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En Europa&#44; la prevalencia se ha triplicado en las dos &#250;ltimas d&#233;cadas y&#44; si no se llevan a cabo acciones&#44; se estima que&#44; para el a&#241;o 2010&#44; 150 millones de adultos &#40;el 20&#37; de la poblaci&#243;n&#41; y 15 millones de ni&#241;os y adolescentes &#40;el 10&#37; de la poblaci&#243;n&#41; ser&#225;n obesos en la regi&#243;n europea de la OMS&#46; Espa&#241;a no escapa a esta tendencia&#44; y las crecientes cifras de obesidad han afianzado el t&#233;rmino &#171;obesidad epid&#233;mica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con el resto de Europa&#44; Espa&#241;a se sit&#250;a en una posici&#243;n intermedia en el porcentaje de adultos obesos&#46; Seg&#250;n la &#250;ltima Encuesta Nacional de Salud &#40;ENS 2006&#41;&#44; un 37&#44;8 y un 15&#44;6&#37; de los adultos espa&#241;oles se encuentran en condici&#243;n de sobrepeso y obesidad&#44; respectivamente&#46; Los datos son m&#225;s preocupantes en la poblaci&#243;n in- fantojuvenil&#44; pues diversos estudios indican que la obesidad alcanza cifras del 13&#44;9&#37; de obesidad y el 30&#37; de sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; mientras la ENS 2006 se&#241;ala un 18&#44;7&#37; de sobrepeso y un 8&#44;9&#37; de obesidad en los ni&#241;os&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Los costes sociales</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuantificaci&#243;n del impacto de la obesidad no es trivial&#44; debido a la dificultad de estimar el riesgo de padecer alguna de las enfermedades cr&#243;nicas que supone el exceso de grasa corporal &#40;v&#233;ase la fuerte pol&#233;mica sobre el n&#250;mero de fallecimientos atribuibles a la obesidad debido a discusiones metodol&#243;gicas sobre el empleo de atribuciones o razones de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; parece claro que los obesos tienen una esperanza de vida reducida y que requieren la utilizaci&#243;n de recursos sanitarios con mayor frecuencia y m&#225;s intensidad que las personas no obesas&#46; Para enmarcar el problema&#44; en los 15 Estados miembros de la Uni&#243;n Europea antes de la ampliaci&#243;n de 2004&#44; las muertes anuales atribuibles al exceso de peso fueron aproximadamente 279&#46;000 &#40;el 7&#44;7&#37; de todas las muertes&#41;&#44; y variaban desde un 5&#44;8&#37; en Francia a un 8&#44;7&#37; en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Con fines comparativos se puede decir que al menos una de cada 13 muertes anuales producidas en la Uni&#243;n Europea probablemente est&#225; relacionada con el exceso de peso&#46; En el caso de Espa&#241;a&#44; cada a&#241;o son atribuibles al exceso de peso &#40;&#237;ndice de masa corporal &#8805; 25&#41; unas 28&#46;000 muertes de adultos&#44; el 8&#44;5&#37; de todas las muertes ocurridas &#40;una de cada 12&#41;&#46; Asimismo&#44; diversos estudios apuntan a que las personas obesas&#44; en especial las mujeres&#44; presentan una calidad de vida significativamente menor que las personas con normopeso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;16</span></a>&#46; Por tanto&#44; el impacto sobre la salud no s&#243;lo consiste en una menor esperanza de vida sino en una peor calidad en los a&#241;os vividos&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reflejo de la carga para la salud que representa la obesidad son los recursos empleados en la prevenci&#243;n primaria y secundaria&#44; y en el tratamiento de las enfermedades asociadas a la obesidad&#46; Desde una perspectiva macroecon&#243;mica&#44; el pa&#237;s donde se ha estimado que mayores recursos sanitarios se asocian con la obesidad es Estados Unidos&#44; con un 5&#44;5-9&#44;4&#37; de su gasto sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46; En otros pa&#237;ses&#44; como Canad&#225;&#44; Suiza&#44; Nueva Zelanda&#44; Australia&#44; Francia y Por- tugal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#44; se ha estimado que la obesidad ocasiona entre un 2 y un 3&#44;5&#37; de los gastos sanitarios&#46; En Espa&#241;a&#44; la referencia es el estudio incluido en el libro blanco &#171;Costes sociales y econ&#243;micos de la obesidad y sus patolog&#237;as asociadas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; en el cual se se&#241;ala que el coste de la obesidad podr&#237;a suponer el equivalente al 7&#37; del coste sanitario del Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol&#44; si bien esta cifra deber&#237;a revisarse puesto que no parece congruente al compararla con las cifras estimadas en los pa&#237;ses