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Los THM son altamente vol&#225;tiles&#44; y estudios experimentales muestran que la exposici&#243;n se produce por inhalaci&#243;n y absorci&#243;n d&#233;rmica &#40;adem&#225;s de ingesti&#243;n&#41; durante la ducha&#44; el ba&#241;o o la asistencia a piscinas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; En las piscinas&#44; la materia org&#225;nica proveniente del cabello&#44; cosm&#233;ticos&#44; saliva&#44; piel y orina reacciona con los desinfectantes generando multitud de SPC&#44; incluyendo THM y cloraminas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el agua de consumo puede contener otros contaminantes&#44; como por ejemplo nitratos&#44; ars&#233;nico o plomo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos SPC han producido efectos reproductivos adversos en estudios experimentales con animales&#58; toxicidad sobre el esperma<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; inducci&#243;n de abortos<span class="elsevierStyleSup">7</span> y actividad terat&#243;gena<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; En diversos estudios epidemiol&#243;gicos se ha investigado la asociaci&#243;n entre exposici&#243;n a subproductos de la cloraci&#243;n durante la gestaci&#243;n y el riesgo de bajo peso al nacer<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#44; crecimiento intrauterino retardado<span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;14</span> y defectos del tubo neural<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46; Tambi&#233;n se ha evaluado la asociaci&#243;n con otros efectos reproductivos como parto prematuro&#44; mortalidad &#40;muerte fetal tard&#237;a&#44; aborto espont&#225;neo&#44; muerte neonatal&#41;&#44; malformaciones cong&#233;nitas&#44; ictericia al nacer y anomal&#237;as cromos&#243;micas<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#44; con resultados poco concluyentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La exposici&#243;n a piscinas se ha asociado a un incremento del riesgo de s&#237;ntomas respiratorios en determinados grupos&#44; como trabajadores de piscinas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; nadadores de competici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21</span> y ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Tambi&#233;n se ha investigado la exposici&#243;n a nitratos durante el embarazo y los efectos reproductivos&#46; Aunque las evidencias no son concluyentes&#44; los resultados sugieren un incremento del riesgo de defectos del sistema nervioso central<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#44; abortos espont&#225;neos&#44; muerte fetal o parto prematuro<span class="elsevierStyleSup">25</span> en determinados subgrupos expuestos&#46; La exposici&#243;n a ars&#233;nico durante el embarazo se ha asociado a un incremento del riesgo de bajo peso al nacer<span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span>&#44; parto prematuro<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#44; aborto espont&#225;neo y muerte fetal tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span> y mortalidad infantil<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; La exposici&#243;n a plomo se ha asociado a algunos efectos reproductivos&#44; como bajo peso al nacer por edad gestacional<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las evidencias sobre los efectos reproductivos y respiratorios por exposici&#243;n a SPC no permiten establecer de modo concluyente una asociaci&#243;n causal ni el tipo de relaci&#243;n dosis-respuesta&#46; Es necesario realizar estudios con una evaluaci&#243;n detallada de la exposici&#243;n durante el embarazo a trav&#233;s de todas las situaciones potenciales de exposici&#243;n&#44; para evaluar adecuadamente estos riesgos y proporcionar datos acerca de la relaci&#243;n dosis-respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el marco del estudio de cohortes para evaluar efectos reproductivos y sobre la primera infancia que se est&#225; realizando en diversas zonas espa&#241;olas&#44; nos proponemos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> describir los h&#225;bitos personales de uso y consumo de agua de la poblaci&#243;n de estudio durante el