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Se denominan así aquellas diferencias en salud que son injustas y evitables. Por ejemplo, son injustas y evitables las diferencias de esperanza de vida entre comunidades autónomas en España (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Esta grave situación, que tiene sus raíces en la organización política y social, concierne al conjunto de la sociedad y sin duda a todos los profesionales vinculados a la salud de la población. Ningún ámbito de la sanidad es ajeno a estas desigualdades, y sus profesionales deben implicarse en modificar la situación.El propio sistema de salud es uno más de los determinantes sociales de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, y aunque no es el más relevante ni por sí solo puede reducir las desigualdades sociales en salud, no debe desestimarse su potencial contribución a este objetivo. Una igualdad en el acceso a los servicios sanitarios, una atención proporcional a las necesidades y el trabajo conjunto con otros sectores pueden conseguir un efecto estimable en el camino hacia la equidad efectiva en salud.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>El acceso universal y gratuito de nuestro Sistema Nacional de Salud ya elimina las desigualdades de gran alcance en el acceso a la asistencia sanitaria que se observan en países con graves problemas de justicia distributiva en sanidad, como Estados Unidos. Además, los sistemas de salud basados en el modelo de atención primaria de salud, como el implantado en España, han mostrado que contribuyen con mayor efectividad a reducir las desigualdades que otros modelos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–21</a>. No obstante, las prestaciones sanitarias no se realizan aún en condiciones de igualdad efectiva tal como estableció la Ley General de Sanidad de 1986, ni la atención primaria ha desarrollado toda su capacidad para la reducción de las desigualdades sociales en salud.Es cierto que a la atención primaria de salud se le confían de manera explícita e implícita múltiples actividades con cada vez menos recursos, cuando ya está desbordada por la carga asistencial que debe asumir. De hecho, las previsiones iniciales de que la atención primaria desarrollase actuaciones comunitarias se vieron impedidas en la práctica por la demanda cotidiana de asistencia y una preparación de los profesionales más dirigida al cuidado que a cualquier otra faceta relacionada con la salud. De ahí que pretender la incorporación del principio de equidad en la práctica diaria puede resultar ingenuo en las condiciones actuales. Sin embargo, hay razones de eficiencia técnica y de orden ético que aconsejan incorporar la equidad efectiva como principio ineluctable de actuación.En este artículo se revisa el marco actual en el campo de las desigualdades sociales en salud y se presenta una serie de propuestas de actuación en atención primaria, basadas en documentos de referencia nacionales e internacionales en este ámbito, que podrían contribuir a alcanzar la equidad en salud.Antecedentes y marco de acción para reducir las desigualdades sociales en saludLa atención a los determinantes sociales de la salud está unida a la salud pública desde sus comienzos, y la búsqueda de una justicia social efectiva forma parte de sus principios básicos. En los últimos decenios, el estudio de estas causas radicales de los principales problemas de salud de la población se ha incrementado sin cesar. El tesón académico, el activismo de los investigadores y de la sociedad civil, junto a otras acciones, han propiciado y recibido el impulso reciente de organizaciones internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), y de instituciones como la Unión Europea (UE), y se ha empezado a trabajar en el desarrollo de propuestas de acción y políticas para la reducción de las desigualdades sociales en salud.La OMS puso en marcha en 2005 la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, cuyo informe mundial final, «Subsanar las desigualdades en una generación»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, publicado en 2008, supuso un hito en la sistematización del abordaje de los determinantes sociales de la salud, y un punto de partida para situar este tema en la agenda internacional. En mayo de 2009, la 62ª Asamblea Mundial de la Salud adoptó la Resolución WHA 62.14, que supone una clara llamada a la acción a los estados miembros para «reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.En la Región Europea de la OMS, una comisión presidida por Michael Marmot desarrolla ahora una revisión sobre los determinantes sociales y la brecha en salud, que pretende informar la nueva política de esa institución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, resumiendo el conocimiento disponible y proponiendo acciones de ámbito nacional, regional y local para ampliar y sistematizar las acciones sobre los determinantes sociales de la salud y reducir las desigualdades en salud.Las iniciativas de varias presidencias de la UE han contribuido en los últimos años a la priorización y el desarrollo de la equidad en salud en la agenda europea. De hecho, la UE cuenta con un grupo de expertos en determinantes sociales y desigualdades en salud cuyo objetivo es facilitar el intercambio de buenas prácticas para disminuir las desigualdades en salud. En octubre de 2009, la Comisión Europea emitió la comunicación «Solidaridad en materia de salud: reducción de las desigualdades en salud en la UE», que supuso un gran impulso hacia el compromiso de los estados miembros con la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Durante la presidencia española de la UE, en junio de 2010 se aprobaron, en el Consejo de Empleo, Política Social, Sanidad y Consumidores, las conclusiones «Equidad y salud en todas las políticas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, que constituyen un avance en el compromiso de los estados miembros.Hay asimismo en el marco europeo experiencias pioneras en políticas para reducir las desigualdades en salud. Sus características han sido analizadas recientemente en una revisión realizada por expertos de la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España (CNRDSS-E), y que ha incluido países con políticas integrales (Finlandia, Suecia, Noruega, Inglaterra e Irlanda) y otros con experiencias de interés (Dinamarca y Holanda)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Es preciso recordar que este reconocimiento progresivo de la inequidad en salud y la consideración de posibles actuaciones para remediarla ha sido paralelo a la renuncia a las políticas públicas redistributivas en educación, renta, vivienda, empleo y otras que estuvieron en el origen de los avances sociales más destacables y consiguieron el mayor grado de igualdad hasta ahora logrado. Es decir, que pese a que las desigualdades sociales en salud van escalando posiciones en las agendas políticas nacionales e internacionales, esto se hace en momentos en que las macropolíticas dominantes amplían las desigualdades.En España, desde el campo de la salud pública ha habido una intensa y excelente actividad investigadora sobre las desigualdades sociales en salud, que ha mostrado la existencia de desigualdades socioeconómicas en salud constatadas tanto por clase social, sexo, etnia o país de origen como por territorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–4</a>. Las personas de clases sociales desfavorecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>, las de etnia gitana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, las que residen en áreas con mayor privación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>, las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–12</a>, o más recientemente la población emigrante de países pobres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>, presentan peores condiciones de vida y de trabajo que se manifiestan en la salud.Las políticas para reducir estas desigualdades no han sido prioritarias en la agenda política<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27–29</a>, exceptuando las dirigidas a disminuir las desigualdades por las relaciones de género<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, pero el mayor protagonismo internacional y europeo de este tema ha favorecido que España lo haya elevado recientemente en su agenda política. Por un lado, en 2008 se estableció la reducción de las desigualdades sociales en salud como una prioridad para la legislatura, y se creó la CNRDSS-E, con el objeto de elaborar una propuesta de intervenciones. En mayo de 2010, la comisión presentó el documento «Avanzando hacia la equidad: propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, junto con un documento que la CNRDSS-E había realizado previamente sobre el análisis de la situación de las desigualdades en salud en España y las políticas para reducirlas en España y Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Por otro lado, el 28 de mayo de 2009 se presentó el «Informe mundial de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud» de la OMS en España. En 2010, con motivo de la presidencia española de la UE, una de las tres prioridades de salud elegidas por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad fue «Innovación en salud pública: monitorización de los determinantes sociales de la salud y reducción de las desigualdades en salud». Como apoyo técnico para esta prioridad de la presidencia se elaboró un informe en el cual participaron expertos nacionales e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Todos estos hechos, junto a experiencias recientes en algunas comunidades autónomas, como el Plan de Salud del País