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"textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducción</span></p><p class="elsevierStylePara"> Desde la década de los cuarenta se han demostrado plenamente los efectos perjudiciales del consumo de cigarrillos en la salud<span class="elsevierStyleSup">1,2</span>. Sin embargo, aún hoy, el hábito tabáquico es la mayor causa prevenible de enfermedad en los países desarrollados. La distribución masiva de cigarrillos se inició a partir de 1888, cuando se industrializó la producción de tabaco. A finales de la Segunda Guerra Mundial el consumo anual por persona en los EE.UU. era de 4.000 cigarrillos (fig. 1)<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v16nSupl.2-13042667tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura. 1. Consumo de cigarrillos per cápita, EE.UU., 1990-1997.</span></p><p class="elsevierStylePara"> En los años cuarenta los líderes de la industria del tabaco atribuyeron la rápida adopción del hábito de fumar en los EE.UU. a la efectividad de sus campañas de publicidad a gran escala. Una serie de estudios ha demostrado que las campañas nuevas e innovadoras de publicidad del tabaco se han asociado a incrementos importantes en el consumo de cigarrillos, así como a la iniciación en el hábito tabáquico por parte de los adolescentes<span class="elsevierStyleSup">5-7</span>. A mediados de la década de los sesenta se inició en los EE.UU. una importante campaña de salud en contra del hábito tabáquico. Si bien esta campaña ha logrado cierto éxito, ha sido incapaz de igualar los cambios en conducta fomentados por la industria tabacalera en la primera mitad del siglo xx (fig. 1)<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En este trabajo se describen los cambios en las actividades publicitarias de la industria tabacalera estadounidense en las últimas décadas y su impacto en los adolescentes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acciones de la industria tabacalera: impacto de la publicidad en el consumo de tabaco</span></p><p class="elsevierStylePara"> Control del peso</p><p class="elsevierStylePara"> En 1925, cuando se consideraba que el consumo del tabaco por parte de las mujeres era socialmente inaceptable, la marca Lucky Strike fue la primera en realizar una importante campaña para informar sobre los beneficios que proporcionaba fumar (fig. 2). El mensaje era claro: fumar ayudaba a no aumentar de peso. Así, Lucky Strike logró en menos de 5 años estar a la cabeza de las ventas. Esta innovadora campaña coincidió con un rápido incremento en el consumo de cigarrillos por parte de mujeres de 14 a 30 años.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v16nSupl.2-13042667fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2. Anuncio de Lucky Strike de los años veinte.</span></p><p class="elsevierStylePara"> Consejo de profesionales de la salud</p><p class="elsevierStylePara"> Poco después Camel utilizó a los propios profesionales de la salud para promover su producto, en otro ejemplo de campaña exitosa para la industria (fig. 3). Estos anuncios se difundieron poco tiempo después de que se publicara un artículo<span class="elsevierStyleSup">8</span> que señalaba que el tabaco podía ocasionar importantes problemas de salud.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v16nSupl.2-13042667fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3. Anuncio de Camel en los años veinte.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Liberalización de las normas sociales</span></p><p class="elsevierStylePara"> A finales de los sesenta se duplicó el consumo de cigarrillos entre las mujeres estadounidenses de entre 14 y 17 años a raíz de una campaña de Virginia Slims enfocada hacia la liberalización de las normas sociales de acuerdo con las ideas prevalentes del momento. Tal incremento no se observó en mujeres de 18 a 21 años, y tampoco en mujeres de más edad o entre los varones. Sin embargo, el efecto fue más acentuado en mujeres que después no seguirían estudios universitarios, algo consistente con el uso de la televisión como medio de publicidad preferido para este grupo<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Ciertamente la prohibición de los anuncios de cigarrillos en televisión se asoció con una disminución en las ventas de las marcas de cigarrillos preferidas por las mujeres (fig. 4). El informe sobre el tabaco del Surgeon General realizado en 1964<span class="elsevierStyleSup">9</span> se centró en las consecuencias del hábito tabáquico en los varones. Muy pocos estudios incluyeron a las mujeres y los investigadores no generalizaron los resultados. La industria del tabaco respondió en 1967 introduciendo en el mercado cigarrillos especialmente manufacturados para las mujeres.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v16nSupl.2-13042667tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4. Efecto de la campaña Virginia Slims entre los jóvenes (10-17 años). (Tomada de Pierce et al<span class="elsevierStyleSup">6</span>.)