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la medida de la exposici&#243;n al humo ambiental de tabaco ha sido&#44; en general&#44; muy poco precisa&#44; ya que los primeros estudios que analizaron el impacto sobre la salud del tabaquismo pasivo &#250;nicamente recog&#237;an a trav&#233;s de cuestionario el consumo de tabaco de otras personas&#44; normalmente la pareja o los compa&#241;eros de trabajo&#46; Si bien estos m&#233;todos fueron &#250;tiles para clasificar a los individuos en diferentes grados de exposici&#243;n&#44; no son suficientemente precisos para estimar cuantitativamente la exposici&#243;n&#44; y en general tienden a infraestimarla<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Por otro lado&#44; la propia definici&#243;n del tabaquismo pasivo ha sido con frecuencia objeto de debate<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; En la actualidad se utiliza la expresi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">humo ambiental de tabaco</span> &#40;HAT&#41; para indicar la mezcla de diversos componentes derivados de la combusti&#243;n del cigarrillo procedentes directamente de &#233;ste &#40;corriente lateral&#41;&#44; m&#225;s el humo que exhala el fumador &#40;corriente principal&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han utilizado otros t&#233;rminos y expresiones para referirse al HAT y a su exposici&#243;n&#44; entre ellos <span class="elsevierStyleItalic">aire contaminado por el humo de tabaco</span> &#40;ACHT&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span> y <span class="elsevierStyleItalic">tabaquismo de segunda mano</span><span class="elsevierStyleSup">23-26</span> mientras que <span class="elsevierStyleItalic">tabaquismo pasivo o involuntario</span><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;27-29</span> se reservar&#237;a para nombrar la exposici&#243;n al HAT&#44; siendo estos &#250;ltimos t&#233;rminos especialmente &#250;tiles a la hora de sensibilizar a la poblaci&#243;n acerca de los efectos del HAT en los no fumadores<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Este estudio tiene como objetivo revisar distintos estudios que han utilizado la nicotina como marcador a&#233;reo del HAT y justificar su uso en comparaci&#243;n con otros posibles marcadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"> En este estudio se ha realizado una revisi&#243;n de los diferentes m&#233;todos utilizados desde finales de los a&#241;os ochenta hasta la actualidad en la medici&#243;n de la exposici&#243;n al HAT&#46; Se han sintetizado las caracter&#237;sticas propias de cada m&#233;todo&#44; y en el caso de los marcadores se han se&#241;alado las ventajas e inconvenientes de las principales sustancias utilizadas&#46; El estudio se ha centrado en el uso de la nicotina como marcador a&#233;reo debido a su eficacia como indicador de la exposici&#243;n al HAT&#59; por ello&#44; adem&#225;s de comparar sus caracter&#237;sticas con las del resto de los marcadores&#44; se han resumido los datos obtenidos en diversos estudios en los que se ha medido la concentraci&#243;n de nicotina como marcador del HAT&#44; y se han discutido las diferentes maneras de interpretar los valores de concentraci&#243;n de nicotina obtenidos en estos estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El contenido de esta revisi&#243;n est&#225; basado mayoritariamente en art&#237;culos y revisiones publicadas de 1989 a 2002&#44; seleccionados de la base de datos Medline a partir de las palabras clave&#58; &#171;marcador&#187;&#44; &#171;HAT&#187; y&#47;o &#171;nicotina&#187;&#44; as&#237; como en diversos informes de la Environmental Protection Agency<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;30</span> y de la OMS<span class="elsevierStyleSup">31</span> referentes al HAT&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> La complejidad de la composici&#243;n del HAT &#40;se estima que se compone de m&#225;s de 4&#46;000 sustancias&#44; de las que alrededor de 50 est&#225;n calificadas como carcin&#243;genos&#44; algunas de ellas a&#250;n sin