Respuestas rápidas

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El artículo de Callahan constituye una buena síntesis del denominado Informe Hastings<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, que a su vez podría resumirse en una frase de Cassell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>: «Los que sufren no son los cuerpos, son las personas».La Organización Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> estima que alrededor del 80% de los 7,5 millones de personas que mueren cada año de cáncer podrían beneficiarse de los cuidados paliativos, pudiendo prevenir y aliviar su sufrimiento al final de la vida y ayudar a sus allegados tras la pérdida. El Ministerio de Sanidad y Consumo define enfermedad en fase avanzada/terminal como aquella enfermedad incurable, avanzada, progresiva, con pronóstico de vida limitado, escasa posibilidad de respuesta a tratamientos específicos, que presenta una evolución de carácter oscilante y frecuentes crisis de necesidades, y que provoca un intenso impacto emocional y familiar con repercusiones sobre la estructura cuidadora que condicionan una alta demanda y uso de recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Los cuidados paliativos constituyen, en este momento, el mejor tratamiento posible del paciente en esta situación, mediante una asistencia global e integral que abarca las necesidades biomédicas, psicológicas, sociales y espirituales del enfermo, su familia y cuidadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.En el final de la vida, el elemento clave para comprender las respuestas emocionales de los enfermos no es sólo la presencia de síntomas de naturaleza biomédica, social, psicológica o espiritual, sino también el significado que el paciente les atribuye según el grado de amenaza que cada uno de ellos, o su conjunto, genera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–9</a>. Las causas de malestar o sufrimiento son múltiples y cambiantes en su naturaleza, lo cual comporta la necesidad de evaluar la situación del enfermo, de manera holística y continuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. De hecho, los factores que contribuyen a conseguir una muerte digna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> o una muerte en paz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a> pueden cambiar a medida que ésta se aproxima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>.Diversos modelos han intentado explicar el proceso de adaptación de las personas al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En nuestro ámbito destaca el denominado «amenazas-recursos» de Bayés et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, según el cual el enfermo percibe diferentes síntomas de naturaleza interna o externa, y si son valorados como amenazantes para su integridad somática o psicológica analizará los recursos que tiene para afrontarlos. Si considera que carece de ellos o que no son eficaces para reducir esa potencial amenaza, experimentará impotencia ante ellos por no poder hacerles frente, y eso le generará sufrimiento. Este sufrimiento se halla modulado por el estado de ánimo que presenta el paciente. Se trata de una situación dinámica y cambiante en función de la evolución de la enfermedad. Esta variabilidad temporal condiciona la necesidad de disponer de instrumentos fiables y no invasivos que detecten y monitoricen los cambios para actuar de manera adecuada.Estos instrumentos de evaluación deben cumplir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–18</a> los siguientes requisitos: 1) sencillez y facilidad de aplicación; 2) preguntas adecuadas al lenguaje habitual de los enfermos; 3) administración capaz de generar efectos terapéuticos y nunca yatrogénicos; 4) que evalúen aspectos relevantes para el enfermo en su situación; 5) tiempo de aplicación breve; 6) que monitoricen la evolución del malestar emocional en el tiempo; y 7) que faciliten su derivación, si fuera necesario, a un profesional especializado para una evaluación e intervención específicas.Dada la complejidad inherente a la enfermedad oncológica avanzada-terminal, son escasos los instrumentos desarrollados hasta el momento para analizar las necesidades de los enfermos o evaluar su sufrimiento. A nuestro entender, ninguno podría considerarse como auténtico instrumento de referencia porque ninguno de ellos cumple los criterios antes mencionados. Sin embargo, algunas escalas satisfacen varios de los aspectos indicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19–26</a>.Ante la carencia de instrumentos adecuados para la población oncológica-paliativa, la demanda explícita realizada por el Pla Director Sociosanitari del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya a la Sociedad Española de Cuidados Paliativos fue la de elaborar un instrumento, adaptado a las necesidades de la práctica clínica diaria, capaz de evaluar el grado de malestar emocional en este tipo de enfermos, y delegó dicha tarea en un grupo multidisciplinario de profesionales expertos en cuidados paliativos, clínicos y académicos. Fruto del trabajo realizado durante el período 2007-2008 se propuso un instrumento de detección en enfermos con cáncer avanzado: el cuestionario de Detección del Malestar Emocional (DME)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.El objetivo específico del presente trabajo fue analizar las propiedades psicométricas del cuestionario DME y confirmar su posible validez clínica.MétodosSe realizó un estudio transversal multicéntrico de marzo a junio de 2010, en el cual se administró el DME a pacientes con cáncer avanzado ingresados en unidades de cuidados paliativos en cinco hospitales de Cataluña donde trabajan algunas de las personas encargadas de desarrollar el proyecto (Consorci Sanitari de Terrassa, Institut Català d’Oncologia, Corporació Sanitaria Parc Taulí de Sabadell, Hospital Universitari Sant Joan de Reus y la Fundació Hospital-Residència Sant Camil de Sant Pere de Ribes). Los criterios de inclusión fueron: pacientes con enfermedad oncológica avanzada hospitalizados, mayores de 18 años, y haber facilitado el consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes que no cumplían estos criterios o que, cumpliéndolos, estuvieran en situación clínica que impidiera responder el cuestionario, presentaran deterioro cognitivo según la escala Pfeiffer (≥2 errores)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> o no fueran capaces de mantener una conversación o comprender las preguntas del cuestionario. Los pacientes fueron seleccionados por el equipo médico responsable. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Consorci Sanitari de Terrassa.Instrumentos y procedimientoAdemás de registrarse variables relacionadas con la enfermedad, variables sociodemográficas y antecedentes psicopatológicos, se administraron los siguientes instrumentos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Cuestionario de detección de malestar emocional (DME)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> en enfermos al final de la vida, que consta de dos partes. La primera contiene tres preguntas dirigidas al enfermo, dos de ellas en formato de escala visual numérica de 0 a 10, en las que se evalúa el estado de ánimo y la percepción de afrontamiento de la situación, y otra que registra la presencia o ausencia de preocupaciones. La segunda parte consiste en una observación, por parte del profesional sanitario, de la presencia de signos externos de malestar emocional, en donde se registra su existencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El DME otorga una puntuación total (0 a 20) formada por la suma de las puntuaciones de las respuestas a las preguntas referentes a la valoración del estado de ánimo y a la de cómo lleva la situación. Las preguntas sobre preocupaciones o signos externos de malestar emocional permiten a los profesionales sanitarios llevar a cabo una atención más específica.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Entrevista clínica: mediante una entrevista semiestructurada realizada de forma independiente por un psicólogo con experiencia en cuidados paliativos se evaluaba globalmente el malestar emocional del enfermo con una escala tipo Likert de cinco puntos, en la cual 1 indica «Ningún malestar» y 5 indica «Malestar emocional máximo». La entrevista tenía una duración que oscilaba entre 15 y 20 minutos.