El humo ambiental de tabaco (HAT) es una mezcla de componentes tóxicos e irritantes, así como de sustancias cancerígenas1. Entre los efectos para la salud asociados al HAT se encuentran el cáncer de pulmón, el infarto agudo de miocardio y las enfermedades respiratorias2. La población infantil es una población especialmente vulnerable a los efectos adversos del HAT, ya que su sistema respiratorio y su sistema inmunitario aún están en desarrollo, por lo que son más susceptibles a desarrollar diversas enfermedades1,2. Se ha demostrado que, en la infancia, la exposición al HAT se asocia causalmente al síndrome de muerte súbita del lactante, enfermedades respiratorias e infecciones del oído medio, entre otras3,4.

La exposición al HAT en la infancia es un problema de salud pública relevante en todo el mundo, con una prevalencia estimada, en menores de 15 años, del 40% en 20045. En España, en 2011, el 6,8% y el 13,8% de los niños y niñas de 0 a 4 años y de 5 a 14 años, respectivamente, estaban expuestos al HAT en el hogar. Además, la prevalencia de exposición al HAT en lugares y medios de transporte públicos cerrados fue del 1,4%6. La exposición al HAT en menores suele producirse en los hogares, y es más intensa en quienes conviven con más de un fumador7,8, quienes comparten dormitorio con progenitores fumadores9 y quienes pertenecen a familias con un nivel socioeconómico más desfavorecido10–12.

Los síntomas respiratorios relacionados con el asma están entre los problemas de salud más frecuentes en la infancia13. Además, se ha demostrado que dichos síntomas se presentan con mayor frecuencia y gravedad en niños y niñas expuestas al HAT (odds ratio: 2,7; intervalo de confianza del 95% [IC95%]:1,1-6,8)]14. Sin embargo, en nuestro país ningún estudio ha analizado la asociación entre la exposición al HAT y el asma y las sibilancias en menores de 12 años teniendo en cuenta el nivel socioeconómico, ni ha analizado otros indicadores de salud, como la salud percibida.

El objetivo principal del presente estudio fue analizar la asociación entre la exposición al HAT en menores de 12 años de España y el asma, las sibilancias y la mala salud percibida según la edad del niño o niña y el nivel de estudios sus los progenitores.

Se realizó un estudio transversal en una muestra representativa de hogares españoles con menores de 12 años en todo el ámbito nacional. El tamaño muestral fue de 2411 hogares, siendo proporcional por comunidad autónoma, tamaño de municipio de residencia, sexo y edad del/de la menor.

El contacto de los/las participantes se realizó mediante teléfonos móviles (n=773) y teléfonos fijos (n=1638) seleccionados aleatoriamente. Se seleccionaron los hogares donde vivía al menos un/una menor de 12 años y se escogió a la persona del hogar que debía responder la encuesta (preferentemente la madre, el padre o persona tutora). La selección de hogares se realizó de manera proporcional según estratos de comunidad autónoma y tamaño de municipio, y rellenando cuotas de edad y sexo del/de la menor para cada estrato.

Se administró un cuestionario telefónico sobre exposición al HAT diseñado a partir de un cuestionario utilizado en estudios previos orientado a medir la exposición al HAT en adultos15,16, que se amplió y adaptó a la población infantil. Al tratarse de un cuestionario no utilizado previamente en población infantil, se realizó un estudio piloto en 30 hogares. La recogida de datos se hizo mediante entrevista telefónica asistida por ordenador (CATI, Computer Assisted Telephone Interview) con un cuestionario dirigido a padres y madres o tutores/as que convivían con los/las menores. Las entrevistas fueron realizadas por personal experto previamente entrenado y tuvieron una duración media de 12 minutos. Los datos se recogieron entre octubre y noviembre de 2016.

Este estudio fue aprobado por el Comité Ético del Parc de Salut Mar (código 2015/6501/I). Durante las entrevistas se informó a los participantes del objetivo del estudio y de que podían abandonar la entrevista si lo estimaban conveniente.

El cuestionario incluyó una pregunta para cada variable de salud: asma, sibilancias y salud percibida. Padecer asma se determinó mediante la pregunta: «¿el/la menor padece o ha padecido alguna vez asma?» (sí/no), y presentar sibilancias mediante la pregunta «¿el/la menor ha tenido sibilancias o pitidos en el pecho alguna vez en los últimos 12 meses?» (sí/no). La variable mala salud percibida se obtuvo a partir de la pregunta sobre cómo percibe la salud del menor la persona entrevistada, y se dicotomizó en mala, regular o buena frente a muy buena o excelente, tal como se ha realizado en estudios previos17,18.

