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Sin olvidar el impulso que los sanitaristas han significado en estas mejoras&#44; es indudable que se han producido por una evoluci&#243;n social y cultural que supera a la de cualquier actividad profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sistema sanitario asistencial y de salud p&#250;blica ha tenido un papel en estas mejoras&#46; Las modificaciones del sistema para esta conversi&#243;n han sido diversas&#58; mejoras profesionales&#44; mayor sensibilidad para la prevenci&#243;n&#44; algunas mejoras organizativas y mayor sensibilidad social y pol&#237;tica en relaci&#243;n con los temas de salud&#46; Ante esto&#44; y a diferencia de las reformas operadas en otros componentes del sistema sanitario&#44; el de salud p&#250;blica no ha abordado a&#250;n su reforma global&#46; Los esfuerzos de mejora organizativa y de gesti&#243;n&#44; de profesionalizaci&#243;n&#44; de orientaci&#243;n a los clientes y de incremento de recursos&#44; que han tenido tanto la atenci&#243;n primaria como la especializada&#44; a&#250;n no se han producido generalizadamente en la salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen diversas razones que concitan este retraso relativo de la salud p&#250;blica&#46; Probablemente hay aspectos pol&#237;ticos e ideol&#243;gicos que sostienen esta situaci&#243;n&#46; Otras causas tienen que ver con la naturaleza compleja y multiprofesional de la salud p&#250;blica&#58; a&#250;n es dif&#237;cil hablar de &#171;especialistas de salud p&#250;blica&#187;&#46; Tambi&#233;n puede tener que ver la naturaleza m&#225;s administrativa que de servicios que tiene a&#250;n la salud p&#250;blica&#46; Y posiblemente tambi&#233;n la escasa presi&#243;n social para estas reformas&#59; las listas de espera no existen en la salud p&#250;blica y su actualidad aparece en momentos de crisis p&#250;blicas&#46; Adem&#225;s&#44; probablemente&#44; la masa cr&#237;tica y el desarrollo t&#233;cnico y cient&#237;fico de los profesionales han sido menores que en otros campos&#46; Finalmente&#44; otros componentes del sistema sanitario tienen una titularidad clara y definida&#44; mientras que la salud p&#250;blica es responsabilidad de diversas administraciones&#44; departamentos y niveles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede coincidir en el hecho de que la reforma de la salud p&#250;blica es una tarea pendiente en el sentido m&#225;s global&#44; que la reflexi&#243;n y las aportaciones del colectivo profesional son elementos clave&#44; que las reformas t&#233;cnicas y de aspectos concretos pueden ser muy &#250;tiles y que sin reformar las organizaciones y la capacidad profesional de sus miembros ser&#225; imposible abordar una verdadera reforma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las actividades relacionadas con la salud p&#250;blica son diversas y complejas y&#44; en alg&#250;n caso&#44; objeto de controversia&#46; La actividad comunitaria y poblacional&#44; la elaboraci&#243;n de pol&#237;ticas de salud&#44; las acciones de informaci&#243;n y planificaci&#243;n sanitarias&#44; la evaluaci&#243;n de estas pol&#237;ticas y de los servicios sanitarios&#44; las tareas de protecci&#243;n de la salud&#44; las actividades preventivas y comunitarias de los profesionales cl&#237;nicos&#44; el an&#225;lisis de las desigualdades&#44; la investigaci&#243;n y la gesti&#243;n de los riesgos ambientales son todos ellos componentes de la salud p&#250;blica que vienen recogidos en los textos cient&#237;ficos&#44; en los curricula acad&#233;micos y en los perfiles de la especialidad&#46; Sin embargo&#44; &#233;stos se encuentran dispersos en diferentes entidades administrativas de las administraciones central&#44; auton&#243;mica y local&#44; p&#250;blicas y privadas&#44; sanitarias y de otros sectores&#44; asistenciales y directivas&#46; Esta realidad dispersa y amplia dificulta un planteamiento de reforma global&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La realidad municipal y territorial de Catalu&#241;a es muy heterog&#233;nea&#46; El hecho de que las acciones de salud p&#250;blica deban desarrollarse pr&#243;ximas a la poblaci&#243;n es coherente con el papel que jur&#237;dicamente han de jugar los ayuntamientos en el ejercicio de estas funciones&#46; Se trata de hablar de autoridad y de competencias compartidas y es bien patente que cualquier reforma ha de asumir el m&#225;ximo protagonismo&#44; participaci&#243;n y consenso de los municipios&#46; Y&#44; nuevamente&#44; la heterogeneidad municipal dificulta un planteamiento uniforme de reforma global&#46; El papel de la administraci&#243;n auton&#243;mica&#44; clave en la definici&#243;n de los criterios b&#225;sicos de los programas y servicios&#44; de su financiamiento y acreditaci&#243;n&#44; tambi&#233;n lo tiene que ser por el amortiguamiento de esta heterogeneidad municipal y el fomento de la acci&#243;n subsidiaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos tiempos se ve la necesidad de avanzar en la reestructuraci&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica para dar una respuesta apropiada a las necesidades actuales&#46; Muestra de ello es el cambio consensuado y profesionalmente articulado para la reforma de la salud p&#250;blica&#44; que se expresa en la Ley 22&#47;98 de la Carta Municipal de Barcelona&#44; en la que se crea la Agencia de Salud P&#250;blica y Medio Ambiente&#46; &#201;sta es una propuesta que incorpora una visi&#243;n global de la salud p&#250;blica&#44; que expresa la participaci&#243;n y el protagonismo municipal que se reclamaba anteriormente y que culmina en un proceso de consenso entre las administraciones&#44; ya iniciado con la creaci&#243;n del Consorcio Sanitario de Barcelona &#40;ente compartido entre la administraci&#243;n auton&#243;mica y local&#44; con la funci&#243;n de regi&#243;n sanitaria del Servicio Catal&#225;n de la Salud&#41;&#46; Tambi&#233;n el Departamento de Sanidad y Seguridad Social&#44; como reflejo de su inter&#233;s&#44; impuls&#243; la presentaci&#243;n al Parlamento de Catalu&#241;a del Proyecto de Ley de protecci&#243;n de la salud que qued&#243; pendiente en el momento de la disoluci&#243;n del Parlamento en el a&#241;o 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante estos cambios producidos en nuestro entorno y ante estas oportunidades de reforma de la salud p&#250;blica&#44; se ha considerado conveniente redactar un documento con reflexiones y propuestas sobre la salud p&#250;blica en Catalu&#241;a<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; del que presentamos una versi&#243;n reducida en este trabajo&#46; En el grupo redactor&#44; sin &#225;nimo de representatividad ni de exhaustividad&#44; est&#225;n presentes profesionales que desarrollan su tarea en la Administraci&#243;n auton&#243;mica&#44; en la Administraci&#243;n local&#44; en la atenci&#243;n primaria&#44; en la universidad y en los campos de la planificaci&#243;n&#44; la prevenci&#243;n y la gesti&#243;n&#46; Se trata de una opini&#243;n de un grupo de profesionales&#44; basada en sus reflexiones y en las referencias que se mencionan&#46; En ning&#250;n caso implica a sus respectivas instituciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#201;sta es la justificaci&#243;n de este trabajo&#58; construir un documento&#44; amplio y participativo&#44; sobre la realidad actual y propuestas de futuro de la salud p&#250;blica en Catalu&#241;a&#46; Para facilitar la reflexi&#243;n&#44; el debate y&#44; quiz&#225;&#44; las decisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del trabajo es llegar a una propuesta de reorganizaci&#243;n&#44; partiendo de la situaci&#243;n actual y acorde con las estrategias de futuro de la salud p&#250;blica en Catalu&#241;a&#46; Para ello el documento parte de una definici&#243;n operativa de la salud p&#250;blica hoy &#40;&#191;qu&#233; es y qu&#233; hace&#63;&#41;&#44; para analizar nuestros recursos actuales &#40;&#191;qu&#233; tenemos&#63;&#41; y proponer algunos rasgos del modelo de futuro &#40;&#191;qu&#233; deber&#237;amos tener&#63;&#41;&#46; El documento original incluye cuatro anexos que constituyen