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Francia o Lituania&#44; y de otros continentes&#44; como Australia o Canad&#225;&#44; han elaborado informes nacionales que muestran la asociaci&#243;n entre la desigualdad social y una peor salud&#46; El patr&#243;n es similar en todos los pa&#237;ses&#44; en los que existen unas tasas elevadas de mortalidad y enfermedad en los niveles socioecon&#243;micos bajos&#46; Numerosas investigaciones estudian la evoluci&#243;n de las desigualdades en el tiempo&#44; y se&#241;alan que las diferencias en la mayor parte de indicadores de salud entre grupos sociales se han mantenido o han aumentado<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En Espa&#241;a&#44; el informe de la comisi&#243;n cient&#237;fica para el estudio de las desigualdades<span class="elsevierStyleSup">6</span> no condujo a acciones inmediatas&#44; aunque promovi&#243; la atenci&#243;n acad&#233;mica y profesional&#46; Existe un grupo de trabajo de G&#233;nero y Salud P&#250;blica de la Sociedad Espa&#241;ola de Salud P&#250;blica y Administraci&#243;n Sanitaria que&#44; entre otros objetivos&#44; pretende mantener la atenci&#243;n sobre las desigualdades en salud de g&#233;nero&#42;&#46; Asimismo&#44; un grupo institucional de Salud y G&#233;nero impulsa&#44; desde 1996&#44; la incorporaci&#243;n de la perspectiva de g&#233;nero en las instituciones sanitarias de las comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El an&#225;lisis bibliom&#233;trico de las desigualdades de salud en Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">8</span> desde 1970 a 1994 mostr&#243; que los estudios e investigaciones eran mayoritariamente descriptivos de dos CCAA y publicados en literatura gris&#46; Sin embargo&#44; existe tradici&#243;n en el estudio y la descripci&#243;n de las desigualdades sociales&#44; aunque sin referencia expl&#237;cita al impacto de &#233;stas en la salud&#44; como son la serie de Informes de Pobreza<span class="elsevierStyleSup">9</span> y las intervenciones de C&#225;ritas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; los informes de exclusi&#243;n social de M&#233;dicos del Mundo<span class="elsevierStyleSup">11</span> y los planes como el Plan Nacional de Inclusi&#243;n Social<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente se han publicado los libros &#171;Desigualdades sociales en salud&#58; situaci&#243;n en Espa&#241;a en los &#250;ltimos a&#241;os del siglo xx&#187;<span class="elsevierStyleSup">13</span> y &#171;Les desigualtats en la salut a Catalunya&#187;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; que describen en profundidad las caracter&#237;sticas en estos territorios y recomiendan l&#237;neas de acci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; desde 1995&#44; hasta donde las autoras conocemos&#44; no se han compilado o valorado las intervenciones sobre desigualdades en salud en Espa&#241;a&#46; De hecho&#44; en &#171;Reducing inequalities in health&#46; A European perspective&#187;&#44; editado por Mackenbach y Bakker<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; se menciona la ausencia de bibliograf&#237;a espa&#241;ola y se explicitan en un cap&#237;tulo las acciones emprendidas en la ciudad de Barcelona&#44; como ejemplo de pol&#237;ticas poco frecuentes en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de que las publicaciones sobre la existencia&#44; caracter&#237;sticas y causas de las desigualdades se ha incrementado enormemente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; hay todav&#237;a hoy poca evidencia sobre las intervenciones m&#225;s efectivas para afrontar las desigualdades en salud<span class="elsevierStyleSup">16-19</span>&#46; Desde 2000 proliferan las reuniones&#44; conferencias y grupos en Europa que pretenden mejorar el conocimiento sobre la efectividad de estas acciones y promover su aplicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">15&#44;20&#44;21</span>&#46; En estos momentos se ha alcanzado cierto consenso sobre las pol&#237;ticas y acciones presuntamente m&#225;s efectivas<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;22</span>&#44; aunque su evidencia es todav&#237;a precaria&#46; En primer lugar&#44; destaca el papel de las pol&#237;ticas macroecon&#243;micas en varios frentes&#58; la reducci&#243;n de las diferencias en ingresos&#44; a trav&#233;s de impuestos progresivos y el soporte a las personas pobres o con otras desventajas&#44; la reducci&#243;n del desempleo y la inversi&#243;n en bienes f&#237;sicos&#44; como las infraestructuras de servicios sanitarios&#44; de transporte&#44; de seguridad social o bienes sociales&#44; como la educaci&#243;n&#44; la participaci&#243;n de la sociedad civil y los programas comunitarios en zonas de nivel socioecon&#243;mico bajo&#46; En segundo