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El sexo, en el sentido biológico, interfiere por las diferencias en los efectos de los tratamientos, los resultados de las pruebas diagnósticas y la presentación de los signos y síntomas clínicos entre los hombres y las mujeres2-14. El sexo, relacionado con el hecho diferencial reproductivo, produce diferencias entre hombres y mujeres, y necesidades específicas2-5,15,16. El género es un concepto que incorpora los factores sociales asociados a los diferentes patrones de socialización de hombres y mujeres, que tiene que ver con los roles familiares, las expectativas laborales, los tipos de ocupación y la cultura social, que interfiere también en el proceso de salud y enfermedad2-5,17-20.La invisibilidad de estas formas de producir desigualdad perpetúa la cadena de situaciones que acaba produciendo un patrón diferencial respecto de qué y cómo enfermar y morir entre los hombres y las mujeres. Desde una perspectiva de salud pública, el interés por las desigualdades de género aparece porque esta situación de salud diferenciada se produce por la consistencia epidemiológica de que el género (masculino y femenino) es un determinante de la salud frente a la consideración del sexo como un factor de confusión2-21. Que además este conocimiento se transforme en intervención tiene que ver con la acción de políticas de salud, por su capacidad potencial de actuar sobre los factores de la distinta vulnerabilidad de las mujeres y los hombres para modificarlos, y su capacidad de organizar los recursos sanitarios para abordar la enfermedad.Las políticas de salud se concretan de forma explícita en un documento público, que en nuestro país son los planes de salud. Éstos planes son nuestro objeto de análisis y contienen, para un período determinado, los principios y valores que los rigen, los objetivos a conseguir y las estrategias e intervenciones que se van a llevar a cabo para conseguirlo. El plan de salud es el resultado de la denominada «construcción de una política» y describe los problemas de salud y las propuestas de intervención que han entrado en la agenda política como resultado del juego de intereses y poder de los diferentes actores22-25.Nuestro objetivo es describir los planes de las comunidades autónomas (CCAA) y comparar su sensibilidad de género, definida como la medida en que los planes de salud tienen en cuenta la existencia del género como categoría de relación y desarrollan acciones para aminorar las desigualdades debidas a éste. Sabemos que el análisis de la formulación es el análisis de las intenciones, y no de las intervenciones que realmente se implantan, pero estas intenciones explícitas recogidas en los planes de salud pueden informar sobre los ejes en los que se mueven estas políticas, y que finalmente inspirarán las acciones que se lleven a cabo22,24. Pero además, este análisis también puede informar acerca de los problemas de salud que no han llegado ni siquiera a formularse como tales en el espacio retórico, el de la formulación; por tanto, informa de los temas sobre los que no se actúa, ya que difícilmente se interviene sobre algo que no ha entrado en la agenda política22-24.El objetivo de este trabajo es examinar de forma sistemática la sensibilidad de género en las políticas formuladas en los planes de salud de las CCAA de España que disponen de ellos.Material y métodosDiseño del estudio Descripción de la sensibilidad de género de los planes de salud de las CCAA, a partir de su revisión sistemática mediante un cuestionario que se utiliza de guía de lectura, diseñado a tal efecto y que se describe más adelante. Los planes de salud identificados fueron leídos en su totalidad por una persona (N.R.) y 7 de ellos por 2 (N.R. y R.P.), siguiendo dicho cuestionario de lectura. La sensibilidad de género de un plan de salud es mayor cuanto mayor es el número de respuestas positivas a las preguntas del cuestionario. Este instrumento revisa exclusivamente si, dado un tipo de propuesta de acción en un plan de salud, ésta incluye el género como categoría de relación y las intervenciones para aminorar la desigualdad que se derive; por tanto, no realiza ninguna valoración sobre la priorización que cada plan de salud ha realizado. Se construyen índices de sensibilidad para cada uno de los apartados de los planes de salud que se revisan, y se describen en un apartado a continuación. Los resultados se muestran en tablas con un símbolo cuando la respuesta es afirmativa y en blanco cuando ésta es negativa. Descripción de la estructura de los planes de saludLos planes de salud tienen una estructura basada en, y por tanto, similar a la estrategia de «Salud para Todos en el año 2000» de la OMS, con una parte general e introductoria y una segunda parte donde se describen los problemas de salud, los entornos para la salud y los objetivos de apoyo, que prioriza esta estrategia y, por tanto, sobre los que se va a intervenir26.Siguiendo esta estructura, los planes de salud en España tienen, mayoritariamente, una primera parte introductoria y general donde se describe la situación socioeconómica, cultural y de estado de salud de la comunidad autónoma a la que hace referencia, en muchos casos comparada con la situación en otras áreas geográficas (CCAA, España, Europa). También incluyen unos objetivos generales y los valores y principios que deben regir, transversalmente, la segunda parte de los planes de salud, que describe las intervenciones a realizar de una forma más concreta. Esta parte contiene los problemas de salud que han sido priorizados con una descripción epidemiológica de su situación, los objetivos con la cuantificación en porcentaje de los cambios que se pretende conseguir y las intervenciones con las que se pretende alcanzar estos objetivos. Además, y siguiendo la estructura de «Salud para todos» de la OMS, los planes de salud suelen contar con 2 apartados más. En uno de ellos se describen los entornos para la salud donde se va a priorizar la intervención, entendidos éstos como el lugar y el contexto social en que las personas desarrollan las actividades diarias y en el cual interactúan factores ambientales, organizativos y personales que determinan la salud y el bienestar27 (la escuela, la ciudad, el centro de salud, el lugar de trabajo, etc.). El otro apartado incluye los objetivos relacionados con los problemas de salud de forma indirecta, como los sistemas de información, la investigación, la formación y demás.Comunidades autónomas estudiadasLos planes de salud se han obtenido mediante una búsqueda a través de Internet en las consejerías de salud de las diferentes CCAA, donde se han localizado 12 de ellos. Posteriormente, se hizo un contacto telefónico y se localizó uno más. De las 17 CCAA, se han obtenido los planes de salud de Andalucía28, Canarias29, Comunidad Valenciana30, Cataluña31, Navarra32, País Vasco33, Extremadura34, Murcia35, Galicia36, Aragón37, Castilla y León38, Castilla-La Mancha39 y Baleares40. Cantabria, La Rioja y la Comunidad de Madrid actualmente no lo tienen disponible. En Asturias está en proceso de realización. Siempre se seleccionó el último plan de salud disponible. Diseño del cuestionario y método de utilizaciónPara describir y comparar los diferentes planes de salud de las CCAA de forma sistemática, se diseñó un cuestionario como guía de lectura para recoger información (tabla 1). Las preguntas de las que consta se seleccionaron teniendo en cuenta las guías para la evaluación del impacto de género que se estaban utilizando en otras instituciones, como la Unión Europea o la Organización Panamericana de la salud (OPS)41. Éstas recomiendan, a grandes rasgos, la comprobación de que exista una información desagregada por sexo y, si ésta describe situaciones de salud diferentes entre hombres y mujeres, que se incluyan las intervenciones adecuadas para cada una, ya que las propuestas uniformes para situaciones de partida diferentes pueden producir desigualdad de género.<img src="138v18nSupl.2-13061993tab01.gif"></img>A la primera parte general e introductoria del plan de salud la hemos denominado «contenido simbólico» y a la segunda parte, «contenido operativo», siguiendo la clasificación utilizada en el análisis comparado de políticas de género42.Las 3 preguntas que revisan la sensibilidad de género en la parte general e introductoria (contenidos simbólicos) se encuentran descritas en ese apartado de la tabla 1. Aquéllas revisan si en la introducción hay un apartado de situación de salud general desagregado por sexo, si alguno de los objetivos generales es sobre equidad o si entre los valores y principios del plan de salud se menciona la equidad. Las preguntas que revisan los contenidos operativos de cada plan de salud se encuentran descritas en dicho apartado de la tabla 1. El cuestionario revisa sistemáticamente, mediante una respuesta afirmativa o negativa a 4 preguntas, si para cada problema de salud priorizado, entorno de salud propuesto para la intervención y objetivo de apoyo al plan de salud, se proporciona información sobre la descripción de la situación por sexos y se incluyen objetivos específicos e intervenciones para alcanzarlos, tanto en la población general como en grupos de exclusión, que tengan en cuenta las implicaciones de género. También se describe como parte de los contenidos operativos la existencia de apartados específicos sobre salud reproductiva, salud de la mujer y población excluida (tabla 1).De los 13 planes de salud, 7 fueron revisados por 2 personas con el objeto de identificar los desacuerdos, consensuar las decisiones para las situaciones dudosas y sistematizar más la utilización del cuestionario. En el apartado de los contenidos simbólicos, como criterio general, se clasificaba como afirmativo cuando se citaba la equidad, independientemente del grado de concreción que el plan utilice, cuando sólo algunos datos estaban desagregados por sexo, o en los objetivos o intervenciones se mencionara «teniendo en cuenta los grupos con necesidades específicas» o frases similares. En los contenidos operativos se siguió el mismo criterio. Con esto se pretendía que, si la subjetividad implícita en esta forma de clasificación producía un sesgo de mala clasificación, éste tendiera a la sobrestimación de la sensibilidad de género.