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En su artículo 1 la define como «todo acto de violencia por razones de sexo que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se produce en la vida pública como en la privada»1. Según esta declaración, la violencia contra la mujer abarca «la violencia física, sexual y psicológica que se produce en el seno de la familia y en la comunidad en general, incluidas las palizas, el abuso sexual de niñas, la violencia relacionada con la dote, la violación marital, la mutilación genital femenina y otras prácticas tradicionales dañinas para la mujer, la violencia no conyugal y la violencia relacionada con la explotación, el acoso sexual y la intimidación en el trabajo, en las instituciones educativas y en cualquier otro lugar, el tráfico de mujeres, la prostitución forzada y la violencia perpetrada o tolerada por el Estado»2.A todas estas formas de violencia se les denomina «violencia de género», que es aquélla ejercida por los hombres contra las mujeres. Una de las formas más frecuentes de este tipo de violencia es la ejercida por el marido o compañero sentimental. Es la que se denomina habitualmente «violencia doméstica» o «violencia contra la mujer en la pareja»3.El conocido «ciclo de la violencia doméstica», con sus 3 fases de tensión, agresión y reconciliación o luna de miel, se ha utilizado para explicar cómo se produce y mantiene la violencia4. Sin embargo, recientemente se plantea otra forma de relación violenta donde hay una situación continua de frustración y amenaza, pero donde sólo de forma ocasional aparece la agresión física1. Esta llamada «forma moderada de violencia» sería más difícil de detectar en los estudios poblacionales que las formas más graves de abuso.La violencia contra la mujer en la pareja es uno de los problemas de salud pública actualmente más importante por su creciente incidencia y mortalidad1. Aproximadamente, un tercio de las mujeres de todo el mundo son víctimas y/o supervivientes de maltratos, violaciones y asesinatos5. Este problema resta años de vida a las personas que lo sufren, porque causa lesiones físicas y psicológicas irreversibles y, en algunos casos, la muerte6,7.La violencia contra la mujer en la pareja tiene su origen en las relaciones de poder desiguales entre hombres y mujeres. Según las Naciones Unidas, hasta 1991 sólo 22 países del mundo industrializado habían concedido a las mujeres iguales derechos que a los hombres en cuestión de matrimonio, divorcio y propiedad familiar. Pero además, esta problemática sigue estando plagada de estereotipos negativos que afectan en gran medida a las redes de apoyo formales e informales a las que acude la mujer maltratada en algún momento. Estas mujeres suelen ser, de nuevo, victimizadas por los organismos que deberían prestarles protección y apoyo4.Este trabajo tiene como objetivo realizar una revisión del problema, así como de sus causas y consecuencias. También se analizará de forma específica el papel de los profesionales sanitarios y los planes y acciones encaminados a erradicar la violencia. Por último, se sugerirán algunas recomendaciones para progresar en la lucha contra la violencia hacia la mujer en la pareja. CausasPara evitar y tratar un problema social como la violencia contra la mujer, es necesario conocer sus causas. Frente al abordaje epidemiológico clásico de «factores de riesgo», centrado en el agresor o en la víctima y desde la visión de la epidemiología social, se han propuesto modelos más complejos. Heise propone «un marco ecológico integrado» para el estudio y el conocimiento de la violencia contra la mujer2. Este marco estudia los factores que actúan en 4 ámbitos distintos: individual, familiar, comunitario y sociocultural. Lo que plantea es un modelo multinivel en el que no existe un solo factor causal, sino más bien una interacción de factores que operan en niveles distintos y que pueden favorecer la violencia o proteger frente a ella. Las normas culturales relacionadas con la violencia, el género y las relaciones sexuales no sólo se manifiestan en el ámbito individual; también la familia, la comunidad y el más amplio contexto social, incluidos los medios de comunicación, los refuerzan o combaten. El conocimiento de estos factores y sus interacciones en niveles distintos en los diferentes contextos y ambientes culturales ayudará en el diseño de las diferentes estrategias de prevención.Factores socioculturalesLa violencia doméstica es estructural e institucional. Este tipo de violencia no es el resultado de casos inexplicables de conducta desviada o patológica. Por el contrario, es una práctica aprendida, consciente y orientada, producto de una organización social estructurada sobre la base de la desigualdad entre hombres y mujeres8. La violencia contra la mujer es, también, instrumental. La violencia de género no es un fin en sí misma sino un instrumento de dominación y control social. El poder de los hombres y la subordinación de las mujeres, que es un rasgo básico del patriarcado, requiere algún mecanismo de sometimiento. En este sentido, la violencia contra las mujeres es el modo de afianzar ese dominio.Un ejemplo de lo anterior se recoge en las respuestas dadas a la encuesta del eurobarómetro realizada en los 15 estados miembros de la Unión Europea en 1999. Una de las preguntas era: «¿Cuáles son las causas de la violencia que identifican los europeos?». El 96% consideraba el alcoholismo; el 75%, la pobreza y la exclusión social; el 57%, el bajo nivel educativo, y el 64% mencionaba la genética, pero el 46% lo achacaba al comportamiento provocativo de las mujeres9.Factores individualesDe los diferentes factores estudiados en este ámbito, el alcoholismo es uno de los más frecuentemente mencionados. Sin embargo, en este punto y como recomiendan Alberdi et al8, hay que diferenciar entre las causas de la violencia y los factores que la refuerzan o ayudan a que se haga más manifiesta. Aunque en los diferentes estudios se aprecia de manera constante una relación entre el consumo elevado de alcohol y la violencia contra las mujeres por parte de su pareja, muchas personas abusan del alcohol sin que por ello manifiesten un comportamiento violento, y en muchas de las agresiones que ocurren no está relacionado un consumo de alcohol. Sin embargo, sí parece que el consumo de alcohol aumenta la frecuencia y la gravedad de la conducta violenta1,4.Algunos estudios realizados en Nicaragua10, Camboya, Canadá y Estados Unidos demuestran que la exposición a la violencia doméstica por parte de los padres durante el período de crecimiento de los hijos, se asocia con la violencia doméstica contra la mujer ejercida por éstos en la vida adulta3. Sin embargo, hay que tener en cuenta que más de la mitad de los hombres que sufrieron esta exposición nunca se comportaron violentamente con sus propias parejas11.Factores comunitariosAun siendo cierto que se ejerce la violencia en todos los grupos sociales, los resultados de los estudios muestran que las mujeres de clases sociales inferiores la refieren más frecuentemente que las mujeres de clases sociales superiores12-15. Pero no está claro por qué la pobreza incrementa el riesgo de la violencia. ¿Es la pobreza en sí misma o los factores que la acompañan? ¿Son los ingresos, el nivel educativo, la disparidad entre marido y mujer respecto a la posición social o los recursos socioeconómicos, el hacinamiento u otras variables?Factores familiaresEn el ámbito de las relaciones familiares, diferentes estudios han mostrado que tanto los conflictos de pareja como el dominio del hombre de la economía y la toma de decisiones en la familia pueden constituir importantes factores de riesgo para una situación de violencia2.Factores protectoresVarios estudios han constatado que cuando la mujer tiene autoridad y poder fuera de la familia, el maltrato es infrecuente y también disminuye la violencia de forma notable cuando se produce una rápida intervención de otros miembros de la familia3,9. Recientemente se ha puesto de manifiesto que la ausencia de apoyo social se relaciona con una mayor frecuencia de violencia ejercida contra la mujer en la pareja, y que un elevado apoyo social puede amortiguar el impacto de la violencia en la salud física y psíquica de la mujer maltratada16.La violencia en cifrasLas dificultades para conocer las cifras de la violencia doméstica son enormes, aun en las sociedades en que ha aumentado la conciencia acerca de este problema. Y esto a pesar de que desde 1997 hay un mandato de la Unión Europea para recoger, elaborar y publicar anualmente los datos sobre la violencia contra las mujeres en cada uno de los países miembros.Los datos que habitualmente se manejan en España son de carácter jurídico, donde se recoge el número de denuncias realizadas, así como los datos referentes a los recursos utilizados, como casas de acogida o de emergencia8. La recogida de datos a partir de las comisarías, los juzgados y los hospitales no ha hecho más que empezar y se lleva a cabo con poco rigor; a pesar de las indicaciones europeas, todavía no se ha iniciado el empleo de registros unificados para todo el país. La información más