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no menos opacos&#46; As&#237;&#44; Espa&#241;a defiende la medalla de plata &#40;tras el oro estadounidense&#41; en el campeonato mundial de consumo de f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esta entusiasta actividad prescriptora supuso&#44; en 2009&#44; en cifras redondas&#44; 14&#46;000 millones de euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; unos 300 euros por habitante y a&#241;o&#44; aunque con grandes diferencias entre los &#171;activos&#187; &#40;menos de 80 euros&#47;a&#241;o&#41; y los &#171;pensionistas&#187; &#40;pr&#243;ximos a los 2000 euros&#47;a&#241;o&#41;&#46; En torno al 6&#37; de este gasto&#44; algo m&#225;s de 800 millones de euros&#44; fue sufragado por los pacientes &#40;el interesadamente olvidado copago de los &#171;activos&#187;&#41; y el resto por el SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque en 2010 el gasto medio por receta experiment&#243; una reducci&#243;n&#44; el n&#250;mero de recetas facturadas sigui&#243; aumentando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La casi totalidad de este millardo de recetas fue formalmente prescrita en atenci&#243;n primaria&#44; aunque una parte sustancial responde a la indicaci&#243;n de m&#233;dicos hospitalarios y especialistas&#46; La &#171;prescripci&#243;n inducida&#187; es un rasgo idiosincr&#225;tico del SNS espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que&#44; salvo en estudios concretos&#44; impide conocer las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de la prescripci&#243;n en &#171;atenci&#243;n primaria&#187;&#46; La expresi&#243;n &#171;prescripci&#243;n en atenci&#243;n primaria&#187; debe entenderse como &#171;prescripci&#243;n en receta oficial del SNS&#187;&#44; y como norma&#44; la atribuci&#243;n de aciertos y problemas debe repartirse entre los diferentes niveles asistenciales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su visibilidad y de ser el objeto de pr&#225;cticamente todas las pol&#237;ticas del medicamento&#44; el gasto farmac&#233;utico no es el &#250;nico &#40;ni probablemente el principal&#41; problema de la prescripci&#243;n en el SNS&#46; Dada la masiva exposici&#243;n de la poblaci&#243;n a los medicamentos&#44; los riesgos asociados a su consumo adquieren una enorme relevancia desde la perspectiva de la salud p&#250;blica&#44; casi con seguridad superior a la de muchas afecciones de alta prevalencia&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;El problema&#187; del gasto farmac&#233;utico es una de las consecuencias de &#171;los problemas&#187; de la prescripci&#243;n &#40;y de la regulaci&#243;n y la gesti&#243;n de la prestaci&#243;n farmac&#233;utica&#41; antes que su causa&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra un diagrama de los componentes del gasto farmac&#233;utico y algunas de las pol&#237;ticas para afrontarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; M&#225;s all&#225; del precio de los medicamentos&#44; la atenci&#243;n del SNS deber&#237;a centrarse en otros aspectos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> las cantidades dispensadas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la calidad y la adecuaci&#243;n de los tratamientos&#44; tanto por defecto como por exceso&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> los costes derivados del fracaso terap&#233;utico &#40;medicaci&#243;n err&#243;nea&#44; insuficiente&#44; abandonada&#44; etc&#46;&#41; y de los efectos adversos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo pretende aproximar el estado actual del SNS respecto a estos tres elementos&#58; consumo de medicamentos&#44; adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; y efectos adversos de la infrautilizaci&#243;n y de la sobreutilizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema de las cantidades dispensadas&#58; elevado consumo y alta variabilidad</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la Encuesta Nacional de Salud de 2001&#44; el 48&#37; de los espa&#241;oles hab&#237;a tomado un medicamento en las dos semanas previas a la entrevista&#59; la de 2003 situaba esa cifra en el 55&#37; y la de 2006 en el 62&#37;&#46; Para las personas de 65 a 74 a&#241;os de edad estas cifras fueron del 81&#37;&#44; el 