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por el fil&#243;sofo chino Mozi en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> a&#46; de C&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; Smith<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Marx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y Taylor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; la teor&#237;a de la agencia se constituy&#243; en la teor&#237;a econ&#243;mica de incentivos&#46; Afirma que en cualquier interacci&#243;n econ&#243;mica pueden identificarse dos partes&#58; el principal y el agente&#46; El principal contrata al agente para realizar un trabajo por cuenta del principal&#46; Para facilitar la tarea&#44; el principal delega una parte de su autoridad al agente&#46; Y aqu&#237; empiezan las dificultades&#46; Primero&#44; la informaci&#243;n entre el principal y el agente es asim&#233;trica&#44; porque el agente sabe m&#225;s que el principal sobre la tarea que realiza&#59; es el problema de la informaci&#243;n oculta&#44; o de la selecci&#243;n adversa&#46; Segundo&#44; el grado del esfuerzo del agente no es directamente observado por el principal&#44; a quien resulta costoso monitorizar al agente&#59; es el problema de acci&#243;n oculta&#44; o de peligro moral&#46; Tercero&#44; el resultado de las acciones del agente no depende solo de &#233;l&#44; sino tambi&#233;n de los choques externos&#44; cuyo efecto es dif&#237;cil de aislar a efectos de evaluar el desempe&#241;o del agente&#46; Cuarto&#44; el principal y el agente son racionales y buscan maximizar sus funciones de utilidad&#44; que no coinciden&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para resolver los problemas&#44; la teor&#237;a recomienda alinear los intereses del agente y del principal por medio de incentivos que establecen el balance entre el riesgo y el incentivo&#46; Si el agente recibe s&#243;lo el pago fijo&#44; no corre riesgo&#44; pero tampoco tiene incentivos&#46; Si el agente recibe s&#243;lo el pago variable seg&#250;n su desempe&#241;o&#44; tiene el incentivo&#44; pero queda expuesto al riesgo&#46; El contrato eficiente est&#225; en un punto entre estos dos extremos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un obst&#225;culo en ese camino es la complejidad del trabajo&#46; Cuando el resultado del trabajo es tangible y cuantificable&#44; es f&#225;cil relacionar el incentivo con el resultado&#46; Cuando el trabajo es complejo o el agente es responsable de varias tareas&#44; el principal tiene que contentarse con monitorizar la acci&#243;n del agente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y preocuparse sobre c&#243;mo el incentivo&#44; dise&#241;ado para realizar una tarea&#44; afecta a otras tareas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; &#171;El &#233;nfasis en la eficiencia puede da&#241;ar la calidad cl&#237;nica&#46; El &#233;nfasis en la calidad y la eficiencia har&#225; que la atenci&#243;n no va a estar centrada en el usuario&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura identifica numerosas situaciones en que el pago por desempe&#241;o tiene efectos parad&#243;jicos&#46; Fehr y Rockenbach<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> reportan el efecto da&#241;ino del incentivo negativo &#40;castigo&#41; sobre la cooperaci&#243;n altruista&#46; El incentivo crea dependencia y puede causar da&#241;o cuando es retirado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El efecto del incentivo depende de una serie de factores ajenos&#44; como el grado de la integraci&#243;n vertical entre el proveedor y el comprador del servicio&#44; de las ec&#243;nomas de escala&#44; de si los proveedores &#40;en este caso&#44; m&#233;dicos&#41; funcionan como independientes o en grupos&#44; de las relaciones de propiedad&#44; de la monitorizaci&#243;n y de la capacidad administrativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El mismo hecho de que una actividad est&#233; sujeta a la medici&#243;n influye en la conducta de la persona que la ejecuta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La asignaci&#243;n de la propiedad y la decisi&#243;n sobre la integraci&#243;n vertical no es indiferente para la motivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; El incentivo leg&#237;timo de reducir los costos puede llevar a la prestadora de salud a elevar las barreras de acceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teor&#237;a que permite entender el pago por desempe&#241;o es la teor&#237;a de los costos de transacci&#243;n&#44; cuyos conceptos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Torres et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> estudiaron formas de gobernaci&#243;n en la prestaci&#243;n de servicios de salud en Colombia&#46; Van Herck et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> hicieron un resumen sistem&#225;tico de la evidencia sobre la aplicaci&#243;n del pago por desempe&#241;o en salud publicada entre 1990 y 2009&#44; y encontraron 128 informes&#46; Los efectos comunicados var&#237;an mucho&#44; de negativos a positivos pasando por nulos&#44; y las razones de esta variabilidad no est&#225;n claras&#46; Los autores concluyen que el pago por desempe&#241;o puede mejorar la calidad del servicio cuando est&#225; dise&#241;ado correctamente y alineado con el contexto&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teor&#237;a de los costos de transacci&#243;n ofrece una mirada integral al incentivo&#44; porque sugiere que la incertidumbre&#44; la frecuencia y la especificidad&#44; que reflejan las variables del contexto&#44; organizativas y transaccionales&#44; pueden explicar la variabilidad de los resultados que se encuentra en la literatura&#46; As&#237; surge la pregunta de cu&#225;l es la capacidad de la teor&#237;a de los costos de transacci&#243;n para explicar los incentivos en la cadena de salud&#46; Esta pregunta adquiere relevancia a la luz de la coyuntura colombiana&#46; El actual Sistema General de Seguridad Social en Salud &#40;SGSSS&#41; fue creado en 1993&#44; cuando la Ley 100 remplaz&#243; al Sistema Nacional de Salud que funcionaba desde 1975&#46; La Ley 100 cre&#243; el aseguramiento y estableci&#243; relaciones de mercado entre las aseguradoras denominadas Empresas Promotoras de Salud &#40;EPS&#41; y Prestadoras &#40;cl&#237;nicas y hospitales&#41;&#46; Los usuarios se afilian a las aseguradoras&#44; a las cuales el estado paga una c&#225;pita por usuario&#46; Las aseguradoras contratan los servicios con cl&#237;nicas y hospitales para atender a sus afiliados&#46; Es un mercado regulado que sufre altos costos de transacci&#243;n&#44; baja competitividad y eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para contestar la pregunta estudiamos el caso de CPS&#44; una aseguradora de salud en Bogot&#225; que prefiere no publicar su nombre&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para resolver la pregunta de investigaci&#243;n&#44; se usa el m&#233;todo de caso construido en torno a un marco te&#243;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> de la teor&#237;a de los costos de transacci&#243;n&#46; Se escogi&#243; el caso de CPS porque&#44; aunque no est&#225; garantizado que sea t&#237;pico&#44; tiene mejor poder explicativo que otros casos documentados por investigadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante 2009&#44; bas&#225;ndose en las dimensiones encontradas en la literatura y en las formuladas por los autores&#44; se elaboraron la encuesta y la gu&#237;a de la entrevista&#46; El objetivo de la encuesta era determinar qu&#233; aseguradoras usaban el pago por desempe&#241;o&#59; el de la entrevista&#44; detectar factores transaccionales y organizativos que ayudaron a configurar la forma de pago por desempe&#241;o&#46; La prueba de fiabilidad del instrumento arroj&#243; un alfa de 0&#44;899&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante 2009-2010 se contact&#243; por correo y telef&#243;nicamente con 11 aseguradoras cuyas sedes se encuentran en Bogot&#225;&#44; de las cuales ocho aceptaron participar en el estudio y concedieron entrevistas con sus directores m&#233;dicos&#46; Los investigadores planteaban preguntas y apuntaban respuestas en los formatos de encuesta y entrevista&#44; que posteriormente se digitalizaban en una base de datos&#46; De las ocho aseguradoras&#44; cuatro utilizan el pago por desempe&#241;o&#44; y de &#233;stas&#44; una que llamaremos CPS demostr&#243; tener su sistema de incentivos m&#225;s sofisticado y fue la escogida para el estudio de un caso&#46; Creada en 1993&#44; es una aseguradora mediana&#44; con 700&#46;000 usuarios en Bogot&#225; &#40;para comparar&#44; la aseguradora m&#225;s grande tiene 4&#46;054&#46;329 usuarios&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La