utilizada es la ofrecida por el Ministerio del Interior, y hace referencia al número de denuncias ocurridas como consecuencia de la violencia doméstica, que llegaron a ser en el año 2002 de 30.199. Sólo en enero de 2003 se produjeron 2.519 denuncias.Respecto a los datos de prevalencia hallados en estudios epidemidemiológicos, en un informe del Center for Communications Programs, de la Universidad Johns Hopkins2, donde se revisan cerca de 50 estudios de base poblacional realizados hasta 1999, entre un 10 y un 69% de las mujeres en el mundo referían maltrato físico por parte de su pareja en algún momento de su vida (entre un 18 y un 58% en los países europeos). En los estudios comunitarios donde se indaga por los 3 tipos de violencia conjuntamente (psíquica, física y sexual), las frecuencias oscilan entre un 25 y un 60%17-19.En España, los únicos datos de frecuencia que se han hecho públicos son los aportados por la Macroencuesta realizada por el Instituto de la Mujer, en 1999, que indica una cifra del 9,2% de mujeres consideradas «técnicamente» maltratadas y un 2,1% que se declaran como tales20. Las diferencias en estas cifras podrían señalar que un elevado porcentaje de la violencia es aceptado por las mujeres o vivido por ellas como algo «natural» en su relación, o bien que éstas identifican la violencia sólo con un maltrato físico. En una segunda encuesta, realizada en el año 2002, las frecuencias son del 8,7 y el 2,3%, respectivamente (datos no publicados).Un gran número de estudios se ha realizado en el ámbito sanitario (atención primaria o atención especializada, servicios de urgencias, consultas de ginecología), lo cual no es una coincidencia, ya que se ha comprobado que las mujeres que sufren malos tratos hacen un mayor uso del sistema sanitario. En el ámbito sanitario internacional, se manejan cifras de prevalencia que oscilan entre un 20 y un 55%12-14,21-29.En el ámbito de la atención primaria, se llevó a cabo un estudio en Granada, en el año 2002, para determinar la frecuencia y los tipos de maltrato sufridos por las mujeres asistentes a un centro de atención primaria, así como la respuesta que ellas daban a la violencia que padecían. La prevalencia de maltrato de cualquier tipo y en cualquier momento de la vida fue de un 22,8%, y un 9% refería que dicho abuso era «muy frecuente»30.Dado que los estudios sobre la violencia en la mujer son un área de investigación muy reciente, la mayoría de los trabajos publicados hacen referencia a la violencia global o sólo física, ya que es la más manifiesta y fácil de cuantificar; hay muy poca información de la frecuencia y las características de las otras formas de maltrato y cómo se relacionan entre ellas1. Diversos estudios ponen de manifiesto que la violencia física en las relaciones de pareja se acompaña, casi siempre, de un abuso psicológico, y casi en la mitad de los casos por abuso sexual.En el estudio realizado en Granada, el tipo de abuso más frecuente en el total de mujeres de la muestra fue el maltrato emocional (22,3%), seguido del físico (9,8%) y el sexual (5,1%). Más de la mitad de las mujeres maltratadas referían sólo un maltrato psicológico. El estudio de Coker14 también pone de manifiesto la elevada frecuencia de maltrato emocional, ya que el 12,5% de las mujeres estudiadas lo referían. El estudio de Granada también puso de manifiesto que los diferentes tipos de abuso coexisten en una elevada proporción de mujeres. De las mujeres maltratadas, el 29,7% sufrió 2 tipos de abuso y un 16,5% los 3 tipos. Bradley et al22, en Irlanda, encontraron que el 25% de las mujeres habían experimentado 2 o 3 tipos de violencia. En la tabla 1 se recoge una selección de estudios de prevalencia de maltrato global y por tipos.<img src="138v18nSupl.2-13061990tab01.gif"></img>Impacto en la saludLas consecuencias de la violencia contra las mujeres son muy amplias e influyen en todos los aspectos de sus vidas, su salud y la de sus hijos; además, se extienden al conjunto de la sociedad. En el modelo biomédico, la violencia suele clasificarse como una lesión intencionada, incluida a veces junto con las enfermedades no transmisibles. Evidentemente, es importante reconocer que la violencia es causa de lesiones, pero la valoración exclusiva de éstas limita el conocimiento de las muchas formas de violencia existentes y de sus múltiples consecuencias para la salud. La mejor forma de conceptualizar la violencia contra la mujer es como un factor de riesgo para la salud, ya que sus consecuencias implican una amplia gama de efectos en la salud de la mujer3.La violencia contra la mujer, especialmente la doméstica y el abuso sexual, conlleva muchas consecuencias negativas para la salud física. Entre ellas se encuentran las lesiones traumáticas (desde cortes y hematomas a lesiones graves que causan una incapacidad permanente, como la pérdida de audición), el embarazo no deseado, los problemas ginecológicos, el dolor pélvico crónico asociado a veces con una enfermedad inflamatoria pélvica, la hipertensión, las cefaleas o el síndrome de colon irritable31. La fibromialgia es un cuadro de dolor osteomuscular crónico generalizado, muy de actualidad en nuestro país, y es una de las consecuencias crónicas de la violencia contra la mujer que se menciona repetidamente cuando se analiza el impacto de la violencia en la salud física32.La relación sexual forzada, sea con la pareja o con un extraño, puede originar un embarazo no deseado o una infección venérea, incluido el VIH/sida. La violencia o el temor a ella también pueden afectar de manera indirecta a la salud sexual y reproductiva, ya que influyen en la capacidad de la mujer para negociar el sexo seguro, incluido el uso de condones y anticonceptivos. La violencia también se produce durante el embarazo, por lo que sus consecuencias afectan no sólo a la mujer, sino también al feto o al recién nacido. La violencia durante el embarazo se asocia con abortos, muerte fetal, parto prematuro y muerte y lesiones fetales o del recién nacido. En varios estudios se observó asimismo su asociación con un bajo peso al nacer33,34.Por otra parte, hay indicios de que los diferentes tipos de abuso, así como su intensidad y duración, pueden tener diferentes repercusiones en la salud de la mujer. Así, el síndrome del intestino irritable se ha relacionado con el abuso sexual, mientras que el dolor pélvico se ha relacionado más con el abuso físico, particularmente en la infancia35.En relación con el impacto en la salud mental de la mujer, la mayoría de los estudios realizados valoran la prevalencia de los problemas psicológicos entre estas mujeres. Aunque hay autores que han defendido el «síndrome de la mujer maltratada», hoy se considera que el maltrato incrementa una serie de síntomas y cuadros clínicos que van desde la ansiedad, el insomnio o la baja autoestima hasta la depresión clínica o el trastorno por estrés postraumático36. En la Macroencuesta del Instituto de la Mujer se preguntaba por diferentes síntomas de carácter psicológico. Prácticamente, todos ellos fueron referidos con mayor frecuencia por las mujeres maltratadas, sobre todo los cambios de ánimo y la tristeza20.En nuestro país el único intento conocido de estudiar el impacto en la salud mental de los malos tratos se llevó a cabo en el área de Sevilla, y está publicado como una monografía del Instituto Andaluz de la Mujer37. En este trabajo se comparó la frecuencia de los malos tratos recibidos por las mujeres que consultan a los servicios de salud mental respecto a las que no contactan con ellos. Los resultados muestran una frecuencia mucho más elevada de maltrato entre las mujeres consultantes. Los cuadros psicopatológicos más frecuentes fueron los trastornos afectivos (depresión), somatoformes y de personalidad. En la tabla 2 se muestra una selección de estudios que analizan los problemas de salud relacionados con el maltrato.