</li></ul>Para analizar la validez convergente del DME se administraron los siguientes instrumentos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Termómetro emocional de Holland et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>, una escala visual numérica de un solo ítem que puntúa de 0 a 10 y mide la valoración global de malestar emocional (distress) que experimenta el paciente. Esta escala ha sido muy usada en pacientes oncológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a> y forma parte de la guía americana de control de malestar del National Comprehensive Cancer Network. Presenta una sensibilidad entre el 75% y el 80%, y una especificidad próxima al 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Se considera que un paciente presenta malestar emocional si tiene una puntuación mayor o igual a 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Este instrumento fue diseñado para la detección de trastornos afectivos en el ámbito hospitalario no psiquiátrico. En su construcción se sustituyeron los síntomas que podían ser provocados por la dolencia física por otros más específicos de la vivencia psíquica del trastorno, para detectar estados de depresión y ansiedad. Consta de 14 ítems con formato de respuesta tipo Likert de 4 puntos (rango de 0 a 3): siete corresponden a la subescala de ansiedad y los otros siete a la de depresión. La puntuación para cada subescala es de 21 puntos, que se consigue con la suma de los ítems correspondientes a cada síntoma. Las dos subescalas presentan los mismos puntos de corte, y generalmente se usa un valor que oscila entre 8 y 10 para cada subescala. Así mismo, la suma de ambas escalas proporciona una medida de malestar global, con un punto de corte recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> ≥ 16.</li></ul>El DME fue administrado por un médico o enfermera durante los tres días siguientes al ingreso en la unidad de cuidados paliativos. En el mismo día, y dentro de las dos horas siguientes, el paciente fue visitado por un psicólogo, quien mediante una entrevista semiestructurada valoraba el grado de malestar emocional del enfermo de acuerdo con su experiencia clínica y administraba el resto de los instrumentos.Análisis estadísticoEl análisis de los resultados se realizó con el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 17.0 para Windows. Se calcularon índices descriptivos, coeficientes de correlaciones intraclase, prueba de ji al cuadrado, prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis y análisis de curvas ROC (receiver operating characteristic). El error tipo alfa asumido para considerar significativo el valor de p fue en todos los casos de 0,05.ResultadosDel total de pacientes consecutivos analizados, cuatro (3,6%) fueron excluidos por no cumplir alguno de los requisitos, con lo cual la muestra final quedó constituida por 105 pacientes (50 hombres y 55 mujeres) con una media de edad de 67,3±12,6 años. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan los diagnósticos oncológicos de los pacientes. El número de pacientes recogido por cada centro fue de 25, excepto en uno de ellos (la Fundació Hospital-Residència Sant Camil de Sant Pere de Ribes), donde por cuestiones organizativas se registraron datos de nueve pacientes.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los pacientes tienen una puntuación media de malestar emocional de 10,33 (8,08-11,46), pero aproximadamente la mitad de los pacientes presentan puntuaciones >10. Para analizar si había alguna diferencia en la prevalencia de malestar en función del hospital que atendía al enfermo se realizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis (X2=5,56-, g.l.=4; p=0,234), observándose que no variaba en función de la unidad de cuidados paliativos de pertenencia.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se detallan los datos descriptivos de las diferentes variables evaluadas: las puntuaciones del termómetro emocional, las subescalas del HADS y su puntuación total, y la valoración clínica efectuada por el psicólogo.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El cálculo de los coeficientes de correlación intraclase nos indica que el DME se correlaciona de manera positiva y significativa con cada una de las variables analizadas (termómetro emocional, valoración clínica, HADS y sus subescalas). Esta correlación oscila entre el 0,235 del termómetro emocional y el 0,614 de la puntuación de la subescala de ansiedad del HADS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Así mismo, la fiabilidad de la escala se ha calculado por la consistencia interna mediante el alfa de Cronbach, obteniendo una puntuación de 0,685, valor que indicaría una consistencia adecuada, teniendo presente que la escala está compuesta básicamente por dos ítems.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Prevalencia de malestar emocional clínicamente significativoSegún el criterio clínico de los psicólogos se observó que el 58,3% de los enfermos presentaba malestar emocional de moderado a muy intenso. Usando el valor del termómetro emocional ≥ 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> se observó que un 66% de los pacientes presentaría dicho malestar. El 50% de los pacientes evaluados con el HADS (n=22) presentaban una puntuación ≥16 de malestar emocional.Establecimiento de la sensibilidad y de la especificidad del DME mediante el análisis de las curvas ROCCon el fin de establecer la utilidad clínica del DME se dibujaron las curvas ROC para determinar el punto de corte óptimo para establecer la puntuación tributaria de malestar emocional según el DME. Las curvas ROC permiten la inspección visual del equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad de una prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> para identificar los “casos” tributarios de malestar emocional, y nos indica el grado en que el modelo distingue entre individuos en quienes ocurre y no ocurre el evento; en nuestro caso, que el enfermo padezca o no malestar emocional. De esta forma se determinó el punto de corte en la curva que proporcionaba una mejor relación entre sensibilidad y especificidad.Para calcular la especificidad y la sensibilidad del DME, y ante la carencia de patrones de comparación o de referencia en cuidados paliativos, se comparó el DME con las puntuaciones obtenidas en la valoración clínica, el termómetro emocional y la puntación global de la escala HADS y sus subescalas.Si comparamos la puntuación global del DME con la valoración clínica psicológica tomando como referente un punto de corte de ≥3 (la valoración clínica se efectuaba en una escala de 1 a 5), se observa un área bajo la curva de 0,81 (p<0,001), con un intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 0,72-0,9. El análisis visual de la escala nos permite analizar diferentes valores de corte que corresponden a valores de especificidad y sensibilidad diferentes. Asimismo, si consideramos como punto de corte del DME un valor ≥ 9,25, se obtiene una sensibilidad del 78,8% y una especificidad del 75,7,% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), es decir, se observa que el DME detecta malestar emocional en el 78,8% de los casos con un 24,3% de falsos positivos.