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Paralelamente, se tiene que considerar el papel que desempeñan los aspectos relacionados con el entorno sociocultural y psicológico (el género) en la génesis de las enfermedades. Estos aspectos frecuentemente ocasionan desigualdades entre mujeres y hombres, tanto relacionados con los factores de riesgo como con aspectos de la sintomatología y diagnóstico, del tratamiento, la rehabilitación y la prevención. En este sentido, la cardiopatía isquémica (CI) es una enfermedad donde se puede observar y ejemplificar claramente el impacto de las diferencias biológicas y las desigualdades sociales en el proceso salud-enfermedad.El estudio de Framingham1 fue uno de los pioneros en poner de manifiesto las diferencias según el sexo respecto a la incidencia y la letalidad de la CI. Posteriormente, otros estudios apuntaban diferencias relativas a la presentación clínica y al tratamiento, aunque con frecuencia la investigación en ensayos clínicos no ha incluido suficientes mujeres para afirmar que las intervenciones y los tratamientos deberían ser los mismos para ambos sexos2. Aunque estas diferencias actualmente ya son más conocidas, hay importantes lagunas en las guías y protocolos y también en la práctica clínica que, en la mayoría de los casos, aún mantiene como patrón de la enfermedad los hombres de mediana edad3.Aunque la CI sea una de las principales causas de mortalidad en las mujeres, la percepción equivocada tanto entre la población lega como entre los/as profesionales sanitarios/as de que la CI es una «enfermedad de hombres» conlleva la dificultad de que una mujer se considere población de riesgo y reconozca los síntomas de un infarto de miocardio. Asimismo, la atención sanitaria, aún hoy, es más efectiva para los hombres4,5.El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de las diferencias y desigualdades entre mujeres y hombres en relación con la incidencia, la mortalidad, la letalidad, la presentación, el diagnóstico y los factores de riesgo para la CI. MétodoLa revisión bibliográfica se llevó a cabo en función de criterios cronológicos, temáticos y de autor. Es decir, se tomaron como punto de partida los primeros artículos publicados sobre las diferencias entre mujeres y hombres en relación con la CI (sobre todo los trabajos relativos a la incidencia y al tratamiento quirúrgico). Posteriormente, la búsqueda se realizó de acuerdo al diseño del estudio: investigaciones de tipo poblacional y comunitario, hospitalarias y ensayos clínicos. Los criterios temáticos fueron los diferentes aspectos de la enfermedad, a saber: incidencia, prevalencia, mortalidad, letalidad, factores de riesgo, pronóstico, retraso y actitudes en relación con la patología. Por último, la revisión se complementó con la búsqueda de los autores y grupos de investigación más relevantes en cuanto a la CI se refiere, principalmente en nuestro medio. El período revisado abarca desde 1981 hasta 2003, y las bases de datos utilizadas fueron MEDLINE y PubMed. La técnica de búsqueda utilizada inicialmente fue la combinación de palabras clave (women, coronary heart disease, acute myocardial infarction, gender differences, prospective studies, clinical trials, community studies, entre otras) y, posteriormente, las referencias de los artículos encontrados y los relacionados con éstos. El número de artículos revisados fue de 163, y se utilizaron para esta revisión los de mayor importancia en función del factor de impacto de la revista donde fueron publicados, el índice de citaciones del artículo y la potencia del diseño del estudio. Es decir, preferentemente los estudios prospectivos y que partían de hipótesis bien definidas a priori y con un tamaño de muestra adecuado. Sin embargo, se excluyeron la mayoría de los resultados de los ensayos clínicos por considerar que no son representativos de la población general. Diferencias en la incidencia, la mortalidad y la letalidad de las enfermedades cardiovasculares y de la cardiopatía isquémicaLas enfermedades cardiovasculares son la causa más frecuente de muerte en los adultos de la mayoría de los países desarrollados, así como del deterioro de la calidad de vida, sobre todo en mujeres mayores.El contexto histórico y mundialEl estudio de Framingham1 puso de manifiesto las diferencias entre hombres y mujeres. En general, durante todo el período de seguimiento y para todos los grupos de edad, las muertes en los hombres doblaban las de las mujeres. Sin embargo, una vez desarrollado un infarto agudo de miocardio (IAM), la mortalidad era mayor en las mujeres. En evaluaciones posteriores, en 1994 y según la American Heart Association6, el 45,2% de la mortalidad en las mujeres era debida a la CI. Respecto a la evolución de la mortalidad en las últimas décadas se ha observado un descenso global: la tasa de descenso es menor en las mujeres que en los hombres, pero el número absoluto de muertes por CI en mujeres aumenta cada año.La situación en España Mortalidad. En España la CI ocasiona un 30% del total de las muertes cardiovasculares (un 24% en mujeres y un 37% en hombres)7. Es la primera causa de muerte en los hombres y la segunda en las mujeres. En el año 2000, cerca de 39.000 personas fallecieron en España por CI. De cada 100.000 hombres, 114 fallecieron por esta causa. En las mujeres esta tasa es de 77 por 100.000. En nuestro país también se ha evidenciado un descenso significativo de la mortalidad de forma global para todos los grupos de edad y para ambos sexos8 (tabla 1).<img src="138v18nSupl.2-13061995tab01.gif"></img>Según la distribución geográfica, en las zonas de más alta mortalidad, las tasas en mujeres son similares a las de los hombres de las zonas de mortalidad baja. El análisis de la evolución de la mortalidad por provincias muestra, sin embargo, una estabilización en general, aunque en 30 provincias el descenso de la mortalidad es menor en las mujeres8 (tabla 2).<img src="138v18nSupl.2-13061995tab02.gif"></img> Incidencia. Los estudios poblacionales realizados en el Estado español, que nos permiten saber el número de infartos agudos de miocardio que se producen en nuestro país, son 3: el Registre Gironí del Cor (REGICOR, área de Girona con 500.000 habitantes)9, el MONICA-Catalunya10 (parte de la provincia de Barcelona, con unos 800.000 habitantes) y el IBERICA, que incluye 8 comunidades autónomas8. Para el período 1990-1992, la tasa de incidencia acumulada en el REGICOR, para la población de 35-65 años de edad, fue de 200 casos por 100.000 hombres y de 31 casos por 100.000 mujeres. Según los datos del registro MONICA-Catalunya, entre 1985 y 1994 estas tasas fueron de 210/100.000 en los hombres y de 34/100.000 en las mujeres.Las tasas de incidencia en menores de 75 años resultantes del estudio IBERICA pueden observarse en la tabla 3.<img src="138v18nSupl.2-13061995tab03.gif"></img>Letalidad y mortalidad a medio y largo plazo Diferencias entre hombres y mujeres. Una extensa revisión publicada en 1995 comparaba varios de los estudios realizados desde 1966 hasta 1994 sobre letalidad postinfarto11. Respecto a la letalidad a corto plazo (hospitalaria y durante el primer mes), las mujeres presentaban una tasa bruta mayor que los hombres que, en general, se reducía considerablemente al ajustar por la edad. En otros estudios en los que se ajustó por la comorbilidad (historia previa de arteriopatía coronaria, diabetes, hipertensión o insuficiencia cardíaca), el hecho de ser mujer seguía siendo un factor independiente asociado con una mayor letalidad12,13.Por el contrario, en cuanto a la letalidad a largo plazo (a partir del primer mes, 6 meses, un año o superior al año), casi ningún trabajo de esta revisión encontró diferencias significativas en función del sexo, e incluso en algunos estudios la mortalidad en las mujeres fue inferior. Este mejor pronóstico es relevante sobre todo a partir del año de supervivencia, cuando los efectos físicos del infarto casi no están presentes. Posteriormente, en los estudios sobre letalidad publicados a partir de 1994 sigue siendo manifiesta la dificultad de concluir al respecto de si la letalidad postinfarto es inferior o superior en las mujeres. La mayor parte de los