<img src="138v18nSupl.2-13061990tab02.gif"></img>La expresión máxima de los problemas de salud que puede conllevar la violencia contra las mujeres es la muerte o «feminicidio», como se denomina cada vez con mayor frecuencia al homicidio femenino. En nuestro país, los datos del año 2002 muestran que 52 mujeres murieron como consecuencia de la violencia doméstica, y 69 más hasta principios de noviembre de 200338. Recientemente, se ha dado un paso adelante en este sentido en España, al analizar la mortalidad y la incidencia de denuncias por violencia contra la mujer en la pareja por grupos de edad y provincias39. Entre 1997 y 2001 se observó un incremento del 27% en las denuncias y del 49% en los asesinatos de mujeres a manos de su pareja en los últimos 5 años. No se detectó un patrón geográfico respecto a la mortalidad y la incidencia de denuncias, ni tampoco una relación entre las provincias de mayor tasa de incidencia de denuncias y las de mayor mortalidad. Dificultades metodológicasEs evidente que una valoración más precisa de la magnitud del problema de la violencia contra la mujer pasa por la realización de encuestas realizadas en la población general o en grupos poblacionales más específicos. Ello plantea un primer problema metodológico importante, ya que no existe una definición de violencia universalmente aceptada1.La definición de la «Declaración de las Naciones Unidas sobre la eliminación de la violencia contra la mujer» proporciona un marco conceptual y de defensa muy útil, pero para facilitar la investigación, la vigilancia y el seguimiento se necesitan definiciones operativas más concretas. Desde el punto de vista de la investigación, este problema se solventa parcialmente centrándose en la medición de comportamientos o actos específicos y en sus efectos sobre el bienestar físico, sexual y emocional de la mujer.Otro aspecto a tener en cuenta es la aplicabilidad transcultural de las definiciones, aspecto que surge en el contexto de los estudios internacionales. Los antropólogos y los defensores de la salud de la mujer señalan las dificultades de hacer clasificaciones internacionales, ya que la definición de la violencia contra la mujer es muy variable según las culturas3.El Estudio Multinacional sobre la Salud de la Mujer y la Violencia Doméstica, coordinado por la OMS, pretende solventar esta laguna mediante el desarrollo de metodologías para medir la violencia contra la mujer y las consecuencias en su salud a través de las distintas culturas, poniendo en práctica esta investigación en 6 países diferentes. El protocolo y el cuestionario utilizados se basan en la experiencia de muchos investigadores preocupados especialmente por los aspectos metodológicos y éticos40,41.Reacciones y actuaciones frente al problemaRespuestas individuales: actitudes de la mujerLas actitudes y respuestas de las mujeres ante una situación de violencia dentro de la pareja son un aspecto poco analizado en la bibliografía. La pregunta que suele surgir es: ¿por qué la mujer mantiene una relación donde existe maltrato? Para algunos autores, plantearse esta pregunta equivale a desplazar la responsabilidad del maltrato a la mujer y, además, en la pregunta está implícito el hecho de que un porcentaje muy elevado de las mujeres maltratadas no abandonan la relación4. Sin embargo, los resultados de estudios cualitativos confirman que las mujeres suelen adoptar estrategias activas tendentes a asegurar su seguridad y la de sus hijos1. Uno de los pocos estudios cuantitativos publicados realizado en Nicaragua demuestra que el 41% de las mujeres referían haberse separado aunque fuera de manera temporal42. Por otra parte, aun siendo la separación o la denuncia las respuestas más activas que pueden tomar las mujeres frente a su situación, no tienen por qué ser las únicas. En un estudio realizado en Carolina del Sur (Estados Unidos), el 87% de las mujeres que sufrían violencia en sus relaciones de pareja compartían este problema con la familia, los amigos, los médicos o los terapeutas18.En el estudio realizado en Granada, el 68,4% de las mujeres tenían una respuesta activa frente al problema, e intentaban resolver la situación mayoritariamente mediante la separación, a la que recurrió un 58% de las mujeres maltratadas30. Otro 15% intentó resolver la situación mediante la denuncia a la policía, lo que supone un aumento de esta actitud ya que, según los datos aportados por el Ministerio del Interior, en 1997 sólo un 5% de las mujeres denunciaron su situación de maltrato. La denuncia y, en general, la petición de ayuda han sido una salida muy reprimida socialmente hasta hace muy poco tiempo, al considerarse estos hechos como un fenómeno propio de la esfera privada. Por último, un 15% de las mujeres que sufrían o habían sufrido violencia consultaron a los profesionales médicos su problema, es decir, tuvieron ellas la iniciativa, lo que coloca al médico en una situación de especial responsabilidad en un tema tan trascendente, en el que la prevención y la detección precoz serían de una importancia vital para evitar secuelas posteriores y daños mayores.Servicios de salud: ¿qué pueden hacer?Desde los servicios sanitarios se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a las mujeres que son objeto de violencia, ya que la mayoría entra en contacto con los servicios de salud en algún momento de su vida (embarazo, parto o cuidado médico de los hijos). Además, los malos tratos afectan pronto a la salud de las mujeres, por lo que éstas acuden a los servicios sanitarios.Las/los profesionales que están en los puestos de administración y gestión pueden contribuir a poner de manifiesto el problema, teniendo presente que es una de las principales causas de mala salud e incapacidad. Desde ahí pueden promover que se asignen recursos para la recogida de datos, para mejorar la identificación del maltrato, promover la formación específica de las/los profesionales y preocuparse de añadir preguntas específicas en la historia clínica. Además, se puede propiciar la coordinación institucional y elaborar guías de recursos en las áreas de salud43.Por otra parte, se debe tener en cuenta que las repercusiones en salud física y psíquica que el maltrato conlleva determinan que las víctimas de la violencia puedan buscar asistencia sanitaria, no sólo en los servicios de urgencia o en atención primaria, sino en las unidades de salud mental u otros servicios específicos, como ginecología, reumatología o gastroenterología.La mayoría de los profesionales de salud no tienen tiempo ni formación para asumir la responsabilidad exclusiva de cubrir las necesidades de las mujeres maltratadas44. Sin embargo, podrían aprender a detectar los casos de maltrato y ofrecer a las mujeres que lo sufren un seguimiento para apoyarlas en el análisis de lo que les está pasando, la toma de decisiones y la derivación a otros servicios45.Como mínimo, las/los profesionales de salud podrían actuar de la siguiente manera: ante una mujer que presenta síntomas crónicos vagos, físicos y psíquicos, preguntarle cómo van las cosas en casa, cómo van las relaciones con su pareja, o qué es lo que la preocupa, no le deja dormir o la hace estar triste. Es importante saber crear un clima de confianza, recibir a la paciente sola y escuchar el relato de la mujer sin interrupciones ni establecer juicios. Dar a entender a la mujer que lo que está contando es confidencial. Se debería ayudar a la mujer a relacionar lo que le está pasando con sus síntomas, para que pueda entender su situación. Hay que «desculpabilizarla»: explicarle que ella no es responsable de la situación, que nadie merece ser maltratado, y señalarle sus valores y logros. Sería recomendable registrar en la historia clínica los diferentes tipos de maltrato y sus circunstancias; también desde cuándo y cómo comenzó la situación, por si en algún momento la mujer decide iniciar acciones judiciales. Igualmente, hay que informar a la mujer de que no se intervendrá si ella no quiere, pero que precisa ayuda y debe remitirse a los recursos disponibles en la comunidad; creer lo que está diciendo, respetar sus decisiones e ir creando un entorno de apoyo. Una prioridad es la seguridad personal, por lo que es necesario evaluar con la mujer si hay un peligro inmediato para su vida.Si se quiere y se puede lograr una mayor implicación, se debe promover la creación de grupos u ofrecer espacios en el ámbito sanitario. Puede favorecerse la capacitación de los profesionales para, posteriormente, coordinar los grupos de promoción de salud, cuyo objetivo es que las mujeres puedan avanzar en su propia autonomía y autoestima y desarrollen relaciones con otras mujeres. Los grupos de autoayuda son un excelente medio para que la mujer pueda empezar a salir de su aislamiento, recuperar su autoestima, iniciar otras actividades y proyectos, y desarrollar recursos personales para atreverse a romper la relación y realizar los cambios que considere necesarios en su vida46.Planes y acciones encaminados a erradicar la violenciaEn el I Plan de Acción contra la Violencia Doméstica (1998-2000) se recogían 6 áreas de actuación: sensibilización y prevención, educación y formación, recursos sociales, sanidad, legislación y práctica jurídica e investigación. De las actuaciones realizadas, destacan 3 campañas oficiales de sensibilización en los medios de comunicación: el incremento de las unidades SAM (Servicio de Atención a Mujeres) en comisarías y servicios de las fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, el equipamiento de casas de acogida, pisos tutelados y centros de emergencia, y la creación del Servicio Telefónico de Emergencia 24 horas.Por lo que respecta a los servicios de salud, se aprobó y difundió un protocolo sanitario como respuesta integral, elaborado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud47. Este protocolo estaba destinado fundamentalmente a la atención inicial de las mujeres con lesiones físicas o sexuales graves (la «punta del iceberg» del problema). Pero la redacción de un protocolo no es suficiente para que éste se lleve a cabo. Y la puesta en marcha y la consolidación de protocolos sanitarios deben estar integradas a un conjunto de actividades. Así, sólo participaron en la elaboración del protocolo las sociedades clínicas, y quedaron excluidos las/los expertos en salud pública y epidemiología. Tampoco se incluyeron los objetivos y las actividades de prevención, detección precoz y evaluación. Por último, el