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La planificación ha de basarse en un modelo organizativo bien definido y requiere objetivos, además de instrumentos. Por ejemplo, el planificador ha de establecer si busca autosuficiencia interna o deja espacio a la inmigración.La literatura insiste en la crisis generalizada de la atención primaria, que no es un problema exclusivo de España. En Estados Unidos cuesta cubrir las plazas de medicina de familia, aunque hay síntomas de una ligera mejoría en 2010 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">3</a>. ¿Pero está en crisis el modelo de atención primaria de salud que se inició con la reforma de la década de 1980 en el espíritu de Alma Ata, o lo que está en crisis es la especialidad de medicina de familia? ¿Puede hacerse algo desde la planificación de recursos humanos para solucionar el problema? En España hay cambios regulatorios inminentes que afectan de manera directa a la planificación. La redefinición de especialidades médicas, con su troncalidad, y sobre todo la previsible nueva especialidad oficial de médico de urgencias, van a afectar en gran medida a la medicina de familia. Está habiendo otros cambios, relacionados con la internacionalización de los profesionales y con la organización de los servicios de salud. La exportación del modelo Alzira a otras comunidades autónomas fuera de la valenciana, la rezonificación de Madrid en área única, el desarrollo institucional de los modelos de crónicos en el País Vasco y en otras comunidades autónomas, son cambios de gran calado para la planificación que afectarán a la atención primaria.Por otra parte, la crisis económica cortó en 2010-2011 la tendencia al alza de las retribuciones y las mejoras de las condiciones laborales del personal sanitario, que a raíz de las últimas transferencias en 2002 se habían disparado en un juego emulador entre comunidades autónomas. La crisis obliga a ajustar a la baja las expectativas de crecimiento del empleo y la expansión de los programas, y a reajustar la planificación a corto plazo. La reacción de descontento masivo, aunque esperada, no deja de ser problemática. La crisis económica es una amenaza, pero también podría ser un detonante de cambio planificado hacia una reorientación del sistema con más énfasis en el primer nivel.Se ofrece aquí un panorama de la situación de la planificación de profesionales sanitarios en España, con particular acento en los médicos y en la atención primaria. Se analizan tendencias, tanto en lo referente al empleo como a la transición entre formación y empleo (programa MIR, plazas en facultades de medicina), se describen amenazas y se formulan algunas propuestas.La primera paradoja española: muchos que parecen pocosEl Catálogo de Ocupaciones de Difícil Cobertura, que publica el BOE trimestralmente para señalar las ocupaciones deficitarias, habitualmente informa de que se buscan médicos. Incluso en el primer trimestre de 2011, récord en tasas de paro de los últimos 15 años, siete comunidades autónomas demandan médicos, generales o especialistas. Es la única ocupación que demandan tres de ellas (Madrid, Castilla-León y Murcia). Salta a la vista que hay problemas para cubrir determinadas plazas, pero las proporciones de médicos por mil habitantes nos sitúan en el entorno de la media europea, o incluso en la zona alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Las proporciones específicas de algunas especialidades son más favorables para España que para Estados Unidos, Reino Unido o Alemania. Por el contrario, la de enfermeras activas por cien mil habitantes sigue siendo de las más bajas de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. Comparados con Suiza, tenemos la tercera parte de enfermeras en ejercicio, y la mitad que Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Desde 2004, las mejoras numéricas más importantes en la dotación de recursos humanos en atención primaria se han producido en enfermería, con una reducción media del 5% en el número de tarjetas sanitarias por enfermera. El País Vasco (20%) y Asturias (12%) han mejorado más que el resto.En España, cada médico de familia tiene asignadas 1411 personas, cada pediatra 1063 niños y cada enfermera de atención primaria 1626 personas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las plantillas están bastante consolidadas y entre 2004 y 2009 hubo pocos cambios cuantitativos en las medias: una ligera mejora para médicos de familia y enfermeras, y un ligero empeoramiento de los pediatras. Hay un proceso de convergencia entre comunidades autónomas en las dotaciones de médicos de familia. Con todo, el País Vasco tiene un número medio de tarjetas sanitarias, 1842, que duplica al de Castilla y León (945).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La Sociedad Española de Pediatría considera el cupo máximo ideal entre 800 y 1000 menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. La dotación actual es muy próxima a ese ideal (alguna comunidad, como Asturias, incluso lo supera) y mejora ampliamente los estándares establecidos en el RD 1575/93 (1250 a 1500). La peor dotada, Cataluña (1.180 niños por pediatra), está mejor que el estándar del RD 1575/93. Con todo, dichos «óptimos» son sólo acuerdos con escaso soporte científico en términos de salud poblacional.Las dotaciones de médicos de familia están en línea con los óptimos definidos por el RD 1575/93 (1.250 a 2.000), pero no llegan a lo recomendado por el Grupo de Consenso de Atención Primaria (CESM, SEMFYC, SEMERGEN), que propone un máximo de 1200 personas por cupo de medicina de familia como criterio para posibilitar una atención de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Si bien es cierto que ha habido una reducción media del 3% entre 2004 y 2009 en tarjetas sanitarias asignadas, ha ocurrido lo contrario en cuatro comunidades autónomas (Andalucía, Castilla-León, Valencia, Extremadura, además del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria). Especialmente notorio es el incremento del 16% en la Comunidad Valenciana (de 1337 tarjetas sanitarias asignadas a cada médico de medicina familiar y comunitaria en 2004 a 1572 en 2009). Por otro lado, las mejoras más significativas se han producido en Cataluña y Canarias: un 18% y un 11%, respectivamente.Los instrumentos de planificaciónSalvo medicina y enfermería, no parece que las demás profesiones sanitarias sean objeto de planificación en España. Los dos instrumentos principales de planificación de médicos consisten en fijar dos secuencias