identificar<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#41; hace que sea dif&#237;cil cuantificar su exposici&#243;n&#46; Por ello&#44; se han utilizado diversos m&#233;todos de medici&#243;n&#58; algunos miden la exposici&#243;n de manera indirecta y otros&#44; el valor de HAT a partir de sustancias que act&#250;an como marcadores&#46; Como resultado de la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#44; podemos agrupar los principales m&#233;todos de medici&#243;n de la exposici&#243;n al HAT en indirectos y directos&#44; y entre estos &#250;ltimos podemos distinguir los biomarcadores y los marcadores a&#233;reos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;todos indirectos</p><p class="elsevierStylePara"> En general&#44; se admite que los m&#233;todos indirectos son especialmente &#250;tiles para una valoraci&#243;n cualitativa&#44; es decir&#44; para medir la presencia o ausencia de HAT en un determinado ambiente&#44; o bien para tener una idea aproximada del nivel de exposici&#243;n&#46; Entre los m&#233;todos indirectos se encuentran fundamentalmente los estudios observacionales y los cuestionarios&#44; que se pueden combinar con modelos matem&#225;ticos de predicci&#243;n y c&#225;lculo de la cantidad del HAT&#44; basados en la aplicaci&#243;n de la ecuaci&#243;n del balance de masas a partir del conocimiento de la cantidad emitida de tabaco por unidad de tiempo&#44; el volumen del &#225;rea&#44; la tasa de intercambio de aire y la cantidad de contaminante perdido por deposici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Los m&#233;todos observacionales permiten estimar a bajo coste la presencia de signos directos o indirectos del consumo de tabaco&#44; y son &#250;tiles para valorar la aplicaci&#243;n de medidas restrictivas en determinados espacios p&#250;blicos<span class="elsevierStyleSup">33-35</span>&#46; Los cuestionarios permiten obtener informaci&#243;n individual sobre las caracter&#237;sticas de la exposici&#243;n&#44; aunque se trata de un m&#233;todo subjetivo que suele subestimar la exposici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21&#44;36</span>&#46; Los cuestionarios y entrevistas son apropiados principalmente para estudios que relacionan el HAT con efectos nocivos para la salud a largo plazo o con enfermedades raras que requieren estudios de poblaciones grandes<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;todos directos</p><p class="elsevierStylePara"> Para cuantificar la concentraci&#243;n de HAT de una manera m&#225;s precisa y objetiva&#44; es necesario el uso de alg&#250;n marcador del HAT&#44; idealmente alguno de sus componentes del que podamos medir su concentraci&#243;n&#44; y establecer una relaci&#243;n entre &#233;sta y el valor de HAT en el ambiente o en el organismo&#46; El marcador ideal debe cumplir una serie de caracter&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">20&#44;38</span> que se enumeran en la tabla 1&#46; Los marcadores utilizados como m&#233;todos directos pueden clasificarse en biomarcadores &#40;si se miden en fluidos corporales o en el cabello&#41; y marcadores a&#233;reos &#40;si se mide su concentraci&#243;n en el aire&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057789tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Biomarcadores&#46;</span> Entre los biomarcadores m&#225;s estudiados se encuentran la nicotina&#44; la cotinina&#44; las nitrosaminas y aductos del ADN como el 4-aminobifenil &#40;4-ABP&#41;&#46; La nicotina se puede medir en fluidos corporales &#40;saliva&#44; plasma y&#47;u orina&#41; o en el cabello&#46; En fluidos tiene una vida media de s&#243;lo 2 h antes de convertirse en cotinina&#46; Adem&#225;s del HAT hay otras posibles fuentes de nicotina&#44; como algunas plantas de la familia de las solan&#225;ceas&#44; entre las que se encuentran hortalizas y f&#233;culas de amplio consumo&#44; como los tomates y las patatas o el t&#233;&#46; En ninguno de estos casos la contribuci&#243;n a la concentraci&#243;n de nicotina es significativa&#44; ya que la ingesti&#243;n de m&#225;s de 10 tazas de t&#233; o de las cantidades habituales de solan&#225;ceas