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La limitación en la disponibilidad de recursos en este contexto de crisis sanitaria condujo a su priorización, algo que no es nuevo para el sistema sanitario. Sin embargo, en este caso, no solo se ordenó el acceso, sino que se planteó el racionamiento, con la posibilidad de privar de un recurso, como el soporte ventilatorio avanzado, a un paciente para dárselo a otro; recurso que podría ser necesario o vital para ambos, creando un coste de oportunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">1</a> y generando importantes conflictos éticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">2</a>. Para esta toma de decisiones se tuvieron en cuenta, en primer lugar, los criterios clínicos relacionados con un mejor pronóstico de supervivencia para identificar a los pacientes con mayores posibilidades de beneficiarse de estos recursos, considerando que inicialmente se desconocían la mayoría de las características de la enfermedad. Estas decisiones tenían un importante componente legal, ya que se podía privar a algunos pacientes de un recurso sanitario que potencialmente precisaban para superar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">3</a>. Por último, una vez definidos unos criterios clínicos en un marco legal específico, fue necesario tener en cuenta una serie de principios éticos en la distribución de los recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">4</a>. Se desconoce la influencia relativa de estas decisiones y de otros factores implicados en el exceso de mortalidad observado en la primera ola de la pandemia en España: un aumento del 20% en el número de muertes por encima de lo esperado, superior al de países como Francia (11%) y el Reino Unido (18%), similar al de Italia y los Estados Unidos (22%), y menor que el de la República Checa (30%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">5</a>. Además, hubo variaciones según la evolución de la pandemia en las distintas comunidades e incluso en distintos grupos de edad, estimándose que el exceso de mortalidad afectó en mayor medida a los mayores de 74 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">6</a>. Con la perspectiva que da el tiempo transcurrido desde que se declaró el primer estado de alarma, se revisan estos tres pilares fundamentales en el abordaje de la priorización de recursos sanitarios en pandemia —criterios clínicos, marco legal correspondiente y principios éticos aplicables— con el objetivo de plantear una reflexión sosegada sobre lo acontecido y subrayar la importancia de incorporar en las estrategias para futuras crisis sanitarias los principios éticos considerados críticos desde el inicio.Criterios clínicos en la priorizaciónEs importante diferenciar las decisiones derivadas del triaje de las asociadas a la adecuación de medidas terapéuticas, que se realizan habitualmente, en relación al inicio o la retirada de determinados tratamientos, y las del rechazo de tratamiento por parte de un paciente. En las primeras, el recurso sobre el que se decide no es (o no tiene por qué ser) un recurso fútil para ese paciente, mientras que los principios de proporcionalidad y futilidad desempeñan un importante papel en las decisiones de adecuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">7</a>. Por otro lado, las decisiones de triaje tampoco consideran de manera primaria las preferencias y los valores del paciente, que son centrales en las decisiones de rechazo de tratamiento, por lo que el coste de oportunidad asociado a las decisiones de triaje es mayor. Si bien las decisiones de triaje han sido necesarias en el contexto epidémico actual, su defensa solo está justificada como un mal menor en esta coyuntura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">8,9</a>.Los criterios propuestos en la mayoría de los protocolos de triaje han combinado la evaluación clínica y el uso de variables pronósticas a corto y largo plazo. Todos estos datos pretendían resumir de manera ordenada y objetiva cuestiones tan complejas como la probabilidad de supervivencia de un paciente al ingreso, la duración estimada de la necesidad de medidas de soporte ventilatorio avanzado, las expectativas de reversibilidad y recuperación tras el ingreso, o el impacto del ingreso en la situación funcional de los pacientes y en su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">10</a>.Para la estimación del pronóstico a corto plazo de los pacientes, en la mayoría de los centros nacionales se optó por el uso de escalas como la APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II) y la SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), que mediante variables clínicas valoran la gravedad de los pacientes y sus posibilidades de sobrevivir a ese ingreso. La estimación del pronóstico a largo plazo es, sin duda, mucho más difícil. Para ello, los equipos médicos utilizaron escalas de valoración de la situación basal de los pacientes, así como información sobre el número y la gravedad de las otras enfermedades que pudiera tener un enfermo. En algunos casos, con objeto de evitar la discriminación de colectivos con discapacidad, se incluyó una consideración específica no solo dirigida a la evaluación del grado de dependencia funcional o cognitivo-intelectual, sino también a su potencial progresión en el tiempo (procesos de discapacidad estables, como por ejemplo la discapacidad intelectual congénita, frente a procesos que pudieran entrañar mayor discapacidad a corto-medio plazo, como algunos procesos neurodegenerativos).Finalmente, en distintos protocolos se hace mención a la edad como variable de decisión. Si bien este es un factor pronóstico muy relevante para muchas decisiones sanitarias, como se desarrolla posteriormente, establecer un punto de corte específico y excluyente basado en la edad es éticamente conflictivo e insostenible desde el punto de vista legal. Aunque no se trata de denegar ni limitar la asistencia, y desde el punto de vista clínico hay que tener en cuenta que situaciones de fragilidad clínica o ancianidad influyen negativamente en el pronóstico a corto plazo en casos de neumonía vírica grave con un ingreso prolongado con soporte ventilatorio avanzado. Por esta razón, la mayoría de los protocolos optaron por incluir la edad como una variable más a tener en cuenta en la valoración global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">11–13</a>.Marco legal de la priorizaciónDesde la perspectiva del Derecho, la pandemia ha planteado un escenario completamente inesperado de problemas jurídicos. Del derecho a la protección de la salud al habeas corpus, derechos constitucionales que considerábamos inquebrantables han mostrado su fragilidad. El riesgo de discriminación asociado al proceso de priorización de recursos sanitarios escasos ha colocado el problema del derecho a la salud en el primer plano de ese escenario jurídico pandémico.En el caso del acceso a soporte ventilatorio avanzado, el silencio inicial de las autoridades competentes dio lugar a una situación en que la toma de decisiones y la determinación de los criterios de priorización se realizó prácticamente en cada centro hospitalario, sin más directrices comunes que las emitidas por las sociedades científicas.Sin embargo, la decisión de cómo priorizar los recursos y conforme a qué criterios realizarla no es estrictamente científica, sino