</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Independencia y Joe Camel</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante los años setenta y ochenta las campañas publicitarias de Marlboro y Camel estuvieron basadas en un estilo de vida al aire libre y, sobre todo, más independiente. A mediados de los ochenta Camel estaba amenazada con desaparecer. Esta marca de cigarrillos fue «resucitada» con un presupuesto enorme y algo nuevo: la campaña de publicidad Joe Camel. Esta campaña se inició en Francia y causó cierta inquietud por estar dirigida a la juventud. La campaña se lanzó en los EE.UU. en 1987. En 1991 se publicaron tres artículos en <span class="elsevierStyleItalic">JAMA</span> que presentaron evidencias de que esta campaña era particularmente efectiva entre los jóvenes<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>. La campaña, que continuó durante 10 años, se retiró en los EE.UU. como parte integral de los acuerdos que pusieron fin a una serie de demandas contra la industria tabacalera. En España esta campaña se ha mantenido hasta nuestros días.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inicio del hábito tabáquico: ¿cuál es el proceso por el que los niños y las niñas se convierten en fumadores?</span></p><p class="elsevierStylePara"> La evidencia señala claramente a la publicidad del tabaco como responsable de alentar a los jóvenes adolescentes a que empiecen a fumar. Sin embargo, no pueden descartarse todos los factores causantes de los efectos observados sólo a partir de estudios de correlación. La idea de «proceso» subraya la importancia de los estudios longitudinales dirigidos a conocer si la receptividad a la publicidad tabaquera precede al hecho de fumar entre los jóvenes y si existe una probabilidad mayor de que comiencen a fumar los jóvenes más receptivos a la publicidad y a las promociones de la industria tabacalera. Hasta el momento, la evidencia no indica que se nazca con una predisposición a fumar<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>. Por el contrario, existen muchas anécdotas de niños opuestos furiosamente al cigarrillo que, cinco o seis años más tarde, empiezan a fumar.</p><p class="elsevierStylePara"> Para describir el proceso por el que alguien se convierte en fumador se necesita un marcador que indique cuándo se ha establecido la adicción a la nicotina. En la mayor parte de las investigaciones realizadas en los EE.UU. se utiliza el consumo de 100 cigarrillos como marcador adecuado de la adicción a la nicotina en los adolescentes. Así, se consideran fumadores establecidos los que han alcanzado este nivel. Cuatro quintas partes de los adolescentes que ya han fumado 100 cigarrillos afirman haber intentado dejar de fumar sin éxito, sienten deseos intensos de fumar (<span class="elsevierStyleItalic">craving)</span> y experimentan una tolerancia cada vez mayor al tabaco, características de dependencia de una sustancia<span class="elsevierStyleSup">15</span>. Encuestas llevadas a cabo en los EE.UU. informan de la distribución de edades en que los jóvenes indican haber fumado 100 cigarrillos. Algunos jóvenes de 18 años declaran haber alcanzado este marcador temprano de adicción a los 13 años. Un cuarto de la población juvenil dice haber alcanzado ya ese nivel. Claramente el proceso de comenzar a fumar ocurre antes de que los individuos lleguen a la mayoría de edad<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Definimos como jóvenes que nunca van a fumar a quienes están completamente seguros de que no van a experimentar con cigarrillos. Aproximadamente el 5% de estos adolescentes serán fumadores establecidos en el transcurso de los siguientes 4 años. Teniendo en cuenta el diferente grado de experimentación con el tabaco y las expectativas e intenciones individuales en relación con el fumar, se ha podido clasificar a los adolescentes en cuanto a su probabilidad de convertirse en fumadores establecidos en el curso de 4 años<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Cabe señalar que aquellos que son categorizados como susceptibles de empezar a fumar tienen el doble de probabilidad de convertirse en fumadores establecidos que los incluidos en la categoría de que nunca van a fumar. Todo esto apunta a que el proceso de convertirse en fumador empieza aun antes de que el individuo experimente con los cigarrillos: comienza cuando cognitivamente existe una predisposición a fumar. Si la publicidad estimula a comenzar, entonces debemos esperar que aquellos jóvenes comprometidos a no fumar, que han visto y son receptivos a la publicidad de la industria del tabaco, serán los que se hagan susceptibles y experimenten más tarde con el cigarrillo. Datos de los EE.UU. parecen corroborar este planteamiento<span class="elsevierStyleSup">16</span>, y