Vasco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>, el nuevo Plan de Salud de Andalucía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> o la Ley de Barrios de Cataluña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, han actuado sinérgicamente y hay ahora un contexto quizás propicio para pasar a la acción de ámbito nacional y avanzar en la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. El enfoque de determinantes sociales en salud incide sobre el abordaje integral de la salud desde todas las políticas, pero en nuestro contexto parece apropiado, además de abogar por ella con todos los sectores que tienen impacto en la salud de la población, incidir en el sector salud.El informe de la CNRDSS-E, al igual que el informe mundial y en línea con la Ley General de Sanidad y la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, recoge la necesidad de actuaciones decididas en nuestro sistema de salud para avanzar en la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a>. Esto concierne al conjunto del sistema de salud, pero tiene especial aplicación en la atención primaria por ser la puerta de entrada al sistema, por su ubicación local, por la capacidad de acción de su vertiente comunitaria y por las alianzas que puede establecer con otros actores del propio sistema (profesionales de salud pública o de la atención especializada) o de otros sectores como servicios sociales, educación, etc. Para que el teórico papel clave de la atención primaria en la reducción de las desigualdades en salud se cumpla es preciso llevar a la práctica aquellas intervenciones sobre las que hay pruebas suficientes de que contribuyen a este cometido, o sobre las cuales la alternativa de la inacción haya acreditado que fracasa en el objetivo.Integración de la equidad efectiva en atención primariaPese a que la mayoría de las desigualdades sociales en salud no están causadas por el sistema de salud, éste puede actuar al menos como amortiguador y reducir sus consecuencias. En el mejor de los casos, puede trabajar con otros sectores e influir para estimular las políticas y actuaciones de reducción de las desigualdades en salud. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta una propuesta con recomendaciones a diferentes niveles y con diversos destinatarios, que pretende suscitar el debate, estimular la generación del conocimiento en nuestro ámbito e impulsar las acciones en la práctica. Se estructuran de acuerdo a las cinco líneas de intervención que se mencionan en prácticamente todos los documentos relevantes sobre reducción de desigualdades en atención primaria: 1) información para la acción, 2) capacitación, 3) participación, 4) intersectorialidad y 5) atención a la salud. Cada línea de intervención se describe en el eje horizontal de la tabla según los destinatarios o sujetos de la acción (ciudadanos y comunidad, equipo de atención primaria, gestión del centro y área de salud, política de salud). La ubicación en cada sector de la tabla es aproximada y sólo tiene intención descriptiva.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En el espacio de este artículo no pueden analizarse con detalle cada una de las intervenciones propuestas ilustrándolas con ejemplos concretos, y menos aún identificar las barreras para su implantación y las estrategias para sortearlas. Al respecto, para el lector interesado puede ser especialmente útil el acceso al blog de la mesa sobre «Desigualdades sociales en salud» del Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria de junio de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. En las ponencias accesibles desde el blog pueden encontrarse ejemplos muy adecuados, y son especialmente enriquecedores el conjunto de los comentarios vertidos. Entre las propuestas hay algunos aspectos que deseamos subrayar.No hay duda de que sin información es difícil que haya acción, y es necesario vigilar la prevalencia de la «ley de atención inversa», de forma que se detecten las faltas de cobertura y calidad de atención distribuidas socialmente, sea por ejemplo en el control de la hipertensión arterial, sea en el cumplimiento terapéutico o en otro aspecto asistencial. Este tipo de información fomenta la atención universal proporcional, es decir, la que garantiza el universalismo de una atención sin barreras, pero que además modula su intensidad según la necesidad concreta de cada persona y de cada área, ya que la contextualización de este universalismo proporcional es pertinente para cada profesional, para el equipo, para los gestores y para los decisores que deben establecer los mecanismos para que la atención primaria sea redistributiva y contribuya a la reducción de las desigualdades sociales. No es sólo una cuestión ética de discriminación positiva, lo es además de efectividad asistencial, como bien se ha apuntado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>; y la pregunta correcta es ¿cómo puede atenderse bien sin tener en cuenta los determinantes sociales de la salud, o es que acaso en prevención cardiovascular se desconoce el valor predictor que tienen las variables sociales tanto del desenlace como del proceso de prevención en sí mismo? Es más, puede suceder y sucede que los equipos de atención primaria no tengan siempre recursos para implantar acciones preventivas y de promoción de salud con las garantías de eficiencia y seguridad necesarias, y por ello mejor deben abstenerse, pero la cuestión de equidad es diferente porque ésta ha de ser inherente a cualquier actuación, aunque fuese sólo por principios de efectividad clínica.Casi todas las intervenciones propuestas requieren iniciativas de influencia y abogacía para que puedan desarrollarse. Por ello es necesario: 1) que las autoridades sanitarias sientan que arriesgan la salud de la población (y su puesto) si no consideran los determinantes sociales de la salud y la equidad en su actividad, y que los gerentes no desarrollen ninguna acción sin tenerlos en cuenta; 2) que los profesionales incorporen la equidad a su trabajo diario igual que el fonendoscopio, la jeringa o la palabra; 3) que en los medios sanitarios y en los de comunicación social se acostumbren a que los determinantes sociales y la equidad en todas sus dimensiones son inseparables de cualquier discurso sobre la salud; 4) que las juntas directivas de las sociedades científicas se preocupen al comprobar que ninguno de sus grupos de trabajo es de determinantes sociales y que en sus documentos de recomendaciones clínicas o preventivas está ausente la equidad; 5) que la población sepa cómo su condición afecta a su salud y al remedio o cuidado de su enfermedad; y 6) que los epidemiólogos nos preguntemos por qué hemos conseguido que la odds ratio empape casi todas las revistas científicas y hemos impregnado la ciencia sanitaria del estudio de los factores de riesgo individual, y no hemos sido capaces de hacer pensar en términos poblacionales como aconsejaba Rose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Y todo ello es necesario porque son muchas las barreras que surgen para implementar las propuestas recogidas. Recordemos tan sólo que la formación sobre determinantes sociales está prácticamente ausente en toda la trayectoria formativa de los profesionales sanitarios, que las sociedades científicas de profesionales de atención primaria con pocas excepciones se guían por enfoques asistenciales centrados en la enfermedad, y que los políticos no captan muy bien qué quiere decir lo de las desigualdades sociales en salud. Todo indica que debemos trabajar mucho más en el ámbito de la influencia, ideando métodos para que los grupos activos, que los hay y bien capacitados, tengan mayor repercusión pública. Crear instrumentos para esta influencia sería un primer paso. Por ejemplo, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria puede propiciar un comité nacional de reducción de desigualdades sociales al estilo y aprendiendo del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo, con representantes del mayor número posible de sociedades profesionales y científicas, e incluyendo la participación de los sectores de la sociedad civil y no sanitarios.Contribuciones de autoríaLos tres autores han participado en las distintas fases de preparación del manuscrito, desde su concepción hasta el visto bueno de la última versión.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesNinguno." 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Las características de la atención primaria de salud la hacen idónea para este objetivo. Una igualdad en el acceso a los servicios sanitarios, una atención proporcional a las necesidades y el trabajo conjunto con otros sectores pueden conseguir un efecto estimable en el camino hacia la equidad efectiva en salud. En este artículo se resumen los antecedentes y el marco de acción para reducir las desigualdades sociales en salud y se presenta una síntesis de propuestas de actuación en atención primaria para contribuir a este objetivo que se recogen en los documentos nacionales e internacionales más relevantes sobre políticas de salud pública. Se pretende suscitar el debate, estimular la generación del conocimiento ausente en nuestro ámbito e impulsar las acciones en la práctica. Las propuestas se presentan en cinco líneas de intervención: información para la acción, participación social, capacitación; intersectorialidad y reorientación de la atención a la salud. Cada línea de intervención se describe según los destinatarios o sujetos de la acción (ciudadanos y comunidad, equipo de atención primaria, gestión del centro y área de salud, política de salud)." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The health system is a social determinant of health. Although not the most important determinant of health, the health system's potential contribution to reducing social inequalities in health should not be underestimated. Due to its characteristics, primary health care is well placed to attain equity in health. To make progress in achieving this goal, the main measures to be considered are the removal of barriers to access to services, the provision of care proportionate to need, and engagement in intersectoral work. This article reviews the background and framework for action to tackle social inequalities in health and provides a summary of the primary health care actions that could help to reduce social inequalities in health and are mentioned in the most important national and international documents on health policy. We hope to stimulate debate, promote research in the field and encourage implementation. The proposals are grouped in the following five intervention lines: information systems; participation; training; intersectoral work; and reorientation of health care. Each intervention is ordered according to its targets (population and civil society; primary health team; health center and health area management; and health policy decision-makers)." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1639 "Ancho" => 1978 "Tamanyo" => 138061 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esperanza de vida al nacer en hombres y mujeres según el producto interior bruto per cápita en las comunidades autónomas de España (2007). Fuente: elaboración de la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España a partir de datos del Instituto Nacional de Estadística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="4" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de intervención</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ciudadanos y comunidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Equipo de atención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Centro de saludÁrea de saludNivel local \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Política de salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Línea de intervención 1. Información para la acción</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluir el eje de equidad en las comunicaciones públicas sobre salud por los actores implicados.Incorporar la equidad por parte de las sociedades científicas en sus sistemas de información y evaluación de programas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluir sistemáticamente las variables sociales en la historia clínica. Se propone incluir, al menos, máximo nivel educativo alcanzado, ocupación y situación laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.Generar y difundir conocimiento científico sobre posición socioeconómica y los resultados sanitarios y sobre su mejora en el contexto asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Generar información actualizada de los recursos locales e iniciativas comunitarias, incluidas organizaciones voluntarias de relevancia para los usuarios del centro de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,43,48</a>.Disponer de procedimientos formales de información cualitativa de diagnóstico de los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conocimiento y caracterización de las necesidades de la población atendida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,41</a>.Emplear los sistemas de información disponibles, incluyendo los sistemas de tarjeta sanitaria y las encuestas de salud comunitarias, con la finalidad de informar sobre las desigualdades sociales y las inequidades en la calidad de la atención relevantes en atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.Compartir información y recursos de análisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Disponer de indicadores clave según eje de equidad, especialmente de comienzo vital y pasos críticos –bajo peso al nacer, embarazos en adolescentes, exclusión social en juventud temprana o en adultos antes de la jubilación, etc.Establecer criterios de calidad en la aplicación del eje de equidad en la atención sanitaria (accesibilidad y pérdidas en el seguimiento según variables sociales, prioridad de la atención en función de la necesidad, etc.) e incorporarlos a la evaluación de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Evaluar el impacto de la gestión de atención primaria en la salud de la población, en sus determinantes y en equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>Realizar auditorías de equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización y visibilización de las desigualdades en salud y de los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,41,43</a>.Presentación estratégica de la información sobre la situación de equidad que describa costes de las desigualdades, sinergias intersectoriales y oportunidades de intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Investigación y difusión de diferencias en accesibilidad y uso a la atención sanitaria (evidencia de la relación entre la posición socioeconómica y los resultados sanitarios)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,16,18,44</a>.Analizar el impacto de las políticas sanitarias vigentes en la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Vigilar la inclusión de la equidad entre los criterios de acreditación de la calidad de los proveedores de servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Incentivar la inclusión de las variables relacionadas con la equidad en la investigación en salud. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Línea de intervención 2. Participación social</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Empoderamiento individual y comunitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,19</a>.Fortalecer conocimientos y habilidades individuales y colectivas para ejercer control sobre los determinantes sociales de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,45</a>.Promover la participación efectiva de la comunidad en la toma de decisiones aplicando experiencias exitosas y desarrollando órganos de participación efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,39,42</a>.Favorecer la demanda social organizada del conocimiento sobre desigualdades en salud yla adopción de medidas para mejorar la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Informar a las personas usuarias sobre sus derechos a la asistencia y mejorar la divulgación y conocimiento de los derechos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Colaborar con los diferentes agentes sociales locales en el desarrollo de programas dirigidos al desarrollo de la población facilitando su participación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Potenciación y desarrollo de los roles de enfermera y de farmacéutico de área<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Potenciación de la equidad y los determinantes sociales de la salud en las redes profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avanzar en la orientación comunitaria de la atención primaria reconociendo y fomentando la participación de los profesionales en actividades y dinámicas interdisciplinarias de acción comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Regular la participación social en los procesos normativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Establecer procedimientos formales para potenciar la participación social y de los profesionales en la toma de decisiones política.Financiar y dotar de recursos a las áreas y a los centros de salud de acuerdo a los determinantes sociales de la salud y grado de desigualdad de la zona en que están ubicados.Garantizar normativamente la transparencia de las actividades públicas.Equilibrar en los organismos de participación la presencia de grupos, de forma que se reduzca la tendencia a grupos orientados a la enfermedad y se incremente la de grupos orientados a la salud. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Línea de intervención 3. Formación y capacitación</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Potenciar la alfabetización sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Influir desde las sociedades científicas para que la equidad se incorpore en los programas de formación universitarios y en los de especialización. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación en conocimientos prácticos y capacidades de aplicación técnica sobre los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Potenciación de la formación en promoción de la salud y prevención de la enfermedad enmarcada en la actuación sobre los determinantes sociales de la salud y difusión de buenas prácticas (Programa de actividades comunitarias en atención primaria y otros)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,16,39</a>.Aprovechar las ocasiones de formación de grado y especialización para mostrar la relevancia de la equidad.Generar materiales formativos que muestren la contribución a la efectividad clínica y social de la incorporación del eje de equidad a la atención sanitaria. