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Dentro de las propuestas más populares, quizá promovidas por la necesidad de construir un sistema más sostenible en tiempos de crisis, está la desinversión<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Ésta se ha definido como un proceso explícito mediante el cual dejan de financiarse de forma parcial o completa medicamentos, dispositivos, aparatos o procedimientos con bajo o dudoso valor clínico (sin efectividad clínica, no coste-efectivos o cuya efectividad o eficiencia son marcadamente marginales o mucho menores que las de otros disponibles)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las herramientas imprescindibles para informar las decisiones sobre desinversión se han propuesto la elaboración de listas de procedimientos o servicios de bajo valor, el análisis de coste-efectividad (incremental o decremental), el análisis de impacto presupuestario y el estudio de la variabilidad en las «tasas» poblacionales de intervenciones sanitarias de dudoso valor clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El objetivo de estos últimos es mostrar una variabilidad injustificada, es decir, no atribuible a las diferencias en la necesidad (léase carga de enfermedad de las poblaciones), y sistemática, esto es, consistente en el espacio y en el tiempo y atribuible a condicionantes sistémicos. Este atractivo marco conceptual se ha utilizado con frecuencia para emitir juicios sobre el valor de lo que se hace en sanidad. Pueden encontrarse ejemplos notables en sistemas sanitarios tan dispares como el estadounidense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el británico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se explora y debate la utilidad de los estudios de variabilidad geográfica de la práctica médica como herramienta para informar las decisiones sobre desinversión en nuestro país.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Método</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diseño y población de estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo, ecológico, sobre las altas hospitalarias producidas entre 2002 y 2007 en 199 áreas sanitarias del Sistema Nacional de Salud (SNS) español.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con fines ilustrativos, se consideraron las altas correspondientes a procedimientos y tecnologías recogidos en la lista Croydon. Esta lista, desarrollada para informar la desinversión en los proveedores «comisionados» del Croydon Primary Care Trust, recoge cuatro tipos de tecnologías de dudoso valor clínico: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> procedimientos efectivos, con alternativas más coste-efectivas (p. ej., ablación cardiaca o histerectomía en metrorragia grave); <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> intervenciones efectivas con incierta relación beneficio-riesgo en casos «intermedios» (p. ej., cirugía de catarata e implante coclear); <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> intervenciones potencialmente cosméticas (p. ej., lesiones de piel no cancerosas o venas varicosas); y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> procedimientos relativamente inefectivos, como intervenciones sobre dedos en gatillo o estimulación del cordón espinal (la lista entera puede consultarse en <a href="http://www.audit-commission.gov.uk/">http://www.audit-commission.gov.uk/</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultado principal</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los objetivos de este trabajo se analizó la variabilidad en las tasas estandarizadas por edad y sexo de procedimientos proctológicos, de revisiones de artroplastia, de reparaciones de hernia incisional y de tonsilectomías. Cada procedimiento corresponde, respectivamente, a cada uno de los cuatro grupos mencionados en el párrafo anterior.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los análisis se estimaron, mediante el método directo, las tasas estandarizadas por edad y sexo para cada área sanitaria y cada procedimiento. A tal efecto, se utilizó como población de estandarización la del conjunto de las 199 áreas sanitarias consideradas en el trabajo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La magnitud de la variación se expresó mediante tres estadísticos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La razón de variación, estadístico basado en las tasas estandarizadas, que se define como el cociente entre las tasas de las áreas que ocupan los percentiles 95 y 5 de la distribución.