86&#37; y el 89&#37;&#44; y para las de 75 y m&#225;s a&#241;os de edad fueron del 86&#37;&#44; el 92&#37; y el 93&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los datos publicados por el Observatorio del Uso de Medicamentos de la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios&#44; referidos a un conjunto amplio&#44; pero no exhaustivo&#44; de grupos farmac&#233;uticos&#44; muestran que las dosis diarias definidas &#40;DDD&#41; por 1000 habitantes y d&#237;a dispensadas a cargo del SNS han pasado de 502 en el a&#241;o 2000 a 754 en el a&#241;o 2006&#44; lo que supone un crecimiento anual medio del 8&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cifras crudas de recetas dispensadas a cargo del SNS tambi&#233;n muestran un notable ascenso en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; pues han pasado de 764&#44;6 millones de recetas en 2005 &#40;17&#44;3 por habitante&#41; a 957&#44;9 millones en 2010 &#40;20&#44;4 por habitante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; M&#225;s interesante es observar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; que hay importantes diferencias en el n&#250;mero de recetas por habitante entre comunidades aut&#243;nomas &#40;entre 15 y 25 por 1000 habitantes&#44; para 2010&#41;&#44; y que estas diferencias no tienden a converger a lo largo del tiempo &#40;coeficientes de variaci&#243;n entre 0&#44;17 y 0&#44;19 para los a&#241;os revisados&#41;&#44; lo cual sugiere que&#44; como norma&#44; aunque no para todas las comunidades aut&#243;nomas&#44; no existe tanto un proceso de correcci&#243;n de desigualdades como de crecimiento generalizado&#44; con independencia de que las tasas de prescripci&#243;n fueran altas o bajas en el origen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos del Grupo de Investigaci&#243;n en Utilizaci&#243;n de Medicamentos en el SNS vienen mostrando diferentes aspectos de la variabilidad en las tasas poblacionales de consumo de medicamentos por &#225;reas de salud y zonas b&#225;sicas&#46; Entre los hallazgos de mayor inter&#233;s para dise&#241;ar una agenda adecuadamente orientada cabe se&#241;alar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El precio medio de la DDD de los grupos farmacol&#243;gicos empleados en cada territorio&#44; una variable que depende de la selecci&#243;n de f&#225;rmacos de cada grupo en las diferentes &#225;reas&#44; var&#237;a ligeramente entre territorios&#44; mientras que las cantidades de medicamentos dispensados var&#237;an en mucha mayor cuant&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad en el consumo de medicamentos tiene una enorme trascendencia poblacional debido a las altas tasas de prescripci&#243;n&#46; Grandes vol&#250;menes de poblaci&#243;n recibir&#225;n o no un determinado medicamento en funci&#243;n de su lugar de residencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta variabilidad en precio&#44; y sobre todo en cantidades dispensadas&#44; se traduce en una gran variabilidad en el gasto en medicamentos en cada territorio&#46; As&#237;&#44; en 2005&#44; el gasto &#40;para pensionistas&#41; en f&#225;rmacos cardiovasculares oscil&#243; entre 6505&#44;7 y 28&#46;397&#44;1 euros por cada 100 pensionistas seg&#250;n el &#225;rea de salud de residencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con car&#225;cter general&#44; las variaciones en el gasto dependen m&#225;s de las diferencias en las cantidades de f&#225;rmacos dispensadas en cada territorio que de su precio&#44; y no tanto de que se dispensen m&#225;s o menos gen&#233;ricos como de la cantidad total de medicamentos dispensados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad apenas se aten&#250;a al estandarizar por edad&#44; sexo y porcentaje de pensionistas&#44; lo cual sugiere que tiene escasa relaci&#243;n con las posibles caracter&#237;sticas diferenciales de los residentes en los diferentes territorios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos terap&#233;uticos para tratar condiciones similares no parecen competir por los mismos pacientes&#44; sino que tienden a mostrarse como complementarios&#46; Por ejemplo&#44; el alto consumo de un tipo de antihipertensivos en un territorio no se asocia a un bajo consumo del resto de antihipertensivos&#44; sino al contrario&#44; a incrementos