aumenta la nicotina s&#243;lo un 0&#44;7&#37; por encima de los valores alcanzados por un fumador pasivo<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La cotinina es un metabolito de la nicotina mensurable en la sangre&#44; la orina y la saliva&#46; Es espec&#237;fica para el HAT y f&#225;cil de medir&#46; Al igual que la nicotina&#44; se incrementa al aumentar la exposici&#243;n al HAT&#46; Las muestras se pueden recoger f&#225;cilmente y analizar sin demasiados costes y con una buena sensibilidad aunque&#44; debido a su corta vida media&#44; su concentraci&#243;n refleja solamente exposici&#243;n reciente&#46; De forma similar&#44; hay otras posibles fuentes naturales de cotinina&#44; entre las que se encuentran diversas plantas de la familia de las solan&#225;ceas o el t&#233;&#44; aunque en ambos casos la contribuci&#243;n a la concentraci&#243;n de cotinina en el organismo no es significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El CO tiene una fuerte afinidad por la hemoglobina&#44; y combinado con &#233;sta forma una mol&#233;cula&#44; llamada carboxihemoglobina&#44; que puede medirse en la sangre&#46; Pero no es un marcador espec&#237;fico ni muy selectivo&#44; debido a que existen diversas fuentes de producci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36&#44;39</span>&#46; El CO se produce cuando se queman materiales combustibles como gas&#44; gasolina&#44; queroseno&#44; carb&#243;n&#44; petr&#243;leo o madera&#46; Las chimeneas&#44; las calderas&#44; los calentadores de agua o calefacciones y los aparatos dom&#233;sticos que queman combustible&#44; como las estufas u hornillas de la cocina&#44; tambi&#233;n pueden producir CO si no funcionan bien<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Adem&#225;s de los citados&#44; se han utilizado como biomarcadores las nitrosaminas y el 4-ABP&#46; La mayor&#237;a de nitrosaminas no son espec&#237;ficas&#44; aunque hay algunas como la 4-metilnitrosamina-1-3-piridil-1-butanona y la N&#39;-nitrosonornicotina que s&#237; lo son&#46; Aun as&#237;&#44; sus concentraciones son demasiado bajas como para poder detectarlas en la mayor&#237;a de casos&#44; y las t&#233;cnicas de an&#225;lisis suponen un coste elevado&#46; El 4-ABP es un aducto de las prote&#237;nas que se puede medir en la sangre o en muestras de tejido&#46; Su vida media es de aproximadamente 120 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; y tiene la utilidad de reflejar exposiciones a un carcin&#243;geno despu&#233;s de varias semanas&#46; Sin embargo&#44; no es espec&#237;fico&#44; y su t&#233;cnica anal&#237;tica es costosa y de sensibilidad moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Marcadores a&#233;reos&#46;</span> Se han utilizado de forma creciente para la medida directa del HAT&#46; Entre los marcadores a&#233;reos m&#225;s utilizados destacan la nicotina&#44; el 3-etenil piridina &#40;3-EP&#41;&#44; el solanesol&#44; las part&#237;culas en suspensi&#243;n &#40;RPS&#44; UVPM y FPM&#41;&#44; el CO y los hidrocarburos arom&#225;ticos polic&#237;clicos &#40;PAH&#41;&#46; Entre estos marcadores&#44; la nicotina es el m&#225;s ampliamente utilizado<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; La gran ventaja de este marcador consiste en ser espec&#237;fico al 100&#37; para el HAT ya que&#44; aunque se hab&#237;a utilizado como pesticida&#44; actualmente ya no se usa<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Adem&#225;s&#44; es un componente detectable y su concentraci&#243;n aumenta proporcionalmente al HAT&#46; El muestreo es f&#225;cil y relativamente barato&#44; y los m&#233;todos de an&#225;lisis son sensibles y econ&#243;micamente asequibles&#46; Su variabilidad entre diferentes marcas de cigarrillos es peque&#241;a&#44; y su concentraci&#243;n se puede relacionar con la de otros compuestos del HAT&#46; La nicotina en el humo de tabaco reci&#233;n generado est&#225; en su mayor parte en fase part&#237;cula&#44; pero cuando el humo &#171;envejece&#187;&#44; como en el caso del HAT&#44; la nicotina pasa de fase part&#237;cula a fase