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Si al Estado y a otras organizaciones sociales se les imponen límites para no condicionar la libertad individual, parece que lo mismo ha de ocurrir con la libertad individual cuando impone costes a otras personas, a la colectividad o al Estado.El propósito de este trabajo es establecer un marco de referencia teórico para enfocar la discusión, con base en la ética y en la eficiencia económica. El recurso a la economía goza de una gloriosa tradición: Adam Smith era profesor de filosofía moral y John Stuart Mill, además de publicar Sobre la libertad en 1859, donde defendía la libertad moral y económica de los individuos frente al Estado, escribió en 1848 sus Principios de economía política con algunas de sus aplicaciones a la filosofía social.<elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia>Aunque relacionadas, la ética y la economía están en planos diferentes. La ética pertenece al orden de lo moral: trata de discernir lo bueno de lo malo. La economía tiene, como ciencia, autonomía. Sólo pretendemos recordar algunos ejemplos económicos que se corresponden con los principios éticos, para sugerir, ordenar y reforzar argumentos en defensa de actuaciones de salud pública que afectan a la libertad individual. Así, a las razones morales que pueden justificarlas podremos añadir razones económicas. Pero, claro está, si hay una razón moral, ésta será suficiente aunque no haya una razón económica para la intervención.Como, además, muchas veces se esgrime la economía para impedir, en defensa de intereses particulares, actuaciones de salud pública, conviene recordar algunos conceptos de teoría económica elemental para comprobar si dicha apelación es rigurosa o no vale nada. Deliberadamente nos centramos en cuestiones de eficiencia y no en problemas de distribución, equidad o justicia distributiva, porque nos parecen más sugerentes las correspondencias ética-eficiencia económica que las correspondencias ética-equidad.Exponemos primero algunas ideas básicas; luego mencionamos ciertas leyes, políticas y polémicas públicas españolas relevantes. La sección tercera destaca la importancia de la justificación de las intervenciones públicas en la libertad personal. La cuarta expone los principios éticos fundamentales, así como algunos conceptos de eficiencia económica que se corresponden con ellos. Después de un apunte sobre la interrelación de estos principios se plantean las conclusiones y los puntos clave expuestos. La organización del trabajo queda clara en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>Ideas básicas de partidaArrancamos de John Stuart Mill, quien en Sobre la libertad formuló una de las ideas de mayor calado en el pensamiento occidental moderno: «El único fin por el cual es justificable que la humanidad, individual o colectivamente, se entremeta en la libertad de acción de uno cualquiera de sus miembros es la propia protección. Que la única finalidad por la cual el poder puede, con pleno Derecho, ser ejercido sobre un miembro de una comunidad civilizada contra su voluntad, es evitar que perjudique a los demás. Su propio bien, físico o moral, no es justificación suficiente»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Aquí tenemos, al tiempo, una defensa cerrada de la libertad individual y un criterio para justificar la actuación pública y para limitarla, pues para recortar la libertad deberá probarse que existe daño para terceras personas.En economía, la libertad de mercado es correlativa con la libertad individual. En un mercado competitivo no hay razón de eficiencia para que el Estado intervenga. Pero los mercados no generan incentivos para producir bienes públicos, y en la producción de bienes privados los mercados pueden no cumplir las condiciones de la competencia. Para corregir estos fallos, la economía plantea la intervención del Estado que puede mejorar el funcionamiento del mercado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>, y además es indispensable para lograr una más equitativa distribución de la riqueza. El artículo «inaugural» de la economía de la salud, de Arrow, se dedica a los fallos del mercado en la asistencia sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>: «La conclusión de que las características de la asistencia sanitaria como bien económico abocan a fallos del mercado generalizados es compartida tanto por partidarios de la economía del bienestar paretiana como por los defensores de marcos teóricos alternativos…. La conclusión básica de que un sistema de mercados privados conduce a una asignación ineficiente de los recursos permanece intacta»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>.El Estado tiene algunas ventajas para la intervención en los mercados, pero lo que predicamos es que ante un fallo del mercado el Estado tiene un papel potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>, pues también presenta fallos y su intervención no es una panacea para resolver los del mercado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,5,6</a>.En este trabajo tratamos precisamente de establecer las argumentaciones éticas, y las correlativas basadas en la eficiencia económica, que justifican intervenciones estatales de defensa, mantenimiento o promoción de la salud pública, y la acción colectiva para garantizar asistencia sanitaria individual a quien la necesita.Este empeño es prioritario. Le Grand<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a> ha recordado que el cáncer, las enfermedades del corazón y las cerebrovasculares o la diabetes son las enfermedades de nuestro tiempo y están relacionadas con consumos individuales «excesivos», de tabaco, grasas y azúcar, alcohol y drogas, y con el sedentarismo. Y habría que añadir factores tales como la contaminación atmosférica, las políticas de transporte, las condiciones de trabajo, el urbanismo… Evitar estas enfermedades y los costes económicos y sociales que generan exige cambios en las políticas (públicas y privadas) y en las conductas personales, pero con ello entra en liza la libertad personal.Legislación, políticas y polémicas públicas en EspañaEn el artículo 43 de la Constitución española, protección de la salud individual y tutela de la salud pública van de la mano, incluso mediante la imposición de deberes, para lograr la efectividad del Derecho. Este precepto se ha desarrollado, por los distintos niveles de gobierno, en numerosas normas jurídicas, generales (Ley 14/1986, General de Sanidad o Ley Orgánica 3/86, de medidas especiales en materia de salud pública…) y especiales, como la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo, hoy sometida a revisión. En ocasiones el proyecto legislativo ha naufragado (caso de la restricción a las bebidas alcohólicas en 2006–2007). Actualmente se tramita una Ley de Salud Pública incluida entre las medidas del Plan de Derechos Humanos aprobado por el gobierno en 2008. También las autoridades desarrollan programas de salud pública que podrían afectar a los derechos individuales. Un ejemplo es la innovadora Estrategia por la Nutrición, la Actividad Física, contra la Obesidad y por la Salud (NAOS), del Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>.La cuestión es que hoy, en nuestro país, se debate sobre la legitimidad de estas normas y de estos programas de salud pública. Sus oponentes alegan que se entrometen en la esfera privada y atentan contra la libertad individual, que la diana de la acción política deberían ser programas informativos, educativos y asistenciales, no prohibiciones. La importancia de estas discusiones es capital, porque si un programa de salud pública se deslegitima está condenado al fracaso. En el debate han intervenido «líderes de opinión» de todo tipo, incluso el ex presidente del gobierno José María Aznar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>. Algunos llegan a poner en duda el fundamento científico de los daños causados por el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10,11</a>.Una parte de las opiniones son, claro, interesadas. Es conocido el activismo de las industrias del tabaco, del alcohol y de la alimentación, para influir en la opinión pública y en los órganos y cargos públicos. El llamado Club de fumadores por la tolerancia utiliza en su denominación un valor muy relacionado con el de la libertad. Otras veces son posturas precipitadas impulsadas por la esperanza de ganar posiciones en el debate político.Diversas organizaciones científicas y profesionales, así como muchas publicaciones, han explicado los fundamentos científicos de la legislación y los programas de salud pública, como el Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>, poniendo mucho peso en el otro plato de la balanza, el de los beneficios esperados en salud a cambio de las hipotéticas restricciones a la libertad individual.Justificación y argumentaciónTodas las actuaciones del poder público que afectan a derechos o deberes de los ciudadanos requieren una justificación. Además de guardar proporcionalidad con el fin buscado y no afectar al contenido esencial del Derecho, requieren una explicación racional para ser legítimas en un Estado de Derecho. La Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo justifica sus preceptos apelando a pruebas científicas, a costes económicos, al Derecho a respirar aire limpio, a la influencia de la publicidad o a la protección de los menores y de las mujeres.Para fundamentar las medidas salubristas no basta recitar normas jurídicas o principios económicos. Es ineludible justificarlas con una argumentación que permita llegar a acuerdos razonables, mediante un intercambio capaz de eliminar las malas razones y las que parecen buenas pero no lo son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. Además de este criterio de racionalidad, deben observarse los de consistencia y coherencia (con el sistema y con el resto de decisiones) y el consecuencialista (que las consecuencias resulten aceptables y no hagan peligrar bienes y estados de cosas valiosos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. Finalmente, la justificación se ha de cimentar en valores y principios éticos, ya que en todo discurso práctico, como el económico o el jurídico, las razones éticas son las últimas y prevalecen frente a cualquier otra de tipo instrumental o estratégico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.La finalidad de justificación y argumentación es, pues, aportar buenas razones con las cuales legitimar la actuación de los poderes públicos y convencer a los destinatarios de la bondad o necesidad de la decisión. Deben acompañarse de comunicación, diálogo, pedagogía y persuasión, imprescindibles para fraguar alianzas entre las organizaciones ciudadanas, las administraciones y las empresas que más pueden influir en los factores que afectan a la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. En términos jurídicos, se busca la eficacia de la norma sin necesidad de recurrir al uso de la fuerza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.Principios éticos y su correspondencia en la eficiencia económicaÉtica de mínimos, principios de la bioética y «principialismo»Los valores y los principios inspiradores de los argumentos que componen la justificación son los propios de una ética pública no excluyente, cuyo reflejo normativo está en la Constitución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. Esta ética se caracteriza por ser formal, procedimental y de mínimos: no predetermina opciones religiosas ni ideológicas. Es un ámbito de libertad en el cual las personas pueden elegir o decidir, amparándose en sus derechos y libertades, sin ser molestados por el Estado ni por terceras personas.Esta ética de mínimos se puede componer con los principios básicos de la bioética, formulados por Beauchamp y Childress: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>. Aunque hayan sido sometidos a revisión crítica, generalmente son aceptados y se han tenido en cuenta en las normas jurídicas reguladoras de la salud pública y la investigación biomédica en los ámbitos nacional, regional y universal. Estos principios son la herramienta que vamos a utilizar para responder a cuestiones, problemas y dilemas que se suscitan en la esfera de la salud. Comprenden otros posibles principios secundarios y todos tienen fundamento en la dignidad humana, que exige un respeto mínimo debido a la condición de ser humano que hace que su vida o integridad no puedan ser canjeadas ni sustituidas por ningún otro valor social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18">18</a>.Esta teoría principialista supone aceptar que la ética no puede ser exclusivamente subjetiva ni relativista, sino que hay argumentos racionales para valorar la bondad o maldad de un comportamiento. Sin embargo, debe advertirse que el principialismo, como cualquier otra teoría ética, presenta grados de indeterminación y no evita todos los conflictos. Esto último se debe a que los principios son inconmensurables, son prima facie y no están jerarquizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. Esto significa, primero, y a diferencia de otras posiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>, que no es posible saber cuál de los principios es el mejor porque no se pueden comparar entre sí; segundo, que obligan, siempre