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y &#171;anticoncepci&#243;n&#187; diesen paso al de &#171;salud reproductiva&#187;&#44; entendiendo como tal el hecho de llevar una vida sexual responsable&#44; satisfactoria y segura&#44; adem&#225;s de la capacidad de reproducirse y decidir&#44; libremente&#44; cu&#225;ndo&#44; c&#243;mo y cu&#225;nto&#46; La disponibilidad de la tecnolog&#237;a anticonceptiva en un contexto de salud&#44; en lugar de demogr&#225;fico&#44; resalta las necesidades de las personas y no los m&#233;todos anticonceptivos&#44; su distribuci&#243;n y su uso&#46; Por todo ello&#44; los servicios sanitarios deber&#237;an responder a las necesidades anticonceptivas y de salud reproductiva&#44; tanto de las personas como de la comunidad&#44; teniendo presente que los individuos tienen distintas caracter&#237;sticas biom&#233;dicas y estilos de vida&#44; y viven en diferentes culturas y condiciones socioecon&#243;micas que son cambiantes en el tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Con el objetivo de conocer de d&#243;nde venimos&#44; d&#243;nde estamos y&#44; sobre todo&#44; hacia d&#243;nde nos encaminamos en materia de salud reproductiva&#44; realizamos la siguiente aproximaci&#243;n a los aspectos que determinan la salud reproductiva de las mujeres espa&#241;olas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fecundidad</span></p><p class="elsevierStylePara"> Cuando hablamos de fecundidad de una determinada poblaci&#243;n conviene aclarar previamente dos conceptos diferentes&#58; la tasa de embarazo y la tasa de fecundidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La primera relaciona los embarazos &#40;reci&#233;n nacidos&#44; muertes fetales tard&#237;as y abortos&#41; de mujeres de una determinada edad&#44; con la poblaci&#243;n femenina de esa misma edad&#46; La tasa de fecundidad pone en relaci&#243;n los nacimientos habidos de mujeres de una determinada edad con la poblaci&#243;n femenina de esa misma edad&#46; La diferencia entre las tasas de embarazo y de fecundidad estriba&#44; b&#225;sicamente&#44; en el n&#250;mero de abortos&#44; debido a que la mortalidad fetal tard&#237;a supone un peque&#241;o n&#250;mero de casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre los a&#241;os 1975 y 2000 se ha producido una disminuci&#243;n de las tasas de fecundidad en todos los grupos de edad de las mujeres f&#233;rtiles espa&#241;olas&#44; tal como se representa en la tabla 1&#44; m&#225;s pronunciada en los extremos de la vida reproductiva&#44; aunque en los grupos de adolescentes y mayores de 30 a&#241;os es donde se observa&#44; en el a&#241;o 2000&#44; un cambio en la tendencia decreciente de las tasas de fecundidad&#44; con un discreto repunte de las mismas&#46; El grupo de mujeres de 20 a 29 a&#241;os&#44; que en principio parece el m&#225;s apropiado para incrementar las tasas de fecundidad de la poblaci&#243;n&#44; es el que contin&#250;a con la tendencia decreciente&#44; de modo que los datos de la tabla 1 informan de que los hijos &#40;Espa&#241;a&#44; a&#241;o 2000&#41; se tienen&#44; fundamentalmente&#44; entre los 30 y los 34 a&#241;os de edad&#46; Los datos del INE sit&#250;an la edad del primer hijo o hija en la actualidad a los 30&#44;4 a&#241;os&#44; con un &#237;ndice sint&#233;tico de fecundidad &#40;media de hijos por mujer&#41; de 1&#44;24&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062522tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Estas bajas tasas de natalidad est&#225;n condicionando un envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n que ha comenzado a preocupar a pol&#237;ticos&#44; economistas y dem&#243;grafos&#44; pero tambi&#233;n est&#225;n permitiendo una mayor integraci&#243;n social&#44; cultural y econ&#243;mica de la mujer&#44; supeditada&#44; hasta ahora&#44; al papel de madre y cuidadora en funci&#243;n de las diferencias de g&#233;nero establecidas por el poder dominante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Son muchos y diversos los factores que intervienen en el deseo gestacional de una pareja o una mujer&#44; pero entre ellos uno de los que m&#225;s valor cobra es el de la estabilidad econ&#243;mica&#46; En una encuesta realizada a principios de los a&#241;os noventa en la comunidad aut&#243;noma del Pa&#237;s Vasco<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; las mujeres entrevistadas contestaron que para ellas el n&#250;mero ideal de hijos&#47;as era de 2-3&#44; pero la mayor&#237;a pensaba tener&#44; o ten&#237;a&#44; tan s&#243;lo uno&#46; La principal raz&#243;n que explicaba esta diferencia entre deseo y