lugar&#44; se sit&#250;an las mejoras de las condiciones de trabajo y vivienda&#44; especialmente las reformas&#46; En tercer lugar&#44; las acciones que pretenden reducir la distribuci&#243;n desigual de factores de riesgo conductuales&#44; dirigi&#233;ndolas espec&#237;ficamente a los grupos sociales m&#225;s afectados y valorando el impacto de las pol&#237;ticas dirigidas a la poblaci&#243;n general sobre los grupos desaventajados<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; las intervenciones en y desde el sistema sanitario&#44; siendo la principal el mantenimiento de un sistema de atenci&#243;n sanitaria universal&#44; financiado mediante impuestos&#44; atento a la accesibilidad geogr&#225;fica&#44; econ&#243;mica y cultural&#44; y decidido a actuar de forma intersectorial<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En resumen&#44; pol&#237;ticas para mejorar la distribuci&#243;n de ingresos&#44; las oportunidades educacionales&#44; las condiciones de empleo&#44; el medio ambiente material&#44; el acceso a los servicios sanitarios y los estilos de vida de la poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a las estrategias&#44; se est&#225; recomendando el desarrollo de objetivos nacionales de reducci&#243;n de desigualdades en salud&#44; la integraci&#243;n de los determinantes de la salud en otras &#225;reas pol&#237;ticas&#44; y la necesidad de apoyar el desarrollo de evidencias en los &#225;mbitos del seguimiento&#44; el impacto sobre la salud&#44; la evaluaci&#243;n y la diseminaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Hay motivos para creer que las intervenciones microecon&#243;micas&#44; no estructurales ni macroecon&#243;micas&#44; son tambi&#233;n muy &#250;tiles<span class="elsevierStyleSup">15&#44;23</span>&#46; Por ejemplo&#44; en Australia se reducen las desigualdades en salud en los &#250;ltimos a&#241;os y se atribuye a cambios diferenciales en los estilos de vida&#44; especialmente en el consumo de tabaco en las clases sociales m&#225;s desfavorecidas<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Los Pa&#237;ses Bajos han emprendido un camino sistem&#225;tico hacia la reducci&#243;n de las desigualdades&#46; Entre 1997 y 1999 se escogieron y financiaron 12 intervenciones con dise&#241;os quasi experimentales en torno a 4 puntos de entrada&#58; las acciones dirigidas a reducir las diferencias socioecon&#243;micas directamente&#44; las dirigidas a reducir los efectos de la mala salud en el nivel socioecon&#243;mico&#44; las que pretenden reducir los efectos de la pobreza y la desventaja socioecon&#243;mica sobre la salud y las dirigidas a mejorar la accesibilidad y la calidad de los servicios sanitarios&#46; Los resultados contribuyeron&#44; en alguna medida&#44; a recomendar 11 objetivos cuantitativos a alcanzar en 2020 sobre los 4 puntos de entrada&#46; Se propone&#44; por ejemplo&#44; aumentar del 12&#37; en 1989 al 25&#37; en 2020 los ni&#241;os de familias de bajo nivel socioecon&#243;mico que acceden a estudios secundarios&#44; o la reducci&#243;n a la mitad de la diferencia en la prevalencia de obesidad entre las personas de mayor y menor nivel educativo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En resumen&#44; el conocimiento sobre las intervenciones frente a las desigualdades y su efectividad es escaso&#44; y a&#250;n m&#225;s en Espa&#241;a&#46; El presente art&#237;culo pretende recoger&#44; describir y valorar las intervenciones en desigualdades en salud desarrolladas en Espa&#241;a&#44; en g&#233;nero&#44; clase y etnia&#44; llevadas a cabo por administraciones&#44; fundaciones&#44; ONG u otras entidades&#46; Para ello se desarroll&#243; una b&#250;squeda dirigida a conocer la situaci&#243;n en diferentes &#225;mbitos&#58; las estrategias promovidas por las administraciones p&#250;blicas&#44; las intervenciones que se llevan a cabo y&#44; entre &#233;stas&#44; las intervenciones paliativas o de prevenci&#243;n terciaria dirigidas especialmente a grupos excluidos&#46; Los resultados se ordenan en los siguientes apartados&#58; pol&#237;ticas e intervenciones institucionales&#44; intervenciones descritas en la bibliograf&#237;a e intervenciones referidas por las ONG&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pol&#237;ticas e intervenciones institucionales</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se han considerado as&#237; las promovidas por las administraciones p&#250;blicas&#44; formuladas en sus documentos de pol&#237;ticas y programas&#46; Para su identificaci&#243;n se llev&#243; a cabo una exploraci&#243;n preliminar entre las direcciones de Promoci&#243;n de la Salud de las CCAA y&#44; m&#225;s adelante&#44; una consulta formal a las direcciones generales de salud de las 17 CCAA y de las delegaciones del Gobierno en Ceuta y Melilla&#44; as&#237; como a