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Sin embargo, mientras en la sociedad la percepción generalizada es que el copago «acabará cayendo por su propio peso», los políticos de uno y otro color siguen proclamando, como hace años, que nunca lo implantarán. Falta de olfato, exceso de miedo, o falso paternalismo preelectoral.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los copagos responden a una tensión entre responsabilidad social (fiscalidad general) y responsabilidad individual (copagos). Es bien conocido que cuando algo está plenamente asegurado, los individuos tendemos a mostrar menos cuidado en conservarlo y cuidarlo. Además, como «ya hemos pagado» y nos cuesta cero en el momento de consumo, tendemos a sobreconsumirlo. Puesto que pagamos cero (aunque su coste, evidentemente, no es cero), lo utilizamos hasta que el beneficio que obtenemos también es cero. Por consiguiente, los seguros sanitarios, tanto públicos como privados, tienen un problema de eficiencia porque incentivan un uso excesivo de la atención sanitaria, entendiendo por «excesivo» todo aquel consumo cuyo beneficio es inferior a su coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El consumo excesivo genera más gasto, lo cual conduce a un incremento de primas, en el caso de los seguros privados, y a la necesidad de más ingresos (impuestos, cotizaciones, tasas, etc.) en el caso de los sistemas públicos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, el objetivo de los copagos es triple: moderar el consumo de servicios sanitarios, corresponsabilizando a los ciudadanos; conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud; y, en ocasiones, servir de fuente adicional de financiación de la sanidad. Mal aplicados, sin embargo, tienen problemas. Si no se establecen límites o techos máximos, pueden constituir un «impuesto» sobre los más enfermos. Si no se vinculan al nivel de renta (pudiendo llegar a la exención), la carga del copago acaba siendo mucho mayor, en términos relativos, en el caso de los pobres que en el de los ricos. Si se establecen de manera uniforme, sin tener en cuenta la efectividad del servicio o tratamiento, dejan al paciente la difícil decisión de discriminar entre lo de más valor y lo de menos valor. Si afectan sólo a un tipo de bienes o a un nivel asistencial, se corre el riesgo de que se produzcan desviaciones del consumo hacia aquellos bienes o niveles no afectados, y el coste termine por ser mayor. Si no se protege a los pobres y los más enfermos, puede haber un efecto de compensación y llegar a generar más gasto del que se ahorra debido al empeoramiento de la salud de los enfermos más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por eso, el debate sobre el copago no debe plantearse como una disyuntiva extrema entre el sí y el no.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuestro copago farmacéutico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema sanitario español, de hecho, requiere la participación en el coste del servicio en el caso de los medicamentos. El diseño básico no ha cambiado desde 1978: sólo se aplica a los trabajadores activos, que pagan un 40% del coste de la receta, con la excepción de ciertos medicamentos para el tratamiento de procesos crónicos para los cuales el copago es del 10%, con un límite de 2,64 euros. Durante este tiempo hemos tenido ocasión de comprobar que dicho diseño fomenta el sobreconsumo. El 70% de las recetas se concentra en un 20% de la población que está exenta de pago (los pensionistas y sus beneficiarios); el mismo segmento de edad en MUFACE (donde la contribución es del 30%, tanto para pensionistas como para funcionarios en activo) consume un 40% menos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El cambio de estado de no pensionista a pensionista supone un aumento significativo del número de recetas que de otra forma no se habría producido (riesgo moral): el consumo por individuo aumenta alrededor del 25% en el primer año de gratuidad. El impacto financiero para el sector público (gratuidad más riesgo moral) puede suponer un aumento del gasto de más del 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es claramente inequitativo. Al ser independiente de la capacidad económica, un pensionista que cobre una pensión alta o tenga un patrimonio millonario no paga nada, mientras que un parado o una familia <span class="elsevierStyleItalic">mileurista</span> y con niños pequeños, sí paga. En Cataluña, la mitad del copago se concentra en un grupo reducido de enfermos: lo soporta un 5% de usuarios, para los que puede suponer una carga elevada. Pero mientras que casi nadie cuestiona nuestro copago farmacéutico, a pesar de que requiere una reforma urgente, hay un rechazo apriorístico a evaluar la conveniencia de introducir otros copagos en el sistema.