en el consumo de todos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los consumos de diversos f&#225;rmacos se asocian entre s&#237; y en diferentes tipos de poblaci&#243;n&#44; dibujando territorios que&#44; respecto al conjunto del SNS&#44; se comportan como hiperconsumidores&#44; normoconsumidores o hipoconsumidores en la mayor parte de medicamentos&#44; y ello pese a las diferencias en la prevalencia de las enfermedades a tratar entre territorios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la recurrente &#171;prescripci&#243;n inducida&#187;&#44; en los an&#225;lisis multinivel&#44; el &#225;rea de salud a que pertenece cada centro de salud tiende a influir en la variabilidad en algunos f&#225;rmacos&#44; pero no en otros&#46; La atenci&#243;n especializada com&#250;n a diferentes centros de salud influye muy notablemente en la prescripci&#243;n de algunos f&#225;rmacos que suelen ser prescritos inicialmente desde aqu&#233;lla &#40;p&#46; ej&#46;&#44; betabloqueantes&#41;&#44; pero apenas en otros que se prescriben masivamente en atenci&#243;n primaria &#40;p&#46; ej&#46;&#44; estatinas&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema de la adecuaci&#243;n de los tratamientos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo de manera aproximada la taxonom&#237;a de Buetow et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> para los problemas de adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; &#233;stos pueden referirse a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas de indicaci&#243;n &#40;o no&#41; de un tratamiento farmacol&#243;gico&#44; que se producen por dos v&#237;as&#58; prescribir un medicamento innecesariamente&#44; sin beneficios cl&#237;nicos para el paciente &#40;sobreutilizaci&#243;n&#41;&#44; u omitir una prescripci&#243;n beneficiosa para el paciente &#40;subutilizaci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas de elecci&#243;n del medicamento &#40;con independencia de la adecuaci&#243;n de la indicaci&#243;n&#41;&#58; incluyen la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos contraindicados en pacientes concretos&#44; la prescripci&#243;n de medicamentos con interacciones potencialmente da&#241;inas&#44; la duplicaci&#243;n innecesaria de productos similares y la elecci&#243;n de medicamentos sub&#243;ptimos respecto a otros disponibles&#44; incluyendo la no elecci&#243;n de los medicamentos equivalentes de menor precio &#40;gen&#233;ricos cuando est&#225;n disponibles&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas de administraci&#243;n del medicamento&#44; centrados tradicionalmente en los errores de v&#237;a de administraci&#243;n y posolog&#237;a&#44; que pueden traducirse en tratamientos que no alcanzan el umbral terap&#233;utico o en efectos adversos por dosis excesivas&#46; Este apartado tambi&#233;n incluye los problemas derivados de la inadecuada comunicaci&#243;n con el paciente respecto a pautas&#44; formas de administraci&#243;n&#44; efectos previsibles y otros determinantes del correcto cumplimiento del tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Problemas vinculados al seguimiento y la revisi&#243;n del tratamiento&#44; que incluyen la no verificaci&#243;n de su efectividad&#44; la inercia terap&#233;utica &#40;no modificaci&#243;n cuando resulta insuficiente&#41; y la desatenci&#243;n a la adherencia y los efectos adversos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; a los problemas de la prescripci&#243;n pueden unirse problemas en otros puntos de la cadena farmac&#233;utica&#46; Afinar conclusiones sobre la adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n en la atenci&#243;n primaria del SNS no es f&#225;cil&#44; pues la mayor parte de los estudios disponibles han abordado un problema concreto&#44; en subgrupos de poblaci&#243;n concretos y en lugares concretos&#44; y su generalizaci&#243;n al conjunto del SNS es compleja&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones inadecuadas&#58; pasarse o no llegar</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Meneu y Gil-Cervera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> revisaron los art&#237;culos espa&#241;oles publicados entre 1991 y 2003 que documentaban problemas de inadecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; siguiendo