La exposición al HAT se determinó teniendo en cuenta distintos ámbitos de exposición, privados y públicos. Para valorar la exposición en el hogar se preguntó si algún miembro de la unidad familiar fumaba habitualmente dentro de casa o en exteriores como la terraza o el balcón. La exposición en el coche se determinó a partir del tiempo que el niño o niña había pasado en un coche particular (ya fuera propio o de otra persona ajena a la unidad familiar) mientras alguien fumaba en la última semana (0min/día, ≤30min/día, 31-60min/día,>60min/día, no lo sé). Se consideró que el menor estaba expuesto en el coche si se afirmaba haber fumado ≥1 minuto/día en presencia del/de la menor. Además, también se determinó la exposición al HAT en medios de transporte públicos. Para ello, se preguntó si el menor había utilizado algún medio de transporte público en el que alguien hubiera fumado (sí/no) y si alguien lo había hecho en la parada o estación (sí/no). La exposición en la escuela o guardería se determinó mediante la siguiente pregunta: «Durante la última semana, ¿alguien ha fumado en la puerta de entrada/salida de la guardería o de la escuela del menor en su presencia» (sí, no, no va a la escuela ni a la guardería, no lo sé). Se consideró que había exposición si la respuesta era afirmativa. En el caso del tiempo libre fuera de casa, se preguntó por la exposición al HAT en diferentes lugares (bares, cafeterías, restaurantes o terrazas, centros de ocio, parques, casa de familiares o amigos, u otro sitio) durante la última semana (sí, no, no lo sé). De forma operativa, se creó la variable «exposición global al HAT» en tres categorías: 1) expuestos al HAT en el ámbito privado si la respuesta era positiva para alguna de las preguntas de exposición en el hogar y en el automóvil; 2) expuestos al HAT solo en el ámbito público si la respuesta era negativa en el hogar y el coche, y positiva en alguna de las preguntas de transporte público, paradas o estaciones, entrada de la escuela o guardería, y tiempo libre fuera de casa; y 3) no expuestos al HAT cuando la respuesta era negativa en todos los ítems.

Las variables sociodemográficas analizadas fueron el sexo y la edad del/de la menor, el parentesco con la persona entrevistada, el sexo y la edad del/de la encuestado/a, y el nivel de estudios de la persona que aportaba más ingresos al hogar. Asimismo, se consideraron la estructura familiar y el número de menores y de personas fumadoras en el hogar.

Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables incluidas en el estudio y análisis bivariados según sexo, edad del/de la menor y nivel de estudios. Se calcularon frecuencias absolutas, porcentajes y los respectivos IC95%. La comparación de porcentajes se realizó mediante la prueba de ji al cuadrado. Además, se realizó la prueba de ji al cuadrado de tendencia lineal para los indicadores de salud. Para determinar la relación entre los indicadores de salud y la exposición al HAT se realizaron modelos de regresión de Poisson con varianza robusta. Se calcularon las razones de prevalencia (RP) y sus respectivos IC95%. Los análisis multivariados se hicieron estratificando por grupos de edad (0-5 años y 6-11 años) y nivel de estudios (estudios secundarios o inferiores y estudios universitarios) y se ajustaron por sexo y edad del/de la menor. Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico STATA v13.

La tabla 1 muestra las características sociodemográficas de la muestra. El 49% eran niñas. En cuanto a la persona entrevistada, el 61,8% eran mujeres y el 84% tenía entre 30 y 49 años. En el 44,1% de los hogares, la persona con más ingresos del hogar tenía estudios universitarios, el 41,0% estudios secundarios y el 14,9% estudios primarios o sin estudios.

La prevalencia de exposición al HAT en menores (tabla 2) fue del 29,2% en el ámbito privado y del 42,5% en el ámbito público. El 41,8% de los/las menores con padres/madres que tenían estudios primarios o sin estudios estaban expuestos/as en el ámbito privado y el 34,4% solo en el ámbito público. Estos porcentajes fueron del 31,4% y el 43,0% en el caso de estudios secundarios y del 23,1% y el 44,9% en el caso de estudios universitarios, respectivamente (p <0,001). Además, la exposición al HAT aumentaba ligeramente con la edad en ambos ámbitos, aunque estas diferencias no eran estadísticamente significativas.

En relación con los indicadores de salud (tabla 3), la prevalencia de asma aumentaba con la edad (p de tendencia lineal <0,001). En el caso de las sibilancias, la prevalencia en las niñas era del 13,8% (IC95%: 11,8-15,9%) y en los niños era del 18,3% (IC95%: 16,2-20,1%), siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Asimismo, la prevalencia de sibilancias descendía a medida que aumentaba la edad (p de tendencia lineal <0,001). Por otro lado, la prevalencia de mala salud percibida disminuía a medida que aumentaba el nivel de estudios (p de tendencia lineal <0,001).