una aportaci&#243;n espec&#237;fica y relevante al trabajo&#58; la cartera de servicios&#44; las necesidades de la poblaci&#243;n&#44; el cat&#225;logo de prestaciones y los modelos organizativos de salud p&#250;blica&#46; Estos temas se articulan en forma de esquema en la figura 1 del documento y constituyen el n&#250;cleo conceptual esencial de la propuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032882tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Necesidades de la poblaci&#243;n y prestaciones de salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; es y qu&#233; hace la salud p&#250;blica&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; es la salud p&#250;blica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">De las numerosas definiciones de la salud p&#250;blica&#44; la del Informe Acheson se ajusta a la visi&#243;n que tiene el grupo de trabajo que ha elaborado este informe&#58; &#171;Salud p&#250;blica es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad&#44; prolongar la vida y promover la salud mediante el esfuerzo de la sociedad&#46;&#187; Posteriormente&#44; el Grupo Nacional de Est&#225;ndares en Salud P&#250;blica ingl&#233;s a&#241;ade que estos esfuerzos han de abordar tanto las pol&#237;ticas de salud y las causas profundas de la salud y la enfermedad&#44; como la provisi&#243;n de servicios sanitarios efectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta definici&#243;n acepta que los objetivos de la salud p&#250;blica no s&#243;lo incluyen los esfuerzos para preservar la salud mediante el control y la omisi&#243;n de ambientes nocivos y de las influencias sociales y conductuales insalubres&#44; sino tambi&#233;n la provisi&#243;n de servicios efectivos y eficientes para restablecer la salud de los enfermos y&#44; cuando esto no sea posible&#44; para reducir al m&#237;nimo el sufrimiento&#44; la incapacidad y la dependencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las agrupaciones funcionales que ha de tener la salud p&#250;blica en Catalu&#241;a se basan en la propuesta del Institute of Medicine &#40;IOM&#41; de los EE&#46;UU&#46;&#44; que considera tres grandes grupos de funciones&#58;  a&#41;  valorar las necesidades &#40;valorar las necesidades de salud de la comunidad&#44; investigar riesgos y analizar los determinantes de la salud de la comunidad o sus efectos&#41;&#59; b&#41; desarrollar pol&#237;ticas de salud &#40;abogar para la salud p&#250;blica&#44; construir alianzas para la salud p&#250;blica&#44; identificar recursos en la comunidad&#44; definir prioridades entre las necesidades de salud&#44; desarrollar planes para alcanzar las necesidades&#41;&#44; y c&#41; garantizar la prestaci&#243;n de los servicios &#40;gestionar los recursos&#44; desarrollar las estructuras organizativas&#44; desarrollar y evaluar programas&#44; garantizar el nivel de calidad&#44; informar y educar al p&#250;blico&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tercer grupo de funciones se concentra en la garant&#237;a de los servicios sanitarios necesarios para alcanzar los beneficios en salud del conjunto de la poblaci&#243;n&#44; sea animando acciones de otras entidades o por provisi&#243;n directa de servicios de salud p&#250;blica&#46; Tambi&#233;n incluye el an&#225;lisis de la efectividad y eficiencia de los servicios sanitarios asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grupos de funciones de salud p&#250;blica en Catalu&#241;a&#46; Partiendo del an&#225;lisis de situaci&#243;n actual en Catalu&#241;a&#44; en la tabla 1 se detallan las funciones ya contempladas dentro de las tres grandes funciones descritas por el IOM&#46; Son las funciones desarrolladas por el conjunto de instituciones que trabajan para la salud p&#250;blica con independencia de su nivel territorial de actuaci&#243;n y de por qui&#233;n sean gestionadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032882tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; hace la salud p&#250;blica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Las pr&#225;cticas de la salud p&#250;blica expresan una realidad compleja actualmente&#46; En ning&#250;n pa&#237;s del mundo hay una organizaci&#243;n que se encargue de toda la salud p&#250;blica y esto obedece&#44; fundamentalmente&#44; a dos elementos&#46; En primer lugar&#44; a la gran complejidad de los sistemas sanitarios actuales en los pa&#237;ses desarrollados y su papel crucial en la construcci&#243;n del estado del bienestar y&#44; en segundo t&#233;rmino&#44; a la estrategia de actuaci&#243;n de la salud p&#250;blica que desde hace a&#241;os sigue un proceso de influencia o  externalizaci&#243;n de sus conceptos que&#44; de esta manera&#44; son asumidos impl&#237;citamente por otras unidades&#44; tanto del sistema sanitario como de otros sectores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pa&#237;ses desarrollados nos encontramos con una organizaci&#243;n administrativa compleja donde hay una gran diversidad de proveedores de actividades con repercusi&#243;n positiva sobre la salud de la poblaci&#243;n &#40;de salud p&#250;blica en definitiva&#41;&#44; cosa que genera tambi&#233;n una buena dosis de ambig&#252;edad y de sensaci&#243;n de p&#233;rdida de control por parte de las organizaciones formales de salud p&#250;blica&#46; Este hecho se ve agravado&#44; a veces&#44; por la persistencia de visiones patrimonialistas en algunas de estas organizaciones &#40;&#171;lo que no hace la unidad de salud p&#250;blica&#44; no es salud p&#250;blica&#187;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; la salud p&#250;blica es&#44; en nuestras coordenadas de espacio y de tiempo&#44; una realidad que va m&#225;s all&#225; de las unidades que  formalmente se llaman de salud p&#250;blica&#44; con responsabilidades y visiones compartidas&#44; donde act&#250;an diversos actores&#46; La salud p&#250;blica&#44; pues&#44; no es una responsabilidad exclusiva de la Administraci&#243;n sanitaria sino que se comparte con otras administraciones sectoriales&#46; En muchos ayuntamientos y tambi&#233;n en el gobierno de Catalu&#241;a&#44; tras un an&#225;lisis no muy exhaustivo&#44; se encuentran responsabilidades relacionadas&#44; directamente o indirectamente&#44; con la salud p&#250;blica en los &#225;mbitos competenciales de educaci&#243;n&#44; de trabajo&#44; de servicio social&#44; de agricultura&#44; de pol&#237;tica territorial&#44; de industria&#44; de comercio&#44; de turismo&#44; de gobierno y de medio ambiente&#46; Pero&#44; tambi&#233;n&#44; las actividades de salud p&#250;blica&#44; adem&#225;s de ser intersectoriales&#44; constituyen una realidad interadministrativa por ser responsabilidad de diversas administraciones&#46; En Catalu&#241;a&#44; intervienen&#44; con diferentes grados de intensidad&#44; la Comisi&#243;n de la Uni&#243;n Europea&#44; la Administraci&#243;n central&#44; la Generalitat y las Administraciones locales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; varias estructuras administrativas diferentes de las sanitarias tienen responsabilidades de salud p&#250;blica si convenimos en que el car&#225;cter de una funci&#243;n o actividad no viene dado por el apellido de quien la ejerce sino por su finalidad&#46; Son&#44; por tanto&#44; organizaciones que hacen salud p&#250;blica&#44; independientemente de su dependencia o denominaci&#243;n administrativa&#58; a&#41; los organismos que recopilan y elaboran informaci&#243;n sanitaria y no sanitaria relacionada con la salud de la poblaci&#243;n&#59; b&#41; las unidades que&#44; utilizando esta informaci&#243;n&#44; planifican y dise&#241;an pol&#237;ticas y eval&#250;an la efectividad de las intervenciones&#59;  c&#41; los dispositivos del sistema asistencial cuando ejecutan actividades de promoci&#243;n de la salud&#44; de prevenci&#243;n de la enfermedad y de vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; y d&#41; las organizaciones&#44; sanitarias o extrasanitarias&#44; que ejecutan actividades de protecci&#243;n de la salud ante los riesgos relacionados con el medio ambiente o con los alimentos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; la elaboraci&#243;n de una