de números: numerus clausus en las facultades y número de plazas MIR. Los mecanismos para concretar anualmente dichos números resultan de intereses divergentes o contrapuestos, de los empleadores principales (los servicios regionales de salud), de los profesionales, de las universidades, de los centros docentes MIR y de los planificadores estatales y autonómicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En febrero de 2011, el gobierno de Cataluña ha reivindicado las competencias en formación MIR. Tal vez con ello se ha iniciado una nueva fase. La planificación ha de hacerse en un ambiente de ignorancia sobre muchos números esenciales: todavía no hay registro de profesionales sanitarios y las estadísticas de recursos humanos tienen grandes lagunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. El proyecto de reforma de la troncalidad, y la creación formal de nuevas especialidades, lleva varios años en estudio. Mientras tanto, la especialidad de urgencias funciona de facto, incluso en los registros de personal de las comunidades autónomas. Un proyecto de Decreto define cuatro troncos de 2 años, en los cuales se integran las actuales especialidades (salvo las de Escuela, que desaparecerían). Se incluye en el mismo tronco, con 2 años de formación común, a la medicina familiar y comunitaria y a las demás especialidades médicas. Se considera la posibilidad de reespecialización, incluso con convocatorias anuales específicas. Es una forma de oficializar la llamada «recirculación» de residentes. La medicina familiar y comunitaria va a ganar integrabilidad, pero si continúa sin resolver su crisis corre el riesgo de perder efectivos por la vía de la reespecialización, y por la «huida» hacia la nueva especialidad de urgencias. Hoy día, en torno al 40% de los médicos con contrato de urgencias en la red pública son especialistas, la mayor parte de ellos en medicina familiar y comunitaria.Los países se enfrentan a la planificación con distintos métodos y modelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, con mayor o menor acierto. Aquellos países donde la inmigración de profesionales es un hecho incluyen escenarios e instrumentos de migración. El Ministerio de Salud y Política Social posee un modelo de simulación que le permite anticipar el efecto a largo plazo de medidas tales como cambiar la edad de jubilación o los números MIR y los numerus clausus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">11</a>.Los objetivos de la planificación: el «modelo»Sean cuales sean los instrumentos técnicos, lo cierto es que lo primero que requiere la planificación es definir unos objetivos claros. El número de plazas MIR convocadas podría responder a dos planteamientos diferentes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)Cubrir las necesidades futuras de especialistas en el país para el ejercicio público y la práctica privada. Puesto que la salida de las facultades de medicina es, de momento, insuficiente, el diferencial se cubre atrayendo extranjeros, a quienes se ofrece formación a cambio de trabajo futuro. Este sería el modelo japonés. En 1992, Japón puso en marcha un programa de formación de mano de obra extranjera, la Japan International Training Cooperation Organization, que pretendía proporcionar la necesaria fuerza de trabajo a determinados empleadores del país, formando mediante trabajo y experiencia a trabajadores venidos de países generalmente menos desarrollados</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)Ofrecer un servicio, el de formación especializada de calidad, para el cual el país está capacitado. Sabemos formar especialistas médicos, y lo hacemos bien. Podemos especializarnos en ese servicio. Pero en este caso, el número de plazas MIR convocadas no debería reflejar las necesidades del país sino sus capacidades docentes, y no sería necesario, ni conveniente, ampliar los numerus clausus de medicina para igualarlos al número de plazas MIR convocadas anualmente.</li></ul>Habría que definir el modelo español: formador de especialistas extranjeros de calidad para que retornen a sus países o vayan a otros, o formar los especialistas que necesitará el país. En este caso, implícitamente se estaría asumiendo que los MIR extranjeros se consolidarán como médicos cuando terminen la residencia. Hoy por hoy, la presencia de médicos extranjeros en el MIR es muy considerable, pero apenas representan una pequeña fracción del empleo en los hospitales públicos y los centros de salud.Cómo el mercado se infiltra en la planificación. La asignación de plazas MIR, las preferencias de los candidatos y la crisis de identidad de la medicina de familiaEl Sistema Nacional de Salud español se basa, al menos sobre el papel, en una atención primaria fuerte y resolutiva que filtre los problemas que pueden resolverse en los centros de salud. La atención primaria es eficiente y da calidad al sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Por tanto, al planificador se le supone el objetivo de priorizar la calidad de la atención primaria.El número de plazas MIR convocadas, planificadas o no, además de definir la oferta laboral a medio y largo plazo, contribuye a emitir señales de escasez y por tanto afecta a las cotizaciones en esos mercados. Una especialidad tiene exceso de demanda si el número de candidatos que la elegirían, de no tener restricciones, supera el número de plazas convocadas. Y al contrario, las plazas vacantes se deben a un déficit de demanda, por falta de interés.Las elecciones del MIR revelan año a año las preferencias de los jóvenes médicos. Puede resultar chocante que precisamente en la asignación de esas plazas es donde el mercado adquiere un papel predominante dentro del proceso de planificación. Cada candidato elige plaza en orden estricto, según el resultado de la prueba nacional y del expediente académico. La mediana de ese número de orden expresa la «cotización» de la especialidad en el mercado de profesionales médicos. Cuanto más baja, más demandada es esa especialidad. El análisis de la posición relativa de las 47 especialidades y de su evolución en el tiempo permite tomar el pulso a ese mercado. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se representa la situación en 2009-2010. Las especialidades aparecen ordenadas, con las más preferidas abajo. En abscisas está la desviación estándar del número de orden; a igualdad de mediana, cuanto más hacia la derecha mayor es la heterogeneidad de los adjudicatarios. Esta dispersión caracteriza tanto a medicina familiar y comunitaria, como a medicina preventiva y salud pública, como a medicina interna, que han elegido candidatos que tienen muy buena puntuación junto a otros que no están tan bien clasificados. Son especialidades vocacionales.