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La razón de utilización estandarizada (RUE), estimador similar a la razón de mortalidad estandarizada, cuyos casos esperados se obtuvieron aplicando las tasas específicas por grupo de edad y sexo en el conjunto de las 199 áreas, a los efectivos poblacionales equivalentes a cada una de las áreas de estudio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estadístico empírico de Bayes, que permite estimar la varianza de la distribución log-normal que mejor se ajusta al patrón geográfico de la razón entre los casos observados y los casos esperados de hospitalizaciones por el procedimiento de estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como fuentes de datos se utilizaron las bases de datos clínico-administrativas al alta hospitalaria. La consiguiente adaptación para estimar las tasas poblacionales se basó en la información consolidada proveniente del grupo Atlas VPM (pueden encontrarse detalles del método seguido en <a href="http://www.atlasvpm.org/">www.atlasvpm.org</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron 168.363 altas de cirugía proctológica, 41.066 revisiones de artroplastia, 222.427 hernias ventrales o incisionales, y 72.724 tonsilectomías, realizadas en las 199 áreas sanitarias entre 2002 y 2007. La tasa cruda de procedimientos sobre el ano fue de 6,43 por cada 10.000 habitantes, la revisión de artroplastia alcanzó una tasa de 1,57 por cada 10.000 habitantes, la reparación de hernia incisional 8,51 por cada 10.000 habitantes, y la tasa de tonsilectomías 19,63 por cada 10.000 habitantes. En términos de tasa estandarizada, los valores para el percentil 50 fueron, respectivamente, de 6,38, 1,55, 8,83 y 18,58 procedimientos por cada 10.000 habitantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, la variación fue marcadamente alta. 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No obstante, previamente convendría reflexionar sobre dos cuestiones: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> la reducción en la variación no siempre implica un incremento en el valor de lo que se hace; y <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> no hay intervenciones enteramente inefectivas para todo tipo de pacientes.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la primera cuestión, la reducción en la variación no implica necesariamente un mejor desempeño cuando estamos analizando intervenciones que, como las del último subgrupo, son en esencia inefectivas (siendo inefectivas, cualquier tasa es inapropiada). Con respecto a los procedimientos potencialmente cosméticos, o los de alternativa más coste-efectiva, una reducción en la variación a lo largo del tiempo no necesariamente implicaría haber ganado en valor. Así, por ejemplo, si se observa la evolución de la tasa de fusiones espinales (artrodesis de columna) a lo largo del tiempo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), se ha pasado de una razón de variación de 6 a 4,3, y también ha disminuido la variación sistemática (el EB se redujo de 0,24 a 0,10). Sin embargo, la tasa mediana de intervenciones de fusión espinal aumentó en un 31,6%. En suma, la variación se redujo a costa de una contracción de las tasas en torno a valores más altos de ellas, es decir, en torno a un menor valor clínico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda reflexión, que afecta a procedimientos cuyo balance beneficio-riesgo es incierto para el paciente «medio», matiza la primera y señala una dificultad de los estudios clásicos de variabilidad de la práctica. No hay tecnologías enteramente inefectivas para todo tipo de pacientes o, si se prefiere, las tecnologías pueden funcionar bien para un subconjunto de pacientes al tiempo que el balance entre beneficio y riesgo es dudoso para otro subconjunto y resultan inefectivas para el resto.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pues bien, los estudios de variación clásicos no son capaces de cualificar como adecuada o inadecuada la tasa estandarizada para cada área. Así, áreas con tasas altas pueden tener una gran proporción de intervenciones adecuadas y, <span class="elsevierStyleItalic">sensu contrario</span>, áreas con tasas bajas pueden tener una alta proporción de intervenciones inadecuadas.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, se espera, y ésta es la hipótesis a refutar en los estudios clásicos de variaciones, que en estos procedimientos los casos que constituyen el numerador de la tasa de cada área sanitaria de estudio sigan una distribución distinta dependiente de ella, mientras que en las áreas con tasas altas se espera una mayor proporción de casos de dudosa adecuación y en las áreas con tasas bajas se espera una mayor proporción de casos apropiados, en especial si no hay barreras de acceso.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Cómo utilizar los estudios de variaciones?</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con sentido común. A los estudios clásicos de variaciones, como ya se ha argumentado, no se les puede exigir según qué respuestas. Sin embargo, siempre señalan situaciones (áreas sanitarias, en nuestro caso) que merecen una mirada adicional. Esto afecta singularmente a aquellas tecnologías descritas en la segunda reflexión (en general toda intervención sanitaria electiva), para las cuales hay dudas sobre su relación beneficio-riesgo en el paciente medio. En estos casos, además del análisis de contexto sería particularmente útil tener en cuenta el complemento que ofrecen los estudios locales de tipo <span class="elsevierStyleItalic">audit</span> o, si se prefiere, de adecuación.