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que manten&#237;an una red en actividad en 1999 &#40;Madrid&#44; II Reuni&#243;n de Coordinaci&#243;n de Redes Centinelas Sanitarias&#41; y que fue revisada en 2002 &#40;Valladolid&#44; III Reuni&#243;n de Coordinaci&#243;n de Redes Centinelas Sanitarias&#41; &#40;anexo 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Definici&#243;n de una red centinela sanitaria</span></p><p class="elsevierStylePara">Una red centinela sanitaria es un sistema de informaci&#243;n orientado a la vigilancia en salud p&#250;blica e investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; basado en la colaboraci&#243;n voluntaria de profesionales sanitarios de atenci&#243;n primaria&#44; para el estudio de la frecuencia de las enfermedades y los determinantes de la salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos de una red centinela sanitaria</span></p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos iniciales que ten&#237;an las redes centinelas sanitarias han ido evolucionando a lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os&#44; adoptando nuevos m&#233;todos de trabajo y utilizando nuevas herramientas para su desarrollo&#46; El cambio del patr&#243;n epidemiol&#243;gico de las enfermedades que causan mayor impacto en la poblaci&#243;n&#44; principalmente asociados con los h&#225;bitos de vida y el envejecimiento&#44; han ampliado el &#225;rea de actuaci&#243;n de este sistema de informaci&#243;n a los procesos cr&#243;nicos y degenerativos y sus factores de riesgo&#44; en lo que&#44; com&#250;nmente&#44; se viene entendiendo como informaci&#243;n e investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica dentro del m&#225;s amplio concepto de vigilancia en salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si a esto se unen las experiencias de colaboraci&#243;n con la medicina de nivel secundario &#40;microbiolog&#237;a&#44; an&#225;lisis cl&#237;nicos&#44; especialidades m&#233;dicas&#44; etc&#46;&#41;&#44; se tiene un sistema de base poblacional&#44; con origen de la informaci&#243;n b&#225;sica en atenci&#243;n primaria&#44; pero con la capacidad de abordar estudios complejos y especializados m&#225;s all&#225; de la mera recogida de informaci&#243;n observacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de una red centinela sanitaria son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El estudio de las enfermedades y los problemas de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; El estudio de los determinantes de las enfermedades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Servir de sistema de alerta en procesos bajo vigilancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La evaluaci&#243;n de las medidas preventivas&#44; diagn&#243;sticas&#44; terap&#233;uticas y de los modos de intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La promoci&#243;n de la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica en atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La normalizaci&#243;n de indicadores que permitan la comparaci&#243;n interregional e internacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Composici&#243;n de una red centinela sanitaria</span></p><p class="elsevierStylePara">De manera general&#44; una red centinela sanitaria debe estar compuesta por m&#233;dicos y pediatras de atenci&#243;n primaria&#44; y para muchos de sus objetivos&#44; por el personal de enfermer&#237;a&#46; El profesional debe de ser sanitario o sociosanitario y tener acceso directo al conjunto de la poblaci&#243;n&#46; Pueden formar parte de redes centinelas sanitarias otros profesionales que desarrollan su trabajo en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria &#40;planificaci&#243;n familiar&#44; salud mental&#44; farmacia etc&#46;&#41;&#44; de manera paralela o integrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La proporci&#243;n de m&#233;dicos y pediatras en una red debe hacerse de manera que la poblaci&#243;n se ajuste en su estructura de edad a la poblaci&#243;n de referencia&#46; No obstante&#44; cada vez m&#225;s&#44; las estimaciones se hacen para diferentes grupos de edad con el fin de mejorar la precisi&#243;n y la validez de la informaci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; la muestra puede requerir una estratificaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; incrementando el n&#250;mero de pediatras se consigue aumentar la poblaci&#243;n por debajo de los 15 a&#241;os y obtener mejor precisi&#243;n de los estimadores de enfermedades de la infancia&#41;&#46; En este caso&#44; la poblaci&#243;n cubierta no es proporcional a la poblaci&#243;n de referencia y los indicadores que hagan referencia a la poblaci&#243;n general en su conjunto deber&#225;n ser adecuadamente ponderados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Modo de