también jurídico-política y compete al Ministerio de Sanidad; al margen de poder adaptarla posteriormente, en el ámbito autonómico o incluso inferior, en función de la situación epidemiológica. Lo que estaba en juego no era simplemente la gestión de un servicio de urgencias, sino el ejercicio de derechos fundamentales. Esta perspectiva convierte la decisión en jurídica, y la conecta con un marco material de principios, al que nos referiremos más adelante. Sin embargo, y puesto que el ordenamiento jurídico no puede ni debe concretar la determinación de los criterios de priorización coherentes con ese marco de principios y valores constitucionales, la decisión tiene un carácter también político que ha sido preciso reivindicar frente a las pretensiones cientificistas que surgieron en los primeros momentos de la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">3</a>.Por último, se trataba de una decisión en la que era preciso contar con el Comité Nacional de Bioética como órgano consultivo que nuestro ordenamiento jurídico creó para el asesoramiento del gobierno en cuestiones éticas y sociales relacionadas con la biomedicina y las ciencias de la salud, que fue consultado por el Ministerio de Asuntos Sociales, ante la preocupación del Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI) por la potencial violación de los derechos de estas personas en el contexto de priorización de los recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">13</a>.Aunque no es exactamente comparable la estrategia de vacunación frente a la COVID-19, por no estar implicado el racionamiento, en este tema el Ministerio de Sanidad ha ejercido la responsabilidad que le compete estableciendo directrices comunes para todo el territorio nacional. Siendo una decisión que ha de tomarse teniendo en cuenta criterios científicos, estos no han sido los únicos que se han considerado al determinar qué colectivos de personas se vacunarían de forma prioritaria. El Ministerio, en el marco del Consejo Interterritorial, nombró un grupo de trabajo del que forman parte expertos en epidemiología, miembros del Comité de Bioética de España, representantes de las asociaciones profesionales y de las sociedades científicas, y expertos en opinión pública (además de los representantes de las comunidades autónomas). Este grupo de trabajo elaboró una estrategia de vacunación que ha ido actualizándose periódicamente y que marca las pautas de actuación para todo el territorio nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">14</a>.Consideramos que en el futuro sería idóneo que este grupo de trabajo tomara en consideración los resultados de procesos de participación ciudadana en materia de priorización en salud, cuya adecuación comienza a evidenciarse en la literatura científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">15</a>.En relación con los principios que han inspirado la elección de los criterios de priorización en el acceso a los recursos sanitarios, es preciso subrayar el carácter eminentemente utilitarista de la «filosofía vehicular» de la distribución de los recursos durante la primera ola de la pandemia. En los documentos de las sociedades científicas en los que se inspiran los protocolos aplicados en los hospitales encontramos criterios susceptibles de generar discriminación, como el criterio etario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">16</a>, el de salvar «más años de vida ajustados a la calidad»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">11</a>, el de dar prioridad a la «supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada», el del «valor social de la persona» o el «deterioro cognitivo por demencia u otra enfermedad degenerativa»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">3</a>. Estos criterios se determinan desde principios no explícitos, pero que dejan traslucir una filosofía que no es acorde con la que hemos asumido en nuestro texto constitucional. La Constitución Española, en su artículo 10, configura la dignidad de la persona como el «fundamento del orden político y de la paz social», es decir, reconoce a la dignidad un valor prepolítico y que constituye, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Constitucional, un prius lógico y ontológico para la existencia y el reconocimiento de los demás derechos (STC 53/1985, de 11 de abril, fundamento jurídico 3). Desde esa óptica, la estrategia de vacunación ha hecho explícitos los principios que, de acuerdo con el marco constitucional, guían la determinación de criterios de priorización.Principios éticos que deben tenerse en cuenta en la priorización de los recursos en pandemiaComo ya se ha comentado, para el proceso de priorización en la asignación de recursos sanitarios no era suficiente emitir una serie de criterios clínicos de acuerdo con el marco legal vigente, sino que había que considerar una serie de principios éticos. Entre los diferentes abordajes cabe mencionar las propuestas de algunos autores que comparan las distintas perspectivas, como la libertaria, la igualitaria, la utilitaria y la comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">1</a>; las de quienes plantean la necesidad de tener en cuenta principios como la equidad, la solidaridad o la reciprocidad, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">17</a>; garantizar la salvaguarda de los derechos humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">18</a>; atender a los estándares éticos de la salud pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">19</a>; incorporar conceptos como la proporcionalidad en la utilización de recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">20</a>; e incluso tener en consideración determinantes morales en los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">21</a>. En todos estos abordajes no nos vamos a detener por cuestión de espacio.Emanuel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">22</a> agrupan las propuestas de asignación de recursos en cuatro valores fundamentales: maximizar los beneficios producidos por los recursos escasos, tratar a las personas por igual, promover el valor social y dar prioridad a los más graves y desfavorecidos. De este modo, no es posible asumir solo uno de estos valores individualmente, sino que se debería considerar una combinación de ellos en cada caso. Además, cada uno de los valores puede instrumentalizarse a su vez por varios enfoques; por ejemplo, se pueden maximizar los beneficios salvando el mayor número de vidas individuales o salvando la mayor cantidad de años de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">23</a>.Uno de los primeros puntos críticos fue establecer cuál debería ser el objetivo de la priorización en la asignación de los recursos sanitarios: salvar el mayor número de vidas posibles, maximizar los años de vida salvados para dar posibilidad de vivir más tiempo o tener en cuenta la calidad de vida priorizando la supervivencia libre de discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">24</a>. Por otra parte, asumiendo el valor «vida humana» dando prioridad a las personas con mayor riesgo de muerte, no habría que descuidar al valor «salud» asignando los recursos necesarios a las personas con menores necesidades inmediatas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">25</a>. En este sentido, el primer criterio fue el recomendado por la