Actualmente la tuberculosis es una de las enfermedades que causa un mayor número de muertes todo el mundo, a pesar de estar bien establecidas sus bases terapéuticas1. En el año 2006 se produjeron 9,2 millones de casos nuevos y 1,7 millones de muertes. Si bien la región europea aporta tan sólo el 7% de los casos diagnosticados, en las últimas décadas el aumento de las migraciones desde los países de renta media/baja a otros con un mayor desarrollo socioeconómico ha promovido la aparición de un grupo vulnerable a la enfermedad: la población inmigrante. Así, según los datos del Programa Europeo de Vigilancia de la Tuberculosis durante el año 2006, el 20% de los casos diagnosticados en la región fueron de origen extranjero2.

Según los datos del último informe del Programa Regional de Tuberculosis de la Comunidad de Madrid (2007), la incidencia en el año 2006 fue de 18,5 casos por 105 personas. El porcentaje de población inmigrante enferma de tuberculosis sobre el total de casos fue del 42,9%3, cuando el porcentaje de población inmigrante en la comunidad en ese año fue del 15,4%4.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los resultados del tratamiento de la tuberculosis en seis categorías: curación, tratamiento completo, muerte, fracaso terapéutico, abandono y traslado (tabla 1). La suma de los casos incluidos en las categorías de curación y tratamiento completo, respecto al total de casos que inician el tratamiento, se define como resultado satisfactorio5.

En el año 1991, los estados miembros de la OMS definieron, en la Asamblea Mundial de la Salud, la meta que debían cumplir los países para conseguir un correcto control de la enfermedad: alcanzar la curación del 85% de los casos diagnosticados de tuberculosis pulmonar activa6. Posteriormente, miembros de la OMS y de la Unión Internacional de Lucha contra la Tuberculosis adaptaron las definiciones de la OMS a la región europea y ratificaron la meta propuesta anteriormente, considerando aceptable una mortalidad del 5%; por tanto, los resultados de tratamiento insatisfactorios (abandono, fracaso terapéutico y traslado) no deberían superar el 10%, y en caso de que así fuese deberían investigarse las causas7.

Por tanto, disminuir al máximo el abandono del tratamiento es una prioridad para el control de la tuberculosis. Los abandonos pueden incrementar la incidencia de la enfermedad, el fracaso terapéutico y la aparición de cepas resistentes a los fármacos empleados en su tratamiento8–10.

En España, en parte debido a la ausencia de un programa nacional de tuberculosis, es muy escasa la información disponible sobre los resultados del tratamiento antituberculoso, si bien los estudios realizados indican que las metas marcadas por la OMS no se están alcanzando11,12. En relación con la población inmigrante, la información es escasa pero consistente en afirmar que los resultados del tratamiento antituberculoso son peores que en la población autóctona11,12, si bien las razones que explican estos resultados no están identificadas. La alta movilidad de esta población, las dificultades de acceso al sistema sanitario y la falta de apoyo social, entre otros aspectos, podrían relacionarse con los resultados del tratamiento.

Según lo anteriormente expuesto, el objetivo de este trabajo fue conocer los resultados del tratamiento antituberculoso entre la población inmigrante de la Comunidad de Madrid e identificar las variables asociadas a su abandono.

Se diseñó un estudio multicéntrico de cohortes prospectivo. Los centros participantes fueron 15 de los 18 hospitales públicos de la Comunidad de Madrid (año 2003). Se incluyeron todos los casos de tuberculosis diagnosticados en los centros colaboradores entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2003 en personas inmigrantes, mayores de 15 años y no institucionalizadas.