embarazo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> describir el valor de subproductos de la cloraci&#243;n en el agua de las zonas de estudio&#44; utilizando los THM como marcadores de la mezcla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Dise&#241;o y poblaci&#243;n de estudio</p><p class="elsevierStylePara">Estudio de seguimiento formado por 5 cohortes en diferentes &#225;reas de Espa&#241;a&#58; Estudio INMA &#40;INfancia y Medio Ambiente&#41;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Se reclutaron unas 3&#46;400 mujeres embarazadas y los respectivos hijos en las cohortes de Valencia &#40;poblaci&#243;n de estudio 800&#59; per&#237;odo de reclutamiento&#58; 2003-2005&#41;&#44; Asturias &#40;500&#59; 2004-2006&#41;&#44; Sabadell &#40;800&#59; 2004-2006&#41; y Pa&#237;s Vasco &#40;600&#59; 2006-2007&#41;&#46; Tambi&#233;n se incluye la cohorte ya reclutada en Granada &#40;700&#59; 2000-2002&#41; &#40;tabla 1&#41;&#46; El estudio ha sido aprobado por los comit&#233;s &#233;ticos de los centros participantes y la participaci&#243;n es voluntaria despu&#233;s de informar a las voluntarias y dar el consentimiento por escrito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101084tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#193;reas de estudio</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cohorte de Sabadell&#46;</span> Comprende mujeres residentes en Sabadell&#44; Barber&#224; del Vall&#232;s y Sant Quirze del Vall&#232;s&#46; Para el estudio de los contaminantes del agua nos centramos en Sabadell&#44; que acumula la mayor&#237;a de participantes en el estudio&#46; Sabadell era una ciudad con unos 200&#46;000 habitantes en 2005&#46; El agua se suministra por una sola compa&#241;&#237;a&#44; que divide el municipio en 7 redes de abastecimiento&#46; El origen del agua es com&#250;n en todo el municipio &#40;superficial&#41;&#44; excepto en 2 redes de distribuci&#243;n&#44; que comprenden un peque&#241;o porcentaje de agua subterr&#225;nea &#40;&#60; 15&#37;&#44; porcentaje exacto no disponible&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cohorte de Valencia&#46;</span> El &#225;rea de estudio comprende 34 municipios y una parte de Valencia capital&#46; Representa una poblaci&#243;n de 288&#46;580 habitantes&#46; En algunos municipios hay un n&#250;mero importante de n&#250;cleos residenciales&#46; Hay m&#225;s de 70 sistemas de abastecimiento de agua&#46; El agua se suministra por diferentes compa&#241;&#237;as&#44; incluyendo empresas grandes en el &#225;rea metropolitana de Valencia&#44; con agua de origen superficial&#44; y empresas peque&#241;as o los propios ayuntamientos en las zonas rurales con menor poblaci&#243;n&#44; que reciben agua principalmente de origen subterr&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cohorte del Pa&#237;s Vasco&#46;</span> Comprende las comarcas de Goierri y Alto Urola &#40;Guip&#250;zcoa&#41;&#46; El &#225;rea de estudio incluye 25 municipios &#40;90&#46;000 habitantes&#41; y 26 redes de distribuci&#243;n&#46; El agua de abastecimiento es superficial y procede fundamentalmente de 3 embalses ubicados en las cabeceras de las peque&#241;as cuencas del Oria y Urola&#44; t&#237;picas de la cornisa cant&#225;brica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cohorte de Asturias&#46;</span> Incluye el &#193;rea Sanitaria de Avil&#233;s&#44; que corresponde a los municipios de Avil&#233;s&#44; Castrill&#243;n&#44; Corvera&#44; Goz&#243;n&#44; Muros del Nal&#243;n&#44; Pravia&#44; Cudillero&#44; Soto del Barco&#44; Illas &#40;155&#46;581 habitantes&#41;&#46; Avil&#233;s concentra el 72&#37; de mujeres captadas hasta el momento&#44; Castrill&#243;n el 10&#37; y Corvera el 18&#37;&#46; El estudio de aguas se concentra en estos 3 municipios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cohorte de Granada&#46;</span> Incluye la zona sur de Granada capital y 57 municipios del distrito sanitario metropolitano de la provincia&#44; lo que supone 43 sistemas de abastecimiento de agua y aproximadamente unos 475&#46;000 habitantes&#46; El estudio del agua se centra en los municipios que acumulan m&#225;s poblaci&#243;n en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Informaci&#243;n individual</p><p class="elsevierStylePara">Se recoge informaci&#243;n personal