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etnia y sexo&#46; As&#237; pues&#44; este enfoque lleva impl&#237;cito trabajar para hacer real el concepto de salud&#44; que no se entiende como ausencia de enfermedad sino como &#171;un estado de bienestar f&#237;sico&#44; mental y social&#44; y con capacidad de funcionamiento&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; hay que considerar que&#44; en los pa&#237;ses desarrollados&#44; para el mantenimiento y la mejora del estado de salud de los individuos y las poblaciones&#44; la contribuci&#243;n del sistema asistencial va a ser cada vez menos eficiente&#44; ya que las innovaciones tecnol&#243;gicas son poco coste-eficientes&#46; Por tanto&#44; las intervenciones m&#225;s apropiadas para mantener y mejorar el estado de salud y la sostenibilidad del sistema de salud van a ser las que proceden del &#225;mbito de la salud p&#250;blica y comunitaria&#46; En este sentido&#44; la actuaci&#243;n sobre las causas de los problemas de salud&#44; desde una perspectiva intersectorial y apoyada por el conocimiento que se tiene de los determinantes de la salud&#44; va a dar lugar a intervenciones novedosas y eficaces para la mejora del estado de salud de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es en este sentido que la Estrategia Europea para el desarrollo sostenible est&#225; abriendo un marco general donde situar este nuevo tipo de enfoques&#46; El concepto de desarrollo sostenible emergi&#243; en los a&#241;os 1960 como reacci&#243;n a un crecimiento econ&#243;mico exponencial que no ten&#237;a en cuenta los l&#237;mites f&#237;sicos del sistema ecol&#243;gico en que se desarrollaba&#44; ni tampoco las cuestiones de justicia intergeneracional&#46; Desde entonces&#44; el debate internacional acepta que los tres pilares del desarrollo sostenible son el econ&#243;mico&#44; el ambiental y el social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No obstante&#44; ya se ha constatado que la b&#250;squeda de soluciones parciales de cada esfera conduce a acciones descoordinadas&#44; que no tienen en cuenta las interrelaciones de la econom&#237;a&#44; la sociedad y el medio ambiente&#46; Por ello&#44; el modelo de sostenibilidad trabaja en las zonas de solapamiento entre los tres sistemas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las innovaciones que se sugieren en este art&#237;culo operan fundamentalmente en la intersecci&#243;n de los sistemas ambiental y social&#46; Adem&#225;s&#44; los mayores vac&#237;os de informaci&#243;n se detectan precisamente en este eje&#58; ambiente y sociedad&#46; Prueba de ello es que&#44; en el conjunto de indicadores para la evaluaci&#243;n de la sostenibilidad de las pol&#237;ticas europeas elaborado por la Comisi&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; no hay ning&#250;n indicador que represente la interacci&#243;n de las dimensiones sociales y ambientales&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente hay que tener presente la corriente de pensamiento que&#44; basada en una ecolog&#237;a profunda&#44; plantea que ni el sistema econ&#243;mico ni el social&#44; entendido como las formas de vida de los individuos y sus relaciones interpersonales&#44; pueden gestionarse ni extenderse m&#225;s all&#225; de los sistemas ecol&#243;gicos que los abastecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; Este enfoque es interesante en la medida en que proporciona una base estructural sobre la cual desarrollar modelos de los determinantes de salud&#44; como el de Dalhgren y Whitehead<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 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como por ejemplo el dise&#241;o de los espacios p&#250;blicos &#40;parques y jardines&#44; v&#237;as verdes&#44; transporte&#44; etc&#46;&#41;&#46; El tercer grupo considera los factores ambientes como factores de riesgo para la salud en la medida en que la exposici&#243;n continuada a la contaminaci&#243;n ambiental &#40;ruido&#44; sustancias qu&#237;micas&#44; gases&#44; etc&#46;&#41; tiene un efecto sobre los determinantes socioecon&#243;micos de la salud y directamente sobre la salud&#46; As&#237;&#44; la distribuci&#243;n de la calidad ambiental se relaciona con las condiciones de equidad social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; ya que las clases