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Así, el temor a una rara encefalopatía espongiforme procedente de reses infectadas puede llevar a diezmar la cabaña en algunos países, al tiempo que otros solicitan el envío de las piezas sacrificadas, ansiosos de poder consumir bocados tan escasos en su dieta, asumiendo la baja probabilidad del contagio como menos indeseable que la malnutrición generalizada.La configuración y la aceptabilidad de las respuestas institucionales ante riesgos de magnitudes comparables muestra enormes variaciones. En una expresión sumamente gráfica, gracias a las «vacas locas» los fumadores europeos dejaron de comer carne. No se acoge y cumple igual la exigencia de disponer de cadenas ante una nevada que la limitación general de velocidad o la obligatoriedad del cinturón de seguridad. Tampoco son proporcionadas las respuestas ante la amenaza del terrorismo religioso si se comparan las sevicias infligidas en los aeropuertos con la ausencia de controles en los trenes de cercanías, aunque este último haya sido el escenario de nuestra mayor catástrofe de origen humano en el siglo.<elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia>Casi todas las «crisis humanitarias», las provocadas por cualquier tipo de catástrofe (terremotos, maremotos, huracanes, guerras, hambrunas, etc.), implican daños para la salud de los afectados. No obstante, la apelación retórica a las crisis hace que una búsqueda electrónica en inglés de «crisis» y «salud» devuelva mayoritariamente información sobre las carencias de aseguramiento sanitario y la epidemia de obesidad estadounidenses. Sin embargo, en este texto nos centramos en algunas de las específicamente relacionadas con las condiciones sanitarias, que etiquetamos reductivamente como «crisis de salud pública».Las crisis de salud pública. Antecedentes en España y lecciones de otros paísesEl propio manejo de las crisis de salud pública es una expresión cultural que pretende dar respuesta a problemas sentidos por las poblaciones, en ocasiones sus meros miedos atávicos, cuando ponen a prueba la capacidad de respuesta de las instituciones oficiales sanitarias. La crisis en sí y su gestión no pueden separarse de la cultura en que están inmersos el sistema sanitario y la sociedad. En nuestras sociedades desarrolladas se han instalado culturas del despilfarro y de la búsqueda de la salud permanente en lo sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,5</a>. Estas dos culturas explican en parte la sucesión de crisis, que pueden ser objetivas, potenciales o imaginarias.En la definición y la gestión de las crisis es esencial considerar la percepción del riesgo, cuestión compleja que contribuye a explicar la dispar respuesta a las sucesivas crisis de salud pública por la enorme distancia entre los hechos, las creencias y los sentimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6">6,7</a>. La percepción del riesgo ha cambiado también por la globalización, por la inmediatez y la cercanía que conllevan los nuevos usos de los medios de comunicación. Lo que antes parecía lejano y ajeno entra ahora rápidamente en casa y en nuestros corazones y mentes, de manera que el riesgo se vive como cierto y cercano, como algo que nos conmociona por más que sea distante e improbable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,9</a>.Las crisis de salud pública se ven constantemente como nuevas y distintas, y es cierto que siempre sorprenden, pero también que tienen mucho de esperables y de repetidas. Por supuesto, las crisis tienen en común lo que las caracteriza: un problema de salud (evidente, posible o quimérico) que amenaza a una población, de forma que ésta reacciona con un sentimiento de riesgo y conmoción que reclama una respuesta sanitaria inmediata, y a veces desproporcionada. En este sentido, conviene distinguir las crisis de salud pública generales de las más concretas asociadas a las catástrofes, pues en éstas el daño es general y objetivable, y la percepción previa del riesgo puede ser inexistente.Las crisis de salud pública en los países desarrollados se han asociado clásicamente a la alimentación y a las infecciones, y crearon un imaginario colectivo ante problemas que cercenaban incontables vidas hasta mediados del siglo xx. En España son ejemplos de estas crisis clásicas generales las conocidas por sus denominaciones populares como «el síndrome del aceite tóxico», las sucesivas de neumonía por Legionella, la contaminación por Salmonella en pollos precocinados, la de la gripe A y la de las «vacas locas»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,9</a>. A ellas se han añadido las nuevas crisis de salud pública por contaminación ambiental, que expresan nuevos riesgos y miedos, como la del Prestige y la de Aznalcóllar.En los años de democracia, ya un tercio de siglo, hemos sufrido en España todo tipo de crisis, y algunas se han resuelto sin mayores contratiempos, como la contaminación por Salmonella en pollos precocinados en la comunidad autónoma de Castilla-La Mancha, o la crisis de asma aguda desencadenada por la descarga de soja en el puerto de Barcelona. En ambos casos funcionaron adecuadamente los mecanismos sanitarios, políticos y de comunicación, se mantuvo en su justo término la respuesta