Respuestas rápidas

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Algunas de estas actuaciones afectan a la oferta más o menos directamente, como por ejemplo la reducción presupuestaria observada durante esta crisis o algunas políticas de personal desplegadas.Sin embargo, las medidas que más directamente afectan a la oferta, las que a priori más interesan en este capítulo del Informe SESPAS, son las adoptadas sobre el volumen de los servicios. Aquí ya adelantamos que no podemos aventurar cómo influyen o influirán en la calidad de los servicios, ya que el tiempo de exposición a ellas ha sido insuficiente y carecemos de instrumentos de medición para hacer inferencias sobre tal efecto. Entre las medidas sobre el volumen pueden destacarse las que se describen a continuación.Modificación de la cartera de serviciosEste cambio se ha realizado esencialmente por dos mecanismos: 1) la elaboración de listas de servicios con un copago del 100%, es decir, que no se financiarán públicamente (p. ej., 417 especialidades farmacéuticas, en su mayoría antiácidos e inhibidores de la bomba de protones); 2) la identificación de servicios susceptibles de nuevo o mayor copago (del que ya se está detectando un efecto disuasorio del consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>). Este último mecanismo afectaría también a lo que en la nueva legislación en España se conoce como servicios suplementarios comunes y servicios accesorios. Mientras que de los segundos se desconoce su alcance concreto, algunos de los primeros ya se han regulado en sucesivos decretos y resoluciones. Bajo este epígrafe se encuentran los productos farmacéuticos dispensados en oficinas de farmacia o en los servicios de farmacia hospitalaria, los productos ortoprotésicos, los dietéticos o el transporte no urgente (Real Decreto Ley [RDL] 9/2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, RDL 16/2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, Resolución de 2 de agosto de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, Orden SSI/1640/2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, Resolución de 10 de septiembre de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>).Racionamiento a través de listas de esperaLas listas de espera son un mecanismo clásico de racionamiento en contextos de recursos limitados. Pese a que el Real Decreto (RD) 1039/2011 estableció el marco y los criterios de regulación de tiempos máximos de espera en algunas especialidades quirúrgicas (algunas comunidades autónomas ya disponían de este mecanismo), salvo para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer, las listas de espera de cirugía declaradas crecieron un 43% en número de pacientes entre mediados de 2009 y 2012, con un incremento medio de días en espera de 63 a 76 (21%) (Sistema de Información sobre Listas de Espera del Sistema Nacional de Salud [SNS])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Cierre o limitación de centros y serviciosLa única regulación sobre limitación de proveedores a escala nacional apareció justo antes del comienzo de la crisis. El RD 1939/2006, que entonces regulaba la evaluación de la cartera de servicios, también reglamentaba la creación de centros de referencia para el conjunto del estado y de la comisión de expertos que servía de soporte. Sin embargo, las numerosas acciones tendentes a promover el cierre o la limitación de dispositivos (camas, quirófanos, puntos de atención continuada, disminución del personal sanitario efectivo mediante reducción de sustitución de bajas o jubilaciones, no incorporación de nuevos facultativos especialistas de área, eliminación de los eméritos, etc.) se han ido regulando mediante normativas de bajo rango o instrucciones internas, y se han adoptado de manera fragmentada y con escaso sustento en la evidencia disponible sobre sus posibles efectos.De las tres señaladas, la medida de más calado es precisamente la relativa a la redefinición de la cartera de servicios. Para algunos es una pérdida de derechos; para otros implica diversificar el mercado sanitario dando oportunidades a la iniciativa privada. Hay quien afirma que se trata de utilizar bien el dinero “público” destinado a sanidad. En último extremo, asistimos a un debate con fuerte componente ideológico que tiene soluciones técnicas, algunas de difícil implantación. Frente a las políticas insuficientemente reflexionadas, y en exceso posibilistas, ejecutadas al calor de la urgencia derivada de los compromisos de reducción de déficit, la posición que se defiende en este trabajo es que debería optarse por una estrategia de financiación selectiva que libere recursos empleados en oferta de dudoso valor añadido para la salud y los reasigne a servicios y tecnologías de probada eficiencia y seguridad.Existe un amplio consenso sobre la imposibilidad de defender desde el conocimiento científico una parte de las prácticas clínicas extendidas en el SNS. No tienen o no añaden valor para la salud las intervenciones, tecnologías y servicios que la evidencia señala como inefectivos, ni los utilizados en indicaciones inadecuadas; tampoco aquéllos para los que hay alternativas más eficientes disponibles. Desde la perspectiva adoptada en este trabajo, estas tecnologías, servicios o intervenciones tendrían como destino, con las pertinentes cautelas impuestas por el contexto local: 1) su desaparición de la cartera de servicios o, al menos, su mantenimiento ligado a copago evitable; 2) la restricción de sus indicaciones a ciertos tipos de pacientes (elección guiada por la evidencia de riesgo-beneficio o efectividad positivos); 3) la limitación de su práctica a los proveedores idóneos (aquéllos con la tecnología, la pericia y el número mínimo y mantenido de pacientes exigibles), y 4) la limitación de su frecuencia o duración, acorde con su beneficio marginal (determinado por la evidencia).Es momento de sentar las bases de una nueva política sobre la oferta: no financiar públicamente lo que no añade valorHasta ahora, la reacción de la política sanitaria a la crisis financiera ha puesto un excesivo énfasis en medidas orientadas a disminuir precios unitarios, aumentar las barreras (lista de espera) o cerrar dispositivos sanitarios. Tal preferencia viene marcada sin duda por la obligación de cumplir con el programa de estabilidad fiscal 2012-2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, por el cual el Ministerio de Economía se comprometió con el Consejo Europeo a rebajar el gasto sanitario en 7267 millones de euros (compromiso renovado en la actualización 2013-16<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>). Esta necesidad de reducción rápida del gasto se ha querido traducir en una pretendida urgencia por reformar un sistema diagnosticado de inviable e insostenible, y desgraciadamente ha restado importancia a otras medidas de mayor calado, aquellas que obligan a decidir, con trazo fino, qué debe financiarse y cómo.Algunos países han acumulado experiencias interesantes que pueden servirnos de orientación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–14</a>. Comparten, entre otras características destacables:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•El empleo de métodos robustos para identificar tecnologías (o sus usos) cuyo valor puede ser cuestionado (observación de variaciones injustificadas, estudios de sobreutilización, nuevos desarrollos tecnológicos, conflicto con prescripciones de guías de práctica clínica, consultas con expertos, uso fuera de ficha técnica, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•La aplicación rigurosa de criterios de priorización (impacto potencial, alternativas coste-efectivas, carga de enfermedad, nivel de evidencia, futilidad de la tecnología, alcance de las modalidades de financiación temporal, coste).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•La voluntad de informar sobre barreras y limitaciones que deben tenerse en cuenta antes de proceder a su retirada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•La obligación autoexigida de proponer soluciones respetando los valores esenciales de sus respectivos sistemas de salud.