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En 2009-2010, la especialidad más cotizada es cirugía plástica. Este hecho es un síntoma de las expectativas y preferencias de los profesionales hacia la práctica privada lucrativa. Ascendió desde el puesto 13 en 2002 al primero. Por el contrario, la medicina de familia sigue una senda de deterioro desde 2004-2005 (cuando estaba en el puesto 38 de 47) hasta llegar al puesto 44, sólo por delante de las tres especialidades de escuela que previsiblemente desaparecerán con el nuevo decreto.Los candidatos MIR tienden a preferir plazas en los hospitales donde han hecho las prácticas clínicas durante el grado. Las 26 provincias sin facultad de medicina están en desventaja para cubrir sus plazas con buenos candidatos. Sin embargo, la gran mayoría de las nuevas facultades se creará en provincias donde ya se imparte el grado de medicina (Madrid, Barcelona o Valencia, por ejemplo).La troncalidad en la formación médica especializada contribuirá a flexibilizar la oferta y a aliviar tensiones a corto plazo en los mercados, pues los eventuales déficit o superávit podrán ser resueltos en un plazo más corto.Son principios básicos de la oferta y la demanda que la escasez hace aumentar el precio y la superabundancia lo hace disminuir. Sin embargo, ésta no es la causa de la pérdida continua de cotización de la medicina familiar y comunitaria en el mercado MIR español. La serie de plazas convocadas en las distintas especialidades médicas en los últimos 20 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) muestra que desde finales de la década de 1990 la medicina de familia sigue una tendencia diferente del resto. Las especialidades médicas en su conjunto, las quirúrgicas y las de diagnóstico/laboratorio, van aumentando sus plazas, mientras que la medicina de familia, que entre 1996 y 2001 había tenido una convocatoria anual especial, separada, se mantiene estable, ligeramente a la baja, hasta muy recientemente. Las plazas convocadas para pediatría empiezan a aumentar en 2001, pasando de 241 en 2000 a 410 en 2009-2010, con un aumento del 70% en 10 años, mayor que el de medicina familiar y comunitaria (apenas un 4% de aumento en el mismo periodo). Por tanto, no parece que la sobreabundancia de plazas de medicina familiar y comunitaria pueda explicar su pérdida de cotización. Más bien será por pérdida de atractivo.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En enfermería (611 plazas en 2009-2010), la especialidad más cotizada, con diferencia, es la de matrona (445 plazas), mientras que la enfermería de salud mental, con sólo 154 plazas, es la menos demandada. Un porcentaje considerable de las enfermeras presentadas al EIR, al no poder acceder a un puesto de matrona, optan por no elegir ninguna de las otras dos especialidades. Por cada enfermera que aceptó una plaza de formación hubo otra que declinó elegir. Aunque el RD450/2005 aprobó las nuevas especialidades de enfermería, solamente en 2011 se han empezado a convocar plazas de formación, todavía en número reducido (52 de enfermería pediátrica, 132 de enfermería familiar y comunitaria, y 12 de enfermería geriátrica). Las plazas convocadas de formación especializada en enfermería muestran una clara tendencia temporal ascendente, que se acentúa en los últimos años. En 2010-2011 (848 plazas) se duplican las plazas de 2004-2005 (421).Numerus clausus y desajustes con las plazas MIRAunque han aumentado los numerus clausus y el número de facultades de medicina en España, dando entrada a universidades privadas que crean fricciones de inequidad, los efectos no empezarán a notarse hasta que salga la primera promoción extendida (en el curso 2006-2007 se inició el incremento de plazas y en el curso 2010-2011, con 6676 plazas, ya está cercano el objetivo propuesto por las autoridades en la Conferencia General de Política Universitaria en 2007 de extender el numerus clausus a 7000). Desde 2006-2007 hasta 2010-2011, el número de plazas aumentó un 41,2%. El numerus clausus es la resultante de negociaciones y presiones desde intereses contrapuestos. Como contratantes de profesionales, las autoridades sanitarias de las comunidades autónomas están interesadas en aumentar la oferta, mientras que las asociaciones profesionales y estudiantiles intentan mantener las barreras de entrada que protejan su cotización. Generalmente las autoridades académicas son restrictivas, con argumentos de calidad de la formación y suficiencia de recursos. Como suele reflejar la prensa local, la tensión es más grave en aquellas autonomías donde el déficit de profesionales es más tangible.Las migraciones y el nuevo papel de los médicos extranjerosUn porcentaje de médicos españoles, numéricamente reducido pero de gran impacto mediático, ha optado por las oportunidades laborales de otros países europeos, en particular de Portugal, Francia y Reino Unido. Durante la última década ha habido una avalancha creciente de médicos extranjeros que han venido a España, que se ha convertido en un país de perfil mixto. Sobre todo son médicos generales que quieren hacer la especialidad o ejercer en este país. En el quinquenio 2004-2008 se homologaron un promedio anual de 4623 títulos de licenciatura en medicina de fuera de la Unión Europea, sobre todo de Latinoamérica, mientras que el número medio de licenciados anuales en España durante el mismo periodo fue de 3862. En 2008, el número de homologaciones más que duplicaba el de nuevos licenciados. El número de títulos de médico especialista homologados o reconocidos es mucho menor (apenas 702 en 2007), y el 84% provienen de la Unión Europea.El 34% de los médicos adjudicatarios de plaza MIR en 2010 son extranjeros (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), y en medicina familiar y comunitaria este porcentaje es del 44,7%. Sin embargo, pediatría y obstetricia tienen los porcentajes más bajos de todo el conjunto de especialidades (10% y 13%, respectivamente). El fenómeno de la extranjerización de la formación residente sólo afecta a medicina, pero no al resto de las titulaciones. Pero ha habido un cambio reciente, el de la excelencia de algunos candidatos extranjeros que compiten con los nacionales por las especialidades altamente cotizadas. En cirugía cardiovascular, la séptima especialidad preferida por orden de mediana de adjudicación, en 2010 el 60% de las plazas fueron ganadas por candidatos de nacionalidad extranjera. Algunos de los hospitales más prestigiosos del país han admitido un porcentaje muy alto de MIR extranjeros, como es el caso del Hospital Clinic de Barcelona (57,1%), el hospital Clínico San Carlos (37,5%) y el Hospital de Bellvitge (37,7%).