trabajos condicionan el peor pronóstico femenino básicamente a la edad y a las peores condiciones basales, como el grado de insuficiencia cardíaca (sobre todo los grados Killip III y IV), la diabetes mellitus, la hipertensión, el tipo de infarto y su gravedad o el retraso en la llegada al hospital14-20. En algunos de estos análisis, el sexo deja de ser significativo y, en otros, sigue siendo un factor independiente asociado con una mayor letalidad.Desde el punto de vista comunitario, algunos estudios no encuentran diferencias significativas para ningún estrato de edad en la letalidad a los 28 días entre hombres y mujeres. Sin embargo, cuando se analizan las muertes producidas antes de llegar al hospital, la proporción de mujeres es considerablemente menor que la de los hombres21,22. En otros estudios en los que sí se encuentra una letalidad superior en las mujeres, se sugiere que ésta puede ser debida a la dificultad para reconocer en ellas los casos no fatales23,24. Diferencias en la presentación de la cardiopatía isquémicaLas mujeres presentan con más frecuencia un dolor precordial que los hombres, pero éste evoluciona raramente a IAM1. Adicionalmente, la presentación predominante inicial de la CI en la mujer es la angina; la manifestación más frecuente de la enfermedad en el hombre es el IAM, y la angina suele ser secundaria a éste. Éstos fueron unos de los primeros resultados del estudio de Framingham que, junto con el hecho de que aproximadamente el 50% de las mujeres con dolor precordial presentan arteriogramas coronarios normales, generó la creencia de que la CI se considerara más leve o benigna en las mujeres.La presencia de angina de esfuerzo es una variable difícil de evaluar y mesurar, ya que frecuentemente la población no sabe distinguir el origen de los dolores precordiales, y muchas veces éstos no son de origen cardíaco o isquémico. En España, el estudio PANES utilizó el cuestionario de Rose, ampliamente validado y utilizado en encuestas, para conocer la prevalencia poblacional de la angina de esfuerzo en diferentes comunidades autónomas y analizar su relación con la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. Este estudio demostró la amplia variabilidad territorial de la prevalencia de la angina de esfuerzo en nuestro medio, que oscilaba entre un 11,4% en Baleares y un 3,1% en el País Vasco. Entre sus resultados, este estudio señala que el coeficiente de correlación entre la prevalencia de angina y la mortalidad por CI fue de 0,52 para los hombres y de 0,31 para las mujeres25.Hay un grupo de pacientes, predominantemente mujeres, que no tienen lesiones coronarias significativas aunque refieran la típica angina de esfuerzo, que han sido descritas como portadoras de un cuadro denominado «síndrome X». Básicamente, este síndrome consiste en una incapacidad de la circulación coronaria de aumentar el flujo delante de unas demandas elevadas de oxígeno26. La edad, sobre todo a partir de los 55-65 años, influye básicamente en el número ascendente de muertes en las mujeres, pero no tanto en las diferencias clínicas, ya que éstas se determinan fundamentalmente por el distinto perfil de comorbilidades, el tipo y la localización del infarto en las mujeres respecto a los hombres9,27.Se ha sugerido que las mujeres, debido a su socialización, son más propensas a contestar positivamente a los cuestionarios sobre su percepción del dolor y a aceptar y relatar la enfermedad/limitación. Hay que tener cautela al hacer tal afirmación, pues si, por una parte, se puede estar intentando buscar explicaciones para la mayor autodeclaración de la angina por parte de las mujeres, por otra, se pueden valer de tales explicaciones para minusvalorar sus quejas de dolor.Las manifestaciones clínicas de la CI también se han estudiado más intensiva y específicamente en el hombre que en la mujer. Así, el cuadro clínico considerado como típico en el hombre (dolor precordial desencadenado por el esfuerzo, con irradiación a la mandíbula y/o brazo izquierdo, acompañado de síntomas vagales, como náusea/vómito y disnea) no tiene por qué corresponderse con el de la mujer, a la que se tiende a definir erróneamente de 2 maneras: atípica o normal28. El dolor precordial en las mujeres puede tener un origen no isquémico, como es el caso del prolapso de la válvula mitral; entre ellas es más habitual durante el reposo o relacionado con el estrés psicosocial, y el electrocardiograma de reposo suele ser normal27.El retraso en la búsqueda de asistenciaMuchos estudios señalan que las mujeres presentan un mayor tiempo de demora entre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital, y lo asocian a la edad superior a 65 años, la historia previa de angina, la diabetes y la presentación del dolor durante la noche29-31. En nuestro medio, Marrugat et al17 han descrito que la mediana de tiempo entre la presentación de los síntomas y la monitorización en las mujeres que padecen un primer infarto es de una hora más que en los hombres.Asimismo, pocos estudios analizan la relación entre el contexto femenino (determinado por las relaciones de género) y las razones del retraso sin requerir la asistencia médica. Algunas de ellas podrían ser: los factores culturales relacionados con la percepción del dolor y la percepción del riesgo de enfermedad, los factores sociales, como la situación en la que se encuentra la mujer cuando aparecen los síntomas, la dependencia de parientes u otras personas para el traslado al hospital, los factores psicológicos, como la depresión o la soledad emocional o la presencia de enfermedades como la diabetes (que puede asociarse con alteraciones en la percepción de la isquemia). Todas estas razones pueden producir que las mujeres, al llegar más tarde al hospital, lo hagan en unas condiciones desfavorables tanto para la efectividad del tratamiento trombolítico como para la eficacia de los tratamientos de revascularización quirúrgica, que a su vez condicionan un peor pronóstico a corto plazo. Las situaciones anteriormente citadas son difícilmente analizables desde una perspectiva epidemiológica y con técnicas cuantitativas, como se ha realizado en la mayor parte de la bibliografía revisada para este artículo. La controversia respecto a este punto se solucionaría, o se clarificaría, si el enfoque de análisis se realizara de manera cualitativa y desde una perspectiva sociológica y antropológica, aunque si no se tiene en cuenta la perspectiva de género, este tipo de análisis tampoco sería suficiente32. Diferencias en los factores de riesgo asociados a la cardiopatía isquémicaTanto los hombres como las mujeres comparten algunos factores de riesgo cardiovascular, mientras que otros difieren en función del sexo y la edad33-35. En general, se pueden dividir en los factores considerados no modificables como la edad avanzada, la historia familiar y la predisposición genética y en los factores potencialmente modificables como la hipertensión, las dislipemias, el consumo de tabaco, la diabetes, el consumo de alcohol, la obesidad y el sedentarismo.Es conocido que el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol son considerablemente menos frecuentes en las mujeres (tabla 4). Algunos estudios transversales sobre la prevalencia de la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la diabetes realizados en España no muestran unas diferencias relevantes entre sexos en cuanto a la exposición a estos factores. Solamente el sobrepeso y el sedentarismo son más frecuentes en las mujeres españolas (tabla 4).