red ambulatoria de CPS est&#225; formada por diez prestadoras propias que trabajan exclusivamente para CPS y cinco externas que venden servicios a varias aseguradoras adem&#225;s de a CPS &#40;h&#237;brido&#41;&#59; la red hospitalaria la constituyen siete hospitales &#40;mercado&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron las transacciones a nivel ambulatorio y hospitalario porque se diferencian por los tipos de incentivos&#46; Se analizaron la incertidumbre&#44; la frecuencia y la especificidad de activos&#44; lo que permiti&#243; a los investigadores determinar la forma de gobernaci&#243;n ideal para la transacci&#243;n estudiada&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estudiar los atributos de las formas de gobernaci&#243;n que efectivamente se utilizan a nivel ambulatorio y hospitalario&#44; se analizaron la intensidad de los incentivos &#40;pago por desempe&#241;o&#41;&#44; el control administrativo y el contrato&#46; Finalmente&#44; tratando de explicar las modalidades de pago por desempe&#241;o efectivamente utilizadas&#44; se compar&#243; la forma de gobernaci&#243;n ideal con la real&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel ambulatorio&#44; la incertidumbre es moderada&#46; Si bien la complejidad de los tratamientos no es alta&#44; el m&#233;dico no est&#225; seguro del efecto que sus decisiones producir&#225;n sobre la salud del usuario&#44; no sabe si el usuario va a seguir sus indicaciones y no est&#225; seguro de c&#243;mo la aseguradora va a evaluar su productividad teniendo en cuenta los medicamentos&#44; procedimientos y consultas especializadas que ordena&#46; CPS&#44; por su lado&#44; experimenta la incertidumbre porque no sabe si las decisiones del m&#233;dico son correctas&#44; por lo cual trata de implantar gu&#237;as y practica la auditor&#237;a&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de la transacci&#243;n es alta&#44; pues cada prestadora tiene adscritos a los usuarios por los cuales CPS le paga la c&#225;pita&#46; Si bien los usuarios pueden cambiar de prestadora&#44; a corto plazo la demanda est&#225; asegurada&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especificidad de activos es moderada y se manifiesta en los requisitos impuestos por CPS&#44; en cuanto a la ubicaci&#243;n f&#237;sica y el dise&#241;o del local&#46; No se observ&#243; la especificidad en los equipos m&#233;dicos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de gobernaci&#243;n aconsejada para el nivel ambulatorio es h&#237;brida&#44; efectivamente usada por CPS&#46; Para estudiar los atributos de esta forma de gobernaci&#243;n&#44; se analizaron la intensidad de los incentivos&#44; el control administrativo y el contrato&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad de los incentivos no es alta&#46; El incentivo se paga cuando la prestadora cumple los objetivos&#44; como por ejemplo menos del 15&#37; de solicitudes de pruebas de laboratorio en las consultas de medicina general&#44; menos del 4&#37; de consultas por urgencias&#44; cobertura del 75&#37; de programas de enfermos cr&#243;nicos&#44; 75&#37; adheridas y menos de 5&#37; de hospitalizaci&#243;n por hipertensi&#243;n y diabetes entre el total de usuarios cr&#243;nicos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pago tiene forma de bonificaci&#243;n variable&#46; Si la c&#225;pita es de 100 pesos&#44; CPS paga 95 pesos por adelantado&#46; Al finalizar el a&#241;o se analiza el desempe&#241;o de la prestadora y se ajustan las cuentas&#46; Si el desempe&#241;o est&#225; dentro del intervalo establecido&#44; CPS paga 5 pesos&#44; lo que completa los 100 pesos&#46; Si el desempe&#241;o fue insatisfactorio&#44; CPS no paga nada m&#225;s o incluso pide a la prestadora la devoluci&#243;n de hasta 5 pesos&#46; En el peor caso&#44; la prestadora ganar&#225; s&#243;lo 90 pesos&#46; Es un incentivo positivo relacionado con la multa&#46; El tama&#241;o de la bonificaci&#243;n y de la multa es del 5&#37;&#44; lo que se considera como algo representativo teniendo en cuenta que la rentabilidad t&#237;pica de una prestadora ambulatoria es del 5&#37; al 10&#37;&#46; Si no se logra el desempe&#241;o pactado&#44; la prestadora recibe una se&#241;al de alerta&#44; pero no estar&#225; en peligro de quiebra&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad del control administrativo es alta en el caso de las