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>No obstante, frente a la internacionalización del MIR, el número de médicos extranjeros ejerciendo en la red pública en España es todavía limitado. Según datos aportados por nueve comunidades autónomas, en torno al 3,3% de los médicos de familia y el 1,7% de los de hospital son extracomunitarios. En algunas comunidades autónomas estos porcentajes son más altos: Canarias y Cataluña tienen un 7% de extranjeros no comunitarios ejerciendo de médicos de familia, y Cataluña un 4% en hospitales.ConclusiónEn España están iniciándose nuevas tendencias que marcarán cambios de gran calado en la necesaria planificación y formación de sus profesionales. Otros desequilibrios estructurales endémicos persisten, como la baja dotación de enfermería respecto a medicina, que quizá llegue a ser una barrera para necesarias reformas.El nuevo grado de medicina, con categoría de máster, mantiene la homogeneidad de la titulación entre universidades y no es de esperar que aporte grandes cambios a la formación, mas allá de un renovado énfasis en la práctica, ya desde las materias básicas. Enfermería, ascendida a grado, deja hueco académico para una diplomatura general en cuidados de salud, que los auxiliares de enfermería tratan de ocupar. Este efecto dominó se frena en la medicina de familia, que no tiene potencial de expansión hacia delante. De ahí que poner más énfasis durante el grado en la medicina de familia, con dotaciones de profesorado adecuadas, priorizar la formación postespecialización de los médicos de familia, potenciar su capacidad investigadora y definir una carrera profesional que no equipare productividad a antigüedad, sean objetivos razonables para el sistema. Asimismo, convendría ir reduciendo la diferencia en las condiciones laborales de los médicos entre asistencia especializada y atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.La crisis de identidad y de prestigio es de la medicina familiar y comunitaria, no de la atención primaria. La pediatría goza de excelente cotización en el MIR, lo mismo que las plazas de enfermería en los centros de salud.Hay riesgo de que la medicina familiar y comunitaria quede todavía peor posicionada cuando se oficialice la especialidad de urgencias. Hoy día, un gran número de médicos que terminan la residencia en medicina familiar y comunitaria prefieren ejercer en urgencias. Según datos de las comunidades autónomas, en torno al 40% de los médicos con contrato de urgencias son especialistas, la mayor parte de ellos en medicina familiar y comunitaria.En 2010 surge un hecho nuevo: una élite de médicos extranjeros que consigue plazas MIR muy cotizadas. Es un fenómeno a seguir de cerca: ¿volverán a su país, recircularán por la Unión Europea como especialistas, o se quedarán en España a ejercer la especialidad? Es preciso que España defina su modelo de internacionalización de profesionales sanitarios de forma clara y precisa.Contribuciones de autoríaAmbas autoras han contribuido a la concepción y el diseño del estudio, la adquisición de los datos, su análisis e interpretación, y a la escritura del artículo. Las dos han aprobado la versión final para su publicación.FinanciaciónParcial del VI Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica 2008-2011, Subprograma de Proyectos de Investigación Fundamental no orientada ECO2010-21558.Conflictos de interesesNinguno." 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Hay riesgo de que la medicina familiar y comunitaria quede todavía peor posicionada cuando se oficialice la especialidad de urgencias. Hoy día, en torno al 40% de los médicos con contrato de urgencias son especialistas, la mayor parte de ellos en medicina familiar y comunitaria. En 2010 surge un hecho nuevo: una élite de médicos extranjeros que consigue plazas MIR muy cotizadas. 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que no es un problema exclusivo de Espa&#241;a&#46; En Estados Unidos cuesta cubrir las plazas de medicina de familia&#44; aunque hay s&#237;ntomas de una ligera mejor&#237;a en 2010 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; &#191;Pero est&#225; en crisis el modelo de atenci&#243;n primaria de salud que se inici&#243; con la reforma de la d&#233;cada de 1980 en el esp&#237;ritu de Alma Ata&#44; o lo que est&#225; en crisis es la especialidad de medicina de familia&#63; &#191;Puede hacerse algo desde la planificaci&#243;n de recursos humanos para solucionar el problema&#63; En Espa&#241;a hay cambios regulatorios inminentes que afectan de manera directa a la planificaci&#243;n&#46; La redefinici&#243;n de especialidades m&#233;dicas&#44; con su troncalidad&#44; y sobre todo la previsible nueva especialidad oficial de m&#233;dico de urgencias&#44; van a afectar en gran medida a la medicina de familia&#46; Est&#225; habiendo otros cambios&#44; relacionados con la internacionalizaci&#243;n de los profesionales y con la organizaci&#243;n de los servicios de salud&#46; La exportaci&#243;n del modelo Alzira a otras comunidades aut&#243;nomas fuera de la valenciana&#44; la rezonificaci&#243;n de Madrid en &#225;rea &#250;nica&#44; el desarrollo institucional de los modelos de cr&#243;nicos en el Pa&#237;s Vasco y en otras comunidades aut&#243;nomas&#44; son cambios de gran calado para la planificaci&#243;n que afectar&#225;n a la atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la crisis econ&#243;mica cort&#243; en 2010-2011 la tendencia al alza de las retribuciones y las mejoras de las condiciones laborales del personal sanitario&#44; que a ra&#237;z de las &#250;ltimas transferencias en 2002 se hab&#237;an disparado en un juego emulador entre comunidades aut&#243;nomas&#46; La crisis obliga a ajustar a la baja las expectativas de crecimiento del empleo y la expansi&#243;n de los programas&#44; y a reajustar la planificaci&#243;n a corto plazo&#46; La reacci&#243;n de descontento masivo&#44; aunque esperada&#44; no deja de ser problem&#225;tica&#46; La crisis econ&#243;mica es una amenaza&#44; pero tambi&#233;n podr&#237;a ser un detonante de cambio planificado hacia una reorientaci&#243;n del sistema con m&#225;s &#233;nfasis en el primer