Índices de sensibilidad de géneroDefinimos sensibilidad de género como la medida en que las políticas o los planes tienen en cuenta la existencia del género como categoría de relación y desarrollan acciones para aminorar las desigualdades debidas a ello. Construimos un índice de sensibilidad de género para cada uno de los apartados del cuestionario, resultado de respuestas dicotómicas (sí/no) a las preguntas que se observan en la tabla 1. Él «índice de sensibilidad simbólica» tiene un rango de 0 a 3: nulo representa 0 respuestas afirmativas; bajo representa una; medio, 2 y alto, las 3 respuestas afirmativas.Para los contenidos operativos se construyen el «índice de sensibilidad operativa para la descripción de la situación», que tiene un rango de 0 a 1, y el «índice de sensibilidad operativa para la intervención», con un rango de 0 a 3 en el mismo sentido (entre nulo y alto, respectivamente). Éstos se describen para cada problema de salud, cada entorno para la salud y cada objetivo de apoyo al desarrollo del plan donde se analiza las propuestas de implantación. Se presenta cada apartado en una tabla donde cada símbolo es una respuesta afirmativa.Un plan de salud dado tiene una sensibilidad simbólica mayor cuando tiene un mayor número de símbolos, con un máximo de 3, y que corresponden a 3 respuestas afirmativas del cuestionario usado para la revisión del contenido simbólico. Un plan de salud dado tiene una sensibilidad operativa para los problemas de salud mayor cuantas más descripciones de la situación por sexos y objetivos específicos y de intervención por género propone para cada problema de salud que se incluye en su plan. Lo mismo para el índice de sensibilidad operativa en los entornos para la salud y los objetivos de apoyo al plan de salud.Los resultados se presentan en tablas descriptivas, sin resumir la información. Esta forma de presentación cumple mejor los objetivos de este trabajo de describir la situación e incita a la mejora por la comparación con otras CCAA. ResultadosÍndice de sensibilidad simbólica de género por comunidades autónomasEn la tabla 2 se observan los resultados sobre la sensibilidad simbólica de género en los planes de salud de las 13 CCAA estudiadas. Los planes de salud del País Vasco, la Comunidad Valenciana y Canarias tienen el índice de sensibilidad simbólica más alto, que corresponde a 3, e indica que realizan una introducción a la descripción social y de salud de la población con la información desagregada por sexo y, además, entre sus valores, principios y objetivos generales se encuentra la reducción de las desigualdades. El polo opuesto lo representan Navarra, Galicia y Extremadura, donde en ninguno de los apartados introductorios de planes de salud se cita la equidad como uno de sus ejes prioritarios. Los planes de salud del resto de las CCAA tienen un índice de sensibilidad simbólica bajo o medio, es decir, la equidad es un eje u objetivo prioritario pero no incluyen información general de salud por sexos o la situación inversa, se proporciona información pero no se menciona como objetivo prioritario.<img src="138v18nSupl.2-13061993tab02.gif"></img>Índices de sensibilidad operativa de género para la descripción y la intervención en los problemas de saludLa tabla 3 muestra los índices de sensibilidad operativa de género y se observa que más CCAA proporcionan la descripción de los problemas de salud por sexos que las que realizan propuestas de intervención por género. Baleares proporciona información por sexo para los 8 problemas de salud incluidos en su plan de salud, seguido del de Cataluña, que lo hace en 15 de los 17 problemas de salud incluidos. Los planes de salud de Murcia y Navarra incluyen información desagregada excepto para 3 problemas de salud, y los de Galicia, el País Vasco y Canarias lo hacen excepto para 4. La situación contraria es la de Castilla y León, cuyo plan de salud no proporciona la descripción por sexo de ninguno de los problemas de salud, seguida por Andalucía, cuyo plan de salud no describe la situación por sexo para 9 de sus 11 problemas de salud, y la Comunidad Valenciana, que no lo hace en 7 de los 14 problemas de salud que incluye.Los símbolos a la derecha de la barra diagonal en la tabla 3 muestran la sensibilidad operativa por la intervención. Tres CCAA destacan por su mayor número de propuestas de intervención. El País Vasco propone acciones diferenciadas para el total de los 9 problemas de salud que describe por sexo, Galicia propone intervenciones diferenciadas para 11 de 12 problemas de salud, y Cataluña lo hace en 10 de los 15 problemas de salud para los que incluye información desagregada. Navarra, Castilla-La Mancha, Castilla y León y Baleares son el grupo de CCAA cuyos planes tienen un menor número de propuestas de intervención.<img src="138v18nSupl.2-13061993tab03.gif"></img>El tabaquismo, la enfermedad oncológica y los accidentes de tráfico son los problemas de salud para los que más CCAA (11, 12 y 12, respectivamente) presentan información por sexos. En el sentido contrario, destaca el envejecimiento y la salud mental como problemas de salud que incluyen la mayoría de los planes (11 de las 13 CCAA estudiadas), pero sólo 3 y 4, respectivamente, proporcionan información por sexo. La enfermedad oncológica es el problema de salud sobre el que se proponen más intervenciones, fundamentalmente debido a la especificación de intervenciones en cánceres ligados al sexo. El número de CCAA que proponen intervenciones con sensibilidad de género en los accidentes de tráfico y el tabaquismo se reduce mucho, aun a pesar de que estaban entre los problemas de salud de los que mayoritariamente se presenta la información desagregada por sexo.El País Vasco es la comunidad con mayor sensibilidad de género, con un índice de sensibilidad operativa alto para 3 problemas de salud: tabaquismo, enfermedad cardiovascular y enfermedad oncológica. El plan de salud del País Vasco presenta una información desagregada y propone objetivos e intervenciones específicas en la población general y en grupos vulnerables. Cataluña lo hace para el VIH/sida, y ninguna otra comunidad tiene un índice de sensibilidad operativa alto para sus problemas de salud. El plan de salud de Galicia presenta un índice de sensibilidad operativa media para 5 de los 11 problemas de salud para los que propone intervenciones.Índices de sensibilidad operativa de género para la descripción y la intervención en los entornos para la saludLa tabla 4 muestra los entornos que han seleccionado la mayoría de los planes de salud como adecuados para realizar intervenciones que mejoren la salud. Tanto para la información como para las propuestas, los índices son bajos. Las CCAA de Murcia, País Vasco y Baleares presentan en sus planes de salud datos desagregados para el entorno laboral, y Aragón identifica el medio escolar como idóneo y propone mejorar la equidad en ese entorno dentro del programa de escuelas promotoras de salud. El resto no identifica los entornos como una posibilidad para las actuaciones en la reducción de desigualdades.<img src="138v18nSupl.2-13061993tab04.gif"></img>Índices de sensibilidad operativa de género para la descripción y la intervención en los objetivos de apoyo al desarrollo de los planes de saludLa tabla 5 muestra los objetivos de apoyo al desarrollo de los planes de salud. El plan de salud de Galicia propone una intervención para la recogida de información con respecto al cáncer de mama. Aragón identifica las desigualdades como problema de salud, la debilidad en la información que actualmente dispone y la necesidad de mejorar los sistemas de información para poder tener mejor conocimiento de la situación.<img src="138v18nSupl.2-13061993tab05.gif"></img>Apartados sobre salud reproductiva, salud de la mujer y grupos de exclusiónLa tabla 6 muestra las CCAA que presentan capítulos sobre salud reproductiva con temas relacionados con la maternidad, el climaterio y el niño sano. Sólo el plan de salud del País Vasco incluye un apartado sobre salud de las mujeres respecto al impacto de los diferentes patrones de socialización y roles familiares en la salud.