acerca del uso y consumo de agua durante el embarazo a trav&#233;s de un cuestionario administrado por una entrevistadora entrenada&#44; en el tercer trimestre del embarazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ingesti&#243;n de agua durante el embarazo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Origen principal del agua de bebida en la residencia &#40;municipal&#44; pozo&#44; botella&#44; otro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Uso de filtros &#40;si tiene origen municipal&#41;&#44; y tipo de filtro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Origen principal del agua para cocinar &#40;municipal&#44; pozo&#44; botella&#44; otro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Uso de filtros &#40;si tiene origen municipal&#41;&#44; y tipo de filtro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Origen principal del agua consumida fuera de casa &#40;municipal&#44; pozo&#44; botella&#44; otro&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cambio de h&#225;bitos en el consumo de agua de beber y cocinar desde que se qued&#243; embarazada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ducha-ba&#241;o durante el embarazo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tipo de higiene habitual &#40;ducha&#47;ba&#241;o&#47;ambos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Frecuencia &#40;veces&#47;semana&#41; y duraci&#243;n media &#40;minutos&#41; de la ducha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Frecuencia &#40;veces&#47;semana&#41; y duraci&#243;n media &#40;minutos&#41; del ba&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Temperatura del agua de la ducha &#40;caliente&#47;fr&#237;a&#47; ambas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Temperatura del agua del ba&#241;o &#40;caliente&#47;fr&#237;a&#47; ambas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asistencia a piscinas durante el embarazo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Asistencia a la piscina durante el embarazo &#40;s&#237;&#47;no&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Piscinas cubiertas en verano&#46; Frecuencia &#40;veces&#47; mes&#41; y duraci&#243;n &#40;minutos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Piscinas cubiertas el resto del a&#241;o&#46; Frecuencia &#40;veces&#47;mes&#41; y duraci&#243;n &#40;minutos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Piscinas descubiertas en verano&#46; Frecuencia &#40;veces&#47; mes&#41; y duraci&#243;n &#40;minutos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Piscinas descubiertas el resto del a&#241;o&#46; Frecuencia &#40;veces&#47;mes&#41; y duraci&#243;n &#40;minutos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Si la piscina es privada o p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Nombre de la piscina habitual &#40;si es p&#250;blica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 2 momentos del embarazo &#40;primer y tercer trimestres&#41;&#44; se recoge informaci&#243;n acerca del consumo de agua y bebidas preparadas con agua utilizando un cuestionario de frecuencia alimenticia administrado por entrevistadoras entrenadas&#58; agua del grifo&#44; agua embotellada con gas&#44; agua embotellada sin gas&#44; caf&#233;&#44; caf&#233; descafeinado&#44; t&#233; o infusiones y sopa o pur&#233; de verduras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muestras biol&#243;gicas</p><p class="elsevierStylePara">Se recogen muestras biol&#243;gicas de la madre y el ni&#241;o en diferentes momentos&#58; sangre &#40;materna&#44; de cord&#243;n y del ni&#241;o a los 4 a&#241;os&#41;&#44; orina &#40;materna y del ni&#241;o al a&#241;o y a los 4 a&#241;os&#41;&#44; u&#241;a &#40;materna y del ni&#241;o a los 4 a&#241;os&#41;&#44; cabello &#40;del ni&#241;o en el nacimiento y a los 4 a&#241;os&#41;&#44; placenta &#40;en 1 de cada 5 mujeres&#41;&#44; meconio &#40;s&#243;lo en la cohorte de Valencia&#41; y leche materna &#40;en la cohorte de Sabadell&#41;&#46; Estas muestras permitir&#225;n el an&#225;lisis de diversos marcadores biol&#243;gicos como&#44; por ejemplo&#44; susceptibilidad gen&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muestras de agua</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Agua del grifo&#46;</span> Se toman muestras de agua del