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio, en el caso particular de los procedimientos inefectivos o potencialmente cosméticos, o con alternativas más eficientes, los estudios clásicos de variación tienen alguna ventaja metodológica que los hace en especial útiles. Y es que, aunque siempre podremos encontrar pacientes en quienes se ha utilizado una técnica potencialmente cosmética o de dudosa efectividad de forma idónea, o pacientes en quienes una tecnología menos eficiente resultaba la mejor opción, por lo general, para el tamaño de poblaciones que se maneja, la distribución de estos casos podría considerarse aleatoria entre áreas sanitarias, en particular tras haber realizado ajustes por edad, sexo, nivel socioeducativo y carga de morbilidad.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, y en todo caso, a la hora de utilizar la información, el lector de estudios de variación geográfica de práctica médica, como en cualquier estudio de investigación, deberá estar alerta sobre los posibles errores sistemáticos y aleatorios, en particular los sesgos en el cálculo de los numeradores y denominadores de las tasas, el efecto que sobre la variación pueden tener fenómenos como el estudio de eventos infrecuentes, el análisis de poblaciones pequeñas y la sobredispersión de las tasas entre áreas sanitarias.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Últimas reflexiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contexto económico actual y las reformas derivadas, así como la propia tradición de los estudios de variaciones, a menudo conducen a pensar, y con cierta premura, en las tasas altas, obviando el análisis de las tasas bajas. Conviene también detenerse en ellas desde dos puntos de vista: necesidad no atendida (problemas de equidad en el acceso) y retraso en la incorporación de innovaciones efectivas, seguras y eficientes. Los estudios de variaciones deberían interesarse por éstas, sobre todo en las categorías de terapias con alternativa menos eficiente. En esta categoría se encuentran las (todavía bajas) tasas de mastectomía conservadora en el cáncer de mama que se observan en la zona centro y sur del país, diferencias de hasta seis veces, según datos de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, y ésta es la segunda reflexión, tasas altas de procedimientos efectivos y seguros no garantizan mejores resultados. Ya lo mostraron Tu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en su clásico trabajo que comparó las intervenciones tras un infarto (angiografía, angioplastia coronaria transluminal percutánea y <span class="elsevierStyleItalic">by-pass</span> coronario) en Ontario y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En él se aprecia que la probabilidad de morir después de un infarto no era distinta en Ontario pese a que la intensidad de la tecnología dedicada era seis veces menor. La hipótesis derivada del trabajo es que la idoneidad de los pacientes en Estados Unidos era menor, así como también era menor el beneficio marginal derivado de la aplicación de la técnica. En áreas con tasas altas convendría preguntarse si también es necesaria la desinversión, en este caso dejando de intervenir a pacientes subóptimos, mejorando la indicación o limitándola a aquellos que sí se beneficiarán claramente de la técnica.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad observada en nuestro SNS con respecto a las tecnologías de escaso valor es alta, a juzgar por los ejemplos mencionados. Los estudios geográficos de variabilidad en las tasas estandarizadas de utilización pueden resultar útiles para informar medidas de desinversión en procedimientos de dudosa o nula efectividad, en los potencialmente cosméticos y en aquellos para los que se dispone de alternativas más coste-efectivas. Sin embargo, hay que tener cautela cuando las variaciones afectan a intervenciones cuyo balance beneficio-riesgo para el paciente medio es incierto.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autoría</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E. Bernal-Delgado propuso el diseño del estudio. Los tres autores analizaron los resultados, propusieron los elementos que conforman el debate y aprobaron el manuscrito final.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo se ha beneficiado parcialmente de una beca FIS (PI10/00494) y de una subvención no condicionada de la Obra Social de IberCaja.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores desempeñan su trabajo en instituciones públicas dependientes del Sistema Nacional de Salud español, ámbito sanitario evaluado en este original.</p></span></span>"