</li></ul>Entre los ejemplos más paradigmáticos de decisiones de desinversión sobresalen los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•En Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, la hidralazina para la insuficiencia cardiaca congestiva, el trasplante de médula autólogo con quimioterapia a altas dosis para el cáncer de mama avanzado, el bypass extra-intracraneal para reducir el riesgo de ictus isquémico y la monitorización de la actividad uterina en el domicilio para prevenir el parto pretérmino.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•En Canadá, las que afectan al aumento o a la reducción de la mama, gastroplastia o bypass gástrico, osteoplastia o realizar más de dos ecografías en un embarazo no complicado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•En Nueva Zelanda, las decisiones de desinversión de intervenciones de prevención primaria y no clínicas (vacunas de la gripe y el neumococo, intervenciones antitabáquicas o tratamiento de la apnea del sueño), y de reinversión (fundamentalmente terapéuticas, como trasplante de pulmón, radioterapia y quimioterapia del cáncer de pulmón, o seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•En Reino Unido, las más de 420 tecnologías que el National Institute for Clinical Excellence (NICE) ha señalado como susceptibles de desinversión extrayendo la evidencia de las recomendaciones de las guías de práctica que elabora sistemáticamente.</li></ul>Las citadas experiencias tienen como sustrato la utilización de evidencias sobre el valor de un servicio o una tecnología; como puede observarse, las evidencias afectan tanto a servicios clínicos como a intervenciones de salud pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. La generación de evidencias y la disponibilidad de aquéllas sobre efectividad de intervenciones son notorias y difieren en detrimento de la salud pública, lo que contrasta con la obligación de someter a estás últimas al mismo escrutinio que a las clínicas. Son asignatura pendiente las vacunas de la gripe, el meningococo y el virus del papiloma humano, diversos métodos de cribado de cánceres o su frecuencia (próstata, colon, mama), la detección temprana de enfermedades genéticas con nuevos marcadores, y un largo etcétera.En España, aunque el marco regulatorio es propicio para utilizar herramientas semejantes a las mencionadas e informar las decisiones sobre financiación (o desfinanciación) de tecnologías o servicios, la realidad es obstinada y en las pocas decisiones que se han tomado desde el inicio de la crisis (en forma de listas negativas o restricción de determinados servicios) ha sido escasa la propensión a utilizar técnicas de evaluación o, simplemente, la evidencia disponible sobre los efectos deseados e indeseados de las medidas.Al finalizar 2013, el anunciado fortalecimiento de los mecanismos de coordinación de las distintas agencias de evaluación del estado para evaluar algunos servicios prestados actualmente en el SNS no ha rendido ningún fruto derivado de los numerosos informes redactados en 2012.Algunas herramientas disponibles en el SNS que deberían utilizarse para una nueva política de financiación selectivaLas iniciativas destacadas en España, algunas todavía incipientes, deben guiar u orientar a quienes han de decidir financiar o no determinados servicios, y monitorizar los resultados de una eventual política al respecto. Entre ellas cabe subrayar cuatro: 1) la herramienta para la identificación, la priorización y la evaluación de tecnologías obsoletas de AVALIA+t<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17</a>; 2) la guía para decidir la no financiación de tecnologías disponibles en el SNS de OSTEBA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a>; 3) el proyecto ESSENCIAL de la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries catalana, destinado a compilar listas de tecnologías o servicios que no deberían utilizarse en determinadas condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>, y 4) GuiaSalud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20</a> (su secretaría técnica está situada en el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud), uno de cuyos cometidos es extraer de las guías de práctica clínica recomendaciones para no realizar determinadas prácticas.Más limitadas son las propuestas en monitorización del uso de tecnologías obsoletas o servicios o tecnologías de poco valor. Además de las citadas referencias autonómicas, tan sólo el Atlas de Variaciones de Práctica Médica (Atlas VPM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">21</a> ha facilitado con cierta frecuencia análisis de utilización injustificada de algunas tecnologías o servicios de bajo valor.Debe señalarse que las agencias autonómicas de evaluación de tecnologías, GuiaSalud y el proyecto Atlas VPM, están desarrollando un proyecto de investigación para elaborar una lista de procedimientos candidatos a desinversión, monitorizar su utilización y las diferencias injustificadas entre áreas sanitarias, estimar el coste de oportunidad derivado de su uso y analizar los lugares donde su comportamiento es marcadamente diferente, con el objeto de promover una estrategia local de desinversión.Obstáculos a la implantación de la nueva políticaLo señalado refleja la gobernanza de un SNS atónico en su capacidad para liderar el cambio de cultura y avanzar hacia una financiación basada en el valor (añadido) de los servicios prestados. Una atonía que sorprende sobremanera, porque tanto a escala nacional como autonómica, desde la entrada en vigor de la Ley de cohesión y calidad del SNS de 2003, nuestro SNS tiene el mandato y el soporte legislativo que sienta las bases para desplegar esta nueva política, el aparato regulatorio necesario, y la capacidad de informar y guiar las decisiones con la mejor evidencia disponible y de evaluar sus efectos y cumplimiento.Algunos de los obstáculos que han de sortearse no son privativos de nuestro SNS; otros, seguramente forman parte de su idiosincrasia. Entre los primeros cabe citar la disonancia cultural asociada a cualquier propuesta que abogue por desinvertir en sanidad, la necesidad de contextualizar cualquier medida, de interpretarla y aplicarla en clave local, y la urgencia sobrevenida por el contexto de crisis financiera y económica. Entre los idiosincráticos, en España destacan la naturaleza cuasifederal del SNS, el carácter no vinculante de los informes de las agencias de evaluación, el escaso hábito de hacer transparentes los procesos de decisión compleja, y la excesiva politización o ideologización de decisiones con fuerte componente técnico. Analicemos brevemente cada uno de ellos.Disonancia culturalComo el paradigma dominante señala que más sanidad es mejor (los incentivos están dirigidos a conseguir este objetivo), cualquier propuesta de desfinanciación será cuestionada. La fascinación por las high-tech refuerza esta idea. Una subespecie del principio «más es mejor» se encuentra en el paternalismo todavía predominante que se traduce en que los profesionales sanitarios piensan generalmente en términos de beneficio del paciente individual, rara vez en términos de coste-efectividad y anecdóticamente en términos de eficiencia asignativa.Necesaria contextualizaciónSon raros los servicios o las tecnologías que son inútiles para todos los pacientes y en todas las circunstancias. Por consiguiente, la implementación de políticas de financiación selectiva (en su envés) o de desinversión (en su revés) conlleva profundas modificaciones en la organización de los servicios y en los papeles de los profesionales, y en última instancia puede afectar a la equidad en el acceso. Por tanto, dichas políticas exigen una minuciosa contextualización ex ante, durante y ex post. A tal efecto puede ser de utilidad el uso de herramientas como GuNFT (Guía para la No Financiación de Tecnologías), que permite diseñar escenarios locales para la desinversión que comprenden desde la decisión firme de desinvertir hasta la imposibilidad de hacerlo por los riesgos de desabastecimiento que se producirían. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> figuran los escenarios descritos en GuNFT.