Respuestas rápidas

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La valoración clínica de las personas infectadas por el VIH incluye el diagnóstico precoz de la infección, la educación sanitaria y el consejo para evitar su transmisión, la identificación de sus complicaciones asociadas y la realización de pruebas diagnósticas destinadas a valorar la necesidad de tratamiento. En los adultos y los adolescentes mayores de 13 años la enfermedad se clasifica en nueve estadios clínicos en función del grado de deterioro inmunitario, estimado mediante el recuento de linfocitos CD4, y de la presencia de síntomas clínicos o de enfermedades incluidas en la definición de caso de sida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Hasta el año 2011, las Guías de Práctica Clínica de GESIDA y el Plan Nacional del Sida del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, y otras guías de amplia difusión en España, coincidían en la recomendación de demorar el inicio del tratamiento de la infección por el VIH en las personas asintomáticas con recuentos de linfocitos CD4 superiores a 350 células/μl, salvo en algunas situaciones concretas. La información acumulada más recientemente, tras la publicación de nuevos datos de estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>, el resultado de investigaciones que apoyan la utilización del tratamiento precoz como estrategia de prevención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a> o las consecuencias de la viremia incontrolada y la inflamación crónica sobre el riesgo de sucesos coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, de neoplasias no relacionadas con el sida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a> o de progresión de la enfermedad renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, han puesto de manifiesto que cuando se inicia el tratamiento en fases más tempranas se logra una mejor recuperación inmunitaria, la supervivencia es mayor y disminuyen las complicaciones de la enfermedad. Basándose en esta información, las guías de práctica clínica de GESIDA y del Plan Nacional del Sida de 2011 recomiendan iniciar el tratamiento en los sujetos con menos de 500 linfocitos CD4/μl, y considerar su uso si el recuento es mayor de 500 en determinadas situaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.En un entorno en que los recursos económicos son limitados, es necesario gestionar de forma eficiente el gasto sanitario sin perder de vista que el objetivo del tratamiento es aumentar la supervivencia, disminuir la morbilidad asociada y mejorar la calidad de vida de los pacientes con infección por el VIH. El objetivo de este estudio es estimar la variación que sobre el presupuesto del gasto farmacéutico tiene la recomendación de iniciar el tratamiento de forma más precoz.MétodosEl estudio se ha planteado como un análisis de costes desde la perspectiva del gasto farmacéutico. Los resultados obtenidos son los derivados de 1 año de tratamiento sin aplicar ninguna tasa de descuento.CostesLos únicos costes incluidos han sido los de las combinaciones de antirretrovirales analizadas, ya que el análisis se plantea desde la perspectiva del gasto farmacéutico. El coste se ha calculado en función del precio de venta del laboratorio en euros del año 2011, facilitados en la propia Guía de práctica clínica de GESIDA/Plan Nacional del Sida.En los 9841 pacientes que estaban en tratamiento en la fecha del estudio, el coste anual se ha estimado según el precio de cada uno de los antirretrovirales que cada paciente estaba utilizando.Para la estimación del coste del tratamiento en sujetos naive asumimos que todos los pacientes en quienes estuviera indicado iniciarían el tratamiento con alguna de las pautas preferentes recomendadas en la Guía de práctica clínica. Consideramos que la frecuencia con que se utilizaría cada una de estas combinaciones preferentes sería similar a la de los tratamientos iniciados en la cohorte durante el mismo periodo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>PremisasA la hora de determinar la variación que sobre el presupuesto del gasto farmacéutico tendría la nueva recomendación de GESIDA/Plan Nacional del Sida se han considerado las siguientes premisas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Las recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral en sujetos con más de 350 linfocitos CD4, elaboradas por GESIDA/Plan Nacional del Sida a partir de una revisión exhaustiva de la mejor evidencia disponible, jerarquizada según las recomendaciones de la IDSA, suponen un beneficio indudable, por lo que esta intervención debe considerarse coste-eficaz.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.El tratamiento se realizaría siempre con la posología autorizada para cada uno de los antirretrovirales, sin considerar ajustes de dosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.El porcentaje de implantación de la recomendación de iniciar el tratamiento en fases más tempranas sería del 80%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.La adherencia al tratamiento sería del 95%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Se produciría un 12% de abandonos del tratamiento por pérdidas de seguimiento.</li></ul>Con el fin de comprobar la robustez del modelo propuesto hemos realizado un análisis de sensibilidad modificando los valores de las variables considerados en las premisas y determinado su efecto sobre el impacto presupuestario final.Población analizadaLa cohorte VACH (acrónimo de VIH y AdvanCedHIV, el nombre de la historia electrónica que comparten los hospitales que integran la cohorte) está integrada por sujetos con infección confirmada por el VIH en seguimiento en 23 hospitales españoles. Todos los hospitales están integrados en el Sistema Nacional de Salud, que facilita la asistencia sanitaria de la población, incluido el acceso gratuito al tratamiento antirretroviral, que al ser fármacos de uso hospitalario son dispensados por la farmacia de los hospitales.La cohorte, los criterios de inclusión y la metodología de trabajo ya se han descrito con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La cohorte está formada por más de 16.000 pacientes adultos, cuyos datos se recogen de manera uniforme en una historia informatizada (AdvancedHiv®) específicamente diseñada para el seguimiento de la infección por el VIH que utilizan los hospitales del Grupo. Las determinaciones de CD4 y de la carga viral, así como el resto de las pruebas complementarias, se realizan aproximadamente cada 4 a 6 meses. Si nos basamos en los datos del censo de población, los hospitales de la cohorte cubren la asistencia sanitaria del 16% de la población española. El proyecto de la cohorte ha sido aprobado por las comisiones de investigación de los centros participantes. En el momento de la inclusión se solicita el consentimiento informado y se registra en la aplicación informática. Toda la información enviada a la base central es anónima y está cifrada.Se ha realizado una búsqueda en la base de datos del estudio para seleccionar los pacientes atendidos en una visita de revisión entre el 1 de enero y el 30 de junio de 2010, extrayendo sus datos clínicos, los resultados de las pruebas de laboratorio y el historial de los regímenes de tratamiento recibidos. Los sujetos del estudio se clasificaron en dos grupos: pacientes que nunca habían recibido tratamiento (naives) o con exposición previa o actual al tratamiento antirretroviral. En los pacientes con más de una consulta en el periodo del estudio se han analizado los datos de la última visita. En los pacientes en tratamiento se obtuvo la cifra de CD4 inmediatamente anterior a su primer tratamiento. El diagrama de selección de los pacientes se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Siguiendo las recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional del Sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, consideramos una situación hipotética en la que todos los sujetos naive asintomáticos con recuentos de CD4 entre 350 y 500 células/μl iniciarían tratamiento antirretroviral. Los sujetos con recuentos superiores a esa cifra lo harían en caso de ser mayores de 55 años o estar coinfectados por el virus de la hepatitis B o C (VHC, VHB), o si su carga