sanitaria, hubo transparencia, se identificó el origen del problema, se compensaron los daños y se tomaron medidas para evitar su repetición. Lo mismo ha sucedido en las sucesivas crisis por neumonía por Legionella, en las cuales se cuenta, además, con una amplia experiencia. Es común a todas estas crisis su delimitación geográfica y temporal, lo que facilitó una prudente respuesta institucional.Contrasta vivamente con la resolución de las crisis mencionadas otras en que la alarma de la población no se ha contenido y la respuesta ha sido manifiestamente mejorable. Por ejemplo, la del «síndrome del aceite tóxico», la de las «vacas locas» y más recientemente la de la gripe A. En el primer caso la situación fue típicamente española, también en su génesis, por un mercado fuera de los cauces legales de comercialización de aceite de colza como si fuera de oliva, lo que implica toda una cultura de corrupción, la existencia de canales comerciales paralelos, la expectativa de comprar «bueno, bonito y barato», a lo que se añadió el débil desarrollo sanitario en una incipiente democracia, en 1981. En los otros dos casos el problema fue internacional, circunscrito básicamente a la Unión Europea la crisis de las «vacas locas» y mundial en el de la gripe A. Poco se puede aprender de otras naciones, pues en ellas se cometieron similares errores en estas mismas crisis. Quizá se pueda decir que las crisis se manejan mejor donde la salud pública es más fuerte, como en Canadá por ejemplo con el severe acute respiratory syndrome (SARS), o donde el ministerio de sanidad muestra mayor independencia o sentido de la responsabilidad, como en Polonia con la gripe A. En el caso de Canadá la respuesta fue coordinada e intersectorial, con respaldo institucional a los más altos niveles, como corresponde a una salud pública «fuerte»; en el de Polonia fue clave la negativa a la firma de contratos poco claros con las compañías farmacéuticas. También sirve de contraste la respuesta a la gripe A en Australia y Nueva Zelanda frente a la respuesta en Argentina y México, pues en estos dos últimos países se llegó al pánico por una deficiente gestión de la comunicación, con grave repercusión, por ejemplo, en el absentismo escolar y laboral.Puntos fuertes y débiles en EspañaEspaña es un país desarrollado, con un enorme potencial sanitario. Da idea de su capacidad la respuesta a los atentados en Madrid del 11 de marzo de 2004, la mayor catástrofe de origen humano en la democracia, que se solventó sin crisis porque la demanda fue encauzada debidamente, tanto por la organización sanitaria habitual como por la preparación con simulacros y las auditorías previas de riesgo y vulnerabilidad (con participación intersectorial, tanto de instituciones sanitarias como de otras tipo bomberos y ayuntamiento). Es decir, un punto fuerte español importante es la presencia de profesionales clínicos y de salud pública en una organización capaz de dar respuesta a situaciones de crisis. Según el Centro de Investigaciones Sociológicas, en caso de catástrofe con gran parte de la población afectada los españoles expresan mucha o bastante confianza en los bomberos (96%), seguidos de los servicios sanitarios (92%) y en tercer lugar de la familia (90%), a más de diez puntos de distancia de las fuerzas armadas, protección civil, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>.La estructura política española, casi federal, tiene ventajas e inconvenientes. Como punto fuerte destaca la distribución de recursos y la adecuación a las realidades locales, muy diferente en aspectos cruciales, como la geografía y la cultura. Por el contrario, la capacidad de cooperación y de trabajo conjunto se complica con la estructura federal, incluso en aspectos básicos como compartir información detallada. Así, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud tiene importantes limitaciones para dar respuesta rápida a situaciones de emergencia, aunque ha demostrado la capacidad de superarlas en casos concretos, como la gripe A. Un punto débil clave en España (y en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico [OCDE]) es la escasa financiación de la salud pública, en torno a un 2% del presupuesto sanitario, pues en general el gasto se hace casi íntegro en actividades clínicas. Este porcentaje es insuficiente y expresa la consideración social y política que merecen las actividades que ocupan a los salubristas. La salud pública se ve como una actividad «menor», casi innecesaria en un país desarrollado en el cual ya están solventados los problemas habituales y básicos, como el control de las aguas y de los alimentos. Lamentablemente, crisis tras crisis se demuestra la necesidad de una salud pública «fuerte», bien integrada en el sistema sanitario, capaz de participar en acciones intersectoriales, apoyada por los poderes públicos y con competencia acreditada para asesorar con fundamento científico a los políticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,9</a>.Es peculiar y muy española la debilidad de la gestión sanitaria, eslabón excesivamente dependiente de los políticos, lo que resta crédito, capacidad e independencia a los gestores. En las situaciones de crisis es clave la agilidad y la autoridad de los gerentes, pues ellos tienen capacidad