Respuestas rápidas

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En este escenario de envejecimiento poblacional, la capacidad de vivir de forma autónoma en la comunidad constituye un objetivo prioritario para la persona con discapacidad y para la sociedad; las nuevas tecnologías, los servicios de mantenimiento de la autonomía de las personas con discapacidad y la prevención de las situaciones de dependencia son áreas prioritarias de la política social.En este artículo revisaremos la evidencia disponible sobre las tendencias de discapacidad en las poblaciones mayores de los países de altos ingresos, así como las condiciones que favorecen las situaciones de dependencia en las poblaciones afectadas por algún grado de limitación funcional, física o mental. Examinaremos los estudios poblacionales que exploran una posible reducción de la prevalencia de la discapacidad y un retraso en su edad de aparición, y presentaremos información sobre las necesidades no cubiertas de las personas en situaciones de dependencia.Discapacidad y dependencia: conceptos y medidasLa discapacidad es el resultado de las limitaciones en el funcionamiento físico y mental. En la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) se utiliza el término «capacidad» para designar las capacidades fisiológicas, cognitivas y sensoriales que constituyen los elementos básicos en la ejecución de las actividades de la vida diaria: la movilidad de los miembros superiores e inferiores, la memoria, el aprendizaje, la visión, la audición y la comunicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La discapacidad se origina en las enfermedades y en las condiciones asociadas al envejecimiento que afectan a estos elementos.La dependencia se evalúa por la necesidad de supervisión o ayuda de terceras personas para realizar las actividades de la vida que permiten mantener una vida autónoma en el domicilio habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La dependencia está también fuertemente determinada por el contexto físico y social. Siguiendo a Freedman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, adoptaremos el término «acomodamiento» para designar las respuestas comportamentales y ambientales a los cambios de capacidad funcional que acompañan el envejecimiento. Los acomodamientos incluyen la recepción de ayuda de terceras personas, la utilización de ayudas técnicas, las modificaciones del entorno físico y de las relaciones sociales, y otros mecanismos compensatorios tales como hacer la actividad con menor frecuencia o más lentamente o de otra manera. Algunas mejoras del entorno físico que tienen particular relevancia en términos poblacionales son la disponibilidad de transporte público adaptado para personas con discapacidades y la eliminación de las barreras arquitectónicas en los espacios públicos. Otros aspectos menos evidentes, pero con efectos beneficiosos ya probados en la literatura, son el buen estado de las aceras, la baja densidad de tráfico, la ausencia de ruido excesivo en los espacios públicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a> y los vecindarios con alto nivel económico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.La distancia entre la discapacidad y la dependencia depende de los acomodamientos comportamentales y sociales. Los nuevos modelos de discapacidad consideran que la modificación del entorno físico y social puede favorecer las estrategias de acomodamiento que permiten mantener la autonomía a las personas con discapacidades. Por ello, el resultado del proceso de discapacidad se evalúa no sólo por la capacidad de llevar a cabo las actividades de la vida diaria, sino también por la participación en la vida productiva, generativa, de la comunidad, social y cívica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.En la práctica, los términos «discapacidad» y «dependencia» han tomado significados diferentes dependiendo del momento histórico y del paradigma científico prevalente, biomédico o biopsicosocial. Estas distintas concepciones se han visto reflejadas en las múltiples definiciones operativas utilizadas. Así, por ejemplo, las actividades de la vida diaria se han medido por el grado de dificultad en su realización, por la necesidad de ayuda para realizarlas o incluso por la utilización de ayuda (personal o técnica) para llevarlas a cabo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Además, la lista de actividades incluidas en los cuestionarios varía entre cinco y diez actividades que se consideran básicas para el cuidado personal. Estas variaciones en la forma de las preguntas y en el número y el tipo de actividades incluidas en los cuestionarios dan lugar a diferencias en las estimaciones de las prevalencias de discapacidad, y dificultan tanto el estudio de tendencias en distintas poblaciones de un mismo país como las comparaciones internacionales.Metodología de búsqueda de informaciónLa identificación de los artículos revisados se ha llevado a cabo en dos fases. Primero se han recuperado los artículos citados en dos trabajos de revisión que aparecieron publicados en Lancet en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> y en un informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En segundo lugar, se ha realizado una búsqueda sistemática en PubMed utilizando los términos «disability trends and ageing» or «disability trends and elderly», en el periodo 2008-2011, y se han identificado 21 artículos que tratan sobre tendencias de discapacidad en las actividades de la vida diaria o en la movilidad realizados en países europeos, Estados Unidos o Canadá.Tendencias de discapacidadA pesar de las dificultades metodológicas ya mencionadas, los estudios realizados en los distintos países concluyen que la prevalencia de discapacidad disminuyó en las últimas dos décadas del siglo xx<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–13</a>. Esta disminución parece clara en las edades inferiores a 85 años, tanto en hombres como en mujeres, y en muchos de los países de altos ingresos. Más concretamente, según un informe de la OCDE que cubre el periodo 1980-2005 y que no incluye a España, hay evidencia de una disminución de la prevalencia de discapacidad en cinco países: Dinamarca, Finlandia, Italia, Holanda y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En tres países (Bélgica, Suecia y Japón) se observa un aumento de la discapacidad, y en dos países (Australia y Canadá) la prevalencia de discapacidad es estable. En Francia y Reino Unido los resultados de diferentes estudios no permitieron llegar a conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.En una revisión sistemática publicada en Lancet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> que cubre el periodo 1985-2002 se discuten las tendencias de discapacidad según se trate de menores o de mayores de 85 años. En los menores de 85 años, las tendencias son descendentes en casi todos los países donde se cuenta con los datos necesarios para hacer este tipo de predicciones. Las tendencias en los mayores de 85 años no están claras por la escasez de estudios en este grupo de edad. Se han formulado dos hipótesis. La primera, «el fracaso del éxito», propone que una cohorte de personas que alcance a vivir hasta los 100 años manifestará un aumento de enfermedad y discapacidad a esa edad; es decir, las enfermedades y la discapacidad retrasan su aparición y se concentran en edades más avanzadas, con lo que se crea una cuarta edad que se caracteriza por altas tasas de discapacidad y dependencia. La segunda hipótesis propone que los supervivientes, las personas que son excepcionalmente longevas, en general disfrutan del «éxito del éxito» y alcanzan esas edades sin un aumento de la discapacidad. Se concluye que los datos existentes son insuficientes para predecir las tendencias de discapacidad después de los 85 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.La mayor parte de nuestros conocimientos sobre tendencias de discapacidad se basan en los cambios de prevalencias entre encuestas realizadas en una misma población y separadas en el tiempo. Sin embargo, la prevalencia es el resultado de varios procesos dinámicos, entre los que se incluyen la edad de aparición de la discapacidad, la probabilidad de recuperación de la función y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Se necesitan estudios longitudinales, como el Longitudinal Study on Aging (LSOA), para comprender esta dinámica. Los análisis de dos cohortes en Estados Unidos (LSOA I entre 1984 y 1990, y LSOA II entre 1994 y 2000) indican reducciones en la incidencia de discapacidad y mejoras en la recuperación de personas con discapacidad. Además, el aumento de la supervivencia de las personas mayores de 80 años con discapacidad ha llevado a un incremento de la prevalencia de discapacidad en las edades más avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Los resultados anteriores demuestran la importancia de prevenir la discapacidad disminuyendo su incidencia, retrasando su aparición y aumentando la probabilidad de recuperación en las personas con discapacidad. Estos fenómenos han ocurrido de forma natural en las últimas dos décadas del siglo xx en las poblaciones de los países con altos ingresos. Según Schoeni et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, los cambios que han producido la disminución de la discapacidad son: 1) la mejora en los procedimientos médicos y los tratamientos farmacológicos de las enfermedades reumáticas y cardiovasculares, las cataratas, y los remplazos de cadera y rodilla; y 2) las mejoras en la educación y el nivel de vida de la población. Nuestro grupo de investigación los ha observado en el estudio Envejecer en Leganés, donde la aparición de la discapacidad en las actividades de la vida diaria se ha retrasado aproximadamente 6 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> y las recuperaciones de la capacidad funcional son bastante frecuentes, sobre todo en el grupo de 65 a 74 años de edad y en los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.La evidencia reciente de Estados Unidos sugiere que la disminución de la prevalencia de discapacidad observada entre 1980 y 2000 puede haberse estancado o incluso invertido. Fuller-Thomson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> informaron de un aumento en la discapacidad para las actividades de la vida diaria entre 2000 y 2005. Además, las cohortes recientes parecen tener mayores prevalencias de discapacidad que las anteriores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Utilizando datos de la National Nutrition and Examination Survey, Seeman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> compararon la prevalencia de discapacidad entre los periodos de 1988-1994 y 1999-2004, y observaron un aumento en las personas de 60 a 79 años de edad y una disminución en los mayores de 80 años. Este hecho concuerda con estudios previos que utilizando la National Health Interview Survey informaban de: 1) aumentos de la discapacidad en los grupos de 18 a 59 años de edad entre 1984 y 1996, mientras que se constataban disminuciones en los mayores de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>; 2) aumentos de la dependencia, con necesidad de ayuda en cuidados personales, en el grupo de 40 a 59 años de edad entre 1997 y 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>; y 3) aumentos de la dependencia para las actividades de la vida diaria y de los problemas de movilidad en el grupo entre 50 y 64 años de edad en 1997-2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>No puede asegurarse lo que ocurre en la mayoría de los países europeos porque las fuentes de información para establecer las tendencias de discapacidad en los adultos menores de 65 años son escasas. En Holanda, comparando los datos de 1992 con los de 2002 en personas entre 55 y 64 años de edad, se observan pocas variaciones en la prevalencia de discapacidad en los hombres y un ligero aumento en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.El modelo de discapacidad de Verbrugge y JetteDefiniendo la discapacidad como la incapacidad para llevar a cabo roles sociales en un entorno bien definido, Verbrugge y Jette<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> propusieron un modelo del proceso de la discapacidad que ha tenido una fuerte influencia en la investigación sobre el tema. Según estos autores, la discapacidad es el resultado final del camino que lleva desde los trastornos de salud hasta las pérdidas funcionales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se distingue un camino central donde se describen las transiciones desde la aparición de una enfermedad, la resultante deficiencia en algún sistema u órgano del cuerpo, las limitaciones en el funcionamiento que de estas deficiencias se derivan y, por último, la expresión de las limitaciones funcionales como discapacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. En gerontología, la discapacidad suele operativizarse según el grado de dificultad para realizar las actividades básicas de la vida diaria necesarias para el cuidado y la higiene personal, y las actividades instrumentales para el mantenimiento del hogar.