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dedicados y motivados&#44; como son los variados &#8220;estreses&#8221;&#44; sobrecargas de trabajo&#44; imprevistos&#44; equipamientos imperfectos&#44; problemas de comunicaci&#243;n&#44; o emociones privadas y colectivas&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con una de las an&#233;cdotas que salpican la obra&#44; Sydney Dekker desmonta la teor&#237;a que mantiene que los errores se deben a decisiones err&#243;neas o irracionales&#44; es decir&#44; aquellas que no se hubieran tomado por un profesional altamente competente en posesi&#243;n de toda la informaci&#243;n y medios necesarios para llegar a la decisi&#243;n correcta&#46; Sydney describe la reacci&#243;n de Scott Snook&#44; investigador de un accidente del ej&#233;rcito americano en la guerra de Irak &#40;1993&#41; en el cual un destacamento de la fuerza a&#233;rea derrib&#243; dos de sus propios helic&#243;pteros&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>&#8230; <span class="elsevierStyleItalic">cuando examin&#233; los datos&#44; pas&#233; del asombro a la rabia&#44; y de ah&#237; a la decepci&#243;n&#46; Asombro ante el hecho de que dos pilotos altamente cualificados de las fuerzas armadas pudieran haber cometido semejante error fatal&#59; furioso&#44; porque todo un equipo de los mejores controladores a&#233;reos especializados pudieran contemplar c&#243;mo la tragedia se desarrollaba ante sus ojos sin hacer nada&#44; y decepcionado ante el hecho de que el destacamento especial a cargo de la operaci&#243;n no hubiera integrado mejor su cuerpo de helic&#243;pteros con sus operaciones a&#233;reas&#46; Pero&#8230; cada vez que comenzaba mi tarea acalorado e irritado&#46;&#46;&#46; terminaba comprensivo y tranquilo&#46; Si nadie hizo nada mal&#44; si no hubo sorpresas que no pudieran explicarse&#44; si nada fue anormal desde un punto de vista organizativo y de conducta&#8230; entonces&#44; qu&#233; pas&#243;&#63;&#187;&#8221;</span> &#40;traducci&#243;n propia&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este libro trata de la important&#237;sima disciplina conocida como ergonom&#237;a o factores humanos&#44; que intenta descifrar el conjunto de circunstancias que rodean los fallos y errores&#44; y aconsejar sobre el desarrollo de soluciones&#46; Se basa en la constataci&#243;n de que los sucesos adversos&#44; como el citado accidente&#44; suelen ocurrir ante circunstancias y situaciones comunes&#44; en las que intervienen individuos que intentan hacer su trabajo de la mejor de las maneras&#46; El desaf&#237;o que plantea consiste en comprender por qu&#233; los buenos profesionales tambi&#233;n producen malos resultados&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desarrollada al albur de la Segunda Guerra Mundial&#44; en su inicio&#44; esta disciplina ten&#237;a como objeto la relaci&#243;n entre personas y m&#225;quinas&#44; centr&#225;ndose en los botones&#44; palancas&#44; llaves&#44; pedales&#44; r&#243;tulos&#44; etc&#46;&#44; que facilitaban su uso correcto&#46; Hoy d&#237;a contempla todas las circunstancias que llevan a cometer un error&#58; ya sean los equipamientos y tecnolog&#237;as&#44; el entorno&#44; los procedimientos&#44; los usuarios&#44; la destreza requerida&#44; la capacitaci&#243;n&#8230;&#44; el sistema en definitiva&#44; y se pregunta &#171;&#191;qu&#233; hay en ese sistema que hace que las personas cometan fallos&#63;&#187; y &#171;&#191;c&#243;mo se puede cambiar&#44; o redise&#241;ar&#44; ese sistema de manera que resulte dif&#237;cil e incluso imposible cometer errores&#63;&#187;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su libro&#44; Dekker lleva al lector por los aspectos m&#225;s importantes de este campo&#46; Con un lenguaje did&#225;ctico y salpicado de ilustraciones&#44; desgrana los principios de la ergonom&#237;a&#46; Explica cu&#225;les son los sesgos y los aspectos cognitivos que pueden llevar a tomar decisiones err&#243;neas&#44; el papel de la tecnolog&#237;a y sus limitaciones en el proceso de decisi&#243;n&#44; y la importancia de la cultura de la seguridad&#46; Tambi&#233;n ofrece algunos consejos pr&#225;cticos de mejora y&#44; finalmente&#44; discurre sobre la necesidad del abordaje sist&#233;mico para mejorar la seguridad de los pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un libro de lectura sencilla&#44; generalista&#44; que no aspira a ser un gran tratado t&#233;cnico&#44; pero que aporta una perspectiva bastante completa sobre algunos de los aspectos relevantes de un tema tan interesante para la mejora de la seguridad cl&#237;nica como es el de los factores humanos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sidney Dekker es profesor y director del Centro de &#201;tica&#44; Ley&#44; Justicia y Gobierno en la Universidad Griffith en Brisbane&#44; Australia&#46; Especialista en el tema de factores humanos y ergonom&#237;a&#44; ha desarrollado su carrera en centros acad&#233;micos de varios pa&#237;ses y es autor de diversas publicaciones sobre fallos sist&#233;micos&#44; error humano&#44; &#233;tica y gobierno&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Just culture&#58; 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