vapor<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; La nicotina en fase de vapor tiene una gran afinidad por las superficies en ambientes interiores&#46; Esta elevada tasa de adsorci&#243;n de la nicotina podr&#237;a disminuir su concentraci&#243;n relativa a otros constituyentes del HAT&#44; particularmente los asociados a las part&#237;culas y&#44; por lo tanto&#44; llevar a una posible infravaloraci&#243;n de la exposici&#243;n al HAT<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; A pesar de ello&#44; la nicotina es el compuesto que m&#225;s se adapta a todas las caracter&#237;sticas que debe cumplir un marcador del HAT y ha sido ampliamente utilizada en numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup">34&#44;38&#44;42&#44;52-57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra sustancia utilizada como marcador es el 3-EP&#44; producto de la pir&#243;lisis de la nicotina&#44; del que se puede medir su concentraci&#243;n en el aire&#46; Su &#250;nica fuente de emisi&#243;n es el HAT y se emite en cantidades suficientemente grandes como para ser detectable&#59; sin embargo&#44; el aumento de su concentraci&#243;n no es lineal al aumento del HAT<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El solanesol&#44; un alcohol caracter&#237;stico del tabaco&#44; es muy selectivo como marcador&#44; pero los valores de emisi&#243;n son bastante bajos&#44; y la sensibilidad del an&#225;lisis tambi&#233;n&#59; por tanto&#44; la cuantificaci&#243;n es muy dif&#237;cil<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por otra parte&#44; como consecuencia de la combusti&#243;n del tabaco se produce una serie de part&#237;culas en suspensi&#243;n respirables &#40;RSP&#41;&#46; &#201;stas se producen en cantidades que se pueden medir incluso en condiciones de elevada ventilaci&#243;n y tasas bajas de fumadores<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Adem&#225;s existe una relaci&#243;n entre el aumento de las concentraciones de RSP y el de la concentraci&#243;n de HAT<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Sin embargo&#44; las RSP no son un marcador espec&#237;fico ni demasiado selectivo para el HAT&#44; ya que los valores de RSP de interiores provienen tanto de fuentes interiores como exteriores&#44; y hay fuentes qu&#237;micas y biol&#243;gicas diferentes del HAT asociadas a las RSP<span class="elsevierStyleSup">38&#44;47</span>&#46; Las part&#237;culas tambi&#233;n pueden analizarse con m&#233;todos de fluorescencia &#40;FPM&#41; o analizando la absorbancia &#40;UVPM&#41;&#46; Estos an&#225;lisis son m&#225;s selectivos que las RSP&#44; pero tampoco son espec&#237;ficos y tienden a sobrestimar<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La concentraci&#243;n de CO se puede medir f&#225;cilmente en el aire y existe una elevada correlaci&#243;n entre su concentraci&#243;n y el n&#250;mero de cigarrillos fumados<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Su principal inconveniente es su baja especificidad&#44; ya que como se ha comentado anteriormente&#44; hay otras fuentes de producci&#243;n del CO<span class="elsevierStyleSup">38&#44;40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se puede medir la concentraci&#243;n a&#233;rea de los PAH&#44; aunque no es un marcador espec&#237;fico y se emite en bajas concentraciones que son dif&#237;ciles de medir&#46; De hecho&#44; en algunos estudios no se han encontrado diferencias en los valores de PAH entre no fumadores expuestos y no expuestos al HAT<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; En los que s&#237; se han observado diferencias no existe una relaci&#243;n entre la concentraci&#243;n de PAH y el valor de HAT<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En general&#44; los biomarcadores son especialmente &#250;tiles para el estudio de exposiciones individuales y el c&#225;lculo de posibles riesgos para la salud asociados a esa exposici&#243;n&#46; Por el contrario&#44; los marcadores a&#233;reos permiten estudiar la exposici&#243;n ambiental y la individual&#44; y por tanto son &#250;tiles tanto en estudios epidemiol&#243;gicos de medida