viral plasmática fuera superior a 100.000 copias/ml, o si tuvieran una enfermedad renal crónica o un riesgo cardiovascular elevado.Se definió la enfermedad renal crónica como un aclaramiento de creatinina, estimado mediante la formula de Cockroft-Gault, inferior a 60ml/min. Estimamos que el riesgo cardiovascular estaba elevado si había más de un factor de riesgo coronario y la predicción de riesgo de enfermedad coronaria a los 10 años era superior al 20%.ResultadosEntre el 1 enero y el 30 de junio de 2010 acudieron a revisión 12.500 pacientes, de los cuales se excluyeron 1248 por no disponer de una determinación reciente de linfocitos CD4 o de carga viral. El 87,5% de los sujetos realizaban tratamiento antirretroviral y 1127 (10%) aún no habían iniciado el tratamiento. Son sujetos de este estudio los 294 pacientes con 350-500 CD4/μl y los 685 que superaban los 500 CD4/μl. La edad media fue de 37 años (desviación estándar: 9,1) y el 80,8% eran hombres. El 46,6% eran hombres que mantenían relaciones sexuales con hombres, el 21,1% se había infectado por relaciones heterosexuales y un 14,2% mediante el consumo de drogas por vía intravenosa. El 43,7% eran inmigrantes.Según las nuevas recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional del Sida, 510 sujetos naive (45,2%; intervalo de confianza del 95%: 42,4%-48,2%) tendrían indicación de iniciar tratamiento antirretroviral. En los sujetos con más de 500 CD4/μl, la coinfección por el VHB, la infección crónica por el VHC o tener una carga viral elevada del VIH son las indicaciones que con más frecuencia motivarían la recomendación de un inicio temprano del tratamiento antirretroviral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los inmigrantes infectados por el VIH suponen el 39% de las indicaciones de tratamiento precoz.En los hospitales del grupo VACH, el incremento presupuestario de la implementación de las nuevas guías de tratamiento, respecto al escenario anterior, sería de 3.270.975 €, y un incremento del 3% en el presupuesto global de antirretrovirales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> muestra las posibles variaciones en el impacto presupuestario en función de diferentes porcentajes de inicios tempranos de tratamiento con los criterios recomendados en la Guía, de cambios en la adherencia al tratamiento y con diferentes proporciones de pérdidas en el seguimiento durante el primer año. A partir de estos resultados puede deducirse que el parámetro de mayor influencia es el porcentaje de inicios tempranos de tratamiento, ya que en todos los supuestos el impacto presupuestario se incrementa lógicamente a medida que aumenta el número de inicios tempranos del tratamiento.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>En ningún caso ha sido preciso consultar la historia clínica en soporte de papel, acudir a los registros de farmacia ni hacer auditorias in situ para extraer las variables del estudio. En todos los casos ha sido suficiente la historia clínica electrónica (AdvancedHIV®) que utilizan los hospitales del grupo VACH.DiscusiónLa determinación de los costes de una nueva estrategia terapéutica es una herramienta necesaria para la gestión clínica. Este estudio pone de manifiesto que la implementación de la recomendación de tratar a las personas infectadas por el VIH con recuentos de CD4 superiores a 350 células/μl, aconsejada en las Guías de práctica clínica de GESIDA/Plan Nacional del Sida, podría ocasionar un incremento del 3% del gasto en antirretrovirales.El impacto económico ocasionado por una enfermedad es un factor que suele considerarse durante el proceso de decisión previo a la elaboración de algunas guías. Después de ser publicada una guía de práctica clínica es posible que se realicen estudios dirigidos a determinar el grado de cumplimiento de sus recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, o el ahorro económico asociado a su utilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, pero creemos que este es el primero dirigido a determinar el impacto presupuestario asociado a la modificación en una indicación de tratamiento recomendado en una guía.Elegimos un estudio transversal para la selección de la muestra por considerar que era el diseño más adecuado. Los sesgos de reclutamiento o de supervivencia, que habitualmente lastran este tipo de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, no son una limitación en nuestro caso, ya que solo los pacientes en seguimiento podrían ser candidatos a iniciar tratamiento, y los pacientes perdidos en el seguimiento, al no generar gasto farmacéutico, no introducirían ningún sesgo.El tratamiento en fases más precoces de la infección por el VIH es una intervención considerada coste-efectiva por el panel de expertos de GESIDA y del Plan Nacional del Sida al elaborar las recomendaciones sobre el tratamiento antirretroviral. Además, el tratamiento precoz puede contribuir a evitar nuevas infecciones, sobre todo si se acompaña de programas de detección precoz y educación sanitaria dirigida a reducir el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. A pesar de que esta recomendación pueda resultar en una alternativa coste-efectiva, es preciso conocer su repercusión sobre los costes sanitarios para determinar si se dispone de los recursos necesarios para llevarla a cabo.El estudio se ha realizado desde la perspectiva del gasto en farmacia hospitalaria, por lo que no se han incluido otros costes que deberían incluirse si se adoptara la perspectiva del ente financiador o la social, como son, entre otros, los costes ﬁnanciados por el paciente o las pérdidas de productividad laboral. Hemos elegido esta perspectiva porque el tratamiento antirretroviral supone un 77% del gasto en la asistencia a los sujetos asintomáticos con infección por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>. Por otro lado, es preciso tener en cuenta que en los pacientes en tratamiento, con más de 350 linfocitos CD4/μl y carga viral indetectable, la frecuencia de revisiones o de controles analíticos es muy similar a la de los pacientes que no realizan tratamiento antirretroviral, por lo que no incluir este coste no parece ser una limitación importante. En el modelo de análisis no se han considerado los gastos derivados del fracaso terapéutico ni del tratamiento de los efectos secundarios, lo que supone una limitación a tener en cuenta.Nuestro objetivo era estimar el impacto presupuestario que conllevaría la aplicación de estas nuevas recomendaciones de tratamiento en una situación similar a la vida real. Por este motivo, basádonos en un estudio previo realizado por nuestro grupo, consideramos que el grado de implantación de las recomendaciones de la guía sería del 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Las proporciones de adherencia o de pérdidas de seguimiento que se utilizan como premisas se han obtenido de los datos observados en la cohorte en los últimos 5 años.Las estimaciones se han hecho asumiendo que los nuevos tratamientos se realizarían siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica españolas. Por este motivo creemos que el grado de adhesión a estas recomendaciones es un condicionante claro de este estudio, aunque hay que tener en cuenta que en un trabajo previo la adhesión fue muy alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.El inicio del tratamiento en fases más precoces de la enfermedad contemplado en las Guías de práctica clínica de GESIDA/Plan Nacional del Sida requiere, en nuestro estudio, recomendar tratamiento al 45% de los pacientes naive actuales, y puede incrementar el gasto farmacéutico en un 3%. Este incremento puede variar en función del valor de las variables críticas consideradas en las premisas. De estas variables, el grado de implementación de las recomendaciones de las guías de práctica clínica es la que ejerce más influencia sobre el impacto presupuestario final (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).En la práctica real, la ampliación de una indicación de tratamiento como la recomendada en esta guía no conduce de forma sistemática a una ampliación de presupuesto que pueda destinarse a su financiación. El dilema al que se enfrenta el clínico es que aunque su presupuesto difícilmente vaya a incrementarse a corto