LA OPINIÓN DE LOS PROFESIONALES Y RESPONSABLES SOBRE LOS CAMBIOS EN LA GESTIÓN DEL SISTEMA SANITARIO ANDALUZ

JC March Cerdá, F Martínez Torvisco, C Guerrero Ruiz, MA Prieto Rodríguez.

Campus Cartuja 2070.18080 Granada.

Introducción: En este trabajo se quiere conocer la opinión de los profesionales y los mandos intermedios de un hospital público del SAS a cerca de 5 cuestiones relacionadas con los cambios introducidos en los últimos meses en la gestión de los servicios sanitarios públicos en Andalucía:

1. El desarrollo de las Unidades Clínicas y de cuidados.

2. La orientación de los servicios al usuario.

3. La organización por servicios.

4. La Libre Elección de Especialista (LEE).

5. La Junta Facultativa y la Junta de Enfermería.

Material y métodos: Sujetos: todos los profesionales y mandos intermedios de un hospital público del SAS.

Métodos: Estudio descriptivo transversal. Se ha empleado un cuestionario autoadministrado de satisfacción y clima laboral. Se ha utilizado la escala de Likert. Se han recodificado los datos en 3 categorías: Muy en desacuerdo (de 0 a 2), indiferente (3) y muy de acuerdo (de 4 a 6 puntos).

Resultados: En relación al desarrollo de las Unidades Clínicas y de Cuidados, los profesionales y responsables afirmaron que su implantación mejoraría los problemas de coordinación y organización que sufre el hospital. Los Jefes de Bloque y las Supervisoras dieron una puntuación media de 4.8 puntos, seguidos de los Jefes de Servicio con 4.2. En cuanto a la orientación al usuario, ha sido la pregunta que más consenso ha alcanzado por todos los profesionales y responsables consultados, destacando los 5.9 puntos en la escala de 6 dados por los Jefes de Bloque. y las Supervisoras. Todos los profesionales y responsables afirmaron que la organización por servicios es un modelo anticuado en el marco de la gestión de los hospitales actuales. Los Jefes de Servicio fueron los que más de acuerdo estuvieron con esta afirmación (4.6 puntos), seguidos de las enfermeras (4.3) y los Facultativos (4 puntos). La Libre Elección de Especialistas, junto con la utilidad de las Juntas Facultativa y de Enfermería para dar participación a los profesionales, son las dos preguntas que menos consenso ha alcanzado. En relación a la primera, los profesionales de enfermería y sus responsables han dado puntuaciones positivas, destacando los 4.1 puntos dados por las Supervisoras y J.B. Sin embargo, los Facultativos y Jefes de Servicio y Sección, opinan que la LEE no va a mejorar la atención que se presta a los usuarios. En relación a la Junta Facultativa y Junta de Enfermería, las opiniones son dispares: los facultativos, las enfermeras y las Supervisoras y Jefes de Bloque opinan que sí están teniendo en cuenta a los profesionales. Por el contrario, los Jefes de Servicio opinan justo lo contrario.

Conclusiones: La mejora de problemas de gestión a través de las unidades de Gestión Clínica y de Cuidados, la necesidad de orientar los Servicios al Usuario y la antigüedad en la organización de la asistencia mediante servicios, han sido valorados de forma positiva por profesionales y responsables sanitarios. Sin embargo, la Junta Facultativa y la Junta de Enfermería como herramienta que permitirá tener en cuenta a los profesionales y la LEE como mecanismo de mejora en la atención a los usuarios, no han con  seguido el mismo consenso de las otras propuestas.

SIDA EN BARCELONA (1981-1998). ¿SE NECESITAN NUEVAS POLÍTICAS DE PREVENCIÓN?

Patricia García de Olalla, J A. Caylá, H Galdós, J M. Jansà, T Brugal, R Clos.

Plaça Lesseps, 1. 08023 Barcelona.

Introducción: la aparición del SIDA ha provocado un cambio en la tendencia de la mejora de la salud de las ciudades. De hecho, su impacto en la salud es muy importante en todo el país y en el resto de Europa, pero todavía es mucho mayor en los países de bajo desarrollo socioeconómico. El SIDA no es una enfermedad más, se trata de una enfermedad epidémica, una infección potencialmente prevenible, para la que no se dispone de tratamiento curativo, ni de vacuna. Además, afecta a las personas jóvenes. La respuesta social al sida no implica sólo los servicios sanitarios y sociales o los dispositivos de salud pública, sino que también atañe a las organizaciones ciudadanas, al sistema escolar y a los medios de comunicación.