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"resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La desinversión es el proceso explícito mediante el cual dejan de financiarse de forma parcial o completa «tecnologías» sanitarias consideradas de escaso valor. Los estudios de variaciones de práctica médica, en la medida en que muestran variaciones injustificadas en las tasas poblacionales de intervenciones, se han propuesto como una fuente útil para informar las políticas de desinversión. En este trabajo se ilustra y debate dicha utilidad.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodología</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio ecológico sobre la variabilidad en las tasas estandarizadas de cuatro procedimientos quirúrgicos de dudosa utilidad: cirugía proctológica, revisión de artroplastia, reparación de hernia incisional y tonsilectomías. La variación entre las 199 áreas sanitarias estudiadas durante el periodo 2002-2007 se analizó mediante la razón de variación (RV), el estadístico empírico de Bayes (EB) y la razón de utilización estandarizada (RUE).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron 168.363 altas de cirugía proctológica, 41.066 revisiones de artroplastia, 222.427 hernias incisionales y 72.724 tonsilectomías. Los valores de RV oscilaron entre 3 para la reparación de hernia y 6,5 para la tonsilectomía. Los valores de EB oscilaron entre moderados y muy altos: 0,12 para la reparación de hernia y para proctología, y 0,30 para la tonsilectomía. El 25% de las áreas mostraron valores de RUE superiores a 1,24 en intervenciones proctológicas, 1,25 en la revisión de artroplastia, 1,32 en la hernia incisional y 1,35 en las tonsilectomías.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los procedimientos estudiados mostraron una moderada o alta variabilidad sistemática, lo cual apoya la tesis de su utilidad para informar políticas de desinversión. No obstante, deben establecerse cautelas, en especial cuando las variaciones afectan a intervenciones cuyo balance beneficio-riesgo es incierto.</p>"
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"resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Disinvestment has been defined as the explicit process of cutting funding, either totally or partially, from health technologies deemed of low-value. Studies of geographic variation in medical practice have been suggested to be useful in guiding decisions on disinvestment, as they may identify unwarranted variations in procedure-rates at the population level. This study aimed to determine the utility of these studies.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We performed an ecologic study of variations in standardized rates in four «low-value» interventions: proctologic surgery, arthroplasty revision, incisional hernia repair and tonsillectomy. Variation across 199 healthcare areas within the Spanish national health system between 2002 and 2007 was studied by using the extremal quotient (EQ), the empirical Bayes statistic (EB) and the standardized utilization ratio (SUR).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 168,363 proctologic interventions, 41,066 arthroplasty revisions, 222,427 incisional hernia repairs, and 72,724 tonsillectomies were studied. The EQ ranged from a 3-fold variation in proctologic surgery to a 6.5-fold variation in tonsillectomy. The EB figures varied from moderate to high systematic variation: 0.12 in hernia repair and proctology, 0.20 in arthroplasty revision, and 0.30 in tonsillectomy. Twenty-five percent of the healthcare areas showed SUR figures above 1.24 in proctologic interventions, 1.25 in arthroplasty revision, 1.32 in hernia repair and 1.35 in tonsillectomy.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The interventions studied showed moderate to high systematic variation, supporting the usefulness of variation studies in guiding disinvestment policies. Nevertheless, caution should be exercised when evaluating interventions with an uncertain risk-benefit ratio.</p>"
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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cirugía proctológica \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Revisión de artroplastia \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Reparación hernia incisional \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tonsilectomía \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Datos crudos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Admisiones \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tasa cruda \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tasas estandarizadas por edad y sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mínima \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Máxima \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P5 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P25 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t">5,06 \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t">1,14 \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P95 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t " align="char" valign="\n
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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Razón de utilización estandarizada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mínima \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Máxima \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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\t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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