Organización Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">26</a> y por el Comité de Bioética del Consejo de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">27</a>, aunque inicialmente la mayoría de las sociedades científicas europeas recomendaron un criterio utilitario en combinación con el de salvar más años de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">28</a>. En esta línea, tal como antes se ha comentado, la inclusión de la edad como criterio prioritario en la asignación de recursos fue éticamente controvertida. La única excepción posible a este principio general es la que afecta a la priorización de los niños, no ya solo por razones éticas, sino por las implicaciones jurídicas inherentes a la ratificación por nuestro país de la Convención de Derechos del Niño y la aceptación como criterio normativo del superior interés del menor, como también reflejó en su informe el Comité de Bioética de España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">13</a>.Además, este criterio de salvar el mayor número de vidas fue modulado o podría haberlo sido, desde el punto de vista ético, por diferentes principios que se describen a continuación.En primer lugar, el principio de equidad es reconocido como uno de los valores que deben tenerse en cuenta en el triaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">25</a>. La distribución de los recursos debería ser igual para todos los ciudadanos de España. No sería justo que dos personas con las mismas características tuvieran un acceso diferente a los recursos en función de la comunidad o incluso del hospital donde se encontraran, ni que los criterios de priorización fueran diferentes de unos lugares a otros. En este contexto, una mayor colaboración en la distribución de los recursos podría haber sido adecuada, tal como propuso el Departamento de Bioética Clínica del Hospital Universitario Infanta Elena al inicio de la pandemia, planteando la necesidad de colaboración tanto entre las distintas comunidades autónomas como entre los hospitales públicos y privados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">29</a>. Propuesta que, aunque fue refrendada por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">30</a>, no tuvo gran impacto, ya que la colaboración y la transferencia de recursos fue muy limitada, pudiendo tener su reflejo en los diferentes excesos de mortalidad por comunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">6</a>. Por otra parte, esta equidad también debería aplicarse en otros aspectos, como el género, de manera que algunos autores sugieren que se ha podido producir un mayor esfuerzo terapéutico en los hombres dado que, a igual gravedad, en España hubo un mayor ingreso de varones en las unidades de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">31</a>, así como en Japón un retraso en el diagnóstico en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">32</a>.La inclusión del valor social de los pacientes como criterio de priorización, por parte de una sociedad científica, fue muy controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">11</a>; de hecho, motivó una solicitud de informe al Comité de Bioética de España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">13</a>. En ese informe se describe este enfoque como utilitarista, de modo que podría vulnerar el principio del respeto a la dignidad de las personas. De esta forma se podría decir que los pacientes tienen un valor ontológico por el hecho de ser personas, y no se puede establecer éticamente un valor en función de su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">33</a>.La transparencia constituye un principio fundamental en la confianza de la sociedad, de forma similar a como se maneja la lista de espera de trasplante de órganos en el ámbito nacional; una experiencia de éxito en la que se establecen unos criterios con una base clínica y transparente, y con un plan de difusión adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">30</a>.Es necesario considerar las circunstancias de excepcionalidad que motivaron la necesidad de priorización en la asignación de recursos ante la sobrecarga del sistema sanitario en la pandemia y la limitación de estos; no obstante, en el momento en que se salga de esta excepcionalidad y se equilibren la oferta y la demanda, se debería dejar de priorizar. En algunos casos, fuera de los picos de pandemia en los que los índices de ocupación de las unidades de cuidados intensivos disminuyeron, se mantuvieron los criterios de priorización como si fueran protocolos clínicos a seguir.El principio de autonomía del paciente exige tener en cuenta la opinión informada de los pacientes, para adecuar los esfuerzos terapéuticos a sus deseos siempre que sea posible, respetar el rechazo al tratamiento y conocer sus voluntades anticipadas.Otro tema que generó debate fue la priorización del personal sanitario en la asignación de recursos en caso de que los precisasen. Siguiendo el mismo argumento anterior de utilidad social, podría criticarse por utilitarista y ser éticamente controvertido; salvar a los sanitarios con el objetivo de que puedan reincorporarse y seguir atendiendo a los pacientes, como ocurre en la medicina de guerra con los soldados. En cambio, se planteó la necesidad de priorizar basándose en el principio de reciprocidad, considerando que puesto que los sanitarios se estaban exponiendo a un riesgo desproporcionado, en ocasiones sin las medidas de protección adecuadas, como se demostró con un aumento de la prevalencia de infectados con respecto a otros colectivos, se justifica éticamente darles acceso prioritario a los recursos que precisen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">11,13</a>. Estos argumentos han sido cuestionados por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">9,30</a>. Finalmente, se propuso realizar esta priorización solo a los sanitarios directamente implicados en la atención de pacientes con COVID-19 o que pudieron asumir un riesgo desproporcionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">34</a>. La duda obvia que permanece es si no deberían incluirse otras profesiones, además de las sanitarias, en esa priorización (agentes de policía, trabajadores sociales, etc.). La discusión resulta, por descontado, compleja.En la priorización de las vacunas sí se respetaron la mayoría de los principios éticos que se acaban de exponer, si bien la vacunación presenta ciertas diferencias respecto a, por ejemplo, la limitación de recursos de soporte ventilatorio avanzado. En este caso, la decisión clínica era más inmediata y se tomó en un contexto clínico determinado, mientras que en el caso de la vacunación se trataba de priorizar en el tiempo, ya que todos recibirían la vacuna, antes o después. Había que decidir quién la recibiría antes y quién después, y aunque la priorización en el tiempo tiene consecuencias, son menos dramáticas que la priorización en la asignación de recursos, que se trataba de una priorización de la exclusión o racionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">35</a>. Para ello, se propuso un comité técnico de ámbito nacional, que revisó periódicamente las evidencias científicas, teniendo en cuenta los aspectos legales y bioéticos, y en el que participaron juristas y eticistas, representantes del Comité de Bioética de España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">14</a>. Se