grifo de las zonas de estudio para medir los valores de THM&#46; Las muestras se recogen en las casas de las madres participantes o bien en lugares p&#250;blicos cercanos&#46; Se medir&#225;n valores de &#225;cidos ac&#233;ticos halogenados en un subconjunto de muestras&#46; A largo plazo se considera analizar numerosos subproductos de la cloraci&#243;n &#40;cribado&#41; para conocer el perfil de los diferentes compuestos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Distribuci&#243;n de las muestras&#46; El n&#250;mero de muestras por cohorte es proporcional a la poblaci&#243;n y los sistemas de abastecimiento&#44; para evaluar la variabilidad geogr&#225;fica&#46; Para evaluar la variabilidad estacional se realizan al menos 2 mediciones al a&#241;o&#44; con un intervalo de 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic"> Valencia&#46;</span> 71 puntos de muestreo&#44; repartidos geo-gr&#225;ficamente en los 34 municipios&#46; Campa&#241;as&#58; febrero y octubre de 2005&#46; Previamente&#44; en junio de 2004 se realiz&#243; un estudio piloto que incluy&#243; 20 muestras representativas de las diferentes zonas a estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic"> Sabadell&#46;</span> 10 puntos de muestreo&#44; 1 punto en cada uno de los 7 distritos y 2 puntos en los 3 distritos m&#225;s poblados&#46; Campa&#241;as&#58; marzo y julio de 2005&#46; Durante el 2006 se realizan muestreos mensuales en 16 puntos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic"> Pa&#237;s Vasco&#46;</span> Municipios de m&#225;s de 4&#46;000 habitantes&#58; se tomar&#225;n 2 muestras cada 2 meses&#46; Una de las muestras se tomar&#225; en un punto del centro de la red de distribuci&#243;n y otro en una zona m&#225;s alejada&#46; Municipios entre 1&#46;000 y 4&#46;000 habitantes se muestrear&#225; cada 2 meses&#46; Los municipios de menos de 1&#46;000 habitantes se muestrear&#225;n una vez cada trimestre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic"> Asturias&#46;</span> 40 puntos a muestrear &#40;20 en Avil&#233;s&#44; 10 en Castrill&#243;n y 10 en Corvera&#41;&#46; Campa&#241;as&#58; verano e invierno 2007&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; <span class="elsevierStyleItalic"> Granada&#46;</span> 40 puntos de muestreo&#44; los correspondientes a cada uno de los sistemas de distribuci&#243;n que abastecen a la capital y a los municipios del distrito metropolitano incluidos en la cohorte&#46; Campa&#241;as&#58; invierno y verano 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Toma de las muestras&#46; Se recoge agua fr&#237;a del grifo&#44; dejando correr el agua durante 1 min&#44; evitando la formaci&#243;n de burbujas y c&#225;mara de aire entre el agua y el tap&#243;n&#44; en 2 viales de vidrio de 40 ml con tap&#243;n de rosca y sello de tefl&#243;n&#46; Los viales contienen 3 mg de tiosulfato s&#243;dico para evitar posterior reacci&#243;n entre el cloro libre y la materia org&#225;nica residual&#46; Los viales se identifican con etiquetas en las que se indica el c&#243;digo del punto&#44; direcci&#243;n&#44; fecha&#44; hora&#44; si el agua es de dep&#243;sito o directa de la red&#44; y persona que muestrea&#46; Las muestras se transportan y conservan refrigeradas &#40;4 &#176;C&#41; hasta el an&#225;lisis experimental&#44; que se realiza lo antes posible y nunca despu&#233;s de 14 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> T&#233;cnica anal&#237;tica&#46; Las muestras &#40;excepto la cohorte del Pa&#237;s Vasco&#41; se analizan en el Instituto de Investigaciones Qu&#237;micas y Ambientales &#40;CSIC&#41;&#46; Se mide cloroformo&#44; bromodiclorometano&#44; dibromoclorometano y bromoformo&#44; siguiendo un procedimiento previamente optimizado<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; que consiste en una purga y trampa seguido de una cromatograf&#237;a de gases acoplada a un espectr&#243;metro de masas&#46; Las muestras del Pa&#237;s Vasco se analizan en el laboratorio de la Subdirecci&#243;n de Salud P&#250;blica de Guip&#250;zcoa&#44; mediante una extracci&#243;n l&#237;quido-l&#237;quido seguida de cromatograf&#237;a de gases y detector de captura electr&#243;nica&#46; El m&#233;todo anal&#237;tico ha sido acreditado por la Norma 17025 &#40;ENAC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Agua