sociales m&#225;s desfavorecidas suelen vivir en ambientes sujetos a &#237;ndices de contaminaci&#243;n m&#225;s altos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n de la ciudadan&#237;a en la formulaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de pol&#237;ticas ambientales y sanitarias se apunta como necesidad y como una soluci&#243;n para detectar y abordar estas desigualdades sociales&#46; Las declaraciones internacionales y las directivas europeas&#44; como la carta de Ottawa y sus sucesivas actualizaciones para la promoci&#243;n de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; o el convenio de Aarhus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> por el cual se regulan los derechos de acceso a la informaci&#243;n&#44; de participaci&#243;n p&#250;blica y de acceso a la justicia en materia de medio ambiente&#44; sientan las bases legales de esta participaci&#243;n&#46; A escala local&#44; la aplicaci&#243;n m&#225;s directa de esta nueva normativa es la participaci&#243;n de la poblaci&#243;n en las evaluaciones con impacto tanto ambiental como sanitario&#46; No obstante&#44; esta participaci&#243;n no tiene que limitarse a las evaluaciones de impacto en la salud&#44; sino que deber&#237;a extenderse a otros &#225;mbitos de la planificaci&#243;n territorial&#44; generar un compromiso pol&#237;tico y dinamizar acciones que tengan por objeto promover comunidades m&#225;s sostenibles y saludables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el siguiente apartado se ilustran diversas acciones que vienen llev&#225;ndose a cabo en pa&#237;ses europeos en cuanto a promoci&#243;n de la salud&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">De la teor&#237;a a la acci&#243;n&#58; experiencias pr&#225;cticas europeas que abordan los nuevos retos de salud del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps"><span class="elsevierStyleBold">xxi</span></span></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Grupos interdisciplinarios de diferentes comunidades de conocimiento y de pr&#225;cticas</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una iniciativa pionera en el &#225;mbito de la interdisciplinariedad&#44; tanto cient&#237;fica como pol&#237;tica&#44; es la realizada en Holanda en 2004 al institucionalizar un consejo para la investigaci&#243;n de la planificaci&#243;n espacial&#44; la naturaleza y el medio ambiente&#44; a fin de reforzar la evidencia cient&#237;fica que explica los mecanismos que relacionan los factores ambientales con la salud y la calidad de vida&#46; Ha sido un esfuerzo interdepartamental del Ministerio de Agricultura&#44; Recursos Naturales y Pesca&#44; del Ministerio de Vivienda&#44; Urbanismo y Medio Ambiente&#44; y de la Secretar&#237;a de Estado de Salud&#44; Bienestar y Deporte&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de esta organizaci&#243;n se plasma en la publicaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Nature and health&#58; The influence of nature on social&#44; psychological and physical well-being</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; en la cual se recoge la evidencia cient&#237;fica que relaciona los factores ambientales con la recuperaci&#243;n del estr&#233;s y de la falta de atenci&#243;n por fatiga&#44; la promoci&#243;n de la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; la facilitaci&#243;n del contacto social&#44; la estimulaci&#243;n del desarrollo psicomotor y social de los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; y el favorecimiento del desarrollo y el logro de los objetivos personales&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de este estudio&#44; el gobierno holand&#233;s&#44; juntamente con el Instituto Nacional para la Salud P&#250;blica y el Medio Ambiente&#44; est&#225; trabajando en una herramienta para la integraci&#243;n de pol&#237;ticas sanitarias y de urbanismo &#40;Kruize H&#46; Comunicaci&#243;n oral en la conferencia <span class="elsevierStyleItalic">Environment&#44; Well Being and Healthy Lifestyle</span>&#59; 2008&#41;&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Proyectos que fomentan los estilos de vida saludables</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa&#44; la obesidad y el sobrepeso se han triplicado en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#46; El