cartera de servicios de salud p&#250;blica se puede abordar desde una &#243;ptica restrictiva&#44; haciendo una instant&#225;nea de las prestaciones actuales de las organizaciones formales de salud p&#250;blica&#44; o desde una perspectiva relacional que tenga en cuenta los conceptos de transversalidad&#46; Aunque por criterios pr&#225;cticos se tienda a elaborar una cartera de servicios que responda a la aproximaci&#243;n m&#225;s restrictiva&#44; no se pueden dejar al margen las acciones administrativas extrasanitarias con repercusi&#243;n sobre la salud de la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Hablamos entonces de una organizaci&#243;n de salud p&#250;blica o hablamos de una red de organizaciones de salud p&#250;blica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Debe se&#241;alarse que en Catalu&#241;a las prestaciones y actividades que los servicios de salud p&#250;blica han de ofrecer no est&#225;n claramente definidas&#46; Hist&#243;ricamente se han considerado como actividades tradicionales de los servicios de salud p&#250;blica las actividades de protecci&#243;n de la salud&#44; de promoci&#243;n de la salud individual y colectiva&#44; de vigilancia epidemiol&#243;gica y las de monitorizaci&#243;n de la salud y de sus determinantes&#46; Los laboratorios de salud p&#250;blica&#44; que b&#225;sicamente contribuyen a la protecci&#243;n de la salud&#44; y tambi&#233;n a la vigilancia epidemiol&#243;gica&#44; se pueden considerar dentro de la protecci&#243;n o como una l&#237;nea diferenciada de servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; existen otras actividades de car&#225;cter&#44; podr&#237;amos decir&#44; m&#225;s asistencial&#44; que se han prestado por servicios de salud p&#250;blica cuando no han sido cubiertas por servicios asistenciales&#58; la atenci&#243;n maternoinfantil&#44; la atenci&#243;n a las drogodependencias&#44; las vacunaciones y los ex&#225;menes de salud&#46; A medida que la red asistencial ha ido asumi&#233;ndolas&#44; los servicios de salud p&#250;blica se han orientado hacia las funciones de garant&#237;a de la prestaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad los profesionales de atenci&#243;n primaria de salud prestan&#44; adem&#225;s de las actividades asistenciales&#44; actividades de promoci&#243;n de la salud individual &#40;prevenci&#243;n y educaci&#243;n sanitaria&#41; en las consultas o fuera de ellas &#40;si bien con diferente grado de desarrollo&#41;&#46; El grado de desarrollo de estas actividades depende&#44; entre otros factores&#44; de los objetivos pactados en el contrato de compra de servicios que determinan impl&#237;citamente una cartera de servicios de salud p&#250;blica de atenci&#243;n primaria&#46; Tambi&#233;n realizan funciones de vigilancia epidemiol&#243;gica de forma compartida con los servicios de salud p&#250;blica &#40;declaraci&#243;n de enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria y control de brotes epid&#233;micos&#41;&#46; Los profesionales hospitalarios participan tambi&#233;n en las actividades de vigilancia epidemiol&#243;gica y en actividades de prevenci&#243;n dentro del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El resto de prestaciones tradicionales de salud p&#250;blica se pueden considerar vigentes en Catalu&#241;a como prestaciones que ofrecen los servicios de salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; tenemos hoy en Catalu&#241;a&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En la descripci&#243;n sint&#233;tica de la prestaci&#243;n de servicios de salud p&#250;blica en Catalu&#241;a se ha tenido en cuenta cuatro vertientes diferentes&#44; como son&#58; a&#41; el nivel territorial de prestaci&#243;n&#58; central&#47;regional provincial&#47; comarcal-local&#59;  b&#41; el tipo de actividad tradicional prestada &#40;vigilancia&#44; promoci&#243;n de la salud&#44; protecci&#243;n de la salud&#44; monitorizaci&#243;n&#41;&#59; c&#41; el tipo de grupo funcional desarrollado &#40;valoraci&#243;n de necesidades&#44; desarrollo de pol&#237;ticas&#44; garant&#237;a de prestaci&#243;n de servicios&#41;&#44; y d&#41; el tipo de instituci&#243;n implicada en la provisi&#243;n &#40;gobierno auton&#243;mico&#44; ayuntamientos&#44; diputaciones&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esta descripci&#243;n permite hacer una s&#237;ntesis del estado en que se encuentra la prestaci&#243;n de servicios de salud p&#250;blica&#46; La informaci&#243;n disponible permite hacer una descripci&#243;n tentativa&#44; un intento preliminar y actualizado de anotar los principales aspectos de la prestaci&#243;n de servicios de salud p&#250;blica de Catalu&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#193;mbitos de prestaci&#243;n de servicios&#58; niveles e instituciones</p><p class="elsevierStylePara">Se han definido tres niveles de prestaci&#243;n de salud p&#250;blica&#58; central&#44; regional y local&#46; Dentro de cada uno se detallan los diferentes &#225;mbitos institucionales y territoriales donde actualmente trabaja la salud p&#250;blica &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032882tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se puede observar&#44; por ejemplo&#44; que en Barcelona provincia coexisten dos &#225;mbitos territoriales diferentes&#58; provincia y regi&#243;n&#46; Determinadas actividades de salud p&#250;blica se pueden llevar a t&#233;rmino en &#225;mbitos provinciales &#40;delegaciones&#41; y otros en &#225;mbitos regionales &#40;regiones sanitarias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Actividades de salud p&#250;blica&#58; niveles territoriales e instituciones</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 3 se describen las actividades de salud p&#250;blica tradicionales seg&#250;n los niveles territoriales de prestaci&#243;n y las instituciones implicadas en su provisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032882tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de lo que existe en materia de salud p&#250;blica en Catalu&#241;a apunta a que la prestaci&#243;n de servicios o actividades de salud p&#250;blica en Espa&#241;a se encuentra segmentada en niveles que act&#250;an en gran parte de manera paralela&#44; aunque generalmente no de manera superpuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por un lado&#44; las actividades de vigilancia epidemiol&#243;gica se realizan desde las delegaciones territoriales y&#44; en la ciudad de Barcelona&#44; el Instituto Municipal de Salud P&#250;blica de Barcelona&#44; bajo la coordinaci&#243;n central de la Direcci&#243;n General de Salud P&#250;blica &#40;DGSP&#41;&#44; y con poca implicaci&#243;n de las regiones sanitarias&#46; A escala local&#44; los ayuntamientos tienen poca implicaci&#243;n y los equipos de atenci&#243;n primaria &#40;EAP&#41; est&#225;n sustituyendo a sanitarios locales en las actividades de notificaci&#243;n&#44; investigaci&#243;n y control&#44; a medida que avanza la reforma de atenci&#243;n primaria y de acuerdo con el Decreto 395&#47;1996 del 12 de diciembre &#40;Diario Oficial de la Generalitat de Catalu&#241;a 2294 del 18 diciembre&#41;&#44; por el que se establecen los procedimientos de notificaci&#243;n de las enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria y brotes epid&#233;micos al Departamento de Sanidad y Seguridad Social &#40;DSSS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las actividades de protecci&#243;n tambi&#233;n se desarrollan en gran medida en la misma red que las actividades de vigilancia&#44; pero con una implicaci&#243;n mayor de los municipios y sin implicaci&#243;n de las regiones sanitarias ni de los EAP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las actividades de promoci&#243;n y prevenci&#243;n son objeto de una prestaci&#243;n mucho m&#225;s heterog&#233;nea en cuanto a los &#225;mbitos implicados&#44; con una implicaci&#243;n central del DSSS &#40;a trav&#233;s de la DGSP&#44; diferentes unidades de programas y del Servei Catal&#224; de la Salut&#41;&#44; pero con bastante actividad por parte de las regiones y de muchos municipios &#40;con intensidad variable seg&#250;n su capacidad