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluir en el Programa de Formación Continua el enfoque de determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.Reforzar y fortalecer al personal sanitario y desarrollar su capacidad para actuar sobre los determinantes sociales de la salud asignando los recursos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incorporar el enfoque de los determinantes sociales de la salud y equidad en la formación pregrado, grado y posgrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.Incluir el enfoque de los determinantes sociales de la salud y equidad en la especialidad de medicina familiar y comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,19</a>.Fortalecer las capacidades y habilidades de gestión de los técnicos y de las autoridades sanitarias para abordar la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Línea de intervención 4. Intersectorialidad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Establecer alianzas por parte de las asociaciones científicas con actores implicados en la acción intersectorial mostrando la relevancia del enfoque de salud y equidad en salud en todas las políticas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conocimiento de recursos sociosanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,43</a>.Fomentar las alianzas de trabajo con otros sectores (educación, servicios sociales, agentes locales, salud pública, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluir en todos los planes y proyectos acciones intersectoriales siguiendo el eje de equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Desarrollo de órganos de participación intersectorial.Incentivar a los profesionales para favorecer la acción intersectorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Garantizar la acción intersectorial como estrategia para mejorar los determinantes sociales de la salud y la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Dotar de mecanismos y recursos que fomenten la equidad en salud en todos los sectores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Creación de órganos intersectoriales para abordar la salud y los determinantes sociales de la salud.Favorecer desde el sector salud el liderazgo de otros sectores en el abordaje de los determinantes sociales de la salud. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Línea de intervención 5. Reorientación de la atención a la salud</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Avanzar en la orientación comunitaria de la atención primaria reconociendo y fomentando la participación de los profesionales en actividades y dinámicas interdisciplinarias de acción comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Desarrollar por las sociedades científicas procedimientos para incluir la equidad en todas sus actuaciones (recomendaciones preventivas, guías clínicas, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar el impacto de la práctica diaria en las desigualdades en salud y de intervenciones focalizadas como complemento a los mecanismos de cobertura universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,42</a>.Ampliar los servicios de captación en la calle y domicilios de población no atendida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,39</a>.Atención integral de la persona en función de sus necesidades dedicando tiempo a considerar las causas radicales de sus problemas de salud y dedicando tiempo y esfuerzo de forma proporcional a la necesidad.Conocer el contexto y los determinantes sociales de salud del área geográfica atendida.Identificar grupos que no acceden y facilitar su cobertura.Disponer de información escrita y sencilla sobre los recursos sociales locales para proporcionar a los ciudadanos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desarrollo de estructuras para potenciar la acción comunitaria en salud de los equipos de atención primaria, en colaboración con otros sectores (educación, servicios sociales, agentes locales, salud pública, etc.).Establecer procedimientos para atender las circunstancias y necesidades de los grupos sociales desfavorecidos y marginados, y para eliminar las barreras existentes de accesibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,40</a>.Adecuar el conjunto de recursos proporcionalmente a las necesidades de la población, equilibrando la densidad de profesionales de salud proporcionalmente al nivel social de la población con refuerzo en áreas desfavorecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–17</a>.Asegurar que no existan desigualdades en la cartera de servicios ofertada en los distintos puntos de atención.Reducir las barreras administrativas al empadronamiento y a la consecución de la tarjeta sanitaria en todos los centros y vigilar inequidades en las prácticas locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Potenciar la implicación de los profesionales en la calidad de los servicios públicos con especial énfasis en la eliminación de desigualdades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Proporcionar servicios adaptados a la población (p. ej. competencia cultural o flexibilidad de horarios) con especial atención a grupos en situación de vulnerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Garantizar condiciones de empleo y trabajo dignas y justas a los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desarrollar sistemas sanitarios de cobertura universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,18,42</a> con enfoque selectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, organizados en torno a la atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–21</a> y con una configuración que asegure que la equidad es una prioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.Implementar servicios integrales de atención primaria con potenciación de una prevención y promoción basada en los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17,45</a>.Establecer sistemas de acreditación como incentivo –únicos con capacidad de formación especializada y con especial dotación de recursos- a los centros de salud que incorporan la orientación comunitaria y los principios de equidad y equidad en salud en su actuación.Desarrollar y cumplir la ley general de sanidad, la de cohesión y calidad, y las promulgadas o futuras de salud pública.Abogacía e influencia de la agenda nacional, para potenciar el compromiso gubernamental con la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42–43</a>.Fortalecer el liderazgo del sector público en la financiación de sistemas de atención de la salud equitativos, que garanticen el acceso universal a la atención, independientemente de la capacidad de pago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Promover la equidad efectiva en acceso, uso y resultados estableciendo sistemas para compartir buenas prácticas, comisiones autonómicas o nacionales de apoyo en equidad y proporcionar herramientas de intervención en equidad para gerentes y profesionales de atención primaria.Adoptar un marco basado en los determinantes sociales de la salud, favoreciendo las intervenciones integradas multinivel (local, regional, nacional).Ampliar la cobertura de prestaciones deficitarias a costa de la medicalización innecesaria (bucodental, rehabilitación, gratuidad de algunos medicamentos, ayudas visuales y auditivas, etc.) priorizando por criterios de equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Redistribución de recursos con criterios de equidad social, garantizando que las áreas o grupos menos favorecidos tengan más servicios e igual calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Favorecer que las infraestructuras sean preferentemente de propiedad y gestión públicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Desaconsejar copago como instrumento para paliar problemas de financiación de la atención por sus impactos regresivos en la equidad económica y la salud.Establecimiento de condiciones estructurales que permitan la reorientación de la atención primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab10489.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Actuaciones en atención primaria de salud para reducir las desigualdades sociales en salud" ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.En España existen desigualdades sociales en salud como resultado de la diferente distribución de los determinantes sociales de la salud a lo largo de la escala social.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Es necesario un abordaje integral de las desigualdades sociales en salud desde un enfoque de determinantes sociales de la salud. El sistema de salud es un determinante social más, por lo que su contribución a la equidad es limitada, aunque esencial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Se ha demostrado que los sistemas de salud con universalidad de acceso, así como aquellos modelos basados o centrados en la atención primaria, contribuyen en mayor medida a la equidad en salud.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.La atención primaria tiene, por tanto, un papel relevante para abordar los determinantes sociales de la salud, fundamentalmente a través de su vertiente comunitaria, y para contribuir, en colaboración con otros actores, a la reducción de las desigualdades en salud.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Los autores, basándose en la literatura revisada, proponen potenciar, en todos los ámbitos (ciudadanos y comunidad, equipo de atención primaria, centro y área de salud, y nivel local, política de Salud), las siguientes líneas estratégicas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Información para la acción</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Participación social</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Formación y capacitación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Intersectorialidad</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Reorientación de la atención a la salud</li></ul></li></ul>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntos clave" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:49 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Borrell C, Benach J, coordinadores. 