y cuando no entren en conflicto entre sí; y tercero, que no hay reglas previas que den prioridad a un principio sobre otro, salvo en caso de conflicto, situación en que a la vista de sus concretas circunstancias sí será posible establecer la prioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>.El principio de «no maleficencia», los efectos externos y el monopolioEl principio de «no maleficencia» impone no realizar acciones dañinas para terceras personas y puede fundamentar limitaciones a la voluntad personal. Son ejemplos el internamiento en un centro sanitario si la enfermedad es contagiosa, la prohibición de fumar en espacios públicos cerrados, etc.En economía, su correlato son los efectos externos, consecuencias de la conducta de los agentes que afectan negativamente a otros, imponiéndoles costes que no pueden por sí solos evitar y por los que nada paga el causante del efecto, como la contaminación industrial o el humo del tabaco que respiran los fumadores pasivos. También hay efectos externos positivos, beneficios de los que se pueden aprovechar otros sin pagar nada por ellos, como es el caso de la investigación básica. El mercado genera efectos externos negativos en demasía, pues quienes los producen no cargan con sus costes y el coste social supera al coste privado. Son un «fallo del mercado» que impide alcanzar la eficiencia que la sociedad logra en condiciones de competencia.Coase postuló que si no hay costes de transacción (los implicados en alcanzar un acuerdo y hacerlo obligatorio) las partes siempre pueden concluir un acuerdo que «internaliza» el coste externo y permite recobrar la eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>. Además, la distribución inicial de los derechos (de propiedad) no influye, y cualquiera que sea puede llegarse a un resultado eficiente (si bien la distribución de derechos condiciona la distribución del bienestar). Pero los costes de transacción son casi siempre positivos y los efectos externos no pueden ser manejados por la mano invisible del mercado, ni mediante convenios puramente privados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>.Para evitar estas ineficiencias es, pues, necesaria la intervención estatal, por ejemplo prohibiendo contaminar. Sin embargo, las prohibiciones son rígidas, generan «errores de salto» y sus costes pueden superar sus beneficios. Los impuestos «tipo Pigou», relacionados con el volumen de producción/contaminación, pueden ser preferibles. Allegan recursos para el fisco, dan flexibilidad e incentivos más finos a las empresas para adoptar tecnologías limpias y mejoran el bienestar social, porque su efecto negativo se supera por la eliminación de la contaminación. Los impuestos sobre la gasolina o el tabaco tienen estas ventajas.Otra intervención flexible y eficiente, de rasgos comunes con la anterior, son las licencias transmisibles para contaminar, unidas a la fijación de un tope máximo a la contaminación total.En la lucha contra los efectos directos y los externos de la adicción al tabaco, la panoplia de intervenciones es muy extensa: información, educación, tratamientos médicos subvencionados, impuestos y prohibiciones. Le Grand<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a> ha propuesto, incluso, la compra obligatoria por los fumadores de licencias anuales, sugerencia airadamente criticada por los medios de comunicación británicos. La prohibición de fumar en lugares cerrados se está generalizando justificadamente, pues no es fácil de sustituir por las otras soluciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>.El principio de no maleficencia y las políticas de salud pública no se agotan en la relación entre ciudadano y gobierno, sino que hay otros actores que se ven favorecidos, por ejemplo, por el consumo de tabaco o alcohol, y desfavorecidos por su limitación y descenso. Por el contrario, no obtienen ningún beneficio privado si destacan los perjuicios individuales o colectivos que originan.La economía hace ya siglos que proporciona una teoría crítica rigurosa del monopolio como estructura de mercado ineficiente que debe ser combatida con políticas, reglamentaciones y organismos defensores de la competencia. Esta teoría también proporciona alguna justificación de eficiencia a intervenciones estatales de salud pública. El traficante/monopolista de drogas puede explotar al adicto porque éste no puede prescindir de ellas o sustituirlas. Entonces la cantidad demandada no disminuye aunque el precio aumente mucho (demanda rígida), y tiene lugar una gran transferencia de rentas desde los consumidores al vendedor. Los adictos delinquen para conseguir recursos y las rentas monopolísticas se emplean improductivamente o destructivamente para mantener la posición monopolística, lo que aquí significa extorsión, violencia y crimen.El principio de «autonomía», la información incompleta y asimétrica, y la relación de agenciaEl principio de «autonomía» significa que toda persona tiene suficiente competencia para ejercitar sus derechos y juzgar lo que más le conviene: a nadie se le puede imponer cómo debe vivir, qué plan de vida o proyecto de florecimiento humano debe seguir.No obstante, no todos ni en todas las ocasiones tenemos la misma capacidad para ejercer nuestra autonomía. Podemos llegar a ser incompetentes básicos por falta de información, por sometimiento a presiones internas o externas, o por carecer de razón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. Entonces no se evalúan suficientemente los riesgos o los beneficios, se es incapaz de salvaguardar los bienes que consideramos valiosos, o no se discierne qué es lo que más conviene atendiendo a los propios intereses.Con este principio se correspondería el supuesto económico de información perfecta de los agentes, sometido a revisión por los brillantes avances de la moderna economía de la información<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>. Así como en el plano de la ética no hay autonomía sin información, en el plano de la economía no hay soberanía del consumidor, mercado competitivo ni eficiencia sin información completa de los agentes.La teoría de la «adicción racional» de Becker y Murphy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>, según la cual los adictos anticipan plenamente los costes y los beneficios de sus acciones, ha sido criticada precisamente por la dificultad de admitir y probar empíricamente que cuentan con información completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Se justifican así regulaciones y actividades informativas y educativas de los poderes públicos, por ejemplo la obligación de facilitar formularios con explicaciones detalladas para prestar el consentimiento informado ante una intervención sanitaria. El desarrollo histórico de agencias garantes de la seguridad, la eficacia y la calidad de los medicamentos y los alimentos, y más recientemente de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, puede interpretarse también como un esfuerzo creciente del Estado por ayudar a los profesionales sanitarios, los pacientes y los ciudadanos en general a tomar las complejas decisiones a las cuales obligan el progreso técnico y la complicada sociedad actual, basada en el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25">25</a>, y que no pueden tomar individualmente con su limitada información individual.La información, además de incompleta, puede no repartirse por igual, es decir, puede ser asimétrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26">26,27</a> y generar ineficiencias en muy diversos mercados. Se da entre médicos y pacientes como entre abogados o asesores financieros y sus clientes, y origina un conjunto de interacciones que designamos «relación de agencia», todo ello consecuencia del principio de especialización. Así como la ética ha creado, en defensa de la autonomía del paciente, construcciones que van desde el juramento hipocrático hasta el moderno movimiento en refuerzo de su capacidad de decisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>, así también la eficiencia económica exige que prevalezcan las preferencias y los intereses del paciente. Prohibir que los médicos vendan medicamentos o sean propietarios de un laboratorio farmacéutico tiene esta doble justificación ética y económica.El principio de «beneficencia», los bienes públicos, la selección adversa y el paternalismoEl tercer principio es el de «beneficencia» y señala una obligación positiva de prevenir, evitar o rechazar un daño, y de hacer o promover el bien. Esta obligación positiva supone que 1) si una persona está expuesta a un riesgo de pérdida significativa de su bienestar, intereses o valores, 2) el Estado y sus agentes, o un tercero, están obligados a realizar acciones u omisiones que lo eviten, 3) siempre y cuando éstas no supongan riesgos o pérdidas significativos. Mediante esos tres puntos se legitima la acción «paternalista», pues interfiriendo en la libertad de acción de una persona se evita que se dañe a sí misma.Somos conscientes de que el paternalismo, fundado sobre el principio de beneficencia, tiene mala prensa, a pesar de que su presencia es inevitable porque la sociedad no está formada por un grupo de suicidas irreflexivos que no valoran ningún tipo de bienes, sino por una mayoría de personas reflexivas y racionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>. Así, las campañas obligatorias de vacunación, o la obligación de tener un seguro de salud, son dos ejemplos de que el Estado interfiere en la libertad individual de la persona para evitar un perjuicio y promover un bien.Ciertamente, en correspondencia con el principio de beneficencia debe mencionarse el concepto económico de «bien público», un caso extremo de los efectos externos positivos. La economía define los bienes públicos de forma elegante y concisa: el coste marginal de incluir a una persona en su disfrute tiende a cero, y el coste marginal de excluirla tiende a infinito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30">30,31</a>. Dicho de otra forma, un bien público puede consumirse simultáneamente por muchos (no rivalidad) y no podemos excluir a nadie de su disfrute (no exclusión). La cuestión es que el mercado no produce los bienes públicos por falta de incentivos, ya que aparece el polizón o aprovechado que disfruta del bien pero no quiere pagarlo. Tienen entonces que ser financiados por el Estado mediante impuestos obligatorios. Otra justificación económica puramente «liberal» de la intervención del Estado. La coincidencia terminológica entre «bienes públicos» y «salud pública» no es casual. Cuando el término «salud pública» se usa para designar acciones que no consisten en asistencia sanitaria individual (aunque la pague o la suministre el sector público), nos queremos referir básicamente a «bienes públicos».La correspondencia entre el principio ético y el concepto económico es aquí útil porque la eficiencia también exige, al menos en ciertos casos, no sólo la financiación estatal con contribuciones obligatorias sino, además, la obligatoriedad del consumo del bien público. La inmunización generada por las vacunas es un bien público y por ello las financia el Estado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>. Pero no sería eficiente que las vacunaciones fueran financiadas con tributos y no tuvieran carácter obligatorio. Si una persona rechaza la vacunación se beneficia de la inmunización general conseguida por los que sí se vacunaron, y si se niega un grupo suficientemente numeroso puede impedir la rotura de la cadena infecciosa y frustrar el objetivo de la campaña de vacunación. La seguridad de los medicamentos que genera la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha de ser financiada con contribuciones forzosas, pero además las fichas técnicas y los prospectos que aprueba son información obligatoria que los laboratorios farmacéuticos no pueden contradecir en su publicidad.La obligatoriedad de un seguro de salud puede fundamentarse en el principio de beneficencia, pero también, aunque sea un bien privado, en la eficiencia económica, en concreto en las asimetrías de información generalmente presentes entre aseguradoras y asegurados, pues éstos tienen mejor información sobre sus riesgos de salud. De ellas deriva la «selección adversa». Si el asegurador no puede distinguir entre individuos de alto y bajo riesgo debe calcular la prima media. Los individuos de bajo riesgo (que saben que lo son) no comprarán ese seguro, porque la prima no refleja su riesgo real. Así, quedan en el grupo sólo los individuos de más alto riesgo y los ingresos del asegurador resultan insuficientes para cubrir las indemnizaciones esperadas. Si el asegurador eleva las primas para reflejar los riesgos más altos que quedan en el grupo, otro segmento de riesgos relativamente bajos abandona, llevando otra vez a la empresa a experimentar pérdidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4,33</a>. Está implícito un comportamiento oportunista de los compradores de alto riesgo, quienes ocultan su mala salud, consiguen una ganga y la aseguradora pierde dinero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>.El proceso de la selección adversa es un proceso dinámico; no significa simplemente que los riesgos buenos quedan sin seguro y los riesgos malos asegurados. Eso puede ser sólo la