tambi&#233;n aproximadamente la citada taxonom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Respecto a los problemas de indicaci&#243;n&#44; se&#241;alan la sobreutilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; sobre todo en infecciones de v&#237;as respiratorias&#44; como uno de los temas recurrentes de la literatura&#44; aunque otros grupos terap&#233;uticos&#44; como los antiulcerosos y los hipolipidemiantes&#44; tambi&#233;n muestran porcentajes muy abultados &#40;superiores a los dos tercios de lo dispensado&#41; de prescripci&#243;n inadecuada&#46; En el lado opuesto de la inadecuaci&#243;n&#44; los pacientes que no reciben un tratamiento que estar&#237;a indicado&#44; destacan los estudios en prevenci&#243;n secundaria de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la hipertensi&#243;n arterial y el asma&#44; as&#237; como los relativos al tratamiento de s&#237;ntomas &#171;menores&#187; &#40;p&#46; ej&#46;&#44; laxantes o antiem&#233;ticos en pacientes oncol&#243;gicos tratados con opi&#225;ceos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Algunos trabajos han mostrado tambi&#233;n un problema de indicaci&#243;n debido a un diagn&#243;stico incorrecto &#40;p&#46; ej&#46;&#44; altos porcentajes de diagn&#243;sticos dudosos de hipertensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o hiperlipidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> que conduc&#237;an a tratamientos&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra revisi&#243;n reciente&#44; no exhaustiva&#44; de estudios publicados en la &#250;ltima d&#233;cada sobre la adecuaci&#243;n en el SNS de algunos tipos de medicamentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; no muestra mejores perfiles&#46; Por sobreutilizaci&#243;n destacan los antibi&#243;ticos &#40;entre el 6&#37; y el 55&#37;&#41;&#44; los hipolipidemiantes &#40;entre el 10&#37; y el 79&#37;&#41;&#44; los antiulcerosos &#40;entre el 13&#37; y el 54&#37;&#41; y&#44; sobre todo&#44; el abuso de los antiosteopor&#243;ticos &#40;entre el 43&#37; y el 92&#37;&#41;&#46; Por el lado de la subutilizaci&#243;n cabe se&#241;alar&#44; adem&#225;s del tratamiento anticoagulante en la fibrilaci&#243;n auricular &#40;entre el 33&#37; y el 75&#37; de pacientes con indicaci&#243;n no tratados&#41; y el de la prevenci&#243;n secundaria de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; la capacidad para combinar el sobreuso de algunos f&#225;rmacos en poblaciones de bajo riesgo con un cierto grado de subutilizaci&#243;n en grupos de alto riesgo y en prevenci&#243;n secundaria &#40;caso de los hipolipidemiantes&#44; la gastroprotecci&#243;n con inhibidores de la bomba de protones o&#44; probablemente&#44; de los propios antiosteopor&#243;ticos en las personas mayores con fractura osteopor&#243;tica previa&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La informaci&#243;n a los pacientes</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los estudios que revisan la informaci&#243;n que reciben o el conocimiento que tienen los pacientes sobre los medicamentos prescritos&#44; casi un 31&#37; de ellos declararon no recibir nunca o casi nunca informaci&#243;n de sus m&#233;dicos&#44; y hasta un 82&#37; no recibir informaci&#243;n escrita&#44; aunque estas cifras pueden mejorar si se valoran en la consulta&#46; Los estudios que eval&#250;an el conocimiento de los pacientes sobre sus tratamientos muestran resultados inquietantes&#46; Un trabajo que valoraba el manejo de la nitroglicerina sublingual de los pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica mostr&#243; que s&#243;lo el 16&#37; sab&#237;an c&#243;mo utilizarla ante una crisis de angina de esfuerzo &#40;menos de la mitad hab&#237;an recibido informaci&#243;n al respecto por su m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema de los resultados&#58; entre la ausencia de efectividad y los efectos adversos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante se&#241;alar que los problemas relacionados con medicamentos no siempre suponen la presencia de da&#241;o &#40;reacciones adversas a medicamentos&#41; y no siempre implican un uso inadecuado de ellos &#40;las reacciones adversas pueden producirse con el uso adecuado del f&#225;rmaco&#41;&#46; APEAS&#44; el estudio m&#225;s extenso de cuantos