El sobrepeso y la obesidad son un problema de salud pública en todo el mundo. Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, en 2016 los/las niños/as menores de 5 años con sobrepeso y obesidad superaron los 41 millones1. Según la FAO (Food and Agriculture Organization), en América Latina y el Caribe la obesidad en los/las menores de 5 años se incrementó de un 6,6% en el año 1990 a un 7,2% en 2015. En los últimos 7 años, los porcentajes de sobrepeso en menores de 5 años en Bolivia, Colombia y Perú fueron del 8,7%, el 4,8% y el 7,2%, respectivamente2. Por otro lado, en estos países las tasas de lactancia materna exclusiva, principal estrategia nutricional mundial en menores de 6 meses, fueron del 64,3%, el 42,8% y el 68,4%, respectivamente2.

La lactancia materna no solo está asociada a una mejor nutrición infantil, sino que además es un factor de protección para mortalidad y diversas enfermedades. Se estima que la lactancia materna exclusiva podría prevenir la muerte de hasta 823.000 niños/as anualmente3. El sobrepeso y la obesidad han tomado importancia en las últimas décadas por el incremento de las enfermedades no transmisibles en todas las edades y en todo el mundo4.

En los estudios en países de ingresos altos se ha observado menos probabilidad de obesidad en niños/as que lactaron en comparación con los/las que no lactaron o lo hicieron un corto tiempo5,6. El nivel socioeconómico es uno de los principales condicionantes para que la mujer decida brindar lactancia materna a su hijo7,8; a esto se suman, entre otros factores, la estructura familiar, el ingreso salarial, el nivel educativo y la edad de la mujer7.

Asimismo, las poblaciones de algunos países latinoamericanos, como Bolivia, Colombia y Perú, conviven entre niveles elevados de desnutrición y retraso de crecimiento lineal juntamente con tasas en crecimiento de sobrepeso y obesidad, inclusive en las zonas rurales. Este contexto representa un escenario interesante de estudio por diferentes motivos: primero, porque la diarrea y la desnutrición disminuyen el efecto protector de la lactancia9; segundo, porque la desnutrición crónica está asociada con una mayor probabilidad de obesidad10; y tercero, porque los países de América Latina se encuentran en plena transición epidemiológica y demográfica que se acompaña de cambios sociales (mujeres con mayores roles y responsabilidades dentro y fuera del hogar) y comerciales (mayor uso del biberón, de leches maternizadas y de prácticas de amamantamiento), así como de una modificación en los patrones de alimentación, los hábitos alimentarios y la actividad física11,12.

Estos antecedentes sugieren que la asociación entre el tiempo de lactancia y el sobrepeso y la obesidad en los países de Latinoamérica podría tener algunas diferencias respecto a la literatura disponible. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue determinar si la lactancia materna ≥ 6 meses se asocia con menor sobrepeso y obesidad en niños de 2 a 5 años de edad.

Se incluyeron 1.686, 4.329 y 2.570 pares de madre-hijo/a de las encuestas de Bolivia, Colombia y Perú, respectivamente. Más del 40% de los/las niños/as en Bolivia fueron clasificados en la categoría de sobrepeso u obesidad, el 25% en Colombia y el 30% en Perú. La prevalencia de lactancia materna ≥ 6 meses fue > 70% en los tres países, con frecuencias cercanas o > 90% en Bolivia y Perú. En los tres países, la mitad de las madres presentaban sobrepeso u obesidad, y la mayor parte de la población infantil de 2 a 5 años residían en zonas urbanas, llegando a un 75% en Colombia.

El análisis bivariable (tabla 1) mostró, para Bolivia y Perú, que la lactancia materna estuvo relacionada con el IMC del/de la niño/a (p < 0.001), pero no en Colombia (p = 0,098). Además, se evidenció en los tres países que el IMC de la madre fue una de las principales covariables relacionadas con el IMC del/de la niño/a (p < 0,01). Los análisis complementarios muestran que la proporción de lactancia ≥ 6 meses fue disminuyendo según el IMC de la madre, siendo relevante en Perú. Asimismo, el nivel educativo de la madre, el nivel socioeconómico (quintiles) y el lugar de residencia se relacionaron con el IMC de la población infantil de 2 a 5 años solo en Perú (p < 0,05). La tabla III del Apéndice online muestra el incremento y además que al evaluar subgrupos de edad, ≥ 3,5 años, se observó una fuerte asociación con el sobrepeso y la obesidad solo en Bolivia. En los/las niños/as mayores de 3,5 años se encontró asociación con la obesidad solo en Bolivia y con sobrepeso en Perú.