primera ronda de la espiral, en la que luego entran sucesivamente personas con riesgos crecientemente malos en rondas posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>. Con riesgos que se distribuyen continuamente, los contratos con prestaciones más completas pueden entrar en una «espiral mortal» que acaba con ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33">33,35,36</a>.También puede ocurrir que las aseguradoras tengan información suficiente sobre el asegurado, lo que les incentiva a seleccionar a propósito individuos de bajo riesgo y manipular los contratos para atraer a los sanos y alejar a los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Es la «selección de riesgos» propiamente dicha o «desnatado» del mercado (cream skimming en inglés), que se enraíza en la oferta, mientras que la selección adversa se enraíza en la demanda. Ambos fenómenos no son independientes. La aseguradora «desnatará» y distorsionará más sus ofertas cuanta menos información tenga, es decir, cuanta más selección adversa haya en la situación de partida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32">32,33</a>.El fallo del mercado y la ineficencia resultante están bien claros y fueron formalizados por Rotschild y Stiglitz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>, quienes demostraron que con selección adversa y para el caso de dos grupos (malos y buenos riesgos) no puede haber un equilibrio del mercado con un contrato común o de grupo, y sólo hay equilibrio con contratos separados si la porción de malos riesgos es reducida.Las consecuencias son una alta inestabilidad e incluso inviabilidad de los mercados de seguros sanitarios; una ineficencia generalizada, pues dependiendo de los costes contractuales los riegos bajos o los altos no pueden conseguir la cobertura que desean; para las personas más enfermas y con menor renta, el seguro y la asistencia pueden resultar inalcanzables siendo quienes más lo necesitan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36">36,5</a>; y las continuas salidas (bancarrotas) y entradas de aseguradoras del mercado tienen costes sociales apreciables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>.Selección adversa y selección de riesgos proporcionan, pues, una razón de eficiencia muy fuerte para que el Estado intervenga mediante seguros obligatorios y públicamente subsidiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Así, la intervención estatal puede hacer que mejore el bienestar social. Si todas las personas participan en un seguro común, de modo que los bajos riesgos subsidian a los altos, el seguro más completo compensa el subsidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5">5</a>.En los sistemas sanitarios públicos (con financiación pública y cobertura universal) como el nuestro, la selección adversa desaparece por definición (sólo hay un grupo que combina todos los riesgos). Pero este fallo del mercado sólo justifica la financiación pública, no la prestación y la gestión de servicios directamente por el Estado. Igualmente hay que anotar que en los sistemas públicos pueden aparecer formas de selección de riesgos propiamente dicha («desnatado»). Igualmente hay que reparar en que los costes de administración de un sistema público son mucho menores que los de un sistema de seguros privados subsidiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>.La selección adversa se hace corresponder en este trabajo con el principio de beneficencia y no con el de autonomía, aunque su origen está en la información asimétrica. El problema aquí no es de autonomía sino de mercado incompleto: dificultades para contratar un seguro adaptado al riesgo personal. La intervención pública haciendo obligatorio el seguro y subvencionándolo significa hacer el bien especialmente en beneficio de los grupos de menor renta o mayor riesgo.Dicho todo esto, queda acotar las actuaciones benefactoras/paternalistas, pues su exceso restringiría la propia autonomía. Se trata de salvaguardarla cuando la persona es un incompetente básico, y de que el Estado no interfiera en la conducta de los competentes. Si bien la incompetencia básica es, en principio, requisito necesario para la intervención paternalista, no es suficiente, ya que las consecuencias deben suponer una «pérdida significativa». Además, el objetivo de la intervención paternalista debe ser que la conducta sea consciente, autónoma y responsable (paternalismo blando), no que sea menos peligrosa (paternalismo duro). Las pérdidas significativas no justifican medidas paternalistas si la persona tiene toda la información, no está coercionada y su comportamiento es racional según su escala de valores.Podemos ahora preguntarnos: ¿justifica el principio de beneficencia condicionar a las personas para proteger o mejorar su propia salud? ¿Puede el poder ejercerse justificadamente por el propio bien de un miembro de la sociedad? ¿Renegaremos de la proposición canónica de Mill? Habrá que buscar un equilibrio que permita conseguir los objetivos de salud y al tiempo respetar la autonomía personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>, evitando sobre todo la estigmatización del comportamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39">39</a>.Efectivamente, el paternalismo «blando» está desarrollándose con distintos matices. El paternalismo asimétrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a> quiere ayudar con grandes beneficios a los que cometen errores, pero imponiendo costes pequeños a los que son racionales. Para Repullo, que lo denomina «políticas tutelares asimétricas», es «una nueva frontera prometedora»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>. El «paternalismo libertario» de Sunstein y Thaler quiere «preservar la libertad de elegir» al tiempo que las instituciones conducen las decisiones de la gente hacia su propio bienestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a>, utilizando recursos como reglas bien diseñadas en defecto de decisión expresa (como el silencio positivo de nuestra ley de trasplantes), o contextos motivadores. Entre los economistas, Le Grand ha defendido que se liberen horas para realizar ejercicio en el horario de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a>. Tanto Repullo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a> como López Casasnovas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a> citan medidas de este tipo apoyadas por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición: si en el restaurante quieres más sal, tienes que levantarte para coger el salero.El principio de justiciaEl principio de justicia incorpora una dimensión social, a diferencia de los anteriores, y se cumple cuando la distribución de las cargas y los beneficios se hace de manera equitativa. Requiere eliminar todo trato diferenciado injustificado que reporte un beneficio o un perjuicio, o imponga una barrera, a una persona o un grupo. La igualdad, tanto en su dimensión formal como material, impone tratar de forma igual a los iguales y de forma desigual a los desiguales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44">44</a>, lo que en economía se llama equidad horizontal y vertical. Se admite una diferenciación de trato si no es arbitraria. La igualdad consiste primero en que no se toman en consideración elementos físicos, socioeconómicos ni culturales para diferenciar conductas y su regulación jurídica. La igualdad formal exige, además, considerar y dotar de relevancia normativa a ciertos atributos para justificar un trato diferenciado para los diferentes.La igualdad material, por su parte, iguala a todas las personas, con el fin de que las más desfavorecidas puedan alcanzar sus planes de vida, igual que las más aventajadas. Implica un deber de actuación positiva para eliminar los obstáculos que dificulten el igual disfrute por los ciudadanos del mayor número de derechos fundamentales. Aconseja, pues, acciones afirmativas, apoyos específicos destinados a prevenir o compensar las desventajas de ciertos colectivos para participar en la vida política, económica, cultural y social (por ejemplo, políticas de fomento del empleo de personas mayores de 45 años). También puede aconsejar medidas de discriminación inversa, que establezcan una preferencia basada en determinados rasgos pretendidamente sospechosos a la hora de distribuir bienes en especial escasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45">45</a> (por ejemplo, reserva de puestos de trabajo para personas con discapacidad).Para la economía en general, y la economía de la salud en particular, la justicia distributiva, la equidad, es una preocupación central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46">46,47</a>. También en España se le ha prestado gran atención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48">48–50</a>. El mercado no genera equidad y la eficiencia es compatible con cualquier grado de desigualdad, por lo que en muchos países se admite con generalidad que los poderes públicos adopten medidas para corregir desigualdades que resultan odiosas para muchos de sus ciudadanos. El Estado del bienestar es uno de los progresos más notables del siglo xx, parangonable a la conquista de los derechos civiles a partir del siglo xviii y de los derechos políticos desde el siglo xix. Uno de sus pilares son los sistemas sanitarios públicos que se justifican básicamente por estas razones de equidad (aunque también puede esgrimirse alguna razón de eficiencia, como hemos visto con la selección adversa). Proporcionan asistencia sanitaria individual, un bien técnicamente privado que se financia con fondos públicos porque, por su naturaleza, se considera merecedor de tutela social.La estrategia de este artículo se dirige a la correspondencia entre principios éticos y eficiencia, por lo que solamente haremos cuatro apuntes en materia de justicia económica.Primero, que «la equidad en salud… es un concepto multidimensional»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51">51</a>. Incluye los resultados alcanzados y la capacidad de alcanzarlos, va más allá de la mera distribución de asistencia sanitaria y exige su integración con los restantes aspectos de la justicia social y la equidad en general. Los criterios de justicia pueden ser diversos: ¿Seguiremos la posición utilitarista, la máxima asistencia o salud para el máximo número, o el criterio de Rawls<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a> en favor de los más desfavorecidos o cubrir sólo las necesidades básicas? ¿Igualdad de oportunidades? ¿Un turno equitativo para realizarse en términos de salud en el juego de la vida?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52">52</a> ¿Igualdad de resultados en salud?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53">53</a>. Es también complicado definir qué se debe entender por necesidad sanitaria, si éste es el criterio a seguir para lograr la equidad horizontal en la prestación de los servicios sanitarios. ¿Es toda desigualdad injusta? ¿Son relevantes las decisiones personales, por ejemplo un estilo de vida insalubre, para enervar las actuaciones públicas igualitarias, como defiende Le Grand?Segundo, que el sistema sanitario tenga que ser público por razones de equidad quiere decir que ha de ser financiado con impuestos o contribuciones a la seguridad social ampliamente expandidas, para que la renta individual no condicione el disfrute del servicio. Pero la equidad no exige que prestación y gestión de servicios sean realizadas directamente por el sector público, sino que es compatible con combinaciones diversas de sector público y privado.Tercero, los sistemas públicos de salud no son condición suficiente para conseguir la igualdad en términos de salud, como se ha confirmado en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib54">54–57</a> y los recientes hallazgos acerca de las diferencias de mortalidad según su distribución geográfica en nuestro país atestiguan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58">58</a>. La salud es resultante de muchos factores y no sólo, ni quizás principalmente, del sistema sanitario, por lo que la estrategia de salud en todas las políticas, a la que se dedica este informe, también viene exigida por motivos de justicia o equidad.Finalmente apuntamos que las políticas de salud pública pueden tener un importante resultado redistributivo, pues quienes más sufren determinados problemas (drogas, tabaquismo, alcoholismo u obesidad) son los grupos sociales menos favorecidos. Niveles bajos de renta y de educación dan a las personas menos oportunidades de autoprotegerse, informarse y aprender.Relación entre los cuatro principios éticos, argumentos de eficiencia y ampliación de la libertad personalMuchas veces es necesario contemplar los cuatro principios éticos anteriores en su mutua relación, y además tener en cuenta las consecuencias de las acciones individuales. Es cuestión complicada la de los efectos externos negativos que irradian al conjunto de la sociedad y no a personas dañadas concretas y que derivan de ciertas conductas individuales. La viabilidad de los sistemas sanitarios desarrollados se ve afectada por la incorporación de innovaciones tecnológicas y por el envejecimiento, pero también por factores de riesgo de enfermedad evitables (tabaco, alcohol y la creciente obesidad), basados en decisiones, sin duda influidas por las condiciones sociales, pero al menos en parte también personales.