realidad era la duda sobre la capacidad de poseer medios econ&#243;micos suficientes para educar a m&#225;s de un&#47;na hijo&#47;a&#46; Adem&#225;s&#44; hay otra serie de factores tambi&#233;n de &#237;ndole socioecon&#243;mica que hacen que se retrase la edad a la que se tiene el primer hijo o hija&#46; Espa&#241;a es un pa&#237;s en el que los&#47;as hijos&#47;as se tienen&#44; b&#225;sicamente&#44; dentro del matrimonio y la tasa de nupcialidad de los espa&#241;oles est&#225; disminuyendo por diversas razones&#44; como la dificultad para el acceso a una vivienda&#44; a un trabajo estable&#44; etc&#46; En estas circunstancias no resulta extra&#241;o que las mujeres espa&#241;olas tengan su primer hijo o hija despu&#233;s de los 30 a&#241;os y que el planteamiento de un segundo embarazo suponga una verdadera prueba de esfuerzo para las parejas que lo desean&#44; por cuanto la fertilidad de la mujer disminuye&#44; la posibilidad de un aborto espont&#225;neo se incrementa&#44; los costes econ&#243;micos aumentan&#44; la vivienda se estrecha&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Anticoncepci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> El uso de m&#233;todos anticonceptivos es un indicador del nivel sociocultural de una sociedad y&#44; al mismo tiempo&#44; un elemento facilitador de la salud reproductiva&#46; En Espa&#241;a&#44; en el a&#241;o 1985&#44; 7 a&#241;os despu&#233;s de haberse legalizado el uso de m&#233;todos anticonceptivos&#44; tan s&#243;lo el 33&#37; de las mujeres utilizaba alguno de ellos &#40;Encuesta de Fecundidad&#44; 1985&#41;&#46; La situaci&#243;n ha experimentado un dr&#225;stico cambio&#44; y en el a&#241;o 2003 el porcentaje de espa&#241;olas que utilizan alg&#250;n m&#233;todo &#40;ellas o sus parejas&#41; es del 72&#37; &#40;Encuesta DAPHNE&#41;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En la tabla 2 podemos observar la evoluci&#243;n en el uso de m&#233;todos anticonceptivos entre 1997 y 2003&#58; el preservativo es el m&#233;todo m&#225;s utilizado&#44; con un incremento gradual de su uso&#59; el segundo m&#233;todo m&#225;s utilizado es la p&#237;ldora&#44; si bien a partir de los 35 a&#241;os de edad se observa una notable disminuci&#243;n de su utilizaci&#243;n&#59; en tercer lugar figuran los m&#233;todos definitivos &#40;vasectom&#237;a&#44; bloqueo tub&#225;rico&#41;&#44; que a su vez constituyen la primera opci&#243;n anticonceptiva entre las mujeres mayores de 40 a&#241;os&#59; el uso del dispositivo intrauterino &#40;DIU&#41; podr&#237;a ser definido de anecd&#243;tico&#44; puesto que apenas representa el 5&#37; del total de los m&#233;todos anticonceptivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062522tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Para nosotros resulta un hecho llamativo que m&#225;s del 12&#37; de las parejas espa&#241;olas opten por un m&#233;todo definitivo cuando est&#225; al alcance de casi todas unos excelentes y eficaces m&#233;todos anticonceptivos reversibles&#46; En un momento de cambio social en el que los datos informan de que una tercera parte de las relaciones de pareja finaliza en separaci&#243;n o divorcio&#44; consideramos que el uso de los m&#233;todos irreversibles deber&#237;a de ser sometido a un debate y una reflexi&#243;n profundos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Si analizamos el uso de m&#233;todos anticonceptivos en funci&#243;n de la edad de las mujeres&#44; observamos que el preservativo es el m&#225;s utilizado hasta los 40 a&#241;os&#44; edad a partir de la que se conf&#237;a m&#225;s en los m&#233;todos quir&#250;rgicos&#46; Los datos obtenidos de la experiencia cl&#237;nica parecen indicar que esta preferencia por los m&#233;todos definitivos tiene su base en un cierto cansancio y hartazgo del uso de los m&#233;todos reversibles y que las mujeres&#44; o sus parejas&#44; buscan desentenderse definitivamente de los problemas relacionados con la fecundidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La p&#237;ldora anticonceptiva se utiliza&#44; fundamentalmente&#44; entre los 20 y los 40 a&#241;os&#44; edad en la que su porcentaje de uso desciende significativamente&#46; La raz&#243;n para este descenso en el uso de la anticoncepci&#243;n hormonal habr&#237;a que buscarla en los miedos y temores sobre sus posibles repercusiones en la salud de la mujer&#44; argumentos que no tienen sustento en la medicina basada en la evidencia y que&#44; probablemente por desconocimiento&#44; son esgrimidos por los profesionales sanitarios para su contraindicaci&#243;n en la &#250;ltima d&#233;cada de la edad reproductiva