<img src="138v18nSupl.2-13061993tab06.gif"></img>Índices de sensibilidad operativa frente a índice de sensibilidad simbólicaEn la tabla 3 se observan los contenidos operativos con relación a los problemas de salud. Por una parte, mientras que el plan de salud del País Vasco, con un índice de sensibilidad simbólico elevado, se mantiene con un alto contenido operativo en sus propuestas, los planes de Canarias y la Comunidad Valenciana han reducido considerablemente su sensibilidad de género en el momento de concretar propuestas de intervención. La situación contraria se produce en el plan de salud de Galicia, con un índice en sensibilidad simbólica 0 y una sensibilidad operativa alta, ya que describe su situación por sexos para 12 de los 16 problemas de salud que prioriza y, excepto en el envejecimiento, para todos los demás realiza alguna propuesta para la reducción de la desigualdad de género. DiscusiónLos planes de salud de las CCAA estudiadas muestran importantes diferencias en cuanto a la sensibilidad de género, entendida como el grado en que tienen en cuenta el género como categoría de relación y desarrollan acciones para reducir las desigualdades debidas a ello. Los planes de salud de Baleares, Cataluña, Murcia y Navarra son las que tienen el mayor índice de sensibilidad operativa en la descripción de los problemas de salud. El País Vasco, Cataluña y Galicia son las CCAA con mayor sensibilidad operativa para la intervención, tanto por el número de problemas de salud sobre los que hacen propuestas como porque algunas de ellas tienen un índice alto. Navarra y Baleares, con un índice de sensibilidad alto en la descripción, se encuentran entre las CCAA con un índice operativo para la intervención más bajo. La sensibilidad simbólica que explicitan los planes de salud de algunas CCAA no siempre se corresponde con su operativización, y algunas de ellas tienen posiciones extremas entre ambas. Aragón es la comunidad que propone más intervenciones sobre los entornos y los sistemas de apoyo a los planes de salud, aunque se mantienen todas en un nivel bajo o nulo. Sólo el País Vasco incluye un apartado sobre salud de género no reproductiva, y sería la comunidad con mayor sensibilidad de género en los planes de salud, con un índice alto, tanto en los contenidos simbólicos como en su traducción a contenidos operativos para la implantación.Esta situación de índice de sensibilidad simbólica alto y sensibilidad operativa más baja ya se identificó en España para otros problemas relacionados con la entrada de la mujer en el mundo del trabajo o la conciliación de la vida familiar y laboral42. Y no produce sorpresa, ya que la implantación de las políticas forma parte del proceso de desarrollo conjunto de una sociedad y, por tanto, difícilmente se llevarán a cabo políticas de reducción de las desigualdades de género en el sector de la salud si no se desarrollan también en los otros ámbitos.La sensibilidad de género es mayor para la descripción de los problemas de salud que para las propuestas de intervención. Esto podría tener múltiples explicaciones. Una de ellas podría ser el resultado del esfuerzo de personas y colectivos profesionales para que habitualmente se desagreguen los datos por sexos y se obtenga información sobre la salud relacionada con el género43-45. En términos de desarrollo de políticas, esto significaría que nos encontramos en una fase muy inicial de medición de la situación de las desigualdades y lejos todavía de que se puedan implantar estrategias reales; de momento, sólo algunas CCAA han respondido realizando propuestas. Los politólogos identifican varias fases en la construcción e implantación de las políticas: una primera fase sería la construcción social de las desigualdades de género como problema de salud, que implica la participación de diferentes actores con información de la situación y preocupación social, seguida de la fase de formulación de políticas, que implica una priorización de propuestas que se quiere llevar a cabo para aminorar el problema, y posteriormente se producirían las fases de implantación y de evaluación de resultados22,23,46,47. De hecho, el análisis muestra que la sensibilidad de género con mayor peso es la del componente de la descripción de la situación, mientras que el número de intervenciones para la reducción de las diferencias de salud entre hombres y mujeres propuestas en estos mismos planes de salud es muy bajo. Más aún si tenemos en cuenta que gran parte de las intervenciones que se proponen tienen que ver con la reproducción, ya que son seguimientos especiales en situaciones de embarazo, lactancia o cánceres ginecológicos.Se ha observado un índice de sensibilidad de género muy bajo en los entornos para la salud, entendidos como el lugar y el contexto social en que las personas desarrollan las actividades diarias y en el cual interactúan factores ambientales, organizativos y personales que afectan a la salud y el bienestar27. Esta situación negativa se acentúa más por la pérdida que supone la inhibición en un ámbito con oportunidades muy amplias para la intervención48. La descripción de la situación en entornos para la salud como el medio escolar, las prisiones o el medio laboral podría dar muchas pistas sobre posibilidades de actuación. Además, esta forma de abordar los problemas de salud permite describir con mayor claridad las causas que dependen del medio físico y social y no sólo las relacionadas estrictamente con el comportamiento individual. Sobre todo porque, si las personas que trabajan en salud no muestran la importancia de los efectos de otras políticas (p. ej., la educación o las condiciones laborales) sobre la enfermedad, la forma de enfermar y los grupos a los que más afecta, difícilmente los que las diseñan pueden pensar en los efectos de aquéllas en la salud. La infrautilización del potencial de acción de los entornos para la salud aplicado a servicios sanitarios como la atención primaria merece un comentario especial. Los inicios del desarrollo de la atención primaria estuvieron centrados en mejorar la equidad de acceso; así, la prioridad para muchas CCAA fue su desarrollo en las zonas más deprimidas. Una vez conseguido este objetivo, el plan de salud de alguna comunidad expresa explícitamente en su introducción que la equidad ya se ha conseguido y, por tanto, deja de ser un objetivo prioritario cuando la información que se produce muestra que la desigualdad existe49, y que la intervención con objetivos y seguimiento dirigidos a su reducción desde la atención primaria tiene éxito50.De las limitacionesAunque los planes de salud presentan contenidos similares, hay diferencias en su organización difiere entre ellos. Por ello, se sistematizó la recogida de información mediante el cuestionario, y 7 de ellos fueron revisados por 2 autoras con criterios para las situaciones dudosas que tendieran a la sobrestimación. El cuestionario se diseñó teniendo en cuenta las guías que con objetivos similares, aunque no específicamente de salud, se están utilizando en diferentes instituciones41. Una de las ventajas del cuestionario utilizado es que los elementos que incluye (información, objetivos e intervenciones sobre población general y en población excluida para la reducción de desigualdades por género) son fáciles de identificar.Una limitación de este estudio puede ser su utilidad, ligada a que los planes de salud finalmente se consoliden como instrumento movilizador de recursos humanos y personales hacia unos objetivos concretos, y que diferentes revisiones han mostrado su debilidad al no haberse cumplido las expectativas iniciales51,52. Sin embargo, no ha sido nuestro objetivo entrar en esta discusión, cuyas limitaciones y ventajas ya han sido identificadas en las revisiones mencionadas.¿Por qué permanece invisible? Construcción social de las desigualdades de género como problema de saludLa descripción de los conceptos, las desigualdades de género y cómo éstas afectan a la salud ha aumentado considerablemente en los últimos años. Sin embargo, la aplicación de estos conocimientos a la práctica no se ha producido. Por ello, existe actualmente un gran escalón entre lo que «se sabe» y lo que «se hace» para abordar las desigualdades de género. Los profesionales han producido información sobre las desigualdades de salud por género2-20 y evidencian que es un problema importante en cuanto a su magnitud. Sin embargo, que este problema de salud entre en la agenda no tiene que ver con su importancia, sino con la capacidad de persuasión y la capacidad de definirlo conceptualmente22-24. Ciertamente, se necesita evidencia para argumentar que es un problema de salud, pero la construcción social de las desigualdades de salud por género como problema sanitario requiere diferentes actores y grupos interesados para que aboguen por esta inclusión, entendida como una combinación de acciones individuales y sociales destinadas a conseguir compromisos políticos, apoyo para las políticas de salud, aceptación social y apoyo de los sistemas para un determinado objetivo o programa de salud27.En España, la magnitud del problema tiene poco que ver con las políticas y programas que se proponen y las desigualdades en salud no son un problema prioritario, según se desprende de una revisión realizada para el informe SESPAS53. La identificación social de los problemas tiene que ver con el poder de que se dispone para ponerlos de manifiesto22-24. Y actualmente la extensión del debate de las desigualdades de género a la sociedad presenta un panorama difuso, con pocas expectativas de dejarse oír