de piscinas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Muestras ambientales y cuestionario&#46;</span> Se identificar&#225;n las piscinas m&#225;s frecuentadas de las zonas de estudio y se tomar&#225;n muestras de agua para medir THM y cloraminas&#46; Para reducir el n&#250;mero de an&#225;lisis se plantea tomar 2 o 3 muestras a lo largo del d&#237;a y analizarlas conjuntamente&#44; como media de todo el d&#237;a&#46; A trav&#233;s del cuestionario&#44; se recoge informaci&#243;n acerca de las dimensiones&#44; ventilaci&#243;n&#44; tratamiento&#44; desinfecci&#243;n&#44; pH&#44; humedad relativa&#44; temperatura &#40;aire y agua&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Datos reglamentarios</p><p class="elsevierStylePara">Se han elaborado cuestionarios espec&#237;ficos para empresas de suministro de agua&#44; ayuntamientos y comunidades aut&#243;nomas&#46; Se recoge la informaci&#243;n disponible de&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Origen del agua&#58; superficial&#47;subterr&#225;nea&#47;otro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Tratamiento del agua&#58; l&#237;nea de tratamiento&#44; desinfectantes utilizados &#40;cloro gas&#44; hipoclorito&#44; cloraminas&#44; di&#243;xido de cloro&#44; ozono&#44; per&#243;xido de hidr&#243;geno&#44; permanganato&#44; otros&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Valores de THM &#40;cloroformo&#44; bromodiclorometano&#44; dibromoclorometano&#44; bromoformo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Otros contaminantes del agua &#40;nitratos&#44; ars&#233;nico&#44; plomo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Caracter&#237;sticas del agua en origen&#58; materia org&#225;nica&#44; temperatura&#44; pH&#44; color&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluar&#225; la validez y representatividad de los valores de contaminantes de an&#225;lisis reglamentarios compar&#225;ndolo con nuestros an&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#205;ndices de exposici&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Una vez finalizada la recogida de datos de exposici&#243;n se aplicar&#225;n modelos para evaluar la exposici&#243;n durante el embarazo&#44; y en per&#237;odos espec&#237;ficos&#46; Se combinar&#225; la informaci&#243;n individual con la informaci&#243;n ambiental para generar &#237;ndices de exposici&#243;n a trav&#233;s de la ingesti&#243;n&#44; ducha&#44; ba&#241;o y asistencia a piscinas&#46; Se combinar&#225;n los &#237;ndices de exposici&#243;n para crear un &#237;ndice combinado de exposici&#243;n a THM&#46; Posteriormente&#44; se estimar&#225; el riesgo de efectos&#44; como el bajo peso al nacer&#44; el retraso del crecimiento intrauterino&#44; el bajo peso por edad gestacional y el parto prematuro asociado a estas exposiciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Se presentan los datos preliminares de uso y consumo de agua durante el embarazo y los valores de THM en las &#225;reas de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principal origen del agua de bebida es la embotellada&#44; en casa &#40;82&#37; de las mujeres&#41; y fuera de casa &#40;94&#37;&#41;&#46; Para cocinar se utiliza principalmente agua municipal &#40;87&#37;&#41;&#44; con poco uso de filtros &#40;8&#37;&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101084tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia y duraci&#243;n de la ducha y el ba&#241;o&#44; entre las mujeres embarazadas que toman duchas y ba&#241;os&#44; respectivamente&#44; se muestran en la tabla 3&#46; En la poblaci&#243;n total&#44; teniendo en cuenta que las que s&#243;lo se duchan contribuyen con frecuencia y duraci&#243;n de ba&#241;o &#61; 0&#44; la frecuencia promedio de ducha y ba&#241;o es de 6&#44;7 veces por semana y de 1&#44;3 veces al mes&#44; respectivamente&#46; La duraci&#243;n media de la ducha y el ba&#241;o en el total de la poblaci&#243;n es de 11&#44;5 y 4&#44;1 min&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101084tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Casi el 60&#37; de las mujeres ha asistido a la piscina durante el embarazo &#40;tabla 4&#41;&#46; La frecuencia y duraci&#243;n de asistencia a piscina entre &#233;stas mujeres se muestran en la tabla 