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concierne al conjunto de la sociedad y sin duda a todos los profesionales vinculados a la salud de la poblaci&#243;n&#46; Ning&#250;n &#225;mbito de la sanidad es ajeno a estas desigualdades&#44; y sus profesionales deben implicarse en modificar la situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propio sistema de salud es uno m&#225;s de los determinantes sociales de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y aunque no es el m&#225;s relevante ni por s&#237; solo puede reducir las desigualdades sociales en salud&#44; no debe desestimarse su potencial contribuci&#243;n a este objetivo&#46; Una igualdad en el acceso a los servicios sanitarios&#44; una atenci&#243;n proporcional a las necesidades y el trabajo conjunto con otros sectores pueden conseguir un efecto estimable en el camino hacia la equidad efectiva en salud&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso universal y gratuito de nuestro Sistema Nacional de Salud ya elimina las desigualdades de gran alcance en el acceso a la asistencia sanitaria que se observan en pa&#237;ses con graves problemas de justicia distributiva en sanidad&#44; como Estados Unidos&#46; Adem&#225;s&#44; los sistemas de salud basados en el modelo de atenci&#243;n primaria de salud&#44; como el implantado en Espa&#241;a&#44; han mostrado que contribuyen con mayor efectividad a reducir las desigualdades que otros modelos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;21</span></a>&#46; No obstante&#44; las prestaciones sanitarias no se realizan a&#250;n en condiciones de igualdad efectiva tal como estableci&#243; la Ley General de Sanidad de 1986&#44; ni la atenci&#243;n primaria ha desarrollado toda su capacidad para la reducci&#243;n de las desigualdades sociales en salud&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que a la atenci&#243;n primaria de salud se le conf&#237;an de manera expl&#237;cita e impl&#237;cita m&#250;ltiples actividades con cada vez menos recursos&#44; cuando ya est&#225; desbordada por la carga asistencial que debe asumir&#46; De hecho&#44; las previsiones iniciales de que la atenci&#243;n primaria desarrollase actuaciones comunitarias se vieron impedidas en la pr&#225;ctica por la demanda cotidiana de asistencia y una preparaci&#243;n de los profesionales m&#225;s dirigida al cuidado que a cualquier otra faceta relacionada con la salud&#46; De ah&#237; que pretender la incorporaci&#243;n del principio de equidad en la pr&#225;ctica diaria puede resultar ingenuo en las condiciones actuales&#46; Sin embargo&#44; hay razones de eficiencia t&#233;cnica y de orden &#233;tico que aconsejan incorporar la equidad efectiva como principio ineluctable de actuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se revisa el marco actual en el campo de las desigualdades sociales en salud y se presenta una serie de propuestas de actuaci&#243;n en atenci&#243;n primaria&#44; basadas en documentos de referencia nacionales e internacionales en este &#225;mbito&#44; que podr&#237;an contribuir a alcanzar la equidad en salud&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes y marco de acci&#243;n para reducir las desigualdades sociales en salud</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n a los determinantes sociales de la salud est&#225; unida a la salud p&#250;blica desde sus comienzos&#44; y la b&#250;squeda de una justicia social efectiva forma parte de sus principios b&#225;sicos&#46; En los &#250;ltimos decenios&#44; el estudio de estas causas radicales de los principales problemas de salud de la poblaci&#243;n se ha incrementado sin cesar&#46; El tes&#243;n acad&#233;mico&#44; el activismo de los investigadores y de la sociedad civil&#44; junto a otras acciones&#44; han propiciado y recibido el impulso reciente de organizaciones internacionales&#44; como la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; y de instituciones como la Uni&#243;n Europea &#40;UE&#41;&#44; y se ha empezado a trabajar en el desarrollo de propuestas de acci&#243;n y pol&#237;ticas para la reducci&#243;n de las desigualdades sociales en salud&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS puso en marcha en 2005 la Comisi&#243;n sobre Determinantes Sociales de la Salud&#44; cuyo informe mundial final&#44; &#171;Subsanar las desigualdades en una generaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; publicado en 2008&#44; supuso un hito en la sistematizaci&#243;n del abordaje de los determinantes sociales de la salud&#44; y un punto de partida para situar este tema en la agenda internacional&#46; En mayo de 2009&#44; la 62&#170; Asamblea Mundial de la Salud adopt&#243; la Resoluci&#243;n WHA 62&#46;14&#44; que supone una clara llamada a la acci&#243;n a los estados miembros para &#171;reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Regi&#243;n Europea de la OMS&#44; una comisi&#243;n presidida por Michael Marmot desarrolla ahora una revisi&#243;n sobre los determinantes sociales y la brecha en salud&#44; que pretende informar la nueva pol&#237;tica de esa instituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; resumiendo el conocimiento disponible y proponiendo acciones de &#225;mbito nacional&#44; regional y local para ampliar y sistematizar las acciones sobre los determinantes sociales de la salud y reducir las desigualdades en salud&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las iniciativas de varias presidencias de la UE han contribuido en los &#250;ltimos a&#241;os a la priorizaci&#243;n y el desarrollo de la equidad en salud en la agenda europea&#46; De hecho&#44; la UE cuenta con un grupo de expertos en determinantes sociales y desigualdades en salud cuyo objetivo es facilitar el intercambio de buenas pr&#225;cticas para disminuir las desigualdades en salud&#46; En octubre de 2009&#44; la Comisi&#243;n Europea emiti&#243; la comunicaci&#243;n &#171;Solidaridad en materia de salud&#58; reducci&#243;n de las desigualdades en salud en la UE&#187;&#44; que supuso un gran impulso hacia el compromiso de los estados miembros con la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Durante la presidencia espa&#241;ola de la UE&#44; en junio de 2010 se aprobaron&#44; en el Consejo de Empleo&#44; Pol&#237;tica Social&#44; Sanidad y Consumidores&#44; las conclusiones &#171;Equidad y salud en todas las pol&#237;ticas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; que constituyen un avance en el compromiso de los estados miembros&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay asimismo en el marco europeo experiencias pioneras en pol&#237;ticas para reducir las desigualdades en salud&#46; Sus caracter&#237;sticas han sido analizadas recientemente en una revisi&#243;n realizada por expertos de la Comisi&#243;n Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en Espa&#241;a &#40;CNRDSS-E&#41;&#44; y que ha incluido pa&#237;ses con pol&#237;ticas integrales &#40;Finlandia&#44; Suecia&#44; Noruega&#44; Inglaterra e Irlanda&#41; y otros con experiencias de inter&#233;s &#40;Dinamarca y Holanda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso recordar que este reconocimiento progresivo de la inequidad en salud y la consideraci&#243;n de posibles actuaciones para remediarla ha sido paralelo a la renuncia a las pol&#237;ticas p&#250;blicas redistributivas en educaci&#243;n&#44; renta&#44; vivienda&#44; empleo y otras que estuvieron en el origen de los avances sociales m&#225;s destacables y consiguieron el mayor grado de igualdad hasta ahora logrado&#46; Es decir&#44; que pese a que las desigualdades sociales en salud van escalando posiciones en las agendas pol&#237;ticas nacionales e internacionales&#44; esto se hace en momentos en que las macropol&#237;ticas dominantes ampl&#237;an las desigualdades&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; desde el campo de la salud p&#250;blica ha habido una intensa y excelente actividad investigadora sobre las desigualdades sociales en salud&#44; que ha mostrado la existencia de desigualdades socioecon&#243;micas en salud constatadas tanto por clase social&#44; sexo&#44; etnia o pa&#237;s de origen como por territorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Las personas de clases sociales desfavorecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; las de etnia gitana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; las que residen en &#225;reas con mayor privaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#44; o m&#225;s recientemente la poblaci&#243;n emigrante de pa&#237;ses pobres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; presentan peores condiciones de vida y de trabajo que se manifiestan en la salud&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas para reducir estas desigualdades no han sido prioritarias en la agenda pol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#44; exceptuando las dirigidas a disminuir las desigualdades por las relaciones de g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; pero el mayor protagonismo internacional y europeo de este tema ha favorecido que Espa&#241;a lo haya elevado recientemente en su agenda pol&#237;tica&#46; Por un lado&#44; en 2008 se estableci&#243; la reducci&#243;n de las desigualdades sociales en salud como una prioridad para la legislatura&#44; y se cre&#243; la CNRDSS-E&#44; con el objeto de elaborar una propuesta de intervenciones&#46; En mayo de 2010&#44; la comisi&#243;n present&#243; el documento &#171;Avanzando hacia la equidad&#58; propuesta de pol&#237;ticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en Espa&#241;a&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; junto con un documento que la CNRDSS-E hab&#237;a realizado previamente sobre el an&#225;lisis de la situaci&#243;n de las desigualdades en salud en Espa&#241;a y las pol&#237;ticas para reducirlas en Espa&#241;a y Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el 28 de mayo de 2009 se present&#243; el &#171;Informe mundial de la Comisi&#243;n de Determinantes Sociales de la Salud&#187; de la OMS en Espa&#241;a&#46; En 2010&#44; con motivo de la presidencia espa&#241;ola de la UE&#44; una de las tres prioridades de salud elegidas por el Ministerio de Sanidad&#44; Pol&#237;tica Social e Igualdad fue &#171;Innovaci&#243;n en salud p&#250;blica&#58; monitorizaci&#243;n de los determinantes sociales de la salud y reducci&#243;n de las desigualdades en salud&#187;&#46; Como apoyo t&#233;cnico para esta prioridad de la presidencia se elabor&#243; un informe en el cual participaron expertos nacionales e internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos hechos&#44; junto a experiencias recientes en algunas comunidades aut&#243;nomas&#44; como el Plan de Salud del Pa&#237;s Vasco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; el nuevo Plan de Salud de Andaluc&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> o la Ley de Barrios de Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; han actuado sin&#233;rgicamente y hay ahora un contexto quiz&#225;s propicio para pasar a la acci&#243;n de &#225;mbito nacional y avanzar en la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El enfoque de determinantes sociales en salud incide sobre el abordaje integral de la salud desde todas las pol&#237;ticas&#44; pero en nuestro contexto parece apropiado&#44; adem&#225;s de abogar por ella con todos los sectores que tienen impacto en la salud de la poblaci&#243;n&#44; incidir en el sector salud&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe de la CNRDSS-E&#44; al igual que el informe mundial y en l&#237;nea con la Ley General de Sanidad y la Ley de cohesi&#243;n y calidad del Sistema Nacional de Salud&#44; recoge la necesidad de actuaciones decididas en nuestro sistema de salud para avanzar en la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Esto concierne al conjunto del sistema de salud&#44; pero tiene especial aplicaci&#243;n en la atenci&#243;n primaria por ser la puerta de entrada al sistema&#44; por su ubicaci&#243;n local&#44; por la capacidad de acci&#243;n de su vertiente comunitaria y por las alianzas que puede establecer con otros actores del propio sistema &#40;profesionales de salud p&#250;blica o de la atenci&#243;n especializada&#41; o de otros sectores como servicios sociales&#44; educaci&#243;n&#44; etc&#46; Para que el te&#243;rico papel clave de la atenci&#243;n primaria en la reducci&#243;n de las desigualdades en salud se cumpla es preciso llevar a la pr&#225;ctica aquellas intervenciones sobre las que hay pruebas suficientes de que contribuyen a este cometido&#44; o sobre las cuales la alternativa de la inacci&#243;n haya acreditado que fracasa en el objetivo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Integraci&#243;n de la equidad efectiva en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que la mayor&#237;a de las desigualdades sociales en salud no est&#225;n causadas por el sistema de salud&#44; &#233;ste puede actuar al menos como amortiguador y reducir sus consecuencias&#46; En el mejor de los casos&#44; puede trabajar con otros sectores e influir para estimular las pol&#237;ticas y actuaciones de reducci&#243;n de las desigualdades en salud&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presenta una propuesta con recomendaciones a diferentes niveles y con diversos destinatarios&#44; que pretende suscitar el debate&#44; estimular la generaci&#243;n del conocimiento en nuestro &#225;mbito e impulsar las acciones en la pr&#225;ctica&#46; Se estructuran de acuerdo a las cinco l&#237;neas de intervenci&#243;n que se mencionan en pr&#225;cticamente todos los documentos relevantes sobre reducci&#243;n de desigualdades en atenci&#243;n primaria&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> informaci&#243;n para la acci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> capacitaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> participaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> intersectorialidad y <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> atenci&#243;n a la salud&#46; Cada l&#237;nea de intervenci&#243;n se describe en el eje horizontal de la tabla seg&#250;n los destinatarios o sujetos de la acci&#243;n &#40;ciudadanos y comunidad&#44; equipo de atenci&#243;n primaria&#44; gesti&#243;n del centro y &#225;rea de salud&#44; pol&#237;tica de salud&#41;&#46; La ubicaci&#243;n en cada sector de la tabla es aproximada y s&#243;lo tiene intenci&#243;n descriptiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el espacio de este art&#237;culo no pueden analizarse con detalle cada una de las intervenciones propuestas ilustr&#225;ndolas con ejemplos concretos&#44; y menos a&#250;n identificar las barreras para su implantaci&#243;n y las estrategias para sortearlas&#46; Al respecto&#44; para el lector interesado puede ser especialmente &#250;til el acceso al <span class="elsevierStyleItalic">blog</span> de la mesa sobre &#171;Desigualdades sociales en salud&#187; del Congreso Nacional de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria de junio de 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En las ponencias accesibles desde el <span class="elsevierStyleItalic">blog</span> pueden encontrarse ejemplos muy adecuados&#44; y son especialmente enriquecedores el conjunto de los comentarios vertidos&#46; Entre las propuestas hay algunos aspectos que deseamos subrayar&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay duda de que sin informaci&#243;n es dif&#237;cil que haya acci&#243;n&#44; y es necesario vigilar la prevalencia de la &#171;ley de atenci&#243;n inversa&#187;&#44; de forma que se detecten las faltas de cobertura y calidad de atenci&#243;n distribuidas socialmente&#44; sea por ejemplo en el control de la hipertensi&#243;n arterial&#44; sea en el cumplimiento terap&#233;utico o en otro aspecto asistencial&#46; Este tipo de informaci&#243;n fomenta la atenci&#243;n universal proporcional&#44; es decir&#44; la que garantiza el universalismo de una atenci&#243;n sin barreras&#44; pero que adem&#225;s modula su intensidad seg&#250;n la necesidad concreta de cada persona y de cada &#225;rea&#44; ya que la contextualizaci&#243;n de este universalismo proporcional es pertinente para cada profesional&#44; para el equipo&#44; para los gestores y para los decisores que deben establecer los mecanismos para que la atenci&#243;n primaria sea redistributiva y contribuya a la reducci&#243;n de las desigualdades sociales&#46; No es s&#243;lo una cuesti&#243;n &#233;tica de discriminaci&#243;n positiva&#44; lo es adem&#225;s de efectividad asistencial&#44; como bien se ha apuntado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#59; y la pregunta correcta es &#191;c&#243;mo puede atenderse bien sin tener en cuenta los determinantes sociales de la salud&#44; o es que acaso en prevenci&#243;n cardiovascular se desconoce el valor predictor que tienen las variables sociales tanto del desenlace como del proceso de prevenci&#243;n en s&#237; mismo&#63; Es m&#225;s&#44; puede suceder y sucede que los equipos de atenci&#243;n primaria no tengan siempre recursos para implantar acciones preventivas y de promoci&#243;n de salud con las garant&#237;as de eficiencia y seguridad necesarias&#44; y por ello mejor deben abstenerse&#44; pero la cuesti&#243;n de equidad es diferente porque &#233;sta ha de ser inherente a cualquier actuaci&#243;n&#44; aunque fuese s&#243;lo por principios de efectividad cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi todas las intervenciones propuestas requieren iniciativas de influencia y abogac&#237;a para que puedan desarrollarse&#46; Por ello es necesario&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> que las autoridades sanitarias sientan que arriesgan la salud de la poblaci&#243;n &#40;y su puesto&#41; si no consideran los determinantes sociales de la salud y la equidad en su actividad&#44; y que los gerentes no desarrollen ninguna acci&#243;n sin tenerlos en cuenta&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> que los profesionales incorporen la equidad a su trabajo diario igual que el fonendoscopio&#44; la jeringa o la palabra&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> que en los medios sanitarios y en los de comunicaci&#243;n social se acostumbren a que los determinantes sociales y la equidad en todas sus dimensiones son inseparables de cualquier discurso sobre la salud&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> que las juntas directivas de las sociedades cient&#237;ficas se preocupen al comprobar que ninguno de sus grupos de trabajo es de determinantes sociales y que en sus documentos de recomendaciones cl&#237;nicas o preventivas est&#225; ausente la equidad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> que la poblaci&#243;n sepa c&#243;mo su condici&#243;n afecta a su salud y al remedio o cuidado de su enfermedad&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> que los epidemi&#243;logos nos preguntemos por qu&#233; hemos conseguido que la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> empape casi todas las revistas cient&#237;ficas y hemos impregnado la ciencia sanitaria del estudio de los factores de riesgo individual&#44; y no hemos sido capaces de hacer pensar en t&#233;rminos poblacionales como aconsejaba Rose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Y todo ello es necesario porque son muchas las barreras que surgen para implementar las propuestas recogidas&#46; Recordemos tan s&#243;lo que la formaci&#243;n sobre determinantes sociales est&#225; pr&#225;cticamente