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"textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Global Forum for Health Research define la investigación «para la salud» como aquélla llevada a cabo por cualquier disciplina o combinación de disciplinas que pretende: <span class="elsevierStyleItalic">a</span>) entender el impacto en la salud de las políticas, los programas, las acciones o los eventos originados en cualquier sector y abarcando los determinantes de la salud; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>) dar apoyo al desarrollo de intervenciones que ayuden a prevenir o mitigar este impacto, y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>) contribuir al objetivo de la equidad en salud y la mejor salud para todas las personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A pesar de esta definición de la investigación en salud, la mayoría de la financiación destinada a ella es abrumadoramente biomédica y no se centra en los determinantes sociales de salud, cuando el potencial de mejora de la salud de estos últimos podría superar al de los avances en la asistencia sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Además, los temas investigados son los de interés para los países de renta alta y no los que pretenden disminuir la carga de enfermedad en los países de menor renta del planeta, que son los que tienen peores indicadores de salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desigual distribución de los determinantes sociales de la salud lleva a desigualdades en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Para poder intervenir sobre estas desigualdades es necesario contar con la evidencia necesaria sobre los determinantes sociales y su evolución en el tiempo, junto con el conocimiento de los mecanismos que producen y reproducen las desigualdades en salud y sobre las intervenciones para reducirlas. Esta evidencia está influenciada también por circunstancias tales como la cultura, la historia o la política de un determinado país. Son necesarios enfoques multidisciplinarios y diversas metodologías de investigación para poder abordar estos aspectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo se pretende revisar, en primer lugar, el marco conceptual y algunos principios a tener en cuenta en la investigación sobre determinantes sociales de la salud y las desigualdades en salud. Sucesivamente se describen algunos indicadores de la investigación sobre estos temas en España y al final se hacen recomendaciones para avanzar en la investigación sobre las desigualdades en salud y su aportación a la incorporación de la salud en todas las políticas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La investigación sobre determinantes de la salud: marcos conceptuales y algunos principios</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Marcos conceptuales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder investigar sobre desigualdades en salud es necesario partir de un modelo conceptual que muestre los mecanismos y los procesos causales que intervienen. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a> muestra cuatro modelos conceptuales a tener en cuenta. En primer lugar (modelo A), el clásico modelo de Dalghren y Whitehead<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, que ha sido ampliamente utilizado y muestra los determinantes de la salud en capas concéntricas, desde los determinantes estructurales (capa externa) hasta los estilos de vida individuales (capa interna), reservando en el centro para las características de las personas que no se pueden modificar, como la edad, el sexo o los factores constitucionales. Este modelo fue conceptualizado para poder diseñar políticas e intervenciones para mejorar la salud.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros modelos intentan explicar los determinantes de las desigualdades en salud. El modelo B es el que recientemente ha adoptado la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, a partir de los modelos propuestos por Navarro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y por Solar e Irwin para la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y se compone de los siguientes elementos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contexto socioeconómico y político: se refiere a los factores que afectan de forma importante a la estructura social y la distribución de poder y recursos dentro de ella.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estructura social: incluye los distintos ejes de desigualdad que determinan jerarquías de poder en la sociedad, como son la clase social, el género, la edad, la etnia o raza y el territorio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los determinantes intermedios: la estructura social determina desigualdades en los recursos materiales, que a su vez influyen en procesos psicosociales y conductas, los cuales determinan las desigualdades en salud.