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habitualmente de forma o expl&#237;cita&#44; con efectos a menudo indeseables&#44; por lo menos para los te&#243;ricos receptores de la asistencia&#44; que viven la situaci&#243;n como una forma de imperialismo cultural y de imposici&#243;n de opciones que no responden a sus propios valores y necesidades&#46; En otros casos&#44; la asistencia t&#233;cnica no es mas que una venta de instrumentos t&#233;cnicamente inadecuados a las condiciones locales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El campo sanitario o es una excepci&#243;n&#46; Los proyectos de asistencia t&#233;cnica promueven la aplicaci&#243;n de modelos de organizaci&#243;n y gesti&#243;n pr&#243;ximos a los financiadores y&#47;o consultores&#44; cuya efectividad a menudo no ha sido verificada ni siquiera en sus pa&#237;ses de origen&#46; En el pasado ha sido habitual que las soluciones y modelos recomendados no haya sido analizados y&#44; en su caso ajustados a las necesidades locales con la participaci&#243;n de expertos y decorosas locales que conocen el contexto y que&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; deber&#237;an responsabilizarse de su aplicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En esta comunicaci&#243;n se describe un proyecto de cooperaci&#243;n t&#233;cnica para la reforma y mejora del sistema de salud en Panam&#225; financiado por el BID&#44; que presenta las siguientes caracter&#237;sticas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Objetivos&#58; El objetivo era el desarrollo de cinco instrumentos fundamentales mediante el uso de los cuales el Ministerio de Salud de panam&#225; quedar&#237;a en mejor posici&#243;n de evaluar los resultados de la reforma en curso&#44; y tomar las decisiones pol&#237;ticas que mayor beneficio produjese al sector&#46; Dichos instrumentos eran&#58; 1&#46; El an&#225;lisis institucional&#46; 2&#46; El dise&#241;o de servicios integrales&#46; 3&#46; El an&#225;lisis de la equidad&#46; 4&#46; Las cuentas Nacionales de Salud&#46; 5&#46; Modelos de simulaci&#243;n financiera&#46; 6&#46; An&#225;lisis e factibilidad pol&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dise&#241;o&#58; En el desarrollo de cada uno de los instrumentos junto a los consultores internacionales&#44; participaron activamente y en igualdad de responsabilidad&#44; consultores y expertos nacionales y representantes de las autoridades sanitarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las fases de desarrollo de cada instrumento inclu&#237;an la revisi&#243;n de la experiencia internacional&#44; la identificaci&#243;n de la evidencia&#44; la selecci&#243;n de opciones relevantes y la capacitaci&#243;n de los decisores&#46; La selecci&#243;n de opciones --objetivos y medios de la pol&#237;tica de salud-- se busc&#243; una amplia participaci&#243;n de todos los actores relevantes en la pol&#237;tica de salud paname&#241;a&#44; es decir&#44; no solo las autoridades sanitarias&#44; sino tambi&#233;n los responsables de la pol&#237;tica econ&#243;mica&#44; corporaciones sindicales y profesionales&#44; universidades y centros de investigaci&#243;n&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados&#58; Aunque es todav&#237;a pronto para evaluar el impacto del proyecto&#44; un indicador indirecto del logro de sus objetivos es que sobrevivi&#243; a un cambio de gobierno que se produjo en pleno desarrollo del mismo y que supuso un giro sustancial en la pol&#237;tica de salud del pa&#237;s&#46; Esto hubiese sido posiblemente inviable si el proyecto implicase opciones pol&#237;ticas espec&#237;ficas y no la trasferencia de instrumentos de an&#225;lisis&#44; como era el objetivo planteado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Palabras clave&#58;  Cooperaci&#243;n t&#233;cnica&#44; reforma&#44; sistema de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Financiaci&#243;n&#58; Banco Inter Americano de Desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">43  ADECUACI&#211;N DE LA OFERTA A LAS NECESIDADES DE LA POBLACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Navarro Rubio G&#44; Triginer Borrell C&#44; Caballero Bastardo X&#44; Mestre Ors E&#44; Florensa Masip R&#44; Font Renom J&#44; Junoy Guitard A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Introducci&#243;n&#58; El proveedor deber&#237;a conocer la demanda y las variables que la caracterizan para poder organizar y planificar su oferta con el objetivo de adecuar el servicio a prestar a las necesidades de la poblaci&#243;n