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Si realizamos el mismo análisis, pero tomando como variable de comparación de la puntuación global del DME la obtenida en el termómetro emocional y se usa como punto de corte una puntuación ≥ 4, se observa un área bajo la curva de 0,85 (p<0,01), con un IC95% de 0,77-0,94. De este modo, mediante el análisis visual puede establecerse que un punto de corte del DME ≥ 9,75 obtiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 78,8% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).Finalmente, si cotejamos la puntuación global del DME con la escala HADS, y se usa como punto de corte una puntuación en el HAD ≥ 16, se observa un área bajo la curva de 0,92 (p<0,01), con un IC95% de 0,84-0,99. El análisis visual de la curva sugiere que si tomamos un valor de corte de la puntuación global del DME ≥ 9,25 se obtiene una sensibilidad del 90,9% y una especificidad del 72,7% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).Según estos análisis, el DME, en contraste con las otras medidas tomadas como referentes, presenta una sensibilidad que oscila entre el 75% y el 90,9%, y una especificidad entre el 72,7% y el 78,8%, considerando como puntos de corte del DME los valores 9,25 y 9,75. Según estos datos, y para facilitar el establecimiento del punto de corte tributario de malestar emocional medido con el DME, se opta por una puntuación global ≥ 9. Así, se determina que los pacientes con puntuaciones ≥ 9 presentarían malestar emocional de moderado a importante.Para completar el análisis de la validez del DME (punto de corte ≥ 9) se analizan su valor predictivo positivo (probabilidad de presentar malestar emocional si se obtiene un resultado positivo) y negativo (probabilidad de que un enfermo que presente un resultado negativo no tenga malestar emocional) en comparación con cada una de las pruebas administradas. En conjunto se observa que el valor predictivo positivo oscila entre el 80% y el 100%, mientras que el valor predictivo negativo fluctúa entre el 68,7% y el 79,2% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>El DME también tiene en cuenta las preocupaciones de los enfermos. Los que presentan malestar emocional tienen mayores preocupaciones en general (X2=9,85; p<0,001), pero cuando se analiza el tipo de preocupaciones no se observan diferencias entre los distintos tipos (p>0,05), aunque sí en su percepción global como fuente de amenaza.En la segunda parte del DME se registra la presencia de signos de malestar emocional percibidos por el profesional sanitario que realiza la evaluación. Los pacientes que refieren malestar emocional presentan estos signos en mayor medida que los que no lo refieren (X2=11,29; g.l.=1; p<0,001). De los signos evaluados, la «expresión facial» (X2=6,5; g.l.=1; p<0,05) y el «aislamiento» (X2=7,4; g.l.=1; p<0,05) son los que los diferencian de los enfermos que no refieren malestar emocional.DiscusiónExisten escasos instrumentos especialmente diseñados para la evaluación del malestar emocional en los enfermos oncológicos avanzados. La mayoría de las escalas no son específicas de cuidados paliativos; muchas tienen un gran número de ítems o preguntas extensas o inadecuadas, aspectos que dificultan y pueden llegar a generar un sufrimiento añadido al enfermo o no proporcionar información relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Las escalas sirven para evaluar, monitorizar y como guía terapéutica a los profesionales sanitarios. Favorecen la comunicación entre profesionales, pacientes y familiares; ayudan a la detección precoz de problemas y necesidades; y facilitan la investigación clínica.Puesto que el principal objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar el mayor bienestar posible al enfermo y paliar su sufrimiento, la detección de éste debe ser uno de sus objetivos prioritarios. Los resultados obtenidos en el presente estudio confirman la validez clínica del DME como herramienta de cribado de malestar emocional en los enfermos oncológicos avanzados, de forma fácil, rápida, ética y no invasiva.Para analizar la validez convergente del DME se ha comparado su puntuación con la valoración clínica realizada por psicólogos con experiencia en cuidados paliativos, así como con las puntuaciones del termómetro emocional y, en algunos pacientes, de la HADS. Los resultados de estas comparaciones otorgan al DME una adecuada fiabilidad, buena sensibilidad y especificidad, así como unos valores predictivos positivo y negativo incluso superiores a los de otros instrumentos usados en el ámbito de los cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.El cuestionario DME proporciona una puntuación global de malestar emocional y unos indicadores que añaden información relevante sobre éste. Ante la presencia de malestar significativo deberían explorarse con mayor detalle los factores que inciden en él, a fin de realizar una actuación específica o sinérgica con otros profesionales según la fuente generadora del malestar.Los análisis de las curvas ROC sugieren que el punto de corte idóneo para la detección de malestar emocional con el DME es una puntuación ≥ 9, con una sensibilidad que oscila entre el 75% y el 90%, y una especificidad entre el 72,7% y el 78,8%, según el instrumento que se tome como referencia. Estos datos evidencian la bondad del DME frente a otros instrumentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.El DME presenta un valor predictivo positivo que oscila entre el 77,3% y el 90,9%, y un valor predictivo negativo entre el 78,4% y el 81,8%, lo que confirma su validez y precisión diagnóstica. No obstante, conviene tener presente que el rendimiento del DME puede ser distinto si la prevalencia de malestar emocional varía (p. ej., que su prevalencia fuera menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>), aspecto que nos indicaría la necesidad de analizar el malestar emocional en otros ámbitos para poder considerar esta variabilidad y validar de esta forma el rendimiento del cuestionario. No obstante, los valores de especificidad y sensibilidad definen la validez del DME independientemente de la prevalencia del malestar emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Otros indicadores del DME permiten el análisis de la presencia de preocupaciones, y se observa que aquellos enfermos que presentan malestar emocional manifiestan una mayor percepción de preocupación en general, al responder afirmativamente a la pregunta «¿hay algo que le preocupe?», aunque no se han identificado diferencias entre las preocupaciones expresadas. En este sentido, el estudio realizado por Baile et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> destaca que los pacientes paliativos que presentan mayores preocupaciones son los que manifiestan síntomas de ansiedad y depresión más intensos.La existencia y el tipo de preocupaciones forman parte del DME porque son cuestiones importantes para el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,39</a>, y su expresión puede tener un valor terapéutico en sí mismo; además, puede ser un elemento que ayude en la derivación a un profesional específico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. No obstante, de cara a posteriores investigaciones sería adecuado valorar no sólo la existencia de preocupaciones sino también la intensidad de éstas, ya que nos permitiría discriminar mejor y ser más específicos.Por otra parte, el DME se nutre de la valoración realizada por el profesional sanitario sobre la presencia de los signos externos de malestar emocional. Los datos obtenidos nos indican que los pacientes con malestar emocional también presentan signos externos de dicho malestar, y de éstos, los que están relacionados con la expresión facial y el aislamiento serían indicadores indirectos del malestar y añadirían validez a la puntuación global de DME. La validez del uso de estos signos queda avalada por los trabajos realizados por Ekman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> en el campo de las expresiones faciales de las emociones en general y en el de los trastornos emocionales en particular, así como en el hecho de que la detección de este tipo de manifestaciones externas de malestar emocional es inherente a la exploración del profesional sanitario. Como ocurre con el análisis de las preocupaciones, es recomendable que en futuras investigaciones se analice la intensidad de los signos, medida que proporcionaría una validez adicional a la valoración total del DME.Una de las principales ventajas que ofrece el DME con respecto a otros instrumentos, por ejemplo la HADS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, es su sencillez de administración que puede ser administrado por cualquier profesional sanitario sin excesiva experiencia en cuidados paliativos. A pesar de que nuestros datos indican que no se han observado grados diferentes de malestar emocional en función del hospital donde se ha atendido al enfermo, sería