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Experiencia internacional</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nueve de los 15 países de la Unión Europea existen copagos para todos los tipos de servicios: visitas médicas, hospitalizaciones, farmacia, atención dental y otros servicios, como urgencias, pruebas diagnósticas, transporte sanitario, prótesis, etc. De estos nueve países, siete tienen un sistema de salud que responde al modelo de seguridad social (modelo Bismark) y dos son países nórdicos (Finlandia y Suecia) con un sistema nacional de salud tipo Beveridge. Los sistemas de seguridad social suelen tener un grado de cobertura mayor, estipulada y delimitada explícitamente, con gran nivel de elección y muchos copagos. En los sistemas nacionales de salud del norte de Europa la cobertura suele ser, asimismo, amplia, pero también se pagan más impuestos y hay bastantes copagos, aunque limitados en cuantía y normalmente vinculados al nivel de renta. En ningún país se equipara acceso universal con gratuidad absoluta en el momento de utilizar los servicios. En los sistemas sanitarios del sur de Europa hay menos copagos, pero hay más prestaciones no cubiertas por el sistema público, lo cual da lugar a más gasto privado, vía pagos directos o por la compra de seguros privados suplementarios. Las prestaciones excluidas quedan así al albur del mercado privado y tras un velo de ignorancia (aunque sí se sabe, por ejemplo, que en España la utilización de dentistas exhibe un patrón más inequitativo que la utilización de otros médicos especialistas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia empírica acerca del impacto de los copagos procede sobre todo de Estados Unidos, y en general es bastante antigua (referida principalmente al Health Insurance Experiment llevado a cabo por la corporación Rand entre 1974 y 1982)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En el caso de los países europeos, la evidencia es escasa y poco concluyente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Lo que puede afirmarse es que la demanda sí es sensible al precio (aunque en bajo grado, sobre todo en el caso de las hospitalizaciones) y, por tanto, el copago puede tener el efecto moderador esperado.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Copagos del 100%, tasas y precios públicos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exclusión de cobertura (prestación dental, gran parte de la salud mental, gafas, etc.) implica, en la práctica, un «copago» del 100%. Posiblemente, los ciudadanos preferiríamos su inclusión bajo el paraguas público aunque tuviésemos que pagar una tasa, precio público o copago. El sector público protege mejor frente a la asimetría de información entre usuario y proveedor, y además la administración podría subvencionar el servicio fijando la cuantía de la contribución por debajo de su coste. Las tasas afectan a servicios públicos que no son de solicitud o recepción voluntaria o que no son ofrecidos por el sector privado (por ejemplo, la tasa de recogida de basuras); sin embargo, los precios públicos se pagan por servicios de solicitud voluntaria que también presta el sector privado (la entrada en una piscina municipal).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa tiene una obligatoriedad que no tiene el precio público. Por ello, se exige un mayor control y se obliga a que su imposición y regulación se hagan por ley. El precio público no tiene este requisito y la administración es libre de modificarlo en la cuantía que considere oportuna. En sanidad sería apropiado, por ejemplo, hablar de tasas en el caso de contribución al pago de la comida en el hospital (de solicitud y recepción no voluntaria), y de precio público en el caso de que un hospital ofreciera un servicio opcional de psicoterapia intensiva y prolongada.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, recomendaríamos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modificar el diseño del copago farmacéutico, eliminando la arbitraria distinción entre activos y pensionistas, e incluir los medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Introducir un copago fijo en las visitas y en las urgencias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos. Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución al trimestre o al año en función de la renta familiar, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de enfermedad crónica o multipatología. El copago y otras formas de contribución no deben empobrecer, por lo cual el límite debería suponer un porcentaje reducido de la renta familiar.</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autoría</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos autores han concebido y redactado el artículo, son responsables de él y han aprobado la versión final.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin financiación.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>"
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