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El proceso de discapacidad es dinámico. Las transiciones pueden realizarse en ambas direcciones, ya que se observan empeoramientos y mejoras de la capacidad funcional a lo largo del tiempo. Los cambios dependen del medio externo y de los atributos individuales, así como de las condiciones que han determinado la exposición a factores de riesgo y a factores de protección para la salud durante la trayectoria vital. Más concretamente, el proceso de discapacidad está influido por el entorno de la persona mayor (cuidados médicos, regímenes terapéuticos, redes sociales y ayudas técnicas, medio físico y social) y por los recursos internos ante las nuevas situaciones de salud (autoestima, locus de control y mecanismos de afrontamiento, situación económica y clase social). Además, este proceso está condicionado por lo que se ha experimentado a lo largo de la vida y que ha podido influir en la salud.En los siguientes apartados presentaremos algunas evidencias sobre cómo los cambios poblacionales en los componentes del modelo (factores sociales, trastornos crónicos, limitaciones funcionales) pueden afectar la dinámica de discapacidad.Desigualdades de género y desigualdades socialesLa esperanza de vida libre de discapacidad es más baja en los estratos de la población con baja escolarización. A la edad de 65 años, las personas con más de 12 años de escolaridad tienen una esperanza de vida entre 2,4 y 3,9 años más larga que las personas con menor educación. Además, se observa que las desigualdades en salud y capacidad funcional entre las clases sociales no desaparecen con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> y en Estados Unidos incluso aumentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>. En este punto, todos los trabajos consultados coinciden. Las desigualdades sociales por educación y ocupación en discapacidad de las personas mayores se han demostrado en Europa, Estados Unidos y América Latina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,26–28</a>. Estas desigualdades tienen sus orígenes en la infancia y se acumulan a lo largo de la vida. Por ello, un aumento en el nivel educativo y una mejora en las condiciones de vida en la infancia y la adolescencia de una población producirán disminuciones importantes de discapacidad 50 años más tarde.En los países de altos ingresos se observa una disminución en la ventaja de la esperanza de vida de las mujeres respecto a los hombres: hace 30 años esta diferencia era de alrededor de 7 años y hoy está cerca de 5. A cada edad el estaodo funcional de las mujeres es peor que el de los hombres; esta ventaja masculina ha sido demostrada en pruebas de desempeño físico en edades superiores a los 85 años, y las diferencias entre hombre y mujer son aún mayores en los nonagenarios y centenarios. Por tanto, la cuarta edad estará compuesta fundamentalmente por mujeres con discapacidades, dada la mayor longevidad y la mayor incidencia de discapacidad en ellas. Sin embargo, no puede asegurarse que estas diferencias se deban por completo al sexo biológico, y es posible que la mayor prevalencia de trastornos crónicos de las mujeres se debe a una mayor exposición o una mayor vulnerabilidad precisamente por el hecho de ser mujeres en sociedades estratificadas según los roles de género. Como ejemplo podemos citar un reciente trabajo realizado en Túnez y Egipto, en el cual se demuestra que las pérdidas de movilidad están asociadas a los roles tradicionales del género femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, o las tendencias observadas en Suecia, donde las diferencias de género tienden a desaparecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Los trastornos crónicosLos estudios sobre tendencias de discapacidad deben tener en cuenta que los cambios en la prevalencia y la incidencia de los trastornos crónicos, o en la exposición a sus factores de riesgo, ocasionarán cambios importantes en el proceso de discapacidad.La prevalencia de trastornos crónicos ha aumentado en todos los países de altos ingresos, principalmente debido al envejecimiento poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Además, la prevención mediante cambios en los estilos de vida (abandono del tabaco, mejora de la dieta, aumento del ejercicio físico) ha reducido la incidencia en la edad adulta y ha retrasado la edad de aparición de los trastornos cardiovasculares a edades más avanzadas. También la mejora en los cuidados médicos ha aumentado la supervivencia y ha elevado la prevalencia de las personas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Se observa un aumento de la prevalencia de hipertensión arterial, parcialmente explicado porque se diagnóstica más precozmente y se trata mejor, con lo que se evitan los estadios avanzados, pero se recibe tratamiento durante más años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,30</a>. Debido a la alta incidencia de la hipertensión arterial en edades avanzadas, la gran mayoría (80%) de las personas mayores de 75 años son hipertensas. Es probable que, debido también a las mejoras en la prevención de las complicaciones de la hipertensión arterial, se haya observado una disminución de la mortalidad por accidente vascular cerebral en Europa, aunque a causa del envejecimiento poblacional el número absoluto de defunciones se mantiene bastante estable. Por ello, la prevención de la discapacidad relacionada con el ictus cobra una gran importancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.La adopción de dietas cardiosaludables y el abandono del tabaquismo, como intervenciones cardiovasculares, han dado resultados y se observa una disminución en los nuevos casos de infarto de miocardio en la mayor parte de los países europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Las mejoras en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares han modificado su presentación. Se ha reducido la mortalidad por infarto de miocardio, pero ha aumentado la incidencia de enfermedad cardiaca congestiva a edades más avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.La incidencia de cáncer ha variado considerablemente. Las del cáncer de estomago, de cuello uterino y de pulmón en los hombres han disminuido, mientras que la de cáncer de pulmón en las mujeres ha aumentado por el creciente tabaquismo en ellas. El cáncer de mama también aumenta, probablemente debido al retraso en la edad de procrear de las nuevas cohortes, pero su supervivencia ha aumentado gracias a la detección precoz y al éxito de los nuevos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.El aumento de la ingesta calórica y la disminución en la actividad física han llevado a un incremento de la obesidad calificado de epidemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>. Esta epidemia, casi universal, no fue predicha por los investigadores que realizaban predicciones de tendencias hace 25 años. En los países de altos ingresos, las clases más desfavorecidas acumulan las más altas prevalencias de obesidad. La obesidad depende del medio físico y social donde se vive<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. En los países de altos ingresos, las clases más desfavorecidas, las mujeres mayores de baja clase social y las minorías étnicas acumulan las más altas prevalencias de obesidad. La diabetes forma parte de las enfermedades crónicas silenciosas para las cuales han mejorado el diagnóstico y el tratamiento, aunque no su prevención. Se observa un aumento de la prevalencia de diabetes vinculado al aumento de la obesidad en los países de altos ingresos. La prevención de la obesidad y de la diabetes se basa en programas de actividad física y de mejora de la dieta.En contraste con las posibilidades de prevención de las enfermedades cardiovasculares y metabólicas, y del cáncer, se sabe muy poco sobre la prevención y el tratamiento de las enfermedades que tienen alto riesgo de discapacidad y baja letalidad. Consideramos aquí las enfermedades osteomusculares (artrosis y osteoporosis), las neurodegenerativas y la depresión. Los estudios epidemiológicos han demostrado que el riesgo de artrosis está asociado al abuso físico en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. La osteoporosis también tiene su origen en las condiciones de vida y en las deficiencias nutricionales que se producen con mayor frecuencia en aquellas poblaciones expuestas a la pobreza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39</a>. Sin embargo, en contraste con la intensa investigación farmacéutica sobre estas dos enfermedades, contamos con un reducido número de estudios poblacionales que exploran los orígenes sociales de la artrosis y la osteoporosis, y por tanto con escasos medios de prevención desde la salud pública.Fries<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> definió los trastornos crónicos como problemas de pérdida acelerada de la reserva de cada órgano del cuerpo, pero no se refirió a la demencia, que quizás sea el trastorno crónico más preocupante en la actualidad. Nada hacía pensar que tendríamos una epidemia de demencia entre las personas mayores de 85 años. El riesgo de demencia aumenta rápidamente en las personas mayores de 85 años, pero hoy sabemos que la educación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, la ocupación cualificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>, las redes sociales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44</a>, la actividad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> y el ocio activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> contribuyen a la reserva cognitiva que protege del deterioro cognitivo y la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Algunos estudios informan de que las mujeres tienen un mayor riesgo de demencia que los hombres, pero es posible que este exceso se explique por la desventaja social de las mujeres y en particular por el menor acceso a la educación en las sociedades estratificadas según los roles de género<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.La depresión es un importante factor de riesgo de discapacidad, deterioro cognitivo y demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49–51</a>. Numerosos estudios han contribuido a la comprensión de los determinantes de la depresión en las personas mayores. La pobreza, el aislamiento social, la enfermedad y la discapacidad son importantes factores de riesgo para la depresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52–54</a>. También la percepción de no tener cubiertas las necesidades básicas es un determinante de la depresión