la Direcci&#243;n General de Salud P&#250;blica estatal&#46; Se les pregunt&#243; por la producci&#243;n de informaci&#243;n desagregada por nivel socioecon&#243;mico y&#47;o de g&#233;nero&#44; su publicaci&#243;n en informes de salud&#44; sobre propuestas de intervenciones preventivas o de reducci&#243;n de las desigualdades en planes de salud o planes espec&#237;ficos&#44; sobre programas de salud que actuaran en problemas sanitarios o situaciones de desigualdad&#44; y se solicitaban ejemplos y sugerencias&#46; La consulta se envi&#243; por fax&#44; se reenvi&#243; y se telefone&#243; en los casos sin respuesta&#46; Las tablas preliminares de resultados se remitieron de nuevo para su revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> De las administraciones sanitarias contactadas contestaron&#44; hasta agosto de 2003&#44; Andaluc&#237;a&#44; Baleares&#44; Navarra&#44; Pa&#237;s Vasco&#44; Catalu&#241;a&#44; Galicia&#44; Comunidad de Madrid&#44; Comunidad Valenciana&#44; Regi&#243;n de M&#250;rcia&#44; Castilla-La Mancha&#44; Junta de Castilla y Le&#243;n&#44; Extremadura&#44; Arag&#243;n y Ceuta&#46; Dos de las respuestas fueron por tel&#233;fono&#44; y el resto por correo electr&#243;nico o postal&#46; En las tablas 1 y 2 se presenta un resumen de las respuestas de las diferentes consejer&#237;as de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062265tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062265tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Casi todas la CCAA que han respondido han llevado a cabo encuestas de salud o bien se encuentran prepar&#225;ndolas&#46; En todos los casos se analizan seg&#250;n el sexo&#46; Esta descripci&#243;n rutinaria por sexos constituye un avance respecto a a&#241;os anteriores&#46; Sin embargo&#44; en la mayor parte de los casos la informaci&#243;n remitida por las CCAA no refleja claramente si se analiza seg&#250;n g&#233;nero&#44; entendiendo por g&#233;nero la interpretaci&#243;n social y cultural del sexo<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Con respecto a la mortalidad y a las enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria&#44; las descripciones se realizan desagregadas por sexo de forma rutinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto al nivel socioecon&#243;mico&#44; las CCAA que disponen de encuestas de salud refieren utilizarlo en sus an&#225;lisis y descripciones&#44; pero la descripci&#243;n de los problemas de salud por clase social se produce en menor medida que por sexos&#46; La Comunidad Valenciana&#44; Castilla-La Mancha y Navarra explicitan algunos informes analizados por nivel socioecon&#243;mico y educativo&#46; El Pa&#237;s Vasco&#44; Navarra&#44; Galicia&#44; Castilla-La Mancha y la Comunidad Valenciana declaran producir informaci&#243;n sobre el estado de salud y la desigualdad social en la poblaci&#243;n general&#44; as&#237; como en grupos de exclusi&#243;n social&#46; Sin embargo&#44; existen informes espec&#237;ficos acerca de grupos de exclusi&#243;n social&#44; como inmigrantes&#44; usuarios de drogas o personas que ejercen la prostituci&#243;n&#44; en la mayor&#237;a de las CCAA que han respondido&#46; Es decir&#44; por ahora&#44; en la mayor parte de las CCAA&#44; la informaci&#243;n se reduce a los grupos excluidos o vulnerables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 2 se presentan los planes y programas que&#44; seg&#250;n las CCAA&#44; incluyen acciones espec&#237;ficamente dirigidas a reducir las desigualdades por nivel socioecon&#243;mico&#44; g&#233;nero y minor&#237;as &#233;tnicas&#44; o a paliar situaciones de exclusi&#243;n social&#46; Debido a la disparidad de respuestas recibidas&#44; se incluyen solamente los informes o programas que explicitan objetivos de reducci&#243;n de desigualdades&#44; aun cuando se dirijan a grupos espec&#237;ficos de poblaci&#243;n&#44; como pueden ser las mujeres o los ni&#241;os&#46; Por ejemplo&#44; los programas de detecci&#243;n precoz de c&#225;ncer de mama&#44; presentes en todas la CCAA&#44; no se han incluido a menos que describan objetivos o actividades dirigidas a reducir las diferencias de acceso entre mujeres de diferente nivel socioecon&#243;mico&#46; Tampoco se han incluido los programas dirigidos a j&#243;venes o adolescentes que no hayan sido acompa&#241;ados de una descripci&#243;n de intervenciones para reducir desigualdades&#46; Extremadura y la Junta de Castilla y Le&#243;n no proporcionan informaci&#243;n sobre sus programas y planes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Intervenciones se&#241;aladas por las CCAA</p><p class="elsevierStylePara"> En la tabla 2 se describen los informes&#44; planes y programas que las CCAA mencionaron en sus respuestas&#46; Algunas CCAA relataron&#44; como se les solicit&#243;&#44; las intervenciones