La coordinación asistencial se ha convertido en objetivo prioritario de muchos sistemas de salud, especialmente para mejorar la calidad y la eficiencia en la atención de problemas de salud crónicos que requieren la intervención de diversos profesionales y servicios1. Así, en las últimas décadas han proliferado las intervenciones, tanto políticas (planes intersectoriales, sistemas de compra y financiación2,3) como en el ámbito organizativo (organizaciones integradas4,5,6, introducción de mecanismos y estrategias de coordinación7,8,9). En Cataluña, con un sistema de salud que separa las funciones de financiación y provisión, y con diversidad en la titularidad de los proveedores, se promovieron las organizaciones sanitarias integradas (OSI)10 para la gestión conjunta de más de un nivel asistencial.

Coordinación, continuidad e integración asistencial se suelen utilizar indistintamente, pero aluden a conceptos diferentes4,11,12. La coordinación se refiere a la concertación de todos los servicios relacionados con la atención a la salud independientemente del lugar donde se reciben, de manera que se sincronicen y se alcance un objetivo común sin conflictos12; cuando alcanza su grado máximo, la atención se considera integrada12,13. La continuidad asistencial, por su parte, es el resultado de la coordinación desde la perspectiva del paciente13. La mejora de la coordinación asistencial dependerá, entre otros factores, del modelo de organización asistencial y de los mecanismos de coordinación utilizados en las organizaciones14.

A pesar de las numerosas intervenciones que suscita la coordinación asistencial, sus evaluaciones son limitadas y generalmente centradas en analizar los efectos de un instrumento concreto en la calidad de la atención15,16, mayoritariamente guías de práctica clínica. Sólo algunos estudios17,18,19 analizan las limitaciones identificadas por los profesionales para el uso de los mecanismos: desconocimiento y ausencia de consenso, tiempo o recursos para utilizarlos.

En nuestro ámbito los estudios son aún más escasos2,20 y con un limitado análisis de las opiniones de los agentes involucrados, es decir, los profesionales sanitarios a quienes se incita a colaborar y los directivos que promueven la introducción de las estrategias en sus organizaciones. El objetivo de este artículo es analizar la coordinación asistencial desde la perspectiva de directivos y profesionales de OSI de Cataluña, para contribuir a la mejora de las estrategias que promueven la coordinación entre niveles asistenciales.

Estudio cualitativo, descriptivo21 y de carácter fenomenológico22. El trabajo de campo se desarrolló entre septiembre de 2005 y julio de 2006. La población de estudio fueron los trabajadores sanitarios de OSI de Cataluña.

Se diseñó una muestra teórica22,23, es decir, a partir de un constructo teórico se definieron contextos y perfiles que pudieran proporcionar información diferente y relevante a los objetivos del estudio. En la primera etapa se seleccionaron los contextos, seis OSI, aplicando los criterios de proveedor integrado verticalmente, más de cinco años de gestión conjunta, con una población definida y un hospital comarcal en la red. En la segunda etapa se realizó una selección de informantes directamente relacionados con el fenómeno de estudio y que pudieran tener discursos diferentes24: directivos y profesionales de los diferentes niveles asistenciales, de ambos sexos, con más de tres años de vinculación laboral. El tamaño final de la muestra se alcanzó por saturación de los datos, y su composición puede verse en la tabla 1.

Tabla 1. Composición final de la muestra de informantes

Se realizaron entrevistas individuales semiestructuradas22, es decir con guía, para obtener las opiniones de los entrevistados sobre la coordinación. La guía constaba de una parte común y otra específica, según el grupo de informantes. En la parte común se abordaban conceptos y opiniones sobre la coordinación asistencial, factores que la facilitan o la dificultan, y propuestas de mejora, en los cuales se centra el artículo, y sobre la coordinación con otros proveedores de salud del territorio. La guía para los profesionales incluía además la opinión sobre los mecanismos de coordinación utilizados en sus organizaciones25. Las categorías de análisis derivaron en parte de la guía (ver más abajo y tabla 2). Las entrevistas, de 60 a 90 minutos de duración, se grabaron y transcribieron literalmente. Se solicitó autorización verbal a los participantes para su grabación y se aseguró la confidencialidad de la fuente, codificando su procedencia y presentando los datos de forma agregada.