¿Podemos denegar tratamiento a un fumador empedernido que no se esfuerza en abandonar el hábito, por los perjuicios económicos que va a imponer a la sociedad y, por tanto, en menoscabo de otros aunque éstos no sean personas identificables? ¿Qué valor tiene la autonomía personal? ¿Podemos prohibir la realización de un comportamiento que, bajo determinadas condiciones, sólo afecta a la salud del fumador? ¿Qué daño se le está causando al fumador a quien se deniega un tratamiento? ¿Qué coste debe asumir la sociedad? ¿Qué distribución de recursos debe producirse para que otra persona con una enfermedad laboral reciba ese mismo tratamiento? ¿Qué responsabilidad tiene el Estado por permitir, y en ocasiones incentivar, la realización de comportamientos que son peligrosos o dañinos para la salud? ¿Cómo resolver este conflicto entre principios? ¿Hasta dónde debe llegar la interferencia estatal? No hay una única respuesta correcta dada en abstracto. Las circunstancias del caso serán un elemento importante en el proceso de ponderación de los principios. Son muchos los factores que intervendrán a la hora de construir la regla normativa que resolverá ese hipotético caso. De ahí que sea tan importante que en los órganos de decisión de estas políticas se cuente con la opinión de expertos en derechos humanos y bioética.Así, con los cuatro principios éticos examinados, incluso cuando entran en conflicto, y con argumentos económicos como los mencionados, podemos justificar políticas de salud pública incluso limitadoras de la libertad personal y actuaciones colectivas basadas en la equidad para garantizar la asistencia sanitaria individual. Pero nuestra tesis va más allá. Sostenemos que estas políticas de salud pública no sólo no restringen necesariamente la libertad civil individual, sino que por el contrario pueden ampliarla. Uniendo estas perspectivas, Sen ha destacado que la salud es una condición del desarrollo personal en libertad y, por tanto, de gran importancia para el desarrollo socioeconómico pleno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib59">59,60</a>. Una colectividad más sana es más libre, pues los ciudadanos individualmente tienen más capacidad de elección y la sociedad puede dedicar los recursos que antes invertía en asistencia sanitaria a otras finalidades.ConclusionesEn España recientemente se han cuestionado las políticas de salud pública que condicionan la conducta individual. El objetivo de este artículo ha sido responder a tales críticas con argumentos éticos y con categorías económicas. Combinándolas, al modo de los economistas clásicos, pueden construirse sólidas justificaciones de dichas políticas y también de las medidas colectivas garantes de la asistencia sanitaria individual.Partiendo de la concepción liberal de Stuart Mill, hemos expuesto los principios éticos de no maleficencia, beneficencia, autonomía personal y justicia, y algunos conceptos correlativos pertenecientes al plano de la eficiencia económica: efectos externos, monopolio, información incompleta y asimétrica, relación de agencia, bienes públicos y selección adversa. También se ha hecho somera mención a la justicia o equidad en economía, al Estado del bienestar y a los sistemas sanitarios públicos.Sin embargo, sigue siendo cuestión grave acotar las actuaciones benefactoras/paternalistas del Estado, pues su exceso restringiría la propia autonomía. Hoy, con distintos nombres y matices (paternalismo blando, asimétrico, libertario, políticas tutelares asimétricas) se quiere compatibilizar y ampliar la concepción de Stuart Mill, considerando que se puede preservar la libertad individual al tiempo que se actúa desde los poderes públicos promoviendo el bienestar individual y colectivo. A nuestro entender, ésta es una tendencia bien encaminada.Nuestra tesis va más allá de la mera justificación de las políticas de salud pública. No sólo pueden no ser lesivas de la libertad civil individual sino que, en ciertas condiciones, pueden ampliarla. La salud es una condición del desarrollo personal en libertad y, además, de gran importancia para el desarrollo socioeconómico pleno de una sociedad.Por otro lado, la política económica y las políticas de salud pública son, al fin y al cabo, política. Hirschman habló de las retóricas de la reacción y la intransigencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61">61</a>. Recordarlas es útil en este contexto. La retórica de la futilidad es la de aquellos que consideran que el mundo tiene ya poco remedio y no vale la pena emprender ninguna acción de gobierno porque nada conseguiremos cambiar. Una variante de esta actitud en nuestro campo es limitar la acción pública a programas informativos, educativos y de asistencia sanitaria individual, y considerar que establecer prohibiciones y obligaciones por leyes de salud pública no es el remedio adecuado.Por nuestra parte entendemos que, sobre el fundamento de las argumentaciones y justificaciones expuestas desde la ética y la economía, y en las condiciones dichas, pueden ser imprescindibles ciertas leyes condicionantes de conductas personales para definir unas reglas de juego fundamentales a fin de evitar daños a otros, mantener la autonomía personal y promover el bien y la justicia. Nada impide, además, desarrollar adicionalmente programas informativos, educativos o asistenciales.FinanciaciónM.A. Ramiro es miembro del equipo de investigadores del proyecto El tiempo de los derechos del programa Consolider – Ingenio 2010 financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovación (CSD2008-00007).Contribuciones de autoríaLa autoría corresponde por igual a ambos firmantes.Conflicto de interesesNinguno. Únicamente cabe mencionar que F. Lobo fue presidente de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición desde julio de 2005 hasta septiembre de 2008. Dicha agencia aparece mencionada en el texto. Las palabras positivas sobre la estrategia NAOS son contribución de Miquel Porta." 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Pero el Estado tiene un papel potencial, pues también tiene fallos y su intervención no es siempre una panacea para resolver los del mercado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">•Todas las actuaciones del poder público que afectan a derechos o deberes de los ciudadanos requieren una justificación, y las medidas salubristas también. Las argumentaciones deben acompañarse de comunicación, diálogo, pedagogía y persuasión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">•Los principios inspiradores de la justificación son los de una ética pública no excluyente y de mínimos, cuyo reflejo normativo está en la Constitución. Estos principios básicos son: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia. Esta teoría supone que la ética no puede ser exclusivamente subjetiva, ni relativista, sino que hay argumentos racionales para valorar la bondad o maldad de un comportamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">•En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> aparecen los ejemplos de conceptos económicos que se han hecho corresponder en este trabajo con los principios éticos mencionados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">•El paternalismo «blando», asimétrico, libertario o «políticas tutelares asimétricas», es «una nueva frontera prometedora».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">•Las intervenciones de salud pública debidamente configuradas pueden lograr que las personas gocen de una mayor esfera de libertad individual.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" "bibliografiaReferencia" => array:61 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Mill JS. 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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo y limitaciones del trabajo</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tensiones entre libertad individual y medidas en defensa de la salud p&#250;blica tienen larga historia&#46; Nos referimos&#44; sobre todo&#44; a las acciones estatales tendentes a defender o promover la salud colectiva&#44; pero tambi&#233;n en alg&#250;n caso a medidas colectivas que tratan de garantizar la asistencia sanitaria individual&#46; En Espa&#241;a estas pol&#233;micas se han recrudecido recientemente con la legislaci&#243;n restrictiva del tabaco y las bebidas alcoh&#243;licas&#44; los programas contra la obesidad o la vacunaci&#243;n contra la gripe A &#40;H1N1&#41;&#46; Y es que tenemos aqu&#237; un perfecto laboratorio para estudiar las fricciones que en un estado social de Derecho se producen entre las decisiones individuales y sus repercusiones sociales&#46; Justificar adecuadamente estas actuaciones estatales cobra as&#237; una especial importancia&#46; Si al Estado y a otras organizaciones sociales se les imponen l&#237;mites para no condicionar la libertad individual&#44; parece que lo mismo ha de ocurrir con la libertad individual cuando impone costes a otras personas&#44; a la colectividad o al Estado&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de este trabajo es establecer un marco de referencia te&#243;rico para enfocar la discusi&#243;n&#44; con base en la &#233;tica y en la eficiencia econ&#243;mica&#46; El recurso a la econom&#237;a goza de una gloriosa tradici&#243;n&#58; Adam Smith era profesor de filosof&#237;a moral y John Stuart Mill&#44; adem&#225;s de publicar <span class="elsevierStyleItalic">Sobre la libertad</span> en 1859&#44; donde defend&#237;a la libertad moral y econ&#243;mica de los individuos frente al Estado&#44; escribi&#243; en 1848 sus <span class="elsevierStyleItalic">Principios de econom&#237;a pol&#237;tica con algunas de sus aplicaciones a la filosof&#237;a social&#46;</span><elsevierMultimedia ident="b0005"></elsevierMultimedia></p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque relacionadas&#44; la &#233;tica y la econom&#237;a est&#225;n en planos diferentes&#46; La &#233;tica pertenece al orden de lo moral&#58; trata de discernir lo bueno de lo malo&#46; La econom&#237;a tiene&#44; como ciencia&#44; autonom&#237;a&#46; S&#243;lo pretendemos recordar algunos ejemplos econ&#243;micos que se corresponden con los principios &#233;ticos&#44; para sugerir&#44; ordenar y reforzar argumentos en defensa de actuaciones de salud p&#250;blica que afectan a la libertad individual&#46; As&#237;&#44; a las razones morales que pueden justificarlas podremos a&#241;adir razones econ&#243;micas&#46; Pero&#44; claro est&#225;&#44; si hay una raz&#243;n moral&#44; &#233;sta ser&#225; suficiente aunque no haya una raz&#243;n econ&#243;mica para la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como&#44; adem&#225;s&#44; muchas veces se esgrime la econom&#237;a para impedir&#44; en defensa de intereses particulares&#44; actuaciones de salud p&#250;blica&#44; conviene recordar algunos conceptos de teor&#237;a econ&#243;mica elemental para comprobar si dicha apelaci&#243;n es rigurosa o no vale nada&#46; Deliberadamente nos centramos en cuestiones de eficiencia y no en problemas de distribuci&#243;n&#44; equidad o justicia distributiva&#44; porque nos parecen m&#225;s sugerentes las correspondencias &#233;tica-eficiencia econ&#243;mica que las correspondencias &#233;tica-equidad&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exponemos primero algunas ideas b&#225;sicas&#59; luego mencionamos ciertas leyes&#44; pol&#237;ticas y pol&#233;micas p&#250;blicas espa&#241;olas relevantes&#46; La secci&#243;n tercera destaca la importancia de la justificaci&#243;n de las intervenciones p&#250;blicas en la libertad personal&#46; La cuarta expone los principios &#233;ticos fundamentales&#44; as&#237; como algunos conceptos de eficiencia econ&#243;mica que se corresponden con ellos&#46; Despu&#233;s de un apunte sobre la interrelaci&#243;n de estos principios se plantean las conclusiones y los puntos clave expuestos&#46; La organizaci&#243;n del trabajo queda clara en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ideas b&#225;sicas de partida</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arrancamos de John Stuart Mill&#44; quien en <span class="elsevierStyleItalic">Sobre la libertad</span> formul&#243; una de las ideas de mayor calado en el pensamiento occidental moderno&#58; &#171;El &#250;nico fin por el cual es justificable que la humanidad&#44; individual o colectivamente&#44; se entremeta en la libertad de acci&#243;n de uno cualquiera de sus miembros es la propia protecci&#243;n&#46; Que la &#250;nica finalidad por la cual el poder puede&#44; con pleno Derecho&#44; ser ejercido sobre un miembro de una comunidad civilizada contra su voluntad&#44; es evitar que perjudique a los dem&#225;s&#46; Su propio bien&#44; f&#237;sico o moral&#44; no es justificaci&#243;n suficiente&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aqu&#237; tenemos&#44; al tiempo&#44; una defensa cerrada de la libertad individual y un criterio para justificar la actuaci&#243;n p&#250;blica y para limitarla&#44; pues para recortar la libertad deber&#225; probarse que existe da&#241;o para terceras personas&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En econom&#237;a&#44; la libertad de mercado es correlativa con la