estableció el objetivo de priorizar las vacunas en las personas con mayor riesgo de enfermedad grave, de manera que se garantizase la equidad en todo el territorio nacional. Se comunicaron los criterios de forma transparente y fueron adecuándose en el tiempo en función de las condiciones variantes. La participación ciudadana en este grupo técnico podría ser muy valiosa, contribuyendo a la legitimación social de estos criterios. Finalmente, en relación a la obligatoriedad o no de las vacunas, aunque podía haber un sustento legal para ello, se optó por medidas de promoción, educación y recompensa, garantizando la autonomía en la decisión de los ciudadanos. Por todo ello se puede hablar de un proceso de priorización mejor estructurado y con mayor respeto a los principios éticos que el de la priorización de recursos al inicio de la pandemia. Es aconsejable que, en el supuesto de que situaciones como las de la primera ola se reprodujeran en el futuro, el proceso de toma de decisiones respondiera a este segundo patrón.ConclusionesDesde un punto de vista material, los criterios de priorización deben basarse en principios que reflejen como filosofía vehicular la que hemos asumido constitucionalmente como Estado social y democrático de Derecho, que no responde al utilitarismo, sino al personalismo. Cualquier filosofía de distribución de recursos debe tener presente la perspectiva científica, constitucional y, con ellas, las de los derechos fundamentales y principios bioéticos. El principio de necesidad (igual necesidad, igual acceso al recurso), el principio de equidad (que aconseja priorizar a los grupos de población más vulnerables), la transparencia (fundamental en la confianza de la sociedad) y el principio de reciprocidad (que exige proteger a los sectores de la población que asumen más riesgos, como los sanitarios) son principios éticos invocados en la estrategia de vacunación que nunca debieron ser preteridos y que deben consolidarse como principios relevantes para cualquier determinación de criterios que pueda elaborarse en el futuro en el contexto de nuevas crisis sanitarias.Contribuciones de autoríaD. Real de Asua realizó el primer borrador de la sección «Criterios clínicos en la priorización». M. Albert realizó el primer borrador de la sección «Marco legal de la priorización». J. Ruiz-Hornillos realizó el primer borrador de las secciones «Introducción», «Principios éticos que deben tenerse en cuenta en la priorización de recursos en pandemia» y «Conclusiones». Todas las personas firmantes contribuyeron a la redacción del artículo, hicieron una revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales y aprobaron la versión final.AgradecimientosAl resto de las personas miembros del grupo de investigación WP6: Impacto de aspectos bioéticos y socieconómicos de la epidemia Covid19: Pedro Pacheco Martínez, Juana María Marín, José María Abellán, María Auxiliadora Nieves Vázquez, Pilar Hernández Suárez, Fernando Ignacio Sánchez Martínez, Jorge Eduardo Martínez Pérez y Victoria Trasmontes, que con sus reflexiones en las reuniones de trabajo han contribuido a las ideas plasmadas en este artículo.FinanciaciónEste estudio forma parte del proyecto de investigación que ha recibido financiación pública del Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación de España (COV20/00181).Conflicto de interesesNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1746731" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1538932" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1746730" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1538931" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Criterios clínicos en la priorización" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Marco legal de la priorización" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Principios éticos que deben tenerse en cuenta en la priorización de los recursos en pandemia" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Contribuciones de autoría" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1538932" "palabras" => array:7 [ 0 => "COVID-19" 1 => "Priorización" 2 => "Recursos sanitarios" 3 => "Derechos fundamentales" 4 => "Bioética" 5 => "Principios éticos" 6 => "Equidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1538931" "palabras" => array:7 [ 0 => "COVID-19" 1 => "Triage" 2 => "Health resources" 3 => "Civil rights" 4 => "Bioethics" 5 => "Ethical principles" 6 => "Equity" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La pandemia de COVID-19ha supuesto un desafío tanto clínico como jurídico y bioético. Se desarrollan estos tres pilares fundamentales en el abordaje de la priorización de recursos sanitarios en pandemia: criterios clínicos, marco legal correspondiente y principios éticos aplicables. Inicialmente se aplicaron criterios clínicos para identificar a los pacientes con mejor pronóstico de supervivencia, combinando una evaluación clínica y el uso de variables de pronóstico a corto y largo plazo. Sin embargo, la decisión de priorizar la atención de un paciente sobre otro tiene una carga jurídico-política, que presenta el riesgo de caer en la discriminación ya que están en juego derechos fundamentales. Los criterios de priorización deben basarse en principios que reflejen como filosofía vehicular la que hemos asumido constitucionalmente como Estado social y democrático de Derecho, que no responde al utilitarismo, sino al personalismo. Cualquier filosofía de distribución de recursos tiene que tener presente la perspectiva científica, constitucional y, con ellas, las de los derechos fundamentales y los principios bioéticos. En la priorización de los recursos deberían consolidarse principios éticos como el respeto a la dignidad de las personas, el principio de necesidad (igual necesidad, igual acceso al recurso), el principio de equidad (que aconseja priorizar a los grupos de población más vulnerables), la transparencia (fundamental en la confianza de la sociedad) y el principio de reciprocidad (que exige proteger a los sectores de la población que asumen más riesgos), entre otros." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The COVID-19 pandemic has been a clinical challenge, but also a legal and bioethical one. These three fundamental pillars are developed in the approach to prioritizing health resources in pandemic, clinical criteria, corresponding legal framework and applicable ethical principles. 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In the prioritization of resources, ethical principles must be consolidated such as respect for the human dignity, the principle of necessity (equal need, equal access to the resource), the principle of equity (which advises prioritizing the most vulnerable population groups), transparency (fundamental in society's trust) and the principle of reciprocity (which requires protecting the sectors of the population that take more risks), among others." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Los pilares fundamentales en el abordaje de la priorización de recursos sanitarios en pandemia son los criterios clínicos, el marco legal correspondiente y los principios éticos aplicables.