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>UrgenciaUn lugar intermedio entre los factores compartidos y la idiosincrasia del SNS lo ocupa la necesidad de actuar con urgencia, una urgencia sobrevenida por la caída de los ingresos transferidos a las comunidades autónomas, iniciada en 2007, que afecta profundamente al SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22</a>. Esta premura decisoria se ha convertido en obstáculo en la medida en que los mecanismos habituales de decisión (por consenso y en el seno del Consejo Interterritorial) se han modificado por la utilización de la convalidación parlamentaria de Reales Decretos-ley sin apenas debate profesional y social. Es un escollo porque, para su implantación sostenible, las políticas de financiación selectiva requieren un debate público sereno.Naturaleza cuasifederalDesplazados al terreno de la idiosincrasia de nuestro SNS, observamos que el hecho de que las normas de regulación referidas se hayan desarrollado varios años después de completarse las transferencias sanitarias (constituyendo de facto un sistema fuertemente federalizado) conllevó incrementos presupuestarios y forzó consensos de máximos sobre la cartera de servicios. Por otra parte, los órganos que habitualmente deberían informar las políticas de financiación selectiva han desarrollado agendas propias en el ámbito autonómico correspondiente, de las que poco se ha beneficiado el conjunto del SNS.Agencias no vinculantesEn relación con las instituciones que pueden aportar guías en España, como las agencias de evaluación de tecnologías, GUIASALUD o los servicios del propio Ministerio de Sanidad, sus recomendaciones no tienen carácter vinculante (salvo en el caso de la aprobación de medicamentos para su financiación en la Dirección General de Farmacia del Ministerio). Cumplen un papel simplemente asesor, a diferencia de lo que ocurre con experiencias exitosas que gozan de reconocimiento mundial, como las del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de Reino Unido, las de las agencias de evaluación sueca, australiana y neozelandesa, o las de Alemania y Francia, que recientemente han introducido cambios sustanciales en sus modelos de evaluación y decisión.No es sólo la debilidad asociada con el carácter no vinculante de sus propuestas la que puede entenderse como obstáculo, sino también el que en sus agendas ha sido casi irrelevante el uso de métodos sólidos para informar las políticas (evaluación económica, análisis de impacto presupuestario y marginal o evaluación del impacto de intervenciones y políticas), pese a haberse prescrito en varias normas jurídicas aprobadas en la última década.GobernanzaPor último, un importante obstáculo para implantar políticas de financiación selectiva o desinversión es la dudosa calidad del gobierno de nuestros servicios. La falta de transparencia en los objetivos y resultados del sistema, la escasa preparación de los cuadros de gerencia, el constante recambio de directivos (siempre ligados al gobierno de turno) o la intensa injerencia de intereses partidistas en decisiones de planificación y gestión o evaluación de tecnologías, hacen añicos la factibilidad de cualquier propuesta que exija liderazgo y exposición pública.Las consecuencias de no hacer nadaAntes de comenzar la crisis financiera y económica, antes de que con los ingresos vía impuestos indirectos (esencialmente) fuésemos incapaces de financiar el gasto sanitario, ya éramos conscientes de que la sostenibilidad del SNS pasaba por romper su inercia adquirida después de transferir las competencias sanitarias. Lo ejemplifica el consenso alcanzado en la reunión del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) en marzo de 2010, cuando se acordó una agenda de acciones a corto y medio-largo plazo para asegurar la sostenibilidad.La irrupción de la crisis y las urgencias señaladas han movido el foco, como en el resto de subsistemas del bienestar, hacia la resolución de los problemas de liquidez presupuestaria, y han relegado a segundo plano (incluso posponiendo) debates de mayor calado, como el que nos ocupa.Pese al contexto profundamente enrarecido, entre otros, por recortes lineales, ausencia de debate y medidas cautelares adoptadas por el Tribunal Constitucional, es pertinente plantear el debate sobre la financiación selectiva de aquellos servicios o tecnologías que añaden valor, los que no lo añaden y deben dejar de financiarse, y proponer vías de acción. De lo contrario, cabe aventurar que la salida de la crisis habrá dejado el sistema público con un par de puntos menos de PIB, un mercado de seguros y proveedores privados en crecimiento desigual, y sin una idea clara de cómo hacer las cosas mejor de lo que las hacíamos. Es perentorio emprender reformas sistémicas y estructurales. Si no se hace, la magnitud de la pérdida en eficiencia asignativa del SNS puede ser irrecuperable a medio plazo.Por dónde empezarSin otro ánimo que comenzar el debate sobre qué pasos sería razonable dar para salir del statu quo, proponemos, en cuanto a la generación de evidencia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">1)Garantizar la evaluación de intervenciones clínicas y de salud pública como actividad específicamente financiada, consustancial al proceso de regulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">2)Dotar a las agencias de evaluación de recursos suficientes, y a sus recomendaciones de capacidad vinculante respecto a los informes sobre tecnologías obsoletas, con un mandato de desinversión que afecte a su presencia en la cartera de servicios del sistema.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">3)Asignar a la red de agencias el mandato de medición continuada de la variación y sobreutilización de tecnologías de dudoso valor, mediante programas de audit médico y feed-back para valorar la adecuación de su indicación y promover la comparación con los mejores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">4)A partir de la evidencia generada en distintos ámbitos sobre tecnologías de dudoso valor en determinados usos (informes de agencias de evaluación de tecnologías, catálogo de guías del SNS, conferencias de consenso con metodología robusta, resultados de investigación publicados), establecer con el aval del Consejo Interterritorial un plan de financiación selectiva o desinversión según el contexto local.</li></ul>Y en cuanto a la gestión y la organización de servicios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">1)Incorporar en el ámbito asistencial herramientas de adecuación de la indicación con objeto de reducir la práctica de bajo valor, fomentando cursos de acción y secuencias (pathways) específicas de atención al paciente en un contexto de integración de servicios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">2)Implementar financiación capitativa e integrada para el conjunto de dispositivos asistenciales e introducir medidas en la financiación de los servicios ligadas a la disminución del uso de técnicas de dudoso valor o de usos inapropiados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">3)Concluir la tan demandada integración de sistemas de información clínica entre niveles asistenciales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">4)Desfinanciar o incorporar copagos evitables en técnicas con una alternativa más coste-efectiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">5)Profundizar en la estrategia de concentración de servicios siempre que el volumen sea un factor definitivo en la explicación de diferencias en resultados sanitarios.</li></ul>ConclusionesLa oferta de servicios está sufriendo modificaciones a consecuencia de la crisis por varios mecanismos. Al escribir este informe, no podemos determinar con base científica (cuando menos con un ejercicio antes-después que tome como exposición el RD de 2012 o partiendo de la fecha en que se produjeron las primeras restricciones presupuestarias en 2011) si estos efectos sobre la oferta tienen un correlato en la equidad de acceso a los servicios o en su calidad y seguridad, y en último extremo en la salud de los pacientes y la población.El SNS ha de reorientarse hacia una política de financiación selectiva de los servicios y las tecnologías que añadan valor. En nuestro país tenemos los mimbres para desplegar este proceso: regulación, legislación y organismos con capacidad técnica para identificar tecnologías de bajo valor, guiar las decisiones y evaluar oportunamente sus efectos.Los obstáculos son numerosos, pero no modificar el statu quo es una de las peores opciones: altos costes de oportunidad derivados de la pérdida de efectividad y seguridad de los servicios y prestaciones, de la equidad y, en definitiva, de la eficiencia económica de nuestro SNS, que de producirse se traducirán a corto y medio plazo en empeoramientos de nuestras condiciones de salud.Contribuciones de autoríaE. Bernal-Delgado elaboró el primer borrador del manuscrito a partir de las reflexiones conjuntas de los tres autores. Los tres autores han hecho aportaciones en las sucesivas iteraciones hasta obtener la versión final del artículo.FinanciaciónNinguna.Conflictos de interesesNinguno." 