libertad individual&#46; En un mercado competitivo no hay raz&#243;n de eficiencia para que el Estado intervenga&#46; Pero los mercados no generan incentivos para producir bienes p&#250;blicos&#44; y en la producci&#243;n de bienes privados los mercados pueden no cumplir las condiciones de la competencia&#46; Para corregir estos fallos&#44; la econom&#237;a plantea la intervenci&#243;n del Estado que puede mejorar el funcionamiento del mercado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y adem&#225;s es indispensable para lograr una m&#225;s equitativa distribuci&#243;n de la riqueza&#46; El art&#237;culo &#171;inaugural&#187; de la econom&#237;a de la salud&#44; de Arrow&#44; se dedica a los fallos del mercado en la asistencia sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#58; &#171;La conclusi&#243;n de que las caracter&#237;sticas de la asistencia sanitaria como bien econ&#243;mico abocan a fallos del mercado generalizados es compartida tanto por partidarios de la econom&#237;a del bienestar paretiana como por los defensores de marcos te&#243;ricos alternativos&#8230;&#46; La conclusi&#243;n b&#225;sica de que un sistema de mercados privados conduce a una asignaci&#243;n ineficiente de los recursos permanece intacta&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Estado tiene algunas ventajas para la intervenci&#243;n en los mercados&#44; pero lo que predicamos es que ante un fallo del mercado el Estado tiene un papel potencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; pues tambi&#233;n presenta fallos y su intervenci&#243;n no es una panacea para resolver los del mercado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo tratamos precisamente de establecer las argumentaciones &#233;ticas&#44; y las correlativas basadas en la eficiencia econ&#243;mica&#44; que justifican intervenciones estatales de defensa&#44; mantenimiento o promoci&#243;n de la salud p&#250;blica&#44; y la acci&#243;n colectiva para garantizar asistencia sanitaria individual a quien la necesita&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este empe&#241;o es prioritario&#46; Le Grand<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> ha recordado que el c&#225;ncer&#44; las enfermedades del coraz&#243;n y las cerebrovasculares o la diabetes son las enfermedades de nuestro tiempo y est&#225;n relacionadas con consumos individuales &#171;excesivos&#187;&#44; de tabaco&#44; grasas y az&#250;car&#44; alcohol y drogas&#44; y con el sedentarismo&#46; Y habr&#237;a que a&#241;adir factores tales como la contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica&#44; las pol&#237;ticas de transporte&#44; las condiciones de trabajo&#44; el urbanismo&#8230; Evitar estas enfermedades y los costes econ&#243;micos y sociales que generan exige cambios en las pol&#237;ticas &#40;p&#250;blicas y privadas&#41; y en las conductas personales&#44; pero con ello entra en liza la libertad personal&#46;</p></span></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Legislaci&#243;n&#44; pol&#237;ticas y pol&#233;micas p&#250;blicas en Espa&#241;a</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el art&#237;culo 43 de la Constituci&#243;n espa&#241;ola&#44; protecci&#243;n de la salud individual y tutela de la salud p&#250;blica van de la mano&#44; incluso mediante la imposici&#243;n de deberes&#44; para lograr la efectividad del Derecho&#46; Este precepto se ha desarrollado&#44; por los distintos niveles de gobierno&#44; en numerosas normas jur&#237;dicas&#44; generales &#40;Ley 14&#47;1986&#44; General de Sanidad o Ley Org&#225;nica 3&#47;86&#44; de medidas especiales en materia de salud p&#250;blica&#8230;&#41; y especiales&#44; como la Ley 28&#47;2005&#44; de 26 de diciembre&#44; de medidas sanitarias frente al tabaquismo&#44; hoy sometida a revisi&#243;n&#46; En ocasiones el proyecto legislativo ha naufragado &#40;caso de la restricci&#243;n a las bebidas alcoh&#243;licas en 2006&#8211;2007&#41;&#46; Actualmente se tramita una Ley de Salud P&#250;blica incluida entre las medidas del Plan de Derechos Humanos aprobado por el gobierno en 2008&#46; Tambi&#233;n las autoridades desarrollan programas de salud p&#250;blica que podr&#237;an afectar a los derechos individuales&#46; Un ejemplo es la innovadora Estrategia por la Nutrici&#243;n&#44; la Actividad F&#237;sica&#44; contra la Obesidad y por la Salud &#40;NAOS&#41;&#44; del Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuesti&#243;n es que hoy&#44; en nuestro pa&#237;s&#44; se debate sobre la legitimidad de estas normas y de estos programas de salud p&#250;blica&#46; Sus oponentes alegan que se entrometen en la esfera privada y atentan contra la libertad individual&#44; que la diana de la acci&#243;n pol&#237;tica deber&#237;an ser programas informativos&#44; educativos y asistenciales&#44; no prohibiciones&#46; La importancia de estas discusiones es capital&#44; porque si un programa de salud p&#250;blica se deslegitima est&#225; condenado al fracaso&#46; En el debate han intervenido &#171;l&#237;deres de opini&#243;n&#187; de todo tipo&#44; incluso el ex presidente del gobierno Jos&#233; Mar&#237;a Aznar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Algunos llegan a poner en duda el fundamento cient&#237;fico de los da&#241;os causados por el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una parte de las opiniones son&#44; claro&#44; interesadas&#46; Es conocido el activismo de las industrias del tabaco&#44; del alcohol y de la alimentaci&#243;n&#44; para influir en la opini&#243;n p&#250;blica y en los &#243;rganos y cargos p&#250;blicos&#46; El llamado <span class="elsevierStyleItalic">Club de fumadores por la tolerancia</span> utiliza en su denominaci&#243;n un valor muy relacionado con el de la libertad&#46; Otras veces son posturas precipitadas impulsadas por la esperanza de ganar posiciones en el debate pol&#237;tico&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas organizaciones cient&#237;ficas y profesionales&#44; as&#237; como muchas publicaciones&#44; han explicado los fundamentos cient&#237;ficos de la legislaci&#243;n y los programas de salud p&#250;blica&#44; como el Comit&#233; Nacional para la Prevenci&#243;n del Tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; poniendo mucho peso en el otro plato de la balanza&#44; el de los beneficios esperados en salud a cambio de las hipot&#233;ticas restricciones a la libertad individual&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Justificaci&#243;n y argumentaci&#243;n</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las actuaciones del poder p&#250;blico que afectan a derechos o deberes de los ciudadanos requieren una justificaci&#243;n&#46; Adem&#225;s de guardar proporcionalidad con el fin buscado y no afectar al contenido esencial del Derecho&#44; requieren una explicaci&#243;n racional para ser leg&#237;timas en un Estado de Derecho&#46; La Ley 28&#47;2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo justifica sus preceptos apelando a pruebas cient&#237;ficas&#44; a costes econ&#243;micos&#44; al Derecho a respirar aire limpio&#44; a la influencia de la publicidad o a la protecci&#243;n de los menores y de las mujeres&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para fundamentar las medidas salubristas no basta recitar normas jur&#237;dicas o principios econ&#243;micos&#46; Es ineludible justificarlas con una argumentaci&#243;n que permita llegar a acuerdos razonables&#44; mediante un intercambio capaz de eliminar las malas razones y las que parecen buenas pero no lo son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s de este criterio de racionalidad&#44; deben observarse los de consistencia y coherencia &#40;con el sistema y con el resto de decisiones&#41; y el consecuencialista &#40;que las consecuencias resulten aceptables y no hagan peligrar bienes y estados de cosas valiosos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Finalmente&#44; la justificaci&#243;n se ha de cimentar en valores y principios &#233;ticos&#44; ya que en todo discurso pr&#225;ctico&#44; como el econ&#243;mico o el jur&#237;dico&#44; las razones &#233;ticas son las &#250;ltimas y prevalecen frente a cualquier otra de tipo instrumental o estrat&#233;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad de justificaci&#243;n y argumentaci&#243;n es&#44; pues&#44; aportar buenas razones con las cuales legitimar la actuaci&#243;n de los poderes p&#250;blicos y convencer a los destinatarios de la bondad o necesidad de la decisi&#243;n&#46; Deben acompa&#241;arse de comunicaci&#243;n&#44; di&#225;logo&#44; pedagog&#237;a y persuasi&#243;n&#44; imprescindibles para fraguar alianzas entre las organizaciones ciudadanas&#44; las administraciones y las empresas que m&#225;s pueden influir en los factores que afectan a la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En t&#233;rminos jur&#237;dicos&#44; se busca la eficacia de la norma sin necesidad de recurrir al uso de la fuerza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principios &#233;ticos y su correspondencia en la eficiencia econ&#243;mica</span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#201;tica de m&#237;nimos&#44; principios de la bio&#233;tica y &#171;principialismo&#187;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores y los principios inspiradores de los argumentos que componen la justificaci&#243;n son los propios de una &#233;tica p&#250;blica no excluyente&#44; cuyo reflejo normativo est&#225; en la Constituci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esta &#233;tica se caracteriza por ser formal&#44; procedimental y de m&#237;nimos&#58; no predetermina opciones religiosas ni ideol&#243;gicas&#46; Es un &#225;mbito de libertad en el cual las personas pueden elegir o decidir&#44; ampar&#225;ndose en sus derechos y libertades&#44; sin ser molestados por el Estado ni por terceras personas&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta &#233;tica de m&#237;nimos se puede componer con los principios b&#225;sicos de la bio&#233;tica&#44; formulados por Beauchamp y Childress&#58; autonom&#237;a&#44; no maleficencia&#44; beneficencia y justicia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Aunque hayan sido sometidos a revisi&#243;n cr&#237;tica&#44; generalmente son aceptados y se han tenido en cuenta en las normas jur&#237;dicas reguladoras de la salud p&#250;blica y la investigaci&#243;n biom&#233;dica en los &#225;mbitos nacional&#44; regional y universal&#46; Estos principios son la herramienta que vamos a utilizar para responder a cuestiones&#44; problemas y dilemas que se suscitan en la esfera de la salud&#46; Comprenden otros posibles principios secundarios y todos tienen fundamento en la dignidad humana&#44; que exige un respeto m&#237;nimo debido a la condici&#243;n de ser humano que hace que su vida o integridad no puedan ser canjeadas ni sustituidas por ning&#250;n otro valor social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta teor&#237;a principialista supone aceptar que la &#233;tica no puede ser exclusivamente subjetiva ni relativista&#44; sino que hay argumentos racionales para valorar la bondad o maldad de un comportamiento&#46; Sin embargo&#44; debe advertirse que el principialismo&#44; como cualquier otra teor&#237;a &#233;tica&#44; presenta grados de indeterminaci&#243;n y no evita todos los conflictos&#46; Esto &#250;ltimo se debe a que los principios son inconmensurables&#44; son <span class="elsevierStyleItalic">prima facie</span> y no est&#225;n jerarquizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esto significa&#44; primero&#44; y a diferencia de otras posiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que no es posible saber cu&#225;l de los principios es el mejor porque no se pueden comparar entre s&#237;&#59; segundo&#44; que obligan&#44; siempre y cuando no entren en conflicto entre s&#237;&#59; y tercero&#44; que no hay reglas previas que den prioridad a un principio sobre otro&#44; salvo en caso de conflicto&#44; situaci&#243;n en que a la vista de sus concretas circunstancias s&#237; ser&#225; posible establecer la prioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El principio de &#171;no maleficencia&#187;&#44; los efectos externos y el monopolio</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio de &#171;no maleficencia&#187; impone no realizar acciones da&#241;inas para terceras personas y puede fundamentar limitaciones a la voluntad personal&#46; Son ejemplos el internamiento en un centro sanitario si la enfermedad es contagiosa&#44; la prohibici&#243;n de fumar en espacios p&#250;blicos cerrados&#44; etc&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En econom&#237;a&#44; su correlato son los efectos externos&#44; consecuencias de la conducta de los agentes que afectan negativamente a otros&#44; imponi&#233;ndoles costes que no pueden por s&#237; solos evitar y por los que nada paga el causante del efecto&#44; como la contaminaci&#243;n industrial o el humo del tabaco que respiran los fumadores pasivos&#46; Tambi&#233;n hay efectos externos positivos&#44; beneficios de los que se pueden aprovechar otros sin pagar nada por ellos&#44; como es el caso de la investigaci&#243;n b&#225;sica&#46; El mercado genera efectos externos negativos en