prestadoras integradas que pertenecen a los mismos due&#241;os que CPS&#46; La gerencia de CPS participa en los consejos directivos de las prestadoras integradas&#44; existe la planeaci&#243;n estrat&#233;gica conjunta&#44; un sistema com&#250;n de medici&#243;n del desempe&#241;o basado en el cuadro integral de mando&#44; y se realizan actividades conjuntas de mercadeo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La soluci&#243;n de controversias es f&#225;cil porque la gerencia de CPS y la gerencia de las prestadoras est&#225;n ubicadas en el mismo piso&#44; y las dos reportan a la subdirecci&#243;n de salud de la entidad que es due&#241;a tanto de CPS como de las prestadoras integradas&#46; CPS practica la auditor&#237;a del servicio&#44; mientras que cada prestadora audita a sus m&#233;dicos&#46; Estas dos auditor&#237;as est&#225;n trabajando mano a mano&#46; Adem&#225;s del control burocr&#225;tico&#44; CPS utiliza el control de clan&#46; Los entrevistados indicaron que&#44; para pertenecer a la red de CPS&#44; la prestadora debe compartir valores de honestidad y transparencia&#44; y demostrar su compromiso con la acreditaci&#243;n y los sistemas de gesti&#243;n de calidad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control administrativo es d&#233;bil en el caso de las prestadoras ambulatorias externas&#44; porque se limita a la auditor&#237;a de servicio prestado&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n con las prestadoras ambulatorias integradas es tan estrecha que no se usa el contrato formal sino una nota t&#233;cnica que establece la cantidad de usuarios y la c&#225;pita&#46; Se pagan los precios de transferencia&#44; menores que las tarifas del mercado&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe el contrato con las prestadoras externas&#46; Es un documento jur&#237;dico est&#225;ndar&#44; y la nota t&#233;cnica&#44; de dos o tres p&#225;ginas&#44; enumera servicios&#44; plazos y tarifas&#46; El contrato no pretende prever futuras contingencias y las deja para renegociar&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transacci&#243;n hospitalaria se caracteriza por unas altas complejidad e incertidumbre&#46; El hospital corre el riesgo de glosa&#44; devoluci&#243;n de facturas y posibles demoras en el pago&#46; La incertidumbre tecnol&#243;gica es significativa&#44; aunque no inmanejable&#44; porque los procedimientos cl&#237;nicos est&#225;n establecidos en el Plan Obligatorio de Salud&#46; La incertidumbre cl&#237;nica es alta debido a la complejidad de los procedimientos y a la falta de control del m&#233;dico sobre el comportamiento del usuario&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de la transacci&#243;n es baja&#46; El usuario no est&#225; adscrito a ning&#250;n hospital&#44; sino que lo escoge de la lista que ofrece CPS seg&#250;n criterios que van desde la ubicaci&#243;n hasta la reputaci&#243;n del centro&#46; Como resultado&#44; para un hospital importante&#44; como San Ignacio&#44; la demanda de CPS no constituye m&#225;s del 15&#37; de su capacidad&#46; Tal vez por esta raz&#243;n no existe la especificidad de activos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de gobernaci&#243;n aconsejada para el nivel hospitalario es la h&#237;brida&#44; pero en realidad se utiliza la de mercado&#46; La gu&#237;a de la entrevista permiti&#243; estudiar sus atributos&#58; intensidad de incentivos&#44; control administrativo y contrato&#46; La intensidad de incentivos en el mercado es alta porque CPS puede aumentar o disminuir el volumen de compra&#46; Una vez al semestre&#44; CPS eval&#250;a el desempe&#241;o de sus prestadoras utilizando indicadores de satisfacci&#243;n del usuario&#44; ausencia de complicaciones y disposici&#243;n a servir que reflejan los procesos&#44; no los resultados de salud&#46; Luego CPS trata de direccionar a los usuarios hacia las prestadoras de mejor desempe&#241;o&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el mercado es propia una baja intensidad de control administrativo&#46; Efectivamente&#44; CPS no tiene instrumentos administrativos para influir sobre los hospitales ni mecanismos de soluci&#243;n de controversias aparte de la figura del auditor concurrente&#44; que est&#225; en el hospital para aprobar procedimientos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CPS utiliza el contrato cl&#225;sico de compra-venta&#44; especialmente