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Aún es pronto para saber con fundamento científico si estos cambios en la oferta tienen correlato en la equidad de acceso o en la calidad y la seguridad de los servicios, y a la postre en la salud de los pacientes y la población. En cualquier caso, la urgencia en conseguir la estabilización fiscal ha movido el foco hacia la resolución de los problemas de liquidez presupuestaria, y ha relegado a un segundo plano medidas de mayor calado orientadas a decidir, con trazo fino, qué debe financiarse y cómo. En este trabajo se aboga por una política fundamentada en la financiación selectiva de las prestaciones sobre la base de su valor. Las experiencias de otros países pueden servirnos de orientación: métodos robustos para identificar tecnologías (o sus usos) de valor cuestionable, criterios de priorización y una cuidadosa consideración de las limitaciones asociadas a la eliminación de una cierta prestación, en especial si afecta a los valores esenciales del sistema. España cuenta con los mimbres necesarios: regulación, legislación y organismos con capacidad técnica para identificar tecnologías de bajo valor, guiar las decisiones y evaluar oportunamente los efectos de estas últimas. Los obstáculos son numerosos, pero mantener el statu quo es la peor opción, dado el coste de oportunidad en pérdidas de efectividad y seguridad, equidad y eficiencia económica del Sistema Nacional de Salud, y su eventual traducción en el empeoramiento del estado de salud de la población." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Health policy has reacted to the financial crisis by overemphasising measures targeted at reducing unit costs, increasing barriers to access (waiting lists) or closing premises. It is too soon for scientific assessment of the impact of this reshaping of supply on equity, quality and safety, and on individual and population health. Nevertheless, the emergency measures taken to achieve fiscal stabilization have shifted the focus to resolving budget problems at the expenses of sounder and deeper initiatives aimed at deciding what must be funded and how.This article advocates a policy based on selective funding of services and benefits on the basis of their value. Other countries’ experiences can serve as a useful guide, including robust methods to identify technologies (or their uses) of questionable value, prioritization criteria, and careful consideration of limitations associated with the elimination of a certain benefit, especially if it affects the founding values of the system. The necessary tools are available to the Spanish health system: the regulatory framework and technical bodies able to identify lower value care, support for decision-making, and timely evaluation of such decisions. Despite the numerous hurdles, maintaining the status quo is too expensive a choice, given the opportunity costs of effectiveness and safety losses, measured in terms of equity and the economic efficiency of the Spanish health system, which may ultimately translate into worsening of the population's health status." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. Se va a llevar a cabo la desinversión de la tecnología en la/s indicación/es en los términos propuestos (primer supuesto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B. En la actualidad, la desinversión de la tecnología no se va a llevar a cabo; sin embargo, se podría desinvertir cuando: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En un futuro, se disponga de los recursos (financiación precisa, por ejemplo) para adquirir la tecnología que sustituiría la tecnología objeto de desinversión (segundo supuesto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aparezca nueva evidencia a favor de la propuesta de desinversión (cuarto supuesto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. La financiación de la tecnología en la/s indicación/es propuesta/s va a continuar: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No se puede dejar de financiar la tecnología porque no existe financiación para sustituirla por otra nueva que no se puede financiar – excepción hecha de que existan riesgos para los pacientes (tercer supuesto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hay evidencia en contrato de desinvertir (quinto supuesto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No se puede desinvertir porque quedaría un vacío asistencial (séptimo supuesto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab510936.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escenarios de desinversión. 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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las medidas aplicadas a la demanda &#40;esencialmente la relativa al cambio en la titularidad del derecho&#44; del aseguramiento por condici&#243;n de ciudadano al aseguramiento ligado a la condici&#243;n laboral&#41;&#44; en esta crisis se han aplicado otras que inciden en la financiaci&#243;n de los servicios sanitarios&#44; el precio de los bienes&#44; su volumen y su calidad&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las primeras&#44; las generales de pol&#237;tica fiscal&#44; destacan el aumento del IVA&#44; el impuesto sobre la renta o los impuestos especiales&#44; y la reducci&#243;n presupuestaria&#46; Entre las segundas&#44; se han profundizado las pol&#237;ticas de precios de referencia y de dispensaci&#243;n ajustada a ellos&#44; reducci&#243;n de los precios salariales&#44; y promovido &#40;aunque con &#171;controvertido&#187; efecto sobre los precios&#41; las concesiones administrativas y la externalizaci&#243;n de servicios no sanitarios&#46; Algunas de estas actuaciones afectan a la oferta m&#225;s o menos directamente&#44; como por ejemplo la reducci&#243;n presupuestaria observada durante esta crisis o algunas pol&#237;ticas de personal desplegadas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; las medidas que m&#225;s directamente afectan a la oferta&#44; las que a priori m&#225;s interesan en este cap&#237;tulo del Informe SESPAS&#44; son las adoptadas sobre el volumen de los servicios&#46; Aqu&#237; ya adelantamos que no podemos aventurar c&#243;mo influyen o influir&#225;n en la calidad de los servicios&#44; ya que el tiempo de exposici&#243;n a ellas ha sido insuficiente y carecemos de instrumentos de medici&#243;n para hacer inferencias sobre tal efecto&#46; Entre las medidas sobre el volumen pueden destacarse las que se describen a continuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Modificaci&#243;n de la cartera de servicios</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cambio se ha realizado esencialmente por dos mecanismos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la elaboraci&#243;n de listas de servicios con un copago del 100&#37;&#44; es decir&#44; que no se financiar&#225;n p&#250;blicamente &#40;p&#46; ej&#46;&#44; 417 especialidades farmac&#233;uticas&#44; en su mayor&#237;a anti&#225;cidos e inhibidores de la bomba de protones&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la identificaci&#243;n de servicios susceptibles de nuevo o mayor copago &#40;del que ya se est&#225; detectando un efecto disuasorio del consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#41;&#46; Este &#250;ltimo mecanismo afectar&#237;a tambi&#233;n a lo que en la nueva legislaci&#243;n en Espa&#241;a se conoce como servicios suplementarios comunes y servicios accesorios&#46; Mientras que de los segundos se desconoce su alcance concreto&#44; algunos de los primeros ya se han regulado en sucesivos decretos y resoluciones&#46; Bajo este ep&#237;grafe se encuentran los productos farmac&#233;uticos dispensados en oficinas de farmacia o en los servicios de farmacia hospitalaria&#44; los productos ortoprot&#233;sicos&#44; los diet&#233;ticos o el transporte no urgente &#40;Real Decreto Ley &#91;RDL&#93; 9&#47;2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; RDL 