en las personas mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a> que puede estar reflejando la carencia de redes sociales y apoyo social. Las personas mayores con depresión tienden a consultar poco por sus síntomas, lo cual agrava sus consecuencias sobre la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.Trastornos crónicos a partir de los 50 años de edad y discapacidadEl análisis de la National Health Interview Survey (NHIS) de Estados Unidos para el periodo 1997-2004 permitió investigar la influencia de los trastornos crónicos en la disminución de la discapacidad. Los autores descompusieron los cambios en discapacidad en dos componentes: la disminución de la prevalencia de los trastornos crónicos y el riesgo de discapacidad de cada trastorno crónico. Se observó un patrón de aumento generalizado de la prevalencia de trastornos crónicos, acompañado por disminuciones en la proporción de personas que dicen tener discapacidades entre los que tienen cada trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.Algunos estudios han explorado los cambios en la prevalencia de trastornos crónicos de las personas que se acercan a los 65 años de edad, con el fin de predecir cuáles serán las tendencias de salud y discapacidad en las próximas décadas. En un análisis de la NHIS sobre la prevalencia de trastornos crónicos en 1997-1998 y 2005–2006, centrado en el grupo de edad de 40 a 59 años, se observan pequeñas disminuciones en la prevalencia de las enfermedades musculoesqueléticas, aumentos en la diabetes, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, y ninguna diferencia significativa en cáncer, enfermedades auditivas o de la visión, y enfermedades mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. En Canadá, cuando se comparan las cohortes recientes (baby-boomers nacidos entre 1947 y 1964) con cohortes nacidas en periodos anteriores (1929-1946, 1911-1928, 1893-1910), se observan disminuciones en la prevalencia de hipertensión arterial, enfermedad cardiaca y artrosis, pero aumentos en la prevalencia de diabetes y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. Se concluye que las generaciones del baby-boom no han mejorado tanto su salud como podría haberse pensado por las condiciones de vida favorables y las mejoras en los cuidados médicos en la segunda mitad del siglo xx. Los autores americanos dan varias explicaciones para este empeoramiento en los adultos de edad media, entre las que destacan el aumento de la obesidad y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>.Las limitaciones funcionales: movilidad, visión y audiciónLa movilidad es necesaria para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. En la década de 1990, la movilidad de los miembros inferiores mejoró en las sucesivas cohortes tanto en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> como en otros países de altos ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. En Canadá, las cohortes de personas nacidas entre 1947 y 1964 muestran una menor limitación de actividad que los nacidos en fechas anteriores a 1946, para cada grupo de edad y tanto en hombres como en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. Sin embargo, en Estados Unidos se observa un aumento significativo en los problemas de movilidad cuando se compara el grupo de edad de 50 a 64 años en la NHIS de 1997 y la de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. Además, las causas de dificultad en la movilidad más citadas fueron la artrosis, la diabetes y los problemas del sistema nervioso (depresión, ansiedad y problemas emocionales), en contraste con periodos anteriores en los cuales las causas eran las enfermedades cardiovasculares y los problemas de visión. Las enfermedades respiratorias se citaron como causa de pérdida de movilidad con la misma frecuencia en ambos periodos.Se observa una mejora en la visión de las personas mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>, explicada en parte por el mejor tratamiento de las cataratas con técnicas quirúrgicas que han mejorado drásticamente el grado de visión en la vejez y han reducido la morbilidad y la discapacidad secundarias a los problemas de visión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. También la prevalencia de deficiencias auditivas ha disminuido, con consecuencias para la integración social, la prevención de la discapacidad y la mejora de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.Predicciones sobre las tendencias de discapacidad basadas en cambios socioeconómicos, sociales y comportamentalesSegún Manton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, las recientes disminuciones de discapacidad son continuación de las reducciones de los trastornos crónicos y de la discapacidad que se observaron durante el siglo pasado, y que se deben fundamentalmente a las mejoras en nutrición, higiene y educación. Siguiendo este razonamiento, en el siglo XXI las reducciones o los aumentos de la discapacidad se deberán a mejoras o deterioros en el nivel de vida de la población. Mucho dependerá de las fuerzas sociales y poco variará por las influencias genéticas sobre los trastornos crónicos y la longevidad.Debido a la multiplicidad de factores que intervienen en la dinámica de la discapacidad, los escenarios de predicción deberían integrar los posibles cambios: 1) en la exposición a los factores de riesgo sociales y comportamentales; 2) en la prevalencia y la incidencia de los trastornos crónicos, en su tratamiento clínico y su control; y 3) en la prevalencia, la incidencia y la recuperación de las limitaciones funcionales (movilidad, visión y audición, deterioro cognitivo) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El futuro de la epidemia de obesidad puede servir para ilustrar esta dinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Los aumentos en la prevalencia de la obesidad llevarán a aumentos en la incidencia de los trastornos crónicos, y en especial de las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la artrosis. El aumento de la obesidad a edades tempranas producirá también una disminución en la edad media de presentación de estos trastornos crónicos, y con ello aumentará su prevalencia y la discapacidad asociada a ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Al mismo tiempo, los avances médicos en el control de estas enfermedades alargarán la esperanza de vida de los enfermos crónicos. Al adelantarse la edad de presentación de los trastornos crónicos, aumentará la incidencia de discapacidad y disminuirá la capacidad de recuperación en las personas obesas con pluripatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. Ahora bien, imaginemos que las tendencias actuales de aumento de la obesidad se invierten gracias a las intervenciones para mejorar la dieta de la población y aumentar la actividad física. Imaginemos, por ejemplo, que se toman medidas públicas para promover el ejercicio físico en las personas mayores, tales como subvencionar las inscripciones a gimnasios, baile, tai-chi u otras actividades con beneficios probados para la función física y mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44–46,62</a>. La adopción de estas actividades podría retrasar la edad de inicio de la discapacidad, reducir su incidencia y aumentar la probabilidad de recuperación de la función incluso en edades avanzadas. Las repercusiones en el número total de personas con discapacidad y en el número de años vividos con discapacidad serían importantes.Los cambios sociales, tales como el aumento del nivel de instrucción y la disminución de las desigualdades de género y socioeconómicas, también tendrán efectos sobre la discapacidad. La educación es un determinante de la función cognitiva en la vejez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a> y de la esperanza de vida activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Los resultados de investigación sugieren que el aumento del nivel educativo de la población llevará a una disminución de la demencia y a una reducción de la discapacidad en la vejez. Las mujeres presentan mayores prevalencias de limitaciones de movilidad que los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. Se cree que una parte importante de esta diferencia entre hombres y mujeres se explica por los roles de género de las mujeres, ya que las diferencias entre sexos son menores en los países más igualitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> y mayores en los de mayor segregación social entre hombres y mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. En el supuesto de que las diferencias de género disminuyan o desaparezcan, en el futuro podremos esperar una considerable reducción de las limitaciones de movilidad de las mujeres, con un importante descenso de la incidencia de discapacidad. Es conocido el fuerte gradiente socioeconómico en la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> y en las limitaciones de la movilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. Sólo una pequeña parte de este gradiente es explicado por las diferencias en factores biomédicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>. En el supuesto de que las diferencias socioeconómicas disminuyan o desaparezcan, podremos esperar una reducción de las limitaciones de la movilidad.En resumen, vivimos en un mundo globalizado que cambia rápidamente. El mayor nivel educativo, la disminución de las desigualdades sociales y de género, el aumento de la obesidad y las transformaciones del entorno urbano tendrán fuertes repercusiones en la dinámica de la discapacidad. Los modelos de predicción de tendencias de discapacidad en el futuro deben integrar estas modificaciones globales y locales en la sociedad, y crear escenarios sobre diferentes supuestos de las causas fundamentales de los patrones de salud de la población.Dependencia y necesidades de asistenciaLa discapacidad está asociada a restricciones que afectan todos los aspectos de la vida, pero no todas las personas con discapacidad requieren la ayuda de una tercera persona. Sin embargo, los estudios demuestran que un número considerable de personas mayores con discapacidades carecen de la ayuda necesaria para realizar las actividades de la vida diaria. Por ejemplo, en un estudio sobre mujeres mayores norteamericanas con discapacidad se encontró que el 34% de ellas no salían de su barrio, el 15% no salían de su casa y el 12% no salía de su habitación debido a la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>. La proporción de mayores discapacitados con necesidades no cubiertas varía entre el 2% y el 35% según el tipo de necesidades consideradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>.En Estados Unidos, la utilización de ayudas técnicas aumenta y la ayuda de terceras personas disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Todo indica que las ayudas técnicas serán también cada vez más aceptadas por la población mayor europea, y que las demandas de ayuda de una tercera persona disminuirán.La situación de la ayuda familiar a las personas con discapacidades en España se desmarca de la situación de otros países europeos, con la posible excepción de los países del Mediterráneo. En España, la ayuda familiar es masiva. La situación de los cuidadores informales se trata en otros artículos de este número monográfico. Aquí sólo hablaremos de las necesidades no cubiertas. Según los datos basales de 1993 de nuestro estudio longitudinal en Leganés, un 40% de las personas con discapacidades en las actividades básicas de la vida diaria tenían necesidades no cubiertas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Estas necesidades no cubiertas disminuían al 12% para los servicios de periodicidad mensual. Además, las personas más pobres, aquellas con menor nivel educativo y las que vivían solas tenían una mayor probabilidad de quedar sin ayuda aun necesitándola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Es