los resultados han sido reproducidos en otros estudios. A la edad de 10 años más del 85% de los niños son no fumadores comprometidos. Aparentemente la mayoría de los jóvenes dan los primeros pasos identificables en la dirección de convertirse en fumadores entre los 10 y los 14 años. Efectivamente, hacia los 14 años menos de la mitad de la población adolescente de los EE.UU. o de California puede incluirse en la categoría de aquellos que nunca van a fumar<span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Teoría social cognitiva y comportamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> La teoría psicológica desarrollada por Bandura<span class="elsevierStyleSup">17,18</span> describe cómo el medio ambiente, el individuo y las características de una conducta interactúan entre sí para determinar si una persona la llevará a cabo o no. Las normas sociales relacionadas con el hecho de fumar son de importancia crítica, particularmente aquéllas del grupo de pertenencia, que parecen estar claramente influidas por los medios de comunicación de masas.</p><p class="elsevierStylePara"> Si una conducta tiene atributos beneficiosos, será más probable que se lleve a cabo. Sin duda es la percepción de los beneficios lo que resulta más importante. Hay ejemplos de cómo la industria tabacalera promueve tales beneficios (como el control de peso). Las consecuencias negativas de ser fumador/a son importantes como predictor de conducta, pero dicha conducta está también determinada por la percepción de la proximidad de estas consecuencias. Si se las percibe como lejanas, como ocurre en el caso del tabaco, los adolescentes pueden llegar a creer que no se harán adictos o que podrán dejar de fumar antes de que se presenten las consecuencias negativas asociadas al hábito tabáquico. Si creen que podrán dejar de fumar en cualquier momento, será más probable que experimenten con el cigarrillo y empiecen a fumar. Los esfuerzos preventivos se han dirigido a fortalecer la eficacia personal para rechazar un cigarrillo, a exhortarlos a comprometerse a no fumar y a que actúen en contra del fumar.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Influencia de la publicidad en los jóvenes</span></p><p class="elsevierStylePara"> La publicidad de la industria tabacalera ha tenido gran importancia para hacer manifiestos ciertos beneficios del fumar. Sólo una poderosa campaña contraria podría contrarrestar esto, como se ha demostrado en años recientes en el estado de Florida, donde se ha podido detener el proceso de inicio del hábito tabáquico<span class="elsevierStyleSup">19,20</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> En el transcurso de los años cincuenta los psicólogos se preocuparon de estudiar las campañas publicitarias y cómo los medios de masas podrían condicionar a la población a actuar de cierta forma. Sin embargo, pronto se vio que no todas las personas expuestas a un determinado mensaje pueden considerarse realmente receptivas a él. Está claro que la receptividad aumenta cuando se manifiesta cierta preferencia por el anuncio. Así, mencionar un anuncio favorito es evidencia razonable de un alto grado de receptividad. Sin embargo, reservamos el nivel más alto de receptividad para las personas que están dispuestas a usar prendas con el logotipo de una marca particular. La analogía con el deporte y las prendas deportivas es clara: la persona que se viste con los colores de un equipo o usa la gorra de un equipo puede considerarse mucho más cercana a él que quien se niega a usar algo así.</p><p class="elsevierStylePara"> Paralelamente, en un estudio longitudinal se ha demostrado que el predictor más importante de que los adolescentes californianos dejaran de ser no fumadores comprometidos fue su receptividad a la publicidad y a las promociones de la industria del tabaco<span class="elsevierStyleSup">21,22</span>. Tener un anuncio favorito es un indicador independiente y más importante que tener un miembro de la familia, un amigo o un compañero fumador. Como cabe esperar, los no fumadores comprometidos tienden a ser más jóvenes y a no tener muchos amigos que fuman. Los adolescentes dispuestos a usar una prenda con el logotipo de una compañía tabacalera tienen una probabilidad tres veces mayor de convertirse en fumadores adictos.</p><p class="elsevierStylePara"> Toda esta evidencia convenció a los profesionales de la salud de los EE.UU. de que debía hacerse algo para incrementar las restricciones a la publicidad y a las promociones de cigarrillos. La oportunidad de pasar a la acción se presentó cuando la industria tabacalera se decidió a buscar acuerdos de conciliación como respuesta a una serie de juicios iniciados por parte de los gobiernos estatales. El resultado de este proceso vino a llamarse el <span class="elsevierStyleItalic">Master Settlement Agreement</span> (Acuerdo Marco de Conciliación). Este acuerdo incluye restricciones de la publicidad, particularmente en la vía pública, con el objetivo de limitar la exposición de los niños y de las niñas a la publicidad del tabaco (en los EE.UU. no hay publicidad de tabaco en radio y televisión).