protocolo plantea como principal actuación del profesional de salud la de ser un instrumento de los servicios jurídicos (parte de lesiones), sin tener presentes otros aspectos, como la seguridad de la mujer o la confidencialidad a la que están obligados los profesionales sanitarios.El II Plan Contra la Violencia Doméstica fue aprobado por el Consejo de Ministros el 11 de mayo de 2001, con vigencia hasta 2004. En él se contemplan diversas actuaciones en los servicios educativos, judiciales y sociales, así como la coordinación interinstitucional, aunque no se han previsto actuaciones de los servicios sanitarios.Es evidente que más allá de las campañas de sensibilización y la detección precoz, se deberían diseñar estrategias desde el ámbito de la salud pública dirigidas a prevenir este grave problema de salud, cuyas causas pueden ser modificadas. Además, se precisarían más recursos y abordajes interdisciplinarios para afrontar los desafíos de investigar un tema tan complejo48. ConclusionesLa violencia contra las mujeres incluye no sólo las agresiones físicas, sino también el maltrato psíquico, ambiental y sexual, y la dominación y aislamiento, que suelen pasar inadvertidos. La violencia contra las mujeres ejercida por sus parejas (o ex parejas) da lugar a importantes problemas de salud en ellas y en sus hijos, a corto y a largo plazo. El origen de estos problemas no es reconocido por las/los profesionales sanitarios, por lo que las mujeres no suelen recibir la atención adecuada. El abordaje eminentemente biologicista de la atención, la falta de tiempo y la formación respecto a este grave problema social son obstáculos para la detección y el tratamiento adecuados. Sin embargo, las mujeres maltratadas acuden habitualmente a los servicios sanitarios, por lo que los centros de salud y los servicios de planificación familiar, salud mental y urgencias pueden ser un lugar privilegiado para la prevención, la detección precoz y el abordaje inicial de la mujer maltratada. RecomendacionesEl enfoque desde la perspectiva de género ha de estar siempre presente en los programas de intervención y en las acciones que se emprendan con tal finalidad. De otra forma, se seguirán sucediendo los fracasos y se seguirá reprochando a las víctimas nuestros propios errores.Hay que resaltar la necesidad de establecer normas y actitudes sociales que favorezcan la igualdad de los géneros y de las relaciones sexuales, comenzando desde la infancia y la adolescencia.En los últimos años se insiste, fundamentalmente, en que la víctima denuncie al agresor. Desde nuestro punto de vista, se está incurriendo en la irresponsabilidad de ignorar los condicionamientos que pesan sobre la mujer como «denunciante» (situaciones de confusión, inseguridad y falta de autoestima; incremento de la peligrosidad que el hecho de la denuncia representa para la vida de la denunciante; negativa del agresor a aceptar la separación legal, etc.). Antes de denunciar, es imprescindible que la mujer esté en un proceso de recuperación personal, que haya tomado decisiones sobre aspectos concretos acerca de su futuro y que tenga una estrategia preparada para empezar a cambiar su situación vital43. Además, la denuncia debería ir acompañada de instrumentos legales, sociales y económicos que protejan a la mujer.Hay que promover las investigaciones en nuestro país para avanzar en el conocimiento de las causas de la violencia, su impacto en la salud y cómo prevenirla. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la investigación sobre la violencia doméstica contra las mujeres puede realizarse con total respeto a las consideraciones éticas y de seguridad. Estos trabajos ponen de manifiesto también que muchas mujeres están deseosas de hablar sobre sus experiencias de violencia siempre que se sientan seguras y no juzgadas. En definitiva, los planes y acciones orientados a eliminar la violencia contra la mujer en la pareja deben ser abordados siempre desde la pluralidad, por tratarse de un problema social, legal y sanitario." 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Frente al abordaje epidemiológico clásico de «factores de riesgo», Heise propone «un marco ecológico integrado» para el estudio y el conocimiento de la violencia contra la mujer. Este marco estudia los factores que actúan en 4 ámbitos: individual, familiar, comunitario y sociocultural. En España se presentó en enero de 2003 un total de 2.519 denuncias por violencia de género; entre enero y noviembre de 2003, se contabilizó un total de 69 mujeres muertas por esta causa. No parece existir un patrón geográfico en la mortalidad y la incidencia de denuncias, ni tampoco una relación entre las tasas de incidencia de denuncias y la mortalidad. La única encuesta de ámbito nacional publicada en España es la realizada por el Instituto de la Mujer en 1999, que da una prevalencia de maltrato en las mujeres del 9,2%. En Granada, en un centro de atención primaria, se obtuvo una frecuencia del 22,8%. Desde los servicios sanitarios, con los que la mayoría de las mujeres contactan en algún momento de su vida, se puede desempeñar un papel crucial para ayudar a las que son objeto de violencia. Las/los profesionales que están en los puestos de administración y gestión pueden contribuir a poner de manifiesto este problema de salud, teniendo presente que es una de las principales causas de mala salud e incapacidad. Es evidente que, más allá de las campañas de sensibilización y la detección precoz, se debería diseñar estrategias de salud pública dirigidas a prevenir este grave problema, cuyas causas pueden modificarse." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "The present study aims to review the problem of intimate partner violence, as well as its causes and consequences. It will also specifically analyze the role of health professionals. In opposition to the classical epidemiological view of risk factors, Heise proposes an «ecological framework» to study violence against women. 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la violencia relacionada con la dote&#44; la violaci&#243;n marital&#44; la mutilaci&#243;n genital femenina y otras pr&#225;cticas tradicionales da&#241;inas para la mujer&#44; la violencia no conyugal y la violencia relacionada con la explotaci&#243;n&#44; el acoso sexual y la intimidaci&#243;n en el trabajo&#44; en las instituciones educativas y en cualquier otro lugar&#44; el tr&#225;fico de mujeres&#44; la prostituci&#243;n forzada y la violencia perpetrada o tolerada por el Estado&#187;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todas estas formas de violencia se les denomina &#171;violencia de g&#233;nero&#187;&#44; que es aqu&#233;lla ejercida por los hombres contra las mujeres&#46; Una de las formas m&#225;s frecuentes de este tipo de violencia es la ejercida por el marido o compa&#241;ero sentimental&#46; Es la que se denomina habitualmente &#171;violencia dom&#233;stica&#187; o &#171;violencia contra la mujer en la pareja&#187;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El conocido &#171;ciclo de la violencia dom&#233;stica&#187;&#44; con sus 3 fases de tensi&#243;n&#44; agresi&#243;n y reconciliaci&#243;n o luna de miel&#44; se ha utilizado para explicar c&#243;mo se produce y mantiene la violencia<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Sin embargo&#44; recientemente se plantea otra forma de relaci&#243;n violenta donde hay una situaci&#243;n continua de frustraci&#243;n y amenaza&#44; pero donde s&#243;lo de forma ocasional aparece la agresi&#243;n f&#237;sica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Esta llamada &#171;forma moderada de violencia&#187; ser&#237;a m&#225;s dif&#237;cil de detectar en los estudios poblacionales que las formas m&#225;s graves de abuso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La violencia contra la mujer en la pareja es uno de los problemas de salud p&#250;blica actualmente m&#225;s importante por su creciente incidencia y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Aproximadamente&#44; un tercio de las mujeres de todo el mundo son v&#237;ctimas y&#47;o supervivientes de maltratos&#44; violaciones y asesinatos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Este problema resta a&#241;os de vida a las personas que lo sufren&#44; porque causa lesiones f&#237;sicas y psicol&#243;gicas irreversibles y&#44; en algunos casos&#44; la muerte<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La violencia contra la mujer en la pareja tiene su origen en las relaciones de poder desiguales entre hombres y mujeres&#46; Seg&#250;n las Naciones Unidas&#44; hasta 1991 s&#243;lo 22 pa&#237;ses del mundo industrializado hab&#237;an concedido a las mujeres iguales derechos que a los hombres en cuesti&#243;n de matrimonio&#44; divorcio y propiedad familiar&#46; Pero adem&#225;s&#44; esta problem&#225;tica sigue estando plagada de estereotipos negativos que afectan en gran medida a las redes de apoyo formales e informales a las que acude la mujer maltratada en alg&#250;n momento&#46; Estas mujeres suelen ser&#44; de nuevo&#44; victimizadas por los organismos que deber&#237;an prestarles