demas&#237;a&#44; pues quienes los producen no cargan con sus costes y el coste social supera al coste privado&#46; Son un &#171;fallo del mercado&#187; que impide alcanzar la eficiencia que la sociedad logra en condiciones de competencia&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coase postul&#243; que si no hay costes de transacci&#243;n &#40;los implicados en alcanzar un acuerdo y hacerlo obligatorio&#41; las partes siempre pueden concluir un acuerdo que &#171;internaliza&#187; el coste externo y permite recobrar la eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la distribuci&#243;n inicial de los derechos &#40;de propiedad&#41; no influye&#44; y cualquiera que sea puede llegarse a un resultado eficiente &#40;si bien la distribuci&#243;n de derechos condiciona la distribuci&#243;n del bienestar&#41;&#46; Pero los costes de transacci&#243;n son casi siempre positivos y los efectos externos no pueden ser manejados por la mano invisible del mercado&#44; ni mediante convenios puramente privados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar estas ineficiencias es&#44; pues&#44; necesaria la intervenci&#243;n estatal&#44; por ejemplo prohibiendo contaminar&#46; Sin embargo&#44; las prohibiciones son r&#237;gidas&#44; generan &#171;errores de salto&#187; y sus costes pueden superar sus beneficios&#46; Los impuestos &#171;tipo Pigou&#187;&#44; relacionados con el volumen de producci&#243;n&#47;contaminaci&#243;n&#44; pueden ser preferibles&#46; Allegan recursos para el fisco&#44; dan flexibilidad e incentivos m&#225;s finos a las empresas para adoptar tecnolog&#237;as limpias y mejoran el bienestar social&#44; porque su efecto negativo se supera por la eliminaci&#243;n de la contaminaci&#243;n&#46; Los impuestos sobre la gasolina o el tabaco tienen estas ventajas&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra intervenci&#243;n flexible y eficiente&#44; de rasgos comunes con la anterior&#44; son las licencias transmisibles para contaminar&#44; unidas a la fijaci&#243;n de un tope m&#225;ximo a la contaminaci&#243;n total&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la lucha contra los efectos directos y los externos de la adicci&#243;n al tabaco&#44; la panoplia de intervenciones es muy extensa&#58; informaci&#243;n&#44; educaci&#243;n&#44; tratamientos m&#233;dicos subvencionados&#44; impuestos y prohibiciones&#46; Le Grand<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> ha propuesto&#44; incluso&#44; la compra obligatoria por los fumadores de licencias anuales&#44; sugerencia airadamente criticada por los medios de comunicaci&#243;n brit&#225;nicos&#46; La prohibici&#243;n de fumar en lugares cerrados se est&#225; generalizando justificadamente&#44; pues no es f&#225;cil de sustituir por las otras soluciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio de no maleficencia y las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica no se agotan en la relaci&#243;n entre ciudadano y gobierno&#44; sino que hay otros actores que se ven favorecidos&#44; por ejemplo&#44; por el consumo de tabaco o alcohol&#44; y desfavorecidos por su limitaci&#243;n y descenso&#46; Por el contrario&#44; no obtienen ning&#250;n beneficio privado si destacan los perjuicios individuales o colectivos que originan&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La econom&#237;a hace ya siglos que proporciona una teor&#237;a cr&#237;tica rigurosa del monopolio como estructura de mercado ineficiente que debe ser combatida con pol&#237;ticas&#44; reglamentaciones y organismos defensores de la competencia&#46; Esta teor&#237;a tambi&#233;n proporciona alguna justificaci&#243;n de eficiencia a intervenciones estatales de salud p&#250;blica&#46; El traficante&#47;monopolista de drogas puede explotar al adicto porque &#233;ste no puede prescindir de ellas o sustituirlas&#46; Entonces la cantidad demandada no disminuye aunque el precio aumente mucho &#40;demanda r&#237;gida&#41;&#44; y tiene lugar una gran transferencia de rentas desde los consumidores al vendedor&#46; Los adictos delinquen para conseguir recursos y las rentas monopol&#237;sticas se emplean improductivamente o destructivamente para mantener la posici&#243;n monopol&#237;stica&#44; lo que aqu&#237; significa extorsi&#243;n&#44; violencia y crimen&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El principio de &#171;autonom&#237;a&#187;&#44; la informaci&#243;n incompleta y asim&#233;trica&#44; y la relaci&#243;n de agencia</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio de &#171;autonom&#237;a&#187; significa que toda persona tiene suficiente competencia para ejercitar sus derechos y juzgar lo que m&#225;s le conviene&#58; a nadie se le puede imponer c&#243;mo debe vivir&#44; qu&#233; plan de vida o proyecto de florecimiento humano debe seguir&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; no todos ni en todas las ocasiones tenemos la misma capacidad para ejercer nuestra autonom&#237;a&#46; Podemos llegar a ser incompetentes b&#225;sicos por falta de informaci&#243;n&#44; por sometimiento a presiones internas o externas&#44; o por carecer de raz&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Entonces no se eval&#250;an suficientemente los riesgos o los beneficios&#44; se es incapaz de salvaguardar los bienes que consideramos valiosos&#44; o no se discierne qu&#233; es lo que m&#225;s conviene atendiendo a los propios intereses&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este principio se corresponder&#237;a el supuesto econ&#243;mico de informaci&#243;n perfecta de los agentes&#44; sometido a revisi&#243;n por los brillantes avances de la moderna econom&#237;a de la informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; As&#237; como en el plano de la &#233;tica no hay autonom&#237;a sin informaci&#243;n&#44; en el plano de la econom&#237;a no hay soberan&#237;a del consumidor&#44; mercado competitivo ni eficiencia sin informaci&#243;n completa de los agentes&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teor&#237;a de la &#171;adicci&#243;n racional&#187; de Becker y Murphy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; seg&#250;n la cual los adictos anticipan plenamente los costes y los beneficios de sus acciones&#44; ha sido criticada precisamente por la dificultad de admitir y probar emp&#237;ricamente que cuentan con informaci&#243;n completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se justifican as&#237; regulaciones y actividades informativas y educativas de los poderes p&#250;blicos&#44; por ejemplo la obligaci&#243;n de facilitar formularios con explicaciones detalladas para prestar el consentimiento informado ante una intervenci&#243;n sanitaria&#46; El desarrollo hist&#243;rico de agencias garantes de la seguridad&#44; la eficacia y la calidad de los medicamentos y los alimentos&#44; y m&#225;s recientemente de agencias de evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#44; puede interpretarse tambi&#233;n como un esfuerzo creciente del Estado por ayudar a los profesionales sanitarios&#44; los pacientes y los ciudadanos en general a tomar las complejas decisiones a las cuales obligan el progreso t&#233;cnico y la complicada sociedad actual&#44; basada en el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; y que no pueden tomar individualmente con su limitada informaci&#243;n individual&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n&#44; adem&#225;s de incompleta&#44; puede no repartirse por igual&#44; es decir&#44; puede ser asim&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a> y generar ineficiencias en muy diversos mercados&#46; Se da entre m&#233;dicos y pacientes como entre abogados o asesores financieros y sus clientes&#44; y origina un conjunto de interacciones que designamos &#171;relaci&#243;n de agencia&#187;&#44; todo ello consecuencia del principio de especializaci&#243;n&#46; As&#237; como la &#233;tica ha creado&#44; en defensa de la autonom&#237;a del paciente&#44; construcciones que van desde el juramento hipocr&#225;tico hasta el moderno movimiento en refuerzo de su capacidad de decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; as&#237; tambi&#233;n la eficiencia econ&#243;mica exige que prevalezcan las preferencias y los intereses del paciente&#46; Prohibir que los m&#233;dicos vendan medicamentos o sean propietarios de un laboratorio farmac&#233;utico tiene esta doble justificaci&#243;n &#233;tica y econ&#243;mica&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El principio de &#171;beneficencia&#187;&#44; los bienes p&#250;blicos&#44; la selecci&#243;n adversa y el paternalismo</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer principio es el de &#171;beneficencia&#187; y se&#241;ala una obligaci&#243;n positiva de prevenir&#44; evitar o rechazar un da&#241;o&#44; y de hacer o promover el bien&#46; Esta obligaci&#243;n positiva supone que <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> si una persona est&#225; expuesta a un riesgo de p&#233;rdida significativa de su bienestar&#44; intereses o valores&#44; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> el Estado y sus agentes&#44; o un tercero&#44; est&#225;n obligados a realizar acciones u omisiones que lo eviten&#44; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> siempre y cuando &#233;stas no supongan riesgos o p&#233;rdidas significativos&#46; Mediante esos tres puntos se legitima la acci&#243;n &#171;paternalista&#187;&#44; pues interfiriendo en la libertad de acci&#243;n de una persona se evita que se da&#241;e a s&#237; misma&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somos conscientes de que el paternalismo&#44; fundado sobre el principio de beneficencia&#44; tiene mala prensa&#44; a pesar de que su presencia es inevitable porque la sociedad no est&#225; formada por un grupo de suicidas irreflexivos que no valoran ning&#250;n tipo de bienes&#44; sino por una mayor&#237;a de personas reflexivas y racionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; As&#237;&#44; las campa&#241;as obligatorias de vacunaci&#243;n&#44; o la obligaci&#243;n de tener un seguro de salud&#44; son dos ejemplos de que el Estado interfiere en la libertad individual de la persona para evitar un perjuicio y promover un bien&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertamente&#44; en correspondencia con el principio de beneficencia debe mencionarse el concepto econ&#243;mico de &#171;bien p&#250;blico&#187;&#44; un caso extremo de los efectos externos positivos&#46; La econom&#237;a define los bienes p&#250;blicos de forma elegante y concisa&#58; el coste marginal de incluir a una persona en su disfrute tiende a cero&#44; y el coste marginal de excluirla tiende a infinito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Dicho de otra forma&#44; un bien p&#250;blico puede consumirse simult&#225;neamente por muchos &#40;no rivalidad&#41; y no podemos excluir a nadie de su disfrute &#40;no exclusi&#243;n&#41;&#46; La cuesti&#243;n es que el mercado no produce los bienes p&#250;blicos por falta de incentivos&#44; ya que aparece el poliz&#243;n o aprovechado que disfruta del bien pero no quiere pagarlo&#46; Tienen entonces que ser financiados por el Estado mediante impuestos obligatorios&#46; Otra justificaci&#243;n econ&#243;mica puramente &#171;liberal&#187; de la intervenci&#243;n del Estado&#46; La coincidencia terminol&#243;gica entre &#171;bienes p&#250;blicos&#187; y &#171;salud p&#250;blica&#187; no es casual&#46; Cuando el t&#233;rmino &#171;salud p&#250;blica&#187; se usa para designar acciones que no consisten en asistencia sanitaria individual &#40;aunque la pague o la suministre el sector p&#250;blico&#41;&#44; nos queremos referir b&#225;sicamente a &#171;bienes p&#250;blicos&#187;&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correspondencia entre el principio &#233;tico y el concepto econ&#243;mico es aqu&#237; &#250;til porque la eficiencia tambi&#233;n exige&#44; al menos en ciertos casos&#44; no s&#243;lo la financiaci&#243;n estatal con contribuciones obligatorias sino&#44; adem&#225;s&#44; la obligatoriedad del consumo del bien p&#250;blico&#46; La inmunizaci&#243;n generada por las vacunas es un bien p&#250;blico y por ello las financia el Estado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Pero no ser&#237;a eficiente que las vacunaciones fueran financiadas con tributos y no tuvieran car&#225;cter obligatorio&#46; Si una persona rechaza la vacunaci&#243;n se beneficia de la inmunizaci&#243;n general conseguida por los que s&#237; se vacunaron&#44; y si se niega un grupo suficientemente numeroso puede impedir la rotura de la cadena infecciosa y frustrar el objetivo de la campa&#241;a de vacunaci&#243;n&#46; La seguridad de los medicamentos que genera la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios ha de ser financiada con contribuciones forzosas&#44; pero adem&#225;s las fichas t&#233;cnicas y los prospectos que aprueba son informaci&#243;n obligatoria que los laboratorios farmac&#233;uticos no pueden contradecir en su publicidad&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obligatoriedad de un seguro de salud puede fundamentarse en el principio de beneficencia&#44; pero tambi&#233;n&#44; aunque sea un bien privado&#44; en la eficiencia