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espec&#237;ficamente en los de atenci&#243;n primaria&#44; que pasan a compartir con los servicios de salud p&#250;blica el objetivo de dirigir sus actividades a la comunidad&#46; La Conferencia de Ottawa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> sobre promoci&#243;n de la salud propone un nuevo concepto de la salud p&#250;blica basado en promover pol&#237;ticas p&#250;blicas saludables&#44; y en redirigir los servicios sanitarios hacia un papel cada vez mayor en la promoci&#243;n de la salud&#44; que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios cl&#237;nicos y m&#233;dicos&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este enfoque se contradice con una visi&#243;n de los servicios asistenciales centrada en la curaci&#243;n de la enfermedad y&#44; en el mejor de los casos&#44; en la detecci&#243;n oportunista de problemas de salud o factores de riesgo&#44; o en ofrecer consejos sobre conductas y estilos de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley General de Sanidad &#40;1986&#41; marca una nueva etapa en las pol&#237;ticas de salud en Espa&#241;a&#44; creando un Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; e incorporando una reorientaci&#243;n de los servicios hacia la prevenci&#243;n&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este marco se han ido implantando los programas o actividades poblacionales&#44; con un importante avance en Espa&#241;a en los &#250;ltimos 15 a 20 a&#241;os&#46; A los programas poblacionales tradicionales &#40;vacunaciones y detecci&#243;n de metabolopat&#237;as&#41; se han incorporado los cribados de c&#225;ncer&#44; en especial del de mama&#46; En el desenvolvimiento de todos ellos han desempe&#241;ado un papel esencial los servicios de salud p&#250;blica&#46; No obstante&#44; estos programas necesitan continuidad en los servicios asistenciales&#44; lo cual&#44; pese a algunos conflictos y controversias&#44; ha permitido un &#225;mbito de colaboraci&#243;n m&#225;s estrecha y evidente que en otras actividades de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la prevenci&#243;n poblacional&#44; el sistema sanitario inicia la intervenci&#243;n en la comunidad&#44; a la que ofrece un programa organizado&#44; llega a las personas individuales que se acogen &#40;se vacunan o acuden al cribado&#41; y&#44; finalmente&#44; el c&#237;rculo se cierra con el impacto sobre la morbimortalidad de la poblaci&#243;n&#44; con lo que en este campo la interacci&#243;n de la salud p&#250;blica y la atenci&#243;n cl&#237;nica se pone claramente de manifiesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro proceso fundamental en nuestra organizaci&#243;n sanitaria ha sido que&#44; al producirse progresivamente las transferencias sanitarias a los servicios auton&#243;micos de salud&#44; han coexistido comunidades con las competencias sanitarias completamente transferidas y otras en las cuales los servicios asistenciales continuaban dependiendo del gobierno central y los auton&#243;micos s&#243;lo ten&#237;an atribuidos los servicios de salud p&#250;blica&#46; De esta forma&#44; el despliegue del estado de las autonom&#237;as en Espa&#241;a en el &#225;mbito de la sanidad ha repercutido en una mejora de los servicios&#44; pero tambi&#233;n ha producido un cierto grado de desigualdad entre las comunidades aut&#243;nomas en la oferta de prestaciones&#44; entre ellas las actividades poblacionales&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la prevenci&#243;n poblacional&#44; la idoneidad de la oferta de programas se fundamenta en la premisa de que el sistema sanitario est&#225; legitimado para dirigirse a la poblaci&#243;n asintom&#225;tica y ofrecerle una medida de prevenci&#243;n o un programa de cribado en la medida en que podamos asegurar que lo que hacemos presenta un balance favorable al ponderar sus efectos beneficiosos y perjudiciales en la salud global&#46; Cualquier actividad dirigida al individuo&#44; y con mucho m&#225;s motivo si se dirige a la poblaci&#243;n&#44; no est&#225; exenta de riesgos y obliga a la prevenci&#243;n cuaternaria de los da&#241;os causados por la propia