<img src="138v18nSupl.2-13061995tab04.gif"></img> Hipertensión arterialLa hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular en ambos sexos27. Es más prevalente entre los hombres jóvenes o con una edad mediana, y alcanza el pico máximo alrededor de los 70 años para descender a partir de esta edad. La prevalencia de HTA en las mujeres mayores de 75 años alcanza el 80%. A partir de esta edad la HTA es un factor que se asocia con una mayor intensidad a la aparición de CI en las mujeres que en los hombres, y su presencia es mucho más frecuente en las mujeres con CI que en los hombres27. DislipemiasTanto la hipercolesterolemia como los valores altos de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) son un importante factor de riesgo cardiovascular en ambos sexos. Sin embargo, estas cifras se mantienen bajas en las mujeres hasta la menopausia y empiezan a aumentar a partir de entonces36. El mismo mecanismo, pero a la inversa, sucede con las lipoproteínas de alta densidad (HDL): los valores son altos hasta la menopausia y disminuyen después de ésta. Las bajas concentraciones de HDL son especialmente patológicas para las mujeres. Algunos estudios37 sugieren que una elevación independiente de los triglicéridos, que no implicaría un aumento del riesgo coronario entre los hombres, tiene un efecto de aumento del riesgo para las mujeres, principalmente cuando se asocia a unas bajas cifras de HDL; sin embargo, otros estudios no corroboran estos resultados38.Diabetes mellitusLa prevalencia de la diabetes mellitus es similar en hombres y mujeres de una edad mediana. Sin embargo, el riesgo de desarrollar CI, o específicamente un IAM, es mucho mayor en las mujeres diabéticas respecto a los hombres diabéticos, y el pronóstico es peor que en los hombres39,40. El IAM en mujeres diabéticas puede presentarse a una edad más temprana que en el resto. Tanto el riesgo de reinfarto como el de insuficiencia cardíaca también están aumentados en presencia de esta afección. Las mujeres que padecen diabetes también tienen un riesgo más elevado de presentar episodios de IAM sin la presencia de dolor anginoso41.Algunos estudios sugieren que los valores de colesterol ligados a las HDL (cHDL) son inferiores en las mujeres diabéticas que en los hombres diabéticos; este factor puede explicar el mayor riesgo para la enfermedad en el sexo femenino42. Este riesgo, aumentado por el hecho de ser diabético, es independiente de otros factores, como la hipertensión, la obesidad o las dislipemias.Consumo de tabacoNumerosos estudios han demostrado desde hace años la relación existente entre el tabaquismo y la CI, admitiéndose en la actualidad que las personas fumadoras tienen un riesgo de presentar una CI 2-4 veces superior que las no fumadoras41. Varios estudios señalan que el tabaquismo es el principal factor de riesgo de IAM, tanto para las mujeres como para los hombres de mediana edad, aunque la reducción de la edad de aparición del IAM es más drástica en ellas. Se estima que en las mujeres menores de 50 años, la incidencia de CI es mayoritariamente atribuible al tabaco42.En España, siguen siendo los hombres los que fuman más, pero el abandono del consumo de tabaco, que es más acentuado entre ellos, y la incorporación de las mujeres jóvenes contribuye a una disminución acelerada de esta diferencia; en las cohortes de mujeres jóvenes el número de fumadoras ya se ha igualado al de los fumadores43, lo que apunta a que se producirá un incremento de todas las enfermedades relacionadas con el tabaco.A pesar de ello, los estudios específicos sobre la relación entre el tabaco y determinadas afecciones en la mujer son todavía insuficientes y, a veces, poco concluyentes. Así, en cuanto a la mortalidad, algunos estudios han encontrado que las mujeres presentaban menor riesgo que los hombres44-46, mientras que otros han descrito un riesgo similar47,48. Sin embargo, Prescott et al49 describieron recientemente que una vez ajustado por el tipo de inhalación, las mujeres presentan un mayor riesgo de CI que los hombres y una relación dosis-respuesta más acusada.En cuanto al abandono del tabaco, la experiencia de otros países indica que, al menos a largo plazo, presenta cifras parecidas entre ambos sexos50. Sin embargo, las mujeres presentan una mayor tendencia a ganar peso cuando abandonan el tabaco y una peor tolerancia de la abstinencia durante los períodos premenstruales51,52, lo que hace pensar que precisan abordajes diferentes. Por otro lado, se ha demostrado que los factores relacionados con el apoyo social determinan de una manera considerable el éxito del abandono del tabaco en la mujer52.Obesidad y sedentarismoLa obesidad y el sedentarismo son factores de riesgo que se asocian sobre todo a las mujeres. Por un lado, por su constitución física y hormonal, y también por la socialización que estimula más la práctica de ejercicio físico entre los niños. Algunos estudios53 han sugerido que la distribución abdominal de la grasa estaría asociada con un aumento del riesgo cardiovascular en las mujeres en las que el índice cintura/cadera es superior a 0,8, seguramente porque esta circunstancia está asociada a otros factores de riesgo, como en el síndrome X metabólico.Respecto al sedentarismo, las mujeres que realizan un ejercicio físico moderado presentan un mejor perfil lipídico, glucémico y de presión arterial que las que no realizan ningún tipo de ejercicio54, y que este efecto es, en parte, el resultado de la actividad física reciente55. Algunos estudios destacan la importancia del ejercicio físico en el aumento de las HDL, que a su vez son cardioprotectoras, y en una disminución de las varias partículas de las LDL, incluso cuando hay mínimos cambios en el peso corporal56.Factores psicosocialesLas relaciones entre factores psicosociales y la CI han sido especialmente estudiadas. Los primeros ensayos señalaron que la personalidad de tipo A y la hostilidad reprimida serían factores independientes asociados al desarrollo de la CI tanto en hombres como en mujeres. Concretamente, estas características se asociarían con la aparición de angina en las mujeres y con la aparición tanto de angina como de IAM en los hombres57.A finales de los años setenta, Karasek58 introdujo su modelo conceptual de demanda-control para explicar las relaciones entre salud mental (tensión) y trabajo. Este autor y Theorell han señalado que, además de estos ejes, es importante tener en cuenta otros aspectos, como la capacidad de decisión y de utilización de habilidades, o sea, las influencias del entorno psicosocial del trabajo59,60. Las desigualdades en el mercado laboral, determinadas por el género, hacen que las mujeres estén más expuestas a trabajos más monótonos y estresantes y con bajas recompensas61. En nuestro medio, Artazcoz et al62 encontraron unos peores indicadores de salud entre las mujeres trabajadoras en los servicios de limpieza. Estudios más recientes indican evidencias de relación causal entre la depresión, el aislamiento social y la falta de apoyo social y la CI63-65; en cambio, no han encontrado que exista este patrón de efecto causal entre la CI y la personalidad tipo A, la hostilidad y los factores estresores atribuidos al trabajo. Probablemente, la socialización y los roles de género han determinado que las mujeres sean más sensibles a los factores psicosociales que los hombres; entre estos factores se citan las reacciones al estrés físico y mental, las relaciones familiares y las satisfacciones e insatisfacciones cotidianas. Las mujeres también padecen más frecuentemente que los hombres aislamiento social y depresión, que además se han estudiado como factores de riesgo independientes para la CI. Sin embargo, Weidner y Cain66 han encontrado que las mujeres tienen una mayor capacidad para afrontar eventos estresantes, que a su vez sería un factor cardioprotector.Asimismo, se ha señalado que las mujeres padecen más depresiones y estrés después de un IAM y reciben menos apoyo social o programas de recuperación teniendo en cuenta sus necesidades y horarios67 (principalmente la conciliación con la vida familiar). ConclusionesEn España, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte tanto para las mujeres como para los hombres. La CI es la enfermedad que contribuye con el porcentaje más alto de esta mortalidad. Sin embargo, la CI sigue siendo considerada por buena parte de la población como una «enfermedad de hombres».Es ampliamente conocido el hecho de que la CI se presente más tardíamente en las mujeres68, y que las características y manifestaciones clínicas de la CI son diferentes entre mujeres y hombres. En un reciente editorial de la revista Circulation, Borzak y Weaver69 apuntaban las áreas de la bibliografía en que hay acuerdo y desacuerdo respecto a la investigación sobre la CI en las mujeres. Existe consenso en que las mujeres con CI son más mayores y presentan más comorbilidad