y tama&#241;o&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los EAP se encuentran&#44; en general&#44; con un grado de implicaci&#243;n bajo en las actividades comunitarias&#46; Las actividades de los EAP en el &#225;mbito de la promoci&#243;n y prevenci&#243;n se indican en los contratos de compra de servicios de las regiones sanitarias del Servei Catal&#224; de la Salut&#46; En ellos se recogen las directrices del Plan de Salud de Catalu&#241;a&#44; indicando las &#225;reas prioritarias de intervenci&#243;n en el terreno preventivo para cada territorio&#46; En algunos casos pueden ser fruto de intervenciones preventivas sobre problemas de salud que el &#193;rea &#40;equivalente a Zona&#41; B&#225;sica de Salud &#40;ABS&#41;&#44; despu&#233;s de un proceso de elaboraci&#243;n de un programa de salud comunitaria&#44; dirige hacia los principales problemas de salud presentes en la poblaci&#243;n de referencia&#46; Sin embargo&#44; cabe indicar que esta orientaci&#243;n normalmente es una voluntad del equipo que suele tener poco soporte y comprensi&#243;n por parte del sistema de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las actividades de monitorizaci&#243;n se incluyen en gran parte dentro de la red descrita en el punto anterior&#44; aunque con una importante heterogeneidad y con una participaci&#243;n municipal limitada a algunos grandes municipios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conjunto&#44; las actividades de salud p&#250;blica se prestan desde dos grandes l&#237;neas de ejecuci&#243;n&#58; una m&#225;s centrada en actuaciones sobre los riesgos colectivos agudos&#44; tanto infecciosos como ambientales&#44; que engloba las actividades de vigilancia y de protecci&#243;n&#44; ligada a los dispositivos de salud p&#250;blica de las administraciones correspondientes&#44; y otra&#44; que se centra en las actividades de promoci&#243;n&#44; m&#225;s ligada a la red de proveedores de servicios asistenciales&#46; Las actividades de monitorizaci&#243;n ponen de manifiesto un elevado grado de heterogeneidad&#46; La diversidad de &#225;mbitos y de interlocutores hace que a menudo&#44; seg&#250;n el contexto&#44; estas dos l&#237;neas de ejecuci&#243;n compartan recursos y actividades de manera m&#225;s o menos coordinada&#44; especialmente en algunas regiones y algunos municipios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Funciones de salud p&#250;blica&#58; niveles territoriales e instituciones</p><p class="elsevierStylePara">Como puede apreciarse en la tabla 4&#44; las funciones de salud p&#250;blica en Catalu&#241;a se desarrollan mayoritariamente desde el nivel central y las regiones sanitarias&#46; Tambi&#233;n se vienen desarrollando por algunos ayuntamientos de grandes municipios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032882tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La cartera de servicios o actividades aplicadas de salud p&#250;blica</p><p class="elsevierStylePara">Como un desarrollo de los grupos funcionales y actividades b&#225;sicas de la salud p&#250;blica&#44; hemos definido una cartera de servicios&#44; basada en siete actividades o servicios aplicados&#58;  a&#41;  autoridad sanitaria y planificaci&#243;n sanitaria&#59; b&#41; informaci&#243;n sanitaria&#59;  c&#41;  vigilancia epidemiol&#243;gica&#59; d&#41; promoci&#243;n de la salud&#59; e&#41;  prevenci&#243;n de la enfermedad&#59; f&#41; protecci&#243;n de la salud&#44; y g&#41; laboratorios de salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El documento original analiza con extensi&#243;n en su anexo 1 esta cartera de servicios y su aplicaci&#243;n en Catalu&#241;a<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recursos humanos en salud p&#250;blica&#58; niveles e instituciones</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 5 se presentan los recursos humanos de las diferentes instituciones proveedoras de actividades de salud p&#250;blica&#44; indicando entre par&#233;ntesis el n&#250;mero de personas adscritas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032882tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se ha hecho una primera aproximaci&#243;n de los recursos existentes&#44; pero sin &#225;nimo exhaustivo&#46; En el caso del Servei Catal&#224; de la Salut no es f&#225;cil diferenciar los profesionales &#40;o tiempo&#47;profesional&#41; que se dedican exclusivamente a las funciones de salud p&#250;blica&#44; ya que normalmente el trabajo que se hace contiene otros temas relacionados con la compra de servicios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se tiene que tener en cuenta tambi&#233;n que algunos sanitarios locales dedican s&#243;lo una parte de su tiempo a la salud p&#250;blica y este tiempo es dif&#237;cil de cuantificar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se estima&#44; por tanto&#44; que en Catalu&#241;a existen unos 1&#46;500 profesionales &#40;ajustados a tiempo completo&#41; que desarrollar&#237;an actividades espec&#237;ficas de salud p&#250;blica&#44; adem&#225;s de otros 500 profesionales subcontratados encargados de la garant&#237;a de prestaci&#243;n de servicios&#46; Estos recursos representan una raz&#243;n de un profesional por cada 3&#46;000 habitantes&#44; raz&#243;n normativa inferior a la descrita en otras realidades y que se usa de forma orientadora para la propuesta que se formula a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Qu&#233; deber&#237;amos tener&#63; Bases para una reorganizaci&#243;n de la salud p&#250;blica en Catalu&#241;a</p><p class="elsevierStylePara">Algunas consideraciones previas</p><p class="elsevierStylePara">Las consideraciones hechas hasta el momento actual del an&#225;lisis presentan unas necesidades diversas&#44; amplias y complejas en cuanto a las necesidades de la poblaci&#243;n en materia de salud&#44; junto con organizaciones mal conocidas&#44; que prestan servicios poco catalogados y con actividades dispersas entre las diversas administraciones&#46; Estas actividades responden&#44; junto con otros dispositivos sanitarios y no sanitarios&#44; a las necesidades detectadas y a los tres grandes grupos funcionales de la salud p&#250;blica&#46; Por esta especial complejidad y por el escaso conocimiento que se tiene sobre el tema se ha representado esquem&#225;ticamente la situaci&#243;n que queremos analizar en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este modelo te&#243;rico se detecta una serie de componentes&#44; que en su secuencia l&#243;gica&#44; ser&#237;an&#58; a&#41; una poblaci&#243;n que tiene unas necesidades en materia de salud p&#250;blica&#59; b&#41; estas necesidades&#44; o parte de ellas&#44; son recogidas en forma de cat&#225;logo de prestaciones colectivas a las cuales el ciudadano pudiera tener derecho&#59; c&#41; para hacer frente a aquellas necesidades&#44; y bajo el derecho que les pudiera amparar&#44; la poblaci&#243;n recibe una serie de servicios y actividades de salud p&#250;blica&#59; d&#41;  estas actividades responden a la vez a las grandes funciones de la salud p&#250;blica &#40;a una&#44; a dos o a las tres&#41;&#44; y e&#41; estas actividades forman parte de la cartera de servicios de las organizaciones de salud p&#250;blica que las realizan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Vale la pena se&#241;alar que en este esquema no se incluye la diversidad de otras organizaciones&#44; sanitarias o no&#44; que contribuyen junto con organizaciones de salud p&#250;blica o al margen de ellas a responder a necesidades de salud de la poblaci&#243;n&#46; La realidad es m&#225;s compleja que este esquema te&#243;rico&#46; Muchas necesidades son detectadas o definidas por los organismos de salud p&#250;blica&#46; La inercia de las organizaciones y de su producci&#243;n puede dar respuesta a las necesidades mal definidas o inexistentes&#46; La ordenaci&#243;n clara y sencilla que define el esquema simplifica una realidad bastante m&#225;s compleja&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los anexos del documento original<span class="elsevierStyleSup">1</span> figuran los textos elaborados por el grupo de trabajo&#44; que responden a los cuatro