intervenci&#243;n&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha colocado en un primer plano la necesidad de informar a los ciudadanos sobre los efectos positivos&#44; pero tambi&#233;n sobre los posibles efectos negativos&#44; de las medidas preventivas&#44; de manera que con toda la informaci&#243;n disponible los individuos puedan decidir si participan o no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La promoci&#243;n de la salud y las acciones preventivas dirigidas a la salud de la poblaci&#243;n implican el desarrollo de pol&#237;ticas p&#250;blicas saludables&#44; que abarcan medidas de urbanismo&#44; fiscales&#44; sociales&#44; medioambientales&#44; etc&#46;&#44; y del marco jur&#237;dico que favorezca estas pol&#237;ticas&#46; No obstante&#44; aqu&#237; nos ocuparemos &#250;nicamente de las acciones poblacionales que lleva a cabo el sistema sanitario encaminadas a la prevenci&#243;n primaria y secundaria<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> ya que en este territorio com&#250;n se produce una estrecha relaci&#243;n entre los objetivos y las acciones de los dispositivos de salud p&#250;blica y de asistencia sanitaria&#44; aspecto en el que pretendemos profundizar y aportar propuestas de actuaci&#243;n&#46; Esta interrelaci&#243;n coloca en primer plano algunas incertidumbres sobre las que conviene reflexionar&#44; como qu&#233; programas se deben implantar&#44; qui&#233;n debe impulsarlos o si se da o no una aplicaci&#243;n equitativa de este tipo de medidas&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antecedentes sobre las actividades y los programas poblacionales en Espa&#241;a</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas poblacionales son aquellos cuyo objetivo principal es la salud global de la poblaci&#243;n&#44; y que por lo tanto dirigen sus actividades al conjunto de los ciudadanos y no al individuo&#46; Se sit&#250;an en su mayor parte dentro del marco de la prevenci&#243;n primaria &#40;evitar que aparezca la enfermedad&#41; y de la prevenci&#243;n secundaria &#40;mejorar las posibilidades de curaci&#243;n o el pron&#243;stico&#41;&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; lo poblacional ya no es sin&#243;nimo de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La salud p&#250;blica constituye una aproximaci&#243;n social a la mejora de la salud&#44; en tanto que &#171;poblacional&#187; significa que la evidencia deriva de estad&#237;sticas de la poblaci&#243;n y no de pacientes individuales en una pr&#225;ctica cl&#237;nica no representativa&#46; Las prioridades para la acci&#243;n se sustentan en evidencia poblacional&#44; lo que supone tener en cuenta&#44; adem&#225;s del riesgo relativo asociado a una variable independiente&#44; la proporci&#243;n de casos atribuibles a ella &#40;en funci&#243;n de la proporci&#243;n de la poblaci&#243;n expuesta&#41; y por tanto evitables&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span> se produjo en los pa&#237;ses desarrollados lo que podr&#237;amos considerar un &#233;xito de la prevenci&#243;n primaria&#58; una importante reducci&#243;n de la mortalidad&#44; relacionada con mejoras en la producci&#243;n agr&#237;cola y la nutrici&#243;n&#44; los est&#225;ndares de vida y las medidas higi&#233;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En consecuencia&#44; el aumento de las enfermedades cr&#243;nicas caracteriza el patr&#243;n epidemiol&#243;gico del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> y trae consigo la idea de que su tratamiento puede ser m&#225;s f&#225;cil o m&#225;s eficaz cuanto antes se act&#250;e en el proceso salud-enfermedad&#44; al inicio de su historia natural&#46; En este periodo se produce una expansi&#243;n importante de los programas de vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer m&#233;todo de detecci&#243;n precoz dise&#241;ado como tal fue la citolog&#237;a cervicovaginal de Papanicolau&#44; en 1943&#46; Su utilizaci&#243;n para el cribado poblacional en nuestro medio a&#250;n resulta pol&#233;mica&#44; debido al escaso impacto esperable sobre la mortalidad&#44; a la alta probabilidad de provocar pruebas diagn&#243;sticas innecesarias y a los problemas de fiabilidad en