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-En la distribución de los recursos es necesario tener en cuenta tanto la perspectiva científica como la constitucional y, con ellas, las de los derechos fundamentales y los principios bioéticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-En la gestión de los recursos es necesario recordar la importancia de principios bioéticos como el principio de necesidad, el principio de equidad, la transparencia y el principio de reciprocidad.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:35 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consideraciones éticas y médico-legales sobre la limitación de recursos y decisiones clínicas en la pandemia del COVID-19" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C. 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recurso que podr&#237;a ser necesario o vital para ambos&#44; creando un coste de oportunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y generando importantes conflictos &#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Para esta toma de decisiones se tuvieron en cuenta&#44; en primer lugar&#44; los criterios cl&#237;nicos relacionados con un mejor pron&#243;stico de supervivencia para identificar a los pacientes con mayores posibilidades de beneficiarse de estos recursos&#44; considerando que inicialmente se desconoc&#237;an la mayor&#237;a de las caracter&#237;sticas de la enfermedad&#46; Estas decisiones ten&#237;an un importante componente legal&#44; ya que se pod&#237;a privar a algunos pacientes de un recurso sanitario que potencialmente precisaban para superar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; una vez definidos unos criterios cl&#237;nicos en un marco legal espec&#237;fico&#44; fue necesario tener en cuenta una serie de principios &#233;ticos en la distribuci&#243;n de los recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se desconoce la influencia relativa de estas decisiones y de otros factores implicados en el exceso de mortalidad observado en la primera ola de la pandemia en Espa&#241;a&#58; un aumento del 20&#37; en el n&#250;mero de muertes por encima de lo esperado&#44; superior al de pa&#237;ses como Francia &#40;11&#37;&#41; y el Reino Unido &#40;18&#37;&#41;&#44; similar al de Italia y los Estados Unidos &#40;22&#37;&#41;&#44; y menor que el de la Rep&#250;blica Checa &#40;30&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; hubo variaciones seg&#250;n la evoluci&#243;n de la pandemia en las distintas comunidades e incluso en distintos grupos de edad&#44; estim&#225;ndose que el exceso de mortalidad afect&#243; en mayor medida a los mayores de 74 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Con la perspectiva que da el tiempo transcurrido desde que se declar&#243; el primer estado de alarma&#44; se revisan estos tres pilares fundamentales en el abordaje de la priorizaci&#243;n de recursos sanitarios en pandemia &#8212;criterios cl&#237;nicos&#44; marco legal correspondiente y principios &#233;ticos aplicables&#8212; con el objetivo de plantear una reflexi&#243;n sosegada sobre lo acontecido y subrayar la importancia de incorporar en las estrategias para futuras crisis sanitarias los principios &#233;ticos considerados cr&#237;ticos desde el inicio&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Criterios cl&#237;nicos en la priorizaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante diferenciar las decisiones derivadas del triaje de las asociadas a la adecuaci&#243;n de medidas terap&#233;uticas&#44; que se realizan habitualmente&#44; en relaci&#243;n al inicio o la retirada de determinados tratamientos&#44; y las del rechazo de tratamiento por parte de un paciente&#46; En las primeras&#44; el recurso sobre el que se decide no es &#40;o no tiene por qu&#233; ser&#41; un recurso f&#250;til para ese paciente&#44; mientras que los principios de proporcionalidad y futilidad desempe&#241;an un importante papel en las decisiones de adecuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por otro lado&#44; las decisiones de triaje tampoco consideran de manera primaria las preferencias y los valores del paciente&#44; que son centrales en las decisiones de rechazo de tratamiento&#44; por lo que el coste de oportunidad asociado a las decisiones de triaje es mayor&#46; Si bien las decisiones de triaje han sido necesarias en el contexto epid&#233;mico actual&#44; su defensa solo est&#225; justificada como un mal menor en esta coyuntura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios propuestos en la mayor&#237;a de los protocolos de triaje han combinado la evaluaci&#243;n cl&#237;nica y el uso de variables pron&#243;sticas a corto y largo plazo&#46; Todos estos datos pretend&#237;an resumir de manera ordenada y objetiva cuestiones tan complejas como la probabilidad de supervivencia de un paciente al ingreso&#44; la duraci&#243;n estimada de la necesidad de medidas de soporte ventilatorio avanzado&#44; las expectativas de reversibilidad y recuperaci&#243;n tras el ingreso&#44; o el impacto del ingreso en la situaci&#243;n funcional de los pacientes y en su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estimaci&#243;n del pron&#243;stico a corto plazo de los pacientes&#44; en la mayor&#237;a de los centros nacionales se opt&#243; por el uso de escalas como la APACHE II <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System</span> II<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span> y la SOFA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Sequential Organ Failure Assessment&#41;&#44;</span> que mediante variables cl&#237;nicas valoran la gravedad de los pacientes y sus posibilidades de sobrevivir a ese ingreso&#46; La estimaci&#243;n del pron&#243;stico a largo plazo es&#44; sin duda&#44; mucho m&#225;s dif&#237;cil&#46; Para ello&#44; los equipos m&#233;dicos utilizaron escalas de valoraci&#243;n de la situaci&#243;n basal de los pacientes&#44; as&#237; como informaci&#243;n sobre el n&#250;mero y la gravedad de las otras enfermedades que pudiera tener un enfermo&#46; En algunos casos&#44; con objeto de evitar la discriminaci&#243;n de colectivos con discapacidad&#44; se incluy&#243; una consideraci&#243;n espec&#237;fica no solo dirigida a la evaluaci&#243;n del grado de dependencia funcional o cognitivo-intelectual&#44; sino tambi&#233;n a su potencial progresi&#243;n en el tiempo &#40;procesos de discapacidad estables&#44; como por ejemplo la discapacidad intelectual cong&#233;nita&#44; frente a procesos que pudieran entra&#241;ar mayor discapacidad a corto-medio plazo&#44; como algunos procesos neurodegenerativos&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en distintos protocolos se hace menci&#243;n a la edad como variable de decisi&#243;n&#46; Si bien este es un factor pron&#243;stico muy relevante para muchas decisiones sanitarias&#44; como se desarrolla posteriormente&#44; establecer un punto de corte espec&#237;fico y excluyente basado en la edad es &#233;ticamente conflictivo e insostenible desde el punto de vista legal&#46; Aunque no se trata de denegar ni limitar la asistencia&#44; y desde el punto de vista cl&#237;nico hay que tener en cuenta que situaciones de fragilidad cl&#237;nica o ancianidad influyen negativamente en el pron&#243;stico a corto plazo en casos de neumon&#237;a v&#237;rica grave con un ingreso prolongado con soporte ventilatorio avanzado&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la mayor&#237;a de los protocolos optaron por incluir la edad como una variable m&#225;s a tener en cuenta en la valoraci&#243;n