Tabla 2. Categorías y subcategorías de análisis según los grupos de informantes

Se realizó un análisis narrativo de contenido manifiesto22,23,26,27 de las entrevistas, con ayuda del programa Atlas-ti v5.0. El programa permite la organización del texto en unidades de sentido, codificación en categorías, selección y relación entre textos, así como su segmentación28. Los datos se segmentaron por grupos de informantes y temas; se leyeron los contenidos de cada entrevista, identificando fragmentos significativos para determinar los fenómenos reflejados y su significado dentro del texto; se estableció un código descriptivo para cada segmento de texto señalado. Las categorías de análisis se generaron de forma mixta a partir de las guías y los temas emergentes de las entrevistas, mediante comparaciones constantes de los datos que permitieron identificar los patrones generales, así como los divergentes (tabla 2). A partir del análisis de las categorías principales se elaboró un marco explicativo. La calidad de los datos se aseguró mediante triangulación comparando entre grupos de informantes y fuentes de información y con la participación de tres analistas con buen conocimiento del contexto.

En la definición de los informantes sobre coordinación asistencial destaca la dificultad en la elaboración del concepto, sobre todo por parte de los profesionales, así como la diversidad de elementos que surgieron. En ambos grupos de informantes, la descripción incluía desde aspectos directamente relacionados con la coordinación como el acuerdo entre niveles asistenciales: «la coordinación significa que tú eres A y yo soy B, y tú y yo tenemos que ponernos de acuerdo para que el enfermo pase de un sitio al otro» (profesional de especializada) y el establecimiento de instrumentos de coordinación (tabla 3, b), hasta otros menos relacionados, como la atención del paciente a lo largo de su vida (tabla 3, c). Los profesionales también definían la coordinación como el acceso fácil del paciente a los distintos niveles, mientras que para algunos directivos consistía en asegurar la atención del paciente en el lugar adecuado (tabla 3, e y d).

Tabla 3. Ejemplos de las categorías de concepto y opinión sobre coordinación asistencial

Ambos grupos coincidían en considerar la coordinación asistencial «complicada, pero necesaria». Atribuyen su complejidad a la diferencia en los entornos de trabajo y las perspectivas de los profesionales de los distintos niveles, que algunos profesionales relacionan con la separación histórica entre niveles asistenciales y sus diferentes visiones del paciente (tabla 3, f). No obstante, la mayoría de los entrevistados opinan que la coordinación es necesaria porque se optimizan recursos al evitar duplicación de servicios, pérdidas de tiempo y desplazamientos innecesarios del paciente (tabla 3, g).

Del discurso de profesionales y directivos emergen algunos elementos externos, pero sobre todo internos, de las organizaciones que afectan la coordinación entre niveles. En el ámbito externo ambos grupos destacan como obstaculizadora de la coordinación la diversidad en la titularidad de los proveedores que atienden a la población de un territorio, tanto por el uso de sistemas de información diferentes que no comparten la información del paciente, como por el desconocimiento mutuo de los profesionales que intervienen. Los directivos también refieren el sistema de pago, que puede incentivar o no a la colaboración entre niveles. Consideran que el sistema de pago actual en Cataluña incentiva la productividad hospitalaria y no la coordinación con la primaria (tabla 4, a). En el ámbito interno, los elementos facilitadores que aparecen con más intensidad son la comunicación, el conocimiento y la buena relación entre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales: «es fundamental la comunicación que tienes entre distintos profesionales; es decir, cuando tengas mejor «rollo» entre los médicos del ambulatorio (…) o bien con los especialistas, pienso que eso facilita mucho el trabajo» (profesional de especializada) (tabla 4, b y c). Consideran que ayudan a lograr el consenso sobre la atención, a agilizar la derivación de pacientes y a valorar la función de los otros niveles y comprender sus dificultades. En este sentido, destaca la importancia de la existencia de mecanismos que promuevan la comunicación y el intercambio de información, como sistemas de información accesibles a todos los profesionales involucrados y grupos de trabajo interniveles y multidisciplinarios (tabla 4, d y e). Según los directivos, las guías, los protocolos y las vías clínicas son instrumentos que facilitan el acuerdo sobre la actuación en determinados procesos, sólo si son elaborados por los diferentes niveles, y según los profesionales sólo si son consensuados y no impuestos (tabla 4, f): «tenemos que buscar soluciones conjuntas, pero hay bastante gente que va a hacer doctrina, que va allí a decirles: claro, es que me envían los enfermos sin hacer lo que yo les dije (profesional de especializada).