de exposici&#243;n como en evaluaci&#243;n de pol&#237;ticas de reducci&#243;n del HAT<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 2 se exponen las caracter&#237;sticas deseables de los principales marcadores a&#233;reos del HAT&#44; y en ella se puede observar que la nicotina cumple con todas las caracter&#237;sticas requeridas&#46; Adem&#225;s&#44; la medici&#243;n de la nicotina en el aire es sencilla&#44; ya que se puede realizar mediante la colocaci&#243;n de unos peque&#241;os monitores que incluyen un filtro en el que queda retenida la nicotina&#46; Analizando este filtro se obtiene una cantidad de nicotina que&#44; en funci&#243;n del flujo de aire y el tiempo de muestreo&#44; permite calcular la concentraci&#243;n media de nicotina del &#225;rea muestreada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057789tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Entre las implicaciones pr&#225;cticas de la concentraci&#243;n de nicotina est&#225; el c&#225;lculo del &#171;n&#250;mero de cigarrillos equivalentes&#187;<span class="elsevierStyleSup">38</span> con el que&#44; a partir de la concentraci&#243;n de nicotina que hay en un determinado ambiente durante un tiempo&#44; podemos calcular el n&#250;mero de cigarrillos que habr&#237;an sido fumados activamente equivalentes a respirar esa misma cantidad de nicotina&#46; El resultado obtenido de este c&#225;lculo debe ser interpretado teniendo en cuenta que la equivalencia en cigarrillos no es la misma para la nicotina que para otros compuestos&#44; ya que en el caso de compuestos m&#225;s perjudiciales para la salud&#44; como es el caso de los cancer&#237;genos&#44; la equivalencia en t&#233;rminos de nicotina subestimar&#237;a la exposici&#243;n real a estos compuestos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra posible interpretaci&#243;n de la concentraci&#243;n de nicotina es la comparaci&#243;n del valor obtenido con concentraciones previamente relacionadas con riesgo de c&#225;ncer de pulm&#243;n u otras enfermedades&#46; As&#237;&#44; la Occupational Safety and Health Administration &#40;OSHA&#41; ha calculado el riesgo de mortalidad por c&#225;ncer de pulm&#243;n inducida por el HAT en 1&#58;1&#46;000 para una exposici&#243;n de 6&#44;8 &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> de nicotina&#44; con una exposici&#243;n laboral continuada<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; El riesgo de mortalidad por c&#225;ncer de pulm&#243;n fue calculado tambi&#233;n por Repace y Lowrey<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; que estimaron un riesgo de 3&#58;10&#46;000 para 40 a&#241;os de exposici&#243;n a una concentraci&#243;n de 2&#44;3 &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En otros casos tambi&#233;n se ha comparado la concentraci&#243;n obtenida con aquella a la que est&#225;n expuestas las personas que viven con fumadores&#44; y que oscila entre 1 y 10 &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> seg&#250;n la gu&#237;a para la calidad del aire de la OMS&#46; Dicha exposici&#243;n se ha demostrado carcin&#243;gena en humanos y causante de una cantidad sustancial de morbilidad y mortalidad por diversos efectos sobre la salud&#46; En cualquier caso conviene recordar que la propia OMS afirma que &#171;no hay evidencia de un nivel de exposici&#243;n seguro&#187;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estudios de la concentraci&#243;n de nicotina en el aire</p><p class="elsevierStylePara"> Numerosos estudios<span class="elsevierStyleSup">42&#44;45&#44;48&#44;52-57</span> han utilizado la nicotina como marcador a&#233;reo para calcular el valor de HAT de distintos ambientes interiores&#46; La tabla 3 recoge los resultados de diversos estudios realizados en diferentes lugares&#46; Los valores que aparecen en la primera columna corresponden al valor m&#237;nimo y m&#225;ximo de las medias obtenidas a partir de las concentraciones de diferentes muestras&#46; En las columnas siguientes se ha calculado la equivalencia en cigarrillos para tres compuestos distintos&#58; nicotina&#44; 4-aminobifenil y