probable que en Leganés los patrones de ayuda hayan cambiado en estos últimos 18 años. Sería necesario contar con datos para saber si aumenta la ayuda técnica y disminuye la ayuda personal para las actividades básicas y las actividades instrumentales, y determinar si las desigualdades sociales anteriormente observadas se mantienen o han disminuido después de la aprobación de la Ley de Dependencia. También es necesario conocer si ha habido un aumento en la disponibilidad de los cuidados a domicilio para las personas mayores con discapacidades en cada comunidad autónoma, cómo estos nuevos servicios interaccionan con las redes naturales de ayuda, según modelos de sustitución o complementariedad, y cuál es la relación entre la utilización de los servicios a domicilio y los cambios en los niveles de cuidados.La atención a las personas dependientes con demencia presenta características especiales que merecen ser consideradas de forma separada. Tradicionalmente, la ayuda requerida por las personas con demencia se ha medido por el número de horas de cuidados diarios. En Suecia, las horas empleadas por los cuidadores familiares son casi nueve veces mayores que las empleadas por los cuidadores formales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. En las personas con demencia o alteraciones cognitivas graves, las distintas investigaciones han demostrado que la presencia de comportamientos conflictivos y la carga de cuidados en actividades de la vida diaria son los factores que mejor explican la carga subjetiva de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>. Se sabe que la salud del cuidador es un factor importante en la percepción de la carga de cuidados y en la decisión de institucionalizar al paciente con demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">72,73</a>. La ayuda formal a estos cuidadores es esencial para asegurar la calidad de vida del cuidador y de la persona cuidada.Una cierta proporción de personas con demencia viven solas y tienen muchas necesidades no cubiertas en aspectos de realización de actividades diarias, compañía, atención a los problemas de visión y de oído, y accidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>.ConclusiónDurante las últimas décadas se ha observado una disminución de la discapacidad en las actividades de la vida diaria y en las limitaciones de movilidad en las personas mayores de muchos países de altos ingresos, entre ellos España. La disminución es clara en los grupos de menos de 85 años de edad. Las tendencias de la discapacidad en los mayores de 85 años son difíciles de estudiar por la carencia de información válida.La prevalencia de los trastornos crónicos ha aumentado de forma general, principalmente debido al envejecimiento poblacional. En algunas enfermedades se observa una disminución de la incidencia y una reducción todavía mayor de la mortalidad, lo cual origina un aumento neto de la prevalencia. Éste parece ser el caso de las enfermedades cardiovasculares. La prevalencia de la obesidad y de la diabetes aumenta, y además estas afecciones son identificadas como importantes causas de discapacidad por las personas afectadas. La prevalencia de artrosis y de enfermedades osteomusculares aumenta, y no poseemos grandes conocimientos sobre su prevención y tratamiento. La depresión es un factor de riesgo de discapacidad e interacciona con los trastornos crónicos para aumentar la probabilidad de discapacidad. La demencia aparece a edades muy avanzadas y supone uno de los mayores retos del envejecimiento poblacional. Las intervenciones poblacionales para lograr un envejecimiento activo pueden retrasar la aparición de la demencia.Las ganancias de salud de la población entre 40 y 65 años de edad no parecen altas cuando se comparan con las de la generación anterior. Esto nos lleva a concluir que las reducciones de la discapacidad en los próximos 25 años no serán tan grandes como las observadas desde 1990 hasta la fecha, excepto la posible reducción de la discapacidad en las mujeres gracias a la disminución de los roles de género.Las predicciones de tendencias de discapacidad dependen del aumento de la educación y del nivel de vida de la población, de la reducción de las desigualdades sociales, de la reducción de las desigualdades de género y de la adopción de estilos de vida saludables, en especial de la actividad física y el mantenimiento de un peso saludable. La reducción de la discapacidad también depende de la transformación del entorno físico y social para permitir un envejecimiento activo.La dependencia de ayuda de terceras personas tenderá a disminuir, excepto en el caso de la demencia. El recurso a las ayudas técnicas está aumentando y continuará haciéndolo. Es necesario desarrollar tecnología especialmente dirigida a cubrir las necesidades de las personas con demencia y las de sus cuidadores.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Contribuciones de autoríaM.V. Zunzunegui, como única autora, ha redactado el artículo.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesNinguno." 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Las ganancias de salud de la generación entre 40 y 65 años de edad no parecen muy altas. Se concluye que las reducciones de discapacidad en los próximos 25 años no serán tan grandes como las observadas desde 1990 hasta la fecha, exceptuando la posible reducción de la discapacidad en las mujeres debida a la disminución de los roles de género. La dependencia de ayuda de terceras personas tenderá a disminuir, excepto en el caso de la demencia. El recurso a las ayudas técnicas está aumentando y continuará haciéndolo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "In societies with a high level of population aging, the ability to live autonomously is a major goal of public health. 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\t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente de datos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos de edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio en el periodo o entre periodos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seeman et al, 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1998-19941999-2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">National Health and Nutrition Examination Surveys, US \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discapacidad en movilidadDiscapacidad en cuidado personal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-6970-7980 +60-6970-7980 + \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++-+00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Martin et al, 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1997-2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">National Interview Survey, US \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dependencia en cuidado personal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuller-Thomson et al, 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2000-2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">American Community Survey & National Nursing Homes Surveys \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discapacidad en actividades vida diariaLimitaciones funcionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Martin et al, 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1997-2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">National Interview Survey, US \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discapacidad en movilidadDiscapacidad en cuidado personal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-6450-64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">++ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hoogendijk et al, 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1992-2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Longitudinal Study of Aging in Amsterdam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitaciones funcionales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55-64HombresMujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lakdawalla et al, 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1984-1996 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">National Interview Survey, US \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Discapacidad en cuidado personal y actividades habitualesDiscapacidad en cuidado personal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40-4960-6940-4960-69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+-+0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab10874.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tendencias de discapacidad en cuidado personal y movilidad para diferentes edades y periodos en población estadounidense y holandesa" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "¿Qué se sabe sobre el tema?En las últimas dos décadas del siglo XX, en la mayoría de los países de altos ingresos, se ha observado una disminución de la prevalencia de la discapacidad acompañada de un aumento en la prevalencia de los trastornos crónicos. Las mejoras de las condiciones de vida y de los cuidados médicos podrían explicar estas observaciones. Hay grandes desigualdades socioeconómicas y de género en el origen de la discapacidad y en las necesidades no cubiertas de las personas mayores discapacitadas.¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?Las disminuciones en la prevalencia de la discapacidad en los mayores de 65 años observadas en las últimas décadas del siglo XX no se mantienen en Estados Unidos en el siglo XXI. Todavía no pueden hacerse estas observaciones en Europa. En Estados Unidos y Canadá, las cohortes que están cerca de la edad de jubilación parecen presentar mayores prevalencias de discapacidad que las que tenían las personas actualmente mayores de 65 años cuando tenían su edad. Las personas dependientes presentan necesidades no cubiertas aun en presencia de amplio apoyo familiar." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:74 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "International Classification of Functioning, Disability and Health" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "World Health Organization" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2001" "editorial" => "WHO" "editorialLocalizacion" => "Geneva" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Longitudinal assessment of patient dependence in Alzheimer disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A.M. 