global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Marco legal de la priorizaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la perspectiva del Derecho&#44; la pandemia ha planteado un escenario completamente inesperado de problemas jur&#237;dicos&#46; Del derecho a la protecci&#243;n de la salud al <span class="elsevierStyleItalic">habeas corpus&#44;</span> derechos constitucionales que consider&#225;bamos inquebrantables han mostrado su fragilidad&#46; El riesgo de discriminaci&#243;n asociado al proceso de priorizaci&#243;n de recursos sanitarios escasos ha colocado el problema del derecho a la salud en el primer plano de ese escenario jur&#237;dico pand&#233;mico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del acceso a soporte ventilatorio avanzado&#44; el silencio inicial de las autoridades competentes dio lugar a una situaci&#243;n en que la toma de decisiones y la determinaci&#243;n de los criterios de priorizaci&#243;n se realiz&#243; pr&#225;cticamente en cada centro hospitalario&#44; sin m&#225;s directrices comunes que las emitidas por las sociedades cient&#237;ficas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la decisi&#243;n de c&#243;mo priorizar los recursos y conforme a qu&#233; criterios realizarla no es estrictamente cient&#237;fica&#44; sino tambi&#233;n jur&#237;dico-pol&#237;tica y compete al Ministerio de Sanidad&#59; al margen de poder adaptarla posteriormente&#44; en el &#225;mbito auton&#243;mico o incluso inferior&#44; en funci&#243;n de la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#46; Lo que estaba en juego no era simplemente la gesti&#243;n de un servicio de urgencias&#44; sino el ejercicio de derechos fundamentales&#46; Esta perspectiva convierte la decisi&#243;n en jur&#237;dica&#44; y la conecta con un marco material de principios&#44; al que nos referiremos m&#225;s adelante&#46; Sin embargo&#44; y puesto que el ordenamiento jur&#237;dico no puede ni debe concretar la determinaci&#243;n de los criterios de priorizaci&#243;n coherentes con ese marco de principios y valores constitucionales&#44; la decisi&#243;n tiene un car&#225;cter tambi&#233;n pol&#237;tico que ha sido preciso reivindicar frente a las pretensiones cientificistas que surgieron en los primeros momentos de la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se trataba de una decisi&#243;n en la que era preciso contar con el Comit&#233; Nacional de Bio&#233;tica como &#243;rgano consultivo que nuestro ordenamiento jur&#237;dico cre&#243; para el asesoramiento del gobierno en cuestiones &#233;ticas y sociales relacionadas con la biomedicina y las ciencias de la salud&#44; que fue consultado por el Ministerio de Asuntos Sociales&#44; ante la preocupaci&#243;n del Comit&#233; Espa&#241;ol de Representantes de Personas con Discapacidad &#40;CERMI&#41; por la potencial violaci&#243;n de los derechos de estas personas en el contexto de priorizaci&#243;n de los recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es exactamente comparable la estrategia de vacunaci&#243;n frente a la COVID-19&#44; por no estar implicado el racionamiento&#44; en este tema el Ministerio de Sanidad ha ejercido la responsabilidad que le compete estableciendo directrices comunes para todo el territorio nacional&#46; Siendo una decisi&#243;n que ha de tomarse teniendo en cuenta criterios cient&#237;ficos&#44; estos no han sido los &#250;nicos que se han considerado al determinar qu&#233; colectivos de personas se vacunar&#237;an de forma prioritaria&#46; El Ministerio&#44; en el marco del Consejo Interterritorial&#44; nombr&#243; un grupo de trabajo del que forman parte expertos en epidemiolog&#237;a&#44; miembros del Comit&#233; de Bio&#233;tica de Espa&#241;a&#44; representantes de las asociaciones profesionales y de las sociedades cient&#237;ficas&#44; y expertos en opini&#243;n p&#250;blica &#40;adem&#225;s de los representantes de las comunidades aut&#243;nomas&#41;&#46; Este grupo de trabajo elabor&#243; una estrategia de vacunaci&#243;n que ha ido actualiz&#225;ndose peri&#243;dicamente y que marca las pautas de actuaci&#243;n para todo el territorio nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que en el futuro ser&#237;a id&#243;neo que este grupo de trabajo tomara en consideraci&#243;n los resultados de procesos de participaci&#243;n ciudadana en materia de priorizaci&#243;n en salud&#44; cuya adecuaci&#243;n comienza a evidenciarse en la literatura cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los principios que han inspirado la elecci&#243;n de los criterios de priorizaci&#243;n en el acceso a los recursos sanitarios&#44; es preciso subrayar el car&#225;cter eminentemente utilitarista de la &#171;filosof&#237;a vehicular&#187; de la distribuci&#243;n de los recursos durante la primera ola de la pandemia&#46; En los documentos de las sociedades cient&#237;ficas en los que se inspiran los protocolos aplicados en los hospitales encontramos criterios susceptibles de generar discriminaci&#243;n&#44; como el criterio etario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; el de salvar &#171;m&#225;s a&#241;os de vida ajustados a la calidad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el de dar prioridad a la &#171;supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada&#187;&#44; el del &#171;valor social de la persona&#187; o el &#171;deterioro cognitivo por demencia u otra enfermedad degenerativa&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estos criterios se determinan desde principios no expl&#237;citos&#44; pero que dejan traslucir una filosof&#237;a que no es acorde con la que hemos asumido en nuestro texto constitucional&#46; La Constituci&#243;n Espa&#241;ola&#44; en su art&#237;culo 10&#44; configura la dignidad de la persona como el &#171;fundamento del orden pol&#237;tico y de la paz social&#187;&#44; es decir&#44; reconoce a la dignidad un valor prepol&#237;tico y que constituye&#44; como ha puesto de manifiesto el Tribunal Constitucional&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">prius</span> l&#243;gico y ontol&#243;gico para la existencia y el reconocimiento de los dem&#225;s derechos &#40;STC 53&#47;1985&#44; de 11 de abril&#44; fundamento jur&#237;dico 3&#41;&#46; Desde esa &#243;ptica&#44; la estrategia de vacunaci&#243;n ha hecho expl&#237;citos los principios que&#44; de acuerdo con el marco constitucional&#44; gu&#237;an la determinaci&#243;n de criterios de priorizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Principios &#233;ticos que deben tenerse en cuenta en la priorizaci&#243;n de los recursos en pandemia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado&#44; para el proceso de priorizaci&#243;n en la asignaci&#243;n de recursos sanitarios no era suficiente emitir una serie de criterios cl&#237;nicos de acuerdo con el marco legal vigente&#44; sino que hab&#237;a que considerar una serie de principios &#233;ticos&#46; Entre los diferentes abordajes cabe mencionar las propuestas de algunos autores que comparan las distintas perspectivas&#44; como la libertaria&#44; la igualitaria&#44; la utilitaria y la comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#59; las de quienes plantean la necesidad de tener en cuenta principios como la equidad&#44; la solidaridad o la reciprocidad&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#59; garantizar la