5&#46; El conjunto de toda la poblaci&#243;n de estudio asiste a la piscina descubierta en verano 4&#44;8 veces&#47;mes durante 16&#44;7 min&#44; y 1&#44;4 veces&#47;mes a piscinas cubiertas el resto del a&#241;o&#44; durante 9&#44;1 min&#46; La asistencia a piscinas cubiertas fuera del verano es anecd&#243;tica &#40;n &#61; 5&#41;&#44; con un promedio de 7&#44;2 veces al mes &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93; &#61; 4&#44;4&#59; rango&#58; 4-12&#41; y durante 30 min &#40;DE &#61; 18&#59; rango&#58; 15-60&#41;&#46; La frecuencia de asistencia a piscinas cubiertas durante el verano era baja &#40;n &#61; 30&#44;7&#37; de las mujeres que asisten a la piscina durante el embarazo&#41;&#44; con promedio de 4&#44;9 veces por semana &#40;DE &#61; 2&#44;9&#59; rango&#58; 1-12&#41; durante 40 min &#40;DE &#61; 19&#59; rango&#58; 0&#44;3-60&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101084tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101084tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los valores de THM se muestran en la figura 1&#46; El n&#250;mero de muestras es 68 en Sabadell &#40;tomadas durante 2005-2006&#41;&#44; 134 en Valencia &#40;66 tomadas en febrero y 68 en octubre 2005&#41;&#44; 22 en el Pa&#237;s Vasco &#40;tomadas en el primer trimestre de 2006&#41; y 41 en Granada &#40;tomadas en marzo 2006&#41;&#46; La proporci&#243;n media de las especies de THM por &#225;rea est&#225;n indicadas en la figura 2&#46; El valor medio de THM en 7 piscinas del Pa&#237;s Vasco era de 34&#44;4 &#956;g&#47;l &#40;DE &#61; 13&#44;4&#59; rango&#58; 20&#44;0-54&#44;0&#41;&#46; El nivel de cloroformo era de 28&#44;6 &#956;g&#47;l &#40;DE &#61; 11&#44;4&#59; rango&#58; 17&#44;8-49&#44;6&#41;&#44; bromodiclorometano 2&#44;2 &#956;g&#47;l &#40;DE &#61; 0&#44;8&#59; rango&#58; 1&#44;0-3&#44;6&#41;&#44; dibromoclorometano 0&#44;6 &#956;g&#47;l &#40;DE &#61; 0&#44;2&#59; rango&#58; 0&#44;2-1&#41; y bromoformo 3&#44;0 &#956;g&#47;l &#40;DE &#61; 7&#44;7&#59; rango&#58; 0&#44;1-20&#44;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101084tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101084tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados sugieren que la ingesti&#243;n es una v&#237;a de exposici&#243;n a trihalometanos poco relevante&#44; y que la absorci&#243;n d&#233;rmica y la inhalaci&#243;n son v&#237;as de exposici&#243;n importantes entre las mujeres embarazadas&#46; Hay una variabilidad en los valores de THM de las &#225;reas de estudio&#46; Algunas de las implicaciones para la evaluaci&#243;n de la exposici&#243;n son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> se puede ignorar la exposici&#243;n a trav&#233;s de la ingesti&#243;n fuera de casa&#44; ya que el origen principal del agua consumida es embotellada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> se deber&#225; evaluar el papel del agua para cocinar&#44; ya que la mayor&#237;a utiliza agua municipal&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> 3&#41;</span> se puede ignorar la asistencia a piscinas descubiertas fuera del verano&#46; La asistencia a piscinas cubiertas durante el verano era baja&#46; La inclusi&#243;n-exclusi&#243;n depender&#225; de las caracter&#237;sticas de la base de datos final&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las principales fortalezas de este estudio es la colecci&#243;n exhaustiva de datos personales acerca del uso y consumo de agua y potenciales factores confusores&#46; Se recogen datos acerca del consumo de bebidas preparadas con agua en 2 momentos del embarazo &#40;primer y segundo trimestres&#41;&#44; lo que permitir&#225; evaluar cambios en la pauta de exposici&#243;n durante el embarazo&#46; &#201;ste es uno de los primeros estudios que recoge informaci&#243;n acerca del agua para cocinar que se podr&#237;a asociar con los SPC no vol&#225;tiles&#44; ya que la cocci&#243;n facilita la volatilizaci&#243;n de THM y SPC vol&#225;tiles&#46; La recogida de informaci&#243;n detallada acerca de duchas&#44; ba&#241;os y asistencia a piscina permitir&#225; evaluar la exposici&#243;n a trav&#233;s de la inhalaci&#243;n y la absorci&#243;n d&#233;rmica&#46; La inclusi&#243;n de diferentes &#225;reas de estudio con variabilidad en el valor de THM y los an&#225;lisis de