elementos b&#225;sicos del esquema antes mencionado y que han sido las fuentes esenciales para la elaboraci&#243;n de la propuesta&#46; Hacen referencia a la cartera de servicios &#40;anexo 1&#41;&#44; las necesidades de la poblaci&#243;n &#40;anexo 2&#41;&#44; el cat&#225;logo de prestaciones &#40;anexo 3&#41; y las organizaciones de salud p&#250;blica &#40;anexo 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No deben olvidarse los factores que pueden ser limitativos en el desarrollo de la salud p&#250;blica&#44; como se esquematiza en la figura 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032882tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Factores limitativos del desarrollo de la salud p&#250;blica&#46; Institute of Medicine&#44; 1988&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conscientes de las influencias pol&#237;ticas y t&#233;cnicas que tiene la reformulaci&#243;n de los dispositivos de salud p&#250;blica&#44; &#233;sta puede ser facilitada mediante una aproximaci&#243;n a los recursos&#44; organizaciones y servicios existentes&#44; para favorecer las funciones b&#225;sicas de la salud p&#250;blica y el liderazgo que necesita&#44; y para alcanzar la misi&#243;n esencial de mejora de la salud de nuestros conciudadanos que expresaba la definici&#243;n considerada al principio de este trabajo&#46; &#201;sta ser&#225;&#44; entonces&#44; la secuencia l&#243;gica de la propuesta que se presenta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las actividades &#40;servicios&#41; de salud p&#250;blica</p><p class="elsevierStylePara">De forma pragm&#225;tica&#44; y centr&#225;ndonos en las actividades que realizan&#44; en mayor o menor grado&#44; los servicios de salud p&#250;blica en Catalu&#241;a&#44; considerar&#237;amos como actividades b&#225;sicas de salud p&#250;blica las mostradas en la tabla 6&#46; Estas actividades b&#225;sicas resumen razonablemente las aproximaciones diversas hechas por el grupo de trabajo y agrupan las m&#250;ltiples actividades aplicadas descritas en la cartera de servicios del documento original &#40;anexo 1&#41;&#46; La mayor&#237;a de ellas responden a necesidades de la poblaci&#243;n&#44; a pesar de que existen actividades instrumentales &#40;como la actividad 15&#58; &#171;Auditor&#237;a interna y pol&#237;tica de calidad de los propios servicios de salud p&#250;blica&#187;&#41;&#44; actividades definidas con el nombre del dispositivo que las realiza &#40;actividad 13&#58; &#171;Laboratorio de salud p&#250;blica&#187;&#41; o por el lugar donde se desarrolla &#40;actividad 9&#58; &#171;Vigilancia y control epidemiol&#243;gicos &#173;emergencias sanitarias&#173;&#187;&#41;&#46; Para responder a la actividad 4 &#40;&#171;Garant&#237;a de los servicios sanitarios&#46;&#46;&#46;&#187;&#41;&#44; la salud p&#250;blica ha actuado a menudo como un mecanismo de compensaci&#243;n cubriendo las necesidades de servicios no cubiertos &#40;en los EE&#46;UU&#46; prestan servicios maternoinfantiles y de salud mental&#44; aqu&#237; se crean dispositivos para los toxic&#243;manos&#44; etc&#46;&#41;&#46; La evoluci&#243;n hist&#243;rica y la constataci&#243;n de las realidades que comportan han provocado que actividades como la 7 y 8 puedan desplazarse progresivamente hacia los servicios asistenciales en la gesti&#243;n de la prestaci&#243;n&#44; dejando a la salud p&#250;blica su seguimiento&#44; de acuerdo con las funciones 1&#44; 2 y 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032882tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las organizaciones de salud p&#250;blica</p><p class="elsevierStylePara">Naturaleza de las organizaciones de salud p&#250;blica&#46; A pesar de que las organizaciones que podemos considerar de salud p&#250;blica son muy diversas&#44; pueden agruparse como&#58; a&#41; aquellas que se reconocen como tal&#44; en las diversas administraciones locales&#44; provinciales o auton&#243;micas&#59; b&#41;  aquellas que llevan a cabo actividades de salud p&#250;blica&#44; pero sin llevar este nombre&#59; es decir&#44; las que desarrollan tareas de planificaci&#243;n&#44; informaci&#243;n&#44; salud laboral&#44; programas de toxicoman&#237;as o sida&#44; y c&#41; aquellas organizaciones que realizan&#44; sin tener en su misi&#243;n fundamental objetivos de salud p&#250;blica&#44; actividades que pueden tener un elevado impacto para la salud p&#250;blica&#46; Estos organismos&#44; sean sanitarios &#40;como la atenci&#243;n primaria&#41; o no &#40;como industria&#44; medio ambiente&#44; educaci&#243;n&#44; servicios sociales&#44; agricultura&#44; etc&#46;&#41;&#44; a menudo se ven implicados en utilidades sanitarias por los otros organismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las propuestas se concentran b&#225;sicamente en la definici&#243;n de las organizaciones de los dos primeros tipos&#44; y se promueve la vinculaci&#243;n y el trabajo com&#250;n con los otros organismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Principios generales de las organizaciones de salud p&#250;blica&#46; Las organizaciones implicadas en el futuro en la salud p&#250;blica en Catalu&#241;a han de ser responsables&#44; transparentes&#44; funcionalmente integradas e integrales&#44; t&#233;cnicamente competentes y orientadas a sus clientes y a su misi&#243;n &#40;tabla 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032882tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La organizaci&#243;n en redes permite identificar diversas posibilidades organizativas en cuanto a la dimensi&#243;n y en cuanto a los componentes funcionales y especializaci&#243;n de las diversas unidades org&#225;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos principios b&#225;sicos para la futura organizaci&#243;n de la salud p&#250;blica en Catalu&#241;a tienen que aproximarse respetando dos cuestiones b&#225;sicas&#46; En primer lugar la necesidad de criterios homog&#233;neos para todo el pa&#237;s &#40;y a menudo tambi&#233;n para el nivel estatal y europeo&#41;&#44; y en segundo lugar la definici&#243;n de una dimensi&#243;n m&#237;nima de las estructuras de salud p&#250;blica que garantice los principios de econom&#237;a de escala y masa cr&#237;tica&#46; En definitiva&#44; de calidad y eficiencia&#44; que deber&#237;a ser acreditada y homologada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe una experiencia constatada de tama&#241;o m&#237;nimo de este tipo de estructuras&#46; Cuando se habla de tama&#241;o de los recursos&#44; se formula una aproximaci&#243;n tentativa que deber&#225; irse revisando a medida que se ponga en pr&#225;ctica&#46; Como aprenderemos de nuestros errores&#44; los experimentos han de ser muy prudentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Niveles territoriales en las estructuras de salud p&#250;blica&#46; Teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas de la organizaci&#243;n sanitaria de Catalu&#241;a y la definici&#243;n que el grupo de trabajo ha hecho sobre la tipolog&#237;a de las actividades y las organizaciones de salud p&#250;blica&#44; los &#225;mbitos que se podr&#237;an considerar inicialmente en el futuro en las estructuras de salud p&#250;blica pueden concretarse en tres niveles&#58; a&#41; nivel catal&#225;n&#58; muy centrado en la supervisi&#243;n general del subsistema de salud p&#250;blica&#44; la conexi&#243;n supraterritorial y los trabajos de alta especializaci&#243;n&#59; b&#41; nivel regional&#58; muy centrado en la vinculaci&#243;n operativa con el resto del sistema sanitario&#44; la integraci&#243;n de pol&#237;ticas a escala regional y la prestaci&#243;n de las funciones en los territorios no cubiertos por el nivel local&#44; y c&#41; nivel local&#58; organizaciones b&#225;sicas de salud p&#250;blica propias de los municipios con voluntad pol&#237;tica de prestar estas funciones y con capacidad y dimensiones operativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia de otros pa&#237;ses como los EE&#46;UU&#46; permite hablar de organizaciones que trabajan en &#225;mbitos territoriales de&#44; como m&#237;nimo&#44; 50&#46;000 habitantes&#44; sin mitificar esta dimensi&#243;n que puede variar en funci&#243;n de