que los hombres (diabetes, fallo cardíaco e hipertensión), las complicaciones del IAM y de la trombólisis son más frecuentes entre ellas y, por último, los análisis multivariantes explican algunas de las diferencias en el tratamiento y el pronóstico. En cambio, hay divergencia en relación a la mayor mortalidad de las mujeres después del ajuste por comorbilidad, y sobre si el uso de trombólisis y la utilización de procedimientos (cateterismos, revascularización) es similar o menor para las mujeres. En nuestro medio, Pérez et al9 ya señalaban que la curva de incidencia aumenta gradualmente con la edad, mientras que para las mujeres se nota un aumento brusco a partir de los 55 años.Los datos iniciales del estudio de Framingham1, que indicaban que la mayoría de las mujeres que cursaban inicialmente con angina de pecho rara vez evolucionaban a IAM, fueron interpretados erróneamente como un indicativo de mejor prognóstico de la CI en las mujeres. Sin embargo, a partir de la publicación de los datos del Registro CASS, se ha podido tener una visión más completa de los síndromes de dolor torácico en la mujer70. En una revisión crítica de este tema71, Wenger evidencia 2 importantes premisas: a) para muchas mujeres, la etiología del dolor torácico, clínicamente indiferenciable de la angina, no se debe a la obstrucción aterosclerótica significativa de las arterias coronarias, y para establecer esta etiología, además de historia clínica hacen falta pruebas diagnósticas objetivas, y b) mientras el pronóstico de muchas mujeres con dolor torácico puede ser benigno, las mujeres en las que este dolor refleja una cardiopatía aterosclerótica coronaria tienen una evolución menos favorable que la de los hombres en una situación semejante.En el IAM las mujeres cursan con más síntomas atípicos (el cuadro típico es el inicialmente descrito para los hombres) u otros síntomas, como los digestivos. Tanto la comorbilidad (hipertensión y diabetes) como la edad más tardía aumentan la probabilidad de un IAM silente o no identificado y de los posibles beneficios del tratamiento o de intervenciones tempranas71. Pocos estudios han intentado evaluar las razones y profundizar sobre los motivos por los que las mujeres presentan un mayor retraso en la búsqueda de asistencia médica en presencia de una CI. Además de las dificultades en reconocer los síntomas, que muchas veces no son los descritos como típicos, probablemente hay factores ligados a la socialización y a los papeles que desempeñan las mujeres en la sociedad, determinados por el género.La CI es un proceso multifactorial y hay evidencias de que está relacionada con determinados factores de riesgo, como la hipertensión, las dislipemias, la diabetes mellitus, el consumo de tabaco o el sedentarismo. Asimismo, estos factores de riesgo pueden actuar de manera diferente entre mujeres y hombres, lo que señala la importancia de establecer pautas de actuación preventiva y terapéutica diferentes según el sexo y con perspectiva de género.Las situaciones citadas son difícilmente analizables tan sólo desde una perspectiva de epidemiología clásica y con técnicas cuantitativas. Los aspectos diferenciales de la CI estarían mejor abordados si el enfoque de análisis se realizara también de manera cualitativa y desde la interdisciplinariedad del género. La epidemiología social está haciendo importantes avances en este sentido, pero aún queda mucho trabajo por delante para la plena integración de este marco conceptual en la práctica clínica." 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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El sexo es una de las caracter&#237;sticas del ser humano que contribuye a particularizar tanto los procesos fisiol&#243;gicos como los patol&#243;gicos&#46; Paralelamente&#44; se tiene que considerar el papel que desempe&#241;an los aspectos relacionados con el entorno sociocultural y psicol&#243;gico &#40;el g&#233;nero&#41; en la g&#233;nesis de las enfermedades&#46; Estos aspectos frecuentemente ocasionan desigualdades entre mujeres y hombres&#44; tanto relacionados con los factores de riesgo como con aspectos de la sintomatolog&#237;a y diagn&#243;stico&#44; del tratamiento&#44; la rehabilitaci&#243;n y la prevenci&#243;n&#46; En este sentido&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;CI&#41; es una enfermedad donde se puede observar y ejemplificar claramente el impacto de las diferencias biol&#243;gicas y las desigualdades sociales en el proceso salud-enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Framingham<span class="elsevierStyleSup">1</span> fue uno de los pioneros en poner de manifiesto las diferencias seg&#250;n el sexo respecto a la incidencia y la letalidad de la CI&#46; Posteriormente&#44; otros estudios apuntaban diferencias relativas a la presentaci&#243;n cl&#237;nica y al tratamiento&#44; aunque con frecuencia la investigaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos no ha incluido suficientes mujeres para afirmar que las intervenciones y los tratamientos deber&#237;an ser los mismos para ambos sexos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Aunque estas diferencias actualmente ya son m&#225;s conocidas&#44; hay importantes lagunas en las gu&#237;as y protocolos y tambi&#233;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; a&#250;n mantiene como patr&#243;n de la enfermedad los hombres de mediana edad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la CI sea una de las principales causas de mortalidad en las mujeres&#44; la percepci&#243;n equivocada tanto entre la poblaci&#243;n lega como entre los&#47;as profesionales sanitarios&#47;as de que la CI es una &#171;enfermedad de hombres&#187; conlleva la dificultad de que una mujer se considere poblaci&#243;n de riesgo y reconozca los s&#237;ntomas de un infarto de miocardio&#46; Asimismo&#44; la atenci&#243;n sanitaria&#44; a&#250;n hoy&#44; es m&#225;s efectiva para los hombres<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es realizar una revisi&#243;n de las diferencias y desigualdades entre mujeres y hombres en relaci&#243;n con la incidencia&#44; la mortalidad&#44; la letalidad&#44; la presentaci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico y los factores de riesgo para la CI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> M&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">La revisi&#243;n bibliogr&#225;fica se llev&#243; a cabo en funci&#243;n de criterios cronol&#243;gicos&#44; tem&#225;ticos y de autor&#46; Es decir&#44; se tomaron como punto de partida los primeros art&#237;culos publicados sobre las diferencias entre mujeres y hombres en relaci&#243;n con la CI &#40;sobre todo los trabajos relativos a la incidencia y al tratamiento quir&#250;rgico&#41;&#46; Posteriormente&#44; la b&#250;squeda se realiz&#243; de acuerdo al dise&#241;o del estudio&#58; investigaciones de tipo poblacional y comunitario&#44; hospitalarias y ensayos cl&#237;nicos&#46; Los criterios tem&#225;ticos fueron los diferentes aspectos de la enfermedad&#44; a saber&#58; incidencia&#44; prevalencia&#44; mortalidad&#44; letalidad&#44; factores de riesgo&#44; pron&#243;stico&#44; retraso y actitudes en relaci&#243;n con la patolog&#237;a&#46; Por &#250;ltimo&#44; la revisi&#243;n se complement&#243; con la b&#250;squeda de los autores y grupos de investigaci&#243;n m&#225;s relevantes en cuanto a la CI se refiere&#44; principalmente en nuestro medio&#46; El per&#237;odo revisado abarca desde 1981 hasta 2003&#44; y las bases de datos utilizadas fueron MEDLINE y PubMed&#46; La t&#233;cnica de b&#250;squeda utilizada inicialmente fue la combinaci&#243;n de palabras clave &#40;<span class="elsevierStyleItalic">women&#44; coronary heart disease&#44; acute myocardial infarction&#44; gender differences&#44; prospective studies&#44; clinical trials&#44; community studies&#44;</span> entre otras&#41; y&#44; posteriormente&#44; las referencias de los art&#237;culos encontrados y los relacionados con &#233;stos&#46; El n&#250;mero de art&#237;culos revisados fue de 163&#44; y se utilizaron para esta revisi&#243;n los de mayor importancia en funci&#243;n del factor de impacto de la revista donde