En la tabla 2 se muestra la fuerza de la asociación. Para el modelo ajustado se observó, de un lado, una menor probabilidad de obesidad en los/las niños/as que lactaron ≥ 6 meses en comparación con quienes no lactaron o lo hicieron < 6 meses (70%, 29% y 51% menos para Bolivia, Colombia y Perú, respectivamente). Pese a que la asociación fue espuria para Colombia y Bolivia, y solo consistente para Perú, se observó una menor probabilidad de sobrepeso en los/las niños/as que lactaron ≥ 6 meses en comparación con quienes lactaron < 6 meses. Además, para Colombia y Perú, el quinto y el cuarto quintiles del nivel socioeconómico presentaron 2,15 (IC95%: 1,15-4,02) y 2,38 (IC95%: 1,17-4,85) veces mayor probabilidad de obesidad, respectivamente, en comparación con el quintil más pobre de ambos países.

La relación entre lactancia materna y sobrepeso evaluada mediante regresión logística multinomial, con un ajuste de variables de manera jerárquica según variables del/de la niño/a, de la madre, del hogar y del entorno, evidenció para Perú una menor probabilidad de obesidad en los/las niños/as de 2 a 5 años que lactaron ≥ 6 meses en comparación con quienes no lactaron o lo hicieron < 6 meses. La fuerza de la asociación se perdió al ajustar por variables de la madre, de residencia y todas las variables. Para Bolivia y Colombia no se evidenció asociación entre la lactancia materna y el sobrepeso (fig. 2).

Figura 2.

Odds ratios entre la lactancia materna y el sobrepeso de niños/as de 2 a 5 años, ajustados por variables del/de la niño/a, de la madre, del hogar y del entorno. El grupo de referencia en todos los modelos es la categoría lactancia materna < 6 meses en cada país.

Modelo A: modelo crudo, incluye como variable de resultado dos categorías (sobrepeso y peso normal) y como variable exposición la lactancia materna en dos categorías (≥ 6 meses y < 6 meses).

Modelo B: modelo A ajustado por los factores del/de la niño/a (edad en meses y sexo).

Modelo C: modelo A ajustado por los factores de la madre (edad en años, nivel de educación, IMC categorizado y estado civil).

Modelo D: modelo A ajustado por el nivel socioeconómico (índice de riqueza).

Modelo E: modelo A ajustado por los factores del entorno (lugar de residencia, urbano vs. rural).

Modelo F: modelo completo, ajustado por todas las variables antes mencionadas y que fueron incluidas en los modelos A, B, C, D y E.

(0.1MB).

En la figura 3 se presenta la relación entre lactancia materna y obesidad, y se observa que para Bolivia y Perú hubo menor riego de obesidad en los/las niños/as de 2 a 5 años que lactaron ≥ 6 meses en comparación con quienes no lactaron o lo hicieron < 6 meses. Solo en el caso de Bolivia esta relación se mantuvo en el modelo final, ajustado por todas las variables. En Colombia, la fuerza de la asociación fue más débil y en varios de los modelos se perdió, sobre todo al ser ajustados por variables de la madre (modelo C), nivel socioeconómico del hogar (modelo D), lugar de residencia (modelo E) y por todas las variables (modelo F).

Figura 3.

Odds ratios entre la lactancia materna y la obesidad de niños/as de 2 a 5 años, ajustados por variables del/de la niño/a, de la madre, del hogar y del entorno. El grupo de referencia en todos los modelos es la categoría lactancia materna < 6 meses en cada país.

Modelo A: modelo crudo, incluye como variable de resultado dos categorías (obesidad y peso normal) y como variable exposición la lactancia materna en dos categorías (≥ 6 meses y < 6 meses).

Modelo B: modelo A ajustado por los factores del/de la niño/a (edad en meses y sexo).

Modelo C: modelo A ajustado por los factores de la madre (edad en años, nivel de educación, IMC categorizado y estado civil).

Modelo D: modelo A ajustado por el nivel socioeconómico (índice de riqueza).

Modelo E: modelo A ajustado por los factores del entorno (lugar de residencia, urbano vs. rural).

Modelo F: modelo completo, ajustado por todas las variables antes mencionadas y que fueron incluidas en los modelos A, B, C, D y E.

(0.1MB).

En el presente estudio, llevado a cabo con datos poblacionales de representatividad nacional en tres países de Latinoamérica, se encontró asociación entre la lactancia materna y la obesidad infantil en niños de 2 a 5 años en Bolivia y marginalmente en Colombia y Perú. Esta asociación mostró que la población infantil de 3 a 5 años que tuvieron lactancia materna ≥ 6 meses mostró una menor probabilidad de obesidad, estimada en el 70%, el 51% y el 29% en Bolivia, Perú y Colombia, en comparación con su contraparte que tuvo lactancia materna < 6 meses. Así mismo, esta relación tuvo la misma dirección, pero una asociación marginal, para la asociación de lactancia materna y sobrepeso.