de referencia&#46; Por este motivo&#44; el objetivo de este estudio es conocer las caracter&#237;sticas de la demanda y la oferta de servicios sanitarios de la poblaci&#243;n femenina afectada de neoplasia de mama en el &#225;rea de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Material y m&#233;todos&#58; El estudio se realiz&#243; en la Corporaci&#243;n Parc Taul&#237; &#40;CPT&#41; con una poblaci&#243;n de referencia de 385&#46;000 habitantes formada por 12 municipios&#46; Se revisaron las altas hospitalarias con diagnostico de neoplasia de mama registradas en el CMBD del hospital de los a&#241;os 1998 y 1999&#46; El Servei Catal&#224; de la Salut facilit&#243; los datos necesarios de dicha patolog&#237;a en la poblaci&#243;n de referencia referente a 1998&#46; Las variables recogidas fueron edad&#44; sexo&#44; fecha primer contacto con el hospital respecto a la patolog&#237;a estudiada&#44; fecha de diagnostico&#44; fecha del primer tratamiento&#44; entre otras variables de inter&#233;s&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se llev&#243; a cabo mediante los programas Clinos‚ y SPSS versi&#243;n 9&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados preliminares&#58; En 1998 el n&#250;mero total de altas hospitalarias con diagnostico principal de neoplasia de mama en la poblaci&#243;n de referencia fue de 249&#44; mientras que en la CPT el n&#250;mero total de altas fue de 171&#44; por lo tanto el &#237;ndice de penetraci&#243;n en el mercado de la CPT respecto a la neoplasia de mama fue de 69&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones&#58; La CPT&#44; que dispone de todos los dispositivos necesarios para el diagn&#243;stico y tratamiento de la neoplasia de mama&#44; concentra el 69&#37; de la actividad del &#225;rea de referencia respecto a la patolog&#237;a maligna de mama&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Palabras clave&#58;  Necesidad&#44; provisi&#243;n&#44; acceso</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">44  ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES EN BASE A INFORMACI&#211;N SOBRE PREFERENCIAS SOCIALES</span></p><p class="elsevierStylePara">Ondategui Parra S&#44; Pinto Prades JL&#44; S&#225;nchez Tuomala JR&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Centre de Recerca en Econom&#237;a de la Salud &#40;CRES&#41;&#46; Universitat Pompeu Fabra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Objetivos&#58; Revisi&#243;n estructurada en dos apartados&#58; a&#41; introducci&#243;n a la metodolog&#237;a tradicional &#40;ACE&#41; utilizada para la realizaci&#243;n de ejercicios de priorizaci&#243;n&#44; y b&#41; descripci&#243;n de la controversia &#233;tica centrada en torno a diferentes caracter&#237;sticas de los grupos de poblaci&#243;n a ra&#237;z de la experiencia de priorizaci&#243;n sanitaria del estado de Oreg&#243;n &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dise&#241;o&#58; Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica</p><p class="elsevierStylePara"> &#193;mbito de estudio&#58; Internacional</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados&#58; En primer lugar&#44; podemos identificar un conjunto de factores que determinan el creciente inter&#233;s por las pol&#237;ticas de racionalizaci&#243;n sanitaria&#46; Dentro de este conjunto de factores encontramos&#44; a un nivel m&#225;s sist&#233;mico&#44; las pol&#237;ticas de contenci&#243;n de costes fruto de las prestaciones financieras introducidas por los ritmos de crecimiento del gasto sanitario en estos sistemas sanitarios&#46; Ovretveit se&#241;ala en este sentido que las metodolog&#237;as alternativas para la contenci&#243;n de costes sanitarios no deben &#44; en su b&#250;squeda de cotas de eficiencia superiores&#44; olvidarlas implicaciones de equidad que introducen&#46; Se conoce as&#237; que la mayor&#237;a de sistemas sanitarios comparten junto al objetivo de ofrecer una asistencia sanitaria de forma eficiente&#44; constituyen&#44; la de ofrecerla seg&#250;n unos criterios de justicia y equidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s&#44; cabe pensar que si estos ejercicios de priorizaci&#243;n gozan&#44; ex ante&#44; de u apoyo social previo aumentan las expectativas de &#233;xito respecto al proceso de implementaci&#243;n de la pol&#237;tica en cuesti&#243;n&#46; Las virtudes de un enfoque de pol&#237;tica &#171;de abajo arriba&#187; &#40;desde la ciudadan&#237;a a nivel macro de pol&#237;tica sanitaria&#41; se aplican aqu&#237; combinando las perspectivas sociales