THM espec&#237;ficos es otra fortaleza de este estudio&#44; ya que se incluyen poblaciones con exposiciones contrastadas&#46; La tercera gran fortaleza es el seguimiento que se realizar&#225; a ni&#241;os&#47;as en el primer y cuarto a&#241;os de edad&#46; Esto permitir&#225; evaluar el efecto de exposiciones tempranas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; asma infantil y asistencia a piscinas&#41;&#46; En cuarto lugar&#44; las muestras de sangre permitir&#225;n la obtenci&#243;n de ADN y evaluar la susceptibilidad gen&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dificultad para evaluar determinados efectos como la infertilidad&#44; los abortos espont&#225;neos o las malformaciones cong&#233;nitas es una limitaci&#243;n del estudio&#46; El dise&#241;o del estudio no permite evaluar estos efectos&#46; Un problema t&#237;pico de los estudios que eval&#250;an esta exposici&#243;n ambiental es la presencia de datos limitados acerca de la exposici&#243;n&#46; En nuestro caso&#44; la informaci&#243;n es particularmente escasa en algunas &#225;reas&#44; lo que dificulta la evaluaci&#243;n de la exposici&#243;n&#46; Hay pocos datos reglamentarios disponibles acerca de niveles ambientales&#44; especialmente en &#225;reas peque&#241;as de estudio&#46; En algunas &#225;reas de estudio puede ser dif&#237;cil evaluar la variabilidad estacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El futuro inmediato del estudio comprende la finalizaci&#243;n del reclutamiento de madres en las cohortes de Sabadell&#44; Asturias y el Pa&#237;s Vasco&#44; y obtener mediciones del feto durante el embarazo &#40;di&#225;metro biparietal&#44; per&#237;metro abdominal y craneal&#44; longitud femoral y peso feta estimado&#41; y el parto &#40;peso&#44; talla&#44; per&#237;metro craneal&#44; &#237;ndice ponderal&#41;&#46; Se finalizar&#225; la recogida de datos ambientales&#58; campa&#241;as para recoger muestras de agua del grifo y piscinas&#44; y recopilaci&#243;n de datos rutinarios de monitorizaci&#243;n&#46; Una vez finalizada la recogida de datos&#44; se evaluar&#225; la exposici&#243;n de la poblaci&#243;n de estudio y el riesgo de efectos reproductivos asociados&#46; Se realizar&#225; el seguimiento de los ni&#241;os al a&#241;o y a los 4 a&#241;os&#44; recogiendo datos acerca del uso y consumo de agua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; los estudios de exposiciones ambientales muy prevalentes requieren protocolos con informaci&#243;n individual detallada&#44; amplia informaci&#243;n ambiental y colaboraci&#243;n entre epidemi&#243;logos y expertos en evaluaci&#243;n de la exposici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos al equipo del proyecto INMA&#46; La Red INMA recibe ayudas para la investigaci&#243;n del Instituto de Salud Carlos III &#40;G03&#47;176&#59; ISCIII-FEDER&#41; y del Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria FIS-FEDER 03&#47;1615 para la cohorte de Valencia&#44; FIS-FEDER 97&#47;0588 y 00&#47;0021-02 para la cohorte de Menorca&#44; FIS-FEDER PI042018 para la cohorte de Asturias y otras ayudas FIS-FEDER&#44; PI041436&#44; PI041509&#44; PI041705&#44; PI041666&#44; PI041931 y PI051187&#46; El Estudio INMA ha recibido tambi&#233;n ayudas de Fundaci&#243; &#34;La Caixa&#34; para la cohorte de Ribera d&#39;Ebre &#40;97&#47;009-00 y 00&#47;077-00&#41;&#59; de la Comisi&#243;n de la Uni&#243;n Europea &#40;QLK4-1999-01422&#41; y de la Consejer&#237;a de Salud de la Junta de Andaluc&#237;a &#40;SAS-202&#47;04&#41; para la cohorte de Granada&#44; y de la Comisi&#243;n de la Uni&#243;n Europea &#40;QLK4-2000-00263&#41; para la cohorte de Menorca&#46; Tambi&#233;n se recibe financiaci&#243;n de la Red de Centros RCESP &#40;C03&#47;09&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Equipo INMA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; Institut Municipal d&#39;Investigaci&#243; M&#232;dica&#44; Barcelona&#58; Jordi Sunyer&#44; Inma Aguilera&#44; Mar &#193;lvarez&#44; Carlos Ferrer&#44; S&#237;lvia Fochs&#44; Jordi J&#250;lvez&#44; Raquel Garc&#237;a&#44; Manolis Kogevinas&#44; Maribel L&#243;pez&#44; Laura Mu&#241;oz&#44; Gemma Perell&#243;&#44; Miquel Porta&#44; N&#250;ria Ribas-Fit&#243;&#44; Anna S&#225;nchez y Cristina M&#46; Villanueva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Institut