Durante el año 2003 se realizaron 312 diagnósticos de tuberculosis en inmigrantes mayores de 15 años en los hospitales colaboradores. De ellos, 296 formaron parte de la cohorte de estudio (94,9%). El porcentaje de tratamiento satisfactorio fue del 75,0% (222/296), abandono 8,4% (25/296), fallecimiento 2% (6/296), fracaso terapéutico 0,7% (2/296), traslados 7,1% (21/296) y pérdidas de información 6,8% (20/296). Atendiendo exclusivamente a los casos nuevos confirmados de tuberculosis pulmonar activa, el porcentaje de tratamiento satisfactorio fue del 75,5% (117/155), fallecimiento 0,6% (1/155), fracaso terapéutico 0,6% (1/155), abandono del tratamiento 9,0% (14/155), traslados 7,7% (12/155) y pérdidas de información 6,5% (10/155). Los traslados se debieron al regreso de los enfermos a su país de origen, con excepción de dos casos que se desplazaron a otra comunidad autónoma y se perdió el contacto con ellos. El resto de los pacientes que se desplazaron a otra comunidad autónoma más de 30 días (18 personas) estuvieron en seguimiento y fueron incluidos en alguna de las categorías de resultado del tratamiento.

En las tablas 2 y 3 se recogen las características clínicas y sociodemográficas de las distintas categorías del resultado del tratamiento.

Los hallazgos de este trabajo muestran que el porcentaje de tratamiento satisfactorio fue del 75,0% en el total de los casos y del 75,5% en los casos nuevos de tuberculosis pulmonar activa. Estos datos indican que en la población inmigrante no se está alcanzando la meta propuesta por la OMS, es decir, tratamiento satisfactorio en el 85% de los casos nuevos de tuberculosis pulmonar activa6. Esto es preocupante si tenemos en cuenta que algunos grupos de riesgo para el incumplimiento terapéutico, como es la población penitenciaria, no fueron incluidos en la cohorte.

Estudios realizados en España a mediados de la década de los noventa en población general (autóctona e inmigrante) obtuvieron un bajo porcentaje de tratamiento satisfactorio (69,7%) que se relacionó con una elevada mortalidad por sida y tuberculosis12. Trabajos posteriores11 muestran cómo tras la introducción de los tratamientos antirretrovirales el porcentaje de tratamiento satisfactorio en el total de la población asciende al 82,0%. En nuestro trabajo, el porcentaje de muertes es muy bajo, y por tanto son el elevado número de abandonos, los traslados y las pérdidas de información los que hacen que las tasas de tratamiento satisfactorio sean bajas.

Efectivamente, el porcentaje de muertes fue bajo (2,0%) y ello claramente se puede relacionar con una baja prevalencia de personas VIH positivas en la muestra (5,7%), así como con la edad media de la población (32,9 años). El perfil clínico y sociodemográfico de los casos de muerte parece indicar que son personas que vienen a España ya enfermas y en un estado avanzado de la enfermedad, posiblemente en busca de asistencia sanitaria.

La falta de apoyo familiar y de cobertura sanitaria, así como la irregularidad (que caracteriza tanto a los traslados como a las pérdidas de información), podrían estar promoviendo que las personas regresen a sus países o que dejen de tener contacto con el sistema sanitario tras el alta hospitalaria, y por tanto podrían enmascarar abandonos del tratamiento, tal y como muestran trabajos previos14,15. Asegurar la cobertura sanitaria, el acceso a la medicación y la protección social durante el tratamiento debería ser un eje fundamental para los programas de control de la tuberculosis. Actualmente, en España, la población inmigrante tiene fácil acceso a la atención hospitalaria de urgencias, pero para acceder a la atención primaria se requiere, en el caso de los adultos, estar empadronado o tener una situación administrativa regularizada16. Puesto que el seguimiento de la tuberculosis se realiza desde atención primaria, los pacientes que no tienen cobertura sanitaria pública podrían estar encontrando grandes dificultades para acceder a la medicación tras el alta hospitalaria.

Con relación al porcentaje de abandonos, en nuestro estudio fue alto (8,4%), sobre todo si tenemos en cuenta que los resultados del tratamiento potencialmente insatisfactorios no deben superar el 10%7. Es importante señalar que el abandono se produce después de tres meses de tratamiento, dato ya indicado por otros autores17, y por tanto es en este periodo cuando debe hacerse un mayor esfuerzo para asegurar el cumplimiento. Las variables que se asociaron al abandono del tratamiento de forma independiente fueron el sexo, la convivencia con familiares y los desplazamientos entre comunidades autónomas.