para movilizar los recursos conociendo sus posibilidades en la práctica. Sin una gerencia sólida los políticos resultan impotentes y los clínicos huérfanos, porque la gerencia es responsable de transformar cualquier política en acciones concretas.La sociedad española es la de un país desarrollado, una sociedad culta y bien informada, capaz de entender los mensajes que da la autoridad sanitaria. Pero su grado de desarrollo también está moldeado por las peculiaridades de los (en acertada expresión del filólogo Agustín García Calvo) «medios de formación de masas», lo cual la convierte en una sociedad que busca dramatizar la vida diaria, hasta cierto punto vivida con excesiva seguridad y tranquilidad. No es difícil lograr «asustar» a la población, y en ello va mucho de la audiencia de los medios de comunicación. Los riesgos se hipertrofian y calan fácilmente en una sociedad con lo básico resuelto. Por otra parte, la educación es un barniz superficial que se pierde con facilidad ante situaciones que generan alarma y conmoción, como bien se ha visto en sucesivas crisis sanitarias.Barreras y facilitadores de la mejora de la gestión de las crisis de salud públicaConviene tener presente que la mayoría de las crisis suponen para algunos oportunidades, no siempre legítimas, de negocio o de protagonismo, y que estas oportunidades pueden «forzarse». No hay que pensar sólo en la industria del sector, sino también en toda una amalgama de intereses, desde los de las organizaciones sanitarias internacionales hasta los de los políticos locales, pasando por los de los «expertos», los de las empresas de comunicación e incluso los de la propia población que se siente confortablemente «asustada» ante una situación peligrosa frente a la que será protegida. Todo este cúmulo de intereses actúa de barrera y limita la capacidad de raciocinio y lógica de las organizaciones sanitarias.Además de los intereses varios, cuentan las rutinas y el hacer las cosas más fáciles. Así, ante una crisis bacteriológica se piensa en medicamentos e higiene más que en, por ejemplo, mejorar la distribución de la renta. Sabemos que, incluso en una pandemia por gripe aviar, lo clave en la mortalidad es la pobreza, aunque también cuente la virulencia del patógeno. Pero pocos ministerios y consejerías se preocuparían por dar respuesta a la pandemia de gripe proponiendo planes de disminución de la pobreza. La respuesta esperable es la que se viene dando, que no exige liderazgo ni valentía, simplemente seguir las rutinas y hacer lo más fácil.Como catalizador para el cambio se cuenta con unos profesionales que ante cada nueva crisis demuestran un mayor sentido crítico y una determinación creciente por pasar a la acción. No responden sólo en negativo sino que promueven actividades en positivo, a menudo de orientación muy distinta a las propuestas de los políticos y los gerentes. Sirva de ejemplo, en el caso de la gripe A, la respuesta en la red de los blogeros agrupados en el movimiento gripeycalma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. También son ejemplos de un activismo proactivo el desarrollo de jornadas específicas sobre crisis (Sociedad Española de Epidemiología, Fundación Ciencias de la Salud) y el interés de publicaciones como Revista de Administración Sanitaria, con un monográfico al respecto.Se necesita avanzar en el desarrollo participativo de estrategias de respuesta a las crisis emergentes, pero más aún en la implicación de todos los niveles sanitarios en su elaboración y conocimiento. Carecemos todavía de algo parecido a la Resource Guide for Public Health Preparedness<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>, un portal de acceso a los recursos relacionados con la respuesta a las crisis de salud pública desarrollado por la Biblioteca de la Academia de Medicina de Nueva York y el Centro de Información, Investigación y Gestión en Catástrofes de la Biblioteca Nacional de Medicina. Es también ejemplar la Health Alert Network de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), y a escala nacional los comités de crisis del Ministerio de Sanidad y el Ministerio de la Presidencia.En una sociedad del espectáculo, entendido éste no como mero engaño sino como una concreta visión del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>, cabe esperar un incremento de nuevas crisis sanitarias. La llamada «gestión de la comunicación» durante las crisis es sólo una forma reactiva de abordarlas. Hace falta diseñar, experimentar y poner en práctica modos proactivos de lidiar su despliegue. La alternativa es el seguidismo ineluctable de las agendas impuestas desde intereses demasiado a menudo alejados de los de la población que sufre, como poco, sus consecuencias.Las experiencias recientes permiten atisbar una mejor respuesta a las crisis por parte de los profesionales sanitarios (clínicos y salubristas) que de los responsables públicos. Transferir a los primeros mayores espacios en las decisiones sobre la identificación y la gestión de las crisis, con transparencia, y limitar el inercialismo burocrático, pueden ser facilitadores que permitan avanzar en la gestión de las crisis sanitarias.Los responsables institucionales podrán así dedicar sus esfuerzos a perfeccionar los muy mejorables mecanismos de