nivel&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ofrece aqu&#237; un panorama de la situaci&#243;n de la planificaci&#243;n de profesionales sanitarios en Espa&#241;a&#44; con particular acento en los m&#233;dicos y en la atenci&#243;n primaria&#46; Se analizan tendencias&#44; tanto en lo referente al empleo como a la transici&#243;n entre formaci&#243;n y empleo &#40;programa MIR&#44; plazas en facultades de medicina&#41;&#44; se describen amenazas y se formulan algunas propuestas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La primera paradoja espa&#241;ola&#58; muchos que parecen pocos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Cat&#225;logo de Ocupaciones de Dif&#237;cil Cobertura&#44; que publica el BOE trimestralmente para se&#241;alar las ocupaciones deficitarias&#44; habitualmente informa de que se buscan m&#233;dicos&#46; Incluso en el primer trimestre de 2011&#44; r&#233;cord en tasas de paro de los &#250;ltimos 15 a&#241;os&#44; siete comunidades aut&#243;nomas demandan m&#233;dicos&#44; generales o especialistas&#46; Es la &#250;nica ocupaci&#243;n que demandan tres de ellas &#40;Madrid&#44; Castilla-Le&#243;n y Murcia&#41;&#46; Salta a la vista que hay problemas para cubrir determinadas plazas&#44; pero las proporciones de m&#233;dicos por mil habitantes nos sit&#250;an en el entorno de la media europea&#44; o incluso en la zona alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las proporciones espec&#237;ficas de algunas especialidades son m&#225;s favorables para Espa&#241;a que para Estados Unidos&#44; Reino Unido o Alemania&#46; Por el contrario&#44; la de enfermeras activas por cien mil habitantes sigue siendo de las m&#225;s bajas de los pa&#237;ses de la Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;mico&#46; Comparados con Suiza&#44; tenemos la tercera parte de enfermeras en ejercicio&#44; y la mitad que Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Desde 2004&#44; las mejoras num&#233;ricas m&#225;s importantes en la dotaci&#243;n de recursos humanos en atenci&#243;n primaria se han producido en enfermer&#237;a&#44; con una reducci&#243;n media del 5&#37; en el n&#250;mero de tarjetas sanitarias por enfermera&#46; El Pa&#237;s Vasco &#40;20&#37;&#41; y Asturias &#40;12&#37;&#41; han mejorado m&#225;s que el resto&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; cada m&#233;dico de familia tiene asignadas 1411 personas&#44; cada pediatra 1063 ni&#241;os y cada enfermera de atenci&#243;n primaria 1626 personas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las plantillas est&#225;n bastante consolidadas y entre 2004 y 2009 hubo pocos cambios cuantitativos en las medias&#58; una ligera mejora para m&#233;dicos de familia y enfermeras&#44; y un ligero empeoramiento de los pediatras&#46; Hay un proceso de convergencia entre comunidades aut&#243;nomas en las dotaciones de m&#233;dicos de familia&#46; Con todo&#44; el Pa&#237;s Vasco tiene un n&#250;mero medio de tarjetas sanitarias&#44; 1842&#44; que duplica al de Castilla y Le&#243;n &#40;945&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a considera el cupo m&#225;ximo ideal entre 800 y 1000 menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La dotaci&#243;n actual es muy pr&#243;xima a ese ideal &#40;alguna comunidad&#44; como Asturias&#44; incluso lo supera&#41; y mejora ampliamente los est&#225;ndares establecidos en el RD 1575&#47;93 &#40;1250 a 1500&#41;&#46; La peor dotada&#44; Catalu&#241;a &#40;1&#46;180 ni&#241;os por pediatra&#41;&#44; est&#225; mejor que el est&#225;ndar del RD 1575&#47;93&#46; Con todo&#44; dichos &#171;&#243;ptimos&#187; son s&#243;lo acuerdos con escaso soporte cient&#237;fico en t&#233;rminos de salud poblacional&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dotaciones de m&#233;dicos de familia est&#225;n en l&#237;nea con los &#243;ptimos definidos por el RD 1575&#47;93 &#40;1&#46;250 a 2&#46;000&#41;&#44; pero no llegan a lo recomendado por el Grupo de Consenso de Atenci&#243;n Primaria &#40;CESM&#44; SEMFYC&#44; SEMERGEN&#41;&#44; que propone un m&#225;ximo de 1200 personas por cupo de medicina de familia como criterio para posibilitar una atenci&#243;n de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Si bien es cierto que ha habido una reducci&#243;n media del 3&#37; entre 2004 y 2009 en tarjetas sanitarias asignadas&#44; ha ocurrido lo contrario en cuatro comunidades aut&#243;nomas &#40;Andaluc&#237;a&#44; Castilla-Le&#243;n&#44; Valencia&#44; Extremadura&#44; adem&#225;s del Instituto Nacional de Gesti&#243;n Sanitaria&#41;&#46; Especialmente notorio es el incremento del 16&#37; en la Comunidad Valenciana &#40;de 1337 tarjetas sanitarias asignadas a cada m&#233;dico de medicina familiar y comunitaria en 2004 a 1572 en 2009&#41;&#46; Por otro lado&#44; las mejoras m&#225;s significativas se han producido en Catalu&#241;a y Canarias&#58; un 18&#37; y un 11&#37;&#44; respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Los instrumentos de planificaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo medicina y enfermer&#237;a&#44; no parece que las dem&#225;s profesiones sanitarias sean objeto de planificaci&#243;n en Espa&#241;a&#46; Los dos instrumentos principales de planificaci&#243;n de m&#233;dicos consisten en fijar dos secuencias de n&#250;meros&#58; <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> en las facultades y n&#250;mero de plazas MIR&#46; Los mecanismos para concretar anualmente dichos n&#250;meros resultan de intereses divergentes o contrapuestos&#44; de los empleadores principales &#40;los servicios regionales de salud&#41;&#44; de los profesionales&#44; de las universidades&#44; de los centros docentes MIR y de los planificadores estatales y auton&#243;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En febrero de 2011&#44; el gobierno de Catalu&#241;a ha reivindicado las competencias en formaci&#243;n MIR&#46; Tal vez con ello se ha iniciado una nueva fase&#46; La planificaci&#243;n ha de hacerse en un ambiente de ignorancia sobre muchos n&#250;meros esenciales&#58; todav&#237;a no hay registro de profesionales sanitarios y las estad&#237;sticas de recursos humanos tienen grandes lagunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El proyecto de reforma de la troncalidad&#44; y la creaci&#243;n formal de nuevas especialidades&#44; lleva varios a&#241;os en estudio&#46; Mientras tanto&#44; la especialidad de urgencias funciona de facto&#44; incluso en los registros de personal de las comunidades aut&#243;nomas&#46; Un