la interpretaci&#243;n de la prueba&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al cribado de otros c&#225;nceres&#44; los primeros programas de los a&#241;os 1960 con mamograf&#237;as&#44; dise&#241;ados como ensayos cl&#237;nicos de asignaci&#243;n aleatoria&#44; han aportado informaci&#243;n sustancial sobre la efectividad de esta intervenci&#243;n&#44; hoy d&#237;a en plena expansi&#243;n en los pa&#237;ses de Europa y Am&#233;rica del Norte&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado neonatal de enfermedades endocrinometab&#243;licas cong&#233;nitas empez&#243; en la d&#233;cada de 1960 en algunos pa&#237;ses desarrollados&#44; y tambi&#233;n en Espa&#241;a&#44; en 1968&#46; En el a&#241;o 1978&#44; el ministerio de sanidad estableci&#243; el programa de detecci&#243;n precoz neonatal de la fenilcetonuria y el hipotiroidismo cong&#233;nito&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de programas poblacionales a la cartera de servicios del sistema sanitario se ha sustentado en las recomendaciones de distintos organismos y sociedades de reconocido prestigio&#46; Estos programas deben cumplir estrictos requisitos&#44; descritos desde 1968 por Wilson y Juntger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La US Preventive Services Task Force<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> incluy&#243; en 2009 la vacunaci&#243;n&#44; la prevenci&#243;n de enfermedades cardiovasculares&#44; respiratorias e infecciosas&#44; y el cribado para determinados c&#225;nceres&#44; entre las acciones o programas que deben ofertarse a la poblaci&#243;n&#46; El a&#241;o 2003&#44; el Consejo de la Uni&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> recomienda a los estados miembros que establezcan programas de cribado de c&#225;ncer&#44; entre ellos de mama&#44; de cuello de &#250;tero y colorrectal&#59; otros&#44; como el de pr&#243;stata&#44; podr&#237;an ser candidatos a detecci&#243;n precoz sistem&#225;tica si as&#237; lo aconsejaran los resultados de los estudios que se est&#225;n desarrollando&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situaci&#243;n del sistema sanitario en Espa&#241;a</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un factor que favorece los programas poblacionales es disponer de un sistema nacional o regional de salud que abarque al conjunto de la poblaci&#243;n y est&#233; financiado con fondos p&#250;blicos&#44; como en Espa&#241;a&#44; lo que permite que las acciones asumidas en las pol&#237;ticas sanitarias sean f&#225;cilmente extensibles&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la compartimentaci&#243;n entre las funciones de salud p&#250;blica y las de atenci&#243;n sanitaria sigue siendo una realidad en la mayor&#237;a de los sistemas sanitarios&#44; incluyendo aquellos que tienen mayor integraci&#243;n entre los diferentes niveles&#44; como es el caso de Espa&#241;a y Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; la evoluci&#243;n normativa ha ido marcando la reorientaci&#243;n progresiva del servicio sanitario y aportando elementos clarificadores a su funci&#243;n en la prevenci&#243;n de enfermedades&#44; pero a&#250;n persiste cierta confusi&#243;n sobre el contenido y la organizaci&#243;n de responsabilidades en el SNS para la protecci&#243;n de la salud&#44; a la vez que se mantiene una considerable parcelaci&#243;n entre los componentes del sistema&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ley General de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> dio inicio al proceso por el cual las diferentes estructuras y los servicios p&#250;blicos al servicio de la salud se constituyen en un SNS&#46; Su organizaci&#243;n en &#225;reas de salud supone que las actividades asistenciales y de prevenci&#243;n&#44; promoci&#243;n y rehabilitaci&#243;n b&#225;sica deben integrarse en este nivel&#46; As&#237;&#44; las &#225;reas&#44; aun con distintas denominaciones en algunas comunidades aut&#243;nomas &#40;departamentos&#44; distritos&#8230;&#41;&#44; constituyen la demarcaci&#243;n sanitaria de poblaci&#243;n y territorio donde se interrelacionan los recursos y las actuaciones de salud p&#250;blica y