Los sistemas de vigilancia de los determinantes sociales de la salud deben incluir fuentes de información diversas que integren datos procedentes de individuos y de poblaciones7. Entre ellas podrían incluirse sistemas poblacionales de información estadística gubernamental o sistemas institucionales de información sanitaria. Sin embargo, los registros poblacionales gubernamentales, como el censo o el padrón continuo de habitantes, contienen datos sociales, pero no de salud, y la mayoría de los registros sobre salud o de los servicios sanitarios (historias clínicas, conjunto mínimo básico de datos hospitalarios, atención primaria, entre otros) no incluyen información exhaustiva sobre determinantes sociales de la salud ni permiten obtenerla de manera sencilla. Algunos países, como los del norte de Europa, tienen sistemas de información mucho más desarrollados para la vigilancia, como por ejemplo los enlaces continuos entre el censo y registros poblacionales como el de mortalidad u otros indicadores de salud8, que mediante códigos comunes enlazan individualmente ficheros con distinto tipo de información. En el contexto español existen algunas experiencias de enlace individualizado entre el censo o el padrón y la mortalidad en las comunidades autónomas del País Vasco y Madrid, y en la ciudad de Barcelona9, y más recientemente se ha enlazado el censo de habitantes de 2001 de España con la mortalidad10. Experiencias como el enlace de datos censales con datos clínicos también podrían utilizarse para monitorizar los determinantes sociales de la salud11,12.

Las fuentes de información a partir de un muestreo probabilístico y representativas de la población general, como las encuestas por entrevista, permiten recoger al mismo tiempo y de forma exhaustiva variables sociales y de salud y de conductas relacionadas con la salud. Existen encuestas representativas de la población general (de hogares, de trabajo, de salud, entre otras) o representativas de poblaciones específicas que recogen información relevante sobre salud, conductas relacionadas con la salud y sus determinantes13. Las encuestas son buenos instrumentos para obtener estimaciones poblacionales de muchos indicadores. En España existen varias encuestas de ámbito estatal que proporcionan abundantes datos sobre determinantes sociales de la salud, que son utilizados por diversas comunidades autónomas para analizar su evolución. Una de las más importantes que relaciona datos de salud y algunos de sus determinantes es la Encuesta Nacional de Salud. También podemos encontrar encuestas sobre consumo de drogas, salud y hábitos sexuales, población activa, presupuestos familiares, condiciones de vida, etc. Sin embargo, las encuestas no están libres de limitaciones: la periodicidad de realización suele no ser suficiente, el método de selección de la muestra y su potencia estadística determinan el nivel y la profundidad del análisis, y algunas encuestas especializadas en temas concretos de salud no recogen suficientes variables sociales, y viceversa, lo que impide su estudio conjunto. Entre las fuentes de información, y especialmente desde una perspectiva salutogénica y de capital social, ocupan un lugar relevante las medidas positivas de salud que emergen de la propia comunidad. Se refieren a los recursos, tanto formales como informales, que se generan en esta y que se denominan activos comunitarios, a tener en cuenta junto al resto de activos de salud. Corresponden a los conocimientos, las habilidades y las capacidades que tienen las personas que integran la comunidad y que son la base del aprendizaje colectivo. En esta línea, la investigación participativa basada en la comunidad enfatiza el papel activo de la comunidad tanto en la definición de problemas como en el desarrollo de capacidades para actuar14.

La recogida de información para la vigilancia debe realizarse de forma sistemática y con la periodicidad suficiente para detectar cambios, lo que requiere sistemas ágiles. El censo, uno de los instrumentos que permite obtener de manera exhaustiva una visión de los determinantes sociales de la salud, se actualiza cada 10 años y es poco útil para monitorizar los datos en un intervalo de tiempo menor. Además, desde 2011, el Instituto Nacional de Estadística (INE) realiza un censo basado en registros administrativos completado con una encuesta por muestreo, entrevistando a un 12% de la población. Otros sistemas estadísticos nacionales, como el padrón continuo de habitantes, son más ágiles y los datos están disponibles. Sin embargo, podrían no estar suficientemente actualizados, ya que no han sido diseñados para tal propósito y la información suele ser escasa. La información que incluye el padrón es sexo, edad, lugar de residencia, lugar de nacimiento y nacionalidad de forma obligatoria, y nivel de estudios15. Las encuestas continuas, como la de hogares de España o de salud de Cataluña16, permiten analizar de manera constante los determinantes sociales de la salud y datos de salud a partir de muestras de la población. Sin embargo, al provenir de una muestra no permiten obtener resultados para determinados niveles de desagregación de área17.

En España, las fuentes de información existentes, en general, presentan algunas limitaciones no menospreciables. Por ejemplo, García-Calvente et al.18 encontraron que la mayoría de la información sobre determinantes sociales de la salud, desde una perspectiva de género, procedía de fuentes gubernamentales, de encuestas de salud y de registros del INE o de registros sanitarios, y presentaban una sensibilidad baja o intermedia y una escasa disponibilidad de la información18.