plazo, por motivo de contención del gasto, está también legitimado a seguir las recomendaciones de las guías de práctica clínica. En este sentido, las restricciones presupuestarias y las recomendaciones de consenso de práctica clínica se ven enfrentadas.En España, entre el 18% y el 35% de los nuevos diagnósticos se realizan de forma tardía, hecho que limita notablemente la probabilidad de que el inicio del tratamiento antirretroviral sea precoz; si esta realidad se modificara en un futuro próximo, podría aumentar de manera significativa el número de pacientes con indicación de tratamiento temprano y lógicamente se modificaría el supuesto económico analizado.En la cohorte VACH, la coinfección por el VHC es la principal indicación para iniciar el tratamiento de forma precoz. Este hallazgo no es sorprendente si tenemos en cuenta que, en España, la asociación entre ambas infecciones es muy frecuente, a diferencia de Estados Unidos, Canadá y algunos países centroeuropeos. Hay que tener en cuenta que los cambios recientes en la epidemiología de la infección por el VIH, caracterizados por un incremento en la transmisión atribuible a las relaciones sexuales sin protección, pueden disminuir la prevalencia de la coinfección por el VHC, como parece sugerir algún estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Si esta tendencia se confirmara, el peso de la indicación sería menos relevante en los próximos años.El panorama futuro en las personas infectadas por el VIH, como consecuencia del aumento de su esperanza de vida, va a estar caracterizado por un envejecimiento progresivo y un incremento de su comorbilidad. Ambas circunstancias pueden contribuir a que el porcentaje de sujetos que requieran tratamiento antirretroviral precoz pueda ser más alto del que nosotros hemos estimado en función de la edad, el riesgo cardiovascular y la enfermedad renal crónica. Los posibles cambios en las tendencias de los movimientos migratorios son otro factor a tener en cuenta, ya que los inmigrantes representan el 39% de las indicaciones de tratamiento antirretroviral precoz.A la hora de realizar una predicción sobre el gasto sanitario es necesario disponer de información fiable, con datos clínicos sobre la enfermedad en la región donde posteriormente va a realizarse una proyección sobre análisis de costes. Tener acceso a esta información, con datos de un estudio multicéntrico de una cohorte con amplia representación geográfica y con participación de hospitales tanto comarcales como de segundo o tercer nivel, puede ser una de las fortalezas de este estudio, aunque la extrapolación de los datos a una población diferente a la del estudio debería hacerse con cierta cautela. Disponer de una historia clínica informatizada nos ha facilitado poder hacer análisis como el propuesto, sin necesidad de recurrir a la información dispersa procedente de registros de pacientes, información de consultas, registros de farmacia y consulta de historias clínicas en soporte de papel. Fundados en esta experiencia, las historias clínicas electrónicas permiten hacer estimaciones sobre nuevos escenarios de un modo sencillo, rápido y económico.En la guías de práctica clínica se propone un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, con el objeto de ayudar a los médicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones para hacer frente a un problema sanitario relevante. En el marco general de la economía de la salud, parece conveniente incorporar criterios económicos, como la determinación del impacto presupuestario propuesto en este estudio, a los procesos de toma de decisiones sanitarias incorporadas a las guías de práctica clínica para hacerlas factibles.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Contribuciones de autoríaTodos los investigadores incluidos en el anexo han participado en la discusión del diseño del estudio, la elección del tipo de análisis a realizar y la interpretación de los resultados, han realizado aportaciones significativas en las discusiones de revisión de los diferentes borradores del artículo, y en la preparación y la aprobación del manuscrito final enviado para su publicación. P. Domingo, M. Garrido e I. Suárez-Lozano han realizado el análisis de los datos. I. Suárez-Lozano, F. Lozano, P. Viciana, J. López-Aldeguer y A. Terrón se encargaron de elaborar el diseño final del estudio, con las aportaciones del resto de los investigadores, y redactaron los sucesivos borradores del artículo. Todos los autores han contribuido en el desarrollo de la aplicación informática, en la supervisión local de la entrada de datos del estudio y en la coordinación del proyecto. M. Garrido se encargó de la coordinación general de las diferentes fases del proyecto, de la coordinación de los grabadores de datos, de los controles de calidad y del acceso centralizado a la base de datos del estudio. Todos los autores han contribuido y aprobado la redacción final del artículo.FinanciaciónEste proyecto ha sido financiado con fondos de la Asociación Médica VACH de Estudios Multicentricos (AMVACH).Conflictos de interesesNinguno.Parte de los datos de este estudio se presentaron como comunicación oral en la 12th European AIDS Conference, Cologne, Germany 2009. Disponible en: HIV Medicine. 2009;10(Suppl 2):1-34." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres11269" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec12730" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres11270" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec12729" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Costes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Premisas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Población analizada" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Contribuciones de autoría" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack916" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-08-22" "fechaAceptado" => "2012-01-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec12730" "palabras" => array:5 [ 0 => "Análisis de impacto presupuestario" 1 => "Farmacoeconomía" 2 => "Guías de práctica clínica" 3 => "Infección por VIH" 4 => "Estudios de cohortes" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec12729" "palabras" => array:5 [ 0 => "Budget impact analysis" 1 => "Costs and cost analysis" 2 => "Clinical practice guidelines" 3 => "HIV infection" 4 => "Cohort studies" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoEn su última versión, las Guías de Práctica Clínica españolas sobre tratamiento antirretroviral en adultos con infección por el VIH, elaboradas por GESIDA y el Plan Nacional del Sida, recomiendan iniciar el tratamiento antirretroviral de forma precoz en determinadas circunstancias. El objetivo de este estudio es determinar el impacto presupuestario de dicha recomendación utilizando los datos de la cohorte VACH. MétodosSe ha considerado un escenario en el que iniciarían tratamiento antirretroviral todos los sujetos naive asintomáticos con menos de 500 linfocitos CD4/μl o más de 500/μl en caso de ser mayores de 55 años, o en determinadas situaciones clínicas. El estudio se ha planteado como un análisis de costes desde la perspectiva del gasto farmacéutico y con un horizonte anual. Los únicos costes incluidos han sido los de las combinaciones de fármacos antirretrovirales analizadas, y para su estimación se ha asumido un 80% de implantación en la guía, una adherencia del 95% y un 12% de abandonos del tratamiento. ResultadosAcudieron a revisión 12.500 pacientes. De ellos, 1127 (10%) no habían iniciado tratamiento antirretroviral, 294 (26,1%) tenían entre 350 y 500 linfocitos CD4/μl y 685 (60,8%) más de 500 linfocitos CD4/μl. En virtud de las nuevas guías, el 45,2% de los sujetos naive (intervalo de confianza del 95%: 42,4%-48,2%) tendrían indicación de tratamiento antirretroviral. La financiación anual para llevar a cabo esta recomendación en los hospitales de la cohorte VACH precisaría una inversión anual adicional de 3.270.975 € y un incremento en el coste global de antirretrovirales del 3%. ConclusionesEn el marco general de la economía de la salud, parece conveniente incorporar a las guías estimaciones del impacto económico, como la realizada en este estudio, para tratar de hacerlas factibles." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveThe latest version of the Spanish clinical practice guidelines on antiretroviral therapy (ART) in HIV-infected adults, developed by the Spanish AIDS Study Group (GESIDA) and the National AIDS Plan, recommends initiating ART early in certain circumstances. The aim of this study was to estimate the budget impact of this recommendation by using the data from the VACH cohort. MethodsWe considered a scenario in which all naïve asymptomatic patients would initiate ART if they had <500 lymphocytes, or a CD4/μL count >500/μL if they were older than 55 years, or had high viral load, liver disease, chronic kidney disease or high cardiovascular risk. The study was designed as a cost analysis in terms of annual pharmaceutical expenditure. The only costs included were those relating to the ART combinations analyzed. To estimate these costs, we assumed that this guideline had a penetration of 80%, an adherence of 95% and 12% dropouts. ResultsA total of 12,500 patients were reviewed. Of these, 1,127 (10%) had not initiated ART; CD4 lymphocyte count was 350-500 in 294 (26.1%) and > 500 in 685 (60.8%). If the new clinical practice guideline were applied, 45.2% of naïve patients (95% CI: 42.4%-48.2%) would be advised to start ART. Carrying out this recommendation in hospitals of the VACH cohort would require an additional annual investment of € 3,270,975 and would increase the overall cost of antiretroviral drugs by 3%. ConclusionsIn the framework of health economics, incorporating economic impact estimates – such as those performed in this study – into clinical practice guidelines would be advisable to increase their feasibility." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "Ignacio Suárez-Lozano (Hospital Infanta Elena, Huelva), Pere Domingo (Hospital de la Sta. Creu i St. Pau, Barcelona), Fernando Lozano (Hospital de Valme, Sevilla), Pompeyo Viciana (Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla), José López-Aldeguer (Hospital Universitario La Fe, Valencia), Alberto Terrón (Hospital SAS de Jerez), Josefa Muñoz-Sánchez (Hospital de Basurto, Bilbao), María J. Galindo (Hospital Clínico Universitario, Valencia), Jaime Cosin (Hospital Gregorio Marañón, Madrid), Paloma Geijo (Hospital Virgen de la Luz, Cuenca), Esteban Ribera (Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona), Bernardino Roca (Hospital General, Castellón), Trinitario Sánchez (Hospital Virgen del Rosell, Cartagena), Agustín Muñoz-Sanz (Hospital Universitario Infanta Cristina, Badajoz), Belén de la Puente (Hospital Cabueñes, Gijón), Elisabeth Deig (Hospital de Granollers), Antonio Vergara (Hospital Clínico Universitario, Puerto Real), Francesc Vidal (Hospital Joan XXIII, Tarragona), Enric Pedrol (Xarxa Sanitaria i Social Sta. Tecla, Tarragona), Ramon Teira (Hospital Sierrallana, Torrelavega), Vicente Estrada (Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid), Manuel Castaño (Hospital Universitario Carlos Haya, Malaga), Teresa Puig (Hospital Arnau de Villanova, Lleida) y Myriam Garrido (Asociación Médica AM-VACH, Huelva)." "etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Cohorte VACH-España. Comité de redacción" "identificador" => "sec0065" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1634 "Ancho" => 2289 "Tamanyo" => 313401 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de inclusión de pacientes." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Categoría A: sujetos con primoinfección y asintomáticos, con o sin linfadenopatía generalizada persistente.Categoría B: sujetos que presenten o hayan presentado infecciones relacionadas con el VIH no definitorias de sida.Categoría C: sujetos que presenten o hayan presentado enfermedades definitorias de caso de sida." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Linfocitos CD4 (celulas/μl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Categorías clínicas</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>500 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">200-499 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab10520.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la infección por el VIH y criterios de definición de sida para adultos y adolescentes mayores de 13 años (Centers for Disease Control and Prevention, 1993)" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EFV: efavirenz; FTC: emtricitabina; DRV: darunavir; RTV: ritonavir; LPV: lopinavir; NVP: nevirapina; RTG: raltegravir; 3TC: lamivudina; ABV: abacavir; ATV: atazanavir." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Combinaciones analizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de utilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste/mes (€) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EFV, FTC, TDF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">725,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DRV, FTC, TDF, RTV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">917,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATV, FTC, TDF, RTV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">927,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FTC, TDF, LPV, RTV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">866,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FTC, TDF, NVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">657,72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FTC, TDF, RTG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1167,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3TC, ABV, EFV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">645,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3TC, ABV, LPV, RTV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">785,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3TC, ABV, ATV, RTV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">847,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab10521.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Combinaciones terapéuticas consideradas. Porcentaje de utilización de cada combinación en la cohorte VACH y coste" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario final \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Impacto presupuestario total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">109.021.546,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">112.292.522 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incremento del presupuesto respecto al escenario base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.270.975,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incremento (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab10522.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Impacto presupuestario anual (euros)" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicios tempranos de tratamiento siguiendo la guía de práctica clínica GESIDA/Plan Nacional del Sida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Impacto presupuestario total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">109.021.546,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">111.883.650,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">112.292.522,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">112.701.394,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">113.110.266,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incremento (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adherencia en naive que inician tratamiento (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escenario base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Impacto presupuestario total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">109.021.546,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">111.603.895,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">111.948.208,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">112.292.522,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">112.464.678,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incremento (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proporción pérdidas seguimiento en naive que inician tratamiento (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escenario base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Impacto presupuestario total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">109.021.546,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">112.069.501,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">112.292.522,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">112.515.543,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">112.738.564,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incremento (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab10523.