fueron publicados&#44; el &#237;ndice de citaciones del art&#237;culo y la potencia del dise&#241;o del estudio&#46; Es decir&#44; preferentemente los estudios prospectivos y que part&#237;an de hip&#243;tesis bien definidas <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> y con un tama&#241;o de muestra adecuado&#46; Sin embargo&#44; se excluyeron la mayor&#237;a de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos por considerar que no son representativos de la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diferencias en la incidencia&#44; la mortalidad y la letalidad de las enfermedades cardiovasculares y de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las enfermedades cardiovasculares son la causa m&#225;s frecuente de muerte en los adultos de la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados&#44; as&#237; como del deterioro de la calidad de vida&#44; sobre todo en mujeres mayores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El contexto hist&#243;rico y mundial</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de Framingham<span class="elsevierStyleSup">1</span> puso de manifiesto las diferencias entre hombres y mujeres&#46; En general&#44; durante todo el per&#237;odo de seguimiento y para todos los grupos de edad&#44; las muertes en los hombres doblaban las de las mujeres&#46; Sin embargo&#44; una vez desarrollado un infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#44; la mortalidad era mayor en las mujeres&#46; En evaluaciones posteriores&#44; en 1994 y seg&#250;n la American Heart Association<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; el 45&#44;2&#37; de la mortalidad en las mujeres era debida a la CI&#46; Respecto a la evoluci&#243;n de la mortalidad en las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha observado un descenso global&#58; la tasa de descenso es menor en las mujeres que en los hombres&#44; pero el n&#250;mero absoluto de muertes por CI en mujeres aumenta cada a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n en Espa&#241;a</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Mortalidad&#46;</span> En Espa&#241;a la CI ocasiona un 30&#37; del total de las muertes cardiovasculares &#40;un 24&#37; en mujeres y un 37&#37; en hombres&#41;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Es la primera causa de muerte en los hombres y la segunda en las mujeres&#46; En el a&#241;o 2000&#44; cerca de 39&#46;000 personas fallecieron en Espa&#241;a por CI&#46; De cada 100&#46;000 hombres&#44; 114 fallecieron por esta causa&#46; En las mujeres esta tasa es de 77 por 100&#46;000&#46; En nuestro pa&#237;s tambi&#233;n se ha evidenciado un descenso significativo de la mortalidad de forma global para todos los grupos de edad y para ambos sexos<span class="elsevierStyleSup">8</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061995tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la distribuci&#243;n geogr&#225;fica&#44; en las zonas de m&#225;s alta mortalidad&#44; las tasas en mujeres son similares a las de los hombres de las zonas de mortalidad baja&#46; El an&#225;lisis de la evoluci&#243;n de la mortalidad por provincias muestra&#44; sin embargo&#44; una estabilizaci&#243;n en general&#44; aunque en 30 provincias el descenso de la mortalidad es menor en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">8</span> &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061995tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Incidencia&#46;</span> Los estudios poblacionales realizados en el Estado espa&#241;ol&#44; que nos permiten saber el n&#250;mero de infartos agudos de miocardio que se producen en nuestro pa&#237;s&#44; son 3&#58; el Registre Giron&#237; del Cor &#40;REGICOR&#44; &#225;rea de Girona con 500&#46;000 habitantes&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; el MONICA-Catalunya<span class="elsevierStyleSup">10</span> &#40;parte de la provincia de Barcelona&#44; con unos 800&#46;000 habitantes&#41; y el IBERICA&#44; que incluye 8 comunidades aut&#243;nomas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Para el per&#237;odo 1990-1992&#44; la tasa de incidencia acumulada en el REGICOR&#44; para la poblaci&#243;n de 35-65 a&#241;os de edad&#44; fue de 200 casos por 100&#46;000 hombres y de 31 casos por 100&#46;000 mujeres&#46; Seg&#250;n los datos del registro MONICA-Catalunya&#44; entre 1985 y 1994 estas tasas fueron de 210&#47;100&#46;000 en los hombres y de 34&#47;100&#46;000 en las mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las tasas de incidencia en menores de 75 a&#241;os resultantes del estudio IBERICA pueden observarse en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061995tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Letalidad y mortalidad a medio y largo plazo</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Diferencias entre hombres y mujeres&#46;</span> Una extensa revisi&#243;n publicada en 1995 comparaba varios de los estudios realizados desde 1966 hasta 1994 sobre letalidad postinfarto<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Respecto a la letalidad a corto plazo &#40;hospitalaria y durante el primer mes&#41;&#44; las mujeres presentaban una tasa bruta mayor que los hombres que&#44; en general&#44; se reduc&#237;a considerablemente al ajustar por la edad&#46; En otros estudios en los que se ajust&#243; por la comorbilidad &#40;historia previa de arteriopat&#237;a coronaria&#44; diabetes&#44; hipertensi&#243;n o insuficiencia card&#237;aca&#41;&#44; el hecho de ser mujer segu&#237;a siendo un factor independiente asociado con una mayor letalidad<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; en cuanto a la letalidad a largo plazo &#40;a partir del primer mes&#44; 6 meses&#44; un a&#241;o o superior al a&#241;o&#41;&#44; casi ning&#250;n trabajo de esta revisi&#243;n encontr&#243; diferencias significativas en funci&#243;n del sexo&#44; e incluso en algunos estudios la mortalidad en las mujeres fue inferior&#46; Este mejor pron&#243;stico es relevante sobre todo a partir del a&#241;o de supervivencia&#44; cuando los efectos f&#237;sicos del infarto casi no est&#225;n presentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Posteriormente&#44; en los estudios sobre letalidad publicados a partir de 1994 sigue siendo manifiesta la dificultad de concluir al respecto de si la letalidad postinfarto es inferior o superior en las mujeres&#46; La mayor parte de los trabajos condicionan el peor pron&#243;stico femenino b&#225;sicamente a la edad y a las peores condiciones basales&#44; como el grado de insuficiencia card&#237;aca &#40;sobre todo los grados Killip III y IV&#41;&#44; la diabetes mellitus&#44; la hipertensi&#243;n&#44; el tipo de infarto y su gravedad o el retraso en la llegada al hospital<span class="elsevierStyleSup">14-20</span>&#46; En algunos de estos an&#225;lisis&#44; el sexo deja de ser significativo y&#44; en otros&#44; sigue siendo un factor independiente asociado con una mayor letalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista comunitario&#44; algunos estudios no encuentran diferencias significativas para ning&#250;n estrato de edad en la letalidad a los 28 d&#237;as entre hombres y mujeres&#46; Sin embargo&#44; cuando se analizan las muertes producidas antes de llegar al hospital&#44; la proporci&#243;n de mujeres es considerablemente menor que la de los hombres<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; En otros estudios en los que s&#237; se encuentra una letalidad superior en las mujeres&#44; se sugiere que &#233;sta puede ser debida a la dificultad para reconocer en ellas los casos no fatales<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diferencias en la presentaci&#243;n de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las mujeres presentan con m&#225;s frecuencia un dolor precordial que los hombres&#44; pero &#233;ste evoluciona raramente a IAM<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Adicionalmente&#44; la presentaci&#243;n predominante inicial de la CI en la mujer es la angina&#59; la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente de la enfermedad en el hombre es el IAM&#44; y la angina