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as&#237; como las condiciones que favorecen las situaciones de dependencia en las poblaciones afectadas por alg&#250;n grado de limitaci&#243;n funcional&#44; f&#237;sica o mental&#46; Examinaremos los estudios poblacionales que exploran una posible reducci&#243;n de la prevalencia de la discapacidad y un retraso en su edad de aparici&#243;n&#44; y presentaremos informaci&#243;n sobre las necesidades no cubiertas de las personas en situaciones de dependencia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discapacidad y dependencia&#58; conceptos y medidas</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discapacidad es el resultado de las limitaciones en el funcionamiento f&#237;sico y mental&#46; En la Clasificaci&#243;n Internacional del Funcionamiento&#44; la Discapacidad y la Salud &#40;CIF&#41; se utiliza el t&#233;rmino &#171;capacidad&#187; para designar las capacidades fisiol&#243;gicas&#44; cognitivas y sensoriales que constituyen los elementos b&#225;sicos en la ejecuci&#243;n de las actividades de la vida diaria&#58; la movilidad de los miembros superiores e inferiores&#44; la memoria&#44; el aprendizaje&#44; la visi&#243;n&#44; la audici&#243;n y la comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La discapacidad se origina en las enfermedades y en las condiciones asociadas al envejecimiento que afectan a estos elementos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dependencia se eval&#250;a por la necesidad de supervisi&#243;n o ayuda de terceras personas para realizar las actividades de la vida que permiten mantener una vida aut&#243;noma en el domicilio habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La dependencia est&#225; tambi&#233;n fuertemente determinada por el contexto f&#237;sico y social&#46; Siguiendo a Freedman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; adoptaremos el t&#233;rmino &#171;acomodamiento&#187; para designar las respuestas comportamentales y ambientales a los cambios de capacidad funcional que acompa&#241;an el envejecimiento&#46; Los acomodamientos incluyen la recepci&#243;n de ayuda de terceras personas&#44; la utilizaci&#243;n de ayudas t&#233;cnicas&#44; las modificaciones del entorno f&#237;sico y de las relaciones sociales&#44; y otros mecanismos compensatorios tales como hacer la actividad con menor frecuencia o m&#225;s lentamente o de otra manera&#46; Algunas mejoras del entorno f&#237;sico que tienen particular relevancia en t&#233;rminos poblacionales son la disponibilidad de transporte p&#250;blico adaptado para personas con discapacidades y la eliminaci&#243;n de las barreras arquitect&#243;nicas en los espacios p&#250;blicos&#46; Otros aspectos menos evidentes&#44; pero con efectos beneficiosos ya probados en la literatura&#44; son el buen estado de las aceras&#44; la baja densidad de tr&#225;fico&#44; la ausencia de ruido excesivo en los espacios p&#250;blicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> y los vecindarios con alto nivel econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia entre la discapacidad y la dependencia depende de los acomodamientos comportamentales y sociales&#46; Los nuevos modelos de discapacidad consideran que la modificaci&#243;n del entorno f&#237;sico y social puede favorecer las estrategias de acomodamiento que permiten mantener la autonom&#237;a a las personas con discapacidades&#46; Por ello&#44; el resultado del proceso de discapacidad se eval&#250;a no s&#243;lo por la capacidad de llevar a cabo las actividades de la vida diaria&#44; sino tambi&#233;n por la participaci&#243;n en la vida productiva&#44; generativa&#44; de la comunidad&#44; social y c&#237;vica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica&#44; los t&#233;rminos &#171;discapacidad&#187; y &#171;dependencia&#187; han tomado significados diferentes dependiendo del momento hist&#243;rico y del paradigma cient&#237;fico prevalente&#44; biom&#233;dico o biopsicosocial&#46; Estas distintas concepciones se han visto reflejadas en las m&#250;ltiples definiciones operativas utilizadas&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; las actividades de la vida diaria se han medido por el grado de dificultad en su realizaci&#243;n&#44; por la necesidad de ayuda para realizarlas o incluso por la utilizaci&#243;n de ayuda &#40;personal o t&#233;cnica&#41; para llevarlas a cabo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la lista de actividades incluidas en los cuestionarios var&#237;a entre cinco y diez actividades que se consideran b&#225;sicas para el cuidado personal&#46; Estas variaciones en la forma de las preguntas y en el n&#250;mero y el tipo de actividades incluidas en los cuestionarios dan lugar a diferencias en las estimaciones de las prevalencias de discapacidad&#44; y dificultan tanto el estudio de tendencias en distintas poblaciones de un mismo pa&#237;s como las comparaciones internacionales&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a de b&#250;squeda de informaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de los art&#237;culos revisados se ha llevado a cabo en dos fases&#46; Primero se han recuperado los art&#237;culos citados en dos trabajos de revisi&#243;n que aparecieron publicados en <span class="elsevierStyleItalic">Lancet</span> en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y en un informe de la Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;mico &#40;OCDE&#41; de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; se ha realizado una b&#250;squeda sistem&#225;tica en PubMed utilizando los t&#233;rminos &#171;<span class="elsevierStyleItalic">disability trends and ageing</span>&#187; <span class="elsevierStyleItalic">or</span> &#171;<span class="elsevierStyleItalic">disability trends and elderly</span>&#187;&#44; en el periodo 2008-2011&#44; y se han identificado 21 art&#237;culos que tratan sobre tendencias de discapacidad en las actividades de la vida diaria o en la movilidad realizados en pa&#237;ses europeos&#44; Estados Unidos o Canad&#225;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tendencias de discapacidad</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las dificultades metodol&#243;gicas ya mencionadas&#44; los estudios realizados en los distintos pa&#237;ses concluyen que la prevalencia de discapacidad disminuy&#243; en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46; Esta disminuci&#243;n parece clara en las edades inferiores a 85 a&#241;os&#44; tanto en hombres como en mujeres&#44; y en muchos de los pa&#237;ses de altos ingresos&#46; M&#225;s concretamente&#44; seg&#250;n un informe de la OCDE que cubre el periodo 1980-2005 y que no incluye a Espa&#241;a&#44; hay evidencia de una disminuci&#243;n de la prevalencia de discapacidad en cinco pa&#237;ses&#58; Dinamarca&#44; Finlandia&#44; Italia&#44; Holanda y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En tres pa&#237;ses &#40;B&#233;lgica&#44; Suecia y Jap&#243;n&#41; se observa un aumento de la discapacidad&#44; y en dos pa&#237;ses &#40;Australia y Canad&#225;&#41; la prevalencia de discapacidad es estable&#46; En Francia y Reino Unido los resultados de diferentes estudios no permitieron llegar a conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada en <span class="elsevierStyleItalic">Lancet</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que cubre el periodo 1985-2002 se discuten las tendencias de discapacidad seg&#250;n se trate de menores o de mayores de 85 a&#241;os&#46; En los menores de 85 a&#241;os&#44; las tendencias son descendentes en casi todos los pa&#237;ses donde se cuenta con los datos necesarios para hacer este tipo de predicciones&#46; Las tendencias en los mayores de 85 a&#241;os no est&#225;n claras por la escasez de estudios en este grupo de edad&#46; Se han formulado dos hip&#243;tesis&#46; La primera&#44; &#171;el fracaso del &#233;xito&#187;&#44; propone que una cohorte de personas que alcance a vivir hasta los 100 a&#241;os manifestar&#225; un aumento de enfermedad y discapacidad a esa edad&#59; es decir&#44; las enfermedades y la discapacidad retrasan su aparici&#243;n y se concentran en edades m&#225;s avanzadas&#44; con lo que se crea una cuarta edad que se caracteriza por altas tasas de discapacidad y dependencia&#46; La segunda hip&#243;tesis propone que los supervivientes&#44; las personas que son excepcionalmente longevas&#44; en general disfrutan del &#171;&#233;xito del &#233;xito&#187; y alcanzan esas edades sin un aumento de la discapacidad&#46; Se concluye que los datos existentes son insuficientes para predecir las tendencias de discapacidad despu&#233;s de los 85 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de nuestros conocimientos sobre tendencias de discapacidad se basan en los cambios de prevalencias entre encuestas realizadas en una misma poblaci&#243;n y separadas en el tiempo&#46; Sin embargo&#44; la prevalencia es el resultado de varios procesos din&#225;micos&#44; entre los que se incluyen la edad de aparici&#243;n de la discapacidad&#44; la probabilidad de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se necesitan estudios longitudinales&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Longitudinal Study on Aging</span> &#40;LSOA&#41;&#44; para comprender esta din&#225;mica&#46; Los an&#225;lisis de dos cohortes en Estados Unidos &#40;LSOA I entre 1984 y 1990&#44; y LSOA II entre 1994 y 2000&#41; indican reducciones en la incidencia de discapacidad y mejoras en la recuperaci&#243;n de personas con discapacidad&#46; Adem&#225;s&#44; el aumento de la supervivencia de las personas mayores de 80 a&#241;os con discapacidad ha llevado a un incremento de la prevalencia de discapacidad en las edades m&#225;s avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados anteriores demuestran la importancia de prevenir la discapacidad disminuyendo su incidencia&#44; retrasando su aparici&#243;n y aumentando la probabilidad de recuperaci&#243;n en las personas con discapacidad&#46; Estos fen&#243;menos han ocurrido de forma natural en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> en las poblaciones de los pa&#237;ses con altos ingresos&#46; Seg&#250;n Schoeni et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; los cambios que han producido la disminuci&#243;n de la discapacidad son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la mejora en los procedimientos m&#233;dicos y los tratamientos farmacol&#243;gicos de las enfermedades reum&#225;ticas y cardiovasculares&#44; las cataratas&#44; y los remplazos de cadera y rodilla&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> las mejoras en la educaci&#243;n y el nivel de vida de la poblaci&#243;n&#46; Nuestro grupo de investigaci&#243;n los ha observado en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Envejecer en Legan&#233;s</span>&#44; donde la aparici&#243;n de la discapacidad en las actividades de la vida diaria se ha retrasado aproximadamente 6 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y las recuperaciones de la capacidad funcional son bastante frecuentes&#44; sobre todo en el grupo de 65 a 74 a&#241;os de edad y en los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia reciente de Estados Unidos sugiere que la disminuci&#243;n de la prevalencia de discapacidad observada entre 1980 y 2000 puede haberse estancado o incluso invertido&#46; Fuller-Thomson et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> informaron de un aumento en la discapacidad para las actividades de la vida diaria entre 2000 y 2005&#46; Adem&#225;s&#44; las cohortes recientes parecen tener mayores prevalencias de discapacidad que las anteriores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Utilizando datos de la <span class="elsevierStyleItalic">National Nutrition and Examination Survey</span>&#44; Seeman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> compararon la prevalencia de discapacidad entre los periodos de 1988-1994 y 1999-2004&#44; y observaron un aumento en las personas de 60 a 79 a&#241;os de edad y una disminuci&#243;n en los mayores de 80 a&#241;os&#46; Este hecho concuerda con estudios previos que utilizando la <span class="elsevierStyleItalic">National Health Interview Survey</span> informaban de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> aumentos de la discapacidad en los grupos de 18 a 59 a&#241;os de edad entre 1984 y 1996&#44; mientras que se constataban disminuciones en los mayores de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> aumentos de la dependencia&#44; con necesidad de ayuda en cuidados personales&#44; en el grupo de 40 a 59 a&#241;os de edad entre 1997 y 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> aumentos de la dependencia para las actividades de la vida diaria y de los problemas de movilidad en el grupo entre 50 y 64 a&#241;os de edad en 1997-2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puede asegurarse lo que ocurre en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses europeos porque las fuentes de informaci&#243;n para establecer las tendencias de discapacidad en los adultos menores de 65 a&#241;os son escasas&#46; En Holanda&#44; comparando los datos de 1992 con los de 2002 en personas entre 55 y 64 a&#241;os de edad&#44; se