adecuado que en futuras investigaciones se estableciera previamente la fiabilidad interobservador para evitar variabilidad en su medida.Como el malestar emocional del enfermo puede cambiar en cualquier momento en función de la evolución de la enfermedad, es necesario disponer de instrumentos que sean capaces de monitorizar esta dinámica emocional, es decir, registrar sistemáticamente los cambios que se producen. Así, el DME puede administrarse de manera reiterada, lo que permite evaluar longitudinalmente el malestar de los enfermos y analizar el efecto de la atención sanitaria.Entre las limitaciones del estudio destacamos que el DME sólo se ha administrado a enfermos oncológicos avanzados hospitalizados en unidades de cuidados paliativos, por lo que su posible aplicación a pacientes con enfermedades avanzadas no oncológicas (sida o demencias, entre otras), o su aplicación en otros ámbitos de la atención sanitaria, como la atención domiciliaria o primaria, debería verificarse en otros estudios. En relación a este último punto, puede que no aparezcan los mismos resultados en el ámbito domiciliario debido a que el paciente hospitalizado puede estar sometido a más estresores (problemas agudos, situación de espera de resultados de pruebas, entre otros), menos presentes en la atención domiciliaria.Respecto al hecho de que las características generales de los pacientes sean diferentes en cuanto a complejidad clínica, debemos mencionar que se ha observado una mayor presencia de malestar emocional en las unidades de agudos de cuidados paliativos que en las unidades de media estancia de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>, lo cual parece apoyar la prevalencia de malestar emocional en el estudio.El uso del DME en otro tipo de poblaciones paliativas no oncológicas o ámbitos sanitarios distintos puede determinar puntos de corte diferentes a los considerados en nuestro estudio. Sin embargo, creemos que por su sencillez y facilidad de uso se sugiere su posible idoneidad para el cribado de malestar emocional en la mayoría de las enfermedades en situación avanzada-paliativa en otros ámbitos de la atención sanitaria.En síntesis, consideramos que el DME podría ser administrado por cualquier sanitario con una mínima experiencia en cuidados paliativos, en unos 5 minutos. Es sencillo, fiable, comprensible y ético. Permite derivar a los enfermos a otro profesional para una exploración especializada. De cara a mejorar la bondad del instrumento, son necesarios más estudios que valoren la sensibilidad interobservador, así como su uso en otro tipo de patologías y ámbitos sanitarios.Los resultados otorgan al DME una adecuada fiablidad, buenas sensibilidad y especificidad, así como unos valores predictivos positivo y negativo incluso superiores a los de otros instrumentos usados en el ámbito de los cuidados paliativos.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Contribuciones de autoríaTodos los autores contribuyeron a la elaboración del cuestionario de Detección de Malestar Emocional. D. Mateo, J. Maté-Méndez, J. González-Barboteo, M. Bernaus, C. Casas, M. López, A. Sirgo y S. Viel contribuyeron a la recogida de datos en sus respectivas unidades de cuidados paliativos. J.T. Limonero realizó los análisis estadísticos y el primer borrador del artículo. R. Bayés, J. Maté-Méndez y J. González-Barboteo realizaron una revisión en profundidad del primer borrador. El resto de los autores revisaron el borrador y realizaron las modificaciones oportunas hasta obtener la versión definitiva. Todos los autores aportaron ideas, interpretaron los resultados, revisaron el artículo y aprobaron la versión final.FinanciaciónEste trabajo ha sido realizado, en parte, gracias a la ayuda del Pla Director Sociosanitari del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.Conflictos de interesesNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres11405" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec12866" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres11406" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec12865" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Instrumentos y procedimiento" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Prevalencia de malestar emocional clínicamente significativo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Establecimiento de la sensibilidad y de la especificidad del DME mediante el análisis de las curvas ROC" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Contribuciones de autoría" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack955" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-04-10" "fechaAceptado" => "2011-07-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec12866" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tests psicológicos" 1 => "Psicometría" 2 => "Malestar emocional" 3 => "Cuidados paliativos" 4 => "Neoplasias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec12865" "palabras" => array:5 [ 0 => "Psychological tests" 1 => "Psychometrics" 2 => "Psychological distress" 3 => "Palliative care" 4 => "Neoplasms" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoCon el fin de valorar y aliviar el malestar emocional al final de la vida, se necesitan instrumentos de cribado sencillos, de fácil uso por los sanitarios y comprensibles por los enfermos. En el presente estudio multicéntrico se analiza la utilidad clínica del cuestionario de Detección del Malestar Emocional (DME) en enfermos hospitalizados con cáncer avanzado. MétodosPara determinar las propiedades psicométricas de la escala se administró, a la vez que otros instrumentos y procedimientos, a 105 pacientes con enfermedad oncológica avanzada ingresados en unidades de cuidados paliativos de cinco hospitales de Cataluña. ResultadosSe observó que el 58,3% presentaba malestar emocional moderadoo muy intenso, similar al objetivado con otras escalas, como el termómetro emocional. El análisis estadístico de las curvas ROC sugiere que el punto de corte para la detección de malestar emocional que muestra el DME equivale a una puntuación ≥ 9 puntos, con una sensibilidad y una especificidad superiores al 75%. ConclusionesEl DME es útil y de fácil manejo para la identificación del malestar emocional en los enfermos oncológicos avanzados ingresados en unidades de cuidados paliativos. 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Statistical analysis of ROC curves suggested that the cutoff for the detection of emotional distress by the DED scale was equivalent to a score of ≥ 9 points, with a sensitivity and specificity above 75%. ConclusionsThe DED scale is useful and easy to use in the identification of emotional distress in advanced cancer patients attended in palliative care units. 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class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (16,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colon, recto y ciego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (15,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Páncreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 (13,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n 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" align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (3,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cavidad bucal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (3,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hígado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistema nervioso central (no cerebrales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (1,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (19,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">105 (100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab10740.