selecci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo de selecci&#243;n de los notificadores condiciona la estructura que tendr&#225; la poblaci&#243;n en la red y&#44; por lo tanto&#44; incide de manera fundamental en la representatividad y en la posible aparici&#243;n de sesgos en las estimaciones de los indicadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como en muchos tipos de estudios epidemiol&#243;gicos&#44; hay una fase de muestreo y otra de participaci&#243;n voluntaria en &#233;l &#40;p&#46; ej&#46;&#44; no-respuesta o no-colaboraci&#243;n de parte de una muestra seleccionada al azar&#59; perdidos de vista en un estudio de seguimiento&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La selecci&#243;n aleatoria de los participantes es la mejor opci&#243;n&#44; pero la fase de voluntariedad obliga a realizar ajustes en el dise&#241;o final de la muestra&#46; En todo caso&#44; siempre deber&#225; haber una fase de selecci&#243;n aleatoria de una muestra de los profesionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase de selecci&#243;n aleatoria&#58; dise&#241;o de la muestra</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de elegir de manera aleatoria a los profesionales a los cuales se propondr&#225; la incorporaci&#243;n a la red&#44; es conveniente evitar sesgos de selecci&#243;n con un muestreo probabil&#237;stico&#46; La elecci&#243;n de los posibles integrantes de la red debe asegurar la representatividad de todos los perfiles de poblaci&#243;n&#46; Debido a las particulares del entorno sanitario&#44; es recomendable una agrupaci&#243;n de unidades homog&#233;neas en estratos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El muestreo recomendado es un muestreo estratificado&#44; en el que los estratos se construyen con un an&#225;lisis de conglomerados de zonas sanitarias &#40;u otra delimitaci&#243;n sanitaria similar&#41;&#44; urbanas y rurales separadamente<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; No obstante&#44; cada red deber&#225; tener en cuenta las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de su poblaci&#243;n para construir los conglomerados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera fase consistir&#225; en realizar un an&#225;lisis de conglomerados para agrupar las zonas sanitarias en un n&#250;mero adecuado de estratos rurales y urbanos&#46; Para ello&#44; se utilizan las zonas b&#225;sicas de salud&#46; Se seleccionan variables relacionadas con aspectos sanitarios&#44; sociales y demogr&#225;ficos de la zona con el fin de crear diferentes perfiles de poblaci&#243;n&#46; La estructura de edad y la dispersi&#243;n de la poblaci&#243;n son las &#250;nicas variables consideradas imprescindibles para la diferenciaci&#243;n entre estratos&#46; Se pueden considerar otras variables&#44; como la accesibilidad al sistema de salud&#44; la proporci&#243;n de poblaci&#243;n inmigrante&#44; la poblaci&#243;n atendida por profesional&#44; la proporci&#243;n de trabajadores por sector laboral etc&#46;&#44; para la construcci&#243;n de los estratos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la zonas sanitarias sean de por s&#237; homog&#233;neas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; debido a la acumulaci&#243;n geogr&#225;fica de &#233;stas&#44; como sucede en grandes &#225;reas metropolitanas&#41;&#44; es posible limitar la construcci&#243;n de estratos a aspectos geogr&#225;ficos&#46; No obstante&#44; es &#250;til realizar el an&#225;lisis de conglomerados para detectar alg&#250;n patr&#243;n no evidente en la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda fase consiste en la selecci&#243;n&#44; con un muestreo aleatorio simple&#44; de los profesionales sanitarios entre los que est&#225;n en los estratos construidos&#46; La poblaci&#243;n de los profesionales pasar&#225; autom&#225;ticamente a formar parte de la poblaci&#243;n de referencia&#46; La suma de todas las poblaciones de los conglomerados determinar&#225; la poblaci&#243;n cubierta por la red&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Notaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n total&#58; N&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n de cada una de las M demarcaciones sanitarias &#40;la que atiende un profesional sanitario&#41;&#58; Pds<span class="elsevierStyleInf">i</span>&#44; i &#61; 1&#44; 2&#46;&#46;&#46;M&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n de cada uno de los H conglomerados&#58; Nj&#44; j &#61; 1&#44;2&#46;&#46;&#46;H&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Etapas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Separar las zonas b&#225;sicas de salud &#40;ZBS&#41; rurales de las urbanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Obtener las variables de cada ZBS para el an&#225;lisis de conglomerados&#58; distribuci&#243;n de edad y sexo&#44; y complementariamente&#44; la accesibilidad al