econ&#243;mica&#44; en concreto en las asimetr&#237;as de informaci&#243;n generalmente presentes entre aseguradoras y asegurados&#44; pues &#233;stos tienen mejor informaci&#243;n sobre sus riesgos de salud&#46; De ellas deriva la &#171;selecci&#243;n adversa&#187;&#46; Si el asegurador no puede distinguir entre individuos de alto y bajo riesgo debe calcular la prima media&#46; Los individuos de bajo riesgo &#40;que saben que lo son&#41; no comprar&#225;n ese seguro&#44; porque la prima no refleja su riesgo real&#46; As&#237;&#44; quedan en el grupo s&#243;lo los individuos de m&#225;s alto riesgo y los ingresos del asegurador resultan insuficientes para cubrir las indemnizaciones esperadas&#46; Si el asegurador eleva las primas para reflejar los riesgos m&#225;s altos que quedan en el grupo&#44; otro segmento de riesgos relativamente bajos abandona&#44; llevando otra vez a la empresa a experimentar p&#233;rdidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;33</span></a>&#46; Est&#225; impl&#237;cito un comportamiento oportunista de los compradores de alto riesgo&#44; quienes ocultan su mala salud&#44; consiguen una ganga y la aseguradora pierde dinero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de la selecci&#243;n adversa es un proceso din&#225;mico&#59; no significa simplemente que los riesgos buenos quedan sin seguro y los riesgos malos asegurados&#46; Eso puede ser s&#243;lo la primera ronda de la espiral&#44; en la que luego entran sucesivamente personas con riesgos crecientemente malos en rondas posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Con riesgos que se distribuyen continuamente&#44; los contratos con prestaciones m&#225;s completas pueden entrar en una &#171;espiral mortal&#187; que acaba con ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n puede ocurrir que las aseguradoras tengan informaci&#243;n suficiente sobre el asegurado&#44; lo que les incentiva a seleccionar a prop&#243;sito individuos de bajo riesgo y manipular los contratos para atraer a los sanos y alejar a los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es la &#171;selecci&#243;n de riesgos&#187; propiamente dicha o &#171;desnatado&#187; del mercado &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cream skimming</span> en ingl&#233;s&#41;&#44; que se enra&#237;za en la oferta&#44; mientras que la selecci&#243;n adversa se enra&#237;za en la demanda&#46; Ambos fen&#243;menos no son independientes&#46; La aseguradora &#171;desnatar&#225;&#187; y distorsionar&#225; m&#225;s sus ofertas cuanta menos informaci&#243;n tenga&#44; es decir&#44; cuanta m&#225;s selecci&#243;n adversa haya en la situaci&#243;n de partida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fallo del mercado y la ineficencia resultante est&#225;n bien claros y fueron formalizados por Rotschild y Stiglitz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; quienes demostraron que con selecci&#243;n adversa y para el caso de dos grupos &#40;malos y buenos riesgos&#41; no puede haber un equilibrio del mercado con un contrato com&#250;n o de grupo&#44; y s&#243;lo hay equilibrio con contratos separados si la porci&#243;n de malos riesgos es reducida&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consecuencias son una alta inestabilidad e incluso inviabilidad de los mercados de seguros sanitarios&#59; una ineficencia generalizada&#44; pues dependiendo de los costes contractuales los riegos bajos o los altos no pueden conseguir la cobertura que desean&#59; para las personas m&#225;s enfermas y con menor renta&#44; el seguro y la asistencia pueden resultar inalcanzables siendo quienes m&#225;s lo necesitan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;5</span></a>&#59; y las continuas salidas &#40;bancarrotas&#41; y entradas de aseguradoras del mercado tienen costes sociales apreciables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Selecci&#243;n adversa y selecci&#243;n de riesgos proporcionan&#44; pues&#44; una raz&#243;n de eficiencia muy fuerte para que el Estado intervenga mediante seguros obligatorios y p&#250;blicamente subsidiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237;&#44; la intervenci&#243;n estatal puede hacer que mejore el bienestar social&#46; Si todas las personas participan en un seguro com&#250;n&#44; de modo que los bajos riesgos subsidian a los altos&#44; el seguro m&#225;s completo compensa el subsidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los sistemas sanitarios p&#250;blicos &#40;con financiaci&#243;n p&#250;blica y cobertura universal&#41; como el nuestro&#44; la selecci&#243;n adversa desaparece por definici&#243;n &#40;s&#243;lo hay un grupo que combina todos los riesgos&#41;&#46; Pero este fallo del mercado s&#243;lo justifica la financiaci&#243;n p&#250;blica&#44; no la prestaci&#243;n y la gesti&#243;n de servicios directamente por el Estado&#46; Igualmente hay que anotar que en los sistemas p&#250;blicos pueden aparecer formas de selecci&#243;n de riesgos propiamente dicha &#40;&#171;desnatado&#187;&#41;&#46; Igualmente hay que reparar en que los costes de administraci&#243;n de un sistema p&#250;blico son mucho menores que los de un sistema de seguros privados subsidiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n adversa se hace corresponder en este trabajo con el principio de beneficencia y no con el de autonom&#237;a&#44; aunque su origen est&#225; en la informaci&#243;n asim&#233;trica&#46; El problema aqu&#237; no es de autonom&#237;a sino de mercado incompleto&#58; dificultades para contratar un seguro adaptado al riesgo personal&#46; La intervenci&#243;n p&#250;blica haciendo obligatorio el seguro y subvencion&#225;ndolo significa hacer el bien especialmente en beneficio de los grupos de menor renta o mayor riesgo&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho todo esto&#44; queda acotar las actuaciones benefactoras&#47;paternalistas&#44; pues su exceso restringir&#237;a la propia autonom&#237;a&#46; Se trata de salvaguardarla cuando la persona es un incompetente b&#225;sico&#44; y de que el Estado no interfiera en la conducta de los competentes&#46; Si bien la incompetencia b&#225;sica es&#44; en principio&#44; requisito necesario para la intervenci&#243;n paternalista&#44; no es suficiente&#44; ya que las consecuencias deben suponer una &#171;p&#233;rdida significativa&#187;&#46; Adem&#225;s&#44; el objetivo de la intervenci&#243;n paternalista debe ser que la conducta sea consciente&#44; aut&#243;noma y responsable &#40;paternalismo blando&#41;&#44; no que sea menos peligrosa &#40;paternalismo duro&#41;&#46; Las p&#233;rdidas significativas no justifican medidas paternalistas si la persona tiene toda la informaci&#243;n&#44; no est&#225; coercionada y su comportamiento es racional seg&#250;n su escala de valores&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos ahora preguntarnos&#58; &#191;justifica el principio de beneficencia condicionar a las personas para proteger o mejorar su propia salud&#63; &#191;Puede el poder ejercerse justificadamente por el propio bien de un miembro de la sociedad&#63; &#191;Renegaremos de la proposici&#243;n can&#243;nica de Mill&#63; Habr&#225; que buscar un equilibrio que permita conseguir los objetivos de salud y al tiempo respetar la autonom&#237;a personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; evitando sobre todo la estigmatizaci&#243;n del comportamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectivamente&#44; el paternalismo &#171;blando&#187; est&#225; desarroll&#225;ndose con distintos matices&#46; El paternalismo asim&#233;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> quiere ayudar con grandes beneficios a los que cometen errores&#44; pero imponiendo costes peque&#241;os a los que son racionales&#46; Para Repullo&#44; que lo denomina &#171;pol&#237;ticas tutelares asim&#233;tricas&#187;&#44; es &#171;una nueva frontera prometedora&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; El &#171;paternalismo libertario&#187; de Sunstein y Thaler quiere &#171;preservar la libertad de elegir&#187; al tiempo que las instituciones conducen las decisiones de la gente hacia su propio bienestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; utilizando recursos como reglas bien dise&#241;adas en defecto de decisi&#243;n expresa &#40;como el silencio positivo de nuestra ley de trasplantes&#41;&#44; o contextos motivadores&#46; Entre los economistas&#44; Le Grand ha defendido que se liberen horas para realizar ejercicio en el horario de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tanto Repullo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> como L&#243;pez Casasnovas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> citan medidas de este tipo apoyadas por la Agencia Espa&#241;ola de Seguridad Alimentaria y Nutrici&#243;n&#58; si en el restaurante quieres m&#225;s sal&#44; tienes que levantarte para coger el salero&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El principio de justicia</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio de justicia incorpora una dimensi&#243;n social&#44; a diferencia de los anteriores&#44; y se cumple cuando la distribuci&#243;n de las cargas y los beneficios se hace de manera equitativa&#46; Requiere eliminar todo trato diferenciado injustificado que reporte un beneficio o un perjuicio&#44; o imponga una barrera&#44; a una persona o un grupo&#46; La igualdad&#44; tanto en su dimensi&#243;n formal como material&#44; impone tratar de forma igual a los iguales y de forma desigual a los desiguales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> lo que en econom&#237;a se llama equidad horizontal y vertical&#46; Se admite una diferenciaci&#243;n de trato si no es arbitraria&#46; La igualdad consiste primero en que no se toman en consideraci&#243;n elementos f&#237;sicos&#44; socioecon&#243;micos ni culturales para diferenciar conductas y su regulaci&#243;n jur&#237;dica&#46; La igualdad formal exige&#44; adem&#225;s&#44; considerar y dotar de relevancia normativa a ciertos atributos para justificar un trato diferenciado para los diferentes&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La igualdad material&#44; por su parte&#44; iguala a todas las personas&#44; con el fin de que las m&#225;s desfavorecidas puedan alcanzar sus planes de vida&#44; igual que las m&#225;s aventajadas&#46; Implica un deber de actuaci&#243;n positiva para eliminar los obst&#225;culos que dificulten el igual disfrute por los ciudadanos del mayor n&#250;mero de derechos fundamentales&#46; Aconseja&#44; pues&#44; acciones afirmativas&#44; apoyos espec&#237;ficos destinados a prevenir o compensar las desventajas de ciertos colectivos para participar en la vida pol&#237;tica&#44; econ&#243;mica&#44; cultural y social &#40;por ejemplo&#44; pol&#237;ticas de fomento del empleo de personas mayores de 45 a&#241;os&#41;&#46; Tambi&#233;n puede aconsejar medidas de discriminaci&#243;n inversa&#44; que establezcan una preferencia basada en determinados rasgos pretendidamente sospechosos a la hora de distribuir bienes en especial escasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> &#40;por ejemplo&#44; reserva de puestos de trabajo para personas con discapacidad&#41;&#46;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la econom&#237;a en general&#44; y la econom&#237;a de la salud en particular&#44; la justicia distributiva&#44; la equidad&#44; es una preocupaci&#243;n central<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Tambi&#233;n en Espa&#241;a se le ha prestado gran atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a>&#46; El mercado no genera equidad y la eficiencia es compatible con cualquier grado de desigualdad&#44; por lo que en muchos pa&#237;ses se admite con generalidad que los poderes p&#250;blicos adopten medidas para corregir desigualdades que resultan odiosas para muchos de sus ciudadanos&#46; El Estado del bienestar es uno de los progresos m&#225;s notables del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; parangonable a la conquista de los derechos civiles a partir del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xviii</span> y de los derechos pol&#237;ticos desde el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span>&#46; Uno de sus pilares son los sistemas sanitarios p&#250;blicos que se justifican b&#225;sicamente por estas razones de equidad &#40;aunque tambi&#233;n puede esgrimirse alguna raz&#243;n de eficiencia&#44; como hemos visto con la selecci&#243;n adversa&#41;&#46; Proporcionan asistencia sanitaria individual&#44; un bien t&#233;cnicamente privado que se financia con fondos p&#250;blicos porque&#44; por su naturaleza&#44; se considera merecedor de tutela social&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de este art&#237;culo se dirige a la correspondencia entre principios &#233;ticos y eficiencia&#44; por lo que solamente haremos cuatro apuntes en materia de justicia econ&#243;mica&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero&#44; que &#171;la equidad en salud&#8230; es un concepto multidimensional&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Incluye los resultados alcanzados y la capacidad de alcanzarlos&#44; va m&#225;s all&#225; de la mera distribuci&#243;n de asistencia sanitaria y exige su integraci&#243;n