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Se incluyen diagnósticos que sólo 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración global DME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración psicológica global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Termómetro emocional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación subescala de ansiedad HADS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación subescala de depresión HADS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación global HADS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media (IC95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,33 (9,58-11,08) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,92 (2,72-3,12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,73 (3,6-5,87) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,86 (6,1-9,61) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (6,85-11,14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,86 (13,46-20,25) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Percentiles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab10742.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadísticos descriptivos" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "DME: cuestionario de Detección de Malestar Emocional; HADS: Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoración psicológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Termómetro emocional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Subescala de ansiedad HADS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Subescala de depresión HADS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración global DME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración psicológica global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,438<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Termómetro emocional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,235<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,429<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación subescala de ansiedad HADS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,614<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,375<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,557<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación subescala de depresión HADS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,499<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,234<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,555<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación global HADS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,513<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,457<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,684<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,809<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab10739.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "p<0,01." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "**" "nota" => "p<0,05." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Matriz de coeficientes de correlación intraclase entre la 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Así mismo, su diseño consideró en todo momento aspectos bioéticos y evitar cualquier yatrogenia. Al mismo tiempo, teniendo en cuenta las características mencionadas, es un instrumento que fácilmente podría implementarse en otros ámbitos de la salud, como la atención domiciliaria y la atención primaria, así como en programas de asistencia de pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Death and the research imperative" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D. 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&#171;Los que sufren no son los cuerpos&#44; son las personas&#187;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> estima que alrededor del 80&#37; de los 7&#44;5 millones de personas que mueren cada a&#241;o de c&#225;ncer podr&#237;an beneficiarse de los cuidados paliativos&#44; pudiendo prevenir y aliviar su sufrimiento al final de la vida y ayudar a sus allegados tras la p&#233;rdida&#46; El Ministerio de Sanidad y Consumo define enfermedad en fase avanzada&#47;terminal como aquella enfermedad incurable&#44; avanzada&#44; progresiva&#44; con pron&#243;stico de vida limitado&#44; escasa posibilidad de respuesta a tratamientos espec&#237;ficos&#44; que presenta una evoluci&#243;n de car&#225;cter oscilante y frecuentes crisis de necesidades&#44; y que provoca un intenso impacto emocional y familiar con repercusiones sobre la estructura cuidadora que condicionan una alta demanda y uso de recursos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados paliativos constituyen&#44; en este momento&#44; el mejor tratamiento posible del paciente en esta situaci&#243;n&#44; mediante una asistencia global e integral que abarca las necesidades biom&#233;dicas&#44; psicol&#243;gicas&#44; sociales y espirituales del enfermo&#44; su familia y cuidadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el final de la vida&#44; el elemento clave para comprender las respuestas emocionales de los enfermos no es s&#243;lo la presencia de s&#237;ntomas de naturaleza biom&#233;dica&#44; social&#44; psicol&#243;gica o espiritual&#44; sino tambi&#233;n el significado que el paciente les atribuye seg&#250;n el grado de amenaza que cada uno de ellos&#44; o su conjunto&#44; genera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Las causas de malestar o sufrimiento son m&#250;ltiples y cambiantes en su naturaleza&#44; lo cual comporta la necesidad de evaluar la situaci&#243;n del enfermo&#44; de manera hol&#237;stica y continuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; De hecho&#44; los factores que contribuyen a conseguir una muerte digna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o una muerte en paz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> pueden cambiar a medida que &#233;sta se aproxima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos modelos han intentado explicar el proceso de adaptaci&#243;n de las personas al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nuestro &#225;mbito destaca el denominado &#171;amenazas-recursos&#187; de Bay&#233;s et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; seg&#250;n el cual el enfermo percibe diferentes s&#237;ntomas de naturaleza interna o externa&#44; y si son valorados como amenazantes para su integridad som&#225;tica o psicol&#243;gica analizar&#225; los recursos que tiene para afrontarlos&#46; Si considera que carece de ellos o que no son eficaces para reducir esa potencial amenaza&#44; experimentar&#225; impotencia ante ellos por no poder hacerles frente&#44; y eso le generar&#225; sufrimiento&#46; Este sufrimiento se halla modulado por el estado de &#225;nimo que presenta el paciente&#46; Se trata de una situaci&#243;n din&#225;mica y cambiante en funci&#243;n de la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Esta variabilidad temporal condiciona la necesidad de disponer de instrumentos fiables y no invasivos que detecten y monitoricen los cambios para actuar de manera adecuada&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos instrumentos de evaluaci&#243;n deben cumplir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a> los siguientes requisitos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> sencillez y facilidad de aplicaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> preguntas adecuadas al lenguaje habitual de los enfermos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> administraci&#243;n capaz de generar efectos terap&#233;uticos y nunca yatrog&#233;nicos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> que eval&#250;en aspectos relevantes para el enfermo en su situaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> tiempo de aplicaci&#243;n breve&#59; <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> que monitoricen la evoluci&#243;n del malestar emocional en el tiempo&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">7&#41;</span> que faciliten su derivaci&#243;n&#44; si fuera necesario&#44; a un profesional especializado para una evaluaci&#243;n e intervenci&#243;n espec&#237;ficas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la complejidad inherente a la enfermedad oncol&#243;gica avanzada-terminal&#44; son escasos los instrumentos desarrollados hasta el momento para analizar las necesidades de los enfermos o evaluar su sufrimiento&#46; A nuestro entender&#44; ninguno podr&#237;a considerarse como aut&#233;ntico instrumento