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">También hay otros modelos interesantes de los determinantes de las desigualdades, como el de Krieger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, el cual introduce el concepto de «incorporación» (<span class="elsevierStyleItalic">embodiment</span>), que se refiere a cómo las personas incorporan biológicamente el mundo social en que viven desde la vida intrauterina hasta la muerte.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos C y D se han utilizado para explicar las desigualdades en salud según el género. El modelo de Arber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> (C) describe la influencia de la posición en el mercado de trabajo, los recursos materiales y los roles familiares en la salud de la mujer, pero a su vez señala la influencia de la posición en el mercado de trabajo de su pareja y de la división del trabajo doméstico en el hogar. El modelo D ha sido descrito por otro grupo de trabajo de la citada Comisión de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, y señala cómo el género, que es un estratificador social, y sus intersecciones con la clase social, la casta o la raza, y también con los procesos estructurales en conjunto, constituyen los determinantes estructurales de género. Algunos de estos factores son, por ejemplo, el menor nivel educativo de las mujeres, la explotación doméstica de las mujeres, la desigual repartición del poder en todos los niveles de la sociedad, etc. Este modelo también considera factores intermediarios, que habitualmente perjudican a las mujeres, como las prácticas y los valores discriminatorios, la exposición diferencial a la enfermedad, la discapacidad y la lesión, los sesgos en los sistemas de salud y los sesgos en la investigación, ya que se ha investigado mucho más sobre la salud y la enfermedad de los hombres.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principios a tener en cuenta</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Measurement and Evidence Knowledge Network de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS propone una serie de principios para desarrollar la evidencia sobre las desigualdades en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 1: Adoptar un compromiso sobre el valor de la equidad. La igualdad en salud es la ausencia de diferencias en salud injustas y evitables entre grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,14</span></a>. El valor explícito que sustenta la investigación sobre desigualdades en salud es que las desigualdades que hay entre sociedades y en una misma sociedad son injustas, evitables e implican la explotación de los grupos desfavorecidos a causa de la desigual repartición de los recursos y del poder. Este valor debe estar presente en todo el proceso investigador.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 2: Utilizar una aproximación basada en la evidencia. Ello es importante tanto para avanzar en la investigación como para poner en marcha intervenciones. La medicina basada en la evidencia ha sentado las bases para recoger la mejor evidencia empírica cuantitativa. Sin embargo, también es interesante utilizar aproximaciones que permitan sintetizar evidencia cualitativa. Dixon-Woods et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> han revisado y criticado una selección de estrategias para la síntesis de evidencia, incluyendo técnicas que son en gran parte cualitativas e interpretativas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 3: Utilizar metodologías diversas. La investigación sobre desigualdades en salud se debe abordar utilizando las metodologías necesarias para responder a las preguntas formuladas, lo que implica utilizar diversidad de métodos y disciplinas. A menudo, para entender los procesos que generan y reproducen las desigualdades en salud será necesario ir más allá de las metodologías cuantitativas, habitualmente más empleadas en epidemiología social, y usar metodologías cualitativas que permitan profundizar en ellos. Por otro lado, personas procedentes de distintas disciplinas, como por ejemplo la sociología, la política, la antropología, la historia o la economía, deben formar parte de los equipos de investigación junto con los profesionales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 4: Tener en cuenta tanto las diferencias de salud entre grupos como los gradientes. Las desigualdades en salud se han descrito siguiendo tres aproximaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">a</span>) las desigualdades afectan a toda la población (esta aproximación tiene en cuenta que hay un gradiente de salud y enfermedad entre las distintas clases sociales); <span class="elsevierStyleItalic">b</span>) las desigualdades se miden comparando los grupos menos privilegiados y los más privilegiados (<span class="elsevierStyleItalic">health gap</span>), y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>) se analiza sobre todo la salud de la población más vulnerable. A pesar de que las tres aproximaciones pueden ser válidas dependiendo del objetivo del estudio, es importante tener en cuenta que las desigualdades afectan en mayor o menor medida a toda la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, por lo que debería enfatizarse el primer enfoque.