concretas que se resumen a continuaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Plan de inversiones en Puente y Villa de Vallecas&#46;</span> Consiste en un acuerdo entre la Comunidad de Madrid y plataformas de comunidades de vecinos&#44; a trav&#233;s del cual se asignan inversiones por valor de 18&#46;000 millones de ptas&#46; Deben utilizarse durante el per&#237;odo 2000-2005 en distintos &#225;mbitos de la estructura social y econ&#243;mica de la zona &#40;sanidad&#44; econom&#237;a&#44; educaci&#243;n&#44; servicios sociales&#44; etc&#46;&#41;&#46; Responde a la demanda vecinal de subsanar deficiencias en el distrito para equipararlo a otros territorios de la comunidad con respecto a los cuales se sent&#237;an en inferioridad de recursos&#44; servicios y posibilidades de desarrollo&#46; El objetivo es reequilibrar una zona con privaci&#243;n socioecon&#243;mica&#44; independientemente de las intervenciones que la Administraci&#243;n desarrolle en ejercicio de sus competencias&#46; La participaci&#243;n de los vecinos en la toma de decisiones sobre estos recursos est&#225; en el eje del plan&#46; No se ha evaluado el posible impacto en la mejora de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Programa de promoci&#243;n de salud en minor&#237;as &#233;tnicas de Navarra</span>&#46; La intervenci&#243;n se dirige a personas de etnia gitana y gitanos transmontanos del norte de Portugal asentados en Navarra&#46; Desde 1988 se desarrolla en 13 zonas b&#225;sicas de salud en las que hay m&#225;s poblaci&#243;n de estas etnias&#46; Se usa la metodolog&#237;a de la educaci&#243;n por iguales o agentes de salud&#46; El proyecto consiste en seleccionar a una persona en cada zona b&#225;sica de salud entre las propuestas por las organizaciones gitanas de la comunidad para que intervenga en la educaci&#243;n de su comunidad recibiendo una compensaci&#243;n econ&#243;mica del Departamento de Salud&#46; En cada zona se definen los objetivos&#44; la coordinaci&#243;n con el personal del centro de salud y las prioridades de trabajo &#40;salud materno-infantil&#44; situaciones de riesgo&#44; etc&#46;&#41;&#46; El programa se organiza entre la coordinadora y la responsable que el conjunto de asociaciones gitanas designa&#46; El programa est&#225; completamente consolidado&#44; tras 15 a&#241;os de implantaci&#243;n&#44; y sus resultados se consideran muy satisfactorios&#46; Las memorias anuales del Instituto de Salud P&#250;blica y del Servicio Navarro de Salud recogen las actuaciones&#44; aunque no se dispone&#44; por ahora&#44; de evaluaciones en t&#233;rminos de indicadores de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Proyecto Ol&#237;mpia&#44; de prevenci&#243;n del VIH&#47;sida y otras enfermedades transmisibles en mujeres que ejercen la prostituci&#243;n en la Comunidad Aut&#243;noma de Galicia&#46;</span> El programa comenz&#243; en 1997&#44; en el marco de un convenio de colaboraci&#243;n entre las consejer&#237;as de Sanidad&#44; Familia&#44; Juventud y Voluntariado y la ONG Grupo de Estudios sobre a Condici&#243;ns da Muller Alecr&#237;n de Vigo&#44; para acercar a mujeres prostitutas a la red de atenci&#243;n sociosanitaria&#46; Pretende estudiar las condiciones locales del ejercicio de la prostituci&#243;n&#44; facilitar y promover la atenci&#243;n sanitaria y social al colectivo de mujeres dedicadas a la prostituci&#243;n&#44; y llevar a cabo actividades de prevenci&#243;n primaria y secundaria del VIH&#47;sida entre ellas&#46; Se desarrolla en Vigo&#44; Pontevedra&#44; Orense&#44; Lugo y Santiago de Compostela&#46; Una unidad m&#243;vil lleva a cabo la intervenci&#243;n&#44; de forma gratuita y confidencial&#44; en el mismo lugar donde se ejerce la prostituci&#243;n&#46; Las trabajadoras de la unidad m&#243;vil reciben formaci&#243;n continuada para adaptarse a las necesidades de las mujeres&#44; hablan franc&#233;s e ingl&#233;s y cuentan con servicio de traducci&#243;n de ruso&#46; Una vez la mujer recibe la informaci&#243;n y solicita una anal&#237;tica&#44; pasa a ser seguida en la red sociosanitaria p&#250;blica&#46; En 2002 se llevaron a cabo talleres formativos sobre utilizaci&#243;n del preservativo&#44; anticoncepci&#243;n&#44; t&#233;cnicas de b&#250;squeda de empleo&#44; tr&#225;mite de la tarjeta sanitaria o el permiso de residencia&#44; y se realiz&#243; una investigaci&#243;n sobre los clubes existentes en Galicia&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os aumenta la proporci&#243;n de extranjeras&#46; Hasta 2002 se ha atendido a 677 mujeres que han recibido 1&#46;431 atenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones identificadas en la bibliograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara"> Con la intenci&#243;n de recoger experiencias de implantaci&#243;n de intervenciones&#44; independientemente