de referencia porque ninguno de ellos cumple los criterios antes mencionados&#46; Sin embargo&#44; algunas escalas satisfacen varios de los aspectos indicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;26</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la carencia de instrumentos adecuados para la poblaci&#243;n oncol&#243;gica-paliativa&#44; la demanda expl&#237;cita realizada por el Pla Director Sociosanitari del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya a la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos fue la de elaborar un instrumento&#44; adaptado a las necesidades de la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; capaz de evaluar el grado de malestar emocional en este tipo de enfermos&#44; y deleg&#243; dicha tarea en un grupo multidisciplinario de profesionales expertos en cuidados paliativos&#44; cl&#237;nicos y acad&#233;micos&#46; Fruto del trabajo realizado durante el per&#237;odo 2007-2008 se propuso un instrumento de detecci&#243;n en enfermos con c&#225;ncer avanzado&#58; el cuestionario de Detecci&#243;n del Malestar Emocional &#40;DME&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo espec&#237;fico del presente trabajo fue analizar las propiedades psicom&#233;tricas del cuestionario DME y confirmar su posible validez cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio transversal multic&#233;ntrico de marzo a junio de 2010&#44; en el cual se administr&#243; el DME a pacientes con c&#225;ncer avanzado ingresados en unidades de cuidados paliativos en cinco hospitales de Catalu&#241;a donde trabajan algunas de las personas encargadas de desarrollar el proyecto &#40;Consorci Sanitari de Terrassa&#44; Institut Catal&#224; d&#8217;Oncologia&#44; Corporaci&#243; Sanitaria Parc Taul&#237; de Sabadell&#44; Hospital Universitari Sant Joan de Reus y la Fundaci&#243; Hospital-Resid&#232;ncia Sant Camil de Sant Pere de Ribes&#41;&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; pacientes con enfermedad oncol&#243;gica avanzada hospitalizados&#44; mayores de 18 a&#241;os&#44; y haber facilitado el consentimiento informado&#46; Se excluyeron los pacientes que no cumpl&#237;an estos criterios o que&#44; cumpli&#233;ndolos&#44; estuvieran en situaci&#243;n cl&#237;nica que impidiera responder el cuestionario&#44; presentaran deterioro cognitivo seg&#250;n la escala Pfeiffer &#40;&#8805;2 errores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> o no fueran capaces de mantener una conversaci&#243;n o comprender las preguntas del cuestionario&#46; Los pacientes fueron seleccionados por el equipo m&#233;dico responsable&#46; El protocolo de investigaci&#243;n fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Consorci Sanitari de Terrassa&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Instrumentos y procedimiento</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de registrarse variables relacionadas con la enfermedad&#44; variables sociodemogr&#225;ficas y antecedentes psicopatol&#243;gicos&#44; se administraron los siguientes instrumentos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuestionario de detecci&#243;n de malestar emocional &#40;DME&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en enfermos al final de la vida&#44; que consta de dos partes&#46; La primera contiene tres preguntas dirigidas al enfermo&#44; dos de ellas en formato de escala visual num&#233;rica de 0 a 10&#44; en las que se eval&#250;a el estado de &#225;nimo y la percepci&#243;n de afrontamiento de la situaci&#243;n&#44; y otra que registra la presencia o ausencia de preocupaciones&#46; La segunda parte consiste en una observaci&#243;n&#44; por parte del profesional sanitario&#44; de la presencia de signos externos de malestar emocional&#44; en donde se registra su existencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El DME otorga una puntuaci&#243;n total &#40;0 a 20&#41; formada por la suma de las puntuaciones de las respuestas a las preguntas referentes a la valoraci&#243;n del estado de &#225;nimo y a la de c&#243;mo lleva la situaci&#243;n&#46; Las preguntas sobre preocupaciones o signos externos de malestar emocional permiten a los profesionales sanitarios llevar a cabo una atenci&#243;n m&#225;s espec&#237;fica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrevista cl&#237;nica&#58; mediante una entrevista semiestructurada realizada de forma independiente por un psic&#243;logo con experiencia en cuidados paliativos se evaluaba globalmente el malestar emocional del enfermo con una escala tipo Likert de cinco puntos&#44; en la cual 1 indica &#171;Ning&#250;n malestar&#187; y 5 indica &#171;Malestar emocional m&#225;ximo&#187;&#46; La entrevista ten&#237;a una duraci&#243;n que oscilaba entre 15 y 20 minutos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar la validez convergente del DME se administraron los siguientes instrumentos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Term&#243;metro emocional de Holland et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; una escala visual num&#233;rica de un solo &#237;tem que punt&#250;a de 0 a 10 y mide la valoraci&#243;n global de malestar emocional <span class="elsevierStyleItalic">&#40;distress&#41;</span> que experimenta el paciente&#46; Esta escala ha sido muy usada en pacientes oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> y forma parte de la gu&#237;a americana de control de malestar del National Comprehensive Cancer Network&#46; Presenta una sensibilidad entre el 75&#37; y el 80&#37;&#44; y una especificidad pr&#243;xima al 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se considera que un paciente presenta malestar emocional si tiene una puntuaci&#243;n mayor o igual a 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala de Ansiedad y Depresi&#243;n Hospitalaria &#40;HADS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este instrumento fue dise&#241;ado para la detecci&#243;n de trastornos afectivos en el &#225;mbito hospitalario no psiqui&#225;trico&#46; En su construcci&#243;n se sustituyeron los s&#237;ntomas que pod&#237;an ser provocados por la dolencia f&#237;sica por otros m&#225;s espec&#237;ficos de la vivencia ps&#237;quica del trastorno&#44; para detectar estados de depresi&#243;n y ansiedad&#46; Consta de 14 &#237;tems con formato de respuesta tipo Likert de 4 puntos &#40;rango de 0 a 3&#41;&#58; siete corresponden a la subescala de ansiedad y los otros siete a la de depresi&#243;n&#46; La puntuaci&#243;n para cada subescala es de 21 puntos&#44; que se consigue con la suma de los &#237;tems correspondientes a cada s&#237;ntoma&#46; Las dos subescalas presentan los mismos puntos de corte&#44; y generalmente se usa un valor que oscila entre 8 y 10 para cada subescala&#46; As&#237; mismo&#44; la suma de ambas escalas proporciona una medida de malestar global&#44; con un punto de corte recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> &#8805; 16&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DME fue administrado por un m&#233;dico o enfermera durante los tres d&#237;as siguientes al ingreso en la unidad de cuidados paliativos&#46; En el mismo d&#237;a&#44; y dentro de las dos horas siguientes&#44; el paciente fue visitado por un psic&#243;logo&#44; quien mediante una entrevista semiestructurada valoraba el grado de malestar emocional del enfermo de acuerdo con su experiencia cl&#237;nica y administraba el resto de los instrumentos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los resultados se realiz&#243; con el programa estad&#237;stico Statistical Package for the Social Sciences &#40;SPSS&#41; versi&#243;n 17&#46;0 para Windows&#46; Se calcularon &#237;ndices descriptivos&#44; coeficientes de correlaciones intraclase&#44; prueba de ji al cuadrado&#44; prueba no param&#233;trica de Kruskal-Wallis y an&#225;lisis de curvas ROC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristic</span>&#41;&#46; El error tipo alfa asumido para considerar significativo el valor de p fue en todos los casos de 0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de pacientes consecutivos analizados&#44; cuatro &#40;3&#44;6&#37;&#41; fueron excluidos por no cumplir