Entre los/las niños/as de 0-5 años no se observó asociación entre la exposición al HAT y el asma, las sibilancias y la mala salud percibida (tabla 4). En los/las de 6 a 11 años con padres/madres con estudios primarios o secundarios, padecer asma (RP ajustada [RPa]: 2,1; IC95%:1,2-3,8) y presentar una mala salud percibida (RPa: 1,6; IC95%: 1,1-2,1) se asoció positivamente con estar expuesto al HAT en el ámbito privado. Por contra, en los/las de 6-11 años con padres/madres con estudios universitarios se observó una asociación negativa entre la exposición al HAT en el ámbito privado y padecer asma (RPa: 0,3; IC95%: 0,1-0,7) y sibilancias (RPa: 0,3; IC95%: 0,1-0,8).

Los resultados de este estudio muestran que aproximadamente tres cuartas partes de los/las menores de 12 años están expuestos/as al HAT en alguno de los ámbitos estudiados. Los niños y niñas con padres/madres con menor nivel de estudios muestran prevalencias más altas de exposición en el ámbito privado. Asimismo, existe una mayor prevalencia de peor salud percibida entre los/las menores con padres/madres con menor nivel de estudios. No se observa relación entre la exposición al HAT y la prevalencia de asma, sibilancias y mala salud percibida en niños y niñas de 0 a 5 años. En el ámbito privado se observa una asociación positiva entre la exposición al HAT y el asma y una peor salud percibida en niños y niñas de 6 a 11 años con padres/madres con estudios primarios/secundarios, y una asociación negativa entre la exposición al HAT y el asma y las sibilancias en los/las niños/as con padres/madres con estudios universitarios.

Las diferencias en la prevalencia de exposición al HAT en niños/as según el nivel educativo de los progenitores observadas en este estudio son concordantes con los resultados descritos previamente en la revisión sistemática realizada por Orton et al.10, en la que se identificó que un menor nivel educativo y un nivel socioeconómico más desfavorecido se asociaban con una mayor exposición al HAT en el hogar. Asimismo, Johansson et al.19 mostraron, en un estudio realizado en menores de 4 a 6 años, que un menor nivel de estudios de los/las padres/madres se correlacionaba con una menor conciencia de los riesgos de la exposición al HAT. Por otra parte, nuestros resultados también muestran un aumento de la exposición al HAT en el ámbito privado a medida que aumenta la edad. Estos resultados son similares a los descritos en un estudio previo20, en el que se observaba que determinados comportamientos, como no fumar en presencia de menores o no permitir que se fume en el hogar, son menos frecuentes a medida que los/las niños/as crecen.

En nuestro estudio, la prevalencia de asma autodeclarada aumenta con la edad del/de la menor, mientras que la de sibilancias disminuye. Este resultado podría explicarse por la dificultad de establecer un diagnóstico de asma fiable antes de los 5 años de edad21. Además, cuanto menor es la edad del niño o niña, mayor es la probabilidad de presencia de sibilancias, habitualmente desencadenadas por virus respiratorios que desaparecerán en la edad escolar22. En nuestro estudio también observamos que la prevalencia de sibilancias es mayor en los niños. Este resultado concuerda con estudios previos que revelan que la prevalencia de sibilancias es mayor entre los niños durante la infancia, aunque en la adolescencia esta tendencia se invierte y pasa a ser mayor en el sexo femenino23–25. Nuestro estudio también muestra que los/las padres/madres con menor nivel educativo declaran una peor salud percibida del/de la menor. Este resultado también es concordante con el de estudios previos26,27 que muestran que las personas adultas con menor nivel educativo tienen una peor salud percibida debido a que este influye en los estilos de vida, el acceso a la atención sanitaria y la exposición a ambientes de riesgo.

En nuestro estudio no hemos encontrado relación entre la exposición al HAT y los indicadores de salud en menores de 0 a 5 años. Por un lado, existe un comportamiento protector de los progenitores para reducir la exposición al HAT en sus hijos/as que es más latente cuanto menores son estos/as. Además, por otro lado, las diferentes comunidades autónomas desarrollan en los centros de atención primaria el «Programa del niño sano»28, que cubre las actividades de promoción y prevención de la salud en menores, siendo una de las acciones incluidas la de prevenir el tabaquismo pasivo en la etapa infantil. El hecho de que, debido a estos factores, la intensidad de la exposición al HAT fuese menor en este rango de edad, podría explicar que no llegara a causar un efecto sobre la salud lo suficientemente evidente como para poder ser observado en un estudio como el nuestro.

