UOC).

Ninguno.