alguno de los requisitos&#44; con lo cual la muestra final qued&#243; constituida por 105 pacientes &#40;50 hombres y 55 mujeres&#41; con una media de edad de 67&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;6 a&#241;os&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se presentan los diagn&#243;sticos oncol&#243;gicos de los pacientes&#46; El n&#250;mero de pacientes recogido por cada centro fue de 25&#44; excepto en uno de ellos &#40;la Fundaci&#243; Hospital-Resid&#232;ncia Sant Camil de Sant Pere de Ribes&#41;&#44; donde por cuestiones organizativas se registraron datos de nueve pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tienen una puntuaci&#243;n media de malestar emocional de 10&#44;33 &#40;8&#44;08-11&#44;46&#41;&#44; pero aproximadamente la mitad de los pacientes presentan puntuaciones &#62;10&#46; Para analizar si hab&#237;a alguna diferencia en la prevalencia de malestar en funci&#243;n del hospital que atend&#237;a al enfermo se realiz&#243; la prueba no param&#233;trica de Kruskal-Wallis &#40;X<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;56-&#44; g&#46;l&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;234&#41;&#44; observ&#225;ndose que no variaba en funci&#243;n de la unidad de cuidados paliativos de pertenencia&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se detallan los datos descriptivos de las diferentes variables evaluadas&#58; las puntuaciones del term&#243;metro emocional&#44; las subescalas del HADS y su puntuaci&#243;n total&#44; y la valoraci&#243;n cl&#237;nica efectuada por el psic&#243;logo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo de los coeficientes de correlaci&#243;n intraclase nos indica que el DME se correlaciona de manera positiva y significativa con cada una de las variables analizadas &#40;term&#243;metro emocional&#44; valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; HADS y sus subescalas&#41;&#46; Esta correlaci&#243;n oscila entre el 0&#44;235 del term&#243;metro emocional y el 0&#44;614 de la puntuaci&#243;n de la subescala de ansiedad del HADS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; la fiabilidad de la escala se ha calculado por la consistencia interna mediante el alfa de Cronbach&#44; obteniendo una puntuaci&#243;n de 0&#44;685&#44; valor que indicar&#237;a una consistencia adecuada&#44; teniendo presente que la escala est&#225; compuesta b&#225;sicamente por dos &#237;tems&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevalencia de malestar emocional cl&#237;nicamente significativo</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el criterio cl&#237;nico de los psic&#243;logos se observ&#243; que el 58&#44;3&#37; de los enfermos presentaba malestar emocional de moderado a muy intenso&#46; Usando el valor del term&#243;metro emocional &#8805; 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> se observ&#243; que un 66&#37; de los pacientes presentar&#237;a dicho malestar&#46; El 50&#37; de los pacientes evaluados con el HADS &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41; presentaban una puntuaci&#243;n &#8805;16 de malestar emocional&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Establecimiento de la sensibilidad y de la especificidad del DME mediante el an&#225;lisis de las curvas ROC</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de establecer la utilidad cl&#237;nica del DME se dibujaron las curvas ROC para determinar el punto de corte &#243;ptimo para establecer la puntuaci&#243;n tributaria de malestar emocional seg&#250;n el DME&#46; Las curvas ROC permiten la inspecci&#243;n visual del equilibrio entre la sensibilidad y la especificidad de una prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> para identificar los &#8220;casos&#8221; tributarios de malestar emocional&#44; y nos indica el grado en que el modelo distingue entre individuos en quienes ocurre y no ocurre el evento&#59; en nuestro caso&#44; que el enfermo padezca o no malestar emocional&#46; De esta forma se determin&#243; el punto de corte en la curva que proporcionaba una mejor relaci&#243;n entre sensibilidad y especificidad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para calcular la especificidad y la sensibilidad del DME&#44; y ante la carencia de patrones de comparaci&#243;n o de referencia en cuidados paliativos&#44; se compar&#243; el DME con las puntuaciones obtenidas en la valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; el term&#243;metro emocional y la puntaci&#243;n global de la escala HADS y sus subescalas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos la puntuaci&#243;n global del DME con la valoraci&#243;n cl&#237;nica psicol&#243;gica tomando como referente un punto de corte de &#8805;3 &#40;la valoraci&#243;n cl&#237;nica se efectuaba en una escala de 1 a 5&#41;&#44; se observa un &#225;rea bajo la curva de 0&#44;81 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; con un intervalo de confianza del 95&#37; &#40;IC95&#37;&#41; de 0&#44;72-0&#44;9&#46; El an&#225;lisis visual de la escala nos permite analizar diferentes valores de corte que corresponden a valores de especificidad y sensibilidad diferentes&#46; Asimismo&#44; si consideramos como punto de corte del DME un valor &#8805; 9&#44;25&#44; se obtiene una sensibilidad del 78&#44;8&#37; y una especificidad del 75&#44;7&#44;&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; es decir&#44; se observa que el DME detecta malestar emocional en el 78&#44;8&#37; de los casos con un 24&#44;3&#37; de falsos positivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si realizamos el mismo an&#225;lisis&#44; pero tomando como variable de comparaci&#243;n de la puntuaci&#243;n global del DME la obtenida en el term&#243;metro emocional y se usa como punto de corte una puntuaci&#243;n &#8805; 4&#44; se observa un &#225;rea bajo la curva de 0&#44;85 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; con un IC95&#37; de 0&#44;77-0&#44;94&#46; De este modo&#44; mediante el an&#225;lisis visual puede establecerse que un punto de corte del DME &#8805; 9&#44;75 obtiene una sensibilidad del 75&#37; y una especificidad del 78&#44;8&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; si cotejamos la puntuaci&#243;n global del DME con la escala HADS&#44; y se usa como punto de corte una puntuaci&#243;n en el HAD &#8805; 16&#44; se observa un &#225;rea bajo la curva de 0&#44;92 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; con un IC95&#37; de 0&#44;84-0&#44;99&#46; El an&#225;lisis visual de la curva sugiere que si tomamos un valor de corte de la puntuaci&#243;n global del DME &#8805; 9&#44;25 se obtiene una sensibilidad del 90&#44;9&#37; y una especificidad del 72&#44;7&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n estos an&#225;lisis&#44; el DME&#44; en contraste con las otras medidas tomadas como referentes&#44; presenta una sensibilidad que oscila entre el 75&#37; y el 90&#44;9&#37;&#44; y una especificidad entre el 72&#44;7&#37; y el 78&#44;8&#37;&#44; considerando como puntos de corte del DME los valores 9&#44;25 y 9&#44;75&#46; Seg&#250;n estos datos&#44; y para facilitar el establecimiento del punto de corte tributario de malestar emocional medido con el DME&#44; se opta por una puntuaci&#243;n global &#8805; 9&#46; As&#237;&#44; se determina que los pacientes con puntuaciones &#8805; 9 presentar&#237;an malestar emocional de moderado a importante&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para completar el an&#225;lisis de la validez del DME &#40;punto de corte &#8805; 9&#41; se analizan su valor predictivo positivo &#40;probabilidad de presentar malestar emocional si se obtiene un resultado positivo&#41; y negativo &#40;probabilidad de que un enfermo que presente un resultado negativo no tenga malestar emocional&#41; en comparaci&#243;n con cada una de las pruebas administradas&#46; En conjunto se observa que el valor predictivo positivo oscila entre el 80&#37; y el 100&#37;&#44; mientras que el valor predictivo negativo fluct&#250;a entre el 68&#44;7&#37; y el 79&#44;2&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DME tambi&#233;n tiene en cuenta las preocupaciones de los enfermos&#46; Los