proyecto de Decreto define cuatro troncos de 2 a&#241;os&#44; en los cuales se integran las actuales especialidades &#40;salvo las de Escuela&#44; que desaparecer&#237;an&#41;&#46; Se incluye en el mismo tronco&#44; con 2 a&#241;os de formaci&#243;n com&#250;n&#44; a la medicina familiar y comunitaria y a las dem&#225;s especialidades m&#233;dicas&#46; Se considera la posibilidad de reespecializaci&#243;n&#44; incluso con convocatorias anuales espec&#237;ficas&#46; Es una forma de oficializar la llamada &#171;recirculaci&#243;n&#187; de residentes&#46; La medicina familiar y comunitaria va a ganar integrabilidad&#44; pero si contin&#250;a sin resolver su crisis corre el riesgo de perder efectivos por la v&#237;a de la reespecializaci&#243;n&#44; y por la &#171;huida&#187; hacia la nueva especialidad de urgencias&#46; Hoy d&#237;a&#44; en torno al 40&#37; de los m&#233;dicos con contrato de urgencias en la red p&#250;blica son especialistas&#44; la mayor parte de ellos en medicina familiar y comunitaria&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pa&#237;ses se enfrentan a la planificaci&#243;n con distintos m&#233;todos y modelos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; con mayor o menor acierto&#46; Aquellos pa&#237;ses donde la inmigraci&#243;n de profesionales es un hecho incluyen escenarios e instrumentos de migraci&#243;n&#46; El Ministerio de Salud y Pol&#237;tica Social posee un modelo de simulaci&#243;n que le permite anticipar el efecto a largo plazo de medidas tales como cambiar la edad de jubilaci&#243;n o los n&#250;meros MIR y los <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Los objetivos de la planificaci&#243;n&#58; el &#171;modelo&#187;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sean cuales sean los instrumentos t&#233;cnicos&#44; lo cierto es que lo primero que requiere la planificaci&#243;n es definir unos objetivos claros&#46; El n&#250;mero de plazas MIR convocadas podr&#237;a responder a dos planteamientos diferentes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cubrir las necesidades futuras de especialistas en el pa&#237;s para el ejercicio p&#250;blico y la pr&#225;ctica privada&#46; Puesto que la salida de las facultades de medicina es&#44; de momento&#44; insuficiente&#44; el diferencial se cubre atrayendo extranjeros&#44; a quienes se ofrece formaci&#243;n a cambio de trabajo futuro&#46; Este ser&#237;a el modelo japon&#233;s&#46; En 1992&#44; Jap&#243;n puso en marcha un programa de formaci&#243;n de mano de obra extranjera&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Japan International Training Cooperation Organization&#44;</span> que pretend&#237;a proporcionar la necesaria fuerza de trabajo a determinados empleadores del pa&#237;s&#44; formando mediante trabajo y experiencia a trabajadores venidos de pa&#237;ses generalmente menos desarrollados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ofrecer un servicio&#44; el de formaci&#243;n especializada de calidad&#44; para el cual el pa&#237;s est&#225; capacitado&#46; Sabemos formar especialistas m&#233;dicos&#44; y lo hacemos bien&#46; Podemos especializarnos en ese servicio&#46; Pero en este caso&#44; el n&#250;mero de plazas MIR convocadas no deber&#237;a reflejar las necesidades del pa&#237;s sino sus capacidades docentes&#44; y no ser&#237;a necesario&#44; ni conveniente&#44; ampliar los <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> de medicina para igualarlos al n&#250;mero de plazas MIR convocadas anualmente&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habr&#237;a que definir el modelo espa&#241;ol&#58; formador de especialistas extranjeros de calidad para que retornen a sus pa&#237;ses o vayan a otros&#44; o formar los especialistas que necesitar&#225; el pa&#237;s&#46; En este caso&#44; impl&#237;citamente se estar&#237;a asumiendo que los MIR extranjeros se consolidar&#225;n como m&#233;dicos cuando terminen la residencia&#46; Hoy por hoy&#44; la presencia de m&#233;dicos extranjeros en el MIR es muy considerable&#44; pero apenas representan una peque&#241;a fracci&#243;n del empleo en los hospitales p&#250;blicos y los centros de salud&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">C&#243;mo el mercado se infiltra en la planificaci&#243;n&#46; La asignaci&#243;n de plazas MIR&#44; las preferencias de los candidatos y la crisis de identidad de la medicina de familia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol se basa&#44; al menos sobre el papel&#44; en una atenci&#243;n primaria fuerte y resolutiva que filtre los problemas que pueden resolverse en los centros de salud&#46; La atenci&#243;n primaria es eficiente y da calidad al sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto&#44; al planificador se le supone el objetivo de priorizar la calidad de la atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de plazas MIR convocadas&#44; planificadas o no&#44; adem&#225;s de definir la oferta laboral a medio y largo plazo&#44; contribuye a emitir se&#241;ales de escasez y por tanto afecta a las cotizaciones en esos mercados&#46; Una especialidad tiene exceso de demanda si el n&#250;mero de candidatos que la elegir&#237;an&#44; de no tener restricciones&#44; supera el n&#250;mero de plazas convocadas&#46; Y al contrario&#44; las plazas vacantes se deben a un d&#233;ficit de demanda&#44; por falta de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las elecciones del MIR revelan a&#241;o a a&#241;o las preferencias de los j&#243;venes m&#233;dicos&#46; Puede resultar chocante que precisamente en la asignaci&#243;n de esas plazas es donde el mercado adquiere un papel predominante dentro del proceso de planificaci&#243;n&#46; Cada candidato elige plaza en orden estricto&#44; seg&#250;n el resultado de la prueba nacional y del expediente acad&#233;mico&#46; La mediana de ese n&#250;mero de orden expresa la &#171;cotizaci&#243;n&#187; de la especialidad en el mercado de profesionales m&#233;dicos&#46; Cuanto m&#225;s baja&#44; m&#225;s demandada es esa especialidad&#46; El an&#225;lisis de la posici&#243;n relativa de las 47 especialidades y de su evoluci&#243;n en el tiempo permite tomar el pulso a ese mercado&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se representa la situaci&#243;n en 2009-2010&#46; Las especialidades aparecen ordenadas&#44; con las m&#225;s preferidas abajo&#46; En abscisas est&#225; la desviaci&#243;n est&#225;ndar del n&#250;mero de orden&#59; a igualdad de mediana&#44; cuanto m&#225;s hacia la derecha