de nuestro entorno&#46; Por su parte&#44; los estudios que emplean una metodolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">bottom-up&#44;</span> contando con bases de datos longitudinales&#44; llegan a la conclusi&#243;n de que las personas con sobrepeso u obesidad en su juventud y madurez requieren mayores recursos sanitarios cuando superan los 65 a&#241;os de edad&#44; comparados con individuos con normopeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera del &#225;mbito sanitario&#44; otro coste social relevante ser&#237;a la reducci&#243;n de la productividad laboral de las personas obesas&#46; En este sentido&#44; se observa que &#233;stas presentan menores tasas de participaci&#243;n laboral y tienen salarios m&#225;s bajos que las personas con normo- peso&#46; No obstante&#44; los estudios que utilizan informaci&#243;n individual&#44; tras controlar por diversos factores&#44; parecen indicar que estos efectos s&#243;lo son significativos en el caso de las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y no resulta sencillo diferenciar si realmente hay un problema de productividad reducida &#40;p&#46; ej&#46;&#44; un mayor absentismo a causa de enfermedades relacionadas con la obesidad&#41; o bien se dan casos de discriminaci&#243;n laboral por motivo de ser obeso&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; de los estudios se concluye que el impacto individual&#44; familiar y social de la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> es de gran relevancia&#44; y es necesario subrayar que la obesidad como enfermedad de car&#225;cter epid&#233;mico no se distribuye de manera homog&#233;nea por raz&#243;n de sexo&#44; clase social&#44; nivel de estudios ni zona de residencia &#40;rural&#47;urbana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#59; por tanto&#44; 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Por ello&#44; es &#250;til tratar de identificar las v&#237;as o causas indirectas que afectan tanto a la dieta &#40;ingesta cal&#243;rica y composici&#243;n&#41; como a la actividad f&#237;sica &#40;en la escuela&#44; el trabajo y en el tiempo libre&#41;&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el siglo XXse produjeron en Espa&#241;a importantes cambios socioecon&#243;micos que han repercutido en el consumo de alimentos y&#44; por tanto&#44; en el estado nutricional de la poblaci&#243;n&#44; pasando por un per&#237;odo de posguerra sin excesivos cambios &#40;1940-1960&#41; hasta uno de expansi&#243;n y desarrollo &#40;1961-1975&#41;&#44; superado en los &#250;ltimos a&#241;os por importantes cambios sociales y econ&#243;micos &#40;1985-2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Una de las estipulaciones de la teor&#237;a de la demanda es que los individuos sustituir&#225;n productos de acuerdo con la evoluci&#243;n de sus precios relativos&#46; Pues bien&#44; si los precios relativos de bienes saludables&#44; como las frutas y las verduras&#44; se incrementan mientras los de productos ricos en grasas po- liinsaturadas disminuyen o aumentan en menor medida&#44; los individuos tender&#225;n a sustituir unos por otros&#46; Si el coste de comer en el hogar se incrementa frente al de comer fuera del hogar&#44; los individuos tender&#225;n a sustituir comidas m&#225;s equilibradas en casa por comidas menos saludables fuera de ella&#46; Adicionalmente&#44; los cambios tecnol&#243;gicos han afectado a la industria de la alimentaci&#243;n&#44; aumentando la oferta de comida en general y de comida preparada en particular&#46; Uniendo esta situaci&#243;n con los cambios en los precios relativos de los alimentos no elaborados y los cambios en los usos del tiempo en las familias&#44; el coste de oportunidad de preparar alimentos frescos no elaborados es notablemente superior al de hace unos a&#241;os&#46; Asimismo&#44; aunque no disponemos de datos sobre el precio de adquirir hoy una kilocalor&#237;a respecto a hace 20 a&#241;os&#44; no parece demasiado aventurada la hip&#243;tesis de que la evoluci&#243;n del precio ha sido claramente decreciente&#46; S&#237; conocemos&#44; en cambio&#44; que el n&#250;mero medio de calor&#237;as por persona y d&#237;a aument&#243; notablemente entre los a&#241;os 1970 y 2001&#44; y que el porcentaje de grasas en la ingesta fue creciente en este mismo per&#237;odo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros cambios tecnol&#243;gicos y sociales se manifiestan con notable influencia como causas indirectas del tema que nos ocupa&#46; En primer lugar&#44; la mayor participaci&#243;n laboral femenina supone un aumento del