de su nivel de evaluaci&#243;n&#44; se utilizaron diferentes estrategias&#58; la b&#250;squeda de bibliograf&#237;a cient&#237;fica&#44; la identificaci&#243;n de literatura gris mediante las propuestas de informadores clave y las bases de datos de intercambio de experiencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La b&#250;squeda de la informaci&#243;n publicada se llev&#243; a cabo en MEDLINE con las siguientes palabras clave&#58; <span class="elsevierStyleItalic">inequalities&#44; inequities&#44; Spain&#44; Basque</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Navarra&#44; Galicia&#44; Catalonia</span> &#40;comunidades aut&#243;nomas con lenguas oficiales diferentes del castellano&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">intervention&#44; program&#44; evaluation&#44; impact&#44; effectiveness</span>&#44; y combinaciones entre ellas&#46; Se revisaron con mayor detenimiento las tres revistas espa&#241;olas en las que se publica con mayor probabilidad este tipo de art&#237;culos&#58; Gaceta Sanitaria&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Revista Espa&#241;ola de Salud P&#250;blica</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Atenci&#243;n Primaria</span>&#46; El per&#237;odo de revisi&#243;n fue de 1995 a 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los informadores clave&#44; contactados directamente o mediante la lista de Internet Equisalud&#44; proporcionaron nombres de personas que podr&#237;an estar trabajando en experiencias concretas&#44; derivaron a diferentes ONG que estaban trabajando con poblaci&#243;n excluida e informaron sobre web de organizaciones e instituciones internacionales&#46; Los informadores clave se seleccionaron en funci&#243;n de su experiencia&#44; a propuesta de otros expertos o a partir de publicaciones&#46; Los colaboradores se mencionan en los agradecimientos&#46; La mayor&#237;a de ellos eran sanitarios profesionales de salud p&#250;blica&#44; pero tambi&#233;n participaron algunos economistas de la salud&#44; soci&#243;logos y trabajadores sociales&#46; A los expertos identificados se les solicitaba informaci&#243;n por correo electr&#243;nico similar a la dirigida a las administraciones y tambi&#233;n sobre experiencias concretas de las que tuvieran conocimiento en su comunidad aut&#243;noma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; se revisaron las bases de datos de experiencias de intervenci&#243;n&#44; como las de la Escuela Andaluza de Salud P&#250;blica&#44; que incluyen tres tipos de redes de actividades de promoci&#243;n de la salud&#44; y las de la Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria&#44; as&#237; como el Observatorio de G&#233;nero y Salud P&#250;blica de SESPAS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de la b&#250;squeda informatizada de intervenciones muestran que&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada&#44; se han multiplicado los estudios de desigualdades&#44; pero se han publicado muy pocas intervenciones y menos todav&#237;a estudios evaluativos&#46; Tal como se muestra en la tabla 3&#44; desde 1995 hasta 2002 se han publicado 722 art&#237;culos sobre desigualdades en Espa&#241;a&#44; tanto en revistas nacionales como extranjeras&#46; El t&#233;rmino inequidades o desigualdades se menciona en el t&#237;tulo o resumen en solamente 52 de ellos&#46; Tras una revisi&#243;n de los res&#250;menes y algunos art&#237;culos&#44; se han encontrado 28 intervenciones&#44; de las cuales se han evaluado 9 &#40;tabla 4&#41;&#46; De &#233;stas&#44; 5 se analizan con dise&#241;os pre-post sin grupo control&#44; dos utilizan un dise&#241;o quasi experimental y otras 2 un dise&#241;o experimental&#46; Una de estas 2 &#250;ltimas refiere&#44; en realidad&#44; un estudio quasi experimental&#44; y la otra contrasta tres tipos de comunicaci&#243;n en un programa de cribado de c&#225;ncer de mama&#44; pero no se dirige a reducir las desigualdades&#46; Entre los estudios quasi experimentales&#44; varios se dirigen a subgrupos de poblaci&#243;n &#40;trabajadores de una empresa&#44; usuarios de atenci&#243;n primaria&#41; o con problemas de salud &#40;estudiantes con problemas de aprendizaje&#41;&#44; pero no abordan la reducci&#243;n de diferencias&#46; S&#243;lo hacen menci&#243;n o un an&#225;lisis expl&#237;cito de reducci&#243;n de desigualdades los desarrollados por la Ag&#232;ncia de Salut P&#250;blica de Barcelona&#44; en los &#225;mbitos de la salud materno-infantil&#44; tuberculosis&#44; pol&#237;ticas frente al consumo de drogas y reforma de la atenci&#243;n primaria<span class="elsevierStyleSup">27-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062265tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.1-13062265tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> De acuerdo con