Pérez et al.19 propusieron un listado de indicadores que podrían ser útiles en la monitorización de la salud y sus determinantes en tiempos de crisis, basándose en el marco conceptual de la Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud4. Estos indicadores, procedentes de fuentes de datos fiables, están disponibles desagregados por sexo, edad, posición socioeconómica y país de origen. Sin embargo, algunos se publican con una demora importante y otros se elaboran cada 4 o 5 años, lo que hace que sean poco operativos y no permiten una monitorización continuada19. En dicha revisión se identificaron tareas para mejorar el sistema de vigilancia de los determinantes sociales de la salud19: 1) informar y promover la participación de los equipos profesionales vinculados a los sistemas de información; 2) promover el uso de los indicadores en las Administraciones locales, autonómicas y estatales; 3) incluir la propuesta de indicadores en la agenda política, y 4) acumular experiencia en el uso de los indicadores, valorar su utilidad y planificar su desarrollo futuro.

Los sistemas de monitorización de determinantes sociales de la salud tienen normalmente el problema añadido de haber sido diseñados con otros fines. Además, la gran mayoría de los indicadores clásicos de la salud parten de una perspectiva del déficit y no de activos para la salud20. En general, hasta el momento se han utilizado los datos disponibles sin conceptualizar cuáles son los necesarios para la monitorización. En algunas ocasiones, la construcción del indicador adecuado precisa distinta información que no se encuentra en la fuente de procedencia. Es el caso de la clase social ocupacional, uno de los ejes de estratificación social que explican las desigualdades sociales en salud21, que para su construcción requiere distinta información individual y de composición del hogar22. En adolescentes, por ejemplo, se utilizan habitualmente indicadores del ámbito familiar, y cuando se analizan indicadores basados en encuestas, el padre y la madre o los tutores son quienes facilitan la información23. Estos aspectos pueden dificultar la comparabilidad o la validez de los indicadores. Finalmente, otras veces, aunque la información es relativamente fácil de recoger, las fuentes no la contienen. Así sucede con las personas inmigrantes, que representan más del 10% de la población en España, y suelen estar expuestas a peores condiciones socioeconómicas que las autóctonas y se enfrentan a determinantes estructurales específicos de tipo administrativo y legal24. Sin embargo, la mayoría de los sistemas no recogen variables como país de nacimiento, año de llegada y nacionalidad, las cuales son variables clave25,26.

Aunque cuando hablamos de la vigilancia de los determinantes sociales de la salud pensamos en indicadores de naturaleza cuantitativa, pueden aprovecharse las técnicas de investigación cualitativas para aportar información que difícilmente puede extraerse de los indicadores numéricos, como la relativa a las percepciones de la población sobre su salud, sus determinantes y los recursos y activos que son adecuados y accesibles para fomentar y mantener la salud27. Sin embargo, si el objetivo es la vigilancia, esto implica un seguimiento periódico o espacial, o ambos, que requiere la aplicación de metodología cualitativa específica. Además, la utilización de metodologías cualitativas conlleva enfoques orientados a la interpretación en profundidad de los fenómenos de estudio, y exigencias metodológicas que van más allá de simples técnicas procedimentales de obtención de datos como pueden ser las entrevistas individuales o grupales. Podría emplearse metodología cualitativa periódicamente para conocer la evolución de las experiencias con las instituciones, las agencias gubernamentales, los centros sanitarios y la propia sociedad civil. De este modo, se fomentaría la participación de la población y un contacto directo con los profesionales de salud pública28.

También tendría que valorarse la vigilancia de nuevas aproximaciones al análisis para la intervención en salud, como los activos para la salud, monitorizando los aspectos positivos de las personas y de las comunidades que deberían ser aprovechados para generar salud20.

En la vigilancia de los determinantes sociales de la salud es fundamental contar con series ordenadas de datos en el tiempo. Por ejemplo, establecer indicadores por unidad de tiempo sobre el porcentaje de viviendas en mal estado, el número de defunciones, el porcentaje de personas con estudios universitarios, la incidencia de tuberculosis, etc. El estudio de tendencia, variabilidad y estacionalidad de una serie temporal permite detectar cambios inesperados en un determinado determinante social de la salud o problema de salud29 que podrían indicar la necesidad de actuar sobre ellos. Por ejemplo, a partir de un análisis de series temporales en España se sugirió que el aumento de los suicidios podría estar relacionado con la crisis financiera30.