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 5: Comprometerse a intentar identificar los mecanismos causales de cómo operan las desigualdades en salud. Tal como se ha comentado en el apartado anterior, hay distintos modelos que explican estos mecanismos causales. Debe explicitarse el modelo causal que se está utilizando.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principios 6 y 7: Describir adecuadamente las estructuras y las dinámicas sociales. Se deben tener en cuenta los distintos ejes de desigualdad existentes, como el género, la raza o la clase social, los cuales tienen en común que: <span class="elsevierStyleItalic">a</span>) son contextuales y dinámicos, ya que cambian a lo largo de la historia y en distintos contextos; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>) son construcciones sociales y no biológicas; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>) son sistemas que implican relaciones de poder y dominación (un grupo ejerce el poder sobre otro, lo que hace que los distintos grupos tengan intereses no sólo opuestos sino antagónicos); <span class="elsevierStyleItalic">d</span>) tienen sentido tanto a nivel estructural o macro (de la sociedad) como a nivel psicosocial o micro (referido a las personas en su vida diaria), y <span class="elsevierStyleItalic">e</span>) se expresan simultáneamente tanto en la sociedad como en el individuo, ya que cada persona está localizada en cada una de las dimensiones o ejes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principio 8: Explicitar los sesgos. La ciencia está construida socialmente y, por lo tanto, sujeta a sesgos. Los valores políticos de los investigadores pueden influir en diversos aspectos, como por ejemplo en la elección de temas de investigación o en la metodología utilizada. Por todo ello, es necesario explicitar bien los sesgos políticos que pueden afectar a cualquier investigación. El instrumento Bias Free (<span class="elsevierStyleItalic">Building an Integrative Analytical System for Recognizing and Eliminating InEquities</span>) permite identificar y evitar los sesgos en la investigación en salud que se derivan de cualquier jerarquía social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Esta herramienta trata de detectar los siguientes sesgos: <span class="elsevierStyleItalic">a</span>) justificación o mantenimiento de la jerarquía, como por ejemplo aceptar prácticas basadas en la jerarquía o hacer prevalecer el punto de vista de los grupos dominantes; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>) no se examinan las diferencias cuando es necesario hacerlo, un ejemplo de ello son los estudios que se han basado sólo en hombres extrapolando los resultados encontrados a las mujeres sin tener en cuenta las características diferentes entre ambos; y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>) utilización de estándares dobles como por ejemplo cuando los grupos dominante y dominado son tratados de forma diferente cuando no lo deberían ser, hecho que perjudica al grupo dominado, como ha ocurrido en la estigmatización que han sufrido las personas de raza negra a lo largo de la historia, pues hasta recientemente no se ha aceptado también el concepto de raza blanca.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La experiencia de otros países europeos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios países han identificado la necesidad de investigar sobre las desigualdades en salud y de generar, sintetizar y difundir la evidencia sobre su magnitud y causas, y sobre las políticas para reducirlas. Esto ha llevado al establecimiento, según el caso, de comisiones, proyectos o unidades de investigación estables. El caso del proyecto TEROKA en Finlandia es un ejemplo. Iniciado en 1997 por investigadores de distintas agencias gubernamentales y universidades, y financiado por el Ministerio de Asuntos Sociales y Salud, su objetivo era contribuir a crear y difundir conocimiento sobre la existencia y la evolución de las desigualdades socioeconómicas en salud (incluyendo publicaciones científicas, material educativo, organización de seminarios y redacción de documentos de consenso dirigidos al gobierno), para lograr avanzar en la puesta en marcha de planes y políticas para reducir las desigualdades. La acción del proyecto ha sido clave para impulsar el Plan de Acción Nacional 2008–11 para reducir las desigualdades en salud, de cuya primera redacción se encargó el propio equipo de TEROKA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de la voluntad política con la disponibilidad de datos y evidencias ha sido clave para el desarrollo de planes y estrategias de acción intersectorial que reduzcan las desigualdades en salud. En Inglaterra, por ejemplo, con la vuelta al gobierno de los laboristas en 1997 fue comisionado el informe independiente Acheson, que recogió la evidencia acumulada por las investigaciones sobre desigualdades. El informe fomentó el compromiso del gobierno sobre objetivos mensurables de reducción de las desigualdades territoriales en la esperanza de vida y la mortalidad infantil. La acción sobre las desigualdades en salud encontró sinergias con otras estrategias