protecci&#243;n y apoyo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este trabajo tiene como objetivo realizar una revisi&#243;n del problema&#44; as&#237; como de sus causas y consecuencias&#46; Tambi&#233;n se analizar&#225; de forma espec&#237;fica el papel de los profesionales sanitarios y los planes y acciones encaminados a erradicar la violencia&#46; Por &#250;ltimo&#44; se sugerir&#225;n algunas recomendaciones para progresar en la lucha contra la violencia hacia la mujer en la pareja&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Causas</span></p><p class="elsevierStylePara">Para evitar y tratar un problema social como la violencia contra la mujer&#44; es necesario conocer sus causas&#46; Frente al abordaje epidemiol&#243;gico cl&#225;sico de &#171;factores de riesgo&#187;&#44; centrado en el agresor o en la v&#237;ctima y desde la visi&#243;n de la epidemiolog&#237;a social&#44; se han propuesto modelos m&#225;s complejos&#46; Heise propone &#171;un marco ecol&#243;gico integrado&#187; para el estudio y el conocimiento de la violencia contra la mujer<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este marco estudia los factores que act&#250;an en 4 &#225;mbitos distintos&#58; individual&#44; familiar&#44; comunitario y sociocultural&#46; Lo que plantea es un modelo multinivel en el que no existe un solo factor causal&#44; sino m&#225;s bien una interacci&#243;n de factores que operan en niveles distintos y que pueden favorecer la violencia o proteger frente a ella&#46; Las normas culturales relacionadas con la violencia&#44; el g&#233;nero y las relaciones sexuales no s&#243;lo se manifiestan en el &#225;mbito individual&#59; tambi&#233;n la familia&#44; la comunidad y el m&#225;s amplio contexto social&#44; incluidos los medios de comunicaci&#243;n&#44; los refuerzan o combaten&#46; El conocimiento de estos factores y sus interacciones en niveles distintos en los diferentes contextos y ambientes culturales ayudar&#225; en el dise&#241;o de las diferentes estrategias de prevenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Factores socioculturales</p><p class="elsevierStylePara">La violencia dom&#233;stica es estructural e institucional&#46; Este tipo de violencia no es el resultado de casos inexplicables de conducta desviada o patol&#243;gica&#46; Por el contrario&#44; es una pr&#225;ctica aprendida&#44; consciente y orientada&#44; producto de una organizaci&#243;n social estructurada sobre la base de la desigualdad entre hombres y mujeres<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La violencia contra la mujer es&#44; tambi&#233;n&#44; instrumental&#46; La violencia de g&#233;nero no es un fin en s&#237; misma sino un instrumento de dominaci&#243;n y control social&#46; El poder de los hombres y la subordinaci&#243;n de las mujeres&#44; que es un rasgo b&#225;sico del patriarcado&#44; requiere alg&#250;n mecanismo de sometimiento&#46; En este sentido&#44; la violencia contra las mujeres es el modo de afianzar ese dominio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un ejemplo de lo anterior se recoge en las respuestas dadas a la encuesta del eurobar&#243;metro realizada en los 15 estados miembros de la Uni&#243;n Europea en 1999&#46; Una de las preguntas era&#58; &#171;&#191;Cu&#225;les son las causas de la violencia que identifican los europeos&#63;&#187;&#46; El 96&#37; consideraba el alcoholismo&#59; el 75&#37;&#44; la pobreza y la exclusi&#243;n social&#59; el 57&#37;&#44; el bajo nivel educativo&#44; y el 64&#37; mencionaba la gen&#233;tica&#44; pero el 46&#37; lo achacaba al comportamiento provocativo de las mujeres<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Factores individuales</p><p class="elsevierStylePara">De los diferentes factores estudiados en este &#225;mbito&#44; el alcoholismo es uno de los m&#225;s frecuentemente mencionados&#46; Sin embargo&#44; en este punto y como recomiendan Alberdi et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; hay que diferenciar entre las causas de la violencia y los factores que la refuerzan o ayudan a que se haga m&#225;s manifiesta&#46; Aunque en los diferentes estudios se aprecia de manera constante una relaci&#243;n entre el consumo elevado de alcohol y la violencia contra las mujeres por parte de su pareja&#44; muchas personas abusan del alcohol sin que por ello manifiesten un comportamiento violento&#44; y en muchas de las agresiones que ocurren no est&#225; relacionado un consumo de alcohol&#46; Sin embargo&#44; s&#237; parece que el consumo de alcohol aumenta la frecuencia y la gravedad de la conducta violenta<span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios realizados en Nicaragua<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; Camboya&#44; Canad&#225; y Estados Unidos demuestran que la exposici&#243;n a la violencia dom&#233;stica por parte de los padres durante el per&#237;odo de crecimiento de los hijos&#44; se asocia con la violencia dom&#233;stica contra la mujer ejercida por &#233;stos en la vida adulta<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que m&#225;s de la mitad de los hombres que sufrieron esta exposici&#243;n nunca se comportaron violentamente con sus propias parejas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Factores comunitarios</p><p class="elsevierStylePara">Aun siendo cierto que se ejerce la violencia en todos los grupos sociales&#44; los resultados de los estudios muestran que las mujeres de clases sociales inferiores la refieren m&#225;s frecuentemente que las mujeres de clases sociales superiores<span class="elsevierStyleSup">12-15</span>&#46; Pero no est&#225; claro por qu&#233; la pobreza incrementa el riesgo de la violencia&#46; &#191;Es la pobreza en s&#237; misma o los factores que la acompa&#241;an&#63; &#191;Son los ingresos&#44; el nivel educativo&#44; la disparidad entre marido y mujer respecto a la posici&#243;n social o los recursos socioecon&#243;micos&#44; el hacinamiento u otras variables&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Factores familiares</p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;mbito de las relaciones familiares&#44; diferentes estudios han mostrado que tanto los conflictos de pareja como el dominio del hombre de la econom&#237;a y la toma de decisiones en la familia pueden constituir importantes factores de riesgo para una situaci&#243;n de violencia<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Factores protectores</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios han constatado que cuando la mujer tiene autoridad y poder fuera de la familia&#44; el maltrato es infrecuente y tambi&#233;n disminuye la violencia de forma notable cuando se produce una r&#225;pida intervenci&#243;n de otros miembros de la familia<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span>&#46; Recientemente se ha puesto de manifiesto que la ausencia de apoyo social se relaciona con una mayor frecuencia de violencia ejercida contra la mujer en la pareja&#44; y que un elevado apoyo social puede amortiguar el impacto de la violencia en la salud f&#237;sica y ps&#237;quica de la mujer maltratada<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La violencia en cifras</span></p><p class="elsevierStylePara">Las dificultades para conocer las cifras de la violencia dom&#233;stica son enormes&#44; aun en las sociedades en que ha aumentado la conciencia acerca de este problema&#46; Y esto a pesar de que desde 1997 hay un mandato de la Uni&#243;n Europea para recoger&#44; elaborar y publicar anualmente los datos sobre la violencia contra las mujeres en cada uno de los pa&#237;ses miembros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos que habitualmente se manejan en Espa&#241;a son de car&#225;cter jur&#237;dico&#44; donde se recoge el n&#250;mero de denuncias realizadas&#44; as&#237; como los datos referentes a los recursos utilizados&#44; como casas de acogida o de emergencia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La recogida de datos a partir de las comisar&#237;as&#44; los juzgados y los hospitales no ha hecho m&#225;s que empezar y se lleva a cabo con poco rigor&#59; a pesar de las indicaciones europeas&#44; todav&#237;a no se ha iniciado el empleo de registros unificados para todo el pa&#237;s&#46; La informaci&#243;n m&#225;s utilizada es la ofrecida por el Ministerio del Interior&#44; y hace referencia al n&#250;mero de denuncias ocurridas como consecuencia de la violencia dom&#233;stica&#44; que llegaron a ser en el a&#241;o 2002 de 30&#46;199&#46; S&#243;lo en enero de 2003 se produjeron 2&#46;519 denuncias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a los datos de prevalencia hallados en estudios epidemidemiol&#243;gicos&#44; en un informe del Center for Communications Programs&#44; de la Universidad Johns Hopkins<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; donde se revisan cerca de 50 estudios de base poblacional realizados hasta 1999&#44; entre un 10 y un 69&#37; de las mujeres en el mundo refer&#237;an maltrato f&#237;sico por parte de su pareja en alg&#250;n momento de su vida &#40;entre un 18 y un 58&#37; en los pa&#237;ses