coordinación y estructuración territorial, tan afectados por los problemas que la mera proliferación de «autoridades» provoca; y también a buscar mejores formas de participación ciudadana, no ya por su contribución a la mejor gestión de las crisis sino para que esta gestión responda más a las necesidades de la población en lugar de superponerse a ellas.ConclusionesSiendo realistas, la percepción de las crisis será cada día más ajena a los expertos y más determinada por colectivos interesados en propagarlas o aportar soluciones. Lidiar con ello exige una difícil ponderación entre la necesidad de articular respuestas y la de desactivar temores poco fundados o magnificados.La capacidad técnica de los profesionales sanitarios está más acreditada que una ejecutoria adecuada por parte de los responsables públicos, lo que aconseja una mayor participación de los primeros y una mejor capacitación de los segundos. Aun así, el colectivo profesional no es inmune a las tentaciones alarmistas, burocráticas, autointeresadas, etc., por lo que conviene establecer salvaguardas ante estos otros riesgos.Como en tantos otros ámbitos la sociedad necesita, incluso en mayor medida que los propios profesionales, una dinamización de las instituciones del «profesionalismo» sanitario. Avanzar en esta línea, en la mejor articulación institucional de las capacidades profesionales, permitirá exigir a políticos, gerentes y expertos competentes que den un salto de gigante en la gestión de las crisis de salud pública.FinanciaciónPara la elaboración del trabajo los autores no han recibido ninguna financiación, ni de la sociedad instigadora ni de cualquier otro origen.Contribuciones de autoríaAmbos autores diseñaron la estructura y el contenido del artículo según interpretaron el encargo recibido, escribieron sus distintas secciones, corrigieron o modificaron atendiendo las sugerencias de los revisores, y de común acuerdo aprobaron la versión que finalmente se publica.Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses en relación con las cuestiones tratadas, más allá de su implicación en tanto que profesionales sanitarios y ciudadanos concernidos." 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Del balance de la experiencia española ante crisis sanitarias destaca como punto fuerte la presencia de profesionales clínicos y de salud pública en una organización capaz de dar respuestas adecuadas, si bien la estructura política española, casi federal, tiene ventajas e inconvenientes. Como puntos débiles destacan la escasa relevancia concedida a la salud pública y una gestión sanitaria excesivamente dependiente de los aparatos partitocráticos. Tanto transferir a los profesionales sanitarios mayores espacios en las decisiones sobre la identificación y la gestión de las crisis (con transparencia) como limitar la inercia burocrática pueden ayudar a mejorar la gestión de las crisis sanitarias. Para algunos, las crisis pueden suponer oportunidades (no siempre legítimas) de negocio o protagonismo, por lo que la percepción de las crisis cada día será más ajena a los expertos y más determinada por colectivos interesados en propagarlas o aportar soluciones. 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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Crisis&#63; &#191;Qu&#233; crisis&#63;</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sentido amplio podr&#237;amos entender el sistema sanitario como el conjunto de respuestas m&#225;s o menos organizadas que da una sociedad a los problemas de salud&#44; aunque en sentido estricto se refiera a las instituciones con mandato para ocuparse de los problemas de salud personales o colectivos&#46; Pero la percepci&#243;n&#44; la aceptabilidad y la gesti&#243;n de los riesgos son construcciones sociales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Estas construcciones derivan de los distintos modos en que cada colectividad articula una particular configuraci&#243;n de ideas sobre lo que se considera especialmente indeseable y las situaciones en que esto puede ocurrir&#46; As&#237;&#44; el temor a una rara encefalopat&#237;a espongiforme procedente de reses infectadas puede llevar a diezmar la caba&#241;a en algunos pa&#237;ses&#44; al tiempo que otros solicitan el env&#237;o de las piezas sacrificadas&#44; ansiosos de poder consumir bocados tan escasos en su dieta&#44; asumiendo la baja probabilidad del contagio como menos indeseable que la malnutrici&#243;n generalizada&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La configuraci&#243;n y la aceptabilidad de las respuestas institucionales ante riesgos de magnitudes comparables muestra enormes variaciones&#46; En una expresi&#243;n sumamente gr&#225;fica&#44; gracias a las &#171;vacas locas&#187; los fumadores europeos dejaron de comer carne&#46; No se acoge y cumple igual la exigencia de disponer de cadenas ante una nevada que la limitaci&#243;n general de velocidad o la obligatoriedad del cintur&#243;n de seguridad&#46; Tampoco son proporcionadas las respuestas ante la amenaza del terrorismo religioso si se comparan las sevicias infligidas en los aeropuertos con la ausencia de controles en los trenes de cercan&#237;as&#44; aunque este &#250;ltimo haya sido el escenario de nuestra mayor