16&#47;2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; Resoluci&#243;n de 2 de agosto de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Orden SSI&#47;1640&#47;2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; Resoluci&#243;n de 10 de septiembre de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Racionamiento a trav&#233;s de listas de espera</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las listas de espera son un mecanismo cl&#225;sico de racionamiento en contextos de recursos limitados&#46; Pese a que el Real Decreto &#40;RD&#41; 1039&#47;2011 estableci&#243; el marco y los criterios de regulaci&#243;n de tiempos m&#225;ximos de espera en algunas especialidades quir&#250;rgicas &#40;algunas comunidades aut&#243;nomas ya dispon&#237;an de este mecanismo&#41;&#44; salvo para el diagn&#243;stico y el tratamiento del c&#225;ncer&#44; las listas de espera de cirug&#237;a declaradas crecieron un 43&#37; en n&#250;mero de pacientes entre mediados de 2009 y 2012&#44; con un incremento medio de d&#237;as en espera de 63 a 76 &#40;21&#37;&#41; &#40;Sistema de Informaci&#243;n sobre Listas de Espera del Sistema Nacional de Salud &#91;SNS&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cierre o limitaci&#243;n de centros y servicios</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;nica regulaci&#243;n sobre limitaci&#243;n de proveedores a escala nacional apareci&#243; justo antes del comienzo de la crisis&#46; El RD 1939&#47;2006&#44; que entonces regulaba la evaluaci&#243;n de la cartera de servicios&#44; tambi&#233;n reglamentaba la creaci&#243;n de centros de referencia para el conjunto del estado y de la comisi&#243;n de expertos que serv&#237;a de soporte&#46; Sin embargo&#44; las numerosas acciones tendentes a promover el cierre o la limitaci&#243;n de dispositivos &#40;camas&#44; quir&#243;fanos&#44; puntos de atenci&#243;n continuada&#44; disminuci&#243;n del personal sanitario efectivo mediante reducci&#243;n de sustituci&#243;n de bajas o jubilaciones&#44; no incorporaci&#243;n de nuevos facultativos especialistas de &#225;rea&#44; eliminaci&#243;n de los em&#233;ritos&#44; etc&#46;&#41; se han ido regulando mediante normativas de bajo rango o instrucciones internas&#44; y se han adoptado de manera fragmentada y con escaso sustento en la evidencia disponible sobre sus posibles efectos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las tres se&#241;aladas&#44; la medida de m&#225;s calado es precisamente la relativa a la redefinici&#243;n de la cartera de servicios&#46; Para algunos es una p&#233;rdida de derechos&#59; para otros implica diversificar el mercado sanitario dando oportunidades a la iniciativa privada&#46; Hay quien afirma que se trata de utilizar bien el dinero &#8220;p&#250;blico&#8221; destinado a sanidad&#46; En &#250;ltimo extremo&#44; asistimos a un debate con fuerte componente ideol&#243;gico que tiene soluciones t&#233;cnicas&#44; algunas de dif&#237;cil implantaci&#243;n&#46; Frente a las pol&#237;ticas insuficientemente reflexionadas&#44; y en exceso posibilistas&#44; ejecutadas al calor de la urgencia derivada de los compromisos de reducci&#243;n de d&#233;ficit&#44; la posici&#243;n que se defiende en este trabajo es que deber&#237;a optarse por una estrategia de financiaci&#243;n selectiva que libere recursos empleados en oferta de dudoso valor a&#241;adido para la salud y los reasigne a servicios y tecnolog&#237;as de probada eficiencia y seguridad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un amplio consenso sobre la imposibilidad de defender desde el conocimiento cient&#237;fico una parte de las pr&#225;cticas cl&#237;nicas extendidas en el SNS&#46; No tienen o no a&#241;aden valor para la salud las intervenciones&#44; tecnolog&#237;as y servicios que la evidencia se&#241;ala como inefectivos&#44; ni los utilizados en indicaciones inadecuadas&#59; tampoco aqu&#233;llos para los que hay alternativas m&#225;s eficientes disponibles&#46; Desde la perspectiva adoptada en este trabajo&#44; estas tecnolog&#237;as&#44; servicios o intervenciones tendr&#237;an como destino&#44; con las pertinentes cautelas impuestas por el contexto local&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> su desaparici&#243;n de la cartera de servicios o&#44; al menos&#44; su mantenimiento ligado a copago evitable&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la restricci&#243;n de sus indicaciones a ciertos tipos de pacientes &#40;elecci&#243;n guiada por la evidencia de riesgo-beneficio o efectividad positivos&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> la limitaci&#243;n de su pr&#225;ctica a los proveedores id&#243;neos &#40;aqu&#233;llos con la tecnolog&#237;a&#44; la pericia y el n&#250;mero m&#237;nimo y mantenido de pacientes exigibles&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> la limitaci&#243;n de su frecuencia o duraci&#243;n&#44; acorde con su beneficio marginal &#40;determinado por la evidencia&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Es momento de sentar las bases de una nueva pol&#237;tica sobre la oferta&#58; no financiar p&#250;blicamente lo que no a&#241;ade valor</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora&#44; la reacci&#243;n de la pol&#237;tica sanitaria a la crisis financiera ha puesto un excesivo &#233;nfasis en medidas orientadas a disminuir precios unitarios&#44; aumentar las barreras &#40;lista de espera&#41; o cerrar dispositivos sanitarios&#46; Tal preferencia viene marcada sin duda por la obligaci&#243;n de cumplir con el programa de estabilidad fiscal 2012-2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; por el cual el Ministerio de Econom&#237;a se comprometi&#243; con el Consejo Europeo a rebajar el gasto sanitario en 7267 millones de euros &#40;compromiso renovado en la actualizaci&#243;n 2013-16<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#46; Esta necesidad de reducci&#243;n r&#225;pida del gasto se ha querido traducir en una pretendida urgencia por reformar un sistema diagnosticado de inviable e insostenible&#44; y desgraciadamente ha restado importancia a otras medidas de mayor calado&#44; aquellas que obligan a decidir&#44; con trazo fino&#44; qu&#233; debe financiarse y c&#243;mo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pa&#237;ses han acumulado experiencias interesantes que pueden servirnos de orientaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a>&#46; Comparten&#44; entre otras caracter&#237;sticas destacables&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de m&#233;todos robustos para identificar tecnolog&#237;as &#40;o sus usos&#41; cuyo valor puede ser cuestionado &#40;observaci&#243;n de variaciones injustificadas&#44; estudios de sobreutilizaci&#243;n&#44; nuevos desarrollos tecnol&#243;gicos&#44; conflicto con prescripciones de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; consultas con expertos&#44; uso fuera de ficha t&#233;cnica&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n rigurosa de criterios de priorizaci&#243;n &#40;impacto potencial&#44; alternativas coste-efectivas&#44; carga de enfermedad&#44; nivel de evidencia&#44; futilidad de la tecnolog&#237;a&#44; alcance de las modalidades de financiaci&#243;n temporal&#44; coste&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La voluntad de informar sobre barreras y limitaciones que deben tenerse en cuenta antes de proceder a su retirada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obligaci&#243;n autoexigida de proponer soluciones respetando los valores esenciales de sus respectivos sistemas de salud&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los ejemplos m&#225;s paradigm&#225;ticos de decisiones de desinversi&#243;n sobresalen los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; la hidralazina para la insuficiencia cardiaca congestiva&#44; el trasplante de m&#233;dula aut&#243;logo con quimioterapia a altas dosis para el c&#225;ncer de mama avanzado&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> extra-intracraneal para reducir el riesgo de ictus isqu&#233;mico y la monitorizaci&#243;n de la actividad uterina en el domicilio para prevenir el parto pret&#233;rmino&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Canad&#225;&#44; las que afectan al aumento o a la reducci&#243;n de la mama&#44; gastroplastia