Mackenbach<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; la b&#250;squeda de intervenciones mediante palabras clave obtiene resultados francamente err&#243;neos e incompletos&#46; A la habitual dificultad de identificar intervenciones se suma la novedad relativa del concepto &#171;desigualdad en salud&#187;&#46; A medida que el concepto se asiente&#44; probablemente las publicaciones aumentar&#225;n&#46; De todos modos&#44; parece necesario sistematizar alg&#250;n tipo de registro nacional e internacional de intervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones referidas por las ONG</span></p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo las sugerencias de los expertos&#44; parte de la b&#250;squeda se centr&#243; en las ONG que desarrollan primordialmente intervenciones paliativas o de prevenci&#243;n terciaria en la poblaci&#243;n excluida&#46; Hemos considerado aqu&#237; que la exclusi&#243;n va m&#225;s all&#225; de la pobreza en la medida en que implica fracturas en el tejido social y rupturas de coordenadas b&#225;sicas para la integraci&#243;n&#44; y que la vulnerabilidad expresa el riesgo de exclusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los primeros contactos y revisiones se&#241;alaron la existencia de numerosas peque&#241;as organizaciones que trabajan a nivel local&#44; a menudo coordinadas entre s&#237; mediante mesas de trabajo u otras formas de organizaci&#243;n&#46; Ante la enorme dificultad de dibujar el papel de estas peque&#241;as organizaciones&#44; se opt&#243; por revisar la informaci&#243;n de las web de algunas de las m&#225;s importantes de &#225;mbito estatal&#58; M&#233;dicos del Mundo&#44; C&#225;ritas y Cruz Roja&#46; Con las dos primeras se estableci&#243; contacto y se les solicit&#243; informaci&#243;n sobre ejemplos de intervenciones concretas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las actividades sobre poblaci&#243;n excluida se llevan a cabo principalmente por organizaciones no gubernamentales&#44; en buena parte financiadas por las administraciones p&#250;blicas por medio de convenios y subvenciones&#46; Las ONG detectan problemas y proponen programas&#44; para lo cual solicitan subvenciones a la Administraci&#243;n&#46; Una vez se definen las necesidades y actuaciones m&#225;s claramente&#44; la financiaci&#243;n se consolida mediante convenios&#46; A continuaci&#243;n se presentan las actividades en poblaci&#243;n excluida que han referido las ONG consultadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;dicos del Mundo</p><p class="elsevierStylePara"> Trabaja fundamentalmente con poblaci&#243;n inmigrante sin papeles&#44; personas que ejercen la prostituci&#243;n&#44; usuarios de drogas inyectadas y poblaci&#243;n gitana sin recursos&#46; Apoyan y asesoran a inmigrantes en los tr&#225;mites para la obtenci&#243;n de la tarjeta sanitaria&#46; Ofrecen atenci&#243;n sanitaria&#58; atenci&#243;n primaria&#44; especializada&#44; educaci&#243;n para la salud&#44; atenci&#243;n en salud mental y atenci&#243;n social a los inmigrantes que no llegan a acceder al sistema de salud&#46; En el caso de personas inmigrantes que ejercen la prostituci&#243;n &#40;especialmente mujeres y transexuales&#41;&#44; se ofrece atenci&#243;n sanitaria &#40;consulta ginecol&#243;gica&#44; consulta de endocrinolog&#237;a&#44; salud mental y educaci&#243;n para la salud&#41; y asistencia social&#46; En minor&#237;as &#233;tnicas&#44; especialmente en la poblaci&#243;n gitana&#44; se hacen talleres de educaci&#243;n para la salud y cuidado del medio ambiente&#46; Los programas se llevan a cabo en Andaluc&#237;a&#44; Arag&#243;n&#44; Baleares&#44; Canarias&#44; Castilla-La Mancha&#44; Madrid&#44; Pa&#237;s Vasco y Valencia&#46; En todas estas CCAA existen programas de acercamiento con unidades m&#243;viles&#44; y en algunas hay programas m&#243;viles de atenci&#243;n ginecol&#243;gica y centros fijos de atenci&#243;n a las infecciones de transmisi&#243;n sexual&#46; Gestionan tambi&#233;n un centro fijo de atenci&#243;n a transexuales&#44; programas espec&#237;ficos para personas transexuales y programas de reducci&#243;n de da&#241;os en clubes&#46; Ofrecen atenci&#243;n mediante unidades m&#243;viles a personas que consumen drogas y gestionan centros fijos de reducci&#243;n de da&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> C&#225;ritas</p><p class="elsevierStylePara"> Es una de las organizaciones m&#225;s activas en la lucha contra la pobreza&#46; Publica peri&#243;dicamente informes sobre la situaci&#243;n de la pobreza y propuestas concretas para los planes de inclusi&#243;n&#44; que deben realizarse en todos los pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea&#46; Se presenta a continuaci&#243;n el ejemplo que remiten de la ciudad de Valencia&#46; Las acciones se dirigen&#44; sobre