El mayor riesgo de abandono que tienen los varones es consistente con los resultados obtenidos en otros estudios14,18. Algunos factores de riesgo asociados a los resultados del tratamiento y que no se han incluido en los modelos de regresión, como son el desempleo, la adicción a drogas o una menor percepción del riesgo, podrían hallarse tras estos resultados11,19.

El papel de la familia en el cumplimiento del tratamiento de la tuberculosis ha sido hasta ahora poco explorado20,21. En nuestro estudio, las personas que no conviven con sus familiares tienen un riesgo 4,3 veces mayor de abandonar el tratamiento. Un estudio realizado por Lee et al20 en 1993 indica que las personas con un índice Apgar familiar superior a 20 tienen una mayor adherencia al tratamiento antituberculoso. Por tanto, es importante que desde la asistencia sanitaria se trate de conocer qué apoyo social tiene el paciente, y tomar medidas especiales con aquellas personas que se encuentren en una situación de aislamiento social.

Ahora bien, quizá el dato más importante de nuestro trabajo es la fuerte asociación que se observa entre la movilidad del paciente y los resultados del tratamiento. Las personas que durante el tratamiento se desplazan a otra comunidad autónoma un tiempo superior a 30 días tienen un riesgo 5,5 veces mayor de abandonar el tratamiento que las que no se desplazan. La movilidad de la población y su impacto sobre la salud es un tema que ha sido poco estudiado22. En ocasiones se menciona la movilidad de la población inmigrante como una de las causas del incumplimiento terapéutico, pero es escasa la constatación empírica que hay al respecto12,18. La percepción de mejoría tras el inicio del tratamiento, así como las dificultades de acceso al sistema sanitario en caso de desplazamiento, podrían estar detrás de estos abandonos. Puesto que en España no existe un programa nacional de tuberculosis, la coordinación de los profesionales sanitarios en estas situaciones tiene una importancia extrema. Por una parte, es necesario un seguimiento activo del paciente para que en caso de desplazamiento sea detectado y puesto en conocimiento de los profesionales de salud pública. Por otra parte, es necesaria una coordinación de los programas regionales de tuberculosis para que en caso de desplazamiento pueda gestionarse de forma eficaz la asistencia sanitaria del paciente.

A la hora de comparar los resultados con otros trabajos, hay que tener en cuenta alguna consideración metodológica. A pesar de los esfuerzos internacionales realizados para estandarizar las definiciones de resultado del tratamiento7,23–25, éstas no son homogéneas. Hay trabajos que incluyen las pérdidas de información entre los abandonos12,14, y otros las excluyen de la cohorte17,18. En ocasiones varía el marco temporal para definir el abandono11,12,21, así como los criterio de inclusión utilizados en la definición de las cohortes. También hemos de tener en cuenta que la única forma de asegurar el cumplimiento terapéutico del paciente es mediante el tratamiento directamente observado. En nuestro estudio, la información sobre el cumplimiento del tratamiento es un criterio subjetivo referido por los profesionales sanitarios y no siempre coincide con la información referida por el paciente. Otro dato a considerar es que, teniendo en cuenta que son muchos los factores que influyen en los resultados del tratamiento, es difícil poder incluir todas las variables en los modelos de análisis. Esto dificulta la comparación de resultados con otros estudios, ya que las variables de ajuste varían de unos a otros.

A modo de conclusión, cabe señalar que es necesario mejorar el resultado del tratamiento antituberculoso en la población inmigrante de la Comunidad de Madrid. Esto implica reducir los abandonos, las pérdidas de información y los traslados a sus países. Para ello es necesario diseñar estrategias dirigidas a las personas con un mayor riesgo de aislamiento social, mejorar la coordinación del sistema sanitario en caso de desplazamiento y facilitar la cobertura sanitaria al paciente.

Este trabajo ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III, Proyectos SBPY 1254/02-02 y SEPY 1118/07.