asistenciales&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de cooperaci&#243;n y coordinaci&#243;n entre la asistencia sanitaria y la salud p&#250;blica se incorpora a nuestra normativa de forma expl&#237;cita con la Ley de Cohesi&#243;n y Calidad del SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esta norma define el cat&#225;logo de prestaciones del SNS como el conjunto de servicios preventivos&#44; diagn&#243;sticos&#44; terap&#233;uticos&#44; rehabilitadores y de promoci&#243;n de la salud dirigidos a los ciudadanos&#44; y comprende las prestaciones de salud p&#250;blica&#44; atenci&#243;n primaria y asistencia especializada&#44; junto con otras&#46; Las prestaciones de salud p&#250;blica&#44; seg&#250;n esta ley&#44; son &#171;iniciativas organizadas por las administraciones p&#250;blicas para preservar&#44; proteger y promover la salud de la poblaci&#243;n &#8230; a trav&#233;s de acciones colectivas o sociales &#8230; &#40;y&#41; se ejercer&#225;n con un car&#225;cter de integralidad&#44; a partir de las estructuras de salud p&#250;blica de las administraciones y de la infraestructura de atenci&#243;n primaria del SNS&#187;&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actual cartera de servicios comunes del SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> pone de manifiesto con m&#225;s claridad c&#243;mo entre salud p&#250;blica y asistencia sanitaria hay un buen n&#250;mero de servicios comunes o interdependientes &#40;promoci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y protecci&#243;n de la salud&#41;&#44; de forma que &#171;la cartera de servicios de atenci&#243;n primaria incluye los programas de salud p&#250;blica cuya ejecuci&#243;n se realiza mediante acciones que se aplican a nivel individual por los profesionales de ese nivel asistencial&#187;&#46; Sin embargo&#44; la participaci&#243;n de la asistencia especializada en la prevenci&#243;n poblacional&#44; de creciente importancia&#44; no se refleja adecuadamente en nuestra normativa&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reforma de la atenci&#243;n primaria&#44; con la asignaci&#243;n de los equipos de atenci&#243;n primaria a la poblaci&#243;n de su zona de salud y el apoyo de los t&#233;cnicos de salud &#40;o salud p&#250;blica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; pareci&#243; crear una situaci&#243;n favorable al abordaje poblacional de la salud&#46; Pero la fragmentaci&#243;n del sistema en sus objetivos y acciones&#44; entre atenci&#243;n primaria y hospitalaria&#44; y entre salud p&#250;blica y asistencia&#44; sigue siendo hoy d&#237;a una realidad a pesar de las significativas aportaciones en la gesti&#243;n integrada de demarcaciones poblacionales&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su inicio con las vacunaciones&#44; las acciones preventivas poblacionales se han multiplicado&#46; La detecci&#243;n precoz&#44; que comenz&#243; en los neonatos con las metabolopat&#237;as y se ha extendido a los escolares con los trastornos de conducta alimentaria y la salud bucodental&#44; ha alcanzado un hito con los cribados del c&#225;ncer y previsiblemente se extender&#225; con la detecci&#243;n de la sordera cong&#233;nita y otras afecciones&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En especial&#44; los programas de vacunaci&#243;n y de cribado del c&#225;ncer de mama han tenido una considerable expansi&#243;n en las distintas comunidades aut&#243;nomas&#44; pero su poblaci&#243;n diana&#44; su modalidad organizativa&#44; su metodolog&#237;a y su cronograma de implantaci&#243;n han sido diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Debido a la organizaci&#243;n descentralizada de nuestro SNS&#44; son programas regionales con diferente grado de conexi&#243;n en el nivel estatal&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas comunidades aut&#243;nomas&#44; este tipo de programas se gestionan desde los servicios de salud p&#250;blica con el apoyo de los servicios asistenciales&#44; pero en otras la responsabilidad de la gesti&#243;n ha reca&#237;do en estos &#250;ltimos&#46; Un estudio piloto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en Europa y Norteam&#233;rica&#44; incluyendo tres