en un contexto político donde el abordaje de las desigualdades de salud y la producción de información sobre su situación no es una prioridad. También por la confusión entre las palabras «política» (politics) y «políticas» (policies), 2 actividades relacionadas pero muy diferentes22-24. La primera tiene que ver con el poder y el uso de las diferentes estrategias para mantenerse en él o aumentarlo, mientras que la segunda tiene que ver con la acción (las políticas), desposeída de la búsqueda de poder pero ligada a los márgenes para la acción que el poder (la política) impone. Pero la habilidad de los grupos para influir los debates sobre cuestiones que afectan a la salud pública y dirigir la atención a algunas cuestiones en vez de a otras es parte de la «construcción social de los problemas de salud», que es lo que en la actualidad hace que se tenga la impresión de que las conductas individuales representan la causa más importante de los problemas de salud25.Instrumentos para el cambio: creación de redes, modelos de buena práctica y bases de datos de experienciasAlgunos instrumentos que pueden revertir la situación de las desigualdades en España son la creación de redes de profesionales que actúen abogando para que estos problemas entren en agenda. Las organizaciones tipo red son las que funcionan de forma transversal frente a la organización jerárquica clásica. Las redes producen sinergia entre sus recursos mediante estrategias colaborativas y están basadas en el intercambio de información. Hay redes internacionales de investigación sobre género, activas también en la arena de las políticas, que producen y diseminan información42. Un ejemplo para el caso español sería la Red de Investigación sobre Género y Salud (RISG), que tiene, como valor añadido a su actividad investigadora sobre las desigualdades de género, la capacidad de abogar produciendo información para la población. Con este papel de abogacía se intentaría dar respuesta a las preguntas que propuso Milio como cruciales para activar las políticas públicas saludables54: ¿qué políticas harían las opciones más saludables, en este caso las que reducen más las desigualdades de género, las más fáciles de elegir por los políticos y los que les apoyan?, ¿cómo deberían estar formuladas estas políticas para abordar la reducción de desigualdades de género para que sean las más fáciles de defender por ellos y sus seguidores? La primera pregunta se responde en términos de ganancia en salud: sabemos bastante sobre qué intervenciones producirían mejoras en la salud. La segunda se responde en términos de proceso (cómo llevarlas a cabo), y para esto se tiene menos experiencia tanto en la implantación como en el coste de oportunidad entre las otras alternativas posibles de intervención, más fáciles de defender.Construir sobre la experiencia de las CCAA con mayor sensibilidad operativa de género para la intervención, como el País Vasco, Cataluña y Galicia, o con mayor sensibilidad de género para la descripción de la situación, como Baleares, mediante el intercambio de experiencias o procesos de benchmarking, podría beneficiar de forma rápida al resto de las CCAA reduciendo las desigualdades en la sensibilidad de género entre ellas.Este estudio ha sido parcialmente financiado por una beca educativa libre de Merck Sharp & Dohme. La Red de Investigación sobre Género y Salud (RIGS) está parcialmente financiada por el Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Sanidad y Consumo (ayuda G03/042)." 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Definimos «sensibilidad de género» como el grado en que los planes de salud tienen en cuenta la existencia del género como categoría de relación y desarrollan acciones para aminorar las desigualdades debidas a éste. Material y métodos: Se diseñó un cuestionario con una estructura similar a la de los planes de salud, que a su vez están basados en la propuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Éstos tienen una parte introductoria, que hemos denominado de «contenido simbólico» y describe objetivos y valores generales del plan de salud, y otra, que hemos denominado el «contenido operativo» del plan de salud, donde se concretan los objetivos específicos y las intervenciones para conseguirlos. Se construyen índices de sensibilidad simbólica de género y de sensibilidad operativa de género. Resultados: Se analizaron 13 planes de salud. El País Vasco, la Comunidad Valenciana y Canarias tienen un alto índice de sensibilidad simbólica que no se corresponde en todas las comunidades con su índice de sensibilidad operativa. El País Vasco, Cataluña y Galicia tienen los índices de sensibilidad operativa de género más altos. Conclusiones: La sensibilidad de género en los planes de salud es muy desigual por CCAA. Algunas vías para la acción serían la formación de coaliciones y redes de profesionales y colectivos para poner de manifiesto el problema, así como construir sobre la experiencia de las CCAA con mayor sensibilidad de género en sus propuestas." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Aim: To systematically examine gender sensitivity in the policies formulated in the health plans of the various Autonomous Communities in Spain in which these plans are available. 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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El inter&#233;s por las desigualdades en salud ha ido creciendo en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; las define como las variaciones que son innecesarias&#44; evitables e injustas<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La justicia es un valor y la mayor o menor adhesi&#243;n de una sociedad compromete la intervenci&#243;n para que el conocimiento disponible se transforme en acciones y pol&#237;ticas poblacionales para su consecuci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias biol&#243;gicas&#44; sexuales&#44; culturales y sociales entre los hombres y las mujeres tienen implicaciones respecto a c&#243;mo y cu&#225;les son los problemas de salud que les afectan&#59; por tanto&#44; tambi&#233;n en cuanto a sus necesidades de intervenci&#243;n sanitaria y social<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; El sexo&#44; en el sentido biol&#243;gico&#44; interfiere por las diferencias en los efectos de los tratamientos&#44; los resultados de las pruebas diagn&#243;sticas y la presentaci&#243;n de los signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos entre los hombres y las mujeres<span class="elsevierStyleSup">2-14</span>&#46; El sexo&#44; relacionado con el hecho diferencial reproductivo&#44; produce diferencias entre hombres y mujeres&#44; y necesidades espec&#237;ficas<span class="elsevierStyleSup">2-5&#44;15&#44;16</span>&#46; El g&#233;nero es un concepto que incorpora los factores sociales asociados a los diferentes patrones de socializaci&#243;n de hombres y mujeres&#44; que tiene que ver con los roles familiares&#44; las expectativas laborales&#44; los tipos de ocupaci&#243;n y la cultura social&#44; que interfiere tambi&#233;n en el proceso de salud y enfermedad<span class="elsevierStyleSup">2-5&#44;17-20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La invisibilidad de estas formas de producir desigualdad perpet&#250;a la cadena de situaciones que acaba produciendo un patr&#243;n diferencial respecto de qu&#233; y c&#243;mo enfermar y morir entre los hombres y las mujeres&#46; Desde una perspectiva de salud p&#250;blica&#44; el inter&#233;s por las desigualdades de g&#233;nero aparece porque esta situaci&#243;n de salud diferenciada se produce por la consistencia epidemiol&#243;gica de que el g&#233;nero &#40;masculino y femenino&#41; es un determinante de la salud frente a la consideraci&#243;n del sexo como un factor de confusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2-21</span>&#46; Que adem&#225;s este conocimiento se transforme en intervenci&#243;n tiene que ver con la acci&#243;n de pol&#237;ticas de salud&#44; por su capacidad potencial de actuar sobre los factores de la distinta vulnerabilidad de las mujeres y los hombres para modificarlos&#44; y su capacidad de organizar los recursos sanitarios para abordar la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pol&#237;ticas de salud se concretan de forma expl&#237;cita en un documento p&#250;blico&#44; que en nuestro pa&#237;s son los planes de salud&#46; &#201;stos planes son nuestro objeto de an&#225;lisis y contienen&#44; para un per&#237;odo determinado&#44; los principios y valores que los rigen&#44; los objetivos a conseguir y las estrategias e intervenciones que se van a llevar a cabo para conseguirlo&#46; El plan de salud es el resultado de la denominada &#171;construcci&#243;n de una pol&#237;tica&#187; y describe los problemas de salud y las propuestas de intervenci&#243;n que han entrado en la agenda pol&#237;tica como resultado del juego de intereses y poder de los diferentes actores<span class="elsevierStyleSup">22-25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro objetivo es describir los planes de las comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41; y comparar su sensibilidad de g&#233;nero&#44; definida como la medida en que los planes de salud tienen en cuenta la existencia del g&#233;nero como categor&#237;a de relaci&#243;n y