cat&#225;strofe de origen humano en el siglo&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia></p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi todas las &#171;crisis humanitarias&#187;&#44; las provocadas por cualquier tipo de cat&#225;strofe &#40;terremotos&#44; maremotos&#44; huracanes&#44; guerras&#44; hambrunas&#44; etc&#46;&#41;&#44; implican da&#241;os para la salud de los afectados&#46; No obstante&#44; la apelaci&#243;n ret&#243;rica a las crisis hace que una b&#250;squeda electr&#243;nica en ingl&#233;s de &#171;crisis&#187; y &#171;salud&#187; devuelva mayoritariamente informaci&#243;n sobre las carencias de aseguramiento sanitario y la epidemia de obesidad estadounidenses&#46; Sin embargo&#44; en este texto nos centramos en algunas de las espec&#237;ficamente relacionadas con las condiciones sanitarias&#44; que etiquetamos reductivamente como &#171;crisis de salud p&#250;blica&#187;&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Las crisis de salud p&#250;blica&#46; Antecedentes en Espa&#241;a y lecciones de otros pa&#237;ses</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propio manejo de las crisis de salud p&#250;blica es una expresi&#243;n cultural que pretende dar respuesta a problemas sentidos por las poblaciones&#44; en ocasiones sus meros miedos at&#225;vicos&#44; cuando ponen a prueba la capacidad de respuesta de las instituciones oficiales sanitarias&#46; La crisis en s&#237; y su gesti&#243;n no pueden separarse de la cultura en que est&#225;n inmersos el sistema sanitario y la sociedad&#46; En nuestras sociedades desarrolladas se han instalado culturas del despilfarro y de la b&#250;squeda de la salud permanente en lo sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Estas dos culturas explican en parte la sucesi&#243;n de crisis&#44; que pueden ser objetivas&#44; potenciales o imaginarias&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la definici&#243;n y la gesti&#243;n de las crisis es esencial considerar la percepci&#243;n del riesgo&#44; cuesti&#243;n compleja que contribuye a explicar la dispar respuesta a las sucesivas crisis de salud p&#250;blica por la enorme distancia entre los hechos&#44; las creencias y los sentimientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La percepci&#243;n del riesgo ha cambiado tambi&#233;n por la globalizaci&#243;n&#44; por la inmediatez y la cercan&#237;a que conllevan los nuevos usos de los medios de comunicaci&#243;n&#46; Lo que antes parec&#237;a lejano y ajeno entra ahora r&#225;pidamente en casa y en nuestros corazones y mentes&#44; de manera que el riesgo se vive como cierto y cercano&#44; como algo que nos conmociona por m&#225;s que sea distante e improbable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis de salud p&#250;blica se ven constantemente como nuevas y distintas&#44; y es cierto que siempre sorprenden&#44; pero tambi&#233;n que tienen mucho de esperables y de repetidas&#46; Por supuesto&#44; las crisis tienen en com&#250;n lo que las caracteriza&#58; un problema de salud &#40;evidente&#44; posible o quim&#233;rico&#41; que amenaza a una poblaci&#243;n&#44; de forma que &#233;sta reacciona con un sentimiento de riesgo y conmoci&#243;n que reclama una respuesta sanitaria inmediata&#44; y a veces desproporcionada&#46; En este sentido&#44; conviene distinguir las crisis de salud p&#250;blica generales de las m&#225;s concretas asociadas a las cat&#225;strofes&#44; pues en &#233;stas el da&#241;o es general y objetivable&#44; y la percepci&#243;n previa del riesgo puede ser inexistente&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis de salud p&#250;blica en los pa&#237;ses desarrollados se han asociado cl&#225;sicamente a la alimentaci&#243;n y a las infecciones&#44; y crearon un imaginario colectivo ante problemas que cercenaban incontables vidas hasta mediados del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#46; En Espa&#241;a son ejemplos de estas crisis cl&#225;sicas generales las conocidas por sus denominaciones populares como &#171;el s&#237;ndrome del aceite t&#243;xico&#187;&#44; las sucesivas de neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#44; la contaminaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> en pollos precocinados&#44; la de la gripe A y la de las &#171;vacas locas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; A ellas se han a&#241;adido las nuevas crisis de salud p&#250;blica por contaminaci&#243;n ambiental&#44; que expresan nuevos riesgos y miedos&#44; como la del <span class="elsevierStyleItalic">Prestige</span> y la de Aznalc&#243;llar&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los a&#241;os de democracia&#44; ya un tercio de siglo&#44; hemos sufrido en Espa&#241;a todo tipo de crisis&#44; y algunas se han resuelto sin mayores contratiempos&#44; como la contaminaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> en pollos precocinados en la comunidad aut&#243;noma de Castilla-La Mancha&#44; o la crisis de asma aguda desencadenada por la descarga de soja en el puerto de Barcelona&#46; En ambos casos funcionaron adecuadamente los mecanismos sanitarios&#44; pol&#237;ticos y de comunicaci&#243;n&#44; se mantuvo en su justo t&#233;rmino la respuesta sanitaria&#44; hubo transparencia&#44; se