otras caracter&#237;sticas &#40;propias de los municipios o de la atenci&#243;n primaria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estrategia general prevista para el desarrollo de los diferentes niveles considerados permite definir t&#225;cticas diferentes&#46; La necesidad de liderazgo del nivel central puede desarrollarse mediante un planteamiento general de la salud p&#250;blica en toda la comunidad aut&#243;noma o por el abordaje de algunos componentes espec&#237;ficos &#40;como el de protecci&#243;n&#41; como fase inicial del proyecto general de reforma de la salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actividades de salud p&#250;blica y niveles territoriales&#46; En la tabla 8 se exponen las actividades que deber&#237;an desarrollar en cada nivel las organizaciones definidas expl&#237;citamente como de salud p&#250;blica y aquellas que llevan actividades de salud p&#250;blica sin llevar ese nombre&#44; y la atenci&#243;n primaria &#40;que se incluye para facilitar la comprensi&#243;n general de la propuesta&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032882tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La descripci&#243;n de las actividades se&#241;aladas deber&#237;a ser un producto para trabajar en el futuro&#44; ya que sobrepasa la finalidad de este proyecto&#46; Como ejemplo y para ilustrar la intenci&#243;n&#44; en la tabla 9 se desarrollan las actividades de promoci&#243;n de la salud individualmente y en el &#225;mbito de la protecci&#243;n de la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032882tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Elementos de la propuesta organizativa&#46; Con un sistema como el descrito&#44; Catalu&#241;a contar&#237;a con una instituci&#243;n de salud p&#250;blica en Catalu&#241;a&#46; Podr&#237;a ser la misma Direcci&#243;n General de Salud P&#250;blica que existe en la actualidad &#40;junto con otras direcciones generales que colaboren&#44; si se cree conveniente&#41; la que preste todas las actividades del nivel central o bien que coordine funcionalmente su ejecuci&#243;n &#40;en el caso de subcontratarlo&#41;&#46; Habr&#237;a tambi&#233;n ocho instituciones regionales vinculadas funcionalmente con el nivel central &#40;una de ellas ser&#237;a la de Barcelona ciudad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A escala regional&#44; las unidades de planificaci&#243;n de las regiones sanitarias podr&#237;an gestionar gran parte de las actividades de salud p&#250;blica descritas en ese &#225;mbito y coordinar funcionalmente las subcontratadas por su especificidad y&#47;o complejidad&#46; Esta organizaci&#243;n de salud p&#250;blica comportar&#237;a que el gerente de regi&#243;n ostentara la responsabilidad de que las actividades de salud p&#250;blica se prestara en el territorio &#40;como la ostenta ya ahora en las actividades asistenciales&#41;&#46; Todo esto respetando el marco jur&#237;dico competencial vigente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las competencias de salud p&#250;blica se distribuyen de manera concurrente entre la administraci&#243;n auton&#243;mica y la local&#46; Por ello la administraci&#243;n local deber&#225; estar presente en los &#243;rganos de gobierno del nivel regional&#44; en la forma adecuada al ejercicio de su responsabilidad competencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las instituciones regionales podr&#237;an integrar&#44; aproximadamente&#44; una veintena de organizaciones locales de salud p&#250;blica&#46; Integradas en red y financiadas por el sistema sanitario p&#250;blico&#44; tal como se hace en el resto de l&#237;neas de servicios &#40;atenci&#243;n primaria&#44; especializada&#44; etc&#46;&#41; del sistema&#46; Algunos servicios como los del laboratorio deber&#225;n responder a econom&#237;as de escala y dimensiones diferentes&#46; Se trata de un instrumento de soporte a la prestaci&#243;n de actividades finalistas de la salud p&#250;blica y&#44; por tanto&#44; sus estructuras podr&#237;an responder a dimensiones diferentes y menos cercanas a la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este esquema propone que determinadas actividades de salud p&#250;blica no se desagreguen m&#225;s all&#225; del nivel de regi&#243;n sanitaria y municipios capaces de mantener una homogeneidad de actuaci&#243;n y una masa cr&#237;tica suficiente&#44; para poder ser competentes y ofrecer servicios de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los grandes municipios que presten servicios de salud p&#250;blica deber&#237;an trabajar en actividades de defensa de la salud p&#250;blica &#40;actividad 1&#44; seg&#250;n la tabla 8&#41;&#44; de promoci&#243;n de la salud a nivel colectivo &#40;actividad 7b&#41;&#44; de higiene alimentaria &#40;actividad 11&#41;&#44; de salud ambiental &#40;actividad 12&#41; y de otras&#44; como la zoonosis &#40;actividad 14&#41;&#44; tambi&#233;n en actividades de soporte y relaci&#243;n con los servicios de atenci&#243;n primaria que se detallan en el p&#225;rrafo siguiente&#46; Los municipios peque&#241;os podr&#237;an delegar estas funciones en las instituciones regionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se propone que las actividades vinculadas con los servicios asistenciales&#44; como la vigilancia &#40;actividad 10&#41;&#44; la promoci&#243;n &#40;actividad 7&#41; y la prevenci&#243;n &#40;actividad 8&#41;&#44; se presten a nivel local por los EAP&#46; En el caso de las actividades de promoci&#243;n de car&#225;cter comunitario &#40;dirigidas a las escuelas&#44; ambientes laborales&#44; asociaciones civiles&#44; etc&#46;&#41;&#44; tambi&#233;n los grandes municipios que puedan asumirlo deber&#237;an prestar servicios de forma compartida con la atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ser&#225; necesario valorar en detalle las necesidades organizativas de los EAP derivadas de simultanear la dimensi&#243;n asistencial con la de la salud p&#250;blica o comunitaria y garantizar la adecuada formaci&#243;n de los miembros de los equipos en los nuevos conocimientos&#44; actitudes y habilidades&#46; En este sentido&#44; los elementos de negociaci&#243;n del contrato deber&#237;an incluir&#44; por parte del comprador&#44; la dimensi&#243;n de compra de servicios de salud p&#250;blica y&#44; por parte del proveedor&#44; la oferta de servicios de salud p&#250;blica&#44; como un elemento irrenunciable de la dial&#233;ctica contractual&#46; Se apuntan tendencias municipalistas en la gesti&#243;n de los servicios de atenci&#243;n primaria&#46; En Catalu&#241;a esta tendencia se expresa m&#225;s en la titularidad de algunos municipios en la gesti&#243;n de la atenci&#243;n primaria&#44; mucho menos en la aplicaci&#243;n del principio de tutela de la atenci&#243;n primaria por parte de los municipios&#44; expresada en la Ley general de sanidad y la LOSC&#44; que facilitar&#237;a esta relaci&#243;n entre los equipos de atenci&#243;n primaria de salud y de salud p&#250;blica municipales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; deber&#237;a buscarse la f&#243;rmula para que los equipos municipales de salud p&#250;blica trabajen de forma coordinada con los equipos regionales&#46; La definici&#243;n de una cartera de servicios y la relaci&#243;n contractual con el Servei Catal&#224; de la Salut ayudar&#225; a conseguirlo&#46; Pero podr&#237;a ser que adem&#225;s se necesitaran otras f&#243;rmulas que garantizaran la homogeneidad de actuaci&#243;n de la salud p&#250;blica en el territorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las actividades 16 y 17 de formaci&#243;n e investigaci&#243;n deber&#237;an desarrollarse en todos los niveles de prestaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los recursos de salud p&#250;blica</p><p class="elsevierStylePara">Como se ha comentado&#44; se conocen de forma aproximada los indicadores de estructura de las organizaciones de salud p&#250;blica de Catalu&#241;a&#46; Son 2&#46;000 profesionales los que se dedican a las tareas de salud p&#250;blica comentadas&#46; No se incluyen las cargas de los profesionales de atenci&#243;n primaria en su orientaci&#243;n comunitaria