Servicio Nacional de Salud ingl&#233;s estima que el coste para el sistema sanitario de esta afecci&#243;n en el a&#241;o 2020 ascender&#237;a a 45&#46;000 millones de libras esterlinas&#46; Del mismo modo&#44; las enfermedades mentales y la depresi&#243;n ser&#225;n la segunda causa de enfermedad en 2020&#44; con un coste global de 12&#46;000 millones de libras esterlinas &#40;Bird W&#46; Comunicaci&#243;n oral en la conferencia <span class="elsevierStyleItalic">Healthy Parks Healthy People</span>&#59; 2008&#41;&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante este problema han surgido diferentes iniciativas&#44; como la campa&#241;a <span class="elsevierStyleItalic">Active Woods &#8211; naturally good for you</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y el proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Walking the way to health</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En ambos casos&#44; la diana de estas actividades son los grupos de poblaci&#243;n f&#237;sicamente poco activos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Active Woods &#8211; naturally good for you</span> se recoge formalmente en el Plan de Acci&#243;n del Estado del Departamento de Salud&#44; una colaboraci&#243;n entre el Servicio Nacional de Salud ingl&#233;s y la Agencia de Bosques&#46; Esta &#250;ltima dinamiza las actividades en los bosques&#44; tales como rutas en bicicleta&#44; caminatas&#44; tai-ch&#237; y trabajos de conservaci&#243;n&#44; y estudia el efecto de estos proyectos en sus usuarios&#46; Por otro lado&#44; los profesionales del Servicio Nacional de Salud prescriben este programa con una duraci&#243;n de 13 semanas&#44; y la tasa de cumplimiento es del 91&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Servicio Nacional de Salud ingl&#233;s tambi&#233;n colabora con la Agencia de la Naturaleza&#44; otras organizaciones no gubernamentales &#40;por ejemplo la British Heart Fundation&#41; y el voluntariado en el proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Walking the way to health</span>&#46; En 5 a&#241;os se han establecido m&#225;s de 4&#46;000 rutas en parques periurbanos o zonas verdes urbanas&#46; M&#225;s de 33&#46;000 voluntarios se encargan de dise&#241;ar y dinamizar estos recorridos&#46; El 80&#37; de los participantes afirma que mejorar su condici&#243;n f&#237;sica y el hecho de que la actividad se desarrolla al aire libre son las razones por las que contin&#250;an en el programa de caminatas&#46;</p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situaci&#243;n en Espa&#241;a&#46; Puntos fuertes y d&#233;biles</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2006 se elabor&#243; el primer diagn&#243;stico de la situaci&#243;n en Espa&#241;a&#44; en el cual se recog&#237;an alrededor de 40 experiencias pr&#225;cticas y proyectos de investigaci&#243;n en la promoci&#243;n de la salud en entornos naturales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Este documento constata que empieza a haber una conciencia con respecto al uso de los espacios verdes y su relaci&#243;n con la salud&#46; No obstante&#44; las experiencias que se desarrollan a&#250;n son escasas y&#44; adem&#225;s&#44; a veces no acaban de integrar&#44; de una manera expl&#237;cita&#44; los factores ambientales y los determinantes de la salud&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las administraciones p&#250;blicas hay pol&#237;ticas desarrolladas en &#225;mbitos concretos de la sanidad&#44; del deporte&#44; del desarrollo rural o del planeamiento urban&#237;stico que abordan el problema de una forma fragmentada&#46; La descoordinaci&#243;n de estas iniciativas&#44; generalmente de car&#225;cter territorial&#44; es una de las grandes debilidades en la implementaci&#243;n de pol&#237;ticas que integren ambiente&#44; estilos de vida y determinantes socioecon&#243;micos de la salud&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de consejos interdepartamentales y grupos interdisciplinarios&#44; como en el caso holand&#233;s&#44; es un primer paso hacia la integraci&#243;n y la coordinaci&#243;n de pol&#237;ticas sectoriales para asegurar su efectividad&#46; No obstante&#44; hay que se&#241;alar las dificultades asociadas al car&#225;cter intr&#237;nseco de las instituciones&#44; en las cuales a veces resulta dif&#237;cil romper