en relaci&#243;n a los principios de equidad y eficiencia en el funcionamiento del sistema sanitario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todo ello resulta m&#225;s evidente a la luz de la controversia social que se produjo en el que puede considerarse principal intento de utilizaci&#243;n del ACE para la distribuci&#243;n de recursos&#58; la experiencia de Oreg&#243;n&#44; donde se identifican un conjunto de &#171;temas pendientes&#187; en consideraci&#243;n a factores como el potencial de salud&#44; las situaciones de riesgo mortal&#44; la gravedad de la enfermedad&#44; la certeza en el tratamiento&#44; el mantenimiento de la esperanza&#44; o la edasd que pueden ser determinantes para la definici&#243;n de las preferencias sociales en relaci&#243;n a los resltados sanitaruios&#46; Con este contexto&#44; se ha situado la &#171;carga de la prueba&#187; sobre aquellas posturas que promueven el ACE y ACU como instrumentos v&#225;lidos para los ejercicios de racionalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones&#58; El resultado de todo ello requiere de un replanteamiento global de lo que hasta el momento ha sido una soluci&#243;n eminentemente tecnocr&#225;tica&#46; Reconociendo&#44; como punto de partida&#44; un sesgo eficientista de los resultados propuestos por el ACE y ACU tradicionales&#44; cabe representar los m&#233;todos virando hacia un contexto de racionalizaci&#243;n que equilibre la consideraci&#243;n por los principios de eficiencia y equidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">45  &#191;C&#211;MO INFLUYEN LA PUESTA EN FUNCIONAMIENTO DE LOS PUNTOS DE ATENCION CONTINUADA DE ATENCION PRIMARIA SOBRE EL NUMERO TOTAL DE URGENCIAS HOSPITALARIAS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Casta&#241;o Riera EJ&#44; Fuster Culebras J&#44; Pomar Reyn&#233;s JM&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Palma de Mallorca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Objetivo&#58; &#191;Qu&#233; adaptaci&#243;n se produce&#44; desde el punto de vista de la actividad&#44; en los servicios de urgencias de titularidad p&#250;blica de nuestra &#225;rea&#44; tanto de atenci&#243;n primaria como de atenci&#243;n especializada tras la apertura de los puntos de atenci&#243;n continuada y de un nuevo hospital&#44; durante el decenio 1989-1998&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> Dise&#241;o&#58; Retrospectivo observacional a partir de la informaci&#243;n obtenida de las Memorias anuales de Atenci&#243;n Primaria y de las Memorias anuales del INSALUD de Baleares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Emplazamiento&#58; Red sanitaria p&#250;blica de Mallorca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Metodolog&#237;a&#58; Comparaci&#243;n de n&#250;meros globales de pacientes atendidos en cada nivel</p><p class="elsevierStylePara"> An&#225;lisis de los porcentajes de incremento en el periodo del estudio</p><p class="elsevierStylePara"> Comparaci&#243;n de tasas de utilizaci&#243;n a los servicios de urgencias por 1&#46;000 habitantes ajustados a la poblaci&#243;n de derecho de la isla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados&#58; El n&#250;mero de pacientes atendidos en urgencias de atenci&#243;n primaria ha pasado de 150&#46;000 en 1989 a mas de 350&#46;000 en 1998&#46; Las tasas evolucionan de 275 por 1&#46;000 habitantes a mas de 575 por 1&#46;000 habitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El n&#250;mero de pacientes atendidos en el Hospital Son Dureta sufri&#243; un decremento a partir de 1990&#44; fecha en que se empezaron a abrir los puntos de atenci&#243;n continuada de atenci&#243;n primaria&#46; A partir de esta fecha su cifra de actividad se ha mantenido mas o menos constante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> No obstante con la nueva sectorizaci&#243;n de los Hospitales del complex &#40;1994&#41; y la apertura del Hospital de Manacor &#40;1997&#41;&#44; el n&#250;mero de pacientes atendidos en urgencias de atenci&#243;n especializada aumenta&#46; As&#237; las tasas de pacientes atendidos en atenci&#243;n especializada global pasan de 260 por 1000 a 320 por 1&#46;000 habitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones&#58; La presi&#243;n asistencial en los servicios de urgencia aumenta a&#241;o tras a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestra &#225;rea&#44; la apertura de los puntos de atenci&#243;n continuada supuso un gran aumento en la actividad en atenci&#243;n primaria que sigue manteni&#233;ndose y un