Tabla 4. Ejemplos de las categorías de elementos del ámbito externo e interno que influyen en la coordinación asistencial

Otro elemento interno que facilita la coordinación, según ambos grupos, son los valores y las actitudes de colaboración y trabajo en equipo de los profesionales (tabla 4, g); valores que consideran opuestos a la práctica habitual centrada en el trabajo individual, la lucha por el control del paciente y una escasa predisposición a relacionarse y apreciar el trabajo de los otros niveles. Algunos informantes relacionan estos valores con la formación de los médicos: «los médicos se forman de una manera relativamente fragmentada, profundizando en cada uno de los terrenos propios de la medicina, y eso hace que cada uno se crea un poco el dueño de todo el proceso asistencial…» (directivo asistencial). Coinciden en afirmar que hay resistencia al cambio de valores entre los profesionales.

Directivos y profesionales también señalan problemas del ámbito laboral que repercuten negativamente en la coordinación (tabla 4, h). Por un lado mencionan la falta de recursos humanos y físicos (especialistas para realizar sesiones conjuntas, acceso a pruebas complementarias o camas sociosanitarias para traspasar actividades), así como la escasez de tiempo para coordinarse con otros niveles, que atribuyen a la presión asistencial: «(…) no tienes ese tiempo para poderte comunicar con… aquello que dices, bueno, tendría que comentar esto con el especialista (…) entonces lo vas dejando para última hora y a veces te ves agobiada, para eso es para lo que necesitas tiempo» (profesional de primaria). Por otro lado, consideran que las diferencias entre convenios laborales (salarios, horarios, incentivos) dentro de una misma empresa crea un clima laboral que no favorece la coordinación; aspecto contrapuesto a otro elemento citado como facilitador, principalmente por directivos, que es la integración de la provisión de los diferentes niveles asistenciales bajo una sola empresa, con un único gerente y órgano de gobierno (tabla 4, i).

Como estrategias globales para mejorar la coordinación, los informantes coinciden en sugerir el aumento del personal médico para disponer de más tiempo: «quizás disponer de más tiempo libre facilitaría que quieras comentar pacientes» (profesional de primaria) (tabla 5, a), y la implantación o mejora de los mecanismos de coordinación existentes. La mayoría de los mecanismos propuestos se dirigen fundamentalmente a facilitar la comunicación, el conocimiento y la información compartida, aunque también aparecen algunos relacionados con el consenso sobre la atención al paciente. El tipo de mecanismo propuesto varía según el grupo de informantes. Mientras los directivos plantean la introducción de un directivo integrador que dirija todos los aspectos relacionados con la coordinación asistencial en la organización (tabla 5, b), los profesionales enfatizan la necesidad de un profesional de enlace que sirva de interlocutor y facilite la comunicación entre niveles (tabla 5, c). Ambos grupos proponen la historia clínica compartida (tabla 5, d), que según algunos profesionales se debería acompañar de un sistema de alertas para proporcionar al médico información sobre el proceso del paciente (tabla 5, e). Ambos grupos identifican las sesiones clínicas compartidas como herramienta para conocer a los profesionales de otros niveles asistenciales y consensuar criterios de actuación (tabla 5, f); y los profesionales añaden los protocolos (tabla 5, g). Finalmente, ambos proponen la formación, pero con diferencias en cuanto al enfoque (tabla 5, h): mientras los directivos lo dirigen hacia la sensibilización de los profesionales acerca de las ventajas de una atención coordinada y como acompañamiento de la implantación de otros mecanismos, los profesionales sugieren formar al personal en habilidades como el trabajo en equipo y la comunicación con otros profesionales.