de gobierno (erradicación de la pobreza infantil, programas de regeneración urbana) y con un impulso estratégico más amplio a la acción intersectorial para conseguir estos objetivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Otro impulso a la investigación que es necesario destacar es que, en el año 2008, el National Institute for Health Research implementó un programa de investigación sobre intervenciones no sanitarias para mejorar la salud y disminuir las desigualdades en salud, con un presupuesto estimado de 10 millones de libras para 2011–2012. En 2009 se destinó 1 millón de libras para este fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La investigación sobre determinantes sociales en salud en España</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">España partía de un enorme déficit inversor en investigación y desarrollo (I+D) al final de la dictadura (0,4% de gasto sobre el producto interior bruto [PIB] en 1981, frente al 1,91% de la media de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico [OCDE]), y aunque ha progresado (1,19% en 2006) sigue lejos de la media de la OCDE (2,26%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y del objetivo del 3% establecido por el Consejo de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La I+D en ciencias médicas supone en España alrededor del 20% del total de I+D (el 0,24% del PIB)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, y un 49% de ella es financiada por fuentes públicas (frente al 41% de media en la OCDE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 1995 y 2007, la producción científica en España ha crecido muy rápidamente, pasando de 18.214 a 42.980 documentos en la ISI Web of Science, y del 2,1% al 3,2% de la producción mundial de documentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. España ocupa el noveno puesto de la relación de países con mayor producción de documentos entre 1999 y 2009, y el undécimo por citas recibidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para describir las dimensiones y la evolución de la investigación sobre las desigualdades en salud en España analizaremos dos aspectos: por un lado, el de la producción científica, y por otro el de la financiación de proyectos de investigación.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1) Producción científica sobre determinantes de la salud</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como aproximación a la producción científica española relacionada con las desigualdades en salud, se han utilizado algoritmos de búsqueda en la base de datos MEDLINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> para estudiar la evolución durante el periodo 1995–2008 de los documentos publicados (artículos de revista o revisiones) con alguna mención de determinantes o desigualdades en salud, con un enfoque de epidemiología o salud pública, y realizados en España o por investigadores de centros españoles. Los filtros utilizados en primera instancia fueron modificados tras la revisión de una muestra de resúmenes de artículos, y se detallan en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#box1">cuadro 1</a>. Se obtuvieron 503 artículos de la combinación de los tres filtros, con una tendencia creciente desde 10 artículos en 1995 hasta 61 en 2008. Dicha evolución se ha comparado con: <span class="elsevierStyleItalic">a</span>) la de todas las publicaciones con algún enfoque de epidemiología y salud pública (enfoque Epi-SP) en el mundo; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>) con enfoque Epi-SP en España, y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>) con enfoque Epi-SP y relacionadas con desigualdades en salud en el mundo, combinando los filtros descritos anteriormente. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> muestra el número de documentos identificados. De ello se desprende que, tanto en España como en todo el mundo, sólo un 1,7% de los documentos con enfoque Epi-SP mencionaban en su título o resumen el estudio de desigualdades o de algún determinante social. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a> muestra la evolución año a año de las publicaciones, en valores absolutos, y señala el porcentaje relativo de cambio. Todos los subconjuntos crecen, y el mayor incremento relativo es el de los estudios españoles sobre desigualdades en salud, aunque el muy bajo valor inicial hace que fácilmente haya un gran incremento relativo (atribuible principalmente a los primeros años, al pasar de 10 artículos en 1995 a 40 en 1999). Finalmente, para comparar la producción científica sobre desigualdades en salud con la de otros determinantes de la salud se ha escogido la genética, ya que se trata de un área transversal, igual que los determinantes sociales de la salud, que puede ser investigada tanto desde la salud pública y la epidemiología como desde otras disciplinas; así, por ejemplo, de una enfermedad en concreto pueden estudiarse tanto las causas genéticas como las sociales. Se ha construido un filtro simple para detectar estudios de genética (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#box1">cuadro 1</a>) en el mismo periodo 1995–2008. Se obtuvieron 912.396 documentos en todo el mundo y 20.763 en España, lo que en ambos casos representa más de 40 veces el conjunto de artículos que mencionan desigualdades en salud, incluso utilizando un filtro mucho más amplio para estos últimos que para los primeros. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">figura 3</a> hace patente la enorme diferencia de peso entre ambos grupos.</p><elsevierMultimedia ident="box1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2) Financiación de la investigación sobre determinantes de la salud</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como muestra de la situación en cuanto a financiación de la investigación sobre determinantes sociales y desigualdades en salud, se han revisado los proyectos beneficiarios de ayudas estatales de la Acción Estratégica en Salud del Instituto de Salud Carlos III y de la Fundació La Marató de la televisión autonómica de Cataluña (TV3). El análisis sobre las ayudas estatales se refiere al periodo 1998–2008, incluyendo tanto el Subprograma de Proyectos de Investigación en Salud como el Subprograma de Proyectos de Investigación en Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Servicios de Salud (ETES), iniciado en 2001. Se examinaron los proyectos detectados mediante la búsqueda en el título de las palabras «determinan¿», «desigualdad*», «género*», «socio*», «*social*», «condicion*», «laboral*», «trabaj*» e «inmigra*». Se contabilizaron aquellos proyectos centrados en el estudio de determinantes o desigualdades sociales, o que los habían tenido en cuenta como uno de los factores «de riesgo» o «de estratificación» (pero no simplemente de ajuste). Tras la evaluación por separado de los dos autores y la revisión conjunta de las discordancias, se incluyeron 97 proyectos, más 15 que se consideraron «dudosos» por ser insuficiente la información derivada del título. Los 97 proyectos constituyen el 1,24% del total de 7.809 que se financiaron; incluyendo los dudosos, se trataría de un 1,43%. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">figura 4</a> muestra la evolución de la proporción de proyectos con enfoque de desigualdades en salud a lo largo del periodo, con una tendencia temporal que parece favorable. Otra vez a modo de comparación, y utilizando una aproximación muy conservadora, se ha estimado la cantidad de proyectos relacionados con genética, a partir de la búsqueda, sólo en el título, de la porción de palabra «gen» y la exclusión de aquello que no estuviera relacionado (p.ej. se incluyen «citogenética» y «oncogen», pero no «patogenia» u «origen»), y se han detectado 1.420 proyectos, el 18,2% del total por número (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>, izquierda). Es importante tener en cuenta que, si bien el Instituto de Salud Carlos III representa la principal fuente de financiación estatal para proyectos sobre desigualdades en salud, los estudios de genética reciben principalmente financiación de otros organismos, como por ejemplo la Comisión Interministerial de Ciencia y Tecnología, por no mencionar las fuentes privadas o mixtas. <span class="elsevierStyleItalic">La Marató</span> se emite en TV3, cada año desde 1992, y recauda donaciones de la población para financiar proyectos de investigación dedicados a una enfermedad o grupo de enfermedades concretas. Entre 1992 y 2008 se han repartido más de 70 millones de euros entre 515 proyectos, cuyo título es accesible en la página web de la fundación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Tras una revisión de todos los títulos, triangulada por los dos autores, y una búsqueda más profunda de información sobre los proyectos con títulos que podían cumplir el criterio, se estableció que tres proyectos parecían haber investigado o tenido en cuenta determinantes sociales o desigualdades, es decir, un 0,58% de los proyectos y un 0,33% del total de los fondos de <span class="elsevierStyleItalic">La Marató</span>. Repitiendo la aproximación de búsqueda de proyectos relacionados con genética, se obtuvieron 125 (el 25,3% del total por número; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>, derecha).</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones para impulsar la investigación sobre determinantes sociales de la salud y su aportación a la incorporación de la salud en todas las políticas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta evidente que el gasto en I+D en España está lejos de lo que indica la OCDE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y lejos del objetivo del 3% establecido por el Consejo de Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, tanto en todo el mundo como en España, la producción científica que incorpora la perspectiva de desigualdades en salud es muy minoritaria, sobre todo si se compara con otras áreas transversales de investigación, como la genética. Asimismo, también es reducido el presupuesto destinado a la investigación sobre desigualdades en salud. Resulta llamativo el ejemplo de los proyectos financiados por <span class="elsevierStyleItalic">La Marató</span> de TV3, en los cuales, a pesar de que no se conocen los proyectos solicitados, parece haber poca sensibilidad hacia la financiación de proyectos sobre desigualdades en salud. Como punto fuerte, es necesario destacar el aumento de la producción científica en desigualdades en salud a lo largo de los años, así como el aparente aumento de la financiación estatal, cuyo pico en 2007 podría atribuirse a la incorporación de las desigualdades en salud como línea prioritaria en la convocatoria ETES.