y preventiva ni en otras actividades intersectoriales&#46; Las actividades directamente prestadas por los servicios de salud p&#250;blica previsiblemente no llegan al 1&#37; del gasto de la sanidad p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aprovechando la aproximaci&#243;n que el Instituto Municipal de Salud P&#250;blica de Barcelona hace sobre los recursos existentes en la ciudad para cada una de las funciones de salud p&#250;blica consideradas&#44; se formula una aproximaci&#243;n&#44; totalmente orientadora&#44; para el conjunto de Catalu&#241;a &#40;tabla 10&#41;&#46; De manera tambi&#233;n aproximada&#44; seg&#250;n el &#225;mbito territorial&#44; el 47&#44;4&#37; de los 2&#46;101 profesionales que se estiman para el conjunto de Catalu&#241;a se encontrar&#237;a a nivel local&#44; el 26&#44;3&#37; a escala regional&#44; el 8&#37; a escala central y el 18&#44;3&#37; en Barcelona ciudad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v15nSupl.4-13032882tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la propuesta formulada&#44; las agencias regionales deber&#237;an tener entre 40 y 150 profesionales y las agencias locales entre 20 y 120 profesionales&#46; La agencia catalana y de Barcelona ciudad expresar&#237;an realidades peculiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actividad 4&#44; de garant&#237;a de servicios sanitarios&#44; incluye diferentes acciones que merecen menci&#243;n especial&#46; Por un lado&#44; incluye aquellos servicios de atenci&#243;n individual gestionados desde la salud p&#250;blica que van dirigidos a dar cobertura a poblaciones especiales &#40;toxic&#243;manos&#44; sida y otros&#41; que en el futuro deber&#225;n evolucionar hacia el traspaso de la gesti&#243;n a otros sectores del sistema sanitario&#46; Tambi&#233;n incluye actividades subcontratadas &#40;como&#44; por ejemplo&#44; las relacionadas con los laboratorios&#44; que se podr&#237;an absorber con mejoras de eficiencia del sector propio&#41;&#46; Finalmente incluye&#44; en un 5-10 &#37; de su volumen&#44; actividades que han de dar respuesta a la funci&#243;n esencial de salud p&#250;blica de garantizar los servicios prestados por el resto de dispositivos del sistema sanitario p&#250;blico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Barcelona cuidad aparece como una realidad espec&#237;fica atendiendo su consideraci&#243;n &#250;nica regional y local&#44; su grado de an&#225;lisis interno de las cargas de trabajo seg&#250;n las diferentes funciones y la formulaci&#243;n jur&#237;dica ya prevista de constituci&#243;n como Agencia de Salud P&#250;blica&#46; Los resultados obtenidos&#44; en cuanto a volumen de recursos&#44; se refiere expresan con claridad el impacto de la econom&#237;a de escala&#58; Barcelona representa el 25&#37; del volumen poblacional de Catalu&#241;a y asumir&#237;a la gesti&#243;n del 18&#37; de los recursos &#40;y adem&#225;s con funciones de referencia para el conjunto de la Comunidad Aut&#243;noma&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La distribuci&#243;n de recursos seg&#250;n &#225;mbito territorial y para cada funci&#243;n es especialmente tentativa&#46; Convendr&#237;a analizar con la m&#225;xima atenci&#243;n la naturaleza de cada una de las actividades&#44; la voluntad pol&#237;tica de las instituciones y la oportunidad de definir econom&#237;as apropiadas para cada nivel&#44; para poder definir un cuadro m&#225;s real&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">Es indudable que la salud p&#250;blica y los servicios sanitarios han aportado mejoras importantes en la calidad de vida y&#44; m&#225;s a menudo&#44; en la atenci&#243;n a las consecuencias de enfermar&#46; Han significado un elemento indispensable en la percepci&#243;n de desarrollo y confort que puede tener nuestra sociedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las reformas profundas que han sufrido otros componentes del sistema sanitario no han llegado&#44; de forma global y profunda&#44; al subsistema de la salud p&#250;blica&#46; Este documento explora los conceptos de salud p&#250;blica vigentes&#44; para formular una propuesta de lo que es la salud p&#250;blica hoy y c&#243;mo podr&#237;a organizarse en el futuro&#46; Es un momento propicio para las reformas de la salud p&#250;blica en Catalu&#241;a&#44; objetivado por la aprobaci&#243;n de la constituci&#243;n de la Agencia de Salud P&#250;blica de Barcelona y la voluntad transformadora de Anteproyecto de Ley de Protecci&#243;n de la Salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tres funciones b&#225;sicas que se definen para la salud p&#250;blica son la valoraci&#243;n de las necesidades&#44; el desarrollo de pol&#237;ticas de salud y la garant&#237;a de la prestaci&#243;n de los servicios&#46; Estas funciones est&#225;n presentes en las actividades cl&#225;sicamente consideradas de salud p&#250;blica&#46; El an&#225;lisis de los recursos&#44; los organismos y los niveles e instituciones en los que opera la salud p&#250;blica en Catalu&#241;a permite plasmar unos recursos y organismos poco articulados y dispersos&#44; con niveles de producci&#243;n y calidad desconocidos globalmente&#46; Este desconocimiento obliga a ser especialmente&#44; prudentes en todas las consideraciones que se apuntan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos definido 17 actividades o servicios b&#225;sicos de salud p&#250;blica&#44; enumerado algunas caracter&#237;sticas organizativas esenciales y descrito cuatro niveles b&#225;sicos de actuaci&#243;n&#46; De la interrelaci&#243;n de estos tres componentes surge una propuesta razonada de recursos para cada grupo y nivel&#58; Catalu&#241;a contar&#237;a con una instituci&#243;n de salud p&#250;blica a nivel central y habr&#237;a ocho instituciones regionales &#40;una de ellas la de Barcelona ciudad&#41; vinculadas funcionalmente con el nivel central&#46; A escala regional&#44; las unidades de planificaci&#243;n de las regiones sanitarias podr&#237;an gestionar gran parte de las actividades de salud p&#250;blica descritas y coordinar funcionalmente &#40;o quiz&#225; subcontratar&#41; las que por su especificidad y&#47;o complejidad requieran de otros servicios&#44; como por ejemplo la protecci&#243;n de la salud&#46; Esta organizaci&#243;n comportar&#237;a que el gerente de regi&#243;n sanitaria tuviera la responsabilidad de que se presten en el territorio las actividades de salud p&#250;blica como ya la tiene ahora en las actividades asistenciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya que las competencias de salud p&#250;blica se distribuyen de manera concurrente entre la administraci&#243;n auton&#243;mica y la local&#44; deber&#225; preverse que en los &#243;rganos de gobierno del nivel regional est&#233; presente la administraci&#243;n local&#46; Las instituciones regionales podr&#237;an integrar aproximadamente una veintena de organizaciones locales de salud p&#250;blica&#46; Integradas en la red y financiadas por el sistema sanitario p&#250;blico&#44; como se hace con el resto de componentes &#40;atenci&#243;n primaria&#44; especializada&#44; etc&#46;&#41; del sistema&#46; Se propone que determinadas actividades de salud p&#250;blica no se desagreguen m&#225;s all&#225; del nivel de regi&#243;n sanitaria y municipios capaces de mantener la homogeneidad de las actuaciones y una suficiente masa cr&#237;tica para poder ser competentes y ofrecer servicios de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los grandes municipios que quisieran prestar servicios de salud p&#250;blica deber&#237;an trabajar en actividades de defensa de la salud p&#250;blica&#44; de promoci&#243;n de la salud a nivel colectivo&#44; de higiene alimentaria&#44; de salud ambiental y de otros&#44; como la zoonosis&#44; tambi&#233;n en las actividades de soporte y relaci&#243;n con los servicios de atenci&#243;n primaria&#46; Los municipios peque&#241;os podr&#237;an delegar estas funciones en las instituciones regionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ser&#225; necesario valorar con detalle qu&#233; necesidades organizativas tendr&#225;n los equipos de atenci&#243;n primaria derivadas de