suele ser secundaria a &#233;ste&#46; &#201;stos fueron unos de los primeros resultados del estudio de Framingham que&#44; junto con el hecho de que aproximadamente el 50&#37; de las mujeres con dolor precordial presentan arteriogramas coronarios normales&#44; gener&#243; la creencia de que la CI se considerara m&#225;s leve o benigna en las mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de angina de esfuerzo es una variable dif&#237;cil de evaluar y mesurar&#44; ya que frecuentemente la poblaci&#243;n no sabe distinguir el origen de los dolores precordiales&#44; y muchas veces &#233;stos no son de origen card&#237;aco o isqu&#233;mico&#46; En Espa&#241;a&#44; el estudio PANES utiliz&#243; el cuestionario de Rose&#44; ampliamente validado y utilizado en encuestas&#44; para conocer la prevalencia poblacional de la angina de esfuerzo en diferentes comunidades aut&#243;nomas y analizar su relaci&#243;n con la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular&#46; Este estudio demostr&#243; la amplia variabilidad territorial de la prevalencia de la angina de esfuerzo en nuestro medio&#44; que oscilaba entre un 11&#44;4&#37; en Baleares y un 3&#44;1&#37; en el Pa&#237;s Vasco&#46; Entre sus resultados&#44; este estudio se&#241;ala que el coeficiente de correlaci&#243;n entre la prevalencia de angina y la mortalidad por CI fue de 0&#44;52 para los hombres y de 0&#44;31 para las mujeres<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay un grupo de pacientes&#44; predominantemente mujeres&#44; que no tienen lesiones coronarias significativas aunque refieran la t&#237;pica angina de esfuerzo&#44; que han sido descritas como portadoras de un cuadro denominado &#171;s&#237;ndrome X&#187;&#46; B&#225;sicamente&#44; este s&#237;ndrome consiste en una incapacidad de la circulaci&#243;n coronaria de aumentar el flujo delante de unas demandas elevadas de ox&#237;geno<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; La edad&#44; sobre todo a partir de los 55-65 a&#241;os&#44; influye b&#225;sicamente en el n&#250;mero ascendente de muertes en las mujeres&#44; pero no tanto en las diferencias cl&#237;nicas&#44; ya que &#233;stas se determinan fundamentalmente por el distinto perfil de comorbilidades&#44; el tipo y la localizaci&#243;n del infarto en las mujeres respecto a los hombres<span class="elsevierStyleSup">9&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha sugerido que las mujeres&#44; debido a su socializaci&#243;n&#44; son m&#225;s propensas a contestar positivamente a los cuestionarios sobre su percepci&#243;n del dolor y a aceptar y relatar la enfermedad&#47;limitaci&#243;n&#46; Hay que tener cautela al hacer tal afirmaci&#243;n&#44; pues si&#44; por una parte&#44; se puede estar intentando buscar explicaciones para la mayor autodeclaraci&#243;n de la angina por parte de las mujeres&#44; por otra&#44; se pueden valer de tales explicaciones para minusvalorar sus quejas de dolor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la CI tambi&#233;n se han estudiado m&#225;s intensiva y espec&#237;ficamente en el hombre que en la mujer&#46; As&#237;&#44; el cuadro cl&#237;nico considerado como t&#237;pico en el hombre &#40;dolor precordial desencadenado por el esfuerzo&#44; con irradiaci&#243;n a la mand&#237;bula y&#47;o brazo izquierdo&#44; acompa&#241;ado de s&#237;ntomas vagales&#44; como n&#225;usea&#47;v&#243;mito y disnea&#41; no tiene por qu&#233; corresponderse con el de la mujer&#44; a la que se tiende a definir err&#243;neamente de 2 maneras&#58; at&#237;pica o normal<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; El dolor precordial en las mujeres puede tener un origen no isqu&#233;mico&#44; como es el caso del prolapso de la v&#225;lvula mitral&#59; entre ellas es m&#225;s habitual durante el reposo o relacionado con el estr&#233;s psicosocial&#44; y el electrocardiograma de reposo suele ser normal<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El retraso en la b&#250;squeda de asistencia</p><p class="elsevierStylePara">Muchos estudios se&#241;alan que las mujeres presentan un mayor tiempo de demora entre el inicio de los s&#237;ntomas y la llegada al hospital&#44; y lo asocian a la edad superior a 65 a&#241;os&#44; la historia previa de angina&#44; la diabetes y la presentaci&#243;n del dolor durante la noche<span class="elsevierStyleSup">29-31</span>&#46; En nuestro medio&#44; Marrugat et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> han descrito que la mediana de tiempo entre la presentaci&#243;n de los s&#237;ntomas y la monitorizaci&#243;n en las mujeres que padecen un primer infarto es de una hora m&#225;s que en los hombres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; pocos estudios analizan la relaci&#243;n entre el contexto femenino &#40;determinado por las relaciones de g&#233;nero&#41; y las razones del retraso sin requerir la asistencia m&#233;dica&#46; Algunas de ellas podr&#237;an ser&#58; los factores culturales relacionados con la percepci&#243;n del dolor y la percepci&#243;n del riesgo de enfermedad&#44; los factores sociales&#44; como la situaci&#243;n en la que se encuentra la mujer cuando aparecen los s&#237;ntomas&#44; la dependencia de parientes u otras personas para el traslado al hospital&#44; los factores psicol&#243;gicos&#44; como la depresi&#243;n o la soledad emocional o la presencia de enfermedades como la diabetes &#40;que puede asociarse con alteraciones en la percepci&#243;n de la isquemia&#41;&#46; Todas estas razones pueden producir que las mujeres&#44; al llegar m&#225;s tarde al hospital&#44; lo hagan en unas condiciones desfavorables tanto para la efectividad del tratamiento trombol&#237;tico como para la eficacia de los tratamientos de revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; que a su vez condicionan un peor pron&#243;stico a corto plazo&#46; Las situaciones anteriormente citadas son dif&#237;cilmente analizables desde una perspectiva epidemiol&#243;gica y con t&#233;cnicas cuantitativas&#44; como se ha realizado en la mayor parte de la bibliograf&#237;a revisada para este art&#237;culo&#46; La controversia respecto a este punto se solucionar&#237;a&#44; o se clarificar&#237;a&#44; si el enfoque de an&#225;lisis se realizara de manera cualitativa y desde una perspectiva sociol&#243;gica y antropol&#243;gica&#44; aunque si no se tiene en cuenta la perspectiva de g&#233;nero&#44; este tipo de an&#225;lisis tampoco ser&#237;a suficiente<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diferencias en los factores de riesgo asociados a la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto los hombres como las mujeres comparten algunos factores de riesgo cardiovascular&#44; mientras que otros difieren en funci&#243;n del sexo y la edad<span class="elsevierStyleSup">33-35</span>&#46; En general&#44; se pueden dividir en los factores considerados no modificables &#173;como la edad avanzada&#44; la historia familiar y la predisposici&#243;n gen&#233;tica&#173; y en los factores potencialmente modificables &#173;como la hipertensi&#243;n&#44; las dislipemias&#44; el consumo de tabaco&#44; la diabetes&#44; el consumo de alcohol&#44; la obesidad y el sedentarismo&#173;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es conocido que el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol son considerablemente menos frecuentes en las mujeres &#40;tabla 4&#41;&#46; Algunos estudios transversales sobre la prevalencia de la hipertensi&#243;n arterial&#44; la hipercolesterolemia y la diabetes realizados en Espa&#241;a no muestran unas diferencias relevantes entre sexos en cuanto a la exposici&#243;n a estos factores&#46; Solamente el sobrepeso y el sedentarismo son m&#225;s frecuentes en las mujeres espa&#241;olas &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="138v18nSupl.2-13061995tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Hipertensi&#243;n arterial</p><p class="elsevierStylePara">La hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; es un importante factor de riesgo cardiovascular en ambos sexos<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Es m&#225;s prevalente entre los hombres j&#243;venes o con una