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas recomendaciones para el cambio son las siguientes:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario redefinir las prioridades en la investigación en salud. Para ello pueden utilizarse instrumentos como por ejemplo la matriz del Global Forum for Health Research, que permite priorizar en función de tres dimensiones: la salud pública (repercusión en la salud), la institucional (sectores o grupos implicados) y la equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconsideración de las prioridades en investigación en salud debe ir ligada al aumento del presupuesto para investigar en desigualdades en salud. En este sentido, es positivo señalar el énfasis puesto por el Observatorio de Salud de las Mujeres para introducir las desigualdades en salud como una de las líneas prioritarias de investigación en las bases de las convocatorias de proyectos de investigación del Instituto de Salud Carlos III.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder investigar también es necesario que haya recursos humanos destinados a ello. Sería interesante incentivar la formación en salud pública y en desigualdades en salud, tanto en pregrado como en posgrado, en las disciplinas relacionadas con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Por otra parte, es necesario fomentar el conocimiento de la ciudadanía sobre desigualdades en salud, mediante asociaciones civiles, sindicatos, etc., y demostrar cómo la investigación sobre desigualdades en salud puede aportar argumentos acerca de la necesidad o la efectividad de determinadas políticas, lo que favorecería también la reivindicación de este tipo de investigación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe potenciar la traslación entre la investigación y la acción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, tanto con iniciativas concretas como, a ser posible, con proyectos más estables (p. ej. el citado TEROKA). En este sentido, es importante enfatizar la necesidad de la difusión de los hallazgos de la investigación, algo que, si es importante para la investigación en salud en general, y especialmente para la investigación en salud pública, en el caso de la investigación sobre desigualdades en salud es fundamental: la mayoría de las acciones que se derivan de esta investigación se desarrollan fuera del sector sanitario, en el terreno de la «salud en todas las políticas», de manera que la publicación de un estudio en una revista científica no es suficiente para llegar a los decisores y a las partes interesadas. Debería haber un compromiso por parte de las instituciones investigadoras para reconocer y facilitar esta tarea, sin la cual la investigación en desigualdades en salud puede quedar como mero ejercicio académico. Por otro lado, para pasar de la evidencia a la decisión política o la acción, la evidencia debe ser refinada y adaptada al contexto, las circunstancias y las poblaciones locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Hay numerosas barreras a este proceso, relacionadas con las características de la intervención, la definición de la población diana a la cual va dirigida o los diseños utilizados para probar las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Recientemente se han descrito distintas maneras de reducir la distancia que existe entre la ciencia y la política<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>, basadas en exponer a los políticos al proceso y los resultados de la investigación y a los científicos a los procesos de toma de decisión y contenidos de la política. También se dispone de instrumentos para ayudar a la implementación de intervenciones a partir del conocimiento, basados en la participación de distintos actores. En este sentido, URBAN HEART (Health Equity Assessment & Response Tool)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> es una herramienta diseñada para valorar las desigualdades en salud en áreas urbanas y posteriormente priorizar e implementar políticas y programas de intervención.</p></li></ul></p></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="201301221242042801"></elsevierMultimedia></p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha realizado con financiación propia.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autoría</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carme Borrell ha diseñado el trabajo con la colaboración de Davide Malmusi. Los dos autores han redactado el artículo y han aprobado su última versión. Davide Malmusi ha realizado el análisis de datos.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>"
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