Nuestros resultados concuerdan en la dirección de la asociación reportada previamente, pero la magnitud de la asociación inversa fue heterogénea en los tres países, siendo incluso más alta para Bolivia y Perú. Con anterioridad, los hallazgos de una revisión sistemática y metaanálisis de 13 estudios indicaron que los periodos más largos de lactancia materna se asociaron con una reducción de la obesidad del 26% (IC95%: 22-30). Comprender la magnitud de los efectos de la lactancia materna en distintas poblaciones tiene relevancia, dado que los beneficios, incluso en periodos cortos de lactancia (≥ 3 meses), reducen la obesidad infantil21, y a largo plazo puede incluso reducir el riesgo de diabetes tipo 2 en la etapa adulta22,23.

Los factores que podrían explicar las diferencias en la asociación estudiada están relacionados con características del/de la niño/a y de su madre, el nivel socioeconómico y el entorno. El presente estudio presenta, en los modelos de regresión para Colombia y Perú, un mayor efecto de las características maternas, el nivel socioeconómico y el entorno, lo cual no se observa en Bolivia. La literatura empírica muestra que el estatus socioeconómico afecta a la lactancia materna debido a las diferencias en el acceso a la educación, en particular a la educación para la salud24. Por otro lado, no se observó un patrón consistente al evaluar subgrupos a los 3,5 años; sin embargo, es posible que estrategias focalizadas y ausencia de alimentación complementaria podrían visibilizar un mayor efecto protector de la lactancia, como aparentemente podrían estar mostrando los resultados de Bolivia. Son necesarios estudios de causa-efecto, controlando alimentación complementaria y otras variables clave, para confirmar este efecto temprano de la lactancia materna.

Entre los factores maternos, el IMC atenúo la asociación entre lactancia materna y obesidad, sobre todo en Perú y Colombia. La literatura describe que la obesidad materna disminuye la probabilidad de lactancia25, y entre los factores fisiológicos se reporta que la lactogénesis ocurre tardíamente en las mujeres con obesidad en comparación con las que tienen peso normal26.

Los modelos multivariables ajustados por variables confusoras evidencian, para el nivel socioeconómico, más del 100% de probabilidad de obesidad para el quintil más alto de riqueza en Colombia y para el cuarto quintil en Perú, en comparación con el quintil más pobre, mientras que este patrón no fue el mismo para Bolivia; asociaciones similares se han descrito en los Estados Unidos, México y Brasil27–29. Adicionalmente, en Colombia se ha documentado un incremento más rápido en las tasas de obesidad y sobrepeso para los índices de riqueza más bajos comparados con los más altos30. Entre los factores del entorno, el lugar de residencia (urbano o rural) atenúo la asociación entre lactancia materna y obesidad en los tres países. La urbanización está asociada con una disminución de la lactancia materna, y las tasas más altas se encuentran en zonas rurales3.

Por otro lado, entre las características del/de la niño/a se ha descrito que la alimentación complementaria disminuye el papel protector de la lactancia y aumenta la probabilidad de obesidad31. En los informes nacionales se ha reportado que los/las niños/as menores que lactan desde los 2 meses también reciben leche en polvo: un 16.0-19,2% en Bolivia13, un 26,3% en Colombia15 y un 18,7% en Perú14. Estudios recientes han demostrado que las madres que son incentivadas a usar leche en polvo tienen menor posibilidad de dar leche materna32. Estas diferencias podrían explicar en parte los distintos niveles de la asociación en los tres países.

Cabe precisar, entre las limitaciones del presente estudio, que su diseño transversal no permite sustentar la relación causa-efecto entre la lactancia materna ≥ 6 meses y el sobrepeso o la obesidad del niño. Sin embargo, la direccionalidad de nuestras estimaciones se corresponde con la de diversos estudios longitudinales en los que se ha observado que los efectos de la lactancia materna > 6 meses se asocian con menores tasas de obesidad infantil3,33.

Por otro lado, el sesgo de memoria podría afectar los datos acerca de la duración exacta de la lactancia; sin embargo, esta limitación se minimizó incluyendo solo información del/de la último/a hijo/a de 2 a 5 años. El ajuste con el IMC categorizado de la madre se utilizó como proxy frente a la ausencia de información sobre el peso pregestacional y la ganancia de peso durante el embarazo; no obstante, se reconoce la limitación de no incluir estas variables en el análisis multivariable. Esta encuesta también tiene la limitación de no recoger la actividad física, y además la alimentación complementaria se valoró solo en sus aspectos generales, por lo cual no fue posible incluirlos en los análisis.