Objetivo: es describir las características epidemiológicas de la infección VIH/SIDA, y las diferentes estrategias e intervenciones realizadas.

Pacientes y métodos: se analizan todos los casos, residentes en la ciudad, diagnosticados entre 1981 y 1998, e incluidos en el Registro de SIDA del Servicio de Epidemiología del Instituto Municipal de Salud Pública de Barcelona. Se realiza un análisis descriptivo. Un análisis de supervivencia según el método de Kaplan-Meier, y se aplica la regresión de Cox en la predicción de los factores de supervivencia.

Resultados: hasta el 31 de diciembre de 1998, se han detectado 5.127 casos, lo que implica una tasa de incidencia acumulada de 312 casos/100.000 habitantes. Desde el inicio de la epidemia hasta el 1992, se ha producido un aumento constante en el número de casos. Esta tendencia cambió por primera vez en 1993, observándose un descenso del 9% con relación al 1992. En 1994 se registró un nuevo aumento de casos, coincidiendo con la inclusión de la tuberculosis pulmonar como criterio diagnóstico, lo que representó un incremento del 45% con respecto al 1993. El análisis de los datos refleja que la mayor parte corresponden a hombres (81%), la edad media en el momento del diagnóstico fue de 36 años (DE: 10), observándose una diferencia significativa según el sexo (p < 0,0001). En relación con el lugar de residencia, la tasa de incidencia acumulada más alta (1.068 casos/100.000 habitantes) la ha presentado el distrito I (el distrito más deprimido socioeconómicamente de la ciudad), presentando una incidencia superior al triple de la media de la ciudad, diferencia que se mantiene a lo largo de los años. Los datos del distrito I reflejan que la problemática afecta notablemente a todos sus barrios, mientras que en otros distritos no se observa esta concentración. El porcentaje de casos con antecedentes penitenciarios es de manera global del 23%, apreciándose un decremento del 32% en el año 1998 con respecto al 1997. La categoría de transmisión más frecuente desde el año 1986 continua siendo la de los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) (51% del total), en segundo lugar y con una evolución decreciente la ocupan los casos de transmisión homosexual entre varones (28% del total) y el tercer lugar, con una tendencia creciente desde 1986 la ocupan los casos de transmisión heterosexual (15% del total). El 31% de estos habían tenido relaciones sexuales con UDVP y el 39% con personas diagnosticadas de SIDA. El porcentaje de casos perinatales es del 1,2% con una tendencia estable, de ellos casi la totalidad (96%) fueron causados por transmisión vertical, siendo el factor de riesgo más frecuente de la madre el uso de drogas por vía parenteral. Para el conjunto de los casos, los tres criterios de SIDA más frecuente han sido la tuberculosis (TBC), la neumonía por Pneumocystis carinii y el síndrome caquéctico (presentes en el 24%, 19% y 9% de los casos respectivamente). Hemos de destacar que el 30% de los casos de SIDA en UDVP presentan tuberculosis como enfermedad diagnóstica. La tasa de mortalidad presentó una tendencia creciente hasta el año 1992 (29/100.000 habitantes), observándose un descenso constante hasta a partir de 1995. Al comparar la mortalidad en el año 1996 con la de 1997 se observó un descenso del 55%, mientras que la probabilidad de supervivencia a los 547 días ascendió del 38% en los diagnosticados antes de 1988 al 80% en 1997. Se asoció con un mayor riesgo de morir: ser mayor de 36 años (riesgo relativo (RR): 1,40; intervalo de confianza del 95% (IC): 1,22-1,60), ser UDVP (RR: 1,29; IC:1,13-1,48); ser diagnosticado de SIDA con un criterio diferente a la TBC (RR:2,25; IC:1,92-2,64) y el año diagnóstico: 1994 (RR:2,78, IC:2,13-3,61), 1995 (RR:1,96; IC:1,50-2,58), 1996 (RR:1,37; IC:1,02-1,83), siendo la categoría de referencia 1997. Por otro lado, la tasa de seroconversión entre los UDVP ha pasado del 6% en 1992 al 1,4% en 1996, presentando un riesgo de seroconversión al VIH aquellos que se encontraban en un programa de mantenimiento con metadona (PMM).

