La relación entre la posición socioeconómica y la salud ha sido ampliamente documentada en las últimas décadas, con conclusiones coincidentes acerca de la mejor salud entre las personas de clase social más aventajada y mayor nivel de estudios e ingresos1,2. Asimismo, un número creciente de estudios está mostrando que el lugar de nacimiento constituye otro eje de desigualdad que se relaciona con el estado de salud y la utilización de los servicios sanitarios3,4. Son menos numerosos, sin embargo, los trabajos que han analizado de forma simultánea la posición socioeconómica y el estatus migratorio5,6, y aún más excepcionales aquellos que, además, han considerado el género7,8 en un intento por desarrollar una visión integrada para el análisis de las desigualdades sociales en salud.

En todo el mundo, la gran mayoría de los estudios sobre la relación entre el estatus migratorio y la salud se han centrado en la comparación de la población inmigrante de origen extranjero con la población autóctona, y han mostrado resultados poco consistentes9. Ello se debe en parte a la heterogeneidad de las procedencias y las fases migratorias, a lo que se añade el «efecto del inmigrante sano», según el cual las personas recientemente llegadas de otros países muestran mejor estado de salud que las nativas, o al menos mejor de lo que se esperaría por sus condiciones socioeconómicas3. Hay evidencia de que, incluso en su país de origen, la salud de estas personas es mejor que la del resto de la población, lo que parece indicar la existencia de un efecto de selección del «trabajador sano» entre las personas que emigran10. Sin embargo, la salud de los inmigrantes se deteriora a medida que transcurre el tiempo de asentamiento en el país de acogida y con mayor rapidez que entre las personas nativas3,11, posiblemente como consecuencia de sus condiciones socioeconómicas más adversas. En España, el aumento de la inmigración extranjera en los últimos años ha fomentado la realización de estudios que, en términos generales, han mostrado patrones de salud y de uso de servicios sanitarios desiguales entre la población autóctona y la inmigrante12,13.

Son menos numerosos los trabajos que abordan las desigualdades en salud entre la población autóctona y la migrante interna, es decir, la proveniente de otros lugares dentro del mismo país o región. Sus resultados no son concluyentes, ya que si bien algunos muestran mayores tasas de mortalidad y peor salud entre la población migrante interna14–16, otros indican mejores indicadores de salud17,18 o resultados diferentes por sexo7,8. Esta escasez de análisis es llamativa en España, por la relevancia que a partir de mediados del siglo XX tuvieron los movimientos internos de población. Estos movimientos supusieron el desplazamiento de una gran masa de mano de obra no cualificada desde las regiones menos desarrolladas hacia las más desarrolladas, entre ellas Catalunya y Euskadi19,20. En 2007, más del 40% de la población mayor de 50 años de ambas comunidades provenía de otras comunidades autónomas (fig. 1).

Figura 1.

Proporción de población nacida fuera de la comunidad autónoma de estudio en cada grupo de edad y sexo. Euskadi (arriba) y Catalunya (abajo), 2007. (Fuente: Explotación estadística del Padrón Muncipal de Habitantes, 2007. INE.)

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Varios trabajos han evidenciado las condiciones de desigualdad, exclusión y discriminación social y laboral de las personas que protagonizaron estos movimientos migratorios respecto de la población autóctona, su nivel medio de estudios inferior, su menor cualificación profesional, su peor situación laboral dentro de la estructura ocupacional y su asentamiento en viviendas precarias; todo ello junto con complejos procesos de integración sociocultural en las sociedades de acogida21–23. Esta desigualdad social, que afecta a una parte sustancial de la población, puede constituir un importante factor de merma de la salud poblacional. Sin embargo, los efectos sobre la salud de este proceso migratorio y las condiciones de vida a él asociadas han sido escasamente analizadas en el caso español, a pesar de la importancia social del fenómeno y de las posibles consecuencias para la salud pública que han generado estas desigualdades.