han tratado los problemas relacionados con medicamentos en atenci&#243;n primaria&#44; revis&#243; en 2006 m&#225;s de 96&#46;000 consultas de centros de salud repartidos por toda Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; e identific&#243; efectos adversos en una de cada 100 visitas &#40;medicina general&#58; 1&#44;03&#59; enfermer&#237;a&#58; 1&#44;15&#59; pediatr&#237;a&#58; 0&#44;48&#41;&#44; de los que casi la mitad &#40;el 48&#44;2&#37;&#41; estuvieron relacionados con medicamentos&#46; Respecto a su gravedad&#44; APEAS clasific&#243; el 64&#44;3&#37; como leves&#44; el 30&#44;0&#37; como moderados y el 5&#44;7&#37; como graves&#59; un 46&#37; de los efectos adversos se consideraron evitables&#46; Aunque el porcentaje de efectos adversos pueda parecer menor&#44; su multiplicaci&#243;n por la actividad de la atenci&#243;n primaria del SNS &#40;393 millones de consultas de atenci&#243;n primaria en 2009&#58; medicina general&#44; 225 millones&#59; enfermer&#237;a&#44; 133 millones&#59; pediatr&#237;a&#44; 35 millones&#41; revela un panorama muy preocupante&#46; En n&#250;meros redondos&#44; estar&#237;amos hablando de casi 19 millones de efectos adversos atribuidos a medicamentos&#44; de los cuales algo m&#225;s de un mill&#243;n ser&#237;an graves y casi la mitad &#40;8&#44;8 millones&#41; potencialmente evitables&#46; Por otra parte&#44; el seguimiento a largo plazo de pacientes ancianos en un centro de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> encontr&#243;&#44; en un 41&#37;&#44; al menos un problema relacionado con medicamentos identificado por su m&#233;dico de atenci&#243;n primaria &#40;con un promedio de 2&#44;3 problemas relacionados con medicamentos por caso&#41;&#46; Estas cifras coinciden con las de otros estudios que han valorado las visitas a los servicios de urgencias hospitalarios o los ingresos hospitalarios debidos a problemas asociados con medicamentos o relacionados con ellos&#46; Generalizarlas al conjunto del SNS supondr&#237;an en torno a 300&#46;000 ingresos hospitalarios anuales causados por problemas relacionados con medicamentos &#40;de ellos&#44; 213&#46;000 evitables&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mejorar la prescripci&#243;n &#40;y de paso el gasto farmac&#233;utico&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes sobremedicados &#40;en situaciones de bajo riesgo&#41;&#44; pero tambi&#233;n inframedicados &#40;en tratamientos de efectividad demostrada&#41;&#44; deficientemente informados&#44; polimedicados&#44; automedicados y&#44; en un porcentaje no despreciable&#44; sufriendo efectos adversos por los medicamentos que tomaron o por los que dejaron de tomar&#44; no es todo el panorama de la prescripci&#243;n en atenci&#243;n primaria que&#44; sobre todo&#44; est&#225; hecha con los porcentajes complementarios&#44; los correspondientes a los pacientes correctamente tratados&#46; Sin embargo&#44; la mayor parte de las estrategias farmac&#233;uticas en el SNS se han orientado a reducir el gasto farmac&#233;utico mediante la reducci&#243;n del precio de los medicamentos&#46; Las pol&#237;ticas desplegadas no parecen visualizar la estrecha relaci&#243;n entre la calidad de la prescripci&#243;n&#44; las cantidades prescritas y el volumen de gasto &#40;farmac&#233;utico y asistencial&#41;&#46; Por ello&#44; su &#233;xito para controlar el crecimiento del gasto a medio plazo ha sido limitado&#44; m&#225;s all&#225; del impacto pasajero de la reducci&#243;n de precios&#46; Un trabajo que evaluaba el impacto de estas pol&#237;ticas sobre el precio medio de las recetas&#44; el consumo por habitante y el gasto por habitante en Catalu&#241;a entre 1996 y 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> mostraba que&#44; aunque hab&#237;an tenido cierto efecto sobre el precio medio de los medicamentos&#44; su impacto sobre el gasto hab&#237;a sido nulo &#40;para 12 de las 16 medidas analizadas&#41; o menor &#40;para 4&#41;&#44; en parte por la sustituci&#243;n de medicamentos m&#225;s baratos por otros m&#225;s caros&#44; en parte porque los incrementos en el consumo compensaban las reducciones en precio&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elementos esenciales para mejorar la prescripci&#243;n y la gesti&#243;n de la prescripci&#243;n y de la prestaci&#243;n