simultanear la dimensi&#243;n asistencial con la de la salud p&#250;blica y garantizar la adecuada formaci&#243;n de los miembros de los equipos en los nuevos conocimientos&#44; actitudes y habilidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Habr&#225; que buscar f&#243;rmulas para que los equipos municipales de salud p&#250;blica trabajen de forma coordinada con los equipos regionales&#46; La definici&#243;n de una cartera de servicios y la relaci&#243;n contractual con el Servei Catal&#224; de la Salut ayudar&#225; a conseguirlo&#46; Pero adem&#225;s&#44; quiz&#225; deber&#237;an estudiarse otras medidas m&#225;s orientadas por los resultados&#44; que garanticen la homogeneidad de actuaci&#243;n de la salud p&#250;blica en el territorio de Catalu&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cerca de una cuarta parte de los recursos humanos se dedicar&#237;an a la garant&#237;a de servicios&#44; componente fuertemente externalizable de los propios dispositivos&#46; La salud alimentaria&#44; con cerca del 27&#37;&#44; y la salud ambiental&#44; con el 16&#44;4&#37; del volumen global&#44; presentan tambi&#233;n un volumen importante de recursos&#46; Los recursos se distribuir&#237;an de forma que alrededor de la mitad se destinar&#237;an&#44; a las agencias locales y un 26&#44;3&#37; a las agencias regionales&#46; Catalu&#241;a&#44; con el 8&#37; de los recursos&#44; y Barcelona ciudad&#44; con un 18&#44;3&#37;&#44; expresan realidades peculiares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Barcelona ciudad aparece como una realidad espec&#237;fica atendiendo a su consideraci&#243;n &#250;nica regional y local&#44; su grado de an&#225;lisis interno de cargas de trabajo por funciones y la formulaci&#243;n jur&#237;dica ya prevista de constituci&#243;n como Agencia de Salud P&#250;blica&#46; Los resultados obtenidos&#44; en cuanto a volumen de recursos se refiere&#44; expresan con claridad el impacto de la econom&#237;a de escala&#58; Barcelona representa el 25&#37; del volumen poblacional de Catalu&#241;a y asumir&#237;a la gesti&#243;n del 18&#37; de recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo m&#225;s sustantivo de la propuesta es la visi&#243;n global e integrada de la salud p&#250;blica que diversos profesionales proponen&#46; Las organizaciones empresariales y profesionalizadas&#44; las agrupaciones en red&#44; la l&#243;gica t&#233;cnica de las actividades y el an&#225;lisis a fondo de la situaci&#243;n de partida permiten t&#225;cticas diversas de desarrollo&#44; siempre bajo la orientaci&#243;n estrat&#233;gica de la salud p&#250;blica como actividad integral&#44; con equipos multidisciplinarios&#44; organizaciones diversas pero integradas y cerca de la poblaci&#243;n&#44; y de sus problemas actuales y futuros&#44; en la l&#237;nea de las recomendaciones efectuadas por la Oficina Regional para Europa de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; en su informe presentado al Comit&#233; Regional de Europa en setiembre de 1999&#46;</p>"
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        "resumen" => "La reforma de la salud p&#250;blica est&#225; a&#250;n pendiente y es necesario avanzar en una propuesta organizativa que permita dar una respuesta correcta a las necesidades actuales&#46; En este art&#237;culo un grupo de profesionales que desarrollan su trabajo en diferentes instituciones relacionadas con la salud p&#250;blica en Catalu&#241;a dan su opini&#243;n y reflexiones sobre esta reestructuraci&#243;n&#46; Se analiza lo que hace la salud p&#250;blica y qu&#233; tiene hoy&#44; para llegar a una propuesta marco de reorganizaci&#243;n&#58; qu&#233; deber&#237;a tener&#46; Se definen 17 actividades b&#225;sicas de salud p&#250;blica y se enumeran algunas caracter&#237;sticas organizativas&#46; Se han contemplado cuatro niveles b&#225;sicos de actuaci&#243;n &#40;pa&#237;s&#44; regional&#44; local y atenci&#243;n primaria&#41;&#46; De la interrelaci&#243;n de los tres componentes del modelo &#40;actividades&#44; organizaciones y niveles&#41; surge una propuesta organizativa de salud p&#250;blica con definici&#243;n de actividades y recursos para cada grupo y nivel&#46; La propuesta respeta el marco jur&#237;dico vigente&#46; Catalu&#241;a contar&#237;a con una instituci&#243;n de salud p&#250;blica a nivel central y con 8 instituciones regionales&#46; Las instituciones regionales podr&#237;an integrar una veintena de organizaciones locales de salud p&#250;blica&#44; todas ellas integradas en red y financiadas por el sistema sanitario p&#250;blico&#46; Barcelona ciudad aparece como una realidad espec&#237;fica&#46; Los equipos de atenci&#243;n primaria deber&#237;an simultanear la dimensi&#243;n asistencial y la de salud p&#250;blica&#46; Esta organizaci&#243;n comporta que el gerente de regi&#243;n ostente la responsabilidad de las actividades de salud p&#250;blica que se lleven a cabo en el territorio&#44; como ya tiene hoy la responsabilidad de las actividades asistenciales&#46; Se estima que en Catalu&#241;a alrededor de 1&#46;500 profesionales a tiempo completo desarrollan tareas de salud p&#250;blica directamente&#44; y unos 500 m&#225;s trabajan en tareas subcontratadas relacionadas con la garant&#237;a de servicios&#46; Estos recursos representan aproximadamente un profesional&#47;3&#46;000 habitantes&#46; Partiendo de estos recursos&#44; se formula una propuesta orientadora de volumen de recursos t&#233;cnicos que deber&#237;an dedicarse a la prestaci&#243;n de la salud p&#250;blica en Catalu&#241;a&#46; La definici&#243;n de una cartera de servicios y la relaci&#243;n contractual con el Servei Catal&#224; de la Salut se consideran elementos necesarios para alcanzar un trabajo homog&#233;neo en el territorio&#46;"
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        "resumen" => "Public health reform is still pending and an organizational proposal that would provide an appropriate response in needed&#46; In this article&#44; a group of health professionals working in various public health institutions in Catalonia &#40;Spain&#41; express their opinion on this restructuring&#46; We analyze what public health does&#44; what is currently has at its disposal and what us should have to achieve a proposed reorganizational framework&#46; Seventeen basic public health activities are defined and some organizational characteristics are described&#46; Four basic levels of activity are envisaged &#40;national&#44; regional&#44; local and primary care&#41;&#46; The interrelation between the model&#39;s three components &#40;activities&#44; organizations and levels&#41; forms the basis of the proposal for public health oeganization in which the activities and resources for each group and level are defined&#46; The proposal respects the legal framework currently in force&#46; Catalonia would have a central public health institution with eight regional institutions&#46; The regional institutions could integrate approximately twenty local public health organizations&#44; all of which would be integrated into the network and financed by the public health system&#46; The city of Barcelona would be a specific entity&#46; Primary care centers should combine health care and public health functions&#46; In this organizational model the regional director&#44; in addition to being responsible for health care activities &#40;the current situation&#41;&#44;would also be responsible for the public health activities performed in the region&#46; In Catalonia&#44; approximately 1&#44;500 full-time health professionals are directly engaged in public health activities related to the guarantee of services&#46; These resources represent approximately 1 health care professional&#47;3&#44;000 inhabitants&#46; Based on these resources&#44; we formulate a suggested proposal for the volume of technical resources that shouls be devoted to the provision of public health in Catalonia&#46; The definition of a portfolio of services and the contractual relationship with the Catalan health systems are considered essential elements to achieve homogeneous work in the region&#46;"
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