Un análisis a principios del siglo XXI, décadas después del asentamiento de estas poblaciones, permite estudiar con la suficiente perspectiva histórica el posible efecto sobre la salud de situaciones de desigualdad social y discriminación derivadas de estos movimientos migratorios dentro de la geografía española. La posibilidad de evitar el efecto del «inmigrante sano», sesgo clásico de gran parte de los estudios sobre migración y salud, supone una oportunidad metodológica que puede ofrecer resultados útiles para la planificación de políticas de salud pública ante fenómenos migratorios actuales.

El objetivo del presente artículo es describir las desigualdades en salud según el lugar de nacimiento (población autóctona y nacida en otras comunidades autónomas) de la población de 50 a 79 años de edad en Catalunya y Euskadi en 2006-2007, considerando la posible influencia de la clase social ocupacional y el nivel de estudios, y su diferente impacto en hombres y mujeres.

Los datos sociodemográficos y de salud de las personas de la muestra analizada se recogen en la tabla 1. Respecto al nivel socioeconómico, la mayor parte de las personas se situaron en las clases manuales, mayoritariamente en la clase IV. En Euskadi y Catalunya, la proporción de personas en las clases sociales menos aventajadas fue significativamente mayor entre las personas nacidas fuera de la comunidad autónoma de estudio, tanto en hombres como en mujeres. La población con estudios primarios o inferiores fue también mayor en las personas nacidas en el resto de España que en las autóctonas. La mayor diferencia se produjo en los hombres de Euskadi (38,3% frente a 62,8%) y en las mujeres de Catalunya (53,4% frente a 77,4%). En relación a la autovaloración de la salud, ésta fue significativamente peor entre las personas nacidas fuera de la comunidad autónoma de estudio.

La prevalencia estandarizada de mala salud autovalorada fue más alta entre las personas nacidas fuera de la comunidad autónoma de estudio que en las autóctonas, tanto en Euskadi como en Catalunya, y en ambos sexos (tabla 2). Las diferencias fueron en todos los casos estadísticamente significativas. Tras ajustar por el efecto de la edad, dentro de cada comunidad autónoma, la probabilidad de sufrir mala salud fue entre un 25% y un 42% superior en las personas nacidas en el resto de España que en las autóctonas. Aunque la estimación puntual fue superior en las mujeres en Euskadi y en los hombres en Catalunya, las diferencias en la magnitud del efecto entre Euskadi y Catalunya fueron pequeñas, si bien resulta destacable el menor efecto que tuvo el lugar de origen en el caso de las mujeres catalanas (interacción de lugar de nacimiento y comunidad autónoma de residencia, p=0,079).

El análisis estratificado por clase social y sexo mostró que la asociación del lugar de nacimiento y la mala salud fue ligeramente mayor, salvo en las mujeres de Catalunya, en la clase no manual (tabla 2). La diferencia en el tamaño del efecto sólo fue estadísticamente significativa en los hombres de Euskadi (interacción de clase social y lugar de nacimiento, p=0,039).

La magnitud de la asociación entre el lugar de nacimiento y la mala salud se redujo al tener en cuenta el efecto de la clase social y el nivel de estudios (fig. 2). Sin embargo, esa asociación siguió siendo estadísticamente significativa, a excepción de los hombres de Euskadi, en quienes la reducción del efecto en la RP tras introducir las dos variables fue del 50% (RP=1,15; intervalo de confianza del 95%: 0,97-1,36). Por el contrario, el menor efecto sobre la reducción de la RP tras incluir las dos variables de ajuste se observó en las mujeres de Euskadi, con un descenso del 20%.

Figura 2.

Razones de prevalencia de mala salud percibida, según diferentes ajustes (edad, clase social [CS] y nivel de estudios [Est]), en hombres y mujeres (Euskadi 2007, Catalunya 2006). Referencia: nacer en la comunidad autónoma en estudio. aCambio porcentual en la prevalencia relativa en exceso al añadir las variables de ajuste.