desarrollan acciones para aminorar las desigualdades debidas a &#233;ste&#46; Sabemos que el an&#225;lisis de la formulaci&#243;n es el an&#225;lisis de las intenciones&#44; y no de las intervenciones que realmente se implantan&#44; pero estas intenciones expl&#237;citas recogidas en los planes de salud pueden informar sobre los ejes en los que se mueven estas pol&#237;ticas&#44; y que finalmente inspirar&#225;n las acciones que se lleven a cabo<span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span>&#46; Pero adem&#225;s&#44; este an&#225;lisis tambi&#233;n puede informar acerca de los problemas de salud que no han llegado ni siquiera a formularse como tales en el espacio ret&#243;rico&#44; el de la formulaci&#243;n&#59; por tanto&#44; informa de los temas sobre los que no se act&#250;a&#44; ya que dif&#237;cilmente se interviene sobre algo que no ha entrado en la agenda pol&#237;tica<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es examinar de forma sistem&#225;tica la sensibilidad de g&#233;nero en las pol&#237;ticas formuladas en los planes de salud de las CCAA de Espa&#241;a que disponen de ellos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Dise&#241;o del estudio</p><p class="elsevierStylePara"> Descripci&#243;n de la sensibilidad de g&#233;nero de los planes de salud de las CCAA&#44; a partir de su revisi&#243;n sistem&#225;tica mediante un cuestionario que se utiliza de gu&#237;a de lectura&#44; dise&#241;ado a tal efecto y que se describe m&#225;s adelante&#46; Los planes de salud identificados fueron le&#237;dos en su totalidad por una persona &#40;N&#46;R&#46;&#41; y 7 de ellos por 2 &#40;N&#46;R&#46; y R&#46;P&#46;&#41;&#44; siguiendo dicho cuestionario de lectura&#46; La sensibilidad de g&#233;nero de un plan de salud es mayor cuanto mayor es el n&#250;mero de respuestas positivas a las preguntas del cuestionario&#46; Este instrumento revisa exclusivamente si&#44; dado un tipo de propuesta de acci&#243;n en un plan de salud&#44; &#233;sta incluye el g&#233;nero como categor&#237;a de relaci&#243;n y las intervenciones para aminorar la desigualdad que se derive&#59; por tanto&#44; no realiza ninguna valoraci&#243;n sobre la priorizaci&#243;n que cada plan de salud ha realizado&#46; Se construyen &#237;ndices de sensibilidad para cada uno de los apartados de los planes de salud que se revisan&#44; y se describen en un apartado a continuaci&#243;n&#46; Los resultados se muestran en tablas con un s&#237;mbolo cuando la respuesta es afirmativa y en blanco cuando &#233;sta es negativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Descripci&#243;n de la estructura de los planes de salud</p><p class="elsevierStylePara">Los planes de salud tienen una estructura basada en&#44; y por tanto&#44; similar a la estrategia de &#171;Salud para Todos en el a&#241;o 2000&#187; de la OMS&#44; con una parte general e introductoria y una segunda parte donde se describen los problemas de salud&#44; los entornos para la salud y los objetivos de apoyo&#44; que prioriza esta estrategia y&#44; por tanto&#44; sobre los que se va a intervenir<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siguiendo esta estructura&#44; los planes de salud en Espa&#241;a tienen&#44; mayoritariamente&#44; una primera parte introductoria y general donde se describe la situaci&#243;n socioecon&#243;mica&#44; cultural y de estado de salud de la comunidad aut&#243;noma a la que hace referencia&#44; en muchos casos comparada con la situaci&#243;n en otras &#225;reas geogr&#225;ficas &#40;CCAA&#44; Espa&#241;a&#44; Europa&#41;&#46; Tambi&#233;n incluyen unos objetivos generales y los valores y principios que deben regir&#44; transversalmente&#44; la segunda parte de los planes de salud&#44; que describe las intervenciones a realizar de una forma m&#225;s concreta&#46; Esta parte contiene los problemas de salud que han sido priorizados con una descripci&#243;n epidemiol&#243;gica de su situaci&#243;n&#44; los objetivos con la cuantificaci&#243;n en porcentaje de los cambios que se pretende conseguir y las intervenciones con las que se pretende alcanzar estos objetivos&#46; Adem&#225;s&#44; y siguiendo la estructura de &#171;Salud para todos&#187; de la OMS&#44; los planes de salud suelen contar con 2 apartados m&#225;s&#46; En uno de ellos se describen los entornos para la salud donde se va a priorizar la intervenci&#243;n&#44; entendidos &#233;stos como el lugar y el contexto social en que las personas desarrollan las actividades diarias y en el cual interact&#250;an factores ambientales&#44; organizativos y personales que determinan la salud y el bienestar<span class="elsevierStyleSup">27</span> &#40;la escuela&#44; la ciudad&#44; el centro de salud&#44; el lugar de trabajo&#44; etc&#46;&#41;&#46; El otro apartado incluye los objetivos relacionados con los problemas de salud de forma indirecta&#44; como los sistemas de informaci&#243;n&#44; la investigaci&#243;n&#44; la formaci&#243;n y dem&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comunidades aut&#243;nomas estudiadas</p><p class="elsevierStylePara">Los planes de salud se han obtenido mediante una b&#250;squeda a trav&#233;s de Internet en las consejer&#237;as de salud de las diferentes CCAA&#44; donde se han localizado 12 de ellos&#46; Posteriormente&#44; se hizo un contacto telef&#243;nico y se localiz&#243; uno m&#225;s&#46; De las 17 CCAA&#44; se han obtenido los planes de salud de Andaluc&#237;a<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#44; Canarias<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; Comunidad Valenciana<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; Catalu&#241;a<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; Navarra<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; Pa&#237;s Vasco<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; Extremadura<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#44; Murcia<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; Galicia<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#44; Arag&#243;n<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; Castilla y Le&#243;n<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#44; Castilla-La Mancha<span class="elsevierStyleSup">39</span> y Baleares<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Cantabria&#44; La Rioja y la Comunidad de Madrid actualmente no lo tienen disponible&#46; En Asturias est&#225; en proceso de realizaci&#243;n&#46; Siempre se seleccion&#243; el &#250;ltimo plan de salud disponible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Dise&#241;o del cuestionario y m&#233;todo de utilizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Para describir y comparar los diferentes planes de salud de las CCAA de forma sistem&#225;tica&#44; se dise&#241;&#243; un cuestionario como gu&#237;a de lectura para recoger informaci&#243;n &#40;tabla 1&#41;&#46; Las preguntas de las que consta se seleccionaron teniendo en cuenta las gu&#237;as para la evaluaci&#243;n del impacto de g&#233;nero que se estaban utilizando en otras instituciones&#44; como la Uni&#243;n Europea o la Organizaci&#243;n Panamericana de la salud &#40;OPS&#41;<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; &#201;stas recomiendan&#44; a grandes rasgos&#44; la comprobaci&#243;n de que exista una informaci&#243;n desagregada por sexo y&#44; si &#233;sta describe situaciones de salud diferentes entre hombres y mujeres&#44; que se incluyan las intervenciones adecuadas para cada una&#44; ya que las propuestas uniformes para situaciones de partida diferentes pueden producir desigualdad de g&#233;nero&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061993tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A la primera parte general e introductoria del plan de salud la hemos denominado &#171;contenido simb&#243;lico&#187; y a la segunda parte&#44; &#171;contenido operativo&#187;&#44; siguiendo la clasificaci&#243;n utilizada en el an&#225;lisis comparado de pol&#237;ticas de g&#233;nero<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las 3 preguntas que revisan la sensibilidad de g&#233;nero en la parte general e introductoria &#40;contenidos simb&#243;licos&#41; se encuentran descritas en ese apartado de la tabla 1&#46; Aqu&#233;llas revisan si en la introducci&#243;n hay un apartado de situaci&#243;n de salud general desagregado por sexo&#44; si alguno de los objetivos generales es sobre equidad o si entre los valores y principios del plan de salud se menciona la equidad&#46; Las preguntas que revisan los contenidos operativos de cada plan de salud se encuentran descritas en dicho apartado de la tabla 1&#46; El cuestionario revisa sistem&#225;ticamente&#44; mediante una respuesta afirmativa o negativa a 4 preguntas&#44; si para cada problema de salud priorizado&#44; entorno de salud propuesto para la intervenci&#243;n y objetivo de apoyo al plan de salud&#44; se proporciona informaci&#243;n sobre la descripci&#243;n de la situaci&#243;n por sexos y se incluyen objetivos espec&#237;ficos e intervenciones para alcanzarlos&#44; tanto en la poblaci&#243;n general como en grupos de exclusi&#243;n&#44; que tengan en cuenta las implicaciones de g&#233;nero&#46; Tambi&#233;n se describe como parte de los contenidos operativos la existencia de apartados espec&#237;ficos sobre