observan pocas variaciones en la prevalencia de discapacidad en los hombres y un ligero aumento en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El modelo de discapacidad de Verbrugge y Jette</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definiendo la discapacidad como la incapacidad para llevar a cabo roles sociales en un entorno bien definido&#44; Verbrugge y Jette<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> propusieron un modelo del proceso de la discapacidad que ha tenido una fuerte influencia en la investigaci&#243;n sobre el tema&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; la discapacidad es el resultado final del camino que lleva desde los trastornos de salud hasta las p&#233;rdidas funcionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se distingue un camino central donde se describen las transiciones desde la aparici&#243;n de una enfermedad&#44; la resultante deficiencia en alg&#250;n sistema u &#243;rgano del cuerpo&#44; las limitaciones en el funcionamiento que de estas deficiencias se derivan y&#44; por &#250;ltimo&#44; la expresi&#243;n de las limitaciones funcionales como discapacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria&#46; En gerontolog&#237;a&#44; la discapacidad suele operativizarse seg&#250;n el grado de dificultad para realizar las actividades b&#225;sicas de la vida diaria necesarias para el cuidado y la higiene personal&#44; y las actividades instrumentales para el mantenimiento del hogar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de discapacidad es din&#225;mico&#46; Las transiciones pueden realizarse en ambas direcciones&#44; ya que se observan empeoramientos y mejoras de la capacidad funcional a lo largo del tiempo&#46; Los cambios dependen del medio externo y de los atributos individuales&#44; as&#237; como de las condiciones que han determinado la exposici&#243;n a factores de riesgo y a factores de protecci&#243;n para la salud durante la trayectoria vital&#46; M&#225;s concretamente&#44; el proceso de discapacidad est&#225; influido por el entorno de la persona mayor &#40;cuidados m&#233;dicos&#44; reg&#237;menes terap&#233;uticos&#44; redes sociales y ayudas t&#233;cnicas&#44; medio f&#237;sico y social&#41; y por los recursos internos ante las nuevas situaciones de salud &#40;autoestima&#44; <span class="elsevierStyleItalic">locus</span> de control y mecanismos de afrontamiento&#44; situaci&#243;n econ&#243;mica y clase social&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; este proceso est&#225; condicionado por lo que se ha experimentado a lo largo de la vida y que ha podido influir en la salud&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los siguientes apartados presentaremos algunas evidencias sobre c&#243;mo los cambios poblacionales en los componentes del modelo &#40;factores sociales&#44; trastornos cr&#243;nicos&#44; limitaciones funcionales&#41; pueden afectar la din&#225;mica de discapacidad&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desigualdades de g&#233;nero y desigualdades sociales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esperanza de vida libre de discapacidad es m&#225;s baja en los estratos de la poblaci&#243;n con baja escolarizaci&#243;n&#46; A la edad de 65 a&#241;os&#44; las personas con m&#225;s de 12 a&#241;os de escolaridad tienen una esperanza de vida entre 2&#44;4 y 3&#44;9 a&#241;os m&#225;s larga que las personas con menor educaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se observa que las desigualdades en salud y capacidad funcional entre las clases sociales no desaparecen con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y en Estados Unidos incluso aumentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; En este punto&#44; todos los trabajos consultados coinciden&#46; Las desigualdades sociales por educaci&#243;n y ocupaci&#243;n en discapacidad de las personas mayores se han demostrado en Europa&#44; Estados Unidos y Am&#233;rica Latina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26&#8211;28</span></a>&#46; Estas desigualdades tienen sus or&#237;genes en la infancia y se acumulan a lo largo de la vida&#46; Por ello&#44; un aumento en el nivel educativo y una mejora en las condiciones de vida en la infancia y la adolescencia de una poblaci&#243;n producir&#225;n disminuciones importantes de discapacidad 50 a&#241;os m&#225;s tarde&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses de altos ingresos se observa una disminuci&#243;n en la ventaja de la esperanza de vida de las mujeres respecto a los hombres&#58; hace 30 a&#241;os esta diferencia era de alrededor de 7 a&#241;os y hoy est&#225; cerca de 5&#46; A cada edad el estaodo funcional de las mujeres es peor que el de los hombres&#59; esta ventaja masculina ha sido demostrada en pruebas de desempe&#241;o f&#237;sico en edades superiores a los 85 a&#241;os&#44; y las diferencias entre hombre y mujer son a&#250;n mayores en los nonagenarios y centenarios&#46; Por tanto&#44; la cuarta edad estar&#225; compuesta fundamentalmente por mujeres con discapacidades&#44; dada la mayor longevidad y la mayor incidencia de discapacidad en ellas&#46; Sin embargo&#44; no puede asegurarse que estas diferencias se deban por completo al sexo biol&#243;gico&#44; y es posible que la mayor prevalencia de trastornos cr&#243;nicos de las mujeres se debe a una mayor exposici&#243;n o una mayor vulnerabilidad precisamente por el hecho de ser mujeres en sociedades estratificadas seg&#250;n los roles de g&#233;nero&#46; Como ejemplo podemos citar un reciente trabajo realizado en T&#250;nez y Egipto&#44; en el cual se demuestra que las p&#233;rdidas de movilidad est&#225;n asociadas a los roles tradicionales del g&#233;nero femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; o las tendencias observadas en Suecia&#44; donde las diferencias de g&#233;nero tienden a desaparecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Los trastornos cr&#243;nicos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre tendencias de discapacidad deben tener en cuenta que los cambios en la prevalencia y la incidencia de los trastornos cr&#243;nicos&#44; o en la exposici&#243;n a sus factores de riesgo&#44; ocasionar&#225;n cambios importantes en el proceso de discapacidad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de trastornos cr&#243;nicos ha aumentado en todos los pa&#237;ses de altos ingresos&#44; principalmente debido al envejecimiento poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la prevenci&#243;n mediante cambios en los estilos de vida &#40;abandono del tabaco&#44; mejora de la dieta&#44; aumento del ejercicio f&#237;sico&#41; ha reducido la incidencia en la edad adulta y ha retrasado la edad de aparici&#243;n de los trastornos cardiovasculares a edades m&#225;s avanzadas&#46; Tambi&#233;n la mejora en los cuidados m&#233;dicos ha aumentado la supervivencia y ha elevado la prevalencia de las personas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa un aumento de la prevalencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; parcialmente explicado porque se diagn&#243;stica m&#225;s precozmente y se trata mejor&#44; con lo que se evitan los estadios avanzados&#44; pero se recibe tratamiento durante m&#225;s a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;30</span></a>&#46; Debido a la alta incidencia de la hipertensi&#243;n arterial en edades avanzadas&#44; la gran mayor&#237;a &#40;80&#37;&#41; de las personas mayores de 75 a&#241;os son hipertensas&#46; Es probable que&#44; debido tambi&#233;n a las mejoras en la prevenci&#243;n de las complicaciones de la hipertensi&#243;n arterial&#44; se haya observado una disminuci&#243;n de la mortalidad por accidente vascular cerebral en Europa&#44; aunque a causa del envejecimiento poblacional el n&#250;mero absoluto de defunciones se mantiene bastante estable&#46; Por ello&#44; la prevenci&#243;n de la discapacidad relacionada con el ictus cobra una gran importancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adopci&#243;n de dietas cardiosaludables y el abandono del tabaquismo&#44; como intervenciones cardiovasculares&#44; han dado resultados y se observa una disminuci&#243;n en los nuevos casos de infarto de miocardio en la mayor parte de los pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Las mejoras en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares han modificado su presentaci&#243;n&#46; Se ha reducido la mortalidad por infarto de miocardio&#44; pero ha aumentado la incidencia de enfermedad cardiaca congestiva a edades m&#225;s avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de c&#225;ncer ha variado considerablemente&#46; Las del c&#225;ncer de estomago&#44; de cuello uterino y de pulm&#243;n en los hombres han disminuido&#44; mientras que la de c&#225;ncer de pulm&#243;n en las mujeres ha aumentado por el creciente tabaquismo en ellas&#46; El c&#225;ncer de mama tambi&#233;n aumenta&#44; probablemente debido al retraso en la edad de procrear de las nuevas cohortes&#44; pero su supervivencia ha aumentado gracias a la detecci&#243;n precoz y al &#233;xito de los nuevos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la ingesta cal&#243;rica y la disminuci&#243;n en la actividad f&#237;sica han llevado a un incremento de la obesidad calificado de epidemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Esta epidemia&#44; casi universal&#44; no fue predicha por los investigadores que realizaban predicciones de tendencias hace 25 a&#241;os&#46; En los pa&#237;ses de altos ingresos&#44; las clases m&#225;s desfavorecidas acumulan las m&#225;s altas prevalencias de obesidad&#46; La obesidad depende del medio f&#237;sico y social donde se vive<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En los pa&#237;ses de altos ingresos&#44; las clases m&#225;s desfavorecidas&#44; las mujeres mayores de baja clase social y las minor&#237;as &#233;tnicas acumulan las m&#225;s altas prevalencias de obesidad&#46; La diabetes forma parte de las enfermedades cr&#243;nicas silenciosas para las cuales han mejorado el diagn&#243;stico y el tratamiento&#44; aunque no su prevenci&#243;n&#46; Se observa un aumento de la prevalencia de diabetes vinculado al aumento de la obesidad en los pa&#237;ses de altos ingresos&#46; La prevenci&#243;n de la obesidad y de la diabetes se basa en programas de actividad f&#237;sica y de mejora de la dieta&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con las posibilidades de prevenci&#243;n de las enfermedades cardiovasculares y metab&#243;licas&#44; y del c&#225;ncer&#44; se sabe muy poco sobre la prevenci&#243;n y el tratamiento de las enfermedades que tienen alto riesgo de discapacidad y baja letalidad&#46; Consideramos aqu&#237; las enfermedades osteomusculares &#40;artrosis y osteoporosis&#41;&#44; las neurodegenerativas y la depresi&#243;n&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado que el riesgo de artrosis est&#225; asociado al abuso f&#237;sico en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La osteoporosis tambi&#233;n tiene su origen en las condiciones de vida y en las deficiencias nutricionales que se producen con mayor frecuencia en aquellas poblaciones expuestas a la pobreza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en contraste con la intensa investigaci&#243;n farmac&#233;utica sobre estas dos enfermedades&#44; contamos con un reducido n&#250;mero de estudios poblacionales que exploran los or&#237;genes sociales de la artrosis y la osteoporosis&#44; y por tanto con escasos medios de prevenci&#243;n desde la salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fries<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> defini&#243; los trastornos cr&#243;nicos como problemas de p&#233;rdida acelerada de la reserva de cada &#243;rgano del cuerpo&#44; pero no se refiri&#243; a la demencia&#44; que