mayor es la heterogeneidad de los adjudicatarios&#46; Esta dispersi&#243;n caracteriza tanto a medicina familiar y comunitaria&#44; como a medicina preventiva y salud p&#250;blica&#44; como a medicina interna&#44; que han elegido candidatos que tienen muy buena puntuaci&#243;n junto a otros que no est&#225;n tan bien clasificados&#46; Son especialidades vocacionales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009-2010&#44; la especialidad m&#225;s cotizada es cirug&#237;a pl&#225;stica&#46; Este hecho es un s&#237;ntoma de las expectativas y preferencias de los profesionales hacia la pr&#225;ctica privada lucrativa&#46; Ascendi&#243; desde el puesto 13 en 2002 al primero&#46; Por el contrario&#44; la medicina de familia sigue una senda de deterioro desde 2004-2005 &#40;cuando estaba en el puesto 38 de 47&#41; hasta llegar al puesto 44&#44; s&#243;lo por delante de las tres especialidades de escuela que previsiblemente desaparecer&#225;n con el nuevo decreto&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los candidatos MIR tienden a preferir plazas en los hospitales donde han hecho las pr&#225;cticas cl&#237;nicas durante el grado&#46; Las 26 provincias sin facultad de medicina est&#225;n en desventaja para cubrir sus plazas con buenos candidatos&#46; Sin embargo&#44; la gran mayor&#237;a de las nuevas facultades se crear&#225; en provincias donde ya se imparte el grado de medicina &#40;Madrid&#44; Barcelona o Valencia&#44; por ejemplo&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La troncalidad en la formaci&#243;n m&#233;dica especializada contribuir&#225; a flexibilizar la oferta y a aliviar tensiones a corto plazo en los mercados&#44; pues los eventuales d&#233;ficit o super&#225;vit podr&#225;n ser resueltos en un plazo m&#225;s corto&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son principios b&#225;sicos de la oferta y la demanda que la escasez hace aumentar el precio y la superabundancia lo hace disminuir&#46; Sin embargo&#44; &#233;sta no es la causa de la p&#233;rdida continua de cotizaci&#243;n de la medicina familiar y comunitaria en el mercado MIR espa&#241;ol&#46; La serie de plazas convocadas en las distintas especialidades m&#233;dicas en los &#250;ltimos 20 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41; muestra que desde finales de la d&#233;cada de 1990 la medicina de familia sigue una tendencia diferente del resto&#46; Las especialidades m&#233;dicas en su conjunto&#44; las quir&#250;rgicas y las de diagn&#243;stico&#47;laboratorio&#44; van aumentando sus plazas&#44; mientras que la medicina de familia&#44; que entre 1996 y 2001 hab&#237;a tenido una convocatoria anual especial&#44; separada&#44; se mantiene estable&#44; ligeramente a la baja&#44; hasta muy recientemente&#46; Las plazas convocadas para pediatr&#237;a empiezan a aumentar en 2001&#44; pasando de 241 en 2000 a 410 en 2009-2010&#44; con un aumento del 70&#37; en 10 a&#241;os&#44; mayor que el de medicina familiar y comunitaria &#40;apenas un 4&#37; de aumento en el mismo periodo&#41;&#46; Por tanto&#44; no parece que la sobreabundancia de plazas de medicina familiar y comunitaria pueda explicar su p&#233;rdida de cotizaci&#243;n&#46; M&#225;s bien ser&#225; por p&#233;rdida de atractivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enfermer&#237;a &#40;611 plazas en 2009-2010&#41;&#44; la especialidad m&#225;s cotizada&#44; con diferencia&#44; es la de matrona &#40;445 plazas&#41;&#44; mientras que la enfermer&#237;a de salud mental&#44; con s&#243;lo 154 plazas&#44; es la menos demandada&#46; Un porcentaje considerable de las enfermeras presentadas al EIR&#44; al no poder acceder a un puesto de matrona&#44; optan por no elegir ninguna de las otras dos especialidades&#46; Por cada enfermera que acept&#243; una plaza de formaci&#243;n hubo otra que declin&#243; elegir&#46; Aunque el RD450&#47;2005 aprob&#243; las nuevas especialidades de enfermer&#237;a&#44; solamente en 2011 se han empezado a convocar plazas de formaci&#243;n&#44; todav&#237;a en n&#250;mero reducido &#40;52 de enfermer&#237;a pedi&#225;trica&#44; 132 de enfermer&#237;a familiar y comunitaria&#44; y 12 de enfermer&#237;a geri&#225;trica&#41;&#46; Las plazas convocadas de formaci&#243;n especializada en enfermer&#237;a muestran una clara tendencia temporal ascendente&#44; que se acent&#250;a en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En 2010-2011 &#40;848 plazas&#41; se duplican las plazas de 2004-2005 &#40;421&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Numerus clausus</span> y desajustes con las plazas MIR</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque han aumentado los <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> y el n&#250;mero de facultades de medicina en Espa&#241;a&#44; dando entrada a universidades privadas que crean fricciones de inequidad&#44; los efectos no empezar&#225;n a notarse hasta que salga la primera promoci&#243;n extendida &#40;en el curso 2006-2007 se inici&#243; el incremento de plazas y en el curso 2010-2011&#44; con 6676 plazas&#44; ya est&#225; cercano el objetivo propuesto por las autoridades en la Conferencia General de Pol&#237;tica Universitaria en 2007 de extender el <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> a 7000&#41;&#46; Desde 2006-2007 hasta 2010-2011&#44; el n&#250;mero de plazas aument&#243; un 41&#44;2&#37;&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">numerus clausus</span> es la resultante de negociaciones y presiones desde intereses contrapuestos&#46; Como contratantes de profesionales&#44; las autoridades sanitarias de las comunidades aut&#243;nomas est&#225;n interesadas en aumentar la oferta&#44; mientras que las asociaciones profesionales y estudiantiles intentan mantener las barreras de entrada que protejan su cotizaci&#243;n&#46; Generalmente las autoridades acad&#233;micas son restrictivas&#44; con argumentos de calidad de la formaci&#243;n y suficiencia de recursos&#46; Como suele reflejar la prensa local&#44; la tensi&#243;n es m&#225;s grave en aquellas autonom&#237;as donde el d&#233;ficit de profesionales es m&#225;s tangible&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Las migraciones y el nuevo papel de los m&#233;dicos extranjeros</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un porcentaje de m&#233;dicos espa&#241;oles&#44; num&#233;ricamente reducido pero de gran impacto medi&#225;tico&#44; ha optado por las oportunidades laborales de otros pa&#237;ses europeos&#44; en particular de Portugal&#44; Francia