sistema de salud&#44; la proporci&#243;n de poblaci&#243;n inmigrante&#44; la poblaci&#243;n atendida por profesional&#44; la proporci&#243;n de trabajadores por sector laboral&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Realizar un an&#225;lisis de conglomerados de las ZBS separadamente para el medio rural y urbano&#46; Se obtendr&#225;n H conglomerados &#40;C<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; C<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;&#46;&#46;C<span class="elsevierStyleInf">H</span>&#41; entre rurales y urbanos&#44; en los cuales la poblaci&#243;n de cada conglomerado N<span class="elsevierStyleInf">j</span> es igual a la suma de las poblaciones de todas las demarcaciones sanitarias que forman ese conglomerado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Considerando cada conglomerado C<span class="elsevierStyleInf">j</span> como un estrato con n<span class="elsevierStyleInf">j</span> demarcaciones sanitarias&#44; se extrae una muestra aleatoria simple s<span class="elsevierStyleInf">j</span> de las n<span class="elsevierStyleInf">j</span> demarcaciones sanitarias&#44; de tal modo que se mantenga constante la fracci&#243;n de muestreo en cada estrato f<span class="elsevierStyleInf">j</span> &#61; n<span class="elsevierStyleInf">j</span>&#47;N<span class="elsevierStyleInf">j</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> Cada profesional sanitario&#44; responsable de cada demarcaci&#243;n sanitaria en la muestra n&#44; formar&#225; parte de la muestra de la red centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este dise&#241;o permite reemplazar a los profesionales en la muestra dentro del mismo conglomerado&#44; delimitaci&#243;n m&#225;s amplia que una simple zona sanitaria&#44; respetando las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n cubierta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase de voluntariedad</p><p class="elsevierStylePara">En la esencia misma de una red centinela sanitaria est&#225; la voluntariedad de su trabajo&#46; En la medida que se consiga una mayor participaci&#243;n de los profesionales sanitarios seleccionados&#44; menor ser&#225; el riesgo del sesgo asociado a la voluntariedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda realizar la selecci&#243;n aleatoria antes de solicitar la participaci&#243;n voluntaria&#44; ya que si se hace a la inversa se parte de un marco muestral con un grado incierto de sesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunas redes se utiliza una &#171;red de reservas&#187;&#44; que manteniendo los criterios anteriores de aleatoriedad y voluntariedad&#44; se utiliza para reemplazar las bajas de la &#171;red activa&#187; en los diferentes programas y registros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Representatividad</p><p class="elsevierStylePara">La representatividad de la muestra depende del grado de validez y la precisi&#243;n de &#233;sta&#46; Se entiende que la poblaci&#243;n cubierta por una red centinela sanitaria debe ser lo m&#225;s representativa posible de la poblaci&#243;n de referencia en la que se generalizan los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la validez del dise&#241;o y los posibles sesgos derivados de la voluntariedad de participaci&#243;n&#44; parece innecesario incidir en que cualquier aproximaci&#243;n a la poblaci&#243;n general&#44; directa o indirectamente&#44; a trav&#233;s de un investigador est&#225; condicionada por el observador y el observado&#46; En el caso de los profesionales de atenci&#243;n primaria&#44; m&#233;dicos&#44; enfermos u otros&#44; la estrecha relaci&#243;n de confianza entre ellos asegura una recogida fiable y v&#225;lida de la informaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la adhesi&#243;n al sistema de los profesionales&#44; directamente relacionada con el voluntarismo&#44; implica menos sesgos que la obligatoriedad y la remuneraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span> o la necesidad de utilizar sucesivas t&#233;cnicas de recaptura de datos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda realizar un an&#225;lisis de representatividad de la poblaci&#243;n con un intervalo de unos 3 a&#241;os&#44; en los que se deber&#237;a comparar&#44; al menos&#44; la estructura de edad y sexo de la poblaci&#243;n cubierta por la red con la correspondiente a la poblaci&#243;n total del &#225;rea geogr&#225;fica &#40;a trav&#233;s de los padrones y censos&#41; o con la total del marco muestral&#44; es decir&#44; con la poblaci&#243;n del &#225;rea geogr&#225;fica con tarjeta individual sanitaria &#40;TIS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No es necesario&#44; en principio&#44; realizar an&#225;lisis de representatividad de los profesionales sanitarios&#44; ya que representan &#250;nicamente un eslab&#243;n en la cadena de muestreo&#46; No obstante&#44; dado