europeos&#41;&#46; En los estudios comunitarios donde se indaga por los 3 tipos de violencia conjuntamente &#40;ps&#237;quica&#44; f&#237;sica y sexual&#41;&#44; las frecuencias oscilan entre un 25 y un 60&#37;<span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; los &#250;nicos datos de frecuencia que se han hecho p&#250;blicos son los aportados por la Macroencuesta realizada por el Instituto de la Mujer&#44; en 1999&#44; que indica una cifra del 9&#44;2&#37; de mujeres consideradas &#171;t&#233;cnicamente&#187; maltratadas y un 2&#44;1&#37; que se declaran como tales<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Las diferencias en estas cifras podr&#237;an se&#241;alar que un elevado porcentaje de la violencia es aceptado por las mujeres o vivido por ellas como algo &#171;natural&#187; en su relaci&#243;n&#44; o bien que &#233;stas identifican la violencia s&#243;lo con un maltrato f&#237;sico&#46; En una segunda encuesta&#44; realizada en el a&#241;o 2002&#44; las frecuencias son del 8&#44;7 y el 2&#44;3&#37;&#44; respectivamente &#40;datos no publicados&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un gran n&#250;mero de estudios se ha realizado en el &#225;mbito sanitario &#40;atenci&#243;n primaria o atenci&#243;n especializada&#44; servicios de urgencias&#44; consultas de ginecolog&#237;a&#41;&#44; lo cual no es una coincidencia&#44; ya que se ha comprobado que las mujeres que sufren malos tratos hacen un mayor uso del sistema sanitario&#46; En el &#225;mbito sanitario internacional&#44; se manejan cifras de prevalencia que oscilan entre un 20 y un 55&#37;<span class="elsevierStyleSup">12-14&#44;21-29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria&#44; se llev&#243; a cabo un estudio en Granada&#44; en el a&#241;o 2002&#44; para determinar la frecuencia y los tipos de maltrato sufridos por las mujeres asistentes a un centro de atenci&#243;n primaria&#44; as&#237; como la respuesta que ellas daban a la violencia que padec&#237;an&#46; La prevalencia de maltrato de cualquier tipo y en cualquier momento de la vida fue de un 22&#44;8&#37;&#44; y un 9&#37; refer&#237;a que dicho abuso era &#171;muy frecuente&#187;<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que los estudios sobre la violencia en la mujer son un &#225;rea de investigaci&#243;n muy reciente&#44; la mayor&#237;a de los trabajos publicados hacen referencia a la violencia global o s&#243;lo f&#237;sica&#44; ya que es la m&#225;s manifiesta y f&#225;cil de cuantificar&#59; hay muy poca informaci&#243;n de la frecuencia y las caracter&#237;sticas de las otras formas de maltrato y c&#243;mo se relacionan entre ellas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Diversos estudios ponen de manifiesto que la violencia f&#237;sica en las relaciones de pareja se acompa&#241;a&#44; casi siempre&#44; de un abuso psicol&#243;gico&#44; y casi en la mitad de los casos por abuso sexual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio realizado en Granada&#44; el tipo de abuso m&#225;s frecuente en el total de mujeres de la muestra fue el maltrato emocional &#40;22&#44;3&#37;&#41;&#44; seguido del f&#237;sico &#40;9&#44;8&#37;&#41; y el sexual &#40;5&#44;1&#37;&#41;&#46; M&#225;s de la mitad de las mujeres maltratadas refer&#237;an s&#243;lo un maltrato psicol&#243;gico&#46; El estudio de Coker<span class="elsevierStyleSup">14</span> tambi&#233;n pone de manifiesto la elevada frecuencia de maltrato emocional&#44; ya que el 12&#44;5&#37; de las mujeres estudiadas lo refer&#237;an&#46; El estudio de Granada tambi&#233;n puso de manifiesto que los diferentes tipos de abuso coexisten en una elevada proporci&#243;n de mujeres&#46; De las mujeres maltratadas&#44; el 29&#44;7&#37; sufri&#243; 2 tipos de abuso y un 16&#44;5&#37; los 3 tipos&#46; Bradley et al<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; en Irlanda&#44; encontraron que el 25&#37; de las mujeres hab&#237;an experimentado 2 o 3 tipos de violencia&#46; En la tabla 1 se recoge una selecci&#243;n de estudios de prevalencia de maltrato global y por tipos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061990tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Impacto en la salud</span></p><p class="elsevierStylePara">Las consecuencias de la violencia contra las mujeres son muy amplias e influyen en todos los aspectos de sus vidas&#44; su salud y la de sus hijos&#59; adem&#225;s&#44; se extienden al conjunto de la sociedad&#46; En el modelo biom&#233;dico&#44; la violencia suele clasificarse como una lesi&#243;n intencionada&#44; incluida a veces junto con las enfermedades no transmisibles&#46; Evidentemente&#44; es importante reconocer que la violencia es causa de lesiones&#44; pero la valoraci&#243;n exclusiva de &#233;stas limita el conocimiento de las muchas formas de violencia existentes y de sus m&#250;ltiples consecuencias para la salud&#46; La mejor forma de conceptualizar la violencia contra la mujer es como un factor de riesgo para la salud&#44; ya que sus consecuencias implican una amplia gama de efectos en la salud de la mujer<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La violencia contra la mujer&#44; especialmente la dom&#233;stica y el abuso sexual&#44; conlleva muchas consecuencias negativas para la salud f&#237;sica&#46; Entre ellas se encuentran las lesiones traum&#225;ticas &#40;desde cortes y hematomas a lesiones graves que causan una incapacidad permanente&#44; como la p&#233;rdida de audici&#243;n&#41;&#44; el embarazo no deseado&#44; los problemas ginecol&#243;gicos&#44; el dolor p&#233;lvico cr&#243;nico asociado a veces con una enfermedad inflamatoria p&#233;lvica&#44; la hipertensi&#243;n&#44; las cefaleas o el s&#237;ndrome de colon irritable<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; La fibromialgia es un cuadro de dolor osteomuscular cr&#243;nico generalizado&#44; muy de actualidad en nuestro pa&#237;s&#44; y es una de las consecuencias cr&#243;nicas de la violencia contra la mujer que se menciona repetidamente cuando se analiza el impacto de la violencia en la salud f&#237;sica<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n sexual forzada&#44; sea con la pareja o con un extra&#241;o&#44; puede originar un embarazo no deseado o una infecci&#243;n ven&#233;rea&#44; incluido el VIH&#47;sida&#46; La violencia o el temor a ella tambi&#233;n pueden afectar de manera indirecta a la salud sexual y reproductiva&#44; ya que influyen en la capacidad de la mujer para negociar el sexo seguro&#44; incluido el uso de condones y anticonceptivos&#46; La violencia tambi&#233;n se produce durante el embarazo&#44; por lo que sus consecuencias afectan no s&#243;lo a la mujer&#44; sino tambi&#233;n al feto o al reci&#233;n nacido&#46; La violencia durante el embarazo se asocia con abortos&#44; muerte fetal&#44; parto prematuro y muerte y lesiones fetales o del reci&#233;n nacido&#46; En varios estudios se observ&#243; asimismo su asociaci&#243;n con un bajo peso al nacer<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; hay indicios de que los diferentes tipos de abuso&#44; as&#237; como su intensidad y duraci&#243;n&#44; pueden tener diferentes repercusiones en la salud de la mujer&#46; As&#237;&#44; el s&#237;ndrome del intestino irritable se ha relacionado con el abuso sexual&#44; mientras que el dolor p&#233;lvico se ha relacionado m&#225;s con el abuso f&#237;sico&#44; particularmente en la infancia<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con el impacto en la salud mental de la mujer&#44; la mayor&#237;a de los estudios realizados valoran la prevalencia de los problemas psicol&#243;gicos entre estas mujeres&#46; Aunque hay autores que han defendido el &#171;s&#237;ndrome de la mujer maltratada&#187;&#44; hoy se considera que el maltrato incrementa una serie de s&#237;ntomas y cuadros cl&#237;nicos que van desde la ansiedad&#44; el insomnio o la baja autoestima hasta la depresi&#243;n cl&#237;nica o el trastorno por estr&#233;s postraum&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; En la Macroencuesta del Instituto de la Mujer se preguntaba por diferentes s&#237;ntomas de car&#225;cter psicol&#243;gico&#46; Pr&#225;cticamente&#44; todos ellos fueron referidos con mayor frecuencia por las mujeres maltratadas&#44; sobre todo los cambios de &#225;nimo y la tristeza<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s el &#250;nico intento conocido de estudiar el impacto en la salud mental de los malos tratos se llev&#243; a cabo en el &#225;rea de Sevilla&#44; y est&#225; publicado como una monograf&#237;a del Instituto Andaluz de la Mujer<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En este trabajo se compar&#243; la frecuencia de los malos tratos recibidos por las mujeres que consultan a los servicios de salud mental respecto a las que no contactan con ellos&#46; Los resultados muestran una frecuencia mucho m&#225;s elevada de maltrato entre las mujeres consultantes&#46; Los cuadros psicopatol&#243;gicos m&#225;s frecuentes fueron los trastornos afectivos &#40;depresi&#243;n&#41;&#44; somatoformes y de personalidad&#46; En la tabla 2 se muestra una selecci&#243;n de estudios