En el espacio geográfico donde las personas conviven se expresan diversos procesos involucrados en las condiciones de vida, el entorno físico y socioeconómico, y distintas situaciones de salud. El desarrollo de indicadores de contexto geográfico que puedan encontrar y reflejar las múltiples y conectadas condiciones, de riesgo y favorables, para la salud, es un reto en la vigilancia de los determinantes sociales de la salud31. Se han descrito algunos criterios para la selección de las unidades espaciales: 1) la presencia y la calidad del registro de estas unidades en los distintos sistemas de información; 2) el reconocimiento de la unidad espacial por parte de la población; 3) la disponibilidad de información; 4) la existencia de grupos de poblaciones organizados y de instancias administrativas; y 5) las máximas homogeneidad interna y heterogeneidad externa de las unidades32. En España, estos datos deberían estar disponibles para distintas áreas de análisis, como comunidad autónoma, provincias, municipios, distritos municipales, barrios, áreas sanitarias o secciones censales17. En la vigilancia de las distintas áreas de análisis, como indicadores socioeconómicos pueden utilizarse indicadores simples (p. ej., la tasa de desempleo) o indicadores compuestos, como los índices de privación, de desigualdad o de desigualdad de género17,33.

Resulta relevante saber comunicar a diferentes agentes cómo los determinantes sociales operan, evolucionan e influyen en la salud. Los resultados de la vigilancia deben ser utilizados para la acción; por lo tanto, la información tiene que estar presentada de tal forma que pueda llegar a las personas tomadoras de decisiones políticas, pero también a profesionales y técnicos/as, asociaciones, movimientos sociales y la población en general. Salubristas, profesionales de otros ámbitos, políticos y población deberían estar más conectados para un diálogo transparente que facilite la implementación de políticas basadas en evidencias científicas. Esta conexión estrecha es muy importante, pues la información sobre determinantes sociales y equidad en salud o los resultados de una política específica, por sí solos, no son suficientes para la ejecución de políticas sistemáticas sobre los determinantes sociales de la salud34. Toda la población debería poder empoderarse de los resultados y discutirlos de forma igualitaria35, integrándolos en los mecanismos de responsabilidad34 y estableciendo un marco de información-discusión-acción que maximice su utilidad28.

Los resultados de la monitorización de los determinantes sociales de la salud deberían publicarse periódicamente y ser accesibles para toda la población. Esto implica garantizar la accesibilidad a la información y su presentación de modo comprensible para todos los grupos de población, tal como se explicita en la vigente Ley General de Salud Pública española36. La información debe ser presentada de manera que tenga sentido para las personas destinatarias, y además debe capacitarse a la comunidad para la interpretación y el uso de esta información34. El tipo de formato de diseminación depende de la población destinataria y del objetivo; por ejemplo, si va dirigida a los medios de comunicación tradicionales (prensa, radio y televisión) o a otros medios de comunicación en red. De este modo, la información también debe adaptarse al formato de las plataformas donde va a difundirse para maximizar el impacto.

Podríamos encontrar informes periódicos que mostraran datos de evolución y datos espaciales, informes con datos de fácil lectura, vídeos, páginas web interactivas u observatorios destinados a publicar y mostrar información. Un ejemplo es el Observatorio de Salud de Asturias (OBSA) (http://www.obsaludasturias.com/obsa/), que contiene información sobre determinantes sociales de la salud y realiza una amplia difusión. La web del Observatorio tuvo en 2012 más de 37.000 visitas y fue evaluada muy positivamente por distintos responsables de salud de Asturias37. Otro ejemplo, no focalizado en la vigilancia, pero sí en la diseminación de información relacionada con los determinantes sociales de la salud, es el Observatorio de Desigualdades de Salud del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (http://www.ods-ciberesp.org/), que difunde artículos científicos, informes, eventos y otros recursos informativos sobre los determinantes sociales de la salud y las desigualdades en salud, clasificados según los distintos ejes de desigualdad. Finalmente, otro ejemplo podría ser el sistema de monitorización de la información basado en el listado de indicadores clave del Sistema Nacional de Salud. Este sistema contiene indicadores relacionados con determinantes sociales que están disponibles en el Portal Estadístico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (http://inclasns.msssi.es/main.html), y que van acompañados de indicadores de salud extraídos de otras fuentes (INE, Centro Nacional de Epidemiología, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, etc.).

Los informes de salud elaborados desde distintas Administraciones son un ejemplo de informe periódico que pretende monitorizar los determinantes sociales de la salud y la salud38. Sin embargo, en todos los casos es necesario garantizar su transparencia y rigor, cumpliendo criterios técnicos y no partidistas, especialmente si se elaboran en el seno de las Administraciones públicas en vez de por agencias independientes. Además, los informes de salud no llegan a toda la ciudadanía y habitualmente los distintos indicadores se centran en el global de la ciudad y no se desagregan en áreas más pequeñas.

Transmitir la información y asegurar su adecuado engranaje con la fase de diseño e implementación de las actuaciones sobre la salud es parte imprescindible de nuestro trabajo como profesionales de la salud pública. Finalmente, aunque la Ley General de Salud Pública36 regula la vigilancia y la promoción de la salud, extendiéndola a los condicionantes de los problemas de salud que son el objeto de las políticas para mejorarla, se tiende a un modelo excesivamente biosanitario que excluye y no reconoce la importancia y la necesidad de abordar la desigual distribución de la salud y la enfermedad entre la población, partiendo de la influencia de los determinantes sociales.