el car&#225;cter de participaci&#243;n voluntaria&#44; se deber&#225; estar alerta a las desviaciones importantes con respecto a las caracter&#237;sticas del conjunto de profesionales&#44; especialmente cuando se estudian temas relacionados con las actitudes&#44; aptitudes y procedimientos frente determinados problemas de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tama&#241;o de la muestra de participantes y poblaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Profesional sanitario&#46;</span> El n&#250;mero m&#237;nimo de profesionales sanitarios estar&#225; condicionado por el tama&#241;o de poblaci&#243;n m&#237;nimo que debe tener la red&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero m&#225;ximo de profesionales sanitarios estar&#225; condicionado por la capacidad de gesti&#243;n de la red&#44; de un adecuado control y manejo eficiente de la participaci&#243;n y del funcionamiento de la red&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Poblaci&#243;n&#46;</span> Como en cualquier ejercicio de c&#225;lculo de una muestra&#44; su tama&#241;o ser&#225; funci&#243;n de la varianza poblacional de la variable objeto de estudio y del error m&#225;ximo que se permite el investigador&#46; Con estas premisas&#44; y considerando que una red centinela va a estudiar y estimar muy diferentes variables e indicadores con una gran diversidad en sus varianzas poblacionales&#44; es dif&#237;cil hacer una aproximaci&#243;n estad&#237;stica al tama&#241;o ideal que debe tener una red centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deben tener en cuenta 2 criterios para establecer el tama&#241;o muestral&#58; el primero es el error m&#225;ximo admisible &#40;EMA&#41;&#44; que no es m&#225;s que el porcentaje de variaci&#243;n del error est&#225;ndar con respecto a la proporci&#243;n que se estima&#44; con un nivel de confianza de 95&#37;&#44; y el segundo debe ser la disponibilidad de un n&#250;mero m&#237;nimo de eventos para poder describirlos y mantener la actividad centinela del profesional sanitario a lo largo del registro&#46; La cifra del 20&#37; de EMA&#44; si bien es discrecional&#44; permite mantener una precisi&#243;n aceptable en el peor de los supuestos y la descripci&#243;n de al menos 100 registros de la mayor&#237;a de los procesos estudiados &#40;tabla 1&#41;&#46; Aunque los EMA est&#225;n entre el 10 y el 20&#37;&#44; hay que resaltar que la mayor&#237;a de los procesos estudiados son de frecuencia &#60; 1&#37;&#44; lo que supone intervalos de confianza &#40;IC&#41; muy peque&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n estos c&#225;lculos&#44; la f&#243;rmula general de c&#225;lculo del tama&#241;o de la muestra viene dada por la desigualdad&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Donde n es el tama&#241;o de la poblaci&#243;n y f la frecuencia de la enfermedad expresada como porcentaje&#44; y de donde se deduce que con una poblaci&#243;n n se podr&#237;an estudiar&#44; con un EMA del 20&#37;&#44; enfermedades que tengan una frecuencia dada seg&#250;n la desigualdad&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para la mayor&#237;a de los problemas de frecuencia media vigilados por las redes centinelas sanitarias en Espa&#241;a&#44; la experiencia calcula un m&#237;nimo de 50&#46;000 habitantes para indicadores regionales&#46; Evidentemente&#44; las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n condicionar&#225;n de manera particular el n&#250;mero de poblaci&#243;n cubierta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de realizar estimaciones para poblaciones espec&#237;ficas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; pediatr&#237;a&#41;&#44; deber&#225; tenerse en cuenta la poblaci&#243;n cubierta en ese grupo y su relaci&#243;n con la frecuencia del proceso estudiado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe la posibilidad de crear una submuestra dentro de la red centinela para el registro de enfermedades concretas que necesitan un m&#233;todo particular de trabajo&#44; siempre y cuando se mantengan los criterios de representatividad y tama&#241;o muestral suficiente para la enfermedad en cuesti&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la vigilancia de la gripe se hace con un n&#250;mero reducido de m&#233;dicos y pediatras que cubren poblaciones de entre 20&#46;000 y 40&#46;000 habitantes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ejemplo 1&#46;</span> La incidencia de la enfermedad cerebrovascular se estima en 200 por 100&#46;000 habitantes&#46; &#191;Qu&#233; tama&#241;o de poblaci&#243;n se necesitar&#237;a para obtener una estimaci&#243;n de la incidencia en una red centinela con un error m&#225;ximo del 20&#37;&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se necesitar&#225; un tama&#241;o m&#237;nimo de 50&#46;000 personas para describir&#44; al menos&#44; 100 casos y tener un error &#60; 20&#37; con un nivel de confianza de 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Ejemplo 2&#46;</span> La incidencia semanal de gripe en plena onda epid&#233;mica de una temporada normal var&#237;a de 500 por 100&#46;000 a 1&#46;000 por 100&#46;000&#46; &#191;Qu&#233; tama&#241;o de poblaci&#243;n se necesitar&#237;a para obtener una estimaci&#243;n de la incidencia en una red centinela con un error m&#225;ximo del 20&#37;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">f var&#237;a entre el 0&#44;5 y el 1&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v20nSupl.3-13101090tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se necesitar&#225; un tama&#241;o m&#237;nimo de entre 10&#46;000 y 50&#46;000 personas para tener un error de cada estimaci&#243;n semanal &#60; 20&#37; con un nivel de confianza de 95&#37;&#46; La incidencia acumulada en toda la temporada var&#237;a&#44; en una temporada normal&#44; entre el 2 y el 4&#37;&#44; por lo que se asegura un n&#250;mero suficiente de casos para describir y una estimaci&#243;n anual con un error &#60; 20&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Numerador</span></p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia del proceso en estudio deber&#237;a idealmente situarse en un t&#233;rmino medio&#44; ni muy infrecuente &#40;adem&#225;s de la dificultad de registrar casos y el mayor riesgo de sesgo que pudiera asociarse a las estimaciones&#44; los participantes se desmotivan por la falta de actividad&#41;&#44; ni muy frecuente &#40;p&#233;rdida de fiabilidad de los datos y fatiga del participante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; nuevos m&#233;todos de trabajo como la notificaci&#243;n de &#171;sospechas&#187; para los procesos infrecuentes&#44; sobre la base de criterios claros y normalizados o la asociaci&#243;n de la notificaci&#243;n individualizada y num&#233;rica para los procesos muy frecuentes&#44; han permitido ampliar los m&#225;rgenes de este criterio b&#225;sico&#46; Ejemplo del primer m&#233;todo es el estudio de los trastornos de la conducta alimentaria &#40;anorexia nerviosa y bulimia&#41;&#44; en donde se estudi&#243; el riesgo de presentar estos trastornos como indicadores indirectos de la enfermedad y que en este particular caso fue de gran utilidad en salud p&#250;blica&#46; Por otra parte&#44; los registros de amigdalitis aguda y otitis externa y media son ejemplos del buen funcionamiento de la notificaci&#243;n de procesos muy frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Deber&#225; haber siempre una definici&#243;n&#44; y en caso necesario&#44; criterios de inclusi&#243;n y de exclusi&#243;n &#250;nicos para todos los participantes&#44; que tender&#225;n a ajustarse a las clasificaciones internacionales y a los consensos cient&#237;ficos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deber&#225; poner especial atenci&#243;n a no registrar ning&#250;n caso que no pertenezca a la poblaci&#243;n cubierta&#44; es decir&#44; que no tenga TIS &#40;cuando &#233;ste sea el denominador afiliados a MUFACE con asistencia sanitaria privada&#41; o que la TIS no sea del m&#233;dico centinela &#40;desplazados estacionales&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Denominador</span></p><p class="elsevierStylePara">Origen de datos</p><p class="elsevierStylePara">El denominador proceder&#225; de los datos de usuarios de los sistemas regionales de salud consignados en las TIS asociadas a cada m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#46; La revisi&#243;n de la poblaci&#243;n se har&#225; una vez al a&#241;o&#44; preferentemente coincidiendo con el cambio de a&#241;o natural&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda que esta poblaci&#243;n sea el denominador &#40;poblaci&#243;n susceptible al inicio del estudio&#41; para los registros que en ese momento comiencen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ejemplo&#46;</span> La poblaci&#243;n de la TIS de diciembre de 2002 o enero de 2003 ser&#225; la poblaci&#243;n de referencia para los procesos registrados durante el a&#241;o natural 2003 &#40;c&#225;lculo de incidencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se debe poner especial cuidado con los pediatras de &#225;rea&#44; dado que la poblaci&#243;n asignada se puede solapar con la de los m&#233;dicos de familia y provocar problemas de estimaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tipos de denominador</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n cubierta&#58; n&#250;mero de TIS en la red&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#931;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleInf">i</span> Pi</span> donde Pi es el n&#250;mero de TIS de cada m&#233;dico centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Poblaci&#243;n vigilada &#40;personas-a&#241;o&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#931;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleInf">i</span>Pi&#42; &#40;Di&#47;S&#41;</span>&#44; donde Pi es el n&#250;mero de TIS de cada m&#233;dico centinela&#44; Di es el n&#250;mero de semanas que el m&#233;dico ha estado vigilando &#40;es decir&#44; semanas en que el m&#233;dico ha remitido la notificaci&#243;n con o sin casos&#41; durante el per&#237;odo de estudio y S es el n&#250;mero de semanas que tiene el per&#237;odo de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; y muy especialmente para los procesos agudos&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de la poblaci&#243;n vigilada&#46; En algunos estudios de prevalencia de procesos cr&#243;nicos y otro tipo de estudios transversales&#44; la poblaci&#243;n cubierta puede considerarse como la m&#225;s id&#243;nea para el c&#225;lculo de tasas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las redes que no dispongan de las TIS&#44; o cuya utilizaci&#243;n resulte inadecuada por la calidad de la informaci&#243;n&#44; pueden sustituir su denominador por los datos de la &#250;ltima revisi&#243;n del padr&#243;n municipal de habitantes&#46; En este caso se debe prestar especial atenci&#243;n a una subestimaci&#243;n de la frecuencia de los procesos estudiados&#46; Se recomienda en todo caso tender a la utilizaci&#243;n de las TIS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de calidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Cada red establecer&#225; sus indicadores de calidad que permitan una valoraci&#243;n integral de la informaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como m&#237;nimo&#44; deber&#225; disponer de la cobertura del sistema&#44; imprescindible para el c&#225;lculo de la poblaci&#243;n vigilada&#46; Se dispone de 2 indicadores&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Cobertura de notificaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Donde t puede valer desde una semana a un a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cobertura de poblaci&#243;n &#40;poblaci&#243;n vigilada&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Complementariamente habr&#225; controles de calidad de la informaci&#243;n recibida que se referir&#225;n a la tasa de cumplimentaci&#243;n de variables del estudio que se est&#233; llevando a cabo&#46; Como m&#237;nimo&#44; se deber&#225;n calcular porcentajes de cumplimentaci&#243;n de las variables relacionadas con la edad&#44; el sexo&#44; el declarante y las relativas a los criterios de definici&#243;n&#44; inclusi&#243;n y clasificaci&#243;n en su caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Periodicidad de recogida de informaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La recogida de informaci&#243;n se har&#225; con car&#225;cter semanal&#44; utilizando la semana epidemiol&#243;gica como per&#237;odo est&#225;ndar de desagregaci&#243;n temporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estudios especiales se podr&#225; utilizar otro tipo de comunicaci&#243;n&#44; periodicidad o metodolog&#237;a&#58; en los estudios transversales donde la recogida es puntual&#59; en los de tipo registro donde la recogida no es peri&#243;dica&#59; en los de vigilancia de determinados procesos agudos donde el per&#237;odo podr&#237;a ser inferior a 1 semana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La notificaci&#243;n y recogida de informaci&#243;n se har&#225; en un formulario est&#225;ndar igual para todos los participantes&#46; Se tender&#225; a la telecomunicaci&#243;n por medios inform&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Comunicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Deber&#225; haber un sistema de retroinformaci&#243;n a los participantes en forma de boletines peri&#243;dicos espec&#237;ficos&#44; p&#225;ginas web&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recomienda la devoluci&#243;n a los participantes de la informaci&#243;n que les concierne y su comparaci&#243;n con los indicadores del conjunto&#46; Esta pr&#225;ctica se ha visto asociada a una mejora en la adhesi&#243;n al sistema y en la calidad de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Coordinaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Deber&#225; contemplarse la participaci&#243;n de los profesionales sanitarios en la direcci&#243;n&#44; coordinaci&#243;n y gesti&#243;n de la red &#40;reuniones&#44; congresos&#44; comisiones&#44; etc&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera muy adecuada la creaci&#243;n de una comisi&#243;n formada por responsables de la red&#44; epidemi&#243;logos de &#225;rea y profesionales sanitarios &#40;m&#233;dicos&#44; pediatras&#44; enfermer&#237;a&#41; para dichas tareas&#46; El personal administrativo y asesores externos podr&#225;n participar cuando se considere necesario por los temas de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Normativa</span></p><p