Conclusiones y recomendaciones: el SIDA en Barcelona (como en el resto de Cataluña y España, y de otros países del sur de Europa), presenta características diferenciales, como el mayor porcentaje de casos UDVP y la elevada frecuencia de la tuberculosis en el momento del diagnóstico. La extensión de PMM, ha contribuido, probablemente, a la disminución de la tasa de incidencia en UDVP. Asimismo, la introducción de la terapia antituberculosa directamente observada en el tratamiento de estos pacientes, ha disminuido la difusión de la TBC, lo que ha evitado diagnósticos de SIDA en este colectivo. El mayor riesgo de morir en los UDVP tras la introducción de los nuevos antirretrovirales, puede hacer pensar que se necesitarían nuevas estrategias para implementar la adherencia al tratamiento en estos pacientes. Por otro lado, se aprecia una tendencia creciente de la transmisión sexual heterosexual, que ha superado a la de los hombres con practicas homosexuales desde 1996. En este sentido, los jóvenes plantean problemas concretos por los que es necesario continuar e implementar programas especialmente dirigidos a ellos, sin olvidar la prevención sexual en el resto de la población. Finalmente, los cambios en la terapéutica de la infección VIH hace más necesario que nunca la necesidad de un sistema de vigilancia epidemiológica del VIH, pues es la única forma de obtener rápidamente los datos de la evolución de la epidemia, lo que permitiría un mejor diseño de las medidas necesarias para su control.

ASOCIACIÓN DEL ADENOCARCINOMA GÁSTRICO INTESTINAL Y LA PRESENCIA DE NITRATOS EN LAS AGUAS DE LAS COMARCAS DE CATALUÑA

C Moreno, F Sala, J Verge.

Hospital General de Vic. Francesc Pla «El Vigatá», nº 1. 08500 Vic.

Introducción: La variabilidad de la distribución geográfica de la mortalidad del cáncer gástrico se ha puesto de manifiesto en múltiples estudios. Está demostrado que los dos tipos histológicos más frecuentes de carcinomas gástricos (adenocarcinoma intestinal y difuso) dependen de factores diferentes. El adenocarcinoma difuso está relacionado con factores genéticos, por lo que presenta una incidencia similar en diferentes áreas geográficas, mientras que el adenocarcinoma intestinal depende de factores externos, condicionando la diferencia de incidencia de cáncer gástrico entre las diferentes áreas geográficas.

Esta variabilidad se atribuye a una diferencia en la exposición a posibles factores de riesgo, entre los que se encuentra la alimentación. Entre los alimentos que pueden desencadenar lesiones precancerosas se encuentran aquellos ricos en nitratos y nitritos. Se han encontrado alimentos protectores, especialmente la fruta y vegetales frescos.

Objetivos: Estudiar la relación entre la presencia de nitritos y nitratos en las aguas y los diferentes tipos histológicos de cáncer gástrico en las comarcas de Cataluña.

Métodos: Se han obtenido muestras de agua de todas las comarcas de Cataluña, habiéndose analizado los niveles de nitratos y nitritos.

Se han recogido los datos demográficos y clínicos de los casos nuevos de cáncer gástrico en los hospitales de Cataluña durante 1994. Se asumió la ingesta de nitratos y nitritos según los niveles presentes en el agua de la comarca de procedencia.

Resultados: En la zona metropolitana de Barcelona se ha observado una mayor proporción del tipo histológico adenocarcinoma difuso (47,5%) respecto a las zonas de interior y litoral de Cataluña (30,2% y 28,8% respectivamente). El adenocarcinoma intestinal se ha encontrado en mayor proporción en la zona del litoral (65,2%) respecto a las zonas de interior y metropolitana (57,2% y 45,2%, p = 0,002).

Se ha observado diferencias estadísticamente significativa en los niveles de nitratos en los diferentes tipos histológicos. La media de nitratos en los casos con adenocarcinoma tipo intestinal fue de 16,97 mg/l (DE 20,2), la de los casos con adenocarcinoma tipo difuso de 11,91 mg/l (DE 17,0) y la de los casos con adenocarcinoma mixto 10,36 (DE 10,9), (p = 0,011). No se han observado diferencias de los niveles de nitritos en las aguas por tipo histológico.