con los restantes aspectos de la justicia social y la equidad en general&#46; Los criterios de justicia pueden ser diversos&#58; &#191;Seguiremos la posici&#243;n utilitarista&#44; la m&#225;xima asistencia o salud para el m&#225;ximo n&#250;mero&#44; o el criterio de Rawls<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en favor de los m&#225;s desfavorecidos o cubrir s&#243;lo las necesidades b&#225;sicas&#63; &#191;Igualdad de oportunidades&#63; &#191;Un turno equitativo para realizarse en t&#233;rminos de salud en el juego de la vida&#63;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> &#191;Igualdad de resultados en salud&#63;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Es tambi&#233;n complicado definir qu&#233; se debe entender por necesidad sanitaria&#44; si &#233;ste es el criterio a seguir para lograr la equidad horizontal en la prestaci&#243;n de los servicios sanitarios&#46; &#191;Es toda desigualdad injusta&#63; &#191;Son relevantes las decisiones personales&#44; por ejemplo un estilo de vida insalubre&#44; para enervar las actuaciones p&#250;blicas igualitarias&#44; como defiende Le Grand&#63;</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Segundo&#44; que el sistema sanitario tenga que ser p&#250;blico por razones de equidad quiere decir que ha de ser financiado con impuestos o contribuciones a la seguridad social ampliamente expandidas&#44; para que la renta individual no condicione el disfrute del servicio&#46; Pero la equidad no exige que prestaci&#243;n y gesti&#243;n de servicios sean realizadas directamente por el sector p&#250;blico&#44; sino que es compatible con combinaciones diversas de sector p&#250;blico y privado&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tercero&#44; los sistemas p&#250;blicos de salud no son condici&#243;n suficiente para conseguir la igualdad en t&#233;rminos de salud&#44; como se ha confirmado en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;57</span></a> y los recientes hallazgos acerca de las diferencias de mortalidad seg&#250;n su distribuci&#243;n geogr&#225;fica en nuestro pa&#237;s atestiguan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; La salud es resultante de muchos factores y no s&#243;lo&#44; ni quiz&#225;s principalmente&#44; del sistema sanitario&#44; por lo que la estrategia de salud en todas las pol&#237;ticas&#44; a la que se dedica este informe&#44; tambi&#233;n viene exigida por motivos de justicia o equidad&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente apuntamos que las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica pueden tener un importante resultado redistributivo&#44; pues quienes m&#225;s sufren determinados problemas &#40;drogas&#44; tabaquismo&#44; alcoholismo u obesidad&#41; son los grupos sociales menos favorecidos&#46; Niveles bajos de renta y de educaci&#243;n dan a las personas menos oportunidades de autoprotegerse&#44; informarse y aprender&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Relaci&#243;n entre los cuatro principios &#233;ticos&#44; argumentos de eficiencia y ampliaci&#243;n de la libertad personal</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas veces es necesario contemplar los cuatro principios &#233;ticos anteriores en su mutua relaci&#243;n&#44; y adem&#225;s tener en cuenta las consecuencias de las acciones individuales&#46; Es cuesti&#243;n complicada la de los efectos externos negativos que irradian al conjunto de la sociedad y no a personas da&#241;adas concretas y que derivan de ciertas conductas individuales&#46; La viabilidad de los sistemas sanitarios desarrollados se ve afectada por la incorporaci&#243;n de innovaciones tecnol&#243;gicas y por el envejecimiento&#44; pero tambi&#233;n por factores de riesgo de enfermedad evitables &#40;tabaco&#44; alcohol y la creciente obesidad&#41;&#44; basados en decisiones&#44; sin duda influidas por las condiciones sociales&#44; pero al menos en parte tambi&#233;n personales&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Podemos denegar tratamiento a un fumador empedernido que no se esfuerza en abandonar el h&#225;bito&#44; por los perjuicios econ&#243;micos que va a imponer a la sociedad y&#44; por tanto&#44; en menoscabo de otros aunque &#233;stos no sean personas identificables&#63; &#191;Qu&#233; valor tiene la autonom&#237;a personal&#63; &#191;Podemos prohibir la realizaci&#243;n de un comportamiento que&#44; bajo determinadas condiciones&#44; s&#243;lo afecta a la salud del fumador&#63; &#191;Qu&#233; da&#241;o se le est&#225; causando al fumador a quien se deniega un tratamiento&#63; &#191;Qu&#233; coste debe asumir la sociedad&#63; &#191;Qu&#233; distribuci&#243;n de recursos debe producirse para que otra persona con una enfermedad laboral reciba ese mismo tratamiento&#63; &#191;Qu&#233; responsabilidad tiene el Estado por permitir&#44; y en ocasiones incentivar&#44; la realizaci&#243;n de comportamientos que son peligrosos o da&#241;inos para la salud&#63; &#191;C&#243;mo resolver este conflicto entre principios&#63; &#191;Hasta d&#243;nde debe llegar la interferencia estatal&#63; No hay una &#250;nica respuesta correcta dada en abstracto&#46; Las circunstancias del caso ser&#225;n un elemento importante en el proceso de ponderaci&#243;n de los principios&#46; Son muchos los factores que intervendr&#225;n a la hora de construir la regla normativa que resolver&#225; ese hipot&#233;tico caso&#46; De ah&#237; que sea tan importante que en los &#243;rganos de decisi&#243;n de estas pol&#237;ticas se cuente con la opini&#243;n de expertos en derechos humanos y bio&#233;tica&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; con los cuatro principios &#233;ticos examinados&#44; incluso cuando entran en conflicto&#44; y con argumentos econ&#243;micos como los mencionados&#44; podemos justificar pol&#237;ticas de salud p&#250;blica incluso limitadoras de la libertad personal y actuaciones colectivas basadas en la equidad para garantizar la asistencia sanitaria individual&#46; Pero nuestra tesis va m&#225;s all&#225;&#46; Sostenemos que estas pol&#237;ticas de salud p&#250;blica no s&#243;lo no restringen necesariamente la libertad civil individual&#44; sino que por el contrario pueden ampliarla&#46; Uniendo estas perspectivas&#44; Sen ha destacado que la salud es una condici&#243;n del desarrollo personal en libertad y&#44; por tanto&#44; de gran importancia para el desarrollo socioecon&#243;mico pleno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; Una colectividad m&#225;s sana es m&#225;s libre&#44; pues los ciudadanos individualmente tienen m&#225;s capacidad de elecci&#243;n y la sociedad puede dedicar los recursos que antes invert&#237;a en asistencia sanitaria a otras finalidades&#46;</p></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a recientemente se han cuestionado las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica que condicionan la conducta individual&#46; El objetivo de este art&#237;culo ha sido responder a tales cr&#237;ticas con argumentos &#233;ticos y con categor&#237;as econ&#243;micas&#46; Combin&#225;ndolas&#44; al modo de los economistas cl&#225;sicos&#44; pueden construirse s&#243;lidas justificaciones de dichas pol&#237;ticas y tambi&#233;n de las medidas colectivas garantes de la asistencia sanitaria individual&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de la concepci&#243;n liberal de Stuart Mill&#44; hemos expuesto los principios &#233;ticos de no maleficencia&#44; beneficencia&#44; autonom&#237;a personal y justicia&#44; y algunos conceptos correlativos pertenecientes al plano de la eficiencia econ&#243;mica&#58; efectos externos&#44; monopolio&#44; informaci&#243;n incompleta y asim&#233;trica&#44; relaci&#243;n de agencia&#44; bienes p&#250;blicos y selecci&#243;n adversa&#46; Tambi&#233;n se ha hecho somera menci&#243;n a la justicia o equidad en econom&#237;a&#44; al Estado del bienestar y a los sistemas sanitarios p&#250;blicos&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; sigue siendo cuesti&#243;n grave acotar las actuaciones benefactoras&#47;paternalistas del Estado&#44; pues su exceso restringir&#237;a la propia autonom&#237;a&#46; Hoy&#44; con distintos nombres y matices &#40;paternalismo blando&#44; asim&#233;trico&#44; libertario&#44; pol&#237;ticas tutelares asim&#233;tricas&#41; se quiere compatibilizar y ampliar la concepci&#243;n de Stuart Mill&#44; considerando que se puede preservar la libertad individual al tiempo que se act&#250;a desde los poderes p&#250;blicos promoviendo el bienestar individual y colectivo&#46; A nuestro entender&#44; &#233;sta es una tendencia bien encaminada&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra tesis va m&#225;s all&#225; de la mera justificaci&#243;n de las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica&#46; No s&#243;lo pueden no ser lesivas de la libertad civil individual sino que&#44; en ciertas condiciones&#44; pueden ampliarla&#46; La salud es una condici&#243;n del desarrollo personal en libertad y&#44; adem&#225;s&#44; de gran importancia para el desarrollo socioecon&#243;mico pleno de una sociedad&#46;</p><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la pol&#237;tica econ&#243;mica y las pol&#237;ticas de salud p&#250;blica son&#44; al fin y al cabo&#44; pol&#237;tica&#46; Hirschman habl&#243; de las ret&#243;ricas de la reacci&#243;n y la intransigencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Recordarlas es &#250;til en este contexto&#46; La ret&#243;rica de la futilidad es la de aquellos que consideran que el mundo tiene ya poco remedio y no vale la pena emprender ninguna acci&#243;n de gobierno porque nada conseguiremos cambiar&#46; Una variante de esta actitud en nuestro campo es limitar la acci&#243;n p&#250;blica a programas informativos&#44; educativos y de asistencia sanitaria individual&#44; y considerar que establecer prohibiciones y obligaciones por leyes de salud p&#250;blica no es el remedio adecuado&#46;</p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por nuestra parte entendemos que&#44; sobre el fundamento de las argumentaciones y justificaciones expuestas desde la &#233;tica y la econom&#237;a&#44; y en las condiciones dichas&#44; pueden ser imprescindibles ciertas leyes condicionantes de conductas personales para definir unas reglas de juego fundamentales a fin de evitar da&#241;os a otros&#44; mantener la autonom&#237;a personal y promover el bien y la justicia&#46; Nada impide&#44; adem&#225;s&#44; desarrollar adicionalmente programas informativos&#44; educativos o asistenciales&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46;A&#46; Ramiro es miembro del equipo de investigadores del proyecto <span class="elsevierStyleItalic">El tiempo de los derechos</span> del programa Consolider &#8211; Ingenio 2010 financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n &#40;CSD2008-00007&#41;&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autor&#237;a corresponde por igual a ambos firmantes&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46; &#218;nicamente cabe mencionar que F&#46; Lobo fue presidente de la Agencia Espa&#241;ola de Seguridad Alimentaria y Nutrici&#243;n desde julio de 2005 hasta septiembre de 2008&#46; Dicha agencia aparece mencionada en el texto&#46; Las palabras positivas sobre la estrategia NAOS son contribuci&#243;n de Miquel Porta&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; en tiempos recientes&#44; algunas voces han puesto en cuesti&#243;n ciertas pol&#237;ticas de salud p&#250;blica por posibles invasiones de la libertad personal&#46; El objetivo del cap&#237;tulo es responder a dichas voces con argumentos &#233;ticos y econ&#243;micos que justifican tales pol&#237;ticas&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El presente trabajo plantea la corriente de opini&#243;n y sus caracter&#237;sticas&#46; Despu&#233;s&#44; partiendo de Stuart Mill&#44; expone los principios &#233;ticos de no maleficencia&#44; beneficencia&#44; autonom&#237;a personal y justicia&#44; y algunos conceptos correlativos pertenecientes al plano de la eficiencia econ&#243;mica&#58; efectos externos&#44; monopolio&#44; informaci&#243;n incompleta y asim&#233;trica&#44; relaci&#243;n de agencia&#44; bienes p&#250;blicos y selecci&#243;n adversa&#46; Tambi&#233;n se hace somera menci&#243;n a la justicia o la equidad en econom&#237;a&#44; y al Estado del bienestar y los sistemas sanitarios p&#250;blicos&#46; Se discute tambi&#233;n la justificaci&#243;n y los l&#237;mites de las actuaciones &#171;paternalistas&#187; por parte del Estado&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El respeto a la libertad individual no s&#243;lo no se opone&#44; sino que exige&#44; la adopci&#243;n de medidas de salud p&#250;blica&#46; Si esas actuaciones cumplen ciertos requisitos&#44; no s&#243;lo no limitan sino que protegen y ampl&#237;an la libertad individual&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#201;tica &#40;principios&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No maleficencia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efectos externos negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n incompleta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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