En la última década, diversos trabajos realizados tanto en el ámbito internacional como nacional han puesto de manifiesto que son muchas las mujeres que sufren violencia de su pareja y que ésta constituye un importante factor de riesgo para una mala salud1–5. La gran mayoría de estos estudios se han realizado en el ámbito sanitario ya que, además de por los problemas de salud que conlleva la violencia, la mayoría de las mujeres entran en contacto con los servicios de salud en algún momento de su vida por diferentes motivos (embarazo, parto o cuidado médico de los hijos)6,7.

La literatura médica ha mostrado, además, que el apoyo social desempeña un importante papel en estas mujeres. La definición de apoyo social es compleja, al igual que su medición. Se trata de un cons- tructo multidimensional que se puede definir como «el grado en que las necesidades básicas de las personas son satisfechas a través de las interacciones con otros, entendiendo por necesidades básicas la afiliación, el afecto, la pertenencia, la identidad, la seguridad y la aprobación»8. Se han descrito tres funciones del apoyo social: emocional, instrumental e informa- cional9. En definitiva, el apoyo social se refiere a la ayuda real o percibida por una persona por parte de sus familiares, amigos, compañeros de trabajo, vecinos, etc., tanto en el plano emocional como en el instrumental.

Algunos estudios han mostrado que las mujeres que refieren no tener apoyo social tienen una probabilidad mayor de ser víctimas de violencia por parte de su pareja que las que refieren tenerlo10–12. En España, en una muestra de 250 mujeres víctimas de maltrato doméstico en diferentes Centros de Asistencia Psicológica para Víctimas de Violencia Familiar, se encontró que el 48,1% de las mujeres refería carecer de apoyo social13. Las mujeres maltratadas a menudo se encuentran carentes de apoyo, ya que el agresor frecuentemente aísla socialmente a su pareja de su propia familia y amistades con el objetivo de mantener un estado de dependencia y control. Además, en muchas ocasiones, la única fuente de apoyo social de una mujer maltratada es la de su pareja maltratadora y, en estos casos, esas fuentes de apoyo no suelen cumplir con las funciones descritas previamente. En el trabajo de Ellsberg en Nicaragua se puso de manifiesto la importancia de disponer de una familia capaz de intervenir o responder en caso de violencia14. La literatura médica también ha mostrado que el apoyo social puede, además, proteger a las mujeres maltratadas de abusos en relaciones posteriores15.

Ya que en nuestro país disponemos de un sistema sanitario público que ofrece asistencia a casi el 100% de la población, y que la gran mayoría de mujeres acude a un centro de salud alguna vez en su vida, el ámbito de la atención primaria constituye un contexto idóneo de estudio de este fenómeno. Por ello, este trabajo tiene como objetivo estudiar la relación entre la presencia de apoyo social global y de diferentes fuentes y la violencia de pareja en mujeres que acuden a centros de atención primaria por cualquier motivo de consulta.

Durante el período de estudio se solicitó la colaboración de 1.631 mujeres. De éstas, 118 rechazaron participar. Algunos de los motivos fueron no disponer de tiempo o no llevar las gafas adecuadas de lectura. Entre los cuestionarios cumplimentados (n = 1.513) se excluyeron 72 por estar incompletos (> 50% de las preguntas sin contestar), dando lugar a una tasa de respuesta del 88%. De las 1.441 mujeres que completaron el cuestionario, 26 nunca habían tenido pareja y 13 no cumplían el criterio de inclusión de edad. Así, se incluyó en el análisis un total de 1.402 mujeres.

La edad media fue de casi 39 años y el 33% tenía 2 hijos. La mayoría de las mujeres estaban casadas (62,9%) y más de la mitad tenían empleo (51%). En cuanto al nivel académico, el 35% de las mujeres refirió tener titulación media o universitaria, y casi el 4% no tener estudios. El 15% de las mujeres refirieron tener ingresos mensuales familiares inferiores a 600 euros, y el 36% superiores a 1.200 euros (tabla 1).

El 32% (n = 445) de las mujeres refirió haber sufrido algún tipo de maltrato a lo largo de su vida. El 7% de las mujeres (n = 99) había sufrido maltrato físico y psicológico a la vez, el 14% (n = 198) había sido maltratada psicológicamente, el 2,5% (n = 35) había padecido maltrato de carácter psicológico y sexual a la vez, y el 6% (n = 83) había sufrido los tres tipos de maltrato en algún momento de la vida.