edad mediana&#44; y alcanza el pico m&#225;ximo alrededor de los 70 a&#241;os para descender a partir de esta edad&#46; La prevalencia de HTA en las mujeres mayores de 75 a&#241;os alcanza el 80&#37;&#46; A partir de esta edad la HTA es un factor que se asocia con una mayor intensidad a la aparici&#243;n de CI en las mujeres que en los hombres&#44; y su presencia es mucho m&#225;s frecuente en las mujeres con CI que en los hombres<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dislipemias</p><p class="elsevierStylePara">Tanto la hipercolesterolemia como los valores altos de las lipoprote&#237;nas de baja densidad &#40;LDL&#41; son un importante factor de riesgo cardiovascular en ambos sexos&#46; Sin embargo&#44; estas cifras se mantienen bajas en las mujeres hasta la menopausia y empiezan a aumentar a partir de entonces<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; El mismo mecanismo&#44; pero a la inversa&#44; sucede con las lipoprote&#237;nas de alta densidad &#40;HDL&#41;&#58; los valores son altos hasta la menopausia y disminuyen despu&#233;s de &#233;sta&#46; Las bajas concentraciones de HDL son especialmente patol&#243;gicas para las mujeres&#46; Algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">37</span> sugieren que una elevaci&#243;n independiente de los triglic&#233;ridos&#44; que no implicar&#237;a un aumento del riesgo coronario entre los hombres&#44; tiene un efecto de aumento del riesgo para las mujeres&#44; principalmente cuando se asocia a unas bajas cifras de HDL&#59; sin embargo&#44; otros estudios no corroboran estos resultados<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diabetes mellitus</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de la diabetes mellitus es similar en hombres y mujeres de una edad mediana&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de desarrollar CI&#44; o espec&#237;ficamente un IAM&#44; es mucho mayor en las mujeres diab&#233;ticas respecto a los hombres diab&#233;ticos&#44; y el pron&#243;stico es peor que en los hombres<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46; El IAM en mujeres diab&#233;ticas puede presentarse a una edad m&#225;s temprana que en el resto&#46; Tanto el riesgo de reinfarto como el de insuficiencia card&#237;aca tambi&#233;n est&#225;n aumentados en presencia de esta afecci&#243;n&#46; Las mujeres que padecen diabetes tambi&#233;n tienen un riesgo m&#225;s elevado de presentar episodios de IAM sin la presencia de dolor anginoso<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios sugieren que los valores de colesterol ligados a las HDL &#40;cHDL&#41; son inferiores en las mujeres diab&#233;ticas que en los hombres diab&#233;ticos&#59; este factor puede explicar el mayor riesgo para la enfermedad en el sexo femenino<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Este riesgo&#44; aumentado por el hecho de ser diab&#233;tico&#44; es independiente de otros factores&#44; como la hipertensi&#243;n&#44; la obesidad o las dislipemias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consumo de tabaco</p><p class="elsevierStylePara">Numerosos estudios han demostrado desde hace a&#241;os la relaci&#243;n existente entre el tabaquismo y la CI&#44; admiti&#233;ndose en la actualidad que las personas fumadoras tienen un riesgo de presentar una CI 2-4 veces superior que las no fumadoras<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; Varios estudios se&#241;alan que el tabaquismo es el principal factor de riesgo de IAM&#44; tanto para las mujeres como para los hombres de mediana edad&#44; aunque la reducci&#243;n de la edad de aparici&#243;n del IAM es m&#225;s dr&#225;stica en ellas&#46; Se estima que en las mujeres menores de 50 a&#241;os&#44; la incidencia de CI es mayoritariamente atribuible al tabaco<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; siguen siendo los hombres los que fuman m&#225;s&#44; pero el abandono del consumo de tabaco&#44; que es m&#225;s acentuado entre ellos&#44; y la incorporaci&#243;n de las mujeres j&#243;venes contribuye a una disminuci&#243;n acelerada de esta diferencia&#59; en las cohortes de mujeres j&#243;venes el n&#250;mero de fumadoras ya se ha igualado al de los fumadores<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#44; lo que apunta a que se producir&#225; un incremento de todas las enfermedades relacionadas con el tabaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de ello&#44; los estudios espec&#237;ficos sobre la relaci&#243;n entre el tabaco y determinadas afecciones en la mujer son todav&#237;a insuficientes y&#44; a veces&#44; poco concluyentes&#46; As&#237;&#44; en cuanto a la mortalidad&#44; algunos estudios han encontrado que las mujeres presentaban menor riesgo que los hombres<span class="elsevierStyleSup">44-46</span>&#44; mientras que otros han descrito un riesgo similar<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#46; Sin embargo&#44; Prescott et al<span class="elsevierStyleSup">49</span> describieron recientemente que una vez ajustado por el tipo de inhalaci&#243;n&#44; las mujeres presentan un mayor riesgo de CI que los hombres y una relaci&#243;n dosis-respuesta m&#225;s acusada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al abandono del tabaco&#44; la experiencia de otros pa&#237;ses indica que&#44; al menos a largo plazo&#44; presenta cifras parecidas entre ambos sexos<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Sin embargo&#44; las mujeres presentan una mayor tendencia a ganar peso cuando abandonan el tabaco y una peor tolerancia de la abstinencia durante los per&#237;odos premenstruales<span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span>&#44; lo que hace pensar que precisan abordajes diferentes&#46; Por otro lado&#44; se ha demostrado que los factores relacionados con el apoyo social determinan de una manera considerable el &#233;xito del abandono del tabaco en la mujer<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Obesidad y sedentarismo</p><p class="elsevierStylePara">La obesidad y el sedentarismo son factores de riesgo que se asocian sobre todo a las mujeres&#46; Por un lado&#44; por su constituci&#243;n f&#237;sica y hormonal&#44; y tambi&#233;n por la socializaci&#243;n que estimula m&#225;s la pr&#225;ctica de ejercicio f&#237;sico entre los ni&#241;os&#46; Algunos estudios<span class="elsevierStyleSup">53</span> han sugerido que la distribuci&#243;n abdominal de la grasa estar&#237;a asociada con un aumento del riesgo cardiovascular en las mujeres en las que el &#237;ndice cintura&#47;cadera es superior a 0&#44;8&#44; seguramente porque esta circunstancia est&#225; asociada a otros factores de riesgo&#44; como en el s&#237;ndrome X metab&#243;lico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al sedentarismo&#44; las mujeres que realizan un ejercicio f&#237;sico moderado presentan un mejor perfil lip&#237;dico&#44; gluc&#233;mico y de presi&#243;n arterial que las que no realizan ning&#250;n tipo de ejercicio<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; y que este efecto es&#44; en parte&#44; el resultado de la actividad f&#237;sica reciente<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; Algunos estudios destacan la importancia del ejercicio f&#237;sico en el aumento de las HDL&#44; que a su vez son cardioprotectoras&#44; y en una disminuci&#243;n de las varias part&#237;culas de las LDL&#44; incluso cuando hay m&#237;nimos cambios en el peso corporal<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Factores psicosociales</p><p class="elsevierStylePara">Las relaciones entre factores psicosociales y la CI han sido especialmente estudiadas&#46; Los primeros ensayos se&#241;alaron que la personalidad de tipo A y la hostilidad reprimida ser&#237;an factores independientes asociados al desarrollo de la CI tanto en hombres como en mujeres&#46; Concretamente&#44; estas caracter&#237;sticas se asociar&#237;an con la aparici&#243;n de angina en las mujeres y con la aparici&#243;n tanto de angina como de IAM en los hombres<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A finales de los a&#241;os setenta&#44; Karasek<span class="elsevierStyleSup">58</span> introdujo su modelo