dise&#241;ado&#44; voluminoso&#44; acompa&#241;ado por anexos t&#233;cnicos que describen procedimientos y tarifas&#44; y que pretenden prever las posibles contingencias&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo hace un aporte porque&#44; mientras la literatura anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> se dedica a explorar efectos del pago por desempe&#241;o&#44; &#233;ste explica la variabilidad de los resultados reportada en la literatura sobre el pago por desempe&#241;o&#44; lo que hace posible crear herramientas gerenciales&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teor&#237;a de los costos de transacci&#243;n permite explicar por qu&#233; CPS utiliza el pago por desempe&#241;o a nivel ambulatorio&#44; donde lo necesita poco&#44; y no en el nivel hospitalario&#44; donde lo necesita m&#225;s&#46; CPS no est&#225; libre de elegir incentivos porque &#233;stos vienen determinados por la forma de gobernaci&#243;n&#46; El h&#237;brido usado por CPS en el nivel ambulatorio conlleva un alto control y una moderada intensidad de incentivos&#46; El mercado que utiliza CPS en el nivel hospitalario conlleva un bajo control e incentivos de alta potencia&#44; que consisten en la amenaza de interrumpir la relaci&#243;n&#46; Esta amenaza no ayuda a CPS&#44; porque no est&#225; atada a indicadores de calidad mutuamente aceptados&#44; porque tiene la naturaleza discreta &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#44; lo que dificulta para CPS influir sobre la conducta del hospital&#46; En caso de llevar a cabo la amenaza&#44; CPS tendr&#225; pocas alternativas de reubicar a sus usuarios&#46; Adem&#225;s&#44; la amenaza no es un buen incentivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder utilizar el pago por desempe&#241;o&#44; CPS deber&#237;a implantar el h&#237;brido tambi&#233;n en el nivel hospitalario&#44; pero esto es imposible debido a la fragmentaci&#243;n del aseguramiento&#46; Ni siquiera una aseguradora mediana como CPS es lo suficientemente grande como para mantener relaciones especiales con los hospitales&#46; Los mismos actores se dan cuenta de este desajuste&#58; CPS utiliza los indicadores de proceso para monitorizar sus hospitales&#44; porque en un ambiente de alta incertidumbre son in&#250;tiles los indicadores de resultado&#46; Sin embargo&#44; los indicadores de proceso&#44; que funcionan bien en el h&#237;brido&#44; no sirven para el mercado&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fragmentaci&#243;n del aseguramiento no permite tener la frecuencia de transacci&#243;n ni las econom&#237;as de escala a nivel hospitalario para establecer un h&#237;brido y despejar el camino hacia el pago por desempe&#241;o&#46; Para ello es necesario intensificar la competencia en el sector salud&#44; y permitir la integraci&#243;n vertical y la consolidaci&#243;n de las aseguradoras&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aporte a la literatura es la delimitaci&#243;n entre el mercado y el h&#237;brido&#46; La literatura anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> indica que&#44; a medida que se cruza la frontera entre el mercado y el h&#237;brido&#44; la intensidad de los incentivos disminuye y la del control aumenta&#46; El presente trabajo permite proponer que para el mercado son caracter&#237;sticos los incentivos discretos tipo &#40;1&#44;0&#41;&#44; mientras que para el h&#237;brido lo son los incentivos continuos tipo comisi&#243;n&#46; Cuando el incentivo cambia de discreto a continuo&#44; puede hablarse de un cambio de la forma de gobernaci&#243;n&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ser un estudio de un caso&#44; este trabajo tiene la limitaci&#243;n de no poder generalizar sus hallazgos&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#46; Torres concibi&#243; el estudio y supervis&#243; todos los aspectos de su realizaci&#243;n&#46; F&#46; Yepes contribuy&#243; a la obtenci&#243;n de los datos e interpret&#243; los hallazgos&#46; A&#46; Cortes contribuy&#243; a la obtenci&#243;n de los datos y a la redacci&#243;n del primer borrador del art&#237;culo&#46; Y&#46; Gorbaneff contribuy&#243; a la obtenci&#243;n de los datos&#44; hizo el an&#225;lisis y redact&#243; el primer borrador del manuscrito&#44; y es el responsable del art&#237;culo&#46; Todos los autores aportaron ideas&#44; revisaron los borradores del texto y