de las mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de la encuesta DAPHNE de 2003 ponen de manifiesto que el 28&#37; de las mujeres espa&#241;olas en edad f&#233;rtil no utilizaba en ese a&#241;o ning&#250;n m&#233;todo anticonceptivo&#44; cifra que nos puede llevar a pensar que un importante porcentaje de mujeres se expone al riesgo de un embarazo no deseado&#46; No obstante&#44; un depurado an&#225;lisis de este grupo de mujeres nos permite concluir que s&#243;lo un peque&#241;o porcentaje se expone a dicho riesgo&#44; mientras que la mayor&#237;a desea quedarse embarazada o no puede quedarse y&#44; por tanto&#44; no est&#225; expuesta a situaciones de riesgo &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062522tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Si realizamos un simple c&#225;lculo matem&#225;tico&#44; y considerando que las mujeres que utilizan m&#233;todos poco eficaces &#40;<span class="elsevierStyleItalic">coitus interruptus</span>&#44; m&#233;todos naturales&#44; etc&#46;&#41; se exponen al riesgo de un embarazo no deseado&#44; podemos concluir que en el momento actual&#44; un 7&#37; de los algo m&#225;s de 10 millones de mujeres espa&#241;olas en edad f&#233;rtil se exponen al riesgo de un embarazo no deseado&#44; lo que supone un n&#250;mero absoluto de casi 800&#46;000 mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Interrupci&#243;n voluntaria del embarazo &#40;IVE&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"> La primera&#44; y m&#225;s frecuente&#44; consecuencia del embarazo no deseado es la realizaci&#243;n de una IVE&#46; En Espa&#241;a se despenaliz&#243;&#44; en 1985&#44; el aborto en 3 supuestos&#44; y desde entonces las cifras de IVE que informa el Ministerio de Sanidad y Consumo han ido en creciente aumento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 4 podemos observar la evoluci&#243;n del n&#250;mero de IVE seg&#250;n los datos facilitados por el propio Ministerio<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Si analizamos los datos por comunidades aut&#243;nomas&#44; Baleares presenta la tasa m&#225;s alta&#44; con un 13&#44;21 por 1&#46;000 mujeres&#44; mientras que la m&#225;s baja corresponde a Ceuta y Melilla&#44; con un 3&#44;21&#46; Esta importante diferencia entre comunidades podr&#237;a ser explicada por el nivel de accesibilidad de las mujeres a esta prestaci&#243;n sanitaria y los mismos datos del Ministerio ponen de manifiesto que tan s&#243;lo el 2&#44;43&#37; de las IVE se realiza en centros p&#250;blicos&#44; mientras que el 97&#44;57&#37; restante se realiza en centros privados&#46; Parece evidente pensar que &#233;sta es una primera limitaci&#243;n que crea desigualdades entre las mujeres de las diferentes comunidades aut&#243;nomas espa&#241;olas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062522tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Las tasas de IVE por grupos de edad que facilita el Ministerio de Sanidad reflejan que&#44; en el a&#241;o 2001&#44; la tasa m&#225;s alta se observ&#243; en el grupo de mujeres de 20-24 a&#241;os de edad&#44; con un 12&#44;86 por 1&#46;000&#44; seguido del grupo de 25-29 a&#241;os &#40;9&#44;34&#41; y del de mujeres adolescentes &#40;8&#44;29&#41;&#46; Otro aspecto diferente de las tasas de IVE que merece la pena considerar es el porcentaje de mujeres que recurren a este m&#233;todo tras quedarse embarazadas&#46; Seg&#250;n los datos de un estudio de Delgado<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; del Centro Superior de Investigaciones Cient&#237;ficas&#44; hasta el 44&#37; de las j&#243;venes adolescentes que se quedan embarazadas recurre a la IVE&#44; mientras que en el grupo de mujeres de 20 a 24 a&#241;os este porcentaje es del 31&#37;&#46; Estos datos indican que&#44; independientemente del n&#250;mero total de mujeres j&#243;venes que recurren a la IVE&#44; m&#225;s de la tercera parte de las que se quedan embarazas finaliza su gestaci&#243;n con un aborto voluntario&#44; hecho que debe hacernos reflexionar sobre la necesidad de dise&#241;ar e implementar pol&#237;ticas eficaces para la prevenci&#243;n primaria del embarazo no deseado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reproducci&#243;n asistida</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se estima que entre el 15 y el 20&#37; de las parejas tienen problemas para conseguir una gestaci&#243;n&#46; El desarrollo de las ciencias b&#225;sicas y la tecnolog&#237;a sanitaria est&#225; permitiendo&#44; d&#237;a a d&#237;a&#44; incrementar los recursos tecnol&#243;gicos de apoyo a estas parejas con problemas de