class="elsevierStylePara">Las redes centinelas sanitarias forman parte de los sistemas de salud de las CCAA y&#44; por lo tanto&#44; del Sistema Nacional de Salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera imprescindible que en cada comunidad aut&#243;noma haya una normativa legal que integre a este sistema en el correspondiente sistema de informaci&#243;n sanitario y en la red de vigilancia en salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los correspondientes decretos y &#243;rdenes deber&#225;n figurar&#44; al menos&#44; los objetivos&#44; la metodolog&#237;a&#44; la organizaci&#243;n y la dependencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Reconocimiento y motivaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La participaci&#243;n en las redes centinelas sanitarias&#44; al ser totalmente voluntaria y suponer un incremento de las actividades del trabajo diario&#44; deber&#225; tener alg&#250;n tipo de compensaci&#243;n tangible&#46; No se recomienda la gratificaci&#243;n econ&#243;mica directa de los participantes&#44; aunque s&#237; otras formas de reconocimiento que estimulen y motiven a los profesionales&#44; como pueden ser las siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Cr&#233;ditos de investigaci&#243;n u otras certificaciones que se valoren en los concursos y en la carrera profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Mejoras en los contratos programa que se establezcan del centro en el que se desarrolla la actividad centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Formaci&#243;n continuada de los participantes en temas de investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica y vigilancia en salud p&#250;blica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Intercambio de experiencias entre los participantes a trav&#233;s de reuniones&#44; jornadas&#44; seminarios&#44; congresos&#44; etc&#46;&#44; que incrementen la percepci&#243;n de &#171;grupo&#187;&#44; &#171;colectivo&#187; o &#171;red de investigaci&#243;n&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inclusi&#243;n de los participantes de manera colectiva o individualizada en las publicaciones institucionales o cient&#237;ficas que se realicen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Inclusi&#243;n de los participantes en grupos de trabajo de preparaci&#243;n de proyectos y an&#225;lisis y publicaci&#243;n de resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Gratificaci&#243;n indirecta en forma de cheques de libros regalo o la adquisici&#243;n de material bibliogr&#225;fico o inform&#225;tico con destino a la actividad profesional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La participaci&#243;n en proyectos supraregionales y supranacionales se considera un valor a&#241;adido a los resultados de las redes centinelas sanitarias&#44; por lo que se recomienda su inclusi&#243;n entre los objetivos de cada red&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones y recomendaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"> Diecis&#233;is a&#241;os despu&#233;s de la introducci&#243;n de las redes de m&#233;dicos centinelas en Espa&#241;a como herramienta de informaci&#243;n&#44; vigilancia e investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; todav&#237;a hay algunas diferencias en los fines y en la metodolog&#237;a que emplean las redes regionales que actualmente est&#225;n en activo&#46; Si bien estas diferencias van reduci&#233;ndose y son solamente de matices&#44; parec&#237;a necesario armonizar m&#233;todos de trabajo que permitan la validez en la comparaci&#243;n de datos y el abordaje de estudios multirregionales de manera regular y oportuna<span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la demanda de informaci&#243;n por parte de otras CCAA que se plantean la instauraci&#243;n de una red centinela en su territorio y el desconocimiento&#44; e incluso la confusi&#243;n&#44; que se tiene en muchos &#225;mbitos acerca de este m&#233;todo de trabajo justifican esta gu&#237;a de principios acerca de los objetivos y la metodolog&#237;a de las redes centinelas en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este documento pretende ser una gu&#237;a para la buena pr&#225;ctica y un modelo para la implantaci&#243;n y desarrollo de redes centinelas en Espa&#241;a&#46; Somos conscientes de que las diferencias sociodemogr&#225;ficas y de organizaci&#243;n de la asistencia sanitaria en cada servicio regional de salud obligan a modificaciones y matices en el dise&#241;o&#44; puesta a punto y funcionamiento de cada red centinela&#46; No obstante&#44; se ha tratado de generalizar en lo posible para que se pueda utilizar en cualquier red de nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El gran desarrollo de las redes centinelas en las diferentes CCAA en los &#250;ltimos a&#241;os ha sido propiciada