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Repercusión del <span class="elsevierStyleItalic">Master Settlement Agreement</span> en la publicidad del tabaco</span></p><p class="elsevierStylePara"> Gastos en publicidad y campañas promocionales de la industria tabacalera</p><p class="elsevierStylePara"> Al revisar los datos recientes de gastos en publicidad en revistas con un índice de lectores jóvenes muy alto se comprueba que los gastos de Marlboro claramente se orientan a incumplir el acuerdo. De hecho, los gastos de publicidad de esta marca se incrementaron en un 25% después del acuerdo. Otras marcas, como Kool y Camel, también aumentaron sus gastos en publicidad. En 1999 la marca Marlboro gastó alrededor de un 34% más en publicidad en revistas juveniles que la marca que le sigue<span class="elsevierStyleSup">23</span>. El total de gastos publicitarios y promocionales de cigarrillos en revistas dirigidas a los jóvenes aumentó de 140 a 190 millones de dólares, un incremento del 30%. Este incremento se mantiene aun considerando únicamente aquellas revistas con una proporción de lectores juveniles superior al 15%.</p><p class="elsevierStylePara"> Publicidad de tabaco en la década de los noventa</p><p class="elsevierStylePara"> La publicidad y la promoción en los años noventa estuvieron dominadas por dos grandes campañas promocionales (<span class="elsevierStyleItalic">Camel Cash</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Marlboro Miles),</span> por lo que queda claro que las promociones son todavía un elemento principal de la publicidad de las empresas tabacaleras.</p><p class="elsevierStylePara"> Podemos analizar algunos de estos anuncios en cuanto al contenido de su mensaje. Como se observa en la figura 5, el hombre de Marlboro se mantiene, aunque ahora aparece más cercano y personal. El anuncio de Camel (fig. 6) aparentemente está centrado en el mensaje sexual, pero además sus protagonistas tratan de obtener una sonrisa hacia el mensaje de advertencia de los daños sobre la salud. Este anuncio indica explícitamente: «Se recomienda la discreción del espectador, ya que este mensaje contiene mujeres hambrientas, hombres ardientes y asado de hombre». Todo esto demuestra que es necesario estudiar el efecto del contenido de los diferentes mensajes de la publicidad del tabaco. Otro buen ejemplo de publicidad es la nueva campaña de Virginia Slims, dirigida a las minorías étnicas de los EE.UU. bajo el eslogan «encuentra tu voz» (fig. 7).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v16nSupl.2-13042667fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5. Anuncio de Marlboro de los años noventa.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v16nSupl.2-13042667fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6. Anuncio de Camel de los años noventa.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v16nSupl.2-13042667fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7. Anuncio de Virginia Slims de los años noventa.</span></p><p class="elsevierStylePara"> Percepción sobre las marcas de tabaco más anunciadas</p><p class="elsevierStylePara"> Las encuestas sobre tabaquismo en California permiten analizar los cambios en la percepción de cuál es la marca de tabaco que se anuncia más. Después del Acuerdo Marco de Conciliación, Marlboro aumentó su nivel de gastos y Joe Camel fue retirado. Esto llevó a un incremento en la percepción entre los adolescentes de California de que la marca más anunciada era Marlboro (fig. 8). La retirada de la campaña de Joe Camel significó una reducción en la proporción de adolescentes que mencionan al anuncio de Joe Camel como su favorito<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Además, el número de jóvenes californianos de 12 a 14 años que no identifican ningún anuncio como favorito ha aumentado (del 40% en 1993 al 50% en 1999). Igualmente se redujo considerablemente la disponibilidad a utilizar una prenda con el logotipo de alguna marca de tabaco (del 25% en 1993 a poco más del 15% en 1999). Estos cambios recientes en la receptividad a la publicidad de tabaco, junto al incremento en el precio de los cigarrillos, parecen asociarse con una reducción en el número de jóvenes que fumaban en California en 1999<span class="elsevierStyleSup">24</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v16nSupl.2-13042667tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8. Cambio en la percepción acerca de la marca más anunciada de los adolescentes californianos.