farmac&#233;utica del SNS son diversos&#46; Algunos gozan de cierta anuencia en el sector&#44; mientras que otros son objeto de fuertes discrepancias&#46; Estos elementos pasan por una mayor integraci&#243;n asistencial&#44; pues aunque la descoordinaci&#243;n y la compartimentaci&#243;n de la atenci&#243;n no son un problema exclusivo de los medicamentos&#44; su gesti&#243;n se complica cuando &#233;sta lo hace<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Algunas estrategias macro pueden ayudar a mejorar&#46; La creaci&#243;n de una agencia que pueda evaluar objetivamente el valor adicional aportado por un nuevo medicamento y su coste adicional&#44; la fijaci&#243;n de precios acorde con la relaci&#243;n coste-efectividad&#44; la exclusi&#243;n de la cobertura de medicamentos con escaso o nulo valor a&#241;adido&#44; etc&#46;&#44; podr&#237;an suponer avances importantes&#46; En un nivel m&#225;s meso&#44; de gesti&#243;n&#44; otras piezas incluyen el desarrollo de la historia cl&#237;nica informatizada con sistemas de ayuda a la prescripci&#243;n y al seguimiento de sus problemas&#44; el desarrollo de estrategias globales de mejora de la seguridad&#44; reducir el papel de la industria farmac&#233;utica en la formaci&#243;n y la informaci&#243;n a los profesionales &#40;en especial de algunas estrategias como las de extensi&#243;n de la enfermedad &#91;<span class="elsevierStyleItalic">disease mongering</span>&#93; o las de fabricaci&#243;n de evidencias sesgadas&#41; o los propios ensayos promocionales&#46; Igualmente&#44; el uso de indicadores juiciosos &#40;asociados a la adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n y centrados en la prevenci&#243;n secundaria y los altos riesgos antes que en los peque&#241;os riesgos&#41; puede ser de inter&#233;s&#46; En definitiva&#44; preocuparse menos por la libertad de prescripci&#243;n y la igualdad de acceso a productos de id&#233;ntica eficacia y superior precio&#44; y m&#225;s prestar atenci&#243;n a la responsabilidad sobre la adecuada prescripci&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gestionar la prescripci&#243;n y la prestaci&#243;n farmac&#233;utica no es tanto un problema de organigramas como de desplazar la importancia &#40;cl&#237;nica y econ&#243;mica&#41; desde el &#171;qu&#233; nivel hace qu&#233; cosa&#187; hacia el &#171;qu&#233; se hace al paciente en cualquier nivel&#187;&#44; y desde los resultados de una unidad o servicio hacia los resultados para el paciente&#46; Gestionar la prescripci&#243;n no es tanto gestionar medicamentos como la atenci&#243;n a enfermedades y enfermos&#46; Implica el desarrollo de programas longitudinales de atenci&#243;n a los pacientes que incorporen las actuaciones cl&#237;nicas de los diferentes profesionales&#44; incluyendo a qui&#233;n&#44; cu&#225;nto y con qu&#233; tratar&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; la utilizaci&#243;n de medicamentos es&#44; hoy por hoy&#44; uno de los principales problemas de salud de la sociedad espa&#241;ola&#46; Probablemente&#44; la carga de enfermedad asociada al uso y abuso de medicamentos queda tan s&#243;lo por detr&#225;s de las enfermedades cardiovasculares y el c&#225;ncer&#44; y tambi&#233;n probablemente ya sea tiempo de empezar a abordarlo con actuaciones decididas para la promoci&#243;n de su uso adecuado y la prevenci&#243;n de los efectos adversos de su uso inadecuado&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Declaraciones de autor&#237;a</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han contribuido por igual al contenido intelectual y la redacci&#243;n del manuscrito&#44; y todos han aprobado su versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#46; Peir&#243; y R&#46; Meneu han recibido ocasionalmente honorarios por su participaci&#243;n en conferencias o ponencias en actos cient&#237;ficos patrocinados por diversas firmas farmac&#233;uticas o instituciones dependientes de las administraciones sanitarias&#46; Igualmente&#44; la Fundaci&#243;n Instituto de Investigaci&#243;n en Servicios de Salud ha recibido financiaci&#243;n de diversas firmas e instituciones para el desarrollo de actividades cient&#237;ficas o de difusi&#243;n de resultados cient&#237;ficos&#46;</p></span></span>"
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