salud reproductiva&#44; salud de la mujer y poblaci&#243;n excluida &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 13 planes de salud&#44; 7 fueron revisados por 2 personas con el objeto de identificar los desacuerdos&#44; consensuar las decisiones para las situaciones dudosas y sistematizar m&#225;s la utilizaci&#243;n del cuestionario&#46; En el apartado de los contenidos simb&#243;licos&#44; como criterio general&#44; se clasificaba como afirmativo cuando se citaba la equidad&#44; independientemente del grado de concreci&#243;n que el plan utilice&#44; cuando s&#243;lo algunos datos estaban desagregados por sexo&#44; o en los objetivos o intervenciones se mencionara &#171;teniendo en cuenta los grupos con necesidades espec&#237;ficas&#187; o frases similares&#46; En los contenidos operativos se sigui&#243; el mismo criterio&#46; Con esto se pretend&#237;a que&#44; si la subjetividad impl&#237;cita en esta forma de clasificaci&#243;n produc&#237;a un sesgo de mala clasificaci&#243;n&#44; &#233;ste tendiera a la sobrestimaci&#243;n de la sensibilidad de g&#233;nero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#205;ndices de sensibilidad de g&#233;nero</p><p class="elsevierStylePara">Definimos sensibilidad de g&#233;nero como la medida en que las pol&#237;ticas o los planes tienen en cuenta la existencia del g&#233;nero como categor&#237;a de relaci&#243;n y desarrollan acciones para aminorar las desigualdades debidas a ello&#46; Construimos un &#237;ndice de sensibilidad de g&#233;nero para cada uno de los apartados del cuestionario&#44; resultado de respuestas dicot&#243;micas &#40;s&#237;&#47;no&#41; a las preguntas que se observan en la tabla 1&#46; &#201;l &#171;&#237;ndice de sensibilidad simb&#243;lica&#187; tiene un rango de 0 a 3&#58; nulo representa 0 respuestas afirmativas&#59; bajo representa una&#59; medio&#44; 2 y alto&#44; las 3 respuestas afirmativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para los contenidos operativos se construyen el &#171;&#237;ndice de sensibilidad operativa para la descripci&#243;n de la situaci&#243;n&#187;&#44; que tiene un rango de 0 a 1&#44; y el &#171;&#237;ndice de sensibilidad operativa para la intervenci&#243;n&#187;&#44; con un rango de 0 a 3 en el mismo sentido &#40;entre nulo y alto&#44; respectivamente&#41;&#46; &#201;stos se describen para cada problema de salud&#44; cada entorno para la salud y cada objetivo de apoyo al desarrollo del plan donde se analiza las propuestas de implantaci&#243;n&#46; Se presenta cada apartado en una tabla donde cada s&#237;mbolo es una respuesta afirmativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un plan de salud dado tiene una sensibilidad simb&#243;lica mayor cuando tiene un mayor n&#250;mero de s&#237;mbolos&#44; con un m&#225;ximo de 3&#44; y que corresponden a 3 respuestas afirmativas del cuestionario usado para la revisi&#243;n del contenido simb&#243;lico&#46; Un plan de salud dado tiene una sensibilidad operativa para los problemas de salud mayor cuantas m&#225;s descripciones de la situaci&#243;n por sexos y objetivos espec&#237;ficos y de intervenci&#243;n por g&#233;nero propone para cada problema de salud que se incluye en su plan&#46; Lo mismo para el &#237;ndice de sensibilidad operativa en los entornos para la salud y los objetivos de apoyo al plan de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se presentan en tablas descriptivas&#44; sin resumir la informaci&#243;n&#46; Esta forma de presentaci&#243;n cumple mejor los objetivos de este trabajo de describir la situaci&#243;n e incita a la mejora por la comparaci&#243;n con otras CCAA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">&#205;ndice de sensibilidad simb&#243;lica de g&#233;nero por comunidades aut&#243;nomas</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 2 se observan los resultados sobre la sensibilidad simb&#243;lica de g&#233;nero en los planes de salud de las 13 CCAA estudiadas&#46; Los planes de salud del Pa&#237;s Vasco&#44; la Comunidad Valenciana y Canarias tienen el &#237;ndice de sensibilidad simb&#243;lica m&#225;s alto&#44; que corresponde a 3&#44; e indica que realizan una introducci&#243;n a la descripci&#243;n social y de salud de la poblaci&#243;n con la informaci&#243;n desagregada por sexo y&#44; adem&#225;s&#44; entre sus valores&#44; principios y objetivos generales se encuentra la reducci&#243;n de las desigualdades&#46; El polo opuesto lo representan Navarra&#44; Galicia y Extremadura&#44; donde en ninguno de los apartados introductorios de planes de salud se cita la equidad como uno de sus ejes prioritarios&#46; Los planes de salud del resto de las CCAA tienen un &#237;ndice de sensibilidad simb&#243;lica bajo o medio&#44; es decir&#44; la equidad es un eje u objetivo prioritario pero no incluyen informaci&#243;n general de salud por sexos o la situaci&#243;n inversa&#44; se proporciona informaci&#243;n pero no se menciona como objetivo prioritario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061993tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#205;ndices de sensibilidad operativa de g&#233;nero para la descripci&#243;n y la intervenci&#243;n en los problemas de salud</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 3 muestra los &#237;ndices de sensibilidad operativa de g&#233;nero y se observa que m&#225;s CCAA proporcionan la descripci&#243;n de los problemas de salud por sexos que las que realizan propuestas de intervenci&#243;n por g&#233;nero&#46; Baleares proporciona informaci&#243;n por sexo para los 8 problemas de salud incluidos en su plan de salud&#44; seguido del de Catalu&#241;a&#44; que lo hace en 15 de los 17 problemas de salud incluidos&#46; Los planes de salud de Murcia y Navarra incluyen informaci&#243;n desagregada excepto para 3 problemas de salud&#44; y los de Galicia&#44; el Pa&#237;s Vasco y Canarias lo hacen excepto para 4&#46; La situaci&#243;n contraria es la de Castilla y Le&#243;n&#44; cuyo plan de salud no proporciona la descripci&#243;n por sexo de ninguno de los problemas de salud&#44; seguida por Andaluc&#237;a&#44; cuyo plan de salud no describe la situaci&#243;n por sexo para 9 de sus 11 problemas de salud&#44; y la Comunidad Valenciana&#44; que no lo hace en 7 de los 14 problemas de salud que incluye&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;mbolos a la derecha de la barra diagonal en la tabla 3 muestran la sensibilidad operativa por la intervenci&#243;n&#46; Tres CCAA destacan por su mayor n&#250;mero de propuestas de intervenci&#243;n&#46; El Pa&#237;s Vasco propone acciones diferenciadas para el total de los 9 problemas de salud que describe por sexo&#44; Galicia propone intervenciones diferenciadas para 11 de 12 problemas de salud&#44; y Catalu&#241;a lo hace en 10 de los 15 problemas de salud para los que incluye informaci&#243;n desagregada&#46; Navarra&#44; Castilla-La Mancha&#44; Castilla y Le&#243;n y Baleares son el grupo de CCAA cuyos planes tienen un menor n&#250;mero de propuestas de intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061993tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tabaquismo&#44; la enfermedad oncol&#243;gica y los accidentes de tr&#225;fico son los problemas de salud para los que m&#225;s CCAA &#40;11&#44; 12 y 12&#44; respectivamente&#41; presentan informaci&#243;n por sexos&#46; En el sentido contrario&#44; destaca el envejecimiento y la salud mental como problemas de salud que incluyen la mayor&#237;a de los planes &#40;11 de las 13 CCAA estudiadas&#41;&#44; pero s&#243;lo 3 y 4&#44; respectivamente&#44; proporcionan informaci&#243;n por sexo&#46; La enfermedad oncol&#243;gica es el problema de salud sobre el que se proponen m&#225;s intervenciones&#44; fundamentalmente debido a la especificaci&#243;n de intervenciones en c&#225;nceres ligados al sexo&#46; El n&#250;mero de CCAA que proponen intervenciones con sensibilidad de g&#233;nero en los accidentes de tr&#225;fico y el tabaquismo se reduce mucho&#44; aun a pesar de que estaban entre los problemas de salud de los que mayoritariamente se presenta la informaci&#243;n desagregada por sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Pa&#237;s Vasco es la comunidad con mayor sensibilidad de g&#233;nero&#44; con un &#237;ndice de sensibilidad operativa alto para 3 problemas de salud&#58; tabaquismo&#44; enfermedad cardiovascular y enfermedad oncol&#243;gica&#46; El plan de salud del Pa&#237;s Vasco presenta una informaci&#243;n desagregada y propone objetivos e intervenciones espec&#237;ficas en la poblaci&#243;n general y en grupos vulnerables&#46; Catalu&#241;a lo hace para el VIH&#47;sida&#44; y ninguna otra comunidad tiene un &#237;ndice de sensibilidad operativa alto para sus problemas de salud&#46; El plan de salud de Galicia presenta un &#237;ndice de sensibilidad operativa media para 5 de los 11 problemas de salud para los que propone intervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#205;ndices de sensibilidad operativa de g&#233;nero para la descripci&#243;n y la intervenci&#243;n en los entornos para la salud</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 4 muestra los entornos que han seleccionado la mayor&#237;a de los planes de salud como adecuados para realizar intervenciones que mejoren la salud&#46; Tanto para la informaci&#243;n