Casi la totalidad de las mujeres (94%) refirió tener una persona o personas en quienes poder confiar (apoyo social global). En cuanto a las diferentes fuentes del apoyo, el 55% de las mujeres refirió tener apoyo de su pareja actual, el 65% de su familia, el 52% de sus amistades y el 6% señaló otras fuentes de apoyo diferentes a las mencionadas, como por ejemplo las vecinas o vecinos.

En la tabla 2 se muestra la asociación entre el apoyo social y el maltrato global, considerando las diferentes fuentes del apoyo. Las mujeres con apoyo social tenían una probabilidad un 89% menor de sufrir maltrato de la pareja que las mujeres sin apoyo (IC95%: 0,06-0,20). Mientras que el 31% de las mujeres con apoyo refirió haber sido víctima de cualquier tipo de violencia en cualquier momento de su vida, este porcentaje asciende al 80% entre las mujeres que refirieron no tener ningún tipo de apoyo social. Como se observa en la tabla 2, la mayor prevalencia de maltrato en las mujeres sin apoyo en comparación con las mujeres con apoyo se observa al considerar los diferentes tipos de apoyo. Así, por ejemplo, las mujeres que refirieron tener apoyo social de sus amistades tenían una probabilidad un 88% menor de haber sido maltratadas por su pareja que las que refirieron no tener ningún tipo de apoyo social (IC95%: 0,07-0,22).

Las mujeres que refirieron tener apoyo social, independientemente de la fuente de donde proviniera, tenían una probabilidad menor de sufrir cualquier categoría de maltrato que las mujeres que refirieron no tener ningún tipo de apoyo (tabla 3). La reducción de la probabilidad de sufrir maltrato fue mayor para las ca- te-gorías de maltrato que incluían violencia física y violencia sexual, y para todas las fuentes de apoyo. Contrariamente, la categoría de maltrato psicológico mostró ser la menos protegida por el apoyo social entre todas las fuentes.

De las mujeres que refirieron haber sufrido maltrato en una relación pasada, pero no en la actual, más del 90% recibió apoyo social global, y casi el 40% de las mujeres apoyo de su pareja actual. Cabe destacar que 46 de las mujeres que declararon haber sufrido maltrato de sus parejas en el último año afirmaron recibir apoyo de su pareja actual, aunque desconocemos si esa pareja actual es la misma que las ha maltratado durante el último año (tabla 4). Además, y como se observa en la tabla 5, entre las mujeres maltratadas por su pareja en el pasado (n = 277), las que refirieron tener apoyo social, independientemente de la fuente, tenían una probabilidad un 86% menor de volver a ser maltratadas por una pareja actual que las que refirieron no tener apoyo social (IC95%: 0,05-0,37).

Un tercio de las mujeres incluidas en este estudio refirieron haber sido maltratadas por su pareja alguna vez en la vida. Estos resultados son consistentes con los de otros estudios internacionales realizados en el ámbito sanitario18,19. La definición y la medición de la violencia es una cuestión esencial en el estudio de este tema, y en muchas ocasiones puede explicar la disparidad en las prevalencias halladas en diferentes estudios. No obstante, no debemos olvidar que el objetivo de este trabajo era recoger la experiencia subjetiva de violencia física, psicológica y sexual experimentada y declarada por las mujeres.

En cuanto al apoyo social, casi la totalidad de las mujeres de este estudio refirieron tener alguien con quien contar cuando tienen algún problema o dificultad en la vida, y la fuente más frecuente de ese apoyo es la familia. Los datos de este trabajo muestran que las mujeres que refirieron tener apoyo social, independientemente de donde proviniera, tenían una probabilidad menor de haber sido maltratadas por su pareja alguna vez en la vida, y que este papel de protección lo ejercían todas las fuentes de apoyo y para todos los tipos de maltrato. Este resultado ya se ha señalado en otros trabajos17. En una muestra de 728 mujeres embarazadas en Canadá, se encontró que las mujeres maltratadas físicamente por sus parejas, en comparación con las no maltratadas, afirmaban tener menos personas con quienes poder hablar de sus «asuntos» o quedar para divertirse y relajarse, con diferencias estadísticamente significativas tras ajustar por otras variables20. La magnitud de la asociación fue menor en el caso de la violencia psicológica, probablemente porque ésta es percibida por las mujeres como menos estresante que las formas físicas y sexuales del maltrato. Igualmente, y dado el diseño transversal del trabajo, tampoco podemos afirmar si la falta de apoyo social coloca a las mujeres en una situación de mayor vulnerabilidad para sufrir maltrato de sus parejas, o si por el contrario el maltrato deriva en el aislamiento social de la víctima y, por tanto, en su percepción de ausencia de apoyo. En este caso, las dos hipótesis podrían ser ciertas. De cualquier manera, lo que parece claro es que las mujeres maltratadas cuentan con menos apoyo social que las que no son maltratadas y, dado que la literatura médica demuestra que el apoyo social tiene un gran impacto en los procesos relacionados con la salud y la enfermedad, es un tema que no debemos pasar por alto si queremos identificar los factores que pueden contribuir a aumentar el bienestar, o disminuir el malestar, de las mujeres que sufren violencia por parte de sus parejas.