o <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#44; osteoplastia o realizar m&#225;s de dos ecograf&#237;as en un embarazo no complicado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Nueva Zelanda&#44; las decisiones de desinversi&#243;n de intervenciones de prevenci&#243;n primaria y no cl&#237;nicas &#40;vacunas de la gripe y el neumococo&#44; intervenciones antitab&#225;quicas o tratamiento de la apnea del sue&#241;o&#41;&#44; y de reinversi&#243;n &#40;fundamentalmente terap&#233;uticas&#44; como trasplante de pulm&#243;n&#44; radioterapia y quimioterapia del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; o seguimiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Reino Unido&#44; las m&#225;s de 420 tecnolog&#237;as que el National Institute for Clinical Excellence &#40;NICE&#41; ha se&#241;alado como susceptibles de desinversi&#243;n extrayendo la evidencia de las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica que elabora sistem&#225;ticamente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las citadas experiencias tienen como sustrato la utilizaci&#243;n de evidencias sobre el valor de un servicio o una tecnolog&#237;a&#59; como puede observarse&#44; las evidencias afectan tanto a servicios cl&#237;nicos como a intervenciones de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La generaci&#243;n de evidencias y la disponibilidad de aqu&#233;llas sobre efectividad de intervenciones son notorias y difieren en detrimento de la salud p&#250;blica&#44; lo que contrasta con la obligaci&#243;n de someter a est&#225;s &#250;ltimas al mismo escrutinio que a las cl&#237;nicas&#46; Son asignatura pendiente las vacunas de la gripe&#44; el meningococo y el virus del papiloma humano&#44; diversos m&#233;todos de cribado de c&#225;nceres o su frecuencia &#40;pr&#243;stata&#44; colon&#44; mama&#41;&#44; la detecci&#243;n temprana de enfermedades gen&#233;ticas con nuevos marcadores&#44; y un largo etc&#233;tera&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; aunque el marco regulatorio es propicio para utilizar herramientas semejantes a las mencionadas e informar las decisiones sobre financiaci&#243;n &#40;o desfinanciaci&#243;n&#41; de tecnolog&#237;as o servicios&#44; la realidad es obstinada y en las pocas decisiones que se han tomado desde el inicio de la crisis &#40;en forma de listas negativas o restricci&#243;n de determinados servicios&#41; ha sido escasa la propensi&#243;n a utilizar t&#233;cnicas de evaluaci&#243;n o&#44; simplemente&#44; la evidencia disponible sobre los efectos deseados e indeseados de las medidas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar 2013&#44; el anunciado fortalecimiento de los mecanismos de coordinaci&#243;n de las distintas agencias de evaluaci&#243;n del estado para evaluar algunos servicios prestados actualmente en el SNS no ha rendido ning&#250;n fruto derivado de los numerosos informes redactados en 2012&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Algunas herramientas disponibles en el SNS que deber&#237;an utilizarse para una nueva pol&#237;tica de financiaci&#243;n selectiva</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las iniciativas destacadas en Espa&#241;a&#44; algunas todav&#237;a incipientes&#44; deben guiar u orientar a quienes han de decidir financiar o no determinados servicios&#44; y monitorizar los resultados de una eventual pol&#237;tica al respecto&#46; Entre ellas cabe subrayar cuatro&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la herramienta para la identificaci&#243;n&#44; la priorizaci&#243;n y la evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as obsoletas de AVALIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>t<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la gu&#237;a para decidir la no financiaci&#243;n de tecnolog&#237;as disponibles en el SNS de OSTEBA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> el proyecto ESSENCIAL de la Ag&#232;ncia de Qualitat i Avaluaci&#243; Sanit&#224;ries catalana&#44; destinado a compilar listas de tecnolog&#237;as o servicios que no deber&#237;an utilizarse en determinadas condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> GuiaSalud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;su secretar&#237;a t&#233;cnica est&#225; situada en el Instituto Aragon&#233;s de Ciencias de la Salud&#41;&#44; uno de cuyos cometidos es extraer de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomendaciones para no realizar determinadas pr&#225;cticas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s limitadas son las propuestas en monitorizaci&#243;n del uso de tecnolog&#237;as obsoletas o servicios o tecnolog&#237;as de poco valor&#46; Adem&#225;s de las citadas referencias auton&#243;micas&#44; tan s&#243;lo el <span class="elsevierStyleItalic">Atlas de Variaciones de Pr&#225;ctica M&#233;dica</span> &#40;Atlas VPM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> ha facilitado con cierta frecuencia an&#225;lisis de utilizaci&#243;n injustificada de algunas tecnolog&#237;as o servicios de bajo valor&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe se&#241;alarse que las agencias auton&#243;micas de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as&#44; GuiaSalud y el proyecto Atlas VPM&#44; est&#225;n desarrollando un proyecto de investigaci&#243;n para elaborar una lista de procedimientos candidatos a desinversi&#243;n&#44; monitorizar su utilizaci&#243;n y las diferencias injustificadas entre &#225;reas sanitarias&#44; estimar el coste de oportunidad derivado de su uso y analizar los lugares donde su comportamiento es marcadamente diferente&#44; con el objeto de promover una estrategia local de desinversi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Obst&#225;culos a la implantaci&#243;n de la nueva pol&#237;tica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo se&#241;alado refleja la gobernanza de un SNS at&#243;nico en su capacidad para liderar el cambio de cultura y avanzar hacia una financiaci&#243;n basada en el valor &#40;a&#241;adido&#41; de los servicios prestados&#46; Una aton&#237;a que sorprende sobremanera&#44; porque tanto a escala nacional como auton&#243;mica&#44; desde la entrada en vigor de la Ley de cohesi&#243;n y calidad del SNS de 2003&#44; nuestro SNS tiene el mandato y el soporte legislativo que sienta las bases para desplegar esta nueva pol&#237;tica&#44; el aparato regulatorio necesario&#44; y la capacidad de informar y guiar las decisiones con la mejor evidencia disponible y de evaluar sus efectos y cumplimiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los obst&#225;culos que han de sortearse no son privativos de nuestro SNS&#59; otros&#44; seguramente forman parte de su idiosincrasia&#46; Entre los primeros cabe citar la disonancia cultural asociada a cualquier propuesta que abogue por desinvertir en sanidad&#44; la necesidad de contextualizar cualquier medida&#44; de interpretarla y aplicarla en clave local&#44; y la urgencia sobrevenida por el contexto de crisis financiera y econ&#243;mica&#46; Entre los idiosincr&#225;ticos&#44; en Espa&#241;a destacan la naturaleza cuasifederal del SNS&#44; el car&#225;cter no vinculante de los informes de las agencias de evaluaci&#243;n&#44; el escaso h&#225;bito de hacer transparentes los procesos de decisi&#243;n compleja&#44; y la excesiva politizaci&#243;n o ideologizaci&#243;n de decisiones con fuerte componente t&#233;cnico&#46; Analicemos brevemente cada uno de ellos&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Disonancia cultural</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como el paradigma dominante se&#241;ala que m&#225;s sanidad es mejor &#40;los incentivos est&#225;n dirigidos a conseguir este objetivo&#41;&#44; cualquier propuesta de desfinanciaci&#243;n ser&#225; cuestionada&#46; La fascinaci&#243;n por las <span class="elsevierStyleItalic">high-tech</span> refuerza esta idea&#46; Una subespecie del principio &#171;m&#225;s es mejor&#187; se encuentra en el paternalismo todav&#237;a predominante que se traduce en que los profesionales sanitarios piensan generalmente en t&#233;rminos de beneficio del paciente individual&#44; rara vez en t&#233;rminos de coste-efectividad y anecd&#243;ticamente en t&#233;rminos de eficiencia asignativa&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Necesaria contextualizaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son raros los servicios o las tecnolog&#237;as que son in&#250;tiles para todos los pacientes y en todas las circunstancias&#46; Por consiguiente&#44; la implementaci&#243;n de pol&#237;ticas de financiaci&#243;n selectiva &#40;en su env&#233;s&#41; o de desinversi&#243;n &#40;en su rev&#233;s&#41; conlleva profundas modificaciones en la organizaci&#243;n de los servicios y en los papeles de los profesionales&#44; y en &#250;ltima instancia puede afectar a la equidad en el acceso&#46; Por tanto&#44; dichas pol&#237;ticas exigen una minuciosa contextualizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ex ante</span>&#44; durante y <span class="elsevierStyleItalic">ex post</span>&#46; A tal efecto puede ser de utilidad el uso de herramientas como GuNFT &#40;Gu&#237;a para la No Financiaci&#243;n de Tecnolog&#237;as&#41;&#44; que permite dise&#241;ar escenarios locales para la desinversi&#243;n que comprenden desde la decisi&#243;n firme de desinvertir hasta la imposibilidad de hacerlo por los riesgos de desabastecimiento que se producir&#237;an&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> figuran los escenarios descritos en GuNFT&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Urgencia</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un lugar intermedio entre los factores compartidos y la idiosincrasia del SNS lo ocupa la necesidad de actuar con urgencia&#44; una urgencia sobrevenida por la ca&#237;da de los ingresos transferidos a las comunidades aut&#243;nomas&#44; iniciada en 2007&#44; que afecta profundamente al SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Esta premura decisoria se ha convertido en obst&#225;culo en la medida en que los mecanismos habituales de decisi&#243;n &#40;por consenso y en el seno del Consejo Interterritorial&#41; se han modificado por la utilizaci&#243;n de la convalidaci&#243;n parlamentaria de Reales Decretos-ley sin apenas debate profesional y social&#46; Es un escollo porque&#44; para su implantaci&#243;n sostenible&#44; las pol&#237;ticas de financiaci&#243;n selectiva requieren un debate p&#250;blico sereno&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Naturaleza cuasifederal</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desplazados al terreno de la idiosincrasia de nuestro SNS&#44; observamos que el hecho de que las normas de regulaci&#243;n referidas se hayan desarrollado varios a&#241;os despu&#233;s de completarse las transferencias sanitarias &#40;constituyendo <span class="elsevierStyleItalic">de facto</span> un sistema fuertemente federalizado&#41; conllev&#243; incrementos presupuestarios y forz&#243; consensos de m&#225;ximos sobre la cartera de servicios&#46; Por otra parte&#44; los &#243;rganos que habitualmente deber&#237;an informar las pol&#237;ticas de financiaci&#243;n selectiva han desarrollado agendas propias en el &#225;mbito auton&#243;mico correspondiente&#44; de las que poco se ha beneficiado el conjunto del SNS&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Agencias no vinculantes</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las instituciones que pueden aportar gu&#237;as en Espa&#241;a&#44; como las agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as&#44; GUIASALUD o los servicios del propio Ministerio de Sanidad&#44; sus recomendaciones no tienen car&#225;cter vinculante &#40;salvo en el caso de la aprobaci&#243;n de medicamentos para su financiaci&#243;n en la Direcci&#243;n General de Farmacia del Ministerio&#41;&#46; Cumplen un papel simplemente asesor&#44; a diferencia de lo que ocurre con experiencias exitosas que gozan de reconocimiento mundial&#44; como las del National Institute for Health and Care Excellence &#40;NICE&#41; de Reino Unido&#44; las de las agencias de evaluaci&#243;n sueca&#44; australiana y neozelandesa&#44; o las de Alemania y Francia&#44; que recientemente han introducido cambios sustanciales en sus modelos de evaluaci&#243;n y decisi&#243;n&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es s&#243;lo la debilidad asociada con el car&#225;cter no vinculante de sus propuestas la que puede entenderse como obst&#225;culo&#44; sino tambi&#233;n el que en sus agendas ha sido casi irrelevante el uso de m&#233;todos s&#243;lidos para informar las pol&#237;ticas &#40;evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; an&#225;lisis de impacto presupuestario y marginal o evaluaci&#243;n del impacto de intervenciones y pol&#237;ticas&#41;&#44; pese a haberse prescrito en varias normas jur&#237;dicas aprobadas en la &#250;ltima d&#233;cada&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Gobernanza</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; un importante obst&#225;culo para implantar pol&#237;ticas de financiaci&#243;n selectiva o desinversi&#243;n es la dudosa calidad del gobierno de nuestros servicios&#46; La falta de transparencia en los objetivos y resultados del sistema&#44; la escasa preparaci&#243;n de los cuadros de gerencia&#44; el constante recambio de directivos &#40;siempre ligados al gobierno de turno&#41; o la intensa injerencia de intereses partidistas en decisiones de planificaci&#243;n y gesti&#243;n o evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as&#44; hacen a&#241;icos la factibilidad de cualquier propuesta que exija liderazgo y exposici&#243;n p&#250;blica&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Las consecuencias de no hacer nada</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de comenzar la crisis financiera y econ&#243;mica&#44; antes de que con los ingresos v&#237;a impuestos indirectos &#40;esencialmente&#41; fu&#233;semos incapaces de financiar el gasto sanitario&#44; ya &#233;ramos conscientes de que la sostenibilidad del SNS pasaba por romper su inercia adquirida despu&#233;s de transferir las competencias sanitarias&#46; Lo ejemplifica el consenso alcanzado en la reuni&#243;n del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud &#40;CISNS&#41; en marzo de 2010&#44; cuando se acord&#243; una agenda de acciones a corto y medio-largo plazo para asegurar la sostenibilidad&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La irrupci&#243;n de la crisis y las urgencias se&#241;aladas han movido el foco&#44; como en el resto de subsistemas del bienestar&#44; hacia la resoluci&#243;n de los problemas de liquidez presupuestaria&#44; y han relegado a segundo plano &#40;incluso posponiendo&#41; debates de mayor calado&#44; como el que nos ocupa&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese al contexto profundamente enrarecido&#44; entre otros&#44; por recortes lineales&#44; ausencia de debate y medidas cautelares adoptadas por el Tribunal Constitucional&#44; es pertinente plantear el debate sobre la financiaci&#243;n selectiva de aquellos servicios o tecnolog&#237;as que a&#241;aden valor&#44; los que no lo a&#241;aden y deben dejar de financiarse&#44; y proponer v&#237;as de acci&#243;n&#46; De lo contrario&#44; cabe aventurar que la salida de la crisis habr&#225; dejado el sistema p&#250;blico con un par de puntos menos de PIB&#44; un mercado de seguros y proveedores privados en crecimiento desigual&#44; y sin una idea clara de c&#243;mo hacer las cosas mejor de lo que las hac&#237;amos&#46; Es perentorio emprender reformas sist&#233;micas y estructurales&#46; Si no se hace&#44; la magnitud de la p&#233;rdida en eficiencia asignativa del SNS puede ser irrecuperable a medio plazo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Por d&#243;nde empezar</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin otro &#225;nimo que comenzar el debate sobre qu&#233; pasos ser&#237;a razonable dar para salir del <span class="elsevierStyleItalic">statu quo</span>&#44; proponemos&#44; en cuanto a la generaci&#243;n de evidencia&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garantizar la evaluaci&#243;n de intervenciones cl&#237;nicas y de salud p&#250;blica como actividad espec&#237;ficamente financiada&#44; consustancial al proceso de regulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dotar a las agencias de evaluaci&#243;n de recursos suficientes&#44; y a sus recomendaciones de capacidad vinculante respecto a los informes sobre tecnolog&#237;as obsoletas&#44; con un mandato de desinversi&#243;n que