conceptual de demanda-control para explicar las relaciones entre salud mental &#40;tensi&#243;n&#41; y trabajo&#46; Este autor y Theorell han se&#241;alado que&#44; adem&#225;s de estos ejes&#44; es importante tener en cuenta otros aspectos&#44; como la capacidad de decisi&#243;n y de utilizaci&#243;n de habilidades&#44; o sea&#44; las influencias del entorno psicosocial del trabajo<span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span>&#46; Las desigualdades en el mercado laboral&#44; determinadas por el g&#233;nero&#44; hacen que las mujeres est&#233;n m&#225;s expuestas a trabajos m&#225;s mon&#243;tonos y estresantes y con bajas recompensas<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; En nuestro medio&#44; Artazcoz et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> encontraron unos peores indicadores de salud entre las mujeres trabajadoras en los servicios de limpieza&#46; Estudios m&#225;s recientes indican evidencias de relaci&#243;n causal entre la depresi&#243;n&#44; el aislamiento social y la falta de apoyo social y la CI<span class="elsevierStyleSup">63-65</span>&#59; en cambio&#44; no han encontrado que exista este patr&#243;n de efecto causal entre la CI y la personalidad tipo A&#44; la hostilidad y los factores estresores atribuidos al trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Probablemente&#44; la socializaci&#243;n y los roles de g&#233;nero han determinado que las mujeres sean m&#225;s sensibles a los factores psicosociales que los hombres&#59; entre estos factores se citan las reacciones al estr&#233;s f&#237;sico y mental&#44; las relaciones familiares y las satisfacciones e insatisfacciones cotidianas&#46; Las mujeres tambi&#233;n padecen m&#225;s frecuentemente que los hombres aislamiento social y depresi&#243;n&#44; que adem&#225;s se han estudiado como factores de riesgo independientes para la CI&#46; Sin embargo&#44; Weidner y Cain<span class="elsevierStyleSup">66</span> han encontrado que las mujeres tienen una mayor capacidad para afrontar eventos estresantes&#44; que a su vez ser&#237;a un factor cardioprotector&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo&#44; se ha se&#241;alado que las mujeres padecen m&#225;s depresiones y estr&#233;s despu&#233;s de un IAM y reciben menos apoyo social o programas de recuperaci&#243;n teniendo en cuenta sus necesidades y horarios<span class="elsevierStyleSup">67</span> &#40;principalmente la conciliaci&#243;n con la vida familiar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte tanto para las mujeres como para los hombres&#46; La CI es la enfermedad que contribuye con el porcentaje m&#225;s alto de esta mortalidad&#46; Sin embargo&#44; la CI sigue siendo considerada por buena parte de la poblaci&#243;n como una &#171;enfermedad de hombres&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es ampliamente conocido el hecho de que la CI se presente m&#225;s tard&#237;amente en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#44; y que las caracter&#237;sticas y manifestaciones cl&#237;nicas de la CI son diferentes entre mujeres y hombres&#46; En un reciente editorial de la revista <span class="elsevierStyleItalic">Circulation</span>&#44; Borzak y Weaver<span class="elsevierStyleSup">69</span> apuntaban las &#225;reas de la bibliograf&#237;a en que hay acuerdo y desacuerdo respecto a la investigaci&#243;n sobre la CI en las mujeres&#46; Existe consenso en que las mujeres con CI son m&#225;s mayores y presentan m&#225;s comorbilidad que los hombres &#40;diabetes&#44; fallo card&#237;aco e hipertensi&#243;n&#41;&#44; las complicaciones del IAM y de la tromb&#243;lisis son m&#225;s frecuentes entre ellas y&#44; por &#250;ltimo&#44; los an&#225;lisis multivariantes explican algunas de las diferencias en el tratamiento y el pron&#243;stico&#46; En cambio&#44; hay divergencia en relaci&#243;n a la mayor mortalidad de las mujeres despu&#233;s del ajuste por comorbilidad&#44; y sobre si el uso de tromb&#243;lisis y la utilizaci&#243;n de procedimientos &#40;cateterismos&#44; revascularizaci&#243;n&#41; es similar o menor para las mujeres&#46; En nuestro medio&#44; P&#233;rez et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> ya se&#241;alaban que la curva de incidencia aumenta gradualmente con la edad&#44; mientras que para las mujeres se nota un aumento brusco a partir de los 55 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos iniciales del estudio de Framingham<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; que indicaban que la mayor&#237;a de las mujeres que cursaban inicialmente con angina de pecho rara vez evolucionaban a IAM&#44; fueron interpretados err&#243;neamente como un indicativo de mejor progn&#243;stico de la CI en las mujeres&#46; Sin embargo&#44; a partir de la publicaci&#243;n de los datos del Registro CASS&#44; se ha podido tener una visi&#243;n m&#225;s completa de los s&#237;ndromes de dolor tor&#225;cico en la mujer<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46; En una revisi&#243;n cr&#237;tica de este tema<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#44; Wenger evidencia 2 importantes premisas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> para muchas mujeres&#44; la etiolog&#237;a del dolor tor&#225;cico&#44; cl&#237;nicamente indiferenciable de la angina&#44; no se debe a la obstrucci&#243;n ateroscler&#243;tica significativa de las arterias coronarias&#44; y para establecer esta etiolog&#237;a&#44; adem&#225;s de historia cl&#237;nica hacen falta pruebas diagn&#243;sticas objetivas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> mientras el pron&#243;stico de muchas mujeres con dolor tor&#225;cico puede ser benigno&#44; las mujeres en las que este dolor refleja una cardiopat&#237;a ateroscler&#243;tica coronaria tienen una evoluci&#243;n menos favorable que la de los hombres en una situaci&#243;n semejante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el IAM las mujeres cursan con m&#225;s s&#237;ntomas at&#237;picos &#40;el cuadro t&#237;pico es el inicialmente descrito para los hombres&#41; u otros s&#237;ntomas&#44; como los digestivos&#46; Tanto la comorbilidad &#40;hipertensi&#243;n y diabetes&#41; como la edad m&#225;s tard&#237;a aumentan la probabilidad de un IAM silente o no identificado y de los posibles beneficios del tratamiento o de intervenciones tempranas<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46; Pocos estudios han intentado evaluar las razones y profundizar sobre los motivos por los que las mujeres presentan un mayor retraso en la b&#250;squeda de asistencia m&#233;dica en presencia de una CI&#46; Adem&#225;s de las dificultades en reconocer los s&#237;ntomas&#44; que muchas veces no son los descritos como t&#237;picos&#44; probablemente hay factores ligados a la socializaci&#243;n y a los papeles que desempe&#241;an las mujeres en la sociedad&#44; determinados por el g&#233;nero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CI es un proceso multifactorial y hay evidencias de que est&#225; relacionada con determinados factores de riesgo&#44; como la hipertensi&#243;n&#44; las dislipemias&#44; la diabetes mellitus&#44; el consumo de tabaco o el sedentarismo&#46; Asimismo&#44; estos factores de riesgo pueden actuar de manera diferente entre mujeres y hombres&#44; lo que se&#241;ala la importancia de establecer pautas de actuaci&#243;n preventiva y terap&#233;utica diferentes seg&#250;n el sexo y con perspectiva de g&#233;nero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las situaciones citadas son dif&#237;cilmente analizables tan s&#243;lo desde una perspectiva de epidemiolog&#237;a cl&#225;sica y con t&#233;cnicas cuantitativas&#46; Los aspectos diferenciales de la CI estar&#237;an mejor abordados si el enfoque de an&#225;lisis se realizara tambi&#233;n de manera cualitativa y desde la interdisciplinariedad del g&#233;nero&#46; La epidemiolog&#237;a social est&#225; haciendo importantes avances en este sentido&#44; pero a&#250;n queda mucho trabajo por delante para la plena integraci&#243;n de este marco conceptual en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p>"
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