y Reino Unido&#46; Durante la &#250;ltima d&#233;cada ha habido una avalancha creciente de m&#233;dicos extranjeros que han venido a Espa&#241;a&#44; que se ha convertido en un pa&#237;s de perfil mixto&#46; Sobre todo son m&#233;dicos generales que quieren hacer la especialidad o ejercer en este pa&#237;s&#46; En el quinquenio 2004-2008 se homologaron un promedio anual de 4623 t&#237;tulos de licenciatura en medicina de fuera de la Uni&#243;n Europea&#44; sobre todo de Latinoam&#233;rica&#44; mientras que el n&#250;mero medio de licenciados anuales en Espa&#241;a durante el mismo periodo fue de 3862&#46; En 2008&#44; el n&#250;mero de homologaciones m&#225;s que duplicaba el de nuevos licenciados&#46; El n&#250;mero de t&#237;tulos de m&#233;dico especialista homologados o reconocidos es mucho menor &#40;apenas 702 en 2007&#41;&#44; y el 84&#37; provienen de la Uni&#243;n Europea&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 34&#37; de los m&#233;dicos adjudicatarios de plaza MIR en 2010 son extranjeros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; y en medicina familiar y comunitaria este porcentaje es del 44&#44;7&#37;&#46; Sin embargo&#44; pediatr&#237;a y obstetricia tienen los porcentajes m&#225;s bajos de todo el conjunto de especialidades &#40;10&#37; y 13&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; El fen&#243;meno de la extranjerizaci&#243;n de la formaci&#243;n residente s&#243;lo afecta a medicina&#44; pero no al resto de las titulaciones&#46; Pero ha habido un cambio reciente&#44; el de la excelencia de algunos candidatos extranjeros que compiten con los nacionales por las especialidades altamente cotizadas&#46; En cirug&#237;a cardiovascular&#44; la s&#233;ptima especialidad preferida por orden de mediana de adjudicaci&#243;n&#44; en 2010 el 60&#37; de las plazas fueron ganadas por candidatos de nacionalidad extranjera&#46; Algunos de los hospitales m&#225;s prestigiosos del pa&#237;s han admitido un porcentaje muy alto de MIR extranjeros&#44; como es el caso del Hospital Clinic de Barcelona &#40;57&#44;1&#37;&#41;&#44; el hospital Cl&#237;nico San Carlos &#40;37&#44;5&#37;&#41; y el Hospital de Bellvitge &#40;37&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; frente a la internacionalizaci&#243;n del MIR&#44; el n&#250;mero de m&#233;dicos extranjeros ejerciendo en la red p&#250;blica en Espa&#241;a es todav&#237;a limitado&#46; Seg&#250;n datos aportados por nueve comunidades aut&#243;nomas&#44; en torno al 3&#44;3&#37; de los m&#233;dicos de familia y el 1&#44;7&#37; de los de hospital son extracomunitarios&#46; En algunas comunidades aut&#243;nomas estos porcentajes son m&#225;s altos&#58; Canarias y Catalu&#241;a tienen un 7&#37; de extranjeros no comunitarios ejerciendo de m&#233;dicos de familia&#44; y Catalu&#241;a un 4&#37; en hospitales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a est&#225;n inici&#225;ndose nuevas tendencias que marcar&#225;n cambios de gran calado en la necesaria planificaci&#243;n y formaci&#243;n de sus profesionales&#46; Otros desequilibrios estructurales end&#233;micos persisten&#44; como la baja dotaci&#243;n de enfermer&#237;a respecto a medicina&#44; que quiz&#225; llegue a ser una barrera para necesarias reformas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nuevo grado de medicina&#44; con categor&#237;a de m&#225;ster&#44; mantiene la homogeneidad de la titulaci&#243;n entre universidades y no es de esperar que aporte grandes cambios a la formaci&#243;n&#44; mas all&#225; de un renovado &#233;nfasis en la pr&#225;ctica&#44; ya desde las materias b&#225;sicas&#46; Enfermer&#237;a&#44; ascendida a grado&#44; deja hueco acad&#233;mico para una diplomatura general en cuidados de salud&#44; que los auxiliares de enfermer&#237;a tratan de ocupar&#46; Este efecto domin&#243; se frena en la medicina de familia&#44; que no tiene potencial de expansi&#243;n hacia delante&#46; De ah&#237; que poner m&#225;s &#233;nfasis durante el grado en la medicina de familia&#44; con dotaciones de profesorado adecuadas&#44; priorizar la formaci&#243;n postespecializaci&#243;n de los m&#233;dicos de familia&#44; potenciar su capacidad investigadora y definir una carrera profesional que no equipare productividad a antig&#252;edad&#44; sean objetivos razonables para el sistema&#46; Asimismo&#44; convendr&#237;a ir reduciendo la diferencia en las condiciones laborales de los m&#233;dicos entre asistencia especializada y atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La crisis de identidad y de prestigio es de la medicina familiar y comunitaria&#44; no de la atenci&#243;n primaria&#46; La pediatr&#237;a goza de excelente cotizaci&#243;n en el MIR&#44; lo mismo que las plazas de enfermer&#237;a en los centros de salud&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay riesgo de que la medicina familiar y comunitaria quede todav&#237;a peor posicionada cuando se oficialice la especialidad de urgencias&#46; Hoy d&#237;a&#44; un gran n&#250;mero de m&#233;dicos que terminan la residencia en medicina familiar y comunitaria prefieren ejercer en urgencias&#46; Seg&#250;n datos de las comunidades aut&#243;nomas&#44; en torno al 40&#37; de los m&#233;dicos con contrato de urgencias son especialistas&#44; la mayor parte de ellos en medicina familiar y comunitaria&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2010 surge un hecho nuevo&#58; una &#233;lite de m&#233;dicos extranjeros que consigue plazas MIR muy cotizadas&#46; Es un fen&#243;meno a seguir de cerca&#58; &#191;volver&#225;n a su pa&#237;s&#44; recircular&#225;n por la Uni&#243;n Europea como especialistas&#44; o se quedar&#225;n en Espa&#241;a a ejercer la especialidad&#63; Es preciso que Espa&#241;a defina su modelo de internacionalizaci&#243;n de profesionales sanitarios de forma clara y precisa&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas autoras han contribuido a la concepci&#243;n y el dise&#241;o del estudio&#44; la adquisici&#243;n de los datos&#44; su an&#225;lisis e interpretaci&#243;n&#44; y a la escritura del art&#237;culo&#46; Las dos han aprobado la versi&#243;n final para su publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parcial del VI Plan Nacional de Investigaci&#243;n Cient&#237;fica&#44; Desarrollo e Innovaci&#243;n Tecnol&#243;gica 2008-2011&#44; Subprograma de Proyectos de Investigaci&#243;n Fundamental no orientada ECO2010-21558&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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