afecte a su presencia en la cartera de servicios del sistema&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asignar a la red de agencias el mandato de medici&#243;n continuada de la variaci&#243;n y sobreutilizaci&#243;n de tecnolog&#237;as de dudoso valor&#44; mediante programas de <span class="elsevierStyleItalic">audit</span> m&#233;dico y <span class="elsevierStyleItalic">feed-back</span> para valorar la adecuaci&#243;n de su indicaci&#243;n y promover la comparaci&#243;n con los mejores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la evidencia generada en distintos &#225;mbitos sobre tecnolog&#237;as de dudoso valor en determinados usos &#40;informes de agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as&#44; cat&#225;logo de gu&#237;as del SNS&#44; conferencias de consenso con metodolog&#237;a robusta&#44; resultados de investigaci&#243;n publicados&#41;&#44; establecer con el aval del Consejo Interterritorial un plan de financiaci&#243;n selectiva o desinversi&#243;n seg&#250;n el contexto local&#46;</p></li></ul></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y en cuanto a la gesti&#243;n y la organizaci&#243;n de servicios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incorporar en el &#225;mbito asistencial herramientas de adecuaci&#243;n de la indicaci&#243;n con objeto de reducir la pr&#225;ctica de bajo valor&#44; fomentando cursos de acci&#243;n y secuencias <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pathways&#41;</span> espec&#237;ficas de atenci&#243;n al paciente en un contexto de integraci&#243;n de servicios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implementar financiaci&#243;n capitativa e integrada para el conjunto de dispositivos asistenciales e introducir medidas en la financiaci&#243;n de los servicios ligadas a la disminuci&#243;n del uso de t&#233;cnicas de dudoso valor o de usos inapropiados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluir la tan demandada integraci&#243;n de sistemas de informaci&#243;n cl&#237;nica entre niveles asistenciales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desfinanciar o incorporar copagos evitables en t&#233;cnicas con una alternativa m&#225;s coste-efectiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profundizar en la estrategia de concentraci&#243;n de servicios siempre que el volumen sea un factor definitivo en la explicaci&#243;n de diferencias en resultados sanitarios&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oferta de servicios est&#225; sufriendo modificaciones a consecuencia de la crisis por varios mecanismos&#46; Al escribir este informe&#44; no podemos determinar con base cient&#237;fica &#40;cuando menos con un ejercicio antes-despu&#233;s que tome como exposici&#243;n el RD de 2012 o partiendo de la fecha en que se produjeron las primeras restricciones presupuestarias en 2011&#41; si estos efectos sobre la oferta tienen un correlato en la equidad de acceso a los servicios o en su calidad y seguridad&#44; y en &#250;ltimo extremo en la salud de los pacientes y la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SNS ha de reorientarse hacia una pol&#237;tica de financiaci&#243;n selectiva de los servicios y las tecnolog&#237;as que a&#241;adan valor&#46; En nuestro pa&#237;s tenemos los mimbres para desplegar este proceso&#58; regulaci&#243;n&#44; legislaci&#243;n y organismos con capacidad t&#233;cnica para identificar tecnolog&#237;as de bajo valor&#44; guiar las decisiones y evaluar oportunamente sus efectos&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los obst&#225;culos son numerosos&#44; pero no modificar el <span class="elsevierStyleItalic">statu quo</span> es una de las peores opciones&#58; altos costes de oportunidad derivados de la p&#233;rdida de efectividad y seguridad de los servicios y prestaciones&#44; de la equidad y&#44; en definitiva&#44; de la eficiencia econ&#243;mica de nuestro SNS&#44; que de producirse se traducir&#225;n a corto y medio plazo en empeoramientos de nuestras condiciones de salud&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E&#46; Bernal-Delgado elabor&#243; el primer borrador del manuscrito a partir de las reflexiones conjuntas de los tres autores&#46; Los tres autores han hecho aportaciones en las sucesivas iteraciones hasta obtener la versi&#243;n final del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflictos de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La reacci&#243;n de la pol&#237;tica sanitaria a la crisis financiera ha puesto excesivo &#233;nfasis en medidas orientadas a disminuir precios unitarios&#44; aumentar barreras &#40;lista de espera&#41; o cerrar dispositivos&#46; A&#250;n es pronto para saber con fundamento cient&#237;fico si estos cambios en la oferta tienen correlato en la equidad de acceso o en la calidad y la seguridad de los servicios&#44; y a la postre en la salud de los pacientes y la poblaci&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; la urgencia en conseguir la estabilizaci&#243;n fiscal ha movido el foco hacia la resoluci&#243;n de los problemas de liquidez presupuestaria&#44; y ha relegado a un segundo plano medidas de mayor calado orientadas a decidir&#44; con trazo fino&#44; qu&#233; debe financiarse y c&#243;mo&#46; En este trabajo se aboga por una pol&#237;tica fundamentada en la financiaci&#243;n selectiva de las prestaciones sobre la base de su valor&#46; Las experiencias de otros pa&#237;ses pueden servirnos de orientaci&#243;n&#58; m&#233;todos robustos para identificar tecnolog&#237;as &#40;o sus usos&#41; de valor cuestionable&#44; criterios de priorizaci&#243;n y una cuidadosa consideraci&#243;n de las limitaciones asociadas a la eliminaci&#243;n de una cierta prestaci&#243;n&#44; en especial si afecta a los valores esenciales del sistema&#46; Espa&#241;a cuenta con los mimbres necesarios&#58; regulaci&#243;n&#44; legislaci&#243;n y organismos con capacidad t&#233;cnica para identificar tecnolog&#237;as de bajo valor&#44; guiar las decisiones y evaluar oportunamente los efectos de estas &#250;ltimas&#46; Los obst&#225;culos son numerosos&#44; pero mantener el <span class="elsevierStyleItalic">statu quo</span> es la peor opci&#243;n&#44; dado el coste de oportunidad en p&#233;rdidas de efectividad y seguridad&#44; equidad y eficiencia econ&#243;mica del Sistema Nacional de Salud&#44; y su eventual traducci&#243;n en el empeoramiento del estado de salud de la poblaci&#243;n&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">A&#46; Se va a llevar a cabo la desinversi&#243;n de la tecnolog&#237;a en la&#47;s indicaci&#243;n&#47;es en los t&#233;rminos propuestos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;primer supuesto&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B&#46; En la actualidad&#44; la desinversi&#243;n de la tecnolog&#237;a no se va a llevar a cabo&#59; sin embargo&#44; se podr&#237;a desinvertir cuando&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; En un futuro&#44; se disponga de los recursos &#40;financiaci&#243;n precisa&#44; por ejemplo&#41; para adquirir la tecnolog&#237;a que sustituir&#237;a la tecnolog&#237;a objeto de desinversi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;segundo supuesto&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Aparezca nueva evidencia a favor de la propuesta de desinversi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cuarto supuesto&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">C&#46; La financiaci&#243;n de la tecnolog&#237;a en la&#47;s indicaci&#243;n&#47;es propuesta&#47;s va a continuar&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; No se puede dejar de financiar la tecnolog&#237;a porque no existe financiaci&#243;n para sustituirla por otra nueva que no se puede financiar &#8211; excepci&#243;n hecha de que existan riesgos para los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tercer supuesto&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Hay evidencia en contrato de desinvertir <span class="elsevierStyleItalic">&#40;quinto supuesto&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; No se puede desinvertir porque quedar&#237;a un vac&#237;o asistencial <span class="elsevierStyleItalic">&#40;s&#233;ptimo supuesto&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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