ligero descenso en la actividad hospitalaria&#46; No obstante este descenso&#44; con el paso del tiempo la actividad de urgencias hospitalaria vuelve de nuevo a aumentar&#44; aunque nunca tanto como lo hacen los servicios de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La puesta en marcha de los puntos de Atenci&#243;n Continuada tiene m&#225;s significaci&#243;n como una mejora de la accesibilidad al sistema sanitario&#44; que una reducci&#243;n de las urgencias hospitalarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Palabras clave&#58;  Atenci&#243;n Primaria&#44; atenci&#243;n especializada&#44; urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">46  COSTES EXTERNOS DEL TABACO E IMPOSICI&#211;N &#211;PTIMA</span></p><p class="elsevierStylePara">Escario Gracia JJ&#44; Molina Chueca JA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Universidad de Zaragoza&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo de este trabajo es determinar los impuestos especiales &#243;ptimos aplicables al consumo de tabaco en Espa&#241;a&#44; distinguiendo entre cigarrillos negros&#44; cigarrillos rubios y cigarros&#46; Con este prop&#243;sito formulamos un modelo te&#243;rico en el que los impuestos &#243;ptimos se determinan al maximizar una funci&#243;n de bienestar social&#44; la cuant&#237;a de las tasas impositivas que se derivan de dicho modelo depende de los costes externos y de las relaciones de complementariedad o sustituibilidad que existan entre los diferentes tipos de tabaco&#46; El modelo muestra que el impuesto a cada tipo debe aumentar con el coste externo generado por dicho bien y con el coste externo que genera un bien complementario&#44; mientras que debe disminuir con el coste de los bienes sustitutivos&#46; Los resultados obtenidos de la aplicaci&#243;n del modelo de imposici&#243;n muestran que los impuestos correctores &#243;ptimos deben ser iguales a los costes externos generados por cada tipo de tabaco y&#44; por tanto&#44; independientes del precio de venta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Palabras clave&#58;  Costes externos&#44; demanda de tabaco&#44; impuesto corrector&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; J&#46; J&#46; Escario Gracia&#46; Dpto&#46; an&#225;lisis econ&#243;mico&#46; Universidad de Zaragoza&#46; Ronda Misericordia 1&#46; 22001 Huesca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">47  CUIDADOS DE LARGA DURACI&#211;N A PERSONAS MAYORES NO INSTITUCIONALIZADAS&#58; UN ANALISIS A PARTIR DE DATOS INDIVIDUALES</span></p><p class="elsevierStylePara">Casado Mar&#237;n D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Centre de Recerca en Economia i Salut &#40;CRES&#41;&#46; Universitat Pompeu Fabra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La poblaci&#243;n espa&#241;ola viene experimentando&#44; desde hace ya algunos a&#241;os&#44; un proceso de envejecimiento sin precedentes&#46; A pesar del logro social que supone el aumento en la esperanza de vida que subyace a este proceso&#44; el envejecimiento demogr&#225;fico tambi&#233;n ha tenido su contraparte negativa&#58; un incremento en el n&#250;mero de ancianos que pasan los &#250;ltimos a&#241;os de sus vidas requiriendo de la ayuda de otras personas para realizar ciertas actividades cotidianas&#46; Asimismo&#44; en la medida en que las proyecciones demogr&#225;ficas para el futuro confirman un mantenimiento de esta tendencia al envejecimiento&#44; parece justificado el creciente inter&#233;s por conocer cu&#225;les podr&#237;an &#40;o deber&#237;an&#41; ser las repercusiones de dicho fen&#243;meno sobre el modo en que se proveen y financian los actuales servicios destinados a las personas mayores dependientes &#40;cuidados de larga duraci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con el &#225;nimo de intentar contribuir a dicho debate&#44; el presente trabajo se plantea un doble objetivo&#58; por un lado&#44; tratar de esclarecer cu&#225;les son los factores que explican el que determinados individuos vean limitada su capacidad funcional &#40;problemas de dependencia&#41;&#59; por otro lado&#44; analizar qu&#233; variables &#40;de estado de salud&#44; socioecon&#243;micas&#46;&#46;&#46;&#41; determinan la modalidad de ayuda observada en cada caso &#40;apoyo informal&#44; apoyo formal p&#250;blico o apoyo formal privado&#41;&#46; Para ello&#44; se analizan los datos individuales contenidos en dos encuestas realizadas por el CIS&#44; una en el a&#241;o 1993 y la otra en 1998&#44; ambas representativas a nivel nacional de la