como para las propuestas&#44; los &#237;ndices son bajos&#46; Las CCAA de Murcia&#44; Pa&#237;s Vasco y Baleares presentan en sus planes de salud datos desagregados para el entorno laboral&#44; y Arag&#243;n identifica el medio escolar como id&#243;neo y propone mejorar la equidad en ese entorno dentro del programa de escuelas promotoras de salud&#46; El resto no identifica los entornos como una posibilidad para las actuaciones en la reducci&#243;n de desigualdades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061993tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#205;ndices de sensibilidad operativa de g&#233;nero para la descripci&#243;n y la intervenci&#243;n en los objetivos de apoyo al desarrollo de los planes de salud</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 5 muestra los objetivos de apoyo al desarrollo de los planes de salud&#46; El plan de salud de Galicia propone una intervenci&#243;n para la recogida de informaci&#243;n con respecto al c&#225;ncer de mama&#46; Arag&#243;n identifica las desigualdades como problema de salud&#44; la debilidad en la informaci&#243;n que actualmente dispone y la necesidad de mejorar los sistemas de informaci&#243;n para poder tener mejor conocimiento de la situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061993tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Apartados sobre salud reproductiva&#44; salud de la mujer y grupos de exclusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 6 muestra las CCAA que presentan cap&#237;tulos sobre salud reproductiva con temas relacionados con la maternidad&#44; el climaterio y el ni&#241;o sano&#46; S&#243;lo el plan de salud del Pa&#237;s Vasco incluye un apartado sobre salud de las mujeres respecto al impacto de los diferentes patrones de socializaci&#243;n y roles familiares en la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061993tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#205;ndices de sensibilidad operativa frente a &#237;ndice de sensibilidad simb&#243;lica</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se observan los contenidos operativos con relaci&#243;n a los problemas de salud&#46; Por una parte&#44; mientras que el plan de salud del Pa&#237;s Vasco&#44; con un &#237;ndice de sensibilidad simb&#243;lico elevado&#44; se mantiene con un alto contenido operativo en sus propuestas&#44; los planes de Canarias y la Comunidad Valenciana han reducido considerablemente su sensibilidad de g&#233;nero en el momento de concretar propuestas de intervenci&#243;n&#46; La situaci&#243;n contraria se produce en el plan de salud de Galicia&#44; con un &#237;ndice en sensibilidad simb&#243;lica 0 y una sensibilidad operativa alta&#44; ya que describe su situaci&#243;n por sexos para 12 de los 16 problemas de salud que prioriza y&#44; excepto en el envejecimiento&#44; para todos los dem&#225;s realiza alguna propuesta para la reducci&#243;n de la desigualdad de g&#233;nero&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los planes de salud de las CCAA estudiadas muestran importantes diferencias en cuanto a la sensibilidad de g&#233;nero&#44; entendida como el grado en que tienen en cuenta el g&#233;nero como categor&#237;a de relaci&#243;n y desarrollan acciones para reducir las desigualdades debidas a ello&#46; Los planes de salud de Baleares&#44; Catalu&#241;a&#44; Murcia y Navarra son las que tienen el mayor &#237;ndice de sensibilidad operativa en la descripci&#243;n de los problemas de salud&#46; El Pa&#237;s Vasco&#44; Catalu&#241;a y Galicia son las CCAA con mayor sensibilidad operativa para la intervenci&#243;n&#44; tanto por el n&#250;mero de problemas de salud sobre los que hacen propuestas como porque algunas de ellas tienen un &#237;ndice alto&#46; Navarra y Baleares&#44; con un &#237;ndice de sensibilidad alto en la descripci&#243;n&#44; se encuentran entre las CCAA con un &#237;ndice operativo para la intervenci&#243;n m&#225;s bajo&#46; La sensibilidad simb&#243;lica que explicitan los planes de salud de algunas CCAA no siempre se corresponde con su operativizaci&#243;n&#44; y algunas de ellas tienen posiciones extremas entre ambas&#46; Arag&#243;n es la comunidad que propone m&#225;s intervenciones sobre los entornos y los sistemas de apoyo a los planes de salud&#44; aunque se mantienen todas en un nivel bajo o nulo&#46; S&#243;lo el Pa&#237;s Vasco incluye un apartado sobre salud de g&#233;nero no reproductiva&#44; y ser&#237;a la comunidad con mayor sensibilidad de g&#233;nero en los planes de salud&#44; con un &#237;ndice alto&#44; tanto en los contenidos simb&#243;licos como en su traducci&#243;n a contenidos operativos para la implantaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta situaci&#243;n de &#237;ndice de sensibilidad simb&#243;lica alto y sensibilidad operativa m&#225;s baja ya se identific&#243; en Espa&#241;a para otros problemas relacionados con la entrada de la mujer en el mundo del trabajo o la conciliaci&#243;n de la vida familiar y laboral<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Y no produce sorpresa&#44; ya que la implantaci&#243;n de las pol&#237;ticas forma parte del proceso de desarrollo conjunto de una sociedad y&#44; por tanto&#44; dif&#237;cilmente se llevar&#225;n a cabo pol&#237;ticas de reducci&#243;n de las desigualdades de g&#233;nero en el sector de la salud si no se desarrollan tambi&#233;n en los otros &#225;mbitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad de g&#233;nero es mayor para la descripci&#243;n de los problemas de salud que para las propuestas de intervenci&#243;n&#46; Esto podr&#237;a tener m&#250;ltiples explicaciones&#46; Una de ellas podr&#237;a ser el resultado del esfuerzo de personas y colectivos profesionales para que habitualmente se desagreguen los datos por sexos y se obtenga informaci&#243;n sobre la salud relacionada con el g&#233;nero<span class="elsevierStyleSup">43-45</span>&#46; En t&#233;rminos de desarrollo de pol&#237;ticas&#44; esto significar&#237;a que nos encontramos en una fase muy inicial de medici&#243;n de la situaci&#243;n de las desigualdades y lejos todav&#237;a de que se puedan implantar estrategias reales&#59; de momento&#44; s&#243;lo algunas CCAA han respondido realizando propuestas&#46; Los polit&#243;logos identifican varias fases en la construcci&#243;n e implantaci&#243;n de las pol&#237;ticas&#58; una primera fase ser&#237;a la construcci&#243;n social de las desigualdades de g&#233;nero como problema de salud&#44; que implica la participaci&#243;n de diferentes actores con informaci&#243;n de la situaci&#243;n y preocupaci&#243;n social&#44; seguida de la fase de formulaci&#243;n de pol&#237;ticas&#44; que implica una priorizaci&#243;n de propuestas que se quiere llevar a cabo para aminorar el problema&#44; y posteriormente se producir&#237;an las fases de implantaci&#243;n y de evaluaci&#243;n de resultados<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;46&#44;47</span>&#46; De hecho&#44; el an&#225;lisis muestra que la sensibilidad de g&#233;nero con mayor peso es la del componente de la descripci&#243;n de la situaci&#243;n&#44; mientras que el n&#250;mero de intervenciones para la reducci&#243;n de las diferencias de salud entre hombres y mujeres propuestas en estos mismos planes de salud es muy bajo&#46; M&#225;s a&#250;n si tenemos en cuenta que gran parte de las intervenciones que se proponen tienen que ver con la reproducci&#243;n&#44; ya que son seguimientos especiales en situaciones de embarazo&#44; lactancia o c&#225;nceres ginecol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha observado un &#237;ndice de sensibilidad de g&#233;nero muy bajo en los entornos para la salud&#44; entendidos como el lugar y el contexto social en que las personas desarrollan las actividades diarias y en el cual interact&#250;an factores ambientales&#44; organizativos y personales que afectan a la salud y el bienestar<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Esta situaci&#243;n negativa se acent&#250;a m&#225;s por la p&#233;rdida que supone la inhibici&#243;n en un &#225;mbito con oportunidades muy amplias para la intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; La descripci&#243;n de la situaci&#243;n en entornos para la salud como el medio escolar&#44; las prisiones o el medio laboral podr&#237;a dar muchas pistas sobre posibilidades de actuaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; esta forma de abordar los problemas de salud permite describir con mayor claridad las causas que dependen del medio f&#237;sico y social y no s&#243;lo las relacionadas estrictamente con el comportamiento individual&#46; Sobre todo porque&#44; si las personas que trabajan en salud no muestran la importancia de los efectos de otras pol&#237;ticas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la educaci&#243;n o las condiciones laborales&#41; sobre la enfermedad&#44; la forma de enfermar y los grupos a los que m&#225;s afecta&#44; dif&#237;cilmente los que las dise&#241;an pueden pensar en los efectos de aqu&#233;llas en la salud&#46; La infrautilizaci&#243;n del potencial de acci&#243;n de los entornos para la salud aplicado a servicios sanitarios como la atenci&#243;n primaria merece un comentario especial&#46; Los inicios del desarrollo de la atenci&#243;n primaria