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Durante la segunda mitad del siglo xx, Catalunya y Euskadi recibieron importantes contingentes de inmigración del resto de España. El presente estudio analiza en las dos comunidades autónomas las desigualdades en salud según el lugar de nacimiento en las generaciones protagonistas de esta inmigración, que en 2006-2007 tenían, en su mayor parte, entre 50 y 79 años de edad. En ambas comunidades, las personas llegadas de otras comunidades autónomas mostraron una peor salud que las autóctonas. Los resultados se repitieron en mujeres y en hombres, y en las personas de clases sociales manuales y no manuales. Sólo una parte del exceso de riesgo de mala salud de las personas inmigradas parece explicarse por su peor posición socioeconómica (clase social y nivel de estudios).

A pesar de la importancia del fenómeno desde el punto de vista de la salud poblacional, éste ha sido poco estudiado en el caso español. En dos estudios con datos de Catalunya y Barcelona que incluían personas venidas del resto de España, el exceso de mala salud fue evidente sólo7 o en mayor medida8 entre las mujeres, y se limitaba a las personas procedentes de comunidades autónomas con una renta per cápita inferior a la de Catalunya8. En el ámbito internacional, aunque en contextos diferentes, hay estudios que también han mostrado peores indicadores de salud en poblaciones inmigrantes de otras regiones de un país14–16 o de países colindantes, culturalmente similares28. Por el contrario, otros estudios han mostrado mejores indicadores de salud gestacional17, y menor prevalencia de hipertensión y sobrepeso18, en poblaciones inmigradas dentro del mismo país, atribuyéndolo al efecto del «inmigrante sano».

Respecto a las posibles limitaciones relacionadas con el diseño transversal, aunque éste no permite inferir la direccionalidad del efecto, sí es válido para describir la magnitud de las desigualdades entre grupos de una población. En este caso, además, la «exposición» (el lugar de nacimiento) precede sin duda a la «respuesta» (el nivel de salud). Se trata de una población que realizó el proceso migratorio hace más de tres décadas, por lo que el tiempo de exposición a los fenómenos derivados de la migración (desigualdad social, discriminación, etc.) ha sido prolongado. En la ESCAV, el 94,8% de la población inmigrante incluida en nuestro estudio llevaba más de 30 años en Euskadi. En el caso de Catalunya, aunque la ESCA no recogía esa información, se realizó un análisis a partir de los datos de la Encuesta de Condiciones de Vida y Hábitos de la Población29, que mostró que en 2006 dicha proporción ascendía al 91,5%. Por otro lado, es importante tener presente que dentro de la población nacida en la misma comunidad de residencia puede haber personas que han vivido un proceso migratorio, por ejemplo de áreas rurales a urbanas, lo que podría llevar a una infraestimación de las desigualdades; en la ESCA, sin embargo, no había diferencias en salud entre las personas nacidas en el mismo municipio de residencia o en otro municipio de la comunidad (datos no mostrados). La emigración al extranjero puede introducir otro sesgo, pero en las cohortes estudiadas la emigración al extranjero no fue un aspecto reseñable30, y no es esperable que este factor pueda haber influido en la composición de la población autóctona.

La ausencia de más variables comparables en ambas encuestas limitó el análisis, tanto en la exploración del papel de los determinantes intermedios de desigualdad31, la utilización de otros indicadores de salud y las diferencias entre comunidades autónomas de origen de los inmigrantes8. En la ESCAV no hay información sobre la comunidad de origen, mientras que en la muestra de Catalunya se repite el hallazgo del citado estudio8, con un peor resultado de salud limitado a las personas nacidas en las comunidades autónomas menos desarrolladas (datos no mostrados). Respecto a la posición social, se utilizaron dos variables distintas, que permitieron tener en cuenta dos fenómenos relevantes en este sentido: la clase social, valorada por la última o actual ocupación de la persona cabeza de familia, podría reflejar en mayor medida el nivel socioeconómico logrado al final de la vida laboral, mientras que el nivel de estudios suele estar determinado por las condiciones sociales en las etapas más tempranas de la vida32. Respecto a la variable resultado en salud, la autovaloración del estado de salud se caracteriza por ser una variable sintética, válida y ampliamente utilizada en estudios transversales de las desigualdades de salud. Más allá de su poder predictivo sobre la mortalidad, la morbilidad y la utilización de los servicios de salud, la autovaloración de la salud refleja una evaluación global por parte de la persona de sus enfermedades, síntomas, capacidad funcional y bienestar general, y ha demostrado una validez razonable en la comparación entre distintos niveles socioeconómicos33,34.