poblaci&#243;n espa&#241;ola mayor de 65 a&#241;os no institucionalizada&#46; Los resultados obtenidos sirven de base para plantear algunas cuestiones relativas a la sostenibilidad futura del modo actual en que nuestra sociedad responde a las necesidades de sus ancianos dependientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Palabras clave&#58;  Ancianos&#44; actividades de la vida diaria&#44; apoyo informal&#44; cuidados de larga duraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">48 LA SATISFACCI&#211;N DE LOS CIUDADANOS CON LOS SERVICIOS SANITARIOS PUBLICOS EN ESPA&#209;A &#40;1985-1998&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Rico G&#243;mez A<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; P&#233;rez-Nievas S<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">1</span> Observatorio Europeo de Sistemas Sanitarios&#46; Escuela Nacional de Sanidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">2</span> Universidad de Navarra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los objetivos de la comunicaci&#243;n son dos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; An&#225;lisis estad&#237;stico de la evoluci&#243;n de la satisfacci&#243;n de los ciudadanos con los servicios sanitarios p&#250;blicos entre 1985 y 1995 en Andaluc&#237;a&#44; Catalu&#241;a&#44; Pa&#237;s Vasco e INSALUD-GD&#44; realizado bajo la financiaci&#243;n de la Fundaci&#243;n BBV y el Institut d&#39;Estudis<br></br> Auton&#242;mics de la Generalitat de Catalunya&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; An&#225;lisis descriptivo de las series existentes a nivel estatal y europeo sobre satisfacci&#243;n general de los ciudadanos con los servicios sanitarios durante el periodo 1996-1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Materiales&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; Microdatos correspondientes a las encuestas del CIS Imagen del INSALUD ante la opini&#243;n p&#250;blica &#40;I&#41; y &#40;III&#41; --realizadas en 1985 y 1990 respectivamente--&#44; y Bar&#243;metro sanitario 1995&#46; Marginales de las principales encuestas realizadas en el Pa&#237;s Vasco entre 1988 y 1998&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; Marginales de diversos bar&#243;metros realizados por el CIS entre 1991 y 1998 con preguntas relativas a la asistencia sanitaria&#44; incluyendo el Bar&#243;metro sanitario de 1998&#46; Marginales de los Eurobar&#243;metros de 1996 y 1998 sobre los servicios sanitarios en la UE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;todos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; An&#225;lisis multivariante de un fichero agregado contru&#237;do a trav&#233;s del m&#233;todo conocido como pooling of cross-sections of time series&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; An&#225;lisis descriptivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Resultados&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; Los datos de encuesta de &#225;mbito estatal existentes para el periodo 1985-1995 presentan problemas metodol&#243;gicos importantes de cara a la comparaci&#243;n de resultados entre CCAA&#46; Con esta salvedad&#44; los datos indican un aumento importante de la satisfacci&#243;n general con los servicios durante el periodo&#46; El aumento es especialmente notable en primaria&#44; mientras que la satisfacci&#243;n con los hospitales s&#243;lo aumenta ligeramente entre 1985 y 1995&#46; Por CCAA&#44; la evoluci&#243;n es bastante semejante&#44; aunque los niveles en cada momento del tiempo parecen diferir&#58; el Pa&#237;s Vasco presenta los mejores resultados&#44; seguido de Catalu&#241;a&#44; mientras que Andaluc&#237;a y el INSALUD presentan menores niveles de satisfacci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; La satisfacci&#243;n general a nivel estatal ha aumentado continuamente durante los 90&#44; y la tendencia especialmente acusada entre 1996 y 1998&#58; el incremento registrado es uno de los mayores dentro de la UE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Palabras clave&#58;  Encuestas de satisfacci&#243;n&#44; sistemas sanitarios&#44; descentralizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">49  CONTRACTING ARRANGEMENTS IN THE HEALTH STRATEGY CONTEXT&#46; A REGIONAL APPROACH FOR SPAIN</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cabas&#233;s J<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; Gaminde I<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; Gabilondo L<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">1</span> Public