Tabla 5. Ejemplos de la categoría de estrategias para mejorar la coordinación asistencial

Los resultados muestran la complejidad y la confusión en torno al concepto de coordinación asistencial, también recogidas en la literatura13,29. Se refleja, por un lado, en la dificultad para definir este concepto abstracto, para lo cual se hace referencia sobre todo a aspectos de la práctica cotidiana, y por otro lado en la diversidad de elementos que surgieron. Estos aspectos sugieren la necesidad de que los investigadores de servicios de salud utilicen términos más precisos cuando analizan la coordinación asistencial, o expresado de otra manera, parecen indicar que las propuestas metodológicas12,30 que intentan medir la coordinación asistencial en las organizaciones a partir en la percepción de los actores incurrirán en errores de medición si obvian esta diversidad conceptual.

Llama la atención que aunque los entrevistados coincidan en considerar la coordinación como necesaria, destaquen fundamentalmente como beneficio el ahorro de recursos y, en cambio, no la relacionen con la continuidad asistencial11. La coordinación es considerada fundamental para la mejora del seguimiento y la consistencia en la atención a lo largo del continuo (continuidad de gestión) y para garantizar la continuidad de la información13; elementos que contribuyen a mejorar la calidad de la atención de problemas de salud complejos que requieren la intervención de diversos profesionales1.

Los informantes atribuyen la complejidad de la coordinación entre niveles asistenciales a la separación histórica entre niveles y profesionales (atención primaria frente a especializada, médicos frente a enfermeros, etc.), que ha contribuido a conformar valores opuestos a la colaboración y el trabajo en equipo. Algunos autores relacionan esta separación con la formación de los diferentes grupos profesionales, el uso de métodos de trabajos distintos y el desconocimiento y la desconfianza mutuos31,32,33,34,35. Por ello, no resulta extraño que el sistema de valores emerja en los resultados del estudio como uno de los principales determinantes de la coordinación, ni que se propongan mecanismos de coordinación generadores de espacios de colaboración para inducir un cambio cultural, en línea con las sugerencias de algunos autores4,36.

Los factores que según los informantes influyen en la coordinación asistencial coinciden con los propuestos por los marcos teóricos de diversos autores4,6,37. No obstante, el análisis de las opiniones permite establecer un orden jerárquico en los determinantes de la coordinación y un marco para comprender cómo los actores perciben la relación entre estos factores, expresado de forma gráfica en la figura 1. De acuerdo con este marco, la comunicación, el conocimiento mutuo y la buena relación entre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales constituyen el núcleo de los determinantes de la coordinación. Estos factores estarían influidos, en un primer nivel, por los mecanismos existentes para coordinar las actividades a lo largo del continuo asistencial, y también por el sistema de valores de los profesionales involucrados en la atención del paciente. Los valores y las actitudes condicionarían el interés de los profesionales por colaborar y comunicarse con los otros niveles, mientras que la existencia de mecanismos de coordinación determinaría el grado de comunicación, intercambio de información y consenso sobre la atención entre los profesionales. Por último, en un segundo plano se encontrarían las condiciones de trabajo que se corresponden con los elementos estructurales (recursos físicos y humanos) y organizativos para crear los medios adecuados para que los profesionales puedan coordinar sus actividades.

Figura 1. Determinantes de la coordinación asistencial y sus interrelaciones.