n&#250;mero de parejas en que ambos miembros participan en el mercado de trabajo&#44; sin que los varones hayan modificado sustancialmente su aportaci&#243;n al trabajo dom&#233;stico&#46; Ello supone cambios relevantes en las decisiones familiares de reparto del tiempo entre el trabajo laboral&#44; el trabajo dom&#233;stico y el ocio&#44; incluyendo en el trabajo dom&#233;stico tanto el tiempo dedicado a la preparaci&#243;n de comida como el empleado en la educaci&#243;n y la atenci&#243;n a los hijos&#46; En segundo lugar&#44; cada vez es m&#225;s frecuente el n&#250;mero de hogares con veh&#237;culo propio &#40;o con varios&#41; y la sustituci&#243;n del transporte colectivo o del caminar para desplazarse desde el hogar hasta el trabajo o para realizar actividades cotidianas &#40;compras&#44; ir a lugares de ocio&#8230;&#41;&#46; En tercer lugar&#44; la &#171;tercializaci&#243;n&#187; de la econom&#237;a y la aplicaci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas agr&#237;colas e industriales reducen&#44; afortunadamente&#44; el nivel de exigencias f&#237;sicas requerido para numerosas actividades profesionales en comparaci&#243;n con las labores desempe&#241;adas por nuestros padres y abuelos&#46; El mismo argumento se puede extrapolar al &#225;mbito del trabajo dom&#233;stico&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin querer agotar la lista&#44; una mayor sensaci&#243;n de inseguridad a la hora de que los ni&#241;os jueguen en la calle&#44; un mayor consumo de televisi&#243;n&#44; tanto por parte de la poblaci&#243;n joven como de la poblaci&#243;n de m&#225;s edad&#44; otros cambios hacia patrones de ocio sedentarios y&#44; en suma&#44; modificaciones en el uso del tiempo de las familias&#44; pueden ayudar a explicar los cambios en la actividad f&#237;sica que estamos experimentando en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Tambi&#233;n otros factores&#44; como la ganancia de peso de manera permanente derivada del abandono del h&#225;bito tab&#225;quico y las mejoras en la prevenci&#243;n primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares &#40;reducci&#243;n de la mortalidad prematura&#41;&#44; podr&#237;an explicar parte del incremento de la prevalencia de la obesidad en la poblaci&#243;n adulta&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Las pol&#237;ticas</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de la obesidad como problema y desaf&#237;o de las pr&#243;ximas d&#233;cadas est&#225; empezando a reconocerse&#44; tanto entre la sociedad como pol&#237;ticamente&#46; Espa&#241;a se encuentra en el comienzo del desarrollo de pol&#237;ticas para disminuir sus efectos&#46; Llevar a cabo la formulaci&#243;n y la puesta en marcha de planes de acci&#243;n en el contexto de una pol&#237;tica para la nutrici&#243;n&#44; la actividad f&#237;sica y la prevenci&#243;n de la obesidad exige un claro y actualizado conocimiento de los patrones de consumo alimentario y de la actividad f&#237;sica de la poblaci&#243;n&#44; as&#237; como de las m&#250;ltiples pol&#237;ticas&#44; directas&#44; indirectas y no intencionadas&#44; a las cuales se dirigen estos instrumentos de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n sanitaria como estrategia casi universal frente al problema parece contundente al indicar que la soluci&#243;n est&#225; en el individuo&#46; Sin embargo&#44; los determinantes de la salud van mucho m&#225;s all&#225; de las intervenciones sanitarias y de las decisiones puramente individuales&#46; Las pol&#237;ticas ambientales&#44; sociales&#44; laborales y&#44; por supuesto&#44; las educativas&#44; entre otras&#44; tienen una funci&#243;n que supera con creces la responsabilidad individual&#46; L&#243;gicamente&#44; las decisiones de ingerir determinados alimentos en determinada cantidad&#44; y de realizar o no actividad f&#237;sica&#44; corresponden en &#250;ltimo t&#233;rmino a cada individuo&#44; y por ello se deber&#225; respetar el principio de libertad individual&#46; Esto no supone&#44; en cambio&#44; caer en la ingenuidad de que en el an&#225;lisis y las propuestas pol&#237;ticas no se deban considerar los factores del entorno pr&#243;ximo y social&#44; en sentido amplio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; As&#237;&#44; respetando las decisiones individuales&#44; los responsables p&#250;blicos tienen el deber de informar a los ciudadanos sobre las consecuencias de sus acciones y de crear entornos propicios para que la poblaci&#243;n desarrolle h&#225;bitos saludables&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una labor clave de