University of Navarra&#46; <span class="elsevierStyleSup">2</span> Department of Health&#46; Government of Navarra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Objectives&#58; To provide practical and relevant recommendations to policy makers with respect to the implementation of the health targets through contracts with health care providers&#44; organisations&#44; hospitals and health service units&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Specific objectives&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; To analyse each regional health strategy in Spain&#58; Targets proposed&#44; strategy&#44; contracting arrangements&#44; prioritisation and methodology adopted&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; To compare the different health strategies&#44; focusing on their prioritisation methodology and affordability&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46; To compare the current state of reform proposals in the regional health care systems within Spain&#44; and its contracting arrangements&#44; focusing on how contracts are signed in the context of health targets&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46; To make recommendations about the best way to improve systems of financial management to make health targets feasible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Methodology&#58; Revision of all Spanish health plans and contracts within the health care system&#44; taking into account the variables mentioned above&#46; Qualitative interviews with key persons in the process&#58; civil servants&#44; from the Spanish Health Ministry and from the Regions &#40;with and without the health care system transferred&#41;&#44; and health care managers&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Results&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> -- Central government in Spain is not planning a fully integrated health strategy&#46; Its role will be to control and overview regional health care developments&#44; in a decentralised context&#46; Equity in health and health care will be the main concern of this task&#46; Most regions have a Health Plan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> -- Some differences exist among Health Plans&#58; legislation&#44; the body that passes them&#44; duration&#44; types of objectives &#40;see table 1 and 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> -- Health care reform proposals aiming at an internal health care market are under discussion&#46; However&#44; the health strategy seems not to be in the process of these proposals&#46; So the main task is on how to link both&#58; health problems and the health care system&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recommendations&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46; Changes needed in the structural framework&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> -- Guaranteeing that the financial flow takes place correctly through purchasers&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> -- Guaranteeing the autonomy of the agents&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> -- Guaranteeing integration between strategic planning and the central function of purchasing&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46; Reformulation of the traditional health strategies&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> -- Broadening the scope of priority specification to include targets other than those of health &#40;such as procedural rights&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> -- The health strategy must be the whole government&#180;s strategy as&#44; and not only health department&#180;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> -- The plan should define the purchasing strategies that are most suitable for the strategic targets pursued&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46; Readaptation of health care contracts to the health strategy</p><p class="elsevierStylePara"> -- Contracts must contain explicit targets linked to the health strategy&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> -- Contracts should be of long term type&#44; not sporadic&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> -- Targets should be specified in qualitative terms and service targets&#44; and not only in quantitative targets&#46; Consequently&#44; financing mechanisms must take into account also the achievements in qualitative variables&#46;</p>"
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