de nuestras comunidades aut&#243;nomas&#44; sobre d&#243;nde se ubican las responsabilidades de prevenci&#243;n&#44; mostraba una gran heterogeneidad en cuanto a qui&#233;n define la organizaci&#243;n del proceso de atenci&#243;n&#44; d&#243;nde se provee&#44; qui&#233;n contacta con los individuos para realizar la actuaci&#243;n&#44; qui&#233;n efect&#250;a el seguimiento de las personas con resultados patol&#243;gicos y qui&#233;n mantiene registros cl&#237;nicos de los resultados y procedimientos subsiguientes&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello ha contribuido a un desarrollo desigual&#44; que ha impedido la agrupaci&#243;n de los datos para evaluar sus resultados y el impacto de su aplicaci&#243;n en la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#44; y dificulta la comparabilidad entre las comunidades aut&#243;nomas&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Experiencias de buenas pr&#225;cticas de coordinaci&#243;n en los programas poblacionales</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente a las transferencias sanitarias han ido apareciendo mecanismos para asegurar la equidad en el SNS&#44; con diferente grado de respaldo institucional&#46; As&#237;&#44; la ponencia de registros y programas de vacunaciones del Consejo Interterritorial se ocupa de las indicaciones y los efectos adversos de las vacunas&#44; proponiendo a la Comisi&#243;n de Salud P&#250;blica modificaciones de los calendarios vacunales&#46; En paralelo&#44; los t&#233;cnicos implicados en los programas de vacunaci&#243;n auton&#243;micos han ido estableciendo nexos&#44; como la creaci&#243;n de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Vacunolog&#237;a&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1984&#44; el ministerio de sanidad traspas&#243; el diagn&#243;stico neonatal precoz del Plan Nacional de Prevenci&#243;n de la Subnormalidad a las comunidades aut&#243;nomas&#44; que estructuraron nuevos programas en esta materia&#46; A pesar de los espacios de interacci&#243;n creados a trav&#233;s del Consejo Interterritorial del SNS&#44; del grupo de trabajo constituido como Comisi&#243;n de Errores Metab&#243;licos Cong&#233;nitos dentro de la Sociedad Espa&#241;ola de Bioqu&#237;mica Cl&#237;nica y Patolog&#237;a Molecular &#40;SEQC&#41;&#44; y del informe de 2006 sobre metabolopat&#237;as en el cual participaron todas las comunidades aut&#243;nomas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> la coordinaci&#243;n territorial no puede considerarse consolidada&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ejemplo de buenas pr&#225;cticas que promueve la cooperaci&#243;n es la red de programas de cribado de c&#225;ncer&#44; en la cual participan todas las comunidades aut&#243;nomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se inici&#243; en 1998 y se ha institucionalizado con un encuentro anual itinerante de los programas de cribado de Espa&#241;a&#44; donde se comparten informaci&#243;n y experiencias y se acuerdan protocolos de actuaci&#243;n&#46; En una p&#225;gina web se pone en com&#250;n la informaci&#243;n disponible sobre la evoluci&#243;n de los programas de cribado&#44; las publicaciones&#44; el directorio&#44; etc&#46; En esta red participan profesionales tanto de los servicios de salud p&#250;blica como de atenci&#243;n primaria y atenci&#243;n especializada&#44; lo que permite consensuar el papel de cada uno&#46; Recientemente se ha ampliado con los programas de cribado del c&#225;ncer colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esta experiencia ha sido asumida por las estrategias de c&#225;ncer del SNS&#44; que en su actualizaci&#243;n de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> reconocen a la red de cribado del c&#225;ncer como referente&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones y sugerencias</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra sociedad ha sufrido profundas transformaciones sociales y tecnol&#243;gicas&#44; y se ha convertido en una sociedad multicultural y globalizada&#46; El sistema sanitario debe ofrecer respuestas efectivas y coordinadas&#44; desde todas las estructuras&#44; a las nuevas necesidades de