Finalmente, algunos estudios en madres latinoamericanas han identificado que existen creencias arraigadas sobre la idea de que los/las niños/as con mayor peso son más saludables34, lo cual determina los hábitos de alimentación. Por la naturaleza de las encuestas, el presente estudio no ha abordado este aspecto, pero tales creencias culturales son un factor clave que debe ser evaluado en futuros estudios para comprender y abordar esta relación de manera integral y poder generar estrategias apropiadas al contexto de cada país.

Entre las fortalezas del estudio destacan la representatividad nacional para los tres países estudiados, la comparabilidad de los datos y la oportunidad única de presentar estimaciones con distintas fuerzas de asociación, señalando la riqueza de información que permite entender un mismo fenómeno en distintos contextos.

Los niños de 2 a 5 años de Bolivia que recibieron lactancia materna ≥ 6 meses tuvieron menos posibilidad de tener obesidad, y una relación similar, pero marginalmente, se observó en Colombia y Perú. Si bien existen diferencias en cuanto a los factores individuales, maternos, socioeconómicos y del entorno (residencia), existe un patrón similar en los tres países. Se observó que los factores relacionados con la madre, sobre todo el IMC, atenuaron la fuerza de la asociación de interés. Asimismo, se evidenció una mayor probabilidad de obesidad solo en el cuarto y el quinto quintiles de riqueza en Perú y Colombia, respectivamente. Este estudio evidencia la importancia de fortalecer las estrategias que promuevan la lactancia materna como factor protector y de prevención para la obesidad durante la niñez en Latinoamérica y en otros contextos similares, tomando como un agente clave para este fin la educación sobre el estado nutricional infantil en las madres latinoamericanas.

Juan Alguacil.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

A. Paca-Palao y J.J. Miranda concibieron la idea del estudio. A. Paca-Palao y C.A. Huayanay Espinoza profundizaron la revisión de la literatura, formularon la estrategia de análisis y elaboraron la primera versión del manuscrito. C.A. Huayanay Espinoza preparó la base de datos. A. Paca-Palao y C.A. Huayanay Espinoza hicieron los análisis estadísticos. C.A. Huayanay Espinoza, D.C. Parra y G. Velasquez-Melendez dieron asistencia con acceso a la información de Colombia y Bolivia, respectivamente, y contribuyeron en las fases iniciales de conceptualizar el estudio de investigación. Todas las personas firmantes contribuyeron a la interpretación de los resultados, revisaron las distintas versiones del manuscrito y aprobaron la versión final.

Este trabajo fue desarrollado como tesis de maestría de APP, Maestría en Investigación Epidemiológica, Universidad Peruana Cayetano Heredia, apoyado por el Fogarty International Center, US National Institutes of Health (D43 TW007393).

A. Paca-Palao reporta haber realizado este estudio como Becaria Naval Medical Research Unit, NAMRU-6.

D.C. Parra agradece al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y a PROFAMILIA por brindar apoyo y permitir el uso de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud y las bases de datos de la Encuesta Nacional de Estado Nutricional de Colombia y a Daniel Ayala por su valioso apoyo y aporte en la gestión de datos y el análisis estadístico.

J.J. Miranda reporta recibir o haber recibido apoyo para desarrollar actividades de investigación por parte de Alliance for Health Policy and Systems Research (HQHSR1206660), the Bernard Lown Scholars in Cardiovascular Health Program at Harvard T.H. Chan School of Public Health (BLSCHP-1902), Bloomberg Philanthropies, FONDECYT via CIENCIACTIVA/CONCYTEC, British Council, British Embassy and the Newton-Paulet Fund (223-2018, 224-2018), DFID/MRC/Wellcome Global Health Trials (MR/M007405/1), Fogarty International Center (R21TW009982, D71TW010877), Grand Challenges Canada (0335-04), International Development Research Center Canada (IDRC 106887, 108167), Inter-American Institute for Global Change Research (IAI CRN3036), Medical Research Council (MR/P008984/1, MR/P024408/1, MR/P02386X/1), National Cancer Institute (1P20CA217231), National Heart, Lung and Blood Institute (HHSN268200900033C, 5U01HL114180, 1UM1HL134590), National Institute of Mental Health (1U19MH098780), Swiss National Science Foundation (40P740-160366), Wellcome (074833/Z/04/Z, 093541/Z/10/Z, 107435/Z/15/Z, 103994/Z/14/Z, 205177/Z/16/Z, 214185/Z/18/Z) and the World Diabetes Foundation (WDF15-1224).

Ninguno.