Como fortalezas, hay que destacar la posibilidad de comparar un mismo fenómeno en dos comunidades autónomas diferentes; la estratificación por sexo y clase social también permite buscar patrones específicos y comprobar la consistencia de los hallazgos. Además, los estudios de inmigración y salud realizados en España, centrados mayoritariamente en población de origen extranjero, cuentan a menudo con muestras insuficientes, mientras que en este caso la población inmigrante representa alrededor del 40% del total. Todos estos factores aportan robustez a los resultados obtenidos. También, en los estudios sobre la realidad aún reciente de la inmigración extranjera en España, el efecto del «inmigrante sano» puede influir en la capacidad de observar algunas desigualdades en salud esperables por la desventaja socioeconómica. Los datos del presente estudio, sobre una población inmigrante de larga duración, pueden considerarse un ejemplo paradigmático de cómo, aun en el caso de menores o inexistentes barreras legales, culturales y geográficas23, la migración en condiciones de desventaja socioeconómica acaba generando desigualdades en salud al cabo de décadas.

El lugar de nacimiento (misma comunidad autónoma o resto de España) constituye un eje de desigualdad de la misma relevancia en Catalunya y Euskadi, que afecta además a un grupo muy numeroso (la mitad en algunos tramos de edad) de sus poblaciones. Las personas inmigrantes del resto de España siguen padeciendo una clara segregación socioeconómica y gozan de una peor salud, a pesar de que probablemente la buena salud fue un factor de «selección positiva» a la hora de emigrar10.

Por lo tanto, es necesario que las políticas de reducción de las desigualdades consideren también esta población, que sigue manteniendo una evidente situación de desventaja social. Además, los resultados del estudio deberían suscitar la reflexión acerca de la posibilidad de que esta realidad se reproduzca en el futuro en los procesos actuales de recepción de población inmigrante de origen extranjero. La desventaja socioeconómica de este colectivo podría acabar teniendo un efecto en su salud, y por ello se plantea la necesidad de impulsar la vigilancia y la acción preventiva sobre los determinantes de la salud en estas nuevas poblaciones de llegada.

Este estudio destapa una realidad poco reconocida en la literatura sobre las desigualdades en salud en España, y como todo estudio epidemiológico35 abre paso a futuras líneas de investigación: el análisis del papel de otros determinantes intermedios, como la privación material, la discriminación y otros factores psicosociales, la ampliación del estudio a otros indicadores de salud, como la mortalidad; la repetición del análisis en otras comunidades autónomas receptoras de migración interna, como Madrid o la Comunitat Valenciana19; la comparación de la salud de las personas que han emigrado con la población en sus comunidades autónomas de origen; y el análisis de la situación de las segundas generaciones, hijos/as de inmigrantes del resto de España. En este sentido, los datos sobre el nivel de estudios finalizados en las personas jóvenes adultas muestran que la segregación socioeconómica persiste en esta segunda generación36. Un estudio realizado en Euskadi mostró, además, la herencia de las desigualdades en salud en esta segunda generación37. Se trata, pues, de una línea de investigación que sin duda podrá contribuir al debate social y político aún por realizar sobre las desigualdades sociales y económicas relacionadas con las migraciones internas en el Estado español.

U. Martín, D. Malmusi y A. Bacigalupe han contribuido en igualdad de condiciones en la concepción y el diseño del estudio, la realización de los análisis, la interpretación de los resultados y la redacción del artículo. El orden de autoría se decidió por sorteo y, por tanto, comparten la responsabilidad del artículo. S. Esnaola participó en el análisis, revisó el manuscrito e hizo aportaciones a éste. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito.

Ninguna.

Ninguno.