salud&#44; garantizando la equidad&#46; La configuraci&#243;n de nuestro sistema sanitario ha dejado algunas lagunas en lo que respecta al reparto de competencias entre las administraciones &#40;municipal&#44; auton&#243;mica y estatal&#41;&#44; que deben ser cubiertas en sus aspectos normativos&#44; pero tambi&#233;n creando y facilitando espacios de acoplamiento&#44; hasta ahora muy escasos&#46; Las estrategias en salud aprobadas por el Consejo Interterritorial del SNS son un marco en el cual las comunidades aut&#243;nomas consens&#250;an los objetivos y acciones en torno a los principales problemas de salud&#58; c&#225;ncer&#44; diabetes&#44; salud reproductiva&#44; enfermedades raras&#44; etc&#46;&#44; y tambi&#233;n las acciones y los programas poblacionales&#46; Estas estrategias&#44; si de verdad se implementan y eval&#250;an&#44; pueden contribuir significativamente a reducir las desigualdades territoriales&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la coordinaci&#243;n interterritorial&#44; en cada territorio es esencial la relaci&#243;n entre las estructuras sanitarias de salud p&#250;blica y asistenciales&#46; Cuando hablamos de prevenci&#243;n en el &#225;mbito poblacional&#44; el proceso sanitario se inicia en la comunidad&#44; antes de que la persona contacte con el sistema sanitario&#46; De hecho&#44; es el sistema sanitario el que contacta con las personas&#44; e incluso una parte de los individuos a quienes se dirigen las acciones preventivas nunca llegar&#225;n a acudir a un centro sanitario&#46; En consecuencia&#44; las acciones preventivas poblacionales requieren siempre armonizaci&#243;n&#44; puesto que implican de forma transversal a los dos componentes&#44; de salud p&#250;blica y asistencial&#44; de nuestro sistema sanitario&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada servicio auton&#243;mico de salud es preciso movilizar todo el repertorio de mecanismos de coordinaci&#243;n disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> entre salud p&#250;blica y asistencia sanitaria para asegurar que cada uno dispone de la informaci&#243;n necesaria para ejercer su papel&#46; En primer lugar&#44; ambas estructuras jer&#225;rquicas han de ejercer su responsabilidad de supervisi&#243;n directa de las intervenciones&#44; con la consiguiente retroalimentaci&#243;n mutua acerca de logros y problemas&#46; Desde luego&#44; es imprescindible la normalizaci&#243;n de los procesos de trabajo y las habilidades&#44; que se concreta en el establecimiento de programas&#59; y finalmente&#44; quiz&#225; lo m&#225;s fundamental&#44; la adaptaci&#243;n mutua entre los agentes&#44; que requiere sistemas de informaci&#243;n integrados y dispositivos de enlace&#46; Dentro de estos &#250;ltimos se dispone de amplia experiencia&#44; que abarca desde los grupos de trabajo interdisciplinarios en diferentes niveles de gesti&#243;n hasta la asignaci&#243;n de responsables de proyecto y&#44; en particular&#44; la actuaci&#243;n como puestos de enlace que llevan a cabo los t&#233;cnicos de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la reflexi&#243;n de a qui&#233;n sirve el sistema sanitario y para qu&#233; sirve puede ser &#250;til considerarlo como una organizaci&#243;n&#44; es decir&#44; un conjunto de procesos orientados a promover y proteger la salud de la comunidad&#44; los colectivos o las personas&#44; y a incrementar el nivel de salud y satisfacci&#243;n de las personas de la poblaci&#243;n que atiende<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Con la misi&#243;n de contribuir a mejorar la salud de la poblaci&#243;n del &#225;rea&#44; cada actividad de la organizaci&#243;n debe a&#241;adir valor y tener un responsable&#46; Todos los elementos del sistema son a la vez proveedores y clientes&#44; han de responder a las expectativas de sus clientes externos &#40;las personas de la poblaci&#243;n&#41; y sus clientes internos &#40;otros profesionales con quienes colabora&#44; a quienes apoya y en quienes se apoya&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando las partes del sistema se integran mediante coordinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; la poblaci&#243;n recibe continuidad