Se han comparado los nitratos según el área de procedencia de los diferentes casos, observándose una media de 26,3 mg/l (DE 15,2) en las comarcas de la zona litoral, 22,6 mg/l (DE 22,7), en las de la zona del interior y una media de 4,6 mg/l (DE 1,9) en las comarcar de la zona metropolitana (p = 0,000).

Los nitritos de las aguas de las diferentes zonas de procedencia de los casos fueron en la zona metropolitana 11,3 µ g/l (DE 7,0), en la zona interior 13,8 µg/l (DE 16,4) y zona litoral 18,2 µg/l (DE 15,4), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p = 0,000).

Conclusiones: Los resultados del presente estudio confirman la asociación positiva entre los niveles de nitratos en las aguas superficiales de las comarcas de Cataluña y la presencia de adenocarcinoma intestinal.

AGUA DE BEBIDA Y ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL: HACE FALTA MÁS INVESTIGACIÓN Y MEJOR VIGILANCIA

F Ballester, J Suyer.

Institut Valencià d´Estudis en Salut Pública. Joan de Garay, 21. 46017 Valencia.

Introducción: El acceso a agua de bebida libre de riesgos es esencial para la salud. Sin embargo, el 25% de la población mundial no tiene acceso a agua potable y las enfermedades infecciosas debidas a la mala calidad del agua continúan representando la primera causa de morbilidad en el mundo. En los últimos años la preocupación sobre la seguridad del agua de bebida se ha extendido a los países de Europa y Norteamérica. Por un lado, el acceso a agua potable en condiciones en los países del Este de Europa está comprometido, por otro, la posibilidad de la presencia en el agua de una serie de gérmenes patógenos que pueden escapar a las medidas habituales de control. ´

Objetivo: revisar las aproximaciones a la situación mundial, europea y española en relación al problema de las enfermedades debidas al consumo de agua de bebida y las experiencias sobre el desarrollo de sistemas de vigilancia en salud pública en el campo de la contaminación atmosférica.

Material y Método: Se ha consultado la base de datos Medline de enero de 1994 a junio de 1999, en soporte CD, con los términos del Thesaurus « water» y «gastrointestinal diseases». Con esta estrategia se han obtenido 10 artículos. A partir de las referencias que se citaban en estos artículos se han recuperado otras 27 referencias de artículos considerados de interés para el tema a estudio. Además, se ha accedido a las publicaciones de la OMS vía Internet, en especial los documentos preparados para la III Conferencia Ministerial de Medio Ambiente y Salud (''London 99''). Utilizando igualmente la vía electrónica se ha accedido a los textos legales relacionados con la calidad del agua y la vigilancia epidemiológica en la Unión Europea. Por último se ha consultado con expertos en calidad del agua y vigilancia epidemiológica de instituciones de Salud Pública de España.

Resultados: Tanto en el ámbito europeo como en el mundial, no existen, en la actualidad, datos disponibles para estimar el peso real de las enfermedades causadas por el consumo de agua. En 1997 la OMS realizó una encuesta entre 52 países europeos, de los cuales únicamente contestaron 26. La mayoría de países notificaron menos casos de enfermedades debidas al agua que enfermedades asociadas a brotes causados por el consumo de agua. España no informó acerca de la incidencia de enfermedades gastrointestinales, pero, por el contrario, fue el país que informó de un mayor número de brotes epidémicos causados por el agua. A partir de los resultados de estudios en Inglaterra, se estima que una de cada cinco personas sufre una enfermedad gastrointestinal cada año. Sin embargo, únicamente una pequeña porción de las mismas se registran en los sistemas nacionales de vigilancia. Entre las medidas propuestas para mejorar el conocimiento de este problema, destaca la puesta en marcha de un sistema activo de vigilancia y la necesidad de una mayor investigación etiológica.

Conclusiones: El peso real de las enfermedades transmitidas por el agua es desconocido debido a la infradeclaración tanto en los países desarrollados como en los menos desarrollados. Es necesario establecer sistemas de vigilancia activa y promover mayor investigación para que ambas estrategias ayuden a establecer medidas de salud pública para limitar la contaminación del agua y proteger la salud de la población.