identific&#243; el origen del problema&#44; se compensaron los da&#241;os y se tomaron medidas para evitar su repetici&#243;n&#46; Lo mismo ha sucedido en las sucesivas crisis por neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#44; en las cuales se cuenta&#44; adem&#225;s&#44; con una amplia experiencia&#46; Es com&#250;n a todas estas crisis su delimitaci&#243;n geogr&#225;fica y temporal&#44; lo que facilit&#243; una prudente respuesta institucional&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contrasta vivamente con la resoluci&#243;n de las crisis mencionadas otras en que la alarma de la poblaci&#243;n no se ha contenido y la respuesta ha sido manifiestamente mejorable&#46; Por ejemplo&#44; la del &#171;s&#237;ndrome del aceite t&#243;xico&#187;&#44; la de las &#171;vacas locas&#187; y m&#225;s recientemente la de la gripe A&#46; En el primer caso la situaci&#243;n fue t&#237;picamente espa&#241;ola&#44; tambi&#233;n en su g&#233;nesis&#44; por un mercado fuera de los cauces legales de comercializaci&#243;n de aceite de colza como si fuera de oliva&#44; lo que implica toda una cultura de corrupci&#243;n&#44; la existencia de canales comerciales paralelos&#44; la expectativa de comprar &#171;bueno&#44; bonito y barato&#187;&#44; a lo que se a&#241;adi&#243; el d&#233;bil desarrollo sanitario en una incipiente democracia&#44; en 1981&#46; En los otros dos casos el problema fue internacional&#44; circunscrito b&#225;sicamente a la Uni&#243;n Europea la crisis de las &#171;vacas locas&#187; y mundial en el de la gripe A&#46; Poco se puede aprender de otras naciones&#44; pues en ellas se cometieron similares errores en estas mismas crisis&#46; Quiz&#225; se pueda decir que las crisis se manejan mejor donde la salud p&#250;blica es m&#225;s fuerte&#44; como en Canad&#225; por ejemplo con el <span class="elsevierStyleItalic">severe acute respiratory syndrome</span> &#40;SARS&#41;&#44; o donde el ministerio de sanidad muestra mayor independencia o sentido de la responsabilidad&#44; como en Polonia con la gripe A&#46; En el caso de Canad&#225; la respuesta fue coordinada e intersectorial&#44; con respaldo institucional a los m&#225;s altos niveles&#44; como corresponde a una salud p&#250;blica &#171;fuerte&#187;&#59; en el de Polonia fue clave la negativa a la firma de contratos poco claros con las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas&#46; Tambi&#233;n sirve de contraste la respuesta a la gripe A en Australia y Nueva Zelanda frente a la respuesta en Argentina y M&#233;xico&#44; pues en estos dos &#250;ltimos pa&#237;ses se lleg&#243; al p&#225;nico por una deficiente gesti&#243;n de la comunicaci&#243;n&#44; con grave repercusi&#243;n&#44; por ejemplo&#44; en el absentismo escolar y laboral&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Puntos fuertes y d&#233;biles en Espa&#241;a</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espa&#241;a es un pa&#237;s desarrollado&#44; con un enorme potencial sanitario&#46; Da idea de su capacidad la respuesta a los atentados en Madrid del 11 de marzo de 2004&#44; la mayor cat&#225;strofe de origen humano en la democracia&#44; que se solvent&#243; sin crisis porque la demanda fue encauzada debidamente&#44; tanto por la organizaci&#243;n sanitaria habitual como por la preparaci&#243;n con simulacros y las auditor&#237;as previas de riesgo y vulnerabilidad &#40;con participaci&#243;n intersectorial&#44; tanto de instituciones sanitarias como de otras tipo bomberos y ayuntamiento&#41;&#46; Es decir&#44; un punto fuerte espa&#241;ol importante es la presencia de profesionales cl&#237;nicos y de salud p&#250;blica en una organizaci&#243;n capaz de dar respuesta a situaciones de crisis&#46; Seg&#250;n el Centro de Investigaciones Sociol&#243;gicas&#44; en caso de cat&#225;strofe con gran parte de la poblaci&#243;n afectada los espa&#241;oles expresan mucha o bastante confianza en los bomberos &#40;96&#37;&#41;&#44; seguidos de los servicios sanitarios &#40;92&#37;&#41; y en tercer lugar de la familia &#40;90&#37;&#41;&#44; a m&#225;s de diez puntos de distancia de las fuerzas armadas&#44; protecci&#243;n civil&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estructura pol&#237;tica espa&#241;ola&#44; casi federal&#44; tiene ventajas e inconvenientes&#46; Como punto fuerte destaca la distribuci&#243;n de recursos y la adecuaci&#243;n a las realidades locales&#44; muy diferente en aspectos cruciales&#44; como la geograf&#237;a y la cultura&#46; Por el contrario&#44; la capacidad de cooperaci&#243;n y de trabajo conjunto se complica con la estructura federal&#44; incluso en aspectos b&#225;sicos como compartir informaci&#243;n detallada&#46; As&#237;&#44; el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud tiene importantes limitaciones para dar respuesta r&#225;pida a situaciones de emergencia&#44; aunque ha demostrado la capacidad de superarlas en casos concretos&#44; como la gripe A&#46; Un punto d&#233;bil clave en Espa&#241;a &#40;y en los pa&#237;ses de la Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;mico &#91;OCDE&#93;&#41; es la escasa financiaci&#243;n de la salud p&#250;blica&#44; en torno a un 2&#37; del presupuesto sanitario&#44; pues en general el gasto se hace casi &#237;ntegro en actividades cl&#237;nicas&#46; Este porcentaje es insuficiente y expresa la consideraci&#243;n social y pol&#237;tica que merecen las actividades que ocupan a los salubristas&#46; La salud p&#250;blica se ve como una actividad &#171;menor&#187;&#44; casi innecesaria en un pa&#237;s desarrollado en el cual ya est&#225;n solventados los problemas habituales y b&#225;sicos&#44; como el control de las aguas y de los alimentos&#46; Lamentablemente&#44; crisis tras crisis se demuestra la necesidad de una salud p&#250;blica &#171;fuerte&#187;&#44; bien integrada en el sistema sanitario&#44; capaz de participar en acciones intersectoriales&#44; apoyada por los poderes p&#250;blicos y con competencia acreditada para asesorar con fundamento cient&#237;fico a los pol&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es peculiar y muy espa&#241;ola la debilidad de la gesti&#243;n sanitaria&#44; eslab&#243;n excesivamente dependiente de los pol&#237;ticos&#44; lo que resta cr&#233;dito&#44; capacidad e independencia a los gestores&#46; En las situaciones de crisis es clave la agilidad y la autoridad de los gerentes&#44; pues ellos tienen capacidad para movilizar los recursos conociendo sus posibilidades en la pr&#225;ctica&#46; Sin una gerencia s&#243;lida los pol&#237;ticos resultan impotentes y los cl&#237;nicos hu&#233;rfanos&#44; porque la gerencia es responsable de transformar cualquier pol&#237;tica en acciones concretas&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sociedad espa&#241;ola es la de un pa&#237;s desarrollado&#44; una sociedad culta y bien informada&#44; capaz de entender los mensajes que da la autoridad sanitaria&#46; Pero su grado de desarrollo tambi&#233;n est&#225; moldeado por las peculiaridades de los &#40;en acertada expresi&#243;n del fil&#243;logo Agust&#237;n Garc&#237;a Calvo&#41; &#171;medios de formaci&#243;n de masas&#187;&#44; lo cual la convierte en una sociedad que busca dramatizar la vida diaria&#44; hasta cierto punto vivida con excesiva seguridad y tranquilidad&#46; No es dif&#237;cil lograr &#171;asustar&#187; a la poblaci&#243;n&#44; y en ello va mucho de la audiencia de los medios de comunicaci&#243;n&#46; Los riesgos se hipertrofian y calan f&#225;cilmente en una sociedad con lo b&#225;sico resuelto&#46; Por otra parte&#44; la educaci&#243;n es un barniz superficial que se pierde con facilidad ante situaciones que generan alarma y conmoci&#243;n&#44; como bien se ha visto en sucesivas crisis sanitarias&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Barreras y facilitadores de la mejora de la gesti&#243;n de las crisis de salud p&#250;blica</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene tener presente que la mayor&#237;a de las crisis suponen para algunos oportunidades&#44; no siempre leg&#237;timas&#44; de negocio o de protagonismo&#44; y que estas oportunidades pueden &#171;forzarse&#187;&#46; No hay que pensar s&#243;lo en la industria del sector&#44; sino tambi&#233;n en toda una amalgama de intereses&#44; desde los de las organizaciones sanitarias internacionales hasta los de los pol&#237;ticos locales&#44; pasando por los de los &#171;expertos&#187;&#44; los de las empresas de comunicaci&#243;n e incluso los de la propia poblaci&#243;n que se siente confortablemente &#171;asustada&#187; ante una situaci&#243;n peligrosa frente a la que ser&#225; protegida&#46; Todo este c&#250;mulo de intereses act&#250;a de barrera y limita la capacidad de raciocinio y l&#243;gica de las organizaciones sanitarias&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los intereses varios&#44; cuentan las rutinas y el hacer las cosas m&#225;s f&#225;ciles&#46; As&#237;&#44; ante una crisis bacteriol&#243;gica se piensa en medicamentos e higiene m&#225;s que en&#44; por ejemplo&#44; mejorar la distribuci&#243;n de la renta&#46; Sabemos que&#44; incluso en una pandemia por gripe aviar&#44; lo clave en la mortalidad es la pobreza&#44; aunque tambi&#233;n cuente la virulencia del pat&#243;geno&#46; Pero pocos ministerios y consejer&#237;as se preocupar&#237;an por dar respuesta a la pandemia de gripe proponiendo planes de disminuci&#243;n de la pobreza&#46; La respuesta esperable es la que se viene dando&#44; que no exige liderazgo ni valent&#237;a&#44; simplemente seguir las rutinas y hacer lo m&#225;s f&#225;cil&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como catalizador para el cambio se cuenta con unos profesionales que ante cada nueva crisis demuestran un mayor sentido cr&#237;tico y una determinaci&#243;n creciente por pasar a la acci&#243;n&#46; No responden s&#243;lo en negativo sino que promueven actividades en positivo&#44; a menudo de orientaci&#243;n muy distinta a las propuestas de los pol&#237;ticos y los gerentes&#46; Sirva de ejemplo&#44; en el caso de la gripe A&#44; la respuesta en la red de los <span class="elsevierStyleItalic">blogeros</span> agrupados en el movimiento <span class="elsevierStyleItalic">gripeycalma</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Tambi&#233;n son ejemplos de un activismo proactivo el desarrollo de jornadas espec&#237;ficas sobre crisis &#40;Sociedad Espa&#241;ola de Epidemiolog&#237;a&#44; Fundaci&#243;n Ciencias de la Salud&#41; y el inter&#233;s de publicaciones