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusión</span></p><p class="elsevierStylePara"> La publicidad y la promoción del tabaco han sido fuerzas tremendamente efectivas para mantener un nivel alto de inicio del hábito de fumar en cada cohorte de jóvenes de los EE.UU. Después de 10 años de grandes programas para el control del consumo del tabaco, el programa de Florida parece ofrecer la mayor esperanza de contrarrestar esta efectiva publicidad de la industria tabacalera<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Si no logramos mejorar nuestra publicidad contraria al tabaco o limitar seriamente la posibilidad de la industria de llevar a cabo su publicidad dirigida a los jóvenes, pasarán otros 50 años sin que podamos decir que el tabaco ha dejado de ser la mayor causa prevenible de enfermedad en los países desarrollados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Este artículo está basado en la ponencia que el Prof. John Pierce pronunció en la jornada «Acciones mediáticas y políticas en el control del tabaquismo», celebrada en Barcelona el 5 de julio de 2000. La jornada se enmarcó en las acciones del Programa Gaspar de Portolà (University of California-Generalitat de Catalunya) y fue organizada conjuntamente por el Departament de Sanitat i Seguretat Social, el Departament d'Universitats, Recerca i Societat de la Informació de la Generalitat de Catalunya, l'Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques y la Xarxa Temàtica sobre Prevenció del Tabaquisme. Deseamos agradecer la ayuda prestada por Pedro Gallo y Joan Ramon Villalbí en la revisión preliminar del trabajo.</p>"
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"resumen" => "La industria tabacalera ha estado dirigiendo campañas masivas y efectivas para aumentar las ventas de tabaco y asegurar la aparición de nuevos fumadores, principalmente adolescentes. En este artículo se describe cómo esas actividades publicitarias han cambiado en EE.UU. en los últimos años y la evidencia de su impacto especialmente en los adolescentes. En la última década, en dicho país se ha popularizado un programa de alcance nacional sobre control del tabaco. Estos programas financian con fondos públicos campañas de publicidad para promover una sociedad libre de humo y para movilizar a la población a tomar medidas preventivas ante las influencias que incitan al consumo de tabaco en los jóvenes. Los programas cuya meta sea prevenir el inicio del hábito tabáquico necesitan conocer el proceso temporal en el cual los adolescentes se convierten en adictos. El proceso de convertirse en fumador comienza antes de que el individuo experimente con cigarrillos, con el desarrollo de una predisposición cognitiva para fumar a menudo en la prepubertad. Existe evidencia de que las actividades promocionales de la industria desempeñan un papel importante incitando a los adolescentes no fumadores a estar en riesgo de experimentar y desarrollar de forma temprana signos de dependencia antes de llegar a la edad adulta. Los programas efectivos de control del tabaco pretenden contrarrestar la influencia de la industria tabacalera en los adolescentes y desalentar la demanda mediante el incremento de los precios y las barreras en la accesibilidad a los cigarrillos. Estos programas de salud pública han empezado a ofrecer resultados importantes reduciendo la mayor causa prevenible de muerte en los países desarrollados."
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"resumen" => "The tobacco industry has continued to conduct large and effective promotional campaigns to increase tobacco sales and to ensure that there is a continuing pool of new smokers who are now mainly adolescents. This paper describes how these activities have changed in the United States in recent years and the evidence of their impact particularly on adolescents. Over the past decade, Statewide tobacco control programs have become increasingly popular in the United States. These programs use public monies to conduct mass media campaigns, to restructure the environment to emphasize a smoke free society and to mobilize the population to take action to prevent young people from being influenced to start to smoke. Programs that aim to prevent initiation need to be grounded in a knowledge of the time-related process by which adolescents become addicted. The smoking uptake process begins before experimenting with cigarettes with the development of a cognitive predisposition to smoke often in the pre-teen years. We present evidence that tobacco promotional activities play a major role in encouraging non-smoking adolescents to become at risk to experiment and to develop early signs of dependence prior to becoming adults. Effective tobacco control programs focus on countering the influence of the tobacco industry on adolescents, dampening demand with higher prices and barriers to easy access to cigarettes. These public health programs have started to show major results in reducing the most preventable cause of death in developed countries."
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