Los resultados de este estudio muestran una asociación entre la exposición al HAT en el ámbito privado y los indicadores de salud analizados en menores de 6 a 11 años. En aquellos/as que tienen padres/madres con un menor nivel educativo, el asma y una peor salud percibida se asocian positivamente con la exposición al HAT, mientras que en aquellos/as con padres/madres con estudios universitarios, el asma y las sibilancias se asocian negativamente. Estas diferencias pueden deberse a que los/las padres/madres con un menor nivel educativo podrían no estar llevando a cabo las acciones preventivas necesarias para minimizar la exposición en los/las menores con enfermedades respiratorias. Sin embargo, aquellos/as con mayor nivel educativo evitarían fumar delante de sus hijos/as, ya que son más conscientes del riesgo de la exposición al HAT. En este sentido, Ungar et al.29 hallaron una asociación entre la exposición al HAT y un menor nivel educativo materno en hogares con niños/as asmáticos/as.

Por último, no hemos hallado asociación entre la exposición al HAT en el ámbito público y los indicadores de salud en menores de 12 años. Este resultado podría explicarse por la falta de control por parte de los/las padres/madres en relación a la exposición al HAT de sus hijos/as en espacios públicos, que depende tanto de la normativa de control del tabaquismo como de la conducta de personas ajenas. En la misma línea, en el estudio de Martín-Pujol A et al.30, realizado en adolescentes de 12 y 13 años tras la implementación de la Ley 28/2005, no se halló asociación entre el asma y la exposición al HAT durante el tiempo libre y en los medios de transporte.

Entre las limitaciones del estudio se encuentra la utilización de un cuestionario para determinar la exposición al HAT, lo que no permite una medición objetiva de exposición como podría ser la determinación de biomarcadores o de marcadores ambientales. Sin embargo, el uso de encuestas es adecuado para medir la exposición al HAT en la población31. Además, el diseño del cuestionario se realizó basándose en cuestionarios previos, tanto nacionales como internacionales, ampliamente utilizados para la determinación de la exposición al HAT en distintas poblaciones. Se hizo también una prueba piloto administrando el cuestionario a 30 hogares con el fin de minimizar sus posibles limitaciones. Asimismo, podría existir un sesgo de información, dado que las personas encuestadas pueden desconocer si los/las menores han estado expuestos cuando no están con ellos/as. También podría existir un posible sesgo de memoria, aunque este se minimizó al preguntar por la exposición al HAT durante la última semana. Por otro lado, el cuestionario no permite identificar aquellos/as niños/as que tienen un diagnóstico activo de asma, por lo que podría haber una sobreestimación de la prevalencia de asma. Finalmente, al tratarse de un estudio de carácter transversal, no es posible establecer la direccionalidad de las asociaciones observadas.

Entre las fortalezas del estudio cabe destacar que se ha realizado en una muestra representativa de la población infantil menor de 12 años de España. Asimismo, es el primer estudio que muestra datos de exposición al HAT en diversos ámbitos en población infantil a nivel nacional. Por último, los resultados muestran por primera vez la asociación entre la exposición al HAT en distintos ámbitos en menores de 12 años y el asma, las sibilancias y la salud percibida teniendo en cuenta el nivel educativo de las madres y padres.

En conclusión, la prevalencia de menores expuestos al HAT en el ámbito privado es mayor en aquellos/as con padres/madres con menor nivel de estudios. Además, en menores de 6 a 11 años con padres/madres con estudios primarios/secundarios la exposición al HAT se asocia positivamente con presentar asma y una mala salud percibida en el ámbito privado. Asimismo, la exposición al HAT se asocia negativamente con presentar asma y sibilancias en menores con padres/madres con estudios universitarios. De acuerdo con los resultados obtenidos, y tras los logros de las leyes de control de tabaquismo32,33, debería avanzarse hacia la implementación de intervenciones dirigidas a disminuir la exposición al HAT en la infancia, entre las que cabría destacar la regulación del consumo de tabaco en coches con menores o la promoción de «hogares libres de humo»34,35, medidas que ya se han implementado con éxito en diversos países. Finalmente, teniendo en cuenta las desigualdades sociales observadas en este estudio, sería importante incorporar la perspectiva de equidad en todas las intervenciones orientadas a disminuir la exposición al HAT en niños y niñas.

Carlos Álvarez-Dardet.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

M.J. López y X. Continente diseñaron el estudio, al que contribuyeron todos/as los/las autores/as. P. Lletjós y T. Arechavala contribuyeron al análisis de los datos. Todos/as los/las autores/as contribuyeron a la interpretación de los resultados y a la revisión crítica del manuscrito. P. Lletjós redactó la primera versión del manuscrito, que fue revisado críticamente por todas las personas firmantes, que aprobaron la versión final.

Agradecemos la colaboración de todos/as los/las participantes que aceptaron formar parte de este estudio.

Este estudio fue parcialmente financiado por el Instituto Carlos III (PN I+D+I 2013-2016) y cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) PI13 / 02734. El estudio también recibió el apoyo de la Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca (AGAUR) de Cataluña con la subvención 2014 SGR 1373.

Ninguno.