Llaman la atención las diferencias entre informantes en cuanto al papel de la integración de la titularidad y de la gestión en la coordinación asistencial. Ambos grupos coinciden en señalar la diversidad en la titularidad en la provisión (rasgo del modelo catalán de salud) como dificultador de la coordinación, pero lo refieren específicamente a la falta de sistemas de información compartidos y al desconocimiento entre los profesionales de las diferentes entidades. Esto parece indicar que el problema percibido reside en los limitados mecanismos o estrategias de coordinación entre las entidades proveedoras del sistema catalán, independientemente de que la propiedad o la gestión estén o no integradas. Sólo los directivos destacan la integración de la gestión como un facilitador de la coordinación, lo que podría reflejar que la gerencia única se traduce insuficientemente en mejoras para el desempeño del trabajo del personal sanitario, y por tanto no es considerada como un elemento que facilite la coordinación por parte de este colectivo.

El análisis de determinantes y estrategias de mejora propuestas muestra dos aspectos importantes con relación a la coordinación. En primer lugar, los mecanismos que se identifican como facilitadores se basan en su mayoría en la adaptación mutua (sistemas de información integrados, comunicación informal, grupos de trabajo, dispositivos de enlace), y en general son opuestos al tipo de mecanismos que estas organizaciones han desarrollado, basados en la estandarización de procesos y habilidades (protocolos, circuitos, normas de derivación y sistema experto)10, percibidos como facilitadores sólo en la medida en que favorecen la comunicación y el consenso entre los profesionales. En este sentido coinciden con la literatura, que considera que los mecanismos basados en la adaptación mutua resultan más adecuados para coordinar la atención en salud, caracterizada por la incertidumbre y por actividades con gran diferenciación e interdependencias secuenciales y recíprocas14, ya que permiten el intercambio entre los profesionales implicados para resolver los problemas en el lugar donde se genera la información14. El segundo aspecto que se desprende es la importancia para la coordinación de disponer de las condiciones de trabajo adecuadas: profesionales y tiempo suficiente para las actividades de coordinación y acceso a los recursos para la sustitución entre niveles a que puede conducir (pruebas complementarias y oferta alternativa a la hospitalización de agudos).

En conclusión, los resultados ponen de manifiesto la diversidad de conceptos y opiniones sobre la coordinación entre niveles asistenciales y reflejan tanto lo abstracto del término como la tradicional relación entre niveles asistenciales. Así mismo, los factores identificados como determinantes de la coordinación entre niveles, aun contemplando elementos externos, se refieren fundamentalmente a aspectos internos de las propias organizaciones, que requerirían acciones específicas para que la gestión conjunta se tradujera realmente en una integración asistencial. Así, para la mejora de la coordinación, en primer lugar las OSI deberían concentrar sus esfuerzos, además de en implementar mecanismos de coordinación basados en la retroalimentación, en crear las condiciones laborales apropiadas para utilizarlos, así como favorecer el desarrollo de valores de colaboración y trabajo en equipo entre niveles. En segundo lugar, como agentes de un sistema nacional de salud, deberían introducir las estrategias y los mecanismos de coordinación asistencial con todos los proveedores del territorio y no exclusivamente dentro de las propias organizaciones.

Las autoras agradecen a los directivos y profesionales que generosamente han compartido su tiempo y sus opiniones, en las cuales se basa el estudio. A Jordi Coderch-Lassaletta, de Serveis de Salut Integrats Baix Empordà; Lluís Colomés Figuera, de Grup d’Assistència Sanitària i Social SAGESSA; Josep Ramón Llopart López, de Badalona Serveis Assistencials; Jordi Valls Soler, de Corporació de Salut del Maresme i La Selva; Albert Verdaguer Munujos, de Consorci Sanitari del Maresme; Rosa Ruiz, de Consorci Sanitari de Terrasa-Fundació Sant Llàtzer; y al grupo de expertos formado por Vicente Ortún, Francesc Moreu, Manel del Castillo, Encarna Grifell, Antoni Anglada, Joan Miquel Carbonell y Olga Pané, por su aporte al desarrollo conceptual y práctico del estudio.

Al Ministerio de Sanidad y Consumo la otorgación de fondos FIS (PI042688), que ha contribuido a financiar parcialmente este estudio.

Recibido 10 Marzo 2008

Aceptado 16 Mayo 2008

Autor para correspondencia. dhenao@chc.es