las inercias existentes en el enfoque de los problemas y en las pr&#225;cticas asociadas a su resoluci&#243;n&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso holand&#233;s tambi&#233;n es un buen ejemplo de c&#243;mo fortalecer la interacci&#243;n de pol&#237;ticos y cient&#237;ficos en la b&#250;squeda de evidencia cient&#237;fica sobre los mecanismos de la salud y en su aplicaci&#243;n al dise&#241;o de indicadores para la evaluaci&#243;n de pol&#237;ticas sanitarias y urban&#237;sticas&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; todav&#237;a ninguna de las actividades detalladas est&#225; dise&#241;ada con esta base cient&#237;fica que permitir&#237;a valorar los resultados de las experiencias de manera sistematizada&#46; Esta base cient&#237;fica es necesaria para encontrar evidencias emp&#237;ricas con que justificar cambios de prioridades en las pol&#237;ticas sanitarias actuales&#46; Una debilidad detectada es la dificultad de movilizar recursos econ&#243;micos para llevar a cabo proyectos de investigaci&#243;n en este &#225;mbito de promoci&#243;n de la salud&#46; Adem&#225;s&#44; superar las barreras epistemol&#243;gicas y de entendimiento entre comunidades cient&#237;ficas no siempre es f&#225;cil&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el informe tambi&#233;n detecta la falta de dinamizaci&#243;n por parte de la sociedad civil y del sector privado en la puesta en marcha de estas iniciativas&#46; Campa&#241;as como las inglesas pueden ser de referencia&#46; Espa&#241;a tiene potencial para ello&#44; ya que cuenta con un gran tejido social &#40;asociaciones y ONG&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; estas iniciativas abren una oportunidad para la ocupaci&#243;n&#46; Las limitaciones de este nuevo enfoque son la todav&#237;a escasa cultura participativa de la sociedad espa&#241;ola&#44; la inexistencia de un marco normativo claro&#44; y la necesidad de destinar recursos humanos y econ&#243;micos que garanticen la viabilidad de este tipo de actuaciones&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un modelo hacia la promoci&#243;n de la salud&#44; tambi&#233;n de salud p&#250;blica&#44; basado en el concepto de desarrollo sostenible&#44; parece adecuado para explorar la interrelaci&#243;n de lo social y lo ambiental&#46; Esta relaci&#243;n&#44; iniciada pero a&#250;n no suficientemente explorada&#44; es la piedra angular para comprender los efectos del medio ambiente sobre los determinantes sociales de la salud&#46; Este entendimiento ha de guiar las acciones y las pol&#237;ticas enfocadas a una visi&#243;n integral de la salud desde una perspectiva orientada no s&#243;lo a resultados sino a los factores determinantes de &#233;sta&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo ofrece ejemplos concretos que ya se est&#225;n desarrollando en otros pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; que demuestran la viabilidad de tales propuestas y podr&#237;an tomarse como referencia para desarrollar este tipo de iniciativas en Espa&#241;a&#44; donde todav&#237;a hay un gran camino que recorrer en este sentido&#46; Son necesarios m&#225;s estudios que demuestren la relaci&#243;n coste-beneficio de tales medidas para convencer&#44; desde un punto de vista econ&#243;mico&#44; a pol&#237;ticos y profesionales&#46; Sin embargo&#44; desde la dimensi&#243;n pol&#237;tico-social de la gobernabilidad&#44; estos proyectos quedan totalmente justificados&#46;</p></span><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b005"></elsevierMultimedia></p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido financiaci&#243;n espec&#237;fica para la redacci&#243;n de este art&#237;culo&#46; Sin embargo&#44; la Acci&#243;n de Cooperaci&#243;n Intergubernamental Europea COST E39&#59; Trees&#44; Forest and Health and Wellbeing&#59; apoy&#243; econ&#243;micamente el intercambio de la mayor&#237;a de experiencias que se recogen en este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este manuscrito ha sido concebido y escrito en su mayor parte por M&#46; Pecurul Botines&#46; No obstante&#44; el resultado final plasma la interacci&#243;n de los dos autores&#44; haciendo de &#233;l un verdadero trabajo interdisciplinario&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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