de informaci&#243;n&#44; imprescindible para la atenci&#243;n adecuada&#44; y continuidad de gesti&#243;n&#44; que consigue que los servicios se complementen en su momento y lugar&#44; con la informaci&#243;n necesaria y visualizando un objetivo com&#250;n&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de las intervenciones poblacionales supone que los recursos de salud p&#250;blica y asistenciales se han de organizar en torno a un proceso de atenci&#243;n en el cual todos contribuyen y son responsables del resultado&#46; Como dificultad a&#241;adida&#44; es preciso negociar las decisiones conjuntas entre los directivos que tienen responsabilidad sobre los recursos y sobre el proceso&#44; tanto en el nivel auton&#243;mico como en las &#225;reas de salud&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante considerar que la prevenci&#243;n poblacional s&#243;lo puede alcanzar sus objetivos si implica de forma activa a la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por ello&#44; para estimular este trabajo conjunto y facilitar la evoluci&#243;n del sistema sanitario&#44; los beneficios de las acciones han de resultar tangibles a corto y medio plazo para la poblaci&#243;n&#44; adem&#225;s de para ambos elementos del sistema sanitario&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia de la prevenci&#243;n poblacional act&#250;a como un factor de integraci&#243;n del sistema sanitario&#44; y tambi&#233;n de cohesi&#243;n entre los diferentes servicios regionales de salud&#44; y nos muestra que su reorientaci&#243;n hacia una perspectiva comunitaria es posible en nuestro medio y puede contribuir a la efectividad&#44; la eficiencia y la seguridad en el abordaje de los problemas de salud de alta prioridad&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas autoras concibieron el art&#237;culo&#44; recogieron y analizaron la documentaci&#243;n&#44; contribuyeron a la escritura de los borradores&#44; revisaron la redacci&#243;n y aprobaron la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#191;De d&#243;nde venimos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#191;Hacia d&#243;nde vamos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Percepci&#243;n de las necesidades de salud por la poblaci&#243;n y los responsables pol&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Identificaci&#243;n del sistema sanitario con asistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incluye promover y proteger&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A qui&#233;n se dirige la prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Individuo frente a poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">De la comunidad &#40;a la que se ofrece la prevenci&#243;n&#41; a la persona &#40;que se acoge a ella&#41; y vuelta a la comunidad &#40;morbimortalidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.05px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;mbito y orientaci&#243;n de la prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Individual&#44; cl&#237;nica&#44; en los contactos del usuario con los servicios&#44; a iniciativa del m&#233;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Poblacional&#44; impacto sobre la salud de la poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.05px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sobre qui&#233;n pivotan las actuaciones preventivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Salud p&#250;blica&#44; atenci&#243;n primaria u hospital &#40;en menor grado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Involucran a todo el sistema sanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.05px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#243;mo se asignan las responsabilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actividades preventivas desarrolladas por salud p&#250;blica con colaboraci&#243;n de atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Organizaci&#243;n de un sistema sanitario integrado por salud p&#250;blica y asistencia sanitaria&#44; orientado a las necesidades de salud de la poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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