la comunidad cient&#237;fica ser&#225; orientar las pol&#237;ticas saludables mediante el estudio y el an&#225;lisis de las intervenciones que tendr&#237;an un resultado favorable en la prevenci&#243;n de la obesidad&#44; de manera que el decisor p&#250;blico &#40;y el privado&#41; pueda asignar sus recursos del modo m&#225;s eficiente posible a la hora de im- plementar pol&#237;ticas basadas en la &#34;evidencia&#34;&#46; As&#237;&#44; antes de proponer aumentar los impuestos sobre ciertos tipos de alimentos&#44; valdr&#237;a la pena simular los impactos fiscales que ello tendr&#237;a sobre las familias de rentas bajas para evitar indeseados problemas de regresividad&#59; a la par que se refuerzan las pol&#237;ticas de control tab&#225;quico&#44; merecer&#237;a la pena desarrollar incentivos para que las personas que deseen abandonar este h&#225;bito hagan m&#225;s ejercicio&#59; habr&#237;a que premiar a las empresas que&#44; adem&#225;s de promover la conciliaci&#243;n entre vida laboral y familiar&#44; favorezcan el que sus empleados puedan optar por desarrollar una cierta actividad f&#237;sica&#59; se deber&#237;a reforzar el papel de la actividad f&#237;sica y de la alimentaci&#243;n en los planes de estudio de educaci&#243;n primaria&#44; secundaria e incluso universitaria&#44; y distinguir a los centros que con- cilien estas actividades con comedores escolares de calidad&#59; habr&#237;a que estudiar las estrategias &#243;ptimas de mejora de la educaci&#243;n en salud de la poblaci&#243;n en general&#44; as&#237; como de entrenamiento de los profesionales de la salud en relaci&#243;n con el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y la prevenci&#243;n de la obesidad&#59; habr&#237;a que dise&#241;ar incentivos para que los servicios de <span class="elsevierStyleItalic">catering</span> provean men&#250;s saludables&#44; y promover las instalaciones deportivas comunitarias&#46; Asimismo&#44; los responsables p&#250;blicos y las instituciones privadas deber&#237;an regular y supervisar los mensajes publicitarios relacionados con la alimentaci&#243;n&#44; especialmente los dirigidos a ni&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; se requieren mejores bases de datos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; una encuesta nacional de alimentaci&#243;n y nutrici&#243;n&#41; como parte de un sistema encargado de suministrar informaci&#243;n cient&#237;fica&#44; accesible&#44; objetiva y &#250;til para la toma de decisiones&#44; y fomentar el trabajo de equipos multidisciplinarios que integren enfoques salubristas y sociales&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; la Estrategia NAOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> de la Agencia Espa&#241;ola de Seguridad Alimentaria y Nutrici&#243;n es particularmente atractiva&#44; puesto que su objeto fundamental es tratar de crear un entorno propicio al cambio hacia unos estilos de vida m&#225;s saludables mediante el desarrollo de pol&#237;ticas y medidas dirigidas a informar a la poblaci&#243;n&#44; promover la educaci&#243;n nutricional y en actividad f&#237;sica&#44; propiciar un marco de colaboraci&#243;n con las empresas del sector alimentario y sensibilizar a los profesionales del Sistema Nacional de Salud&#46; Sin embargo&#44; &#233;stas y otras estrategias s&#243;lo tendr&#225;n&#44; en el mejor de los casos&#44; efectos visibles a largo plazo&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma&#44; las posibles l&#237;neas de acci&#243;n para prevenir la obesidad son casi ilimitadas&#44; pero no as&#237; los presupuestos&#46; El coste de oportunidad de desconocer la efectividad de las diversas opciones al alcance del decisor es que los recursos que se inviertan en medidas ineficaces no permitir&#225;n financiar las que realmente mejorar&#237;an el bienestar social&#46; Para ayudar a los decisores en el planteamiento de pol&#237;ticas&#44; conocer el balance entre el coste de implementar cada una de las medidas y el efecto esperable de ellas es una informaci&#243;n de gran utilidad&#46; Sin duda&#44; no es una tarea sencilla&#44; pero la agenda investigadora en los &#225;mbitos de la salud p&#250;blica y la econom&#237;a de la salud debe estar abierta a este reto&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Agradecimientos</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Beatriz Gonz&#225;lez por su lectura de un primer manuscrito y su consejo sobre la relevancia del estudio de las redes sociales en la transmisi&#243;n de la obesidad&#46;</p></span></span>"
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