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Impacto presupuestario anual. Análisis en diferentes situaciones" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "¿Qué se sabe sobre el tema?Las guías de práctica clínica elaboradas por el Grupo de Estudio del Sida y el Plan Nacional del Sida del Ministerio de Sanidad de 2011 recomiendan iniciar el tratamiento más precozmente. Esta recomendación implica un incremento en el gasto farmacéutico que sería necesario determinar.¿Qué aporta el estudio realizado a la literatura?El tratamiento precoz de la infección por el VIH, recomendado por el Grupo de Estudio del Sida y el Plan Nacional del Sida del Ministerio de Sanidad, puede incrementar el gasto farmacéutico en antirretrovirales en un 3%. La utilización de la historia clínica electrónica facilita la investigación sobre el impacto económico ocasionado por nuevas estrategias de tratamiento o por la introducción de nuevos fármacos." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on survival" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "M.M. Kitahata" 1 => "S.J. Gange" 2 => "A.G. Abraham" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0807252" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2009" "volumen" => "360" "paginaInicial" => "1815" "paginaFinal" => "1826" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19339714" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "When To Start Consortium" "etal" => true "autores" => array:2 [ 0 => "J.A. Sterne" 1 => "M. 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estimado mediante el recuento de linfocitos CD4&#44; y de la presencia de s&#237;ntomas cl&#237;nicos o de enfermedades incluidas en la definici&#243;n de caso de sida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el a&#241;o 2011&#44; las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica de GESIDA y el Plan Nacional del Sida del Ministerio de Sanidad&#44; Pol&#237;tica Social e Igualdad&#44; y otras gu&#237;as de amplia difusi&#243;n en Espa&#241;a&#44; coincid&#237;an en la recomendaci&#243;n de demorar el inicio del tratamiento de la infecci&#243;n por el VIH en las personas asintom&#225;ticas con recuentos de linfocitos CD4 superiores a 350 c&#233;lulas&#47;&#956;l&#44; salvo en algunas situaciones concretas&#46; La informaci&#243;n acumulada m&#225;s recientemente&#44; tras la publicaci&#243;n de nuevos datos de estudios de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; el resultado de investigaciones que apoyan la utilizaci&#243;n del tratamiento precoz como estrategia de prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> o las consecuencias de la viremia incontrolada y la inflamaci&#243;n cr&#243;nica sobre el riesgo de sucesos coronarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; de neoplasias no relacionadas con el sida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> o de progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; han puesto de manifiesto que cuando se inicia el tratamiento en fases m&#225;s tempranas se logra una mejor recuperaci&#243;n inmunitaria&#44; la supervivencia es mayor y disminuyen las complicaciones de la enfermedad&#46;&#160;Bas&#225;ndose en esta informaci&#243;n&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de GESIDA y del Plan Nacional del Sida de 2011&#160;recomiendan iniciar el tratamiento&#160;en los sujetos con menos de 500 linfocitos CD4&#47;&#956;l&#44; y considerar su uso si el recuento es mayor de 500 en determinadas situaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un entorno en que los recursos econ&#243;micos son limitados&#44; es necesario gestionar de forma eficiente el gasto sanitario sin perder de vista que el objetivo del tratamiento es aumentar la supervivencia&#44; disminuir la morbilidad asociada y mejorar la calidad de vida de los pacientes con infecci&#243;n por el VIH&#46;&#160;El objetivo de este estudio es estimar la variaci&#243;n que sobre el presupuesto del gasto farmac&#233;utico tiene la recomendaci&#243;n de iniciar el tratamiento de forma m&#225;s precoz&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha planteado como un an&#225;lisis de costes desde la perspectiva del gasto farmac&#233;utico&#46; Los resultados obtenidos son los derivados de 1 a&#241;o de tratamiento sin aplicar ninguna tasa de descuento&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Costes</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#250;nicos costes incluidos han sido los de las combinaciones de antirretrovirales analizadas&#44; ya que el an&#225;lisis se plantea desde la perspectiva del gasto farmac&#233;utico&#46; El coste se ha calculado en funci&#243;n del precio de venta del laboratorio en euros del a&#241;o 2011&#44; facilitados en la propia Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 9841 pacientes que estaban en tratamiento en la fecha del estudio&#44; el coste anual se ha estimado seg&#250;n el precio de cada uno de los antirretrovirales que cada paciente estaba utilizando&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la estimaci&#243;n del coste del tratamiento en sujetos <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> asumimos que todos los pacientes en quienes estuviera indicado iniciar&#237;an el tratamiento con alguna de las pautas preferentes recomendadas en la Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Consideramos que la frecuencia con que se utilizar&#237;a cada una de estas combinaciones preferentes ser&#237;a similar a la de los tratamientos iniciados en la cohorte durante el mismo periodo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Premisas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de determinar la variaci&#243;n que sobre el presupuesto del gasto farmac&#233;utico tendr&#237;a la nueva recomendaci&#243;n de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida se han considerado las siguientes premisas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral en sujetos con m&#225;s de 350 linfocitos CD4&#44; elaboradas por GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida a partir de una revisi&#243;n exhaustiva de la mejor evidencia disponible&#44; jerarquizada seg&#250;n las recomendaciones de la IDSA&#44; suponen un beneficio indudable&#44; por lo que esta intervenci&#243;n debe considerarse coste-eficaz&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realizar&#237;a siempre con la posolog&#237;a autorizada para cada uno de los antirretrovirales&#44; sin considerar ajustes de dosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de implantaci&#243;n de la recomendaci&#243;n de iniciar el tratamiento en fases m&#225;s tempranas ser&#237;a del 80&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adherencia al tratamiento ser&#237;a del 95&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se producir&#237;a un 12&#37; de abandonos del tratamiento por p&#233;rdidas de seguimiento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de comprobar la robustez del modelo propuesto hemos realizado un an&#225;lisis de sensibilidad modificando los valores de las variables considerados en las premisas y determinado su efecto sobre el impacto presupuestario final&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poblaci&#243;n analizada</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cohorte VACH &#40;acr&#243;nimo de <span class="elsevierStyleUnderline">V</span>IH y <span class="elsevierStyleUnderline">A</span>dvan<span class="elsevierStyleUnderline">C</span>ed<span class="elsevierStyleUnderline">H</span>IV&#44; el nombre de la historia electr&#243;nica que comparten los hospitales que integran la cohorte&#41; est&#225; integrada por sujetos&#160;con infecci&#243;n confirmada por el VIH&#160;en