ausente en toda la trayectoria formativa de los profesionales sanitarios&#44; que las sociedades cient&#237;ficas de profesionales de atenci&#243;n primaria con pocas excepciones se gu&#237;an por enfoques asistenciales centrados en la enfermedad&#44; y que los pol&#237;ticos no captan muy bien qu&#233; quiere decir lo de las desigualdades sociales en salud&#46; Todo indica que debemos trabajar mucho m&#225;s en el &#225;mbito de la influencia&#44; ideando m&#233;todos para que los grupos activos&#44; que los hay y bien capacitados&#44; tengan mayor repercusi&#243;n p&#250;blica&#46; Crear instrumentos para esta influencia ser&#237;a un primer paso&#46; Por ejemplo&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Salud P&#250;blica y Administraci&#243;n Sanitaria puede propiciar un comit&#233; nacional de reducci&#243;n de desigualdades sociales al estilo y aprendiendo del Comit&#233; Nacional de Prevenci&#243;n del Tabaquismo&#44; con representantes del mayor n&#250;mero posible de sociedades profesionales y cient&#237;ficas&#44; e incluyendo la participaci&#243;n de los sectores de la sociedad civil y no sanitarios&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres autores han participado en las distintas fases de preparaci&#243;n del manuscrito&#44; desde su concepci&#243;n hasta el visto bueno de la &#250;ltima versi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de intervenci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Equipo de atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Centro de salud&#193;rea de saludNivel local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de intervenci&#243;n 1&#46; Informaci&#243;n para la acci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir el eje de equidad en las comunicaciones p&#250;blicas sobre salud por los actores implicados&#46;Incorporar la equidad por parte de las sociedades cient&#237;ficas en sus sistemas de informaci&#243;n y evaluaci&#243;n de programas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Incluir sistem&#225;ticamente las variables sociales en la historia cl&#237;nica&#46; Se propone incluir&#44; al menos&#44; m&#225;ximo nivel educativo alcanzado&#44; ocupaci&#243;n y situaci&#243;n laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;Generar y difundir conocimiento cient&#237;fico sobre posici&#243;n socioecon&#243;mica y los resultados sanitarios y sobre su mejora en el contexto asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Generar informaci&#243;n actualizada de los recursos locales e iniciativas comunitarias&#44; incluidas organizaciones voluntarias de relevancia para los usuarios del centro de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;43&#44;48</span></a>&#46;Disponer de procedimientos formales de informaci&#243;n cualitativa de diagn&#243;stico de los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Conocimiento y caracterizaci&#243;n de las necesidades de la poblaci&#243;n atendida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;Emplear los sistemas de informaci&#243;n disponibles&#44; incluyendo los sistemas de tarjeta sanitaria y las encuestas de salud comunitarias&#44; con la finalidad de informar sobre las desigualdades sociales y las inequidades en la calidad de la atenci&#243;n relevantes en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;Compartir informaci&#243;n y recursos de an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Disponer de indicadores clave seg&#250;n eje de equidad&#44; especialmente de comienzo vital y pasos cr&#237;ticos &#8211;bajo peso al nacer&#44; embarazos en adolescentes&#44; exclusi&#243;n social en juventud temprana o en adultos antes de la jubilaci&#243;n&#44; etc&#46;Establecer criterios de calidad en la aplicaci&#243;n del eje de equidad en la atenci&#243;n sanitaria &#40;accesibilidad y p&#233;rdidas en el seguimiento seg&#250;n variables sociales&#44; prioridad de la atenci&#243;n en funci&#243;n de la necesidad&#44; etc&#46;&#41; e incorporarlos a la evaluaci&#243;n de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Evaluar el impacto de la gesti&#243;n de atenci&#243;n primaria en la salud de la poblaci&#243;n&#44; en sus determinantes y en equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>Realizar auditor&#237;as de equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n y visibilizaci&#243;n de las desigualdades en salud y de los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;41&#44;43</span></a>&#46;Presentaci&#243;n estrat&#233;gica de la informaci&#243;n sobre la situaci&#243;n de equidad que describa costes de las desigualdades&#44; sinergias intersectoriales y oportunidades de intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Investigaci&#243;n y difusi&#243;n de diferencias en accesibilidad y uso a la atenci&#243;n sanitaria &#40;evidencia de la relaci&#243;n entre la posici&#243;n socioecon&#243;mica y los resultados sanitarios&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;18&#44;44</span></a>&#46;Analizar el impacto de las pol&#237;ticas sanitarias vigentes en la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;Vigilar la inclusi&#243;n de la equidad entre los criterios de acreditaci&#243;n de la calidad de los proveedores de servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Incentivar la inclusi&#243;n de las variables relacionadas con la equidad en la investigaci&#243;n en salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de intervenci&#243;n 2&#46; Participaci&#243;n social</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empoderamiento individual y comunitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19</span></a>&#46;Fortalecer conocimientos y habilidades individuales y colectivas para ejercer control sobre los determinantes sociales de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45</span></a>&#46;Promover la participaci&#243;n efectiva de la comunidad en la toma de decisiones aplicando experiencias exitosas y desarrollando &#243;rganos de participaci&#243;n efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;39&#44;42</span></a>&#46;Favorecer la demanda social organizada del conocimiento sobre desigualdades en salud yla adopci&#243;n de medidas para mejorar la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informar a las personas usuarias sobre sus derechos a la asistencia y mejorar la divulgaci&#243;n y conocimiento de los derechos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Colaborar con los diferentes agentes sociales locales en el desarrollo de programas dirigidos al desarrollo de la poblaci&#243;n facilitando su participaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;Potenciaci&#243;n y desarrollo de los roles de enfermera y de farmac&#233;utico de &#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;Potenciaci&#243;n de la equidad y los determinantes sociales de la salud en las redes profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avanzar en la orientaci&#243;n comunitaria de la atenci&#243;n primaria reconociendo y fomentando la participaci&#243;n de los profesionales en actividades y din&#225;micas interdisciplinarias de acci&#243;n comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Regular la participaci&#243;n social en los procesos normativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Establecer procedimientos formales para potenciar la participaci&#243;n social y de los profesionales en la toma de decisiones pol&#237;tica&#46;Financiar y dotar de recursos a las &#225;reas y a los centros de salud de acuerdo a los determinantes sociales de la salud y grado de desigualdad de la zona en que est&#225;n ubicados&#46;Garantizar normativamente la transparencia de las actividades p&#250;blicas&#46;Equilibrar en los organismos de participaci&#243;n la presencia de grupos&#44; de forma que se reduzca la tendencia a grupos orientados a la enfermedad y se incremente la de grupos orientados a la salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de intervenci&#243;n 3&#46; Formaci&#243;n y capacitaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potenciar la alfabetizaci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;Influir desde las sociedades cient&#237;ficas para que la equidad se incorpore en los programas de formaci&#243;n universitarios y en los de especializaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formaci&#243;n en conocimientos pr&#225;cticos y capacidades de aplicaci&#243;n t&#233;cnica sobre los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Potenciaci&#243;n de la formaci&#243;n en promoci&#243;n de la salud y prevenci&#243;n de la enfermedad enmarcada en la actuaci&#243;n sobre los determinantes sociales de la salud y difusi&#243;n de buenas pr&#225;cticas &#40;Programa de actividades comunitarias en atenci&#243;n primaria y otros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16&#44;39</span></a>&#46;Aprovechar las ocasiones de formaci&#243;n de grado y especializaci&#243;n para mostrar la relevancia de la equidad&#46;Generar materiales formativos que muestren la contribuci&#243;n a la efectividad cl&#237;nica y social de la incorporaci&#243;n del eje de equidad a la atenci&#243;n sanitaria&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir en el Programa de Formaci&#243;n Continua el enfoque de determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;Reforzar y fortalecer al personal sanitario y desarrollar su capacidad para actuar sobre los determinantes sociales de la salud asignando los recursos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incorporar el enfoque de los determinantes sociales de la salud y equidad en la formaci&#243;n pregrado&#44; grado y posgrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;Incluir el enfoque de los determinantes sociales de la salud y equidad en la especialidad de medicina familiar y comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span></a>&#46;Fortalecer las capacidades y habilidades de gesti&#243;n de los t&#233;cnicos y de las autoridades sanitarias para abordar la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de intervenci&#243;n 4&#46; Intersectorialidad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Establecer alianzas por parte de las asociaciones cient&#237;ficas con actores implicados en la acci&#243;n intersectorial mostrando la relevancia del enfoque de salud y equidad en salud en todas las pol&#237;ticas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conocimiento de recursos sociosanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;43</span></a>&#46;Fomentar las alianzas de trabajo con otros sectores &#40;educaci&#243;n&#44; servicios sociales&#44; agentes locales&#44; salud p&#250;blica&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluir en todos los planes y proyectos acciones intersectoriales siguiendo el eje de equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Desarrollo de &#243;rganos de participaci&#243;n intersectorial&#46;Incentivar a los profesionales para favorecer la acci&#243;n intersectorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Garantizar la acci&#243;n intersectorial como estrategia para mejorar los determinantes sociales de la salud y la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Dotar de mecanismos y recursos que fomenten la equidad en salud en todos los sectores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Creaci&#243;n de &#243;rganos intersectoriales para abordar la salud y los determinantes sociales de la salud&#46;Favorecer desde el sector salud el liderazgo de otros sectores en el abordaje de los determinantes sociales de la salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de intervenci&#243;n 5&#46; Reorientaci&#243;n de la atenci&#243;n a la salud</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avanzar en la orientaci&#243;n comunitaria de la atenci&#243;n primaria reconociendo y fomentando la participaci&#243;n de los profesionales en actividades y din&#225;micas interdisciplinarias de acci&#243;n comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Desarrollar por las sociedades cient&#237;ficas procedimientos para incluir la equidad en todas sus actuaciones &#40;recomendaciones preventivas&#44; gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Considerar el impacto de la pr&#225;ctica diaria en las desigualdades en salud y de intervenciones focalizadas como complemento a los mecanismos de cobertura universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;42</span></a>&#46;Ampliar los servicios de captaci&#243;n en la calle y domicilios de poblaci&#243;n no atendida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;39</span></a>&#46;Atenci&#243;n integral de la persona en funci&#243;n de sus necesidades dedicando tiempo a considerar las causas radicales de sus problemas de salud y dedicando tiempo y esfuerzo de forma proporcional a la necesidad&#46;Conocer el contexto y los determinantes sociales de salud del &#225;rea geogr&#225;fica atendida&#46;Identificar grupos que no acceden y facilitar su cobertura&#46;Disponer de informaci&#243;n escrita y sencilla sobre los recursos sociales locales para proporcionar a los ciudadanos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desarrollo de estructuras para potenciar la acci&#243;n comunitaria en salud de los equipos de atenci&#243;n primaria&#44; en colaboraci&#243;n con otros sectores &#40;educaci&#243;n&#44; servicios sociales&#44; agentes locales&#44; salud p&#250;blica&#44; etc&#46;&#41;&#46;Establecer procedimientos para atender las circunstancias y necesidades de los grupos sociales desfavorecidos y marginados&#44; y para eliminar las barreras existentes de accesibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;40</span></a>&#46;Adecuar el conjunto de recursos proporcionalmente a las necesidades de la poblaci&#243;n&#44; equilibrando la densidad de profesionales de salud proporcionalmente al nivel social de la poblaci&#243;n con refuerzo en &#225;reas desfavorecidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;17</span></a>&#46;Asegurar que no existan desigualdades en la cartera de servicios ofertada en los distintos puntos de atenci&#243;n&#46;Reducir las barreras administrativas al empadronamiento y a la consecuci&#243;n de la tarjeta sanitaria en todos los centros y vigilar inequidades en las pr&#225;cticas locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Potenciar la implicaci&#243;n de los profesionales en la calidad de los servicios p&#250;blicos con especial &#233;nfasis en la eliminaci&#243;n de desigualdades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Proporcionar servicios adaptados a la poblaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46; competencia cultural o flexibilidad de horarios&#41; con especial atenci&#243;n a grupos en situaci&#243;n de vulnerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Garantizar condiciones de empleo y trabajo dignas y justas a los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desarrollar sistemas sanitarios de cobertura universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;42</span></a> con enfoque selectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; organizados en torno a la atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;21</span></a> y con una configuraci&#243;n que asegure que la equidad es una prioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;Implementar servicios integrales de atenci&#243;n primaria con potenciaci&#243;n de una prevenci&#243;n y promoci&#243;n basada en los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;45</span></a>&#46;Establecer sistemas de acreditaci&#243;n como incentivo &#8211;&#250;nicos con capacidad de formaci&#243;n especializada y con especial dotaci&#243;n de recursos- a los centros de salud que incorporan la orientaci&#243;n comunitaria y los principios de equidad y equidad en salud en su actuaci&#243;n&#46;Desarrollar y cumplir la ley general de sanidad&#44; la de cohesi&#243;n y calidad&#44; y las promulgadas o futuras de salud p&#250;blica&#46;Abogac&#237;a e influencia de la agenda nacional&#44; para potenciar el compromiso gubernamental con la equidad en salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;43</span></a>&#46;Fortalecer el liderazgo del sector p&#250;blico en la financiaci&#243;n de sistemas de atenci&#243;n de la salud equitativos&#44; que garanticen el acceso universal a la atenci&#243;n&#44; independientemente de la capacidad de pago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;Promover la equidad efectiva en acceso&#44; uso y resultados estableciendo sistemas para compartir buenas pr&#225;cticas&#44; comisiones auton&#243;micas o nacionales de apoyo en equidad y proporcionar herramientas de intervenci&#243;n en equidad para gerentes y profesionales de atenci&#243;n primaria&#46;Adoptar un marco basado en los determinantes sociales de la salud&#44; favoreciendo las intervenciones integradas multinivel &#40;local&#44; regional&#44; nacional&#41;&#46;Ampliar la cobertura de prestaciones deficitarias a costa de la medicalizaci&#243;n innecesaria &#40;bucodental&#44; rehabilitaci&#243;n&#44; gratuidad de algunos medicamentos&#44; ayudas visuales y auditivas&#44; etc&#46;&#41; priorizando por criterios de equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Redistribuci&#243;n de recursos con criterios de equidad social&#44; garantizando que las &#225;reas o grupos menos favorecidos tengan m&#225;s servicios e igual calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Favorecer que las infraestructuras sean preferentemente de propiedad y gesti&#243;n p&#250;blicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;Desaconsejar copago como instrumento para paliar problemas de financiaci&#243;n de la atenci&#243;n por sus impactos regresivos en la equidad econ&#243;mica y la salud&#46;Establecimiento de condiciones estructurales que permitan la reorientaci&#243;n de la atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Nueva respuesta rápida:

Requisitos y consideraciones

Las respuestas rápidas tienen como objetivo permitir el debate sobre observaciones científicas y de opinión sobre trabajos publicados el último año.

Deben ser enviadas desde la página web correspondiente al artículo en cuestión (no a través del sistema general de envío de artículos).

Son moderadas antes de su publicación a discreción del equipo editorial de la revista, no obstante no son peer-reviewed.

Deben ser originales y no infringir los derechos propiedad de terceros.

Los/las autores/as perderán el derecho a borrar o editar el texto, una vez sea publicado. Asimismo, la revista se reserva el derecho de borrar o editar el texto a discreción.

Algunas respuestas rápidas podrían ser seleccionadas adicionalmente para su publicación como cartas en la revista, en este caso seguirán el proceso editorial correspondiente.

Las respuestas rápidas serán publicadas en la web de la revista en 1 semana aproximadamente, después del envío del texto por parte de los/as autores/as.

La extensión máxima será de 500 palabras. Se admitirá una tabla o figura y hasta 5 referencias bibliográficas.

Se comunicará a los/las autores/ras del artículo comentado la existencia de la carta y la posibilidad de respuesta.

Al enviar esta respuesta rápida los autores/as aceptan los requisitos descritos.

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