todo&#44; a poblaciones especialmente vulnerables&#44; como los inmigrantes&#44; especialmente los irregulares&#44; a los transe&#250;ntes y personas sin hogar&#44; a enfermos mentales cr&#243;nicos&#44; a personas que ejercen la prostituci&#243;n y a familias monoparentales&#46; Adem&#225;s de proveer de asistencia y acompa&#241;amiento&#44; la entidad da a conocer situaciones espec&#237;ficas de vulnerabilidad &#40;p&#46; ej&#46;&#44; enfermos mentales sin hogar&#44; personas que ejercen la prostituci&#243;n&#44; drogodependientes y enfermos de sida&#44; etc&#46;&#41; y denuncia las dificultades de acceso a la salud de algunos colectivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre los programas con objetivos concretos de salud&#44; destacan el programa de familia y el de acompa&#241;amiento a familias gitanas portuguesas que residen en un asentamiento en Valencia&#46; A trav&#233;s de mediadores y de trabajo de calle&#44; se promueven las vacunaciones de los menores&#44; la gesti&#243;n de tarjetas sanitarias&#44; el seguimiento de los tratamientos&#44; la prevenci&#243;n de embarazos y de infecciones de transmisi&#243;n sexual&#44; siempre en coordinaci&#243;n con el centro de salud de la zona&#46; En el programa de personas sin hogar un equipo de calle contacta y acompa&#241;a a personas indigentes que viven en la calle de forma estable&#46; Han encontrado gran n&#250;mero de personas con s&#237;ntomas de enfermedad mental&#44; por lo que han dirigido un informe a las administraciones de sanidad y de bienestar social informando de los prediagn&#243;sticos&#44; que no ha producido respuestas&#46; El Programa Mujer es un proyecto de atenci&#243;n integral a las mujeres que ejercen la prostituci&#243;n en las calles de la ciudad de Valencia&#44; acompa&#241;ando y facilitando el acceso a los servicios de salud de forma coordinada con &#233;stos&#46; Han actuado sobre 245 mujeres&#44; realizando derivaciones a los centros de informaci&#243;n y prevenci&#243;n del sida&#44; al centro de planificaci&#243;n familiar y al servicio de urgencias y gestionado 71 tarjetas de asistencia sanitaria&#46; Las memorias anuales est&#225;n disponibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara"> El an&#225;lisis de g&#233;nero&#44; de nivel socioecon&#243;mico y de minor&#237;as &#233;tnicas asociado al estado de salud es bastante escaso en Espa&#241;a y&#44; por tanto&#44; salvo raras excepciones&#44; no existen pol&#237;ticas y programas para abordar la reducci&#243;n de las desigualdades&#46; Las desigualdades en salud no parecen ser todav&#237;a un problema prioritario en las pol&#237;ticas p&#250;blicas de nuestro pa&#237;s&#44; a pesar de que en otros pa&#237;ses europeos su abordaje pol&#237;tico empieza a ser expl&#237;cito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la &#250;ltima d&#233;cada se han multiplicado los estudios de desigualdades&#44; pero se han publicado muy pocas intervenciones y menos todav&#237;a estudios evaluativos&#46; En 2002 se encuentran informatizados m&#225;s de 700&#44; aunque poqu&#237;simos hacen referencia a intervenciones o evaluaciones&#46; Entre las intervenciones&#44; se eval&#250;an las menos y&#44; para ello&#44; se usan dise&#241;os de baja calidad&#46; La evaluaci&#243;n de las intervenciones deber&#237;a seguir los par&#225;metros habituales de calidad&#44; sobre todo en lo que respecta al dise&#241;o de tipo ensayo aleatorizado&#44; cl&#237;nico o comunitario<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Catorce de las 19 administraciones ha contestado a nuestra solicitud&#46; La falta de respuesta no asegura la inexistencia de an&#225;lisis y acciones frente a las desigualdades&#46; Las comunidades aut&#243;nomas que realizan encuestas o planes de salud publican informes en los que se abordan&#44; al menos parcialmente&#44; las desigualdades&#46; Las CCAA con m&#225;s experiencia en encuestas y planes de salud se encuentran en una fase m&#225;s avanzada en relaci&#243;n al an&#225;lisis y tratamiento de las desigualdades que el resto&#46; Sin embargo&#44; la mayor parte de inclusiones del concepto de desigualdad en los grandes informes y planes de salud no se refiere m&#225;s que a la desagregaci&#243;n por sexo&#46; El tratamiento seg&#250;n g&#233;nero es minoritario&#46; El an&#225;lisis respecto a la clase social o nivel de educaci&#243;n es sistem&#225;tico en muy pocas CCAA&#46; El an&#225;lisis seg&#250;n etnias es pr&#225;cticamente inexistente en nuestro pa&#237;s&#44; ya que la variable no se recoge de forma ordinaria en los documentos administrativos ni sanitarios&#46; El an&#225;lisis seg&#250;n pa&#237;s de origen es creciente&#44; paralelo al incremento de la proporci&#243;n de personas inmigrantes&#44; pero tampoco se menciona su tratamiento sistem&#225;tico en ninguna comunidad