nitrosodimetilamina &#40;NDMA&#41;&#46; En todos los estudios que se presentan en la tabla 3 se han utilizado monitores pasivos&#44; excepto en uno de ellos<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; en que los monitores utilizados eran activos&#44; es decir&#44; una bomba de aire controlaba el flujo exacto de aire que pasaba por el monitor&#46; Los resultados de 3 de los estudios<span class="elsevierStyleSup">42&#44;45&#44;52</span> se refieren a filtros que estuvieron varios d&#237;as expuestos&#44; y en los dem&#225;s<span class="elsevierStyleSup">48&#44;54&#44;55</span> los filtros estuvieron expuestos durante per&#237;odos de horas &#40;de 2 de los estudios<span class="elsevierStyleSup">53&#44;57</span> no se dispone de esta informaci&#243;n&#41;&#46; Todos estos estudios se realizaron en Estados Unidos&#44; excepto los valores de las estaciones de metro&#44; grandes almacenes&#44; facultad de medicina y hospitales&#44; que pertenecen a nuestro entorno y fueron medidos recientemente en la ciudad de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v17nSupl.3-13057789tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados recopilados en la tabla 3 muestran que en las cafeter&#237;as y restaurantes sin restricciones el valor m&#237;nimo obtenido supera la concentraci&#243;n de 2&#44;3 &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> establecida como de riesgo para c&#225;ncer de pulm&#243;n por Repace y Lowery<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#59; mientras que el valor m&#225;ximo es m&#225;s de 6 veces el umbral definido por la OSHA para el c&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;6&#44;8 &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; y en t&#233;rminos de exposici&#243;n al NDMA equivale a fumar activamente m&#225;s de 5 cigarrillos al d&#237;a&#46; En las &#225;reas de fumadores de restaurantes y cafeter&#237;as&#44; el valor m&#237;nimo casi duplica la concentraci&#243;n de la OSHA&#44; y el valor m&#225;ximo es aproximadamente 7 veces esta concentraci&#243;n&#46; En las &#225;reas de no fumadores las concentraciones oscilan entre 0&#44;52 y 14&#44;50 &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a los lugares de trabajo&#44; en aquellos en los que no hay restricciones el valor m&#237;nimo supera los 2&#44;3 &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; y el mayor es m&#225;s del doble del umbral de riesgo establecido por la OSHA para un riesgo de 1&#47;1&#46;000&#46; En las &#225;reas de no fumadores los valores oscilan entre 0&#44;6 y 3&#44;4&#46; En los lugares donde est&#225; prohibido fumar los valores van de 0&#44;09 a 0&#44;7 &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que a pesar de ser el valor m&#225;ximo se mantiene muy por debajo del umbral de riesgo de Repace y Lowery<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los bares nocturnos son&#44; sin duda&#44; los lugares donde las concentraciones son m&#225;s elevadas&#44; oscilando entre 7&#44;4 &#40;que&#44; aunque se trata del valor m&#237;nimo&#44; ya es superior al umbral de la OSHA&#41; y 65&#44;5 &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; m&#225;s de 9 veces este valor&#44; y equivalente a fumar activamente 8 cigarrillos diarios en t&#233;rminos de NDMA&#44; lo que plantea un riesgo muy relevante para los empleados de estos locales&#46; En el resto de lugares muestreados&#44; los valores est&#225;n por debajo de los 2&#44;3 &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; excepto en el caso de los grandes almacenes&#44; donde se obtiene una concentraci&#243;n de 2&#44;8 &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios que se presentan en la tabla 3 tienen algunas limitaciones que deben tenerse en consideraci&#243;n a la hora de extraer conclusiones&#44; especialmente en relaci&#243;n con la validez de la informaci&#243;n&#58; no se trata en general de muestras aleatorias de espacios y tampoco se puede garantizar la representatividad de la muestra obtenida&#59; adem&#225;s&#44; para cada estudio se ha tomado un n&#250;mero de muestras diferentes&#44; la duraci&#243;n