que analizan los problemas de salud relacionados con el maltrato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061990tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La expresi&#243;n m&#225;xima de los problemas de salud que puede conllevar la violencia contra las mujeres es la muerte o &#171;feminicidio&#187;&#44; como se denomina cada vez con mayor frecuencia al homicidio femenino&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; los datos del a&#241;o 2002 muestran que 52 mujeres murieron como consecuencia de la violencia dom&#233;stica&#44; y 69 m&#225;s hasta principios de noviembre de 2003<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; se ha dado un paso adelante en este sentido en Espa&#241;a&#44; al analizar la mortalidad y la incidencia de denuncias por violencia contra la mujer en la pareja por grupos de edad y provincias<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Entre 1997 y 2001 se observ&#243; un incremento del 27&#37; en las denuncias y del 49&#37; en los asesinatos de mujeres a manos de su pareja en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46; No se detect&#243; un patr&#243;n geogr&#225;fico respecto a la mortalidad y la incidencia de denuncias&#44; ni tampoco una relaci&#243;n entre las provincias de mayor tasa de incidencia de denuncias y las de mayor mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Dificultades metodol&#243;gicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que una valoraci&#243;n m&#225;s precisa de la magnitud del problema de la violencia contra la mujer pasa por la realizaci&#243;n de encuestas realizadas en la poblaci&#243;n general o en grupos poblacionales m&#225;s espec&#237;ficos&#46; Ello plantea un primer problema metodol&#243;gico importante&#44; ya que no existe una definici&#243;n de violencia universalmente aceptada<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La definici&#243;n de la &#171;Declaraci&#243;n de las Naciones Unidas sobre la eliminaci&#243;n de la violencia contra la mujer&#187; proporciona un marco conceptual y de defensa muy &#250;til&#44; pero para facilitar la investigaci&#243;n&#44; la vigilancia y el seguimiento se necesitan definiciones operativas m&#225;s concretas&#46; Desde el punto de vista de la investigaci&#243;n&#44; este problema se solventa parcialmente centr&#225;ndose en la medici&#243;n de comportamientos o actos espec&#237;ficos y en sus efectos sobre el bienestar f&#237;sico&#44; sexual y emocional de la mujer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto a tener en cuenta es la aplicabilidad transcultural de las definiciones&#44; aspecto que surge en el contexto de los estudios internacionales&#46; Los antrop&#243;logos y los defensores de la salud de la mujer se&#241;alan las dificultades de hacer clasificaciones internacionales&#44; ya que la definici&#243;n de la violencia contra la mujer es muy variable seg&#250;n las culturas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Estudio Multinacional sobre la Salud de la Mujer y la Violencia Dom&#233;stica&#44; coordinado por la OMS&#44; pretende solventar esta laguna mediante el desarrollo de metodolog&#237;as para medir la violencia contra la mujer y las consecuencias en su salud a trav&#233;s de las distintas culturas&#44; poniendo en pr&#225;ctica esta investigaci&#243;n en 6 pa&#237;ses diferentes&#46; El protocolo y el cuestionario utilizados se basan en la experiencia de muchos investigadores preocupados especialmente por los aspectos metodol&#243;gicos y &#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reacciones y actuaciones frente al problema</span></p><p class="elsevierStylePara">Respuestas individuales&#58; actitudes de la mujer</p><p class="elsevierStylePara">Las actitudes y respuestas de las mujeres ante una situaci&#243;n de violencia dentro de la pareja son un aspecto poco analizado en la bibliograf&#237;a&#46; La pregunta que suele surgir es&#58; &#191;por qu&#233; la mujer mantiene una relaci&#243;n donde existe maltrato&#63; Para algunos autores&#44; plantearse esta pregunta equivale a desplazar la responsabilidad del maltrato a la mujer y&#44; adem&#225;s&#44; en la pregunta est&#225; impl&#237;cito el hecho de que un porcentaje muy elevado de las mujeres maltratadas no abandonan la relaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Sin embargo&#44; los resultados de estudios cualitativos confirman que las mujeres suelen adoptar estrategias activas tendentes a asegurar su seguridad y la de sus hijos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Uno de los pocos estudios cuantitativos publicados realizado en Nicaragua demuestra que el 41&#37; de las mujeres refer&#237;an haberse separado aunque fuera de manera temporal<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Por otra parte&#44; aun siendo la separaci&#243;n o la denuncia las respuestas m&#225;s activas que pueden tomar las mujeres frente a su situaci&#243;n&#44; no tienen por qu&#233; ser las &#250;nicas&#46; En un estudio realizado en Carolina del Sur &#40;Estados Unidos&#41;&#44; el 87&#37; de las mujeres que sufr&#237;an violencia en sus relaciones de pareja compart&#237;an este problema con la familia&#44; los amigos&#44; los m&#233;dicos o los terapeutas<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio realizado en Granada&#44; el 68&#44;4&#37; de las mujeres ten&#237;an una respuesta activa frente al problema&#44; e intentaban resolver la situaci&#243;n mayoritariamente mediante la separaci&#243;n&#44; a la que recurri&#243; un 58&#37; de las mujeres maltratadas<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Otro 15&#37; intent&#243; resolver la situaci&#243;n mediante la denuncia a la polic&#237;a&#44; lo que supone un aumento de esta actitud ya que&#44; seg&#250;n los datos aportados por el Ministerio del Interior&#44; en 1997 s&#243;lo un 5&#37; de las mujeres denunciaron su situaci&#243;n de maltrato&#46; La denuncia y&#44; en general&#44; la petici&#243;n de ayuda han sido una salida muy reprimida socialmente hasta hace muy poco tiempo&#44; al considerarse estos hechos como un fen&#243;meno propio de la esfera privada&#46; Por &#250;ltimo&#44; un 15&#37; de las mujeres que sufr&#237;an o hab&#237;an sufrido violencia consultaron a los profesionales m&#233;dicos su problema&#44; es decir&#44; tuvieron ellas la iniciativa&#44; lo que coloca al m&#233;dico en una situaci&#243;n de especial responsabilidad en un tema tan trascendente&#44; en el que la prevenci&#243;n y la detecci&#243;n precoz ser&#237;an de una importancia vital para evitar secuelas posteriores y da&#241;os mayores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Servicios de salud&#58; &#191;qu&#233; pueden hacer&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Desde los servicios sanitarios se puede desempe&#241;ar un papel crucial para ayudar a las mujeres que son objeto de violencia&#44; ya que la mayor&#237;a entra en contacto con los servicios de salud en alg&#250;n momento de su vida &#40;embarazo&#44; parto o cuidado m&#233;dico de los hijos&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los malos tratos afectan pronto a la salud de las mujeres&#44; por lo que &#233;stas acuden a los servicios sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las&#47;los profesionales que est&#225;n en los puestos de administraci&#243;n y gesti&#243;n pueden contribuir a poner de manifiesto el problema&#44; teniendo presente que es una de las principales causas de mala salud e incapacidad&#46; Desde ah&#237; pueden promover que se asignen recursos para la recogida de datos&#44; para mejorar la identificaci&#243;n del maltrato&#44; promover la formaci&#243;n espec&#237;fica de las&#47;los profesionales y preocuparse de a&#241;adir preguntas espec&#237;ficas en la historia cl&#237;nica&#46; Adem&#225;s&#44; se puede propiciar la coordinaci&#243;n institucional y elaborar gu&#237;as de recursos en las &#225;reas de salud<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; se debe tener en cuenta que las repercusiones en salud f&#237;sica y ps&#237;quica que el maltrato conlleva determinan que las v&#237;ctimas de la violencia puedan buscar asistencia sanitaria&#44; no s&#243;lo en los servicios de urgencia o en atenci&#243;n primaria&#44; sino en las unidades de salud mental u otros servicios espec&#237;ficos&#44; como ginecolog&#237;a&#44; reumatolog&#237;a o gastroenterolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los profesionales de salud no tienen tiempo ni formaci&#243;n para asumir la responsabilidad exclusiva de cubrir las necesidades de las mujeres maltratadas<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Sin embargo&#44; podr&#237;an aprender a detectar los casos de maltrato y ofrecer a las mujeres que lo sufren un seguimiento para apoyarlas en el an&#225;lisis de lo que les est&#225; pasando&#44; la toma de decisiones y la derivaci&#243;n a otros servicios<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como m&#237;nimo&#44; las&#47;los profesionales de salud podr&#237;an actuar de la siguiente manera&#58; ante una mujer que presenta s&#237;ntomas cr&#243;nicos