estuvieron centrados en mejorar la equidad de acceso&#59; as&#237;&#44; la prioridad para muchas CCAA fue su desarrollo en las zonas m&#225;s deprimidas&#46; Una vez conseguido este objetivo&#44; el plan de salud de alguna comunidad expresa expl&#237;citamente en su introducci&#243;n que la equidad ya se ha conseguido y&#44; por tanto&#44; deja de ser un objetivo prioritario cuando la informaci&#243;n que se produce muestra que la desigualdad existe<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; y que la intervenci&#243;n con objetivos y seguimiento dirigidos a su reducci&#243;n desde la atenci&#243;n primaria tiene &#233;xito<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De las limitaciones</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los planes de salud presentan contenidos similares&#44; hay diferencias en su organizaci&#243;n difiere entre ellos&#46; Por ello&#44; se sistematiz&#243; la recogida de informaci&#243;n mediante el cuestionario&#44; y 7 de ellos fueron revisados por 2 autoras con criterios para las situaciones dudosas que tendieran a la sobrestimaci&#243;n&#46; El cuestionario se dise&#241;&#243; teniendo en cuenta las gu&#237;as que con objetivos similares&#44; aunque no espec&#237;ficamente de salud&#44; se est&#225;n utilizando en diferentes instituciones<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Una de las ventajas del cuestionario utilizado es que los elementos que incluye &#40;informaci&#243;n&#44; objetivos e intervenciones sobre poblaci&#243;n general y en poblaci&#243;n excluida para la reducci&#243;n de desigualdades por g&#233;nero&#41; son f&#225;ciles de identificar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una limitaci&#243;n de este estudio puede ser su utilidad&#44; ligada a que los planes de salud finalmente se consoliden como instrumento movilizador de recursos humanos y personales hacia unos objetivos concretos&#44; y que diferentes revisiones han mostrado su debilidad al no haberse cumplido las expectativas iniciales<span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span>&#46; Sin embargo&#44; no ha sido nuestro objetivo entrar en esta discusi&#243;n&#44; cuyas limitaciones y ventajas ya han sido identificadas en las revisiones mencionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Por qu&#233; permanece invisible&#63; Construcci&#243;n social de las desigualdades de g&#233;nero como problema de salud</p><p class="elsevierStylePara">La descripci&#243;n de los conceptos&#44; las desigualdades de g&#233;nero y c&#243;mo &#233;stas afectan a la salud ha aumentado considerablemente en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; la aplicaci&#243;n de estos conocimientos a la pr&#225;ctica no se ha producido&#46; Por ello&#44; existe actualmente un gran escal&#243;n entre lo que &#171;se sabe&#187; y lo que &#171;se hace&#187; para abordar las desigualdades de g&#233;nero&#46; Los profesionales han producido informaci&#243;n sobre las desigualdades de salud por g&#233;nero<span class="elsevierStyleSup">2-20</span> y evidencian que es un problema importante en cuanto a su magnitud&#46; Sin embargo&#44; que este problema de salud entre en la agenda no tiene que ver con su importancia&#44; sino con la capacidad de persuasi&#243;n y la capacidad de definirlo conceptualmente<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46; Ciertamente&#44; se necesita evidencia para argumentar que es un problema de salud&#44; pero la construcci&#243;n social de las desigualdades de salud por g&#233;nero como problema sanitario requiere diferentes actores y grupos interesados para que aboguen por esta inclusi&#243;n&#44; entendida como una combinaci&#243;n de acciones individuales y sociales destinadas a conseguir compromisos pol&#237;ticos&#44; apoyo para las pol&#237;ticas de salud&#44; aceptaci&#243;n social y apoyo de los sistemas para un determinado objetivo o programa de salud<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; la magnitud del problema tiene poco que ver con las pol&#237;ticas y programas que se proponen y las desigualdades en salud no son un problema prioritario&#44; seg&#250;n se desprende de una revisi&#243;n realizada para el informe SESPAS<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; La identificaci&#243;n social de los problemas tiene que ver con el poder de que se dispone para ponerlos de manifiesto<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46; Y actualmente la extensi&#243;n del debate de las desigualdades de g&#233;nero a la sociedad presenta un panorama difuso&#44; con pocas expectativas de dejarse o&#237;r en un contexto pol&#237;tico donde el abordaje de las desigualdades de salud y la producci&#243;n de informaci&#243;n sobre su situaci&#243;n no es una prioridad&#46; Tambi&#233;n por la confusi&#243;n entre las palabras &#171;pol&#237;tica&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;politics&#41;</span> y &#171;pol&#237;ticas&#187; <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;policies&#41;</span>&#44; 2 actividades relacionadas pero muy diferentes<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46; La primera tiene que ver con el poder y el uso de las diferentes estrategias para mantenerse en &#233;l o aumentarlo&#44; mientras que la segunda tiene que ver con la acci&#243;n &#40;las pol&#237;ticas&#41;&#44; despose&#237;da de la b&#250;squeda de poder pero ligada a los m&#225;rgenes para la acci&#243;n que el poder &#40;la pol&#237;tica&#41; impone&#46; Pero la habilidad de los grupos para influir los debates sobre cuestiones que afectan a la salud p&#250;blica y dirigir la atenci&#243;n a algunas cuestiones en vez de a otras es parte de la &#171;construcci&#243;n social de los problemas de salud&#187;&#44; que es lo que en la actualidad hace que se tenga la impresi&#243;n de que las conductas individuales representan la causa m&#225;s importante de los problemas de salud<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Instrumentos para el cambio&#58; creaci&#243;n de redes&#44; modelos de buena pr&#225;ctica y bases de datos de experiencias</p><p class="elsevierStylePara">Algunos instrumentos que pueden revertir la situaci&#243;n de las desigualdades en Espa&#241;a son la creaci&#243;n de redes de profesionales que act&#250;en abogando para que estos problemas entren en agenda&#46; Las organizaciones tipo red son las que funcionan de forma transversal frente a la organizaci&#243;n jer&#225;rquica cl&#225;sica&#46; Las redes producen sinergia entre sus recursos mediante estrategias colaborativas y est&#225;n basadas en el intercambio de informaci&#243;n&#46; Hay redes internacionales de investigaci&#243;n sobre g&#233;nero&#44; activas tambi&#233;n en la arena de las pol&#237;ticas&#44; que producen y diseminan informaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Un ejemplo para el caso espa&#241;ol ser&#237;a la Red de Investigaci&#243;n sobre G&#233;nero y Salud &#40;RISG&#41;&#44; que tiene&#44; como valor a&#241;adido a su actividad investigadora sobre las desigualdades de g&#233;nero&#44; la capacidad de abogar produciendo informaci&#243;n para la poblaci&#243;n&#46; Con este papel de abogac&#237;a se intentar&#237;a dar respuesta a las preguntas que propuso Milio como cruciales para activar las pol&#237;ticas p&#250;blicas saludables<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#58; &#191;qu&#233; pol&#237;ticas har&#237;an las opciones m&#225;s saludables&#44; en este caso las que reducen m&#225;s las desigualdades de g&#233;nero&#44; las m&#225;s f&#225;ciles de elegir por los pol&#237;ticos y los que les apoyan&#63;&#44; &#191;c&#243;mo deber&#237;an estar formuladas estas pol&#237;ticas para abordar la reducci&#243;n de desigualdades de g&#233;nero para que sean las m&#225;s f&#225;ciles de defender por ellos y sus seguidores&#63; La primera pregunta se responde en t&#233;rminos de ganancia en salud&#58; sabemos bastante sobre qu&#233; intervenciones producir&#237;an mejoras en la salud&#46; La segunda se responde en t&#233;rminos de proceso &#40;c&#243;mo llevarlas a cabo&#41;&#44; y para esto se tiene menos experiencia tanto en la implantaci&#243;n como en el coste de oportunidad entre las otras alternativas posibles de intervenci&#243;n&#44; m&#225;s f&#225;ciles de defender&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Construir sobre la experiencia de las CCAA con mayor sensibilidad operativa de g&#233;nero para la intervenci&#243;n&#44; como el Pa&#237;s Vasco&#44; Catalu&#241;a y Galicia&#44; o con mayor sensibilidad de g&#233;nero para la descripci&#243;n de la situaci&#243;n&#44; como Baleares&#44; mediante el intercambio de experiencias o procesos de <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span>&#44; podr&#237;a beneficiar de forma r&#225;pida al resto de las CCAA reduciendo las desigualdades en la sensibilidad de g&#233;nero entre ellas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio ha sido parcialmente financiado por una beca educativa libre de Merck Sharp &#38; Dohme&#46; La Red de Investigaci&#243;n sobre G&#233;nero y Salud &#40;RIGS&#41; est&#225; parcialmente financiada por el Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Sanidad y Consumo &#40;ayuda G03&#47;042&#41;&#46;</p>"
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