Además, en este estudio, las mujeres maltratadas en el pasado y que refieren tener apoyo social tienen una probabilidad menor de volver a ser maltratadas por una pareja diferente que las mujeres que refieren no tener apoyo. Este resultado parece sugerir que, efectivamente, el apoyo social puede ejercer una función protectora o de prevención frente a la violencia. Aunque no ha sido explorado en este trabajo, se ha encontrado que la búsqueda de apoyo en familiares o amigos puede ayudar a las mujeres que sufren violencia de sus parejas a abandonar esa relación abusiva14.

Deben señalarse algunas posibles limitaciones de este estudio. Por una parte, la información analizada fue autodeclarada por las mujeres, y dado el carácter subjetivo de las respuestas, es posible que pudiera haber un sesgo de información, bien porque la mujer no colaborara totalmente o diera respuestas que ella consideraba socialmente aceptables, o bien por problemas de comprensión. Por otra parte, por cuestiones de se- guridad16 se excluyó a las mujeres que acudían acompañadas por sus parejas, ya que puede haber una mayor frecuencia de maltrato en estas mujeres que en las que acuden solas. Debemos tener en cuenta que una posible conducta de control de los hombres maltratado- res sobre sus víctimas podría ser no dejarles salir solas de casa. Igualmente, el maltrato se ha asociado con niveles socioculturales bajos, pero dada la metodología del estudio se excluyeron las mujeres que no sabían leer. En cualquier caso, todos estos hechos pueden haber llevado a infraestimar la prevalencia real de maltrato y sus asociaciones más que a sobrestimarlas.

En cuanto a la herramienta, en el contexto internacional se han desarrollado y validado algunos instrumentos para identificar a las mujeres que sufren violencia de su pareja21–25. En España, sin embargo, en el momento en que realizamos este estudio no disponíamos de instrumentos validados cuyas propiedades psicométricas hubieran sido publicadas. Por ello, la formulación de las cuestiones sobre maltrato del presente trabajo está basada en escalas utilizadas en otros estudios26–28. Este trabajo forma parte de un proyecto de investigación más amplio y estas preguntas han demostrando ser de fácil manejo y alta comprensión y aceptabilidad por las mujeres usuarias de centros de salud7. En el proyecto se recogía un mayor número de variables que las aquí contempladas, cuyos resultados se han publicado previamente29–33.

Por último, dada la naturaleza transversal del trabajo, no podemos afirmar si la falta de apoyo aumenta la vulnerabilidad de las mujeres para sufrir maltrato, o si el maltrato deriva en el aislamiento social. No obstante, una estrategia de intervención esencial con las mujeres maltratadas debería ser restablecer sus redes sociales.

Este proyecto ha sido financiado por la Red Temática de Investigación en Salud y Género (Instituto de Salud Carlos III) (G03/042).

María Luisa Sevillano Santamaría (CS San Lorenzo del Escorial, Madrid), Manuel de la Cueva Ortega (CS El Escoria, Madrid), Rosa Bajo (CS Loeches, Madrid), María Luisa de Santiago Hernando (CS Castilla La Nueva, Madrid), Ana Herranz Torrubiano (CS Castilla La Nueva, Madrid), Carlos Díaz Gómez-Calcerrada (CS Castilla La Nueva, Madrid), M. José García Sacristán (CS Castilla La Nueva, Madrid), Sonia Grandes Velasco (CS Castilla La Nueva, Madrid), M. Ángeles Maroto García (CS Castilla La Nueva, Madrid), Ana Bo- naplata Revilla (CS Cáceres), Josefa Castillo González (CS Casa de Campo, Madrid), Vicente del Saz Moreno (CS Comillas, Madrid), Marisa Palomo Pinto (CS Cerro del Aire, Madrid), Leonor García de Vinuesa (CS La Carlota, Córdoba), Álvaro Bonet Pla (CS Salvador Pau, Valencia), Dolores Rueda (CS La Chana, Granada), Mari Paz Carmona (CS La Chana, Granada), M. Dolores Acemel Hidalgo (CS San Telmo, Cádiz), Mercedes Arnalte Barrera (CS La Merced, Cádiz) y Luis María Garralón Ruiz (CS Puerto Real, Cádiz).