esterilidad&#46; En Espa&#241;a se legisl&#243;&#44; por vez primera&#44; sobre las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida en 1988&#59; desde entonces&#44; tanto las t&#233;cnicas como los centros de reproducci&#243;n asistida se han incrementado de manera notable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n datos del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; actualizados a 1 de febrero de 2003&#44; existen en Espa&#241;a 203 centros autorizados y homologados para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#46; Dado que sabemos que en Espa&#241;a hay algo m&#225;s de 10 millones de mujeres en edad f&#233;rtil&#44; y asumiendo que un 20&#37; de las mismas y sus parejas pueden tener problemas relacionados con la fertilidad&#44; la ratio de centros por mujeres se establece en 1&#47;1&#46;000&#44; raz&#243;n que analizada con frialdad puede resultar adecuada&#46; Pero el problema surge cuando se intenta analizar la accesibilidad de las parejas a las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida --por otro lado relativamente costosas desde el punto de vista econ&#243;mico--&#44; y se observa que de estos 203 centros acreditados&#44; s&#243;lo el 18&#44;7&#37; pertenece a la red p&#250;blica de asistencia del Sistema Nacional de Salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones y recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Si pretendemos que las tasas de fecundidad de nuestro pa&#237;s se incrementen&#44; deberemos ser capaces de articular pol&#237;ticas econ&#243;micas&#44; de apoyo social&#44; de cobertura y protecci&#243;n a la maternidad que garanticen el acceso al derecho a la salud reproductiva que nuestros actuales gestores pol&#237;ticos dificultan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Consideramos que el reto no se establece en el &#225;mbito de la atenci&#243;n sanitaria a la mujer embarazada --por otra parte&#44; garantizado por ley--&#44; sino en el de la asunci&#243;n de la responsabilidad que tenemos&#44; como grupo social&#44; de proteger a las mujeres que desean tener hijos&#47;as&#44; articulando para ello medidas de protecci&#243;n durante el embarazo &#40;descanso maternal obligatorio en las 8 &#250;ltimas semanas del embarazo&#41;&#44; el puerperio y la lactancia &#40;ampliaci&#243;n del actual per&#237;odo de 16 semanas y facilitaci&#243;n de la incorporaci&#243;n del hombre a este derecho&#44; reserva asegurada del puesto de trabajo&#44; subvenciones a las empresas que contraten mujeres gestantes o en edad de procrear&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como durante el per&#237;odo de crecimiento de los&#47;as hijos&#47;as &#40;salario social para las madres que cuidan de sus&#47;nuestros hijos&#44; excedencias y permisos de larga duraci&#243;n con compensaci&#243;n econ&#243;mica&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062522tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Una sociedad desarrollada y moderna&#44; respetuosa de los derechos humanos&#44; deber&#237;a asegurar todas las prestaciones anteriormente descritas&#44; y probablemente muchas m&#225;s&#44; as&#237; como facilitar el acceso a la anticoncepci&#243;n de las parejas que no desean tener hijos&#47;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La cifra de 800&#46;000 mujeres espa&#241;olas en riesgo de embarazo no deseado&#44; a pesar de ser inferior a la de a&#241;os precedentes&#44; no deja de ser elevada y debe ser objeto de reflexi&#243;n y dise&#241;o de pol&#237;ticas dirigidas a mejorar el acceso y la utilizaci&#243;n de los m&#233;todos anticonceptivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Disminuir el n&#250;mero de mujeres que se ven abocadas a interrumpir su embarazo pasa&#44; indefectiblemente&#44; por mejorar la accesibilidad a los m&#233;todos anticonceptivos&#44; dispensar gratuitamente la anticoncepci&#243;n de emergencia e introducir&#44; con car&#225;cter obligatorio&#44; la educaci&#243;n sexual en los programas escolares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; es evidente que existen importantes diferencias en las oportunidades de equidad e igualdad en cuanto al acceso a las mismas&#46; Las desigualdades llegan hasta tal punto que se da el caso de comunidades aut&#243;nomas en las que no existe ning&#250;n centro p&#250;blico que oferte este tipo de tratamientos y ser&#237;a deseable&#44; al menos desde nuestro punto de vista&#44; que el Consejo Interterritorial de Sanidad trabajase para garantizar la igualdad de acceso a esta prestaci&#243;n sanitaria&#46;</p>"
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