aprobaron la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue posible gracias a la ayuda econ&#243;mica de la Facultad de Ciencias Econ&#243;micas y Administrativas de la Pontificia Universidad Javeriana&#44; Bogot&#225;&#44; Colombia&#46; N&#250;mero del proyecto&#58; 3532&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar la capacidad de la teor&#237;a de costos de transacci&#243;n para explicar los incentivos en la cadena de salud&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio de un caso de CPS&#44; una aseguradora de salud en Bogot&#225; &#40;Colombia&#41;&#44; que prefiere no publicar su nombre&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CPS se mueve en el ambiente de altos costos de transacci&#243;n y utiliza la forma h&#237;brida de gobernaci&#243;n en el nivel ambulatorio&#46; La intensidad de incentivos&#44; el control administrativo y el contrato est&#225;n de acuerdo con la teor&#237;a&#46; En el nivel hospitalario&#44; a pesar de la alta incertidumbre&#44; se utiliza el mercado&#46; Los incentivos discretos tipo &#40;1&#44;0&#41; y la ausencia de control administrativo dificultan a CPS relacionar el pago con el desempe&#241;o hospitalario&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La teor&#237;a de costos de transacci&#243;n explica satisfactoriamente la configuraci&#243;n de los incentivos&#46; Otro aporte a la literatura lo constituye el criterio para diferenciar entre mercado e h&#237;brido&#46; Se propone que para el mercado son caracter&#237;sticos incentivos discretos tipo &#40;1&#44;0&#41;&#44; mientras que para h&#237;brido son los incentivos continuos tipo comisi&#243;n&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Concepto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Relaci&#243;n con el incentivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Transacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intercambio de bienes o servicios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incertidumbre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Situaci&#243;n cuando se conocen las alternativas&#44; pero no se conoce su distribuci&#243;n de probabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Explica costos de transacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuencia con que se realiza la transacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Explica costos de transacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Especificidad de activos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado en que un activo puede ser redireccionado a otro uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Explica costos de transacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Costos de transacci&#243;n en el mercado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Costos de uso del mecanismo de precios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obligan a los actores a buscar la forma de gobernaci&#243;n adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Forma de gobernaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ambiente institucional en que transcurre la transacci&#243;n&#46; Hay tres formas de gobernaci&#243;n&#58; mercado&#44; h&#237;brido y jerarqu&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada forma de gobernaci&#243;n posee los atributos de intensidad de incentivos&#44; intensidad de controles administrativos y contrato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mercado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Compra-venta epis&#243;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incentivos de alta potencia&#59; control administrativo nulo&#59; contrato cl&#225;sico de compra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">H&#237;brido &#40;alianza&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n especial de largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incentivos moderados&#59; control administrativo moderado&#59; contrato neocl&#225;sico relacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Jerarqu&#237;a &#40;organizaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n de autoridad y obediencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incentivos de baja potencia&#59; control administrativo alto&#59; relaci&#243;n contractual de empleo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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