salvaguarda de los derechos humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; atender a los est&#225;ndares &#233;ticos de la salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; incorporar conceptos como la proporcionalidad en la utilizaci&#243;n de recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#59; e incluso tener en consideraci&#243;n determinantes morales en los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En todos estos abordajes no nos vamos a detener por cuesti&#243;n de espacio&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emanuel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> agrupan las propuestas de asignaci&#243;n de recursos en cuatro valores fundamentales&#58; maximizar los beneficios producidos por los recursos escasos&#44; tratar a las personas por igual&#44; promover el valor social y dar prioridad a los m&#225;s graves y desfavorecidos&#46; De este modo&#44; no es posible asumir solo uno de estos valores individualmente&#44; sino que se deber&#237;a considerar una combinaci&#243;n de ellos en cada caso&#46; Adem&#225;s&#44; cada uno de los valores puede instrumentalizarse a su vez por varios enfoques&#59; por ejemplo&#44; se pueden maximizar los beneficios salvando el mayor n&#250;mero de vidas individuales o salvando la mayor cantidad de a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los primeros puntos cr&#237;ticos fue establecer cu&#225;l deber&#237;a ser el objetivo de la priorizaci&#243;n en la asignaci&#243;n de los recursos sanitarios&#58; salvar el mayor n&#250;mero de vidas posibles&#44; maximizar los a&#241;os de vida salvados para dar posibilidad de vivir m&#225;s tiempo o tener en cuenta la calidad de vida priorizando la supervivencia libre de discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por otra parte&#44; asumiendo el valor &#171;vida humana&#187; dando prioridad a las personas con mayor riesgo de muerte&#44; no habr&#237;a que descuidar al valor &#171;salud&#187; asignando los recursos necesarios a las personas con menores necesidades inmediatas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En este sentido&#44; el primer criterio fue el recomendado por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y por el Comit&#233; de Bio&#233;tica del Consejo de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; aunque inicialmente la mayor&#237;a de las sociedades cient&#237;ficas europeas recomendaron un criterio utilitario en combinaci&#243;n con el de salvar m&#225;s a&#241;os de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En esta l&#237;nea&#44; tal como antes se ha comentado&#44; la inclusi&#243;n de la edad como criterio prioritario en la asignaci&#243;n de recursos fue &#233;ticamente controvertida&#46; La &#250;nica excepci&#243;n posible a este principio general es la que afecta a la priorizaci&#243;n de los ni&#241;os&#44; no ya solo por razones &#233;ticas&#44; sino por las implicaciones jur&#237;dicas inherentes a la ratificaci&#243;n por nuestro pa&#237;s de la Convenci&#243;n de Derechos del Ni&#241;o y la aceptaci&#243;n como criterio normativo del superior inter&#233;s del menor&#44; como tambi&#233;n reflej&#243; en su informe el Comit&#233; de Bio&#233;tica de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; este criterio de salvar el mayor n&#250;mero de vidas fue modulado o podr&#237;a haberlo sido&#44; desde el punto de vista &#233;tico&#44; por diferentes principios que se describen a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; el principio de equidad es reconocido como uno de los valores que deben tenerse en cuenta en el triaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> La distribuci&#243;n de los recursos deber&#237;a ser igual para todos los ciudadanos de Espa&#241;a&#46; No ser&#237;a justo que dos personas con las mismas caracter&#237;sticas tuvieran un acceso diferente a los recursos en funci&#243;n de la comunidad o incluso del hospital donde se encontraran&#44; ni que los criterios de priorizaci&#243;n fueran diferentes de unos lugares a otros&#46; En este contexto&#44; una mayor colaboraci&#243;n en la distribuci&#243;n de los recursos podr&#237;a haber sido adecuada&#44; tal como propuso el Departamento de Bio&#233;tica Cl&#237;nica del Hospital Universitario Infanta Elena al inicio de la pandemia&#44; planteando la necesidad de colaboraci&#243;n tanto entre las distintas comunidades aut&#243;nomas como entre los hospitales p&#250;blicos y privados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Propuesta que&#44; aunque fue refrendada por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; no tuvo gran impacto&#44; ya que la colaboraci&#243;n y la transferencia de recursos fue muy limitada&#44; pudiendo tener su reflejo en los diferentes excesos de mortalidad por comunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por otra parte&#44; esta equidad tambi&#233;n deber&#237;a aplicarse en otros aspectos&#44; como el g&#233;nero&#44; de manera que algunos autores sugieren que se ha podido producir un mayor esfuerzo terap&#233;utico en los hombres dado que&#44; a igual gravedad&#44; en Espa&#241;a hubo un mayor ingreso de varones en las unidades de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; as&#237; como en Jap&#243;n un retraso en el diagn&#243;stico en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n del valor social de los pacientes como criterio de priorizaci&#243;n&#44; por parte de una sociedad cient&#237;fica&#44; fue muy controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; de hecho&#44; motiv&#243; una solicitud de informe al Comit&#233; de Bio&#233;tica de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En ese informe se describe este enfoque como utilitarista&#44; de modo que podr&#237;a vulnerar el principio del respeto a la dignidad de las personas&#46; De esta forma se podr&#237;a decir que los pacientes tienen un valor ontol&#243;gico por el hecho de ser personas&#44; y no se puede establecer &#233;ticamente un valor en funci&#243;n de su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transparencia constituye un principio fundamental en la confianza de la sociedad&#44; de forma similar a como se maneja la lista de espera de trasplante de &#243;rganos en el &#225;mbito nacional&#59; una experiencia de &#233;xito en la que se establecen unos criterios con una base cl&#237;nica y transparente&#44; y con un plan de difusi&#243;n adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario considerar las circunstancias de excepcionalidad que motivaron la necesidad de priorizaci&#243;n en la asignaci&#243;n de recursos ante la sobrecarga del sistema sanitario en la pandemia y la limitaci&#243;n de estos&#59; no obstante&#44; en el momento en que se salga de esta excepcionalidad y se equilibren la oferta y la demanda&#44; se deber&#237;a dejar de priorizar&#46; En algunos casos&#44; fuera de los picos de pandemia en los que los &#237;ndices de ocupaci&#243;n de las unidades de cuidados intensivos disminuyeron&#44; se mantuvieron los criterios de priorizaci&#243;n como si fueran protocolos cl&#237;nicos a seguir&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio de autonom&#237;a del paciente exige tener en cuenta la opini&#243;n informada de los pacientes&#44; para adecuar los esfuerzos terap&#233;uticos a sus deseos siempre que sea posible&#44; respetar