aut&#243;noma&#46; El abordaje de las desigualdades en planes de salud es relevante en el Pa&#237;s Vasco&#44; Navarra y la Comunidad de Madrid&#44; que dedican un cap&#237;tulo espec&#237;fico&#46; En cuanto a programas&#44; la mayor parte de las CCAA colaboradoras mencionan acciones espec&#237;ficas sobre colectivos vulnerables&#46; Las personas excluidas&#44; los inmigrantes&#44; las trabajadoras del sexo y los usuarios de drogas son las poblaciones sobre las que se llevan a cabo m&#225;s intervenciones&#46; Muchas de estas acciones son posibles por las subvenciones a ONG&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque&#44; desde el punto de vista de los investigadores&#44; parece que se avanza desde la descripci&#243;n a la explicaci&#243;n&#44; y de ah&#237; a las intervenciones&#44; la realidad muestra que se describe&#44; analiza y publica en revistas cient&#237;ficas por una parte y&#44; por otra&#44; simult&#225;neamente se act&#250;a sobre los grupos de poblaci&#243;n con necesidades especiales&#46; Estas acciones se programan&#44; encargan y financian en todos los territorios&#44; pero no se eval&#250;an m&#225;s que en cuanto a indicadores de resultados proximales y de proceso&#46; De la mayor parte se pueden obtener memorias de actividades&#46; Las limitaciones presupuestarias y las dificultades t&#233;cnicas est&#225;n&#44; posiblemente&#44; en la base de esta situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Incluir rutinariamente el estudio de las desigualdades en la producci&#243;n de informaci&#243;n sanitaria&#44; mediante el an&#225;lisis separado y comparado seg&#250;n el g&#233;nero y el nivel socioecon&#243;mico&#46; Simplificar al m&#225;ximo las variables y an&#225;lisis&#44; de forma que la producci&#243;n rutinaria no conlleve un esfuerzo importante&#44; sino sostenible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Incluir objetivos cuantitativos factibles de reducci&#243;n de las desigualdades en los planes de salud y programas transversales y dedicar recursos a su consecuci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y publicaci&#243;n cient&#237;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Dirigir las intervenciones a las poblaciones que muestren diferencias en salud&#44; y no s&#243;lo a las cl&#225;sicamente vulnerables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Dirigir las intervenciones a prevenir la aparici&#243;n de las diferencias y no s&#243;lo a paliar las consecuencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Financiar investigaci&#243;n sobre evaluaci&#243;n de acciones frente a las desigualdades&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Promover el desarrollo y mantenimiento de una base de datos nacional sobre experiencias en reducci&#243;n de desigualdades&#44; sus caracter&#237;sticas y resultados&#44; con la intenci&#243;n de promover el intercambio entre investigadores&#44; mejorar la calidad de las intervenciones que ya existen y facilitar la implantaci&#243;n de las m&#225;s efectivas en todos los territorios en que se precisen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Promover el avance en todas las comunidades aut&#243;nomas&#44; especialmente en las que todav&#237;a no han iniciado ning&#250;n abordaje&#44; mediante iniciativas multic&#233;ntricas&#44; ya que existe un patr&#243;n territorial tanto en el estudio como en la aplicaci&#243;n de intervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Reducir las barreras&#44; incrementar el acceso y la utilizaci&#243;n de los servicios sanitarios preventivos para los grupos de poblaci&#243;n m&#225;s vulnerables &#40;discapacitados&#44; inmigrantes&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#193;ngel G&#243;mez&#44; Angeloi Goya&#44; Bego&#241;a Merino&#44; Carmen Barona&#44; Concepci&#243;n Colomer&#44; Cristina Aranda&#44; Cristina Granizo&#44; Daniel Laparra&#44; Elisa S&#233;culi&#44; Idoia Gaminde&#44; Joan Paredes&#44; Jos&#233; A&#46; Lluch&#44; Juli&#225;n Monle&#243;n&#44; Juan Lu&#237;s Ur&#237;a&#44; Laura Romeu&#44; L&#225;zaro Elizalde&#44; Luc&#237;a Mazarrasa&#44; Luis A&#46; L&#243;pez&#44; M&#46; &#193;ngeles Rodr&#237;guez&#44; M&#46; Carmen Blanco&#44; M&#46; Isabel Izarzugaza&#44; M&#46; Jos&#233; Fuster&#44; M&#46; Jos&#233; Tormo&#44; M&#46; Victoria Civantos&#44; Mercedes Febrel&#44; Oscar Zurriaga&#44; Pablo L&#225;zaro&#44; Ricard Tresserras&#44; Santiago Esnaola&#44; Xavier Bartoll&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A los directores&#47;as generales de las comunidades y ciudades aut&#243;nomas&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42;Los objetivos y actividades del grupo pueden consultarse en la p&#225;gina web de SESPAS &#40;www&#46;sespas&#46;es&#41;&#46;</p>"
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