seguimiento en 23&#160;hospitales espa&#241;oles&#46; Todos los hospitales est&#225;n integrados en el Sistema Nacional de Salud&#44; que facilita la asistencia sanitaria de la poblaci&#243;n&#44; incluido el acceso gratuito al tratamiento antirretroviral&#44; que al ser f&#225;rmacos de uso hospitalario son dispensados por la farmacia de los hospitales&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cohorte&#44; los criterios de inclusi&#243;n y la metodolog&#237;a de trabajo ya se han descrito con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La cohorte est&#225; formada por m&#225;s de 16&#46;000 pacientes adultos&#44; cuyos datos se recogen de manera uniforme en una historia informatizada &#40;AdvancedHiv<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; espec&#237;ficamente dise&#241;ada para el seguimiento de la infecci&#243;n por el VIH que utilizan los hospitales del Grupo&#46; Las determinaciones de CD4 y de la carga viral&#44; as&#237; como el resto de las pruebas complementarias&#44; se realizan aproximadamente cada 4 a 6 meses&#46; Si nos basamos en los datos del censo de poblaci&#243;n&#44; los hospitales de la cohorte cubren la asistencia sanitaria del 16&#37; de la poblaci&#243;n espa&#241;ola&#46; El proyecto de la cohorte ha sido aprobado por las comisiones de investigaci&#243;n de los centros participantes&#46; En el momento de la inclusi&#243;n se solicita el consentimiento informado y se registra en la aplicaci&#243;n inform&#225;tica&#46; Toda la informaci&#243;n enviada a la base central es an&#243;nima y est&#225; cifrada&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una b&#250;squeda en la base de datos del estudio para seleccionar los pacientes atendidos en una visita de revisi&#243;n entre el 1 de enero y el 30 de junio de 2010&#44; extrayendo sus datos cl&#237;nicos&#44; los resultados de las pruebas de laboratorio y el historial de los reg&#237;menes de tratamiento recibidos&#46; Los sujetos del estudio se clasificaron en dos grupos&#58; pacientes que nunca hab&#237;an recibido tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;naives&#41;</span> o con exposici&#243;n previa o actual al tratamiento antirretroviral&#46; En los pacientes con m&#225;s de una consulta en el periodo del estudio se han analizado los datos de la &#250;ltima visita&#46; En los pacientes en tratamiento se obtuvo la cifra de CD4 inmediatamente anterior a su primer tratamiento&#46; El diagrama de selecci&#243;n de los pacientes se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las recomendaciones de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; consideramos una situaci&#243;n hipot&#233;tica en la que&#160;todos los sujetos <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> asintom&#225;ticos con&#160;recuentos de CD4 entre 350 y 500 c&#233;lulas&#47;&#956;l iniciar&#237;an tratamiento antirretroviral&#46; Los sujetos con recuentos superiores a esa cifra lo har&#237;an&#160;en caso de ser&#160;mayores de&#160;55 a&#241;os o&#160;estar coinfectados por el virus de la hepatitis B o C &#40;VHC&#44; VHB&#41;&#44;&#160;o si su&#160;carga viral plasm&#225;tica&#160;fuera superior a&#160;100&#46;000&#160;copias&#47;ml&#44;&#160;o si tuvieran&#160;una enfermedad renal cr&#243;nica o un riesgo cardiovascular elevado&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; la enfermedad renal cr&#243;nica como un aclaramiento de creatinina&#44;&#160;estimado mediante la formula de&#160;Cockroft-Gault&#44; inferior a&#160;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;&#160;Estimamos que el&#160;riesgo cardiovascular estaba elevado si hab&#237;a m&#225;s de un factor de riesgo coronario y la predicci&#243;n de riesgo de enfermedad coronaria a los 10 a&#241;os era superior al 20&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 1 enero y el 30 de junio de 2010 acudieron a revisi&#243;n 12&#46;500 pacientes&#44; de los cuales se excluyeron 1248 por no disponer de una determinaci&#243;n reciente de linfocitos CD4 o de carga viral&#46; El 87&#44;5&#37; de los sujetos realizaban tratamiento antirretroviral y 1127 &#40;10&#37;&#41; a&#250;n no hab&#237;an iniciado el tratamiento&#46; Son sujetos de este estudio los 294 pacientes con 350-500 CD4&#47;&#956;l y los 685 que superaban los 500 CD4&#47;&#956;l&#46;&#160;La edad media fue de 37 a&#241;os &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#58; 9&#44;1&#41; y el 80&#44;8&#37; eran hombres&#46; El 46&#44;6&#37; eran hombres que manten&#237;an relaciones sexuales con hombres&#44; el 21&#44;1&#37; se hab&#237;a infectado por relaciones heterosexuales y un 14&#44;2&#37; mediante el consumo de drogas por v&#237;a intravenosa&#46; El 43&#44;7&#37; eran inmigrantes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las nuevas recomendaciones de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida&#44; 510&#160;sujetos <span class="elsevierStyleItalic">naive</span>&#160;&#40;45&#44;2&#37;&#59; intervalo de confianza del 95&#37;&#58; 42&#44;4&#37;-48&#44;2&#37;&#41;&#160;tendr&#237;an indicaci&#243;n de iniciar tratamiento antirretroviral&#46;&#160;En los sujetos con m&#225;s de 500 CD4&#47;&#956;l&#44; la coinfecci&#243;n por el VHB&#44; la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC o tener una carga viral elevada del VIH son las indicaciones que&#160;con m&#225;s&#160;frecuencia motivar&#237;an la recomendaci&#243;n de un inicio temprano del tratamiento antirretroviral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los inmigrantes infectados por el VIH suponen el 39&#37; de las indicaciones de tratamiento precoz&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los hospitales del grupo VACH&#44; el incremento presupuestario de la implementaci&#243;n de las nuevas gu&#237;as de tratamiento&#44; respecto al escenario anterior&#44; ser&#237;a de 3&#46;270&#46;975 &#8364;&#44; y un incremento del 3&#37; en el presupuesto global de&#160;antirretrovirales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> muestra las posibles variaciones en el impacto presupuestario en funci&#243;n de diferentes porcentajes de inicios tempranos de tratamiento con los criterios recomendados en la Gu&#237;a&#44; de cambios en la adherencia al tratamiento y con diferentes proporciones de p&#233;rdidas en el seguimiento durante el primer a&#241;o&#46; A partir de estos resultados puede deducirse que el par&#225;metro de mayor influencia es el porcentaje de inicios tempranos de tratamiento&#44; ya que en todos los supuestos el impacto presupuestario se incrementa l&#243;gicamente a medida que aumenta el n&#250;mero de inicios tempranos del tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ning&#250;n caso ha sido preciso consultar la historia cl&#237;nica en soporte de papel&#44; acudir a los registros de farmacia ni hacer auditorias <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> para extraer las variables del estudio&#46; En todos los casos ha sido suficiente la historia cl&#237;nica electr&#243;nica &#40;AdvancedHIV<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; que utilizan los hospitales del grupo VACH&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de los costes de una nueva estrategia terap&#233;utica es una herramienta necesaria para la gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Este estudio pone de manifiesto que la implementaci&#243;n de la recomendaci&#243;n de tratar a las personas infectadas por el VIH con recuentos de CD4 superiores a 350 c&#233;lulas&#47;&#956;l&#44; aconsejada en las Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida&#44; podr&#237;a ocasionar un incremento del 3&#37; del gasto en antirretrovirales&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto econ&#243;mico ocasionado por una enfermedad es un factor que suele considerarse durante el proceso de decisi&#243;n previo a la elaboraci&#243;n de algunas gu&#237;as&#46; Despu&#233;s de ser publicada una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica es posible que se realicen estudios dirigidos a determinar el grado de cumplimiento de sus recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; o el ahorro econ&#243;mico asociado a su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; pero creemos que este es