el rechazo al tratamiento y conocer sus voluntades anticipadas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tema que gener&#243; debate fue la priorizaci&#243;n del personal sanitario en la asignaci&#243;n de recursos en caso de que los precisasen&#46; Siguiendo el mismo argumento anterior de utilidad social&#44; podr&#237;a criticarse por utilitarista y ser &#233;ticamente controvertido&#59; salvar a los sanitarios con el objetivo de que puedan reincorporarse y seguir atendiendo a los pacientes&#44; como ocurre en la medicina de guerra con los soldados&#46; En cambio&#44; se plante&#243; la necesidad de priorizar bas&#225;ndose en el principio de reciprocidad&#44; considerando que puesto que los sanitarios se estaban exponiendo a un riesgo desproporcionado&#44; en ocasiones sin las medidas de protecci&#243;n adecuadas&#44; como se demostr&#243; con un aumento de la prevalencia de infectados con respecto a otros colectivos&#44; se justifica &#233;ticamente darles acceso prioritario a los recursos que precisen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46; Estos argumentos han sido cuestionados por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;30</span></a>&#46; Finalmente&#44; se propuso realizar esta priorizaci&#243;n solo a los sanitarios directamente implicados en la atenci&#243;n de pacientes con COVID-19 o que pudieron asumir un riesgo desproporcionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La duda obvia que permanece es si no deber&#237;an incluirse otras profesiones&#44; adem&#225;s de las sanitarias&#44; en esa priorizaci&#243;n &#40;agentes de polic&#237;a&#44; trabajadores sociales&#44; etc&#46;&#41;&#46; La discusi&#243;n resulta&#44; por descontado&#44; compleja&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la priorizaci&#243;n de las vacunas s&#237; se respetaron la mayor&#237;a de los principios &#233;ticos que se acaban de exponer&#44; si bien la vacunaci&#243;n presenta ciertas diferencias respecto a&#44; por ejemplo&#44; la limitaci&#243;n de recursos de soporte ventilatorio avanzado&#46; En este caso&#44; la decisi&#243;n cl&#237;nica era m&#225;s inmediata y se tom&#243; en un contexto cl&#237;nico determinado&#44; mientras que en el caso de la vacunaci&#243;n se trataba de priorizar en el tiempo&#44; ya que todos recibir&#237;an la vacuna&#44; antes o despu&#233;s&#46; Hab&#237;a que decidir qui&#233;n la recibir&#237;a antes y qui&#233;n despu&#233;s&#44; y aunque la priorizaci&#243;n en el tiempo tiene consecuencias&#44; son menos dram&#225;ticas que la priorizaci&#243;n en la asignaci&#243;n de recursos&#44; que se trataba de una priorizaci&#243;n de la exclusi&#243;n o racionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Para ello&#44; se propuso un comit&#233; t&#233;cnico de &#225;mbito nacional&#44; que revis&#243; peri&#243;dicamente las evidencias cient&#237;ficas&#44; teniendo en cuenta los aspectos legales y bio&#233;ticos&#44; y en el que participaron juristas y eticistas&#44; representantes del Comit&#233; de Bio&#233;tica de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se estableci&#243; el objetivo de priorizar las vacunas en las personas con mayor riesgo de enfermedad grave&#44; de manera que se garantizase la equidad en todo el territorio nacional&#46; Se comunicaron los criterios de forma transparente y fueron adecu&#225;ndose en el tiempo en funci&#243;n de las condiciones variantes&#46; La participaci&#243;n ciudadana en este grupo t&#233;cnico podr&#237;a ser muy valiosa&#44; contribuyendo a la legitimaci&#243;n social de estos criterios&#46; Finalmente&#44; en relaci&#243;n a la obligatoriedad o no de las vacunas&#44; aunque pod&#237;a haber un sustento legal para ello&#44; se opt&#243; por medidas de promoci&#243;n&#44; educaci&#243;n y recompensa&#44; garantizando la autonom&#237;a en la decisi&#243;n de los ciudadanos&#46; Por todo ello se puede hablar de un proceso de priorizaci&#243;n mejor estructurado y con mayor respeto a los principios &#233;ticos que el de la priorizaci&#243;n de recursos al inicio de la pandemia&#46; Es aconsejable que&#44; en el supuesto de que situaciones como las de la primera ola se reprodujeran en el futuro&#44; el proceso de toma de decisiones respondiera a este segundo patr&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista material&#44; los criterios de priorizaci&#243;n deben basarse en principios que reflejen como filosof&#237;a vehicular la que hemos asumido constitucionalmente como Estado social y democr&#225;tico de Derecho&#44; que no responde al utilitarismo&#44; sino al personalismo&#46; Cualquier filosof&#237;a de distribuci&#243;n de recursos debe tener presente la perspectiva cient&#237;fica&#44; constitucional y&#44; con ellas&#44; las de los derechos fundamentales y principios bio&#233;ticos&#46; El principio de necesidad &#40;igual necesidad&#44; igual acceso al recurso&#41;&#44; el principio de equidad &#40;que aconseja priorizar a los grupos de poblaci&#243;n m&#225;s vulnerables&#41;&#44; la transparencia &#40;fundamental en la confianza de la sociedad&#41; y el principio de reciprocidad &#40;que exige proteger a los sectores de la poblaci&#243;n que asumen m&#225;s riesgos&#44; como los sanitarios&#41; son principios &#233;ticos invocados en la estrategia de vacunaci&#243;n que nunca debieron ser preteridos y que deben consolidarse como principios relevantes para cualquier determinaci&#243;n de criterios que pueda elaborarse en el futuro en el contexto de nuevas crisis sanitarias&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#46; Real de Asua realiz&#243; el primer borrador de la secci&#243;n &#171;Criterios cl&#237;nicos en la priorizaci&#243;n&#187;&#46; M&#46; Albert realiz&#243; el primer borrador de la secci&#243;n &#171;Marco legal de la priorizaci&#243;n&#187;&#46; J&#46; Ruiz-Hornillos realiz&#243; el primer borrador de las secciones &#171;Introducci&#243;n&#187;&#44; &#171;Principios &#233;ticos que deben tenerse en cuenta en la priorizaci&#243;n de recursos en pandemia&#187; y &#171;Conclusiones&#187;&#46; Todas las personas firmantes contribuyeron a la redacci&#243;n del art&#237;culo&#44; hicieron una revisi&#243;n cr&#237;tica con importantes contribuciones intelectuales y aprobaron la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Agradecimientos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al resto de las personas miembros del grupo de investigaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">WP6&#58; Impacto de aspectos bio&#233;ticos y sociecon&#243;micos de la epidemia Covid19&#58;</span> Pedro Pacheco Mart&#237;nez&#44; Juana Mar&#237;a Mar&#237;n&#44; Jos&#233; Mar&#237;a Abell&#225;n&#44; Mar&#237;a Auxiliadora Nieves V&#225;zquez&#44; Pilar Hern&#225;ndez Su&#225;rez&#44; Fernando Ignacio S&#225;nchez Mart&#237;nez&#44; Jorge Eduardo Mart&#237;nez P&#233;rez y Victoria Trasmontes&#44; que con sus reflexiones en las reuniones de trabajo han contribuido a las ideas plasmadas en este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio forma parte del proyecto de investigaci&#243;n que ha recibido financiaci&#243;n p&#250;blica del Instituto de Salud Carlos III&#44; Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n de Espa&#241;a &#40;COV20&#47;00181&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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