quiz&#225;s sea el trastorno cr&#243;nico m&#225;s preocupante en la actualidad&#46; Nada hac&#237;a pensar que tendr&#237;amos una epidemia de demencia entre las personas mayores de 85 a&#241;os&#46; El riesgo de demencia aumenta r&#225;pidamente en las personas mayores de 85 a&#241;os&#44; pero hoy sabemos que la educaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; la ocupaci&#243;n cualificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; las redes sociales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#44; la actividad f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y el ocio activo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> contribuyen a la reserva cognitiva que protege del deterioro cognitivo y la demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Algunos estudios informan de que las mujeres tienen un mayor riesgo de demencia que los hombres&#44; pero es posible que este exceso se explique por la desventaja social de las mujeres y en particular por el menor acceso a la educaci&#243;n en las sociedades estratificadas seg&#250;n los roles de g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresi&#243;n es un importante factor de riesgo de discapacidad&#44; deterioro cognitivo y demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;51</span></a>&#46; Numerosos estudios han contribuido a la comprensi&#243;n de los determinantes de la depresi&#243;n en las personas mayores&#46; La pobreza&#44; el aislamiento social&#44; la enfermedad y la discapacidad son importantes factores de riesgo para la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a>&#46; Tambi&#233;n la percepci&#243;n de no tener cubiertas las necesidades b&#225;sicas es un determinante de la depresi&#243;n en las personas mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> que puede estar reflejando la carencia de redes sociales y apoyo social&#46; Las personas mayores con depresi&#243;n tienden a consultar poco por sus s&#237;ntomas&#44; lo cual agrava sus consecuencias sobre la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos cr&#243;nicos a partir de los 50 a&#241;os de edad y discapacidad</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la <span class="elsevierStyleItalic">National Health Interview Survey</span> &#40;NHIS&#41; de Estados Unidos para el periodo 1997-2004 permiti&#243; investigar la influencia de los trastornos cr&#243;nicos en la disminuci&#243;n de la discapacidad&#46; Los autores descompusieron los cambios en discapacidad en dos componentes&#58; la disminuci&#243;n de la prevalencia de los trastornos cr&#243;nicos y el riesgo de discapacidad de cada trastorno cr&#243;nico&#46; Se observ&#243; un patr&#243;n de aumento generalizado de la prevalencia de trastornos cr&#243;nicos&#44; acompa&#241;ado por disminuciones en la proporci&#243;n de personas que dicen tener discapacidades entre los que tienen cada trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han explorado los cambios en la prevalencia de trastornos cr&#243;nicos de las personas que se acercan a los 65 a&#241;os de edad&#44; con el fin de predecir cu&#225;les ser&#225;n las tendencias de salud y discapacidad en las pr&#243;ximas d&#233;cadas&#46; En un an&#225;lisis de la NHIS sobre la prevalencia de trastornos cr&#243;nicos en 1997-1998 y 2005&#8211;2006&#44; centrado en el grupo de edad de 40 a 59 a&#241;os&#44; se observan peque&#241;as disminuciones en la prevalencia de las enfermedades musculoesquel&#233;ticas&#44; aumentos en la diabetes&#44; la obesidad&#44; las enfermedades cardiovasculares y respiratorias&#44; y ninguna diferencia significativa en c&#225;ncer&#44; enfermedades auditivas o de la visi&#243;n&#44; y enfermedades mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En Canad&#225;&#44; cuando se comparan las cohortes recientes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">baby-boomers</span> nacidos entre 1947 y 1964&#41; con cohortes nacidas en periodos anteriores &#40;1929-1946&#44; 1911-1928&#44; 1893-1910&#41;&#44; se observan disminuciones en la prevalencia de hipertensi&#243;n arterial&#44; enfermedad cardiaca y artrosis&#44; pero aumentos en la prevalencia de diabetes y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Se concluye que las generaciones del <span class="elsevierStyleItalic">baby-boom</span> no han mejorado tanto su salud como podr&#237;a haberse pensado por las condiciones de vida favorables y las mejoras en los cuidados m&#233;dicos en la segunda mitad del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#46; Los autores americanos dan varias explicaciones para este empeoramiento en los adultos de edad media&#44; entre las que destacan el aumento de la obesidad y la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Las limitaciones funcionales&#58; movilidad&#44; visi&#243;n y audici&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La movilidad es necesaria para llevar a cabo las actividades de la vida diaria&#46; En la d&#233;cada de 1990&#44; la movilidad de los miembros inferiores mejor&#243; en las sucesivas cohortes tanto en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> como en otros pa&#237;ses de altos ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En Canad&#225;&#44; las cohortes de personas nacidas entre 1947 y 1964 muestran una menor limitaci&#243;n de actividad que los nacidos en fechas anteriores a 1946&#44; para cada grupo de edad y tanto en hombres como en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en Estados Unidos se observa un aumento significativo en los problemas de movilidad cuando se compara el grupo de edad de 50 a 64 a&#241;os en la NHIS de 1997 y la de 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las causas de dificultad en la movilidad m&#225;s citadas fueron la artrosis&#44; la diabetes y los problemas del sistema nervioso &#40;depresi&#243;n&#44; ansiedad y problemas emocionales&#41;&#44; en contraste con periodos anteriores en los cuales las causas eran las enfermedades cardiovasculares y los problemas de visi&#243;n&#46; Las enfermedades respiratorias se citaron como causa de p&#233;rdida de movilidad con la misma frecuencia en ambos periodos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observa una mejora en la visi&#243;n de las personas mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; explicada en parte por el mejor tratamiento de las cataratas con t&#233;cnicas quir&#250;rgicas que han mejorado dr&#225;sticamente el grado de visi&#243;n en la vejez y han reducido la morbilidad y la discapacidad secundarias a los problemas de visi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Tambi&#233;n la prevalencia de deficiencias auditivas ha disminuido&#44; con consecuencias para la integraci&#243;n social&#44; la prevenci&#243;n de la discapacidad y la mejora de la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Predicciones sobre las tendencias de discapacidad basadas en cambios socioecon&#243;micos&#44; sociales y comportamentales</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Manton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; las recientes disminuciones de discapacidad son continuaci&#243;n de las reducciones de los trastornos cr&#243;nicos y de la discapacidad que se observaron durante el siglo pasado&#44; y que se deben fundamentalmente a las mejoras en nutrici&#243;n&#44; higiene y educaci&#243;n&#46; Siguiendo este razonamiento&#44; en el siglo XXI las reducciones o los aumentos de la discapacidad se deber&#225;n a mejoras o deterioros en el nivel de vida de la poblaci&#243;n&#46; Mucho depender&#225; de las fuerzas sociales y poco variar&#225; por las influencias gen&#233;ticas sobre los trastornos cr&#243;nicos y la longevidad&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la multiplicidad de factores que intervienen en la din&#225;mica de la discapacidad&#44; los escenarios de predicci&#243;n deber&#237;an integrar los posibles cambios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> en la exposici&#243;n a los factores de riesgo sociales y comportamentales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> en la prevalencia y la incidencia de los trastornos cr&#243;nicos&#44; en su tratamiento cl&#237;nico y su control&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> en la prevalencia&#44; la incidencia y la recuperaci&#243;n de las limitaciones funcionales &#40;movilidad&#44; visi&#243;n y audici&#243;n&#44; deterioro cognitivo&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro de la epidemia de obesidad puede servir para ilustrar esta din&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Los aumentos en la prevalencia de la obesidad llevar&#225;n a aumentos en la incidencia de los trastornos cr&#243;nicos&#44; y en especial de las enfermedades cardiovasculares&#44; la diabetes y la artrosis&#46; El aumento de la obesidad a edades tempranas producir&#225; tambi&#233;n una disminuci&#243;n en la edad media de presentaci&#243;n de estos trastornos cr&#243;nicos&#44; y con ello aumentar&#225; su prevalencia y la discapacidad asociada a ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Al mismo tiempo&#44; los avances m&#233;dicos en el control de estas enfermedades alargar&#225;n la esperanza de vida de los enfermos cr&#243;nicos&#46; Al adelantarse la edad de presentaci&#243;n de los trastornos cr&#243;nicos&#44; aumentar&#225; la incidencia de discapacidad y disminuir&#225; la capacidad de recuperaci&#243;n en las personas obesas con pluripatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Ahora bien&#44; imaginemos que las tendencias actuales de aumento de la obesidad se invierten gracias a las intervenciones para mejorar la dieta de la poblaci&#243;n y aumentar la actividad f&#237;sica&#46; Imaginemos&#44; por ejemplo&#44; que se toman medidas p&#250;blicas para promover el ejercicio f&#237;sico en las personas mayores&#44; tales como subvencionar las inscripciones a gimnasios&#44; baile&#44; tai-chi u otras actividades con beneficios probados para la funci&#243;n f&#237;sica y mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46&#44;62</span></a>&#46; La adopci&#243;n de estas actividades podr&#237;a retrasar la edad de inicio de la discapacidad&#44; reducir su incidencia y aumentar la probabilidad de recuperaci&#243;n de la funci&#243;n incluso en edades avanzadas&#46; Las repercusiones en el n&#250;mero total de personas con discapacidad y en el n&#250;mero de a&#241;os vividos con discapacidad ser&#237;an importantes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios sociales&#44; tales como el aumento del nivel de instrucci&#243;n y la disminuci&#243;n de las desigualdades de g&#233;nero y socioecon&#243;micas&#44; tambi&#233;n tendr&#225;n efectos sobre la discapacidad&#46; La educaci&#243;n es un determinante de la funci&#243;n cognitiva en la vejez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> y de la esperanza de vida activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los resultados de investigaci&#243;n sugieren que el aumento del nivel educativo de la poblaci&#243;n llevar&#225; a una disminuci&#243;n de la demencia y a una reducci&#243;n de la discapacidad en la vejez&#46; Las mujeres presentan mayores prevalencias de limitaciones de movilidad que los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Se cree que una parte importante de esta diferencia entre hombres y mujeres se explica por los roles de g&#233;nero de las mujeres&#44; ya que las diferencias entre sexos son menores en los pa&#237;ses m&#225;s igualitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y mayores en los de mayor segregaci&#243;n social entre hombres y mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En el supuesto de que las diferencias de g&#233;nero disminuyan o desaparezcan&#44; en el futuro podremos esperar una considerable reducci&#243;n de las limitaciones