d&#39;Investigacions Qu&#237;miques i Ambientals-CSIC&#44; Barcelona&#58; Joan Grimalt&#44; Josep M&#46; Bayona&#44; Daniel Carrizo&#44; Sergi D&#237;ez&#44; Esther Marco y Paolo Montuori&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Instituto de Investigaci&#243;n de Enfermedades Raras-ISCIII&#44; Madrid&#58; Manuel Posada&#44; Rosal&#237;a Fern&#225;ndez-Patier&#44; Ignacio Abaitua&#44; Saul Garc&#237;a dos Santos y Mar&#237;a Concepci&#243;n Mart&#237;n-Arribas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cohorte de Sabadell&#46; Ayuntamiento de Sabadell&#58; Maria Sala&#59; Hospital de Sabadell&#44; Corporaci&#243; Sanit&#224;ria Parc Taul&#237;&#58; Pepi Rivera&#44; Carles Foradada&#44; Yolanda Canet&#44; &#193;gueda Rodr&#237;guez y M&#242;nica Domingo&#59; Programa d&#39;atenci&#243; santi&#224;ria sexual i reproductiva &#40;PASSIR&#41; ICS-SAP&#44; Sabadell&#58; Ramon Espel y Montse Abella&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cohorte de Valencia&#46; Hospital Universitario La Fe-CS-GV&#44; Valencia&#58; Alfredo Marco&#44; Josep Ferris&#44; Juan A&#46; Ortega&#44; Marina Lacasa&#241;a&#44; M&#46; Paz Rodr&#237;guez&#44; Esther Apolinar&#44; Elena Crehu&#225;&#44; Sandra P&#233;rez&#44; Mar&#237;a Monzones y Nuria G&#243;mez&#59; Escola Valenciana d&#39;Estudis en Salut &#40;EVES&#41;&#44; Valencia&#58; Ferran Ballester&#44; Carmen I&#241;&#237;guez&#44; Maria Andreu&#44; Amparo Cases&#44; Ana Esplugues&#44; Marisa Estarlich&#44; Francisco Garc&#237;a&#44; Ana M&#46; Garc&#237;a Garc&#237;a&#44; Sabrina Llop y Santiago P&#233;rez Hoyos&#59; Departamento de Salud P&#250;blica-UMH&#44; Alicante&#58; Marisa Rebagliato&#44; Laura Asensio&#44; Francisco Bol&#250;mar&#44; Francisco Mart&#237;n&#44; Amparo Quiles&#44; Joan Quiles&#44; Rosa Ram&#243;n&#44; Elena Romero y Jes&#250;s Vioque&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cohorte de Guip&#250;zcoa&#46; Subdirecci&#243;n de Salud P&#250;blica de Guip&#250;zcoa&#58; Jes&#250;s Ibarluzea&#44; Mikel Basterretxea&#44; Mar&#237;a Dolores Mart&#237;nez y Mikel Ayerdi&#59; Hospital de Zumarraga&#58; Leonor Arranz y Elizabeth Blarduni&#59; Laboratorio de Salud P&#250;blica de Bilbao&#58; Mercedes Espada&#44; Jon I&#241;aki &#193;lvarez y Agurtzane Manrique&#59; Laboratorio de Salud P&#250;blica de Vitoria&#58; Xabier Aginagalde&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cohorte de Granada&#46; Universidad de Granada&#58; Nicol&#225;s Olea&#44; Cristina Campoy&#44; Mar&#237;a Jos&#233; L&#243;pez Espinosa&#44; Jos&#233; Manuel Molina&#44; Carmen Freire&#59; Hospital Universitario San Cecilio&#58; Marieta Fern&#225;ndez Cabrera&#44; Margarita Jim&#233;nez Torres&#44; Maite Salvatierra y Rosa Ramos D&#237;ez&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cohorte de Asturias&#46; Universidad de Oviedo&#58; Adonina Tard&#243;n&#44; Esteban Ezama&#44; Purificaci&#243;n Gil&#44; Patricia Gonz&#225;lez-Arriaga&#44; M&#46; Felicitas L&#243;pez-Cima&#44; David Oterino y Antonio Men&#233;ndez-Pi&#241;&#243;n&#59; Hospital San Agust&#237;n de Avil&#233;s&#58; Concepci&#243;n Solares&#44; Carlos P&#233;rez&#44; Santiago Pintado e Isabel L&#243;pez Carrascosa &#40;ginec&#243;logos&#41;&#44; Jos&#233; I&#46; Su&#225;rez Tom&#225;s&#44; Isolina Ria&#241;o y Mar&#237;a Etelvina Su&#225;rez &#40;pediatras&#41;&#44; y Mar&#237;a &#193;ngeles S&#225;nchez Garc&#237;a &#40;matrona&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cohorte de Menor&#237;a&#46; &#192;rea de Salut de Menorca-IB-Salut&#44; Ma&#243;&#58; Maties Torrent y Mar&#237;a Victoria Iturriaga Sorarrain&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Cristina Villanueva Belmonte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CREAL-IMIM&#46; Parc de Recerca Biom&#233;dica de Barcelona&#46;<br></br> Doctor Aiguader&#44; 88&#46; 08003 Barcelona&#46; Espa&#241;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;cvillanueva&#64;imim&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> cvillanueva&#64;imim&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Recibido&#58;</span> 31 de enero de 2006&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Aceptado&#58;</span> 15 de septiembre de 2006&#46;</p>"
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