vagos&#44; f&#237;sicos y ps&#237;quicos&#44; preguntarle c&#243;mo van las cosas en casa&#44; c&#243;mo van las relaciones con su pareja&#44; o qu&#233; es lo que la preocupa&#44; no le deja dormir o la hace estar triste&#46; Es importante saber crear un clima de confianza&#44; recibir a la paciente sola y escuchar el relato de la mujer sin interrupciones ni establecer juicios&#46; Dar a entender a la mujer que lo que est&#225; contando es confidencial&#46; Se deber&#237;a ayudar a la mujer a relacionar lo que le est&#225; pasando con sus s&#237;ntomas&#44; para que pueda entender su situaci&#243;n&#46; Hay que &#171;desculpabilizarla&#187;&#58; explicarle que ella no es responsable de la situaci&#243;n&#44; que nadie merece ser maltratado&#44; y se&#241;alarle sus valores y logros&#46; Ser&#237;a recomendable registrar en la historia cl&#237;nica los diferentes tipos de maltrato y sus circunstancias&#59; tambi&#233;n desde cu&#225;ndo y c&#243;mo comenz&#243; la situaci&#243;n&#44; por si en alg&#250;n momento la mujer decide iniciar acciones judiciales&#46; Igualmente&#44; hay que informar a la mujer de que no se intervendr&#225; si ella no quiere&#44; pero que precisa ayuda y debe remitirse a los recursos disponibles en la comunidad&#59; creer lo que est&#225; diciendo&#44; respetar sus decisiones e ir creando un entorno de apoyo&#46; Una prioridad es la seguridad personal&#44; por lo que es necesario evaluar con la mujer si hay un peligro inmediato para su vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se quiere y se puede lograr una mayor implicaci&#243;n&#44; se debe promover la creaci&#243;n de grupos u ofrecer espacios en el &#225;mbito sanitario&#46; Puede favorecerse la capacitaci&#243;n de los profesionales para&#44; posteriormente&#44; coordinar los grupos de promoci&#243;n de salud&#44; cuyo objetivo es que las mujeres puedan avanzar en su propia autonom&#237;a y autoestima y desarrollen relaciones con otras mujeres&#46; Los grupos de autoayuda son un excelente medio para que la mujer pueda empezar a salir de su aislamiento&#44; recuperar su autoestima&#44; iniciar otras actividades y proyectos&#44; y desarrollar recursos personales para atreverse a romper la relaci&#243;n y realizar los cambios que considere necesarios en su vida<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Planes y acciones encaminados a erradicar la violencia</p><p class="elsevierStylePara">En el I Plan de Acci&#243;n contra la Violencia Dom&#233;stica &#40;1998-2000&#41; se recog&#237;an 6 &#225;reas de actuaci&#243;n&#58; sensibilizaci&#243;n y prevenci&#243;n&#44; educaci&#243;n y formaci&#243;n&#44; recursos sociales&#44; sanidad&#44; legislaci&#243;n y pr&#225;ctica jur&#237;dica e investigaci&#243;n&#46; De las actuaciones realizadas&#44; destacan 3 campa&#241;as oficiales de sensibilizaci&#243;n en los medios de comunicaci&#243;n&#58; el incremento de las unidades SAM &#40;Servicio de Atenci&#243;n a Mujeres&#41; en comisar&#237;as y servicios de las fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado&#44; el equipamiento de casas de acogida&#44; pisos tutelados y centros de emergencia&#44; y la creaci&#243;n del Servicio Telef&#243;nico de Emergencia 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que respecta a los servicios de salud&#44; se aprob&#243; y difundi&#243; un protocolo sanitario como respuesta integral&#44; elaborado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Este protocolo estaba destinado fundamentalmente a la atenci&#243;n inicial de las mujeres con lesiones f&#237;sicas o sexuales graves &#40;la &#171;punta del iceberg&#187; del problema&#41;&#46; Pero la redacci&#243;n de un protocolo no es suficiente para que &#233;ste se lleve a cabo&#46; Y la puesta en marcha y la consolidaci&#243;n de protocolos sanitarios deben estar integradas a un conjunto de actividades&#46; As&#237;&#44; s&#243;lo participaron en la elaboraci&#243;n del protocolo las sociedades cl&#237;nicas&#44; y quedaron excluidos las&#47;los expertos en salud p&#250;blica y epidemiolog&#237;a&#46; Tampoco se incluyeron los objetivos y las actividades de prevenci&#243;n&#44; detecci&#243;n precoz y evaluaci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; el protocolo plantea como principal actuaci&#243;n del profesional de salud la de ser un instrumento de los servicios jur&#237;dicos &#40;parte de lesiones&#41;&#44; sin tener presentes otros aspectos&#44; como la seguridad de la mujer o la confidencialidad a la que est&#225;n obligados los profesionales sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El II Plan Contra la Violencia Dom&#233;stica fue aprobado por el Consejo de Ministros el 11 de mayo de 2001&#44; con vigencia hasta 2004&#46; En &#233;l se contemplan diversas actuaciones en los servicios educativos&#44; judiciales y sociales&#44; as&#237; como la coordinaci&#243;n interinstitucional&#44; aunque no se han previsto actuaciones de los servicios sanitarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es evidente que m&#225;s all&#225; de las campa&#241;as de sensibilizaci&#243;n y la detecci&#243;n precoz&#44; se deber&#237;an dise&#241;ar estrategias desde el &#225;mbito de la salud p&#250;blica dirigidas a prevenir este grave problema de salud&#44; cuyas causas pueden ser modificadas&#46; Adem&#225;s&#44; se precisar&#237;an m&#225;s recursos y abordajes interdisciplinarios para afrontar los desaf&#237;os de investigar un tema tan complejo<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La violencia contra las mujeres incluye no s&#243;lo las agresiones f&#237;sicas&#44; sino tambi&#233;n el maltrato ps&#237;quico&#44; ambiental y sexual&#44; y la dominaci&#243;n y aislamiento&#44; que suelen pasar inadvertidos&#46; La violencia contra las mujeres ejercida por sus parejas &#40;o ex parejas&#41; da lugar a importantes problemas de salud en ellas y en sus hijos&#44; a corto y a largo plazo&#46; El origen de estos problemas no es reconocido por las&#47;los profesionales sanitarios&#44; por lo que las mujeres no suelen recibir la atenci&#243;n adecuada&#46; El abordaje eminentemente biologicista de la atenci&#243;n&#44; la falta de tiempo y la formaci&#243;n respecto a este grave problema social son obst&#225;culos para la detecci&#243;n y el tratamiento adecuados&#46; Sin embargo&#44; las mujeres maltratadas acuden habitualmente a los servicios sanitarios&#44; por lo que los centros de salud y los servicios de planificaci&#243;n familiar&#44; salud mental y urgencias pueden ser un lugar privilegiado para la prevenci&#243;n&#44; la detecci&#243;n precoz y el abordaje inicial de la mujer maltratada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">El enfoque desde la perspectiva de g&#233;nero ha de estar siempre presente en los programas de intervenci&#243;n y en las acciones que se emprendan con tal finalidad&#46; De otra forma&#44; se seguir&#225;n sucediendo los fracasos y se seguir&#225; reprochando a las v&#237;ctimas nuestros propios errores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que resaltar la necesidad de establecer normas y actitudes sociales que favorezcan la igualdad de los g&#233;neros y de las relaciones sexuales&#44; comenzando desde la infancia y la adolescencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se insiste&#44; fundamentalmente&#44; en que la v&#237;ctima denuncie al agresor&#46; Desde nuestro punto de vista&#44; se est&#225; incurriendo en la irresponsabilidad de ignorar los condicionamientos que pesan sobre la mujer como &#171;denunciante&#187; &#40;situaciones de confusi&#243;n&#44; inseguridad y falta de autoestima&#59; incremento de la peligrosidad que el hecho de la denuncia representa para la vida de la denunciante&#59; negativa del agresor a aceptar la separaci&#243;n legal&#44; etc&#46;&#41;&#46; Antes de denunciar&#44; es imprescindible que la mujer est&#233; en un proceso de recuperaci&#243;n personal&#44; que haya tomado decisiones sobre aspectos concretos acerca de su futuro y que tenga una estrategia preparada para empezar a cambiar su situaci&#243;n vital<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la denuncia deber&#237;a ir acompa&#241;ada de instrumentos legales&#44; sociales y econ&#243;micos que protejan a la mujer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que promover las investigaciones en nuestro pa&#237;s para avanzar en el conocimiento de las causas de la violencia&#44; su impacto en la salud y c&#243;mo prevenirla&#46; Diversos estudios han puesto de manifiesto que la investigaci&#243;n sobre la violencia dom&#233;stica contra las mujeres puede realizarse con total respeto a las consideraciones &#233;ticas y de seguridad&#46; Estos trabajos ponen de manifiesto tambi&#233;n que muchas mujeres est&#225;n deseosas de hablar sobre sus experiencias de violencia siempre que se sientan seguras y no juzgadas&#46; En definitiva&#44; los planes y acciones orientados a eliminar la violencia contra la mujer en la pareja deben ser abordados siempre desde la pluralidad&#44; por tratarse de un problema social&#44; legal y sanitario&#46;</p>"
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