del muestreo var&#237;a de unas muestras a otras y no se presentan datos que informen de las caracter&#237;sticas f&#237;sicas del local o de sus sistemas de ventilaci&#243;n&#46; Aun as&#237;&#44; los datos obtenidos son &#250;tiles como rango orientativo de valores calculados a partir de un m&#233;todo objetivo de medici&#243;n del HAT&#44; entre los que var&#237;a la concentraci&#243;n de nicotina en los distintos lugares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En t&#233;rminos generales&#44; las concentraciones obtenidas en los estudios resumidos en la tabla 3 muestran valores elevados&#44; que en la mayor&#237;a de los casos superan las concentraciones de 2&#44;3 y en muchos casos las de 6&#44;8 &#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">3</span> asociadas a riesgos de mortalidad de 3&#47;10&#46;000 y 1&#47;1&#46;000&#44; respectivamente&#46; Las concentraciones m&#225;s elevadas de HAT se encuentran en bares nocturnos&#44; y cafeter&#237;as y restaurantes&#44; y tanto en &#233;stos como en el resto de los lugares estudiados las diferencias de concentraci&#243;n entre los lugares donde existen restricciones o prohibiciones relativas al tabaco y los lugares en que no las hay son notables&#46; Por tanto&#44; es f&#225;cil deducir de estos estudios que las pol&#237;ticas de restricci&#243;n del consumo de tabaco&#44; tanto en el lugar de trabajo como en espacios p&#250;blicos&#44; se acompa&#241;an de una disminuci&#243;n cuantitativa de la exposici&#243;n&#46; Por todo ello&#44; parece justificado abogar por la adopci&#243;n de pol&#237;ticas que protejan al no fumador de la exposici&#243;n al HAT y mejoren la calidad ambiental del aire en los ambientes interiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La legislaci&#243;n vigente en Espa&#241;a sobre el consumo de tabaco en lugares p&#250;blicos &#40;RD 1293&#47;99 y RD 192&#47;88&#41;<span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span> es&#44; sobre el papel&#44; de las m&#225;s restrictivas de Europa&#44; y se ve adem&#225;s reforzada por normativas de &#225;mbito comunitario en las distintas comunidades aut&#243;nomas&#44; que habitualmente concretan y desarrollan restricciones de car&#225;cter general<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Sin embargo&#44; como han puesto de relieve diversos estudios observacionales<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34&#44;62</span>&#44; el incumplimiento de la legislaci&#243;n es bastante habitual&#46; En algunos estudios de &#225;mbito estatal<span class="elsevierStyleSup">33&#44;62</span> se ha observado que se consume tabaco en m&#225;s de la mitad de los lugares en los que no est&#225; permitido&#46; La medici&#243;n directa del HAT en muestras de dichos espacios&#44; a trav&#233;s de la nicotina o de otros marcadores a&#233;reos&#44; puede representar un avance sustancial tanto en la estandarizaci&#243;n como en la precisi&#243;n de los m&#233;todos de vigilancia de la presencia del HAT en el aire&#46; Sin duda la sensibilizaci&#243;n social sobre la importancia del tabaquismo pasivo como problema evitable de salud p&#250;blica y el consiguiente cumplimiento de las normativas al respecto han aumentado en nuestro pa&#237;s en los &#250;ltimos a&#241;os y van a seguir aumentando&#44; pero es dif&#237;cil saberlo sin tener medidas objetivas de este cumplimiento&#46; El momento actual&#44; tras la reciente aprobaci&#243;n del Plan Nacional de Prevenci&#243;n y Control del Tabaquismo<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#44; que prev&#233; reforzar la instalaci&#243;n de espacios sin humo en lugares de trabajo&#44; docentes&#44; p&#250;blicos&#44; sanitarios y de ocio&#44; es sin duda especialmente adecuado para dise&#241;ar e implementar los sistemas de vigilancia basados en m&#233;todos como los descritos que permitan medir y monitorizar de forma fiable los avances y progresos en el control del tabaquismo&#44; y especialmente en la reducci&#243;n de la exposici&#243;n involuntaria al humo ambiental de tabaco&#46;</p>"
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