el primero dirigido a determinar el impacto presupuestario asociado a la modificaci&#243;n en una indicaci&#243;n de tratamiento recomendado en una gu&#237;a&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elegimos un estudio transversal para la selecci&#243;n de la muestra por considerar que era el dise&#241;o m&#225;s adecuado&#46; Los sesgos de reclutamiento o de supervivencia&#44; que habitualmente lastran este tipo de estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; no son una limitaci&#243;n en nuestro caso&#44; ya que solo los pacientes en seguimiento podr&#237;an ser candidatos a iniciar tratamiento&#44; y los pacientes perdidos en el seguimiento&#44; al no generar gasto farmac&#233;utico&#44; no introducir&#237;an ning&#250;n sesgo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento en fases m&#225;s precoces de la infecci&#243;n por el VIH es una intervenci&#243;n considerada coste-efectiva por el panel de expertos de GESIDA y del Plan Nacional del Sida al elaborar las recomendaciones sobre el tratamiento antirretroviral&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento precoz puede contribuir a evitar nuevas infecciones&#44; sobre todo si se acompa&#241;a de programas de detecci&#243;n precoz y educaci&#243;n sanitaria dirigida a reducir el riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; A pesar de que esta recomendaci&#243;n pueda resultar en una alternativa coste-efectiva&#44; es preciso conocer su repercusi&#243;n sobre los costes sanitarios para determinar si se dispone de los recursos necesarios para llevarla a cabo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se ha realizado desde la perspectiva del gasto en farmacia hospitalaria&#44; por lo que no se han incluido otros costes que deber&#237;an incluirse si se adoptara la perspectiva del ente financiador o la social&#44; como son&#44; entre otros&#44; los costes &#64257;nanciados por el paciente o las p&#233;rdidas de productividad laboral&#46; Hemos elegido esta perspectiva porque el tratamiento antirretroviral supone un 77&#37; del gasto en la asistencia a los sujetos asintom&#225;ticos con infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Por otro lado&#44; es preciso tener en cuenta que en los pacientes en tratamiento&#44; con m&#225;s de 350 linfocitos CD4&#47;&#956;l y carga viral indetectable&#44; la frecuencia de revisiones o de controles anal&#237;ticos es muy similar a la de los pacientes que no realizan tratamiento antirretroviral&#44; por lo que no incluir este coste no parece ser una limitaci&#243;n importante&#46; En el modelo de an&#225;lisis no se han considerado los gastos derivados del fracaso terap&#233;utico ni del tratamiento de los efectos secundarios&#44; lo que supone una limitaci&#243;n a tener en cuenta&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo era estimar el impacto presupuestario que conllevar&#237;a la aplicaci&#243;n de estas nuevas recomendaciones de tratamiento en una situaci&#243;n similar a la vida real&#46; Por este motivo&#44; bas&#225;donos en un estudio previo realizado por nuestro grupo&#44; consideramos que el grado de implantaci&#243;n de las recomendaciones de la gu&#237;a ser&#237;a del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las proporciones de adherencia o de p&#233;rdidas de seguimiento que se utilizan como premisas se han obtenido de los datos observados en la cohorte en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estimaciones se han hecho asumiendo que los nuevos tratamientos se realizar&#237;an siguiendo las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica espa&#241;olas&#46; Por este motivo creemos que el grado de adhesi&#243;n a estas recomendaciones es un condicionante claro de este estudio&#44; aunque hay que tener en cuenta que en un trabajo previo la adhesi&#243;n fue muy alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio del tratamiento en fases m&#225;s precoces de la enfermedad contemplado en las Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida requiere&#44; en nuestro estudio&#44; recomendar tratamiento al 45&#37; de los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> actuales&#44; y puede incrementar el gasto farmac&#233;utico en un 3&#37;&#46; Este incremento puede variar en funci&#243;n del valor de las variables cr&#237;ticas consideradas en las premisas&#46; De estas variables&#44; el grado de implementaci&#243;n de las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica es la que ejerce m&#225;s influencia sobre el impacto presupuestario final &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica real&#44; la ampliaci&#243;n de una indicaci&#243;n de tratamiento como la recomendada en esta gu&#237;a no conduce de forma sistem&#225;tica a una ampliaci&#243;n de presupuesto que pueda destinarse a su financiaci&#243;n&#46; El dilema al que se enfrenta el cl&#237;nico es que aunque su presupuesto dif&#237;cilmente vaya a incrementarse a corto plazo&#44; por motivo de contenci&#243;n del gasto&#44; est&#225; tambi&#233;n legitimado a seguir las recomendaciones de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En este sentido&#44; las restricciones presupuestarias y las recomendaciones de consenso de pr&#225;ctica cl&#237;nica se ven enfrentadas&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; entre el 18&#37; y el 35&#37; de los nuevos diagn&#243;sticos se realizan de forma tard&#237;a&#44; hecho que limita notablemente la probabilidad de que el inicio del tratamiento antirretroviral sea precoz&#59; si esta realidad se modificara en un futuro pr&#243;ximo&#44; podr&#237;a aumentar de manera significativa el n&#250;mero de pacientes con indicaci&#243;n de tratamiento temprano y l&#243;gicamente se modificar&#237;a el supuesto econ&#243;mico analizado&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cohorte VACH&#44; la coinfecci&#243;n por el VHC es la principal indicaci&#243;n para iniciar el tratamiento de forma precoz&#46; Este hallazgo no es sorprendente si tenemos en cuenta que&#44; en Espa&#241;a&#44; la asociaci&#243;n entre ambas infecciones es muy frecuente&#44; a diferencia de Estados Unidos&#44; Canad&#225; y algunos pa&#237;ses centroeuropeos&#46; Hay que tener en cuenta que los cambios recientes en la epidemiolog&#237;a de la infecci&#243;n por el VIH&#44; caracterizados por un incremento en la transmisi&#243;n atribuible a las relaciones sexuales sin protecci&#243;n&#44; pueden disminuir la prevalencia de la coinfecci&#243;n por el VHC&#44; como parece sugerir alg&#250;n estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Si esta tendencia se confirmara&#44; el peso de la indicaci&#243;n ser&#237;a menos relevante en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panorama futuro en las personas infectadas por el VIH&#44; como consecuencia del aumento de su esperanza de vida&#44; va a estar caracterizado por un envejecimiento progresivo y un incremento de su comorbilidad&#46; Ambas circunstancias pueden contribuir a que el porcentaje de sujetos que requieran tratamiento antirretroviral precoz pueda ser m&#225;s alto del que nosotros hemos estimado en funci&#243;n de la edad&#44; el riesgo cardiovascular y la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Los posibles cambios en las tendencias de los movimientos migratorios son otro factor a tener en cuenta&#44; ya que los inmigrantes representan el 39&#37; de las indicaciones de tratamiento antirretroviral precoz&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de realizar una predicci&#243;n sobre el gasto sanitario es necesario disponer de informaci&#243;n fiable&#44; con datos cl&#237;nicos sobre la enfermedad en la regi&#243;n donde posteriormente va a realizarse una proyecci&#243;n sobre an&#225;lisis de costes&#46; Tener acceso a esta informaci&#243;n&#44; con datos de un estudio multic&#233;ntrico de una cohorte con amplia representaci&#243;n geogr&#225;fica y con participaci&#243;n de hospitales tanto comarcales como de segundo o tercer nivel&#44; puede ser una de las fortalezas de este estudio&#44; aunque la extrapolaci&#243;n de los datos a una poblaci&#243;n diferente a la del estudio deber&#237;a hacerse con cierta cautela&#46;&#160;Disponer de una historia cl&#237;nica informatizada nos