por la implantaci&#243;n de la vigilancia integral de la gripe&#46; Esta enfermedad presenta ciertas caracter&#237;sticas especiales&#44; como la aparici&#243;n estacional&#44; la importante incidencia poblacional y la necesidad de indicadores oportunos y muy peri&#243;dicos&#44; lo que ha supuesto unos dise&#241;os de redes que pivotan sobre estas peculiaridades&#46; Sin duda&#44; merecer&#237;a la pena que las autoridades sanitarias aprovecharan la inercia de estas iniciativas para abordar la implantaci&#243;n de una red centinela sanitaria global que aprovechara todo el potencial que ofrece este sistema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre otros resultados del proyecto de investigaci&#243;n RECENT&#44; se est&#225; a la espera de que salga a la luz una relaci&#243;n ordenada de enfermedades&#44; problemas de salud u otros temas que ser&#237;an susceptibles de ser estudiados por las redes centinelas&#46; Este perfil de indicador contribuir&#225; a la toma de decisiones en el &#171;qu&#233;&#187; y &#171;c&#243;mo&#187; debe abordarse una investigaci&#243;n centinela&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con esta gu&#237;a&#44; tambi&#233;n se pretende situar a Espa&#241;a como referente internacional en la metodolog&#237;a centinela&#44; desde luego con las limitaciones inherentes al sistema de salud en el que desarrollamos nuestro trabajo&#46; Ya se est&#225; trabajando en una adaptaci&#243;n de esta gu&#237;a a otros modelos sanitarios y a otras poblaciones diferentes de la nuestra&#44; lo que supondr&#237;a un valor a&#241;adido en el campo de la estandarizaci&#243;n de indicadores en el &#225;mbito internacional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores expresan su agradecimiento a los participantes en las sucesivas versiones de la gu&#237;a y a los participantes en el m&#233;todo de consenso Delphi&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo ha sido financiado&#44; en parte&#44; por las ayudas a proyectos de investigaci&#243;n del programa de promoci&#243;n de la investigaci&#243;n biom&#233;dica y en ciencias de la salud del Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; expedientes 03&#47;0598&#44; 03&#47;0864 y 03&#47;1592&#44; correspondientes al proyecto coordinado titulado &#171;Aplicaciones de un modelo homog&#233;neo de investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; cl&#237;nica y de salud p&#250;blica en atenci&#243;n primaria con redes centinelas&#187; &#40;proyecto RECENT&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Agust&#237;n Tom&#225;s Vega Alonso&#46;<br></br> Observatorio de Salud P&#250;blica&#46;Consejer&#237;a de Sanidad&#46;Junta de Castilla y Le&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;vegaloto&#64;jcyl&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> vegaloto&#64;jcyl&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Recibido&#58;</span> 12 de septiembre de 2006&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Aceptado&#58;</span> 30 de noviembre de 2006&#46;</p>"
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        "resumen" => "Las redes centinelas sanitarias son cada vez m&#225;s utilizadas en el estudio de problemas relacionados con la salud&#46; Este documento tiene como objetivo la presentaci&#243;n de una gu&#237;a metodol&#243;gica para la instauraci&#243;n y desarrollo de redes centinelas sanitarias&#44; que ha sido elaborada por gestores de las redes centinelas auton&#243;micas a partir de los resultados obtenidos de un estudio Delphi&#46; Los principales apartados recogidos en la gu&#237;a son&#58; definici&#243;n de una red centinela sanitaria&#59; descripci&#243;n de la red &#173;objetivos y composici&#243;n&#173;&#59; modo de selecci&#243;n de los centinelas participantes&#59; descripci&#243;n de los procesos de salud adecuados para su estudio mediante esta metodolog&#237;a &#173;incidencia&#44; definici&#243;n de casos&#44; criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#173;&#59; descripci&#243;n de la poblaci&#243;n diana&#59; establecimiento de indicadores de calidad&#59; periodicidad de la recogida de datos&#59; difusi&#243;n de la informaci&#243;n &#173;periodicidad y m&#233;todos&#173;&#44; e incorporaci&#243;n de los participantes en los &#243;rganos de decisi&#243;n a trav&#233;s de comisiones multidisciplinarias&#46; La gu&#237;a tiene como fin contribuir al desarrollo de redes con una metodolog&#237;a com&#250;n en las diferentes comunidades aut&#243;nomas&#46; Asimismo&#44; se considera de gran utilidad contar con un modelo para la implantaci&#243;n de nuevas redes en nuestro pa&#237;s&#46; Por &#250;ltimo&#44; se concluye que es importante dar a conocer el concepto de red centinela sanitaria&#44; difundir la informaci&#243;n que generan y potenciar su uso desde la Administraci&#243;n&#46; "
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