como <span class="elsevierStyleItalic">Revista de Administraci&#243;n Sanitaria</span>&#44; con un monogr&#225;fico al respecto&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesita avanzar en el desarrollo participativo de estrategias de respuesta a las crisis emergentes&#44; pero m&#225;s a&#250;n en la implicaci&#243;n de todos los niveles sanitarios en su elaboraci&#243;n y conocimiento&#46; Carecemos todav&#237;a de algo parecido a la <span class="elsevierStyleItalic">Resource Guide for Public Health Preparedness</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; un portal de acceso a los recursos relacionados con la respuesta a las crisis de salud p&#250;blica desarrollado por la Biblioteca de la Academia de Medicina de Nueva York y el Centro de Informaci&#243;n&#44; Investigaci&#243;n y Gesti&#243;n en Cat&#225;strofes de la Biblioteca Nacional de Medicina&#46; Es tambi&#233;n ejemplar la Health Alert Network de los Centers for Disease Control and Prevention &#40;CDC&#41;&#44; y a escala nacional los comit&#233;s de crisis del Ministerio de Sanidad y el Ministerio de la Presidencia&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una sociedad del espect&#225;culo&#44; entendido &#233;ste no como mero enga&#241;o sino como una concreta visi&#243;n del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; cabe esperar un incremento de nuevas crisis sanitarias&#46; La llamada &#171;gesti&#243;n de la comunicaci&#243;n&#187; durante las crisis es s&#243;lo una forma reactiva de abordarlas&#46; Hace falta dise&#241;ar&#44; experimentar y poner en pr&#225;ctica modos proactivos de lidiar su despliegue&#46; La alternativa es el seguidismo ineluctable de las agendas impuestas desde intereses demasiado a menudo alejados de los de la poblaci&#243;n que sufre&#44; como poco&#44; sus consecuencias&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las experiencias recientes permiten atisbar una mejor respuesta a las crisis por parte de los profesionales sanitarios &#40;cl&#237;nicos y salubristas&#41; que de los responsables p&#250;blicos&#46; Transferir a los primeros mayores espacios en las decisiones sobre la identificaci&#243;n y la gesti&#243;n de las crisis&#44; con transparencia&#44; y limitar el inercialismo burocr&#225;tico&#44; pueden ser facilitadores que permitan avanzar en la gesti&#243;n de las crisis sanitarias&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los responsables institucionales podr&#225;n as&#237; dedicar sus esfuerzos a perfeccionar los muy mejorables mecanismos de coordinaci&#243;n y estructuraci&#243;n territorial&#44; tan afectados por los problemas que la mera proliferaci&#243;n de &#171;autoridades&#187; provoca&#59; y tambi&#233;n a buscar mejores formas de participaci&#243;n ciudadana&#44; no ya por su contribuci&#243;n a la mejor gesti&#243;n de las crisis sino para que esta gesti&#243;n responda m&#225;s a las necesidades de la poblaci&#243;n en lugar de superponerse a ellas&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo realistas&#44; la percepci&#243;n de las crisis ser&#225; cada d&#237;a m&#225;s ajena a los expertos y m&#225;s determinada por colectivos interesados en propagarlas o aportar soluciones&#46; Lidiar con ello exige una dif&#237;cil ponderaci&#243;n entre la necesidad de articular respuestas y la de desactivar temores poco fundados o magnificados&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad t&#233;cnica de los profesionales sanitarios est&#225; m&#225;s acreditada que una ejecutoria adecuada por parte de los responsables p&#250;blicos&#44; lo que aconseja una mayor participaci&#243;n de los primeros y una mejor capacitaci&#243;n de los segundos&#46; Aun as&#237;&#44; el colectivo profesional no es inmune a las tentaciones alarmistas&#44; burocr&#225;ticas&#44; autointeresadas&#44; etc&#46;&#44; por lo que conviene establecer salvaguardas ante estos otros riesgos&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en tantos otros &#225;mbitos la sociedad necesita&#44; incluso en mayor medida que los propios profesionales&#44; una dinamizaci&#243;n de las instituciones del &#171;profesionalismo&#187; sanitario&#46; Avanzar en esta l&#237;nea&#44; en la mejor articulaci&#243;n institucional de las capacidades profesionales&#44; permitir&#225; exigir a pol&#237;ticos&#44; gerentes y expertos competentes que den un salto de gigante en la gesti&#243;n de las crisis de salud p&#250;blica&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n del trabajo los autores no han recibido ninguna financiaci&#243;n&#44; ni de la sociedad instigadora ni de cualquier otro origen&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos autores dise&#241;aron la estructura y el contenido del art&#237;culo seg&#250;n interpretaron el encargo recibido&#44; escribieron sus distintas secciones&#44; corrigieron o modificaron atendiendo las sugerencias de los revisores&#44; y de com&#250;n acuerdo aprobaron la versi&#243;n que finalmente se publica&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con las cuestiones tratadas&#44; m&#225;s all&#225; de su implicaci&#243;n en tanto que profesionales sanitarios y ciudadanos concernidos&#46;</p></span></span>"
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