ha facilitado poder hacer an&#225;lisis como el propuesto&#44; sin necesidad de recurrir a la informaci&#243;n dispersa procedente de registros de pacientes&#44; informaci&#243;n de consultas&#44; registros de farmacia y consulta de historias cl&#237;nicas en soporte de papel&#46; Fundados en esta experiencia&#44;&#160;las historias cl&#237;nicas electr&#243;nicas&#160;permiten hacer estimaciones sobre nuevos escenarios&#160;de un modo sencillo&#44; r&#225;pido y econ&#243;mico&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica se propone un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistem&#225;tica&#44; con el objeto de ayudar a los m&#233;dicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones para hacer frente a un problema sanitario relevante&#46; En el marco general de la econom&#237;a de la salud&#44; parece conveniente incorporar criterios econ&#243;micos&#44; como la determinaci&#243;n del impacto presupuestario propuesto en este estudio&#44; a los procesos de toma de decisiones sanitarias incorporadas a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para hacerlas factibles&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los investigadores incluidos en el anexo han participado en la discusi&#243;n del dise&#241;o del estudio&#44; la elecci&#243;n del tipo de an&#225;lisis a realizar y la interpretaci&#243;n de los resultados&#44; han realizado aportaciones significativas en las discusiones de revisi&#243;n de los diferentes borradores del art&#237;culo&#44; y en la preparaci&#243;n y la aprobaci&#243;n del manuscrito final enviado para su publicaci&#243;n&#46; P&#46; Domingo&#44; M&#46; Garrido e I&#46; Su&#225;rez-Lozano han realizado el an&#225;lisis de los datos&#46; I&#46; Su&#225;rez-Lozano&#44; F&#46; Lozano&#44; P&#46; Viciana&#44; J&#46; L&#243;pez-Aldeguer y A&#46; Terr&#243;n se encargaron de elaborar el dise&#241;o final del estudio&#44; con las aportaciones del resto de los investigadores&#44; y redactaron los sucesivos borradores del art&#237;culo&#46; Todos los autores han contribuido en el desarrollo de la aplicaci&#243;n inform&#225;tica&#44; en la supervisi&#243;n local de la entrada de datos del estudio y en la coordinaci&#243;n del proyecto&#46; M&#46; Garrido se encarg&#243; de la coordinaci&#243;n general de las diferentes fases del proyecto&#44; de la coordinaci&#243;n de los grabadores de datos&#44; de los controles de calidad y del acceso centralizado a la base de datos del estudio&#46; Todos los autores han contribuido y aprobado la redacci&#243;n final del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto ha sido financiado con fondos de la Asociaci&#243;n M&#233;dica VACH de Estudios Multicentricos &#40;AMVACH&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parte de los datos de este estudio se presentaron como comunicaci&#243;n oral en la 12th European AIDS Conference&#44; Cologne&#44; Germany 2009&#46; Disponible en&#58; HIV Medicine&#46; 2009&#59;10&#40;Suppl 2&#41;&#58;1-34&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En su &#250;ltima versi&#243;n&#44; las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica espa&#241;olas sobre tratamiento antirretroviral en adultos con infecci&#243;n por el VIH&#44; elaboradas por GESIDA y el Plan Nacional del Sida&#44; recomiendan iniciar el tratamiento antirretroviral de forma precoz en determinadas circunstancias&#46; El objetivo de este estudio es determinar el impacto presupuestario de dicha recomendaci&#243;n utilizando los datos de la cohorte VACH&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se ha considerado un escenario en el que iniciar&#237;an tratamiento antirretroviral todos los sujetos <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> asintom&#225;ticos con menos de 500 linfocitos CD4&#47;&#956;l o m&#225;s de 500&#47;&#956;l en caso de ser mayores de 55 a&#241;os&#44; o en determinadas situaciones cl&#237;nicas&#46; El estudio se ha planteado como un an&#225;lisis de costes desde la perspectiva del gasto farmac&#233;utico y con un horizonte anual&#46; Los &#250;nicos costes incluidos han sido los de las combinaciones de f&#225;rmacos antirretrovirales analizadas&#44; y para su estimaci&#243;n se ha asumido un 80&#37; de implantaci&#243;n en la gu&#237;a&#44; una adherencia del 95&#37; y un 12&#37; de abandonos del tratamiento&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acudieron a revisi&#243;n 12&#46;500 pacientes&#46; De ellos&#44; 1127 &#40;10&#37;&#41; no hab&#237;an iniciado tratamiento antirretroviral&#44; 294 &#40;26&#44;1&#37;&#41; ten&#237;an entre 350 y 500 linfocitos CD4&#47;&#956;l y 685 &#40;60&#44;8&#37;&#41; m&#225;s de 500 linfocitos CD4&#47;&#956;l&#46; En virtud de las nuevas gu&#237;as&#44; el 45&#44;2&#37; de los sujetos <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> &#40;intervalo de confianza del 95&#37;&#58; 42&#44;4&#37;-48&#44;2&#37;&#41; tendr&#237;an indicaci&#243;n de tratamiento antirretroviral&#46; La financiaci&#243;n anual para llevar a cabo esta recomendaci&#243;n en los hospitales de la cohorte VACH precisar&#237;a una&#160;inversi&#243;n anual adicional de 3&#46;270&#46;975 &#8364; y un incremento en el coste global de&#160;antirretrovirales del 3&#37;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el marco general de la econom&#237;a de la salud&#44; parece conveniente incorporar a las gu&#237;as estimaciones del impacto econ&#243;mico&#44; como la realizada en este estudio&#44; para tratar de hacerlas factibles&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Linfocitos CD4 &#40;celulas&#47;&#956;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;as cl&#237;nicas</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Combinaciones analizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de utilizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste&#47;mes &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EFV&#44; FTC&#44; TDF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">657&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FTC&#44; TDF&#44; RTG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1167&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">847&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario final&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Impacto presupuestario total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">109&#46;021&#46;546&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">112&#46;292&#46;522&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incremento del presupuesto respecto al escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;270&#46;975&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Incremento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicios tempranos de tratamiento siguiendo la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica GESIDA&#47;Plan Nacional del Sida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impacto presupuestario total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">109&#46;021&#46;546&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">112&#46;292&#46;522&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&#46;701&#46;394&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">113&#46;110&#46;266&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adherencia en <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> que inician tratamiento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impacto presupuestario total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&#46;021&#46;546&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&#46;603&#46;895&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&#46;948&#46;208&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&#46;292&#46;522&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&#46;464&#46;678&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incremento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proporci&#243;n p&#233;rdidas seguimiento en <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> que inician tratamiento &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escenario base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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