de movilidad de las mujeres&#44; con un importante descenso de la incidencia de discapacidad&#46; Es conocido el fuerte gradiente socioecon&#243;mico en la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y en las limitaciones de la movilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; S&#243;lo una peque&#241;a parte de este gradiente es explicado por las diferencias en factores biom&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; En el supuesto de que las diferencias socioecon&#243;micas disminuyan o desaparezcan&#44; podremos esperar una reducci&#243;n de las limitaciones de la movilidad&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; vivimos en un mundo globalizado que cambia r&#225;pidamente&#46; El mayor nivel educativo&#44; la disminuci&#243;n de las desigualdades sociales y de g&#233;nero&#44; el aumento de la obesidad y las transformaciones del entorno urbano tendr&#225;n fuertes repercusiones en la din&#225;mica de la discapacidad&#46; Los modelos de predicci&#243;n de tendencias de discapacidad en el futuro deben integrar estas modificaciones globales y locales en la sociedad&#44; y crear escenarios sobre diferentes supuestos de las causas fundamentales de los patrones de salud de la poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dependencia y necesidades de asistencia</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discapacidad est&#225; asociada a restricciones que afectan todos los aspectos de la vida&#44; pero no todas las personas con discapacidad requieren la ayuda de una tercera persona&#46; Sin embargo&#44; los estudios demuestran que un n&#250;mero considerable de personas mayores con discapacidades carecen de la ayuda necesaria para realizar las actividades de la vida diaria&#46; Por ejemplo&#44; en un estudio sobre mujeres mayores norteamericanas con discapacidad se encontr&#243; que el 34&#37; de ellas no sal&#237;an de su barrio&#44; el 15&#37; no sal&#237;an de su casa y el 12&#37; no sal&#237;a de su habitaci&#243;n debido a la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; La proporci&#243;n de mayores discapacitados con necesidades no cubiertas var&#237;a entre el 2&#37; y el 35&#37; seg&#250;n el tipo de necesidades consideradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos&#44; la utilizaci&#243;n de ayudas t&#233;cnicas aumenta y la ayuda de terceras personas disminuye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Todo indica que las ayudas t&#233;cnicas ser&#225;n tambi&#233;n cada vez m&#225;s aceptadas por la poblaci&#243;n mayor europea&#44; y que las demandas de ayuda de una tercera persona disminuir&#225;n&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n de la ayuda familiar a las personas con discapacidades en Espa&#241;a se desmarca de la situaci&#243;n de otros pa&#237;ses europeos&#44; con la posible excepci&#243;n de los pa&#237;ses del Mediterr&#225;neo&#46; En Espa&#241;a&#44; la ayuda familiar es masiva&#46; La situaci&#243;n de los cuidadores informales se trata en otros art&#237;culos de este n&#250;mero monogr&#225;fico&#46; Aqu&#237; s&#243;lo hablaremos de las necesidades no cubiertas&#46; Seg&#250;n los datos basales de 1993 de nuestro estudio longitudinal en Legan&#233;s&#44; un 40&#37; de las personas con discapacidades en las actividades b&#225;sicas de la vida diaria ten&#237;an necesidades no cubiertas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Estas necesidades no cubiertas disminu&#237;an al 12&#37; para los servicios de periodicidad mensual&#46; Adem&#225;s&#44; las personas m&#225;s pobres&#44; aquellas con menor nivel educativo y las que viv&#237;an solas ten&#237;an una mayor probabilidad de quedar sin ayuda aun necesit&#225;ndola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Es probable que en Legan&#233;s los patrones de ayuda hayan cambiado en estos &#250;ltimos 18 a&#241;os&#46; Ser&#237;a necesario contar con datos para saber si aumenta la ayuda t&#233;cnica y disminuye la ayuda personal para las actividades b&#225;sicas y las actividades instrumentales&#44; y determinar si las desigualdades sociales anteriormente observadas se mantienen o han disminuido despu&#233;s de la aprobaci&#243;n de la Ley de Dependencia&#46; Tambi&#233;n es necesario conocer si ha habido un aumento en la disponibilidad de los cuidados a domicilio para las personas mayores con discapacidades en cada comunidad aut&#243;noma&#44; c&#243;mo estos nuevos servicios interaccionan con las redes naturales de ayuda&#44; seg&#250;n modelos de sustituci&#243;n o complementariedad&#44; y cu&#225;l es la relaci&#243;n entre la utilizaci&#243;n de los servicios a domicilio y los cambios en los niveles de cuidados&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n a las personas dependientes con demencia presenta caracter&#237;sticas especiales que merecen ser consideradas de forma separada&#46; Tradicionalmente&#44; la ayuda requerida por las personas con demencia se ha medido por el n&#250;mero de horas de cuidados diarios&#46; En Suecia&#44; las horas empleadas por los cuidadores familiares son casi nueve veces mayores que las empleadas por los cuidadores formales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; En las personas con demencia o alteraciones cognitivas graves&#44; las distintas investigaciones han demostrado que la presencia de comportamientos conflictivos y la carga de cuidados en actividades de la vida diaria son los factores que mejor explican la carga subjetiva de cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Se sabe que la salud del cuidador es un factor importante en la percepci&#243;n de la carga de cuidados y en la decisi&#243;n de institucionalizar al paciente con demencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#46; La ayuda formal a estos cuidadores es esencial para asegurar la calidad de vida del cuidador y de la persona cuidada&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cierta proporci&#243;n de personas con demencia viven solas y tienen muchas necesidades no cubiertas en aspectos de realizaci&#243;n de actividades diarias&#44; compa&#241;&#237;a&#44; atenci&#243;n a los problemas de visi&#243;n y de o&#237;do&#44; y accidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha observado una disminuci&#243;n de la discapacidad en las actividades de la vida diaria y en las limitaciones de movilidad en las personas mayores de muchos pa&#237;ses de altos ingresos&#44; entre ellos Espa&#241;a&#46; La disminuci&#243;n es clara en los grupos de menos de 85 a&#241;os de edad&#46; Las tendencias de la discapacidad en los mayores de 85 a&#241;os son dif&#237;ciles de estudiar por la carencia de informaci&#243;n v&#225;lida&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de los trastornos cr&#243;nicos ha aumentado de forma general&#44; principalmente debido al envejecimiento poblacional&#46; En algunas enfermedades se observa una disminuci&#243;n de la incidencia y una reducci&#243;n todav&#237;a mayor de la mortalidad&#44; lo cual origina un aumento neto de la prevalencia&#46; &#201;ste parece ser el caso de las enfermedades cardiovasculares&#46; La prevalencia de la obesidad y de la diabetes aumenta&#44; y adem&#225;s estas afecciones son identificadas como importantes causas de discapacidad por las personas afectadas&#46; La prevalencia de artrosis y de enfermedades osteomusculares aumenta&#44; y no poseemos grandes conocimientos sobre su prevenci&#243;n y tratamiento&#46; La depresi&#243;n es un factor de riesgo de discapacidad e interacciona con los trastornos cr&#243;nicos para aumentar la probabilidad de discapacidad&#46; La demencia aparece a edades muy avanzadas y supone uno de los mayores retos del envejecimiento poblacional&#46; Las intervenciones poblacionales para lograr un envejecimiento activo pueden retrasar la aparici&#243;n de la demencia&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ganancias de salud de la poblaci&#243;n entre 40 y 65 a&#241;os de edad no parecen altas cuando se comparan con las de la generaci&#243;n anterior&#46; Esto nos lleva a concluir que las reducciones de la discapacidad en los pr&#243;ximos 25 a&#241;os no ser&#225;n tan grandes como las observadas desde 1990 hasta la fecha&#44; excepto la posible reducci&#243;n de la discapacidad en las mujeres gracias a la disminuci&#243;n de los roles de g&#233;nero&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las predicciones de tendencias de discapacidad dependen del aumento de la educaci&#243;n y del nivel de vida de la poblaci&#243;n&#44; de la reducci&#243;n de las desigualdades sociales&#44; de la reducci&#243;n de las desigualdades de g&#233;nero y de la adopci&#243;n de estilos de vida saludables&#44; en especial de la actividad f&#237;sica y el mantenimiento de un peso saludable&#46; La reducci&#243;n de la discapacidad tambi&#233;n depende de la transformaci&#243;n del entorno f&#237;sico y social para permitir un envejecimiento activo&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dependencia de ayuda de terceras personas tender&#225; a disminuir&#44; excepto en el caso de la demencia&#46; El recurso a las ayudas t&#233;cnicas est&#225; aumentando y continuar&#225; haci&#233;ndolo&#46; Es necesario desarrollar tecnolog&#237;a especialmente dirigida a cubrir las necesidades de las personas con demencia y las de sus cuidadores&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46;V&#46; Zunzunegui&#44; como &#250;nica autora&#44; ha redactado el art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente de datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupos de edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio en el periodo o entre periodos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seeman et al&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1998-19941999-2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">National Health and Nutrition Examination Surveys&#44; US&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Discapacidad en movilidadDiscapacidad en cuidado personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60-6970-7980 &#43;60-6970-7980 &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;-&#43;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Martin et al&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1997-2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">National Interview Survey&#44; US&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dependencia en cuidado personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40-59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuller-Thomson et al&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2000-2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">American Community Survey &#38; National Nursing Homes Surveys&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discapacidad en actividades vida diariaLimitaciones funcionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Martin et al&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1997-2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">National Interview Survey&#44; US&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Discapacidad en movilidadDiscapacidad en cuidado personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-6450-64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hoogendijk et al&#44; 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1992-2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Longitudinal Study of Aging in Amsterdam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Limitaciones funcionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55-64HombresMujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lakdawalla et al&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1984-1996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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