que presentan malestar emocional tienen mayores preocupaciones en general &#40;X<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;85&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; pero cuando se analiza el tipo de preocupaciones no se observan diferencias entre los distintos tipos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; aunque s&#237; en su percepci&#243;n global como fuente de amenaza&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda parte del DME se registra la presencia de signos de malestar emocional percibidos por el profesional sanitario que realiza la evaluaci&#243;n&#46; Los pacientes que refieren malestar emocional presentan estos signos en mayor medida que los que no lo refieren &#40;X<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;29&#59; g&#46;l&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; De los signos evaluados&#44; la &#171;expresi&#243;n facial&#187; &#40;X<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#59; g&#46;l&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y el &#171;aislamiento&#187; &#40;X<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;4&#59; g&#46;l&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; son los que los diferencian de los enfermos que no refieren malestar emocional&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasos instrumentos especialmente dise&#241;ados para la evaluaci&#243;n del malestar emocional en los enfermos oncol&#243;gicos avanzados&#46; La mayor&#237;a de las escalas no son espec&#237;ficas de cuidados paliativos&#59; muchas tienen un gran n&#250;mero de &#237;tems o preguntas extensas o inadecuadas&#44; aspectos que dificultan y pueden llegar a generar un sufrimiento a&#241;adido al enfermo o no proporcionar informaci&#243;n relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas sirven para evaluar&#44; monitorizar y como gu&#237;a terap&#233;utica a los profesionales sanitarios&#46; Favorecen la comunicaci&#243;n entre profesionales&#44; pacientes y familiares&#59; ayudan a la detecci&#243;n precoz de problemas y necesidades&#59; y facilitan la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que el principal objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar el mayor bienestar posible al enfermo y paliar su sufrimiento&#44; la detecci&#243;n de &#233;ste debe ser uno de sus objetivos prioritarios&#46; Los resultados obtenidos en el presente estudio confirman la validez cl&#237;nica del DME como herramienta de cribado de malestar emocional en los enfermos oncol&#243;gicos avanzados&#44; de forma f&#225;cil&#44; r&#225;pida&#44; &#233;tica y no invasiva&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar la validez convergente del DME se ha comparado su puntuaci&#243;n con la valoraci&#243;n cl&#237;nica realizada por psic&#243;logos con experiencia en cuidados paliativos&#44; as&#237; como con las puntuaciones del term&#243;metro emocional y&#44; en algunos pacientes&#44; de la HADS&#46; Los resultados de estas comparaciones otorgan al DME una adecuada fiabilidad&#44; buena sensibilidad y especificidad&#44; as&#237; como unos valores predictivos positivo y negativo incluso superiores a los de otros instrumentos usados en el &#225;mbito de los cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario DME proporciona una puntuaci&#243;n global de malestar emocional y unos indicadores que a&#241;aden informaci&#243;n relevante sobre &#233;ste&#46; Ante la presencia de malestar significativo deber&#237;an explorarse con mayor detalle los factores que inciden en &#233;l&#44; a fin de realizar una actuaci&#243;n espec&#237;fica o sin&#233;rgica con otros profesionales seg&#250;n la fuente generadora del malestar&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis de las curvas ROC sugieren que el punto de corte id&#243;neo para la detecci&#243;n de malestar emocional con el DME es una puntuaci&#243;n &#8805; 9&#44; con una sensibilidad que oscila entre el 75&#37; y el 90&#37;&#44; y una especificidad entre el 72&#44;7&#37; y el 78&#44;8&#37;&#44; seg&#250;n el instrumento que se tome como referencia&#46; Estos datos evidencian la bondad del DME frente a otros instrumentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DME presenta un valor predictivo positivo que oscila entre el 77&#44;3&#37; y el 90&#44;9&#37;&#44; y un valor predictivo negativo entre el 78&#44;4&#37; y el 81&#44;8&#37;&#44; lo que confirma su validez y precisi&#243;n diagn&#243;stica&#46; No obstante&#44; conviene tener presente que el rendimiento del DME puede ser distinto si la prevalencia de malestar emocional var&#237;a &#40;p&#46; ej&#46;&#44; que su prevalencia fuera menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#41;&#44; aspecto que nos indicar&#237;a la necesidad de analizar el malestar emocional en otros &#225;mbitos para poder considerar esta variabilidad y validar de esta forma el rendimiento del cuestionario&#46; No obstante&#44; los valores de especificidad y sensibilidad definen la validez del DME independientemente de la prevalencia del malestar emocional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros indicadores del DME permiten el an&#225;lisis de la presencia de preocupaciones&#44; y se observa que aquellos enfermos que presentan malestar emocional manifiestan una mayor percepci&#243;n de preocupaci&#243;n en general&#44; al responder afirmativamente a la pregunta &#171;&#191;hay algo que le preocupe&#63;&#187;&#44; aunque no se han identificado diferencias entre las preocupaciones expresadas&#46; En este sentido&#44; el estudio realizado por Baile et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> destaca que los pacientes paliativos que presentan mayores preocupaciones son los que manifiestan s&#237;ntomas de ansiedad y depresi&#243;n m&#225;s intensos&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia y el tipo de preocupaciones forman parte del DME porque son cuestiones importantes para el enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;39</span></a>&#44; y su expresi&#243;n puede tener un valor terap&#233;utico en s&#237; mismo&#59; adem&#225;s&#44; puede ser un elemento que ayude en la derivaci&#243;n a un profesional espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; No obstante&#44; de cara a posteriores investigaciones ser&#237;a adecuado valorar no s&#243;lo la existencia de preocupaciones sino tambi&#233;n la intensidad de &#233;stas&#44; ya que nos permitir&#237;a discriminar mejor y ser m&#225;s espec&#237;ficos&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el DME se nutre de la valoraci&#243;n realizada por el profesional sanitario sobre la presencia de los signos externos de malestar emocional&#46; Los datos obtenidos nos indican que los pacientes con malestar emocional tambi&#233;n presentan signos externos de dicho malestar&#44; y de &#233;stos&#44; los que est&#225;n relacionados con la expresi&#243;n facial y el aislamiento ser&#237;an indicadores indirectos del malestar y a&#241;adir&#237;an validez a la puntuaci&#243;n global de DME&#46; La validez del uso de estos signos queda avalada por los trabajos realizados por Ekman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> en el campo de las expresiones faciales de las emociones en general y en el de los trastornos emocionales en particular&#44; as&#237; como en el hecho de que la detecci&#243;n de este tipo de manifestaciones externas de malestar emocional es inherente a la exploraci&#243;n del profesional sanitario&#46; Como ocurre con el an&#225;lisis de las preocupaciones&#44; es recomendable que en futuras investigaciones se analice la intensidad de los signos&#44; medida que proporcionar&#237;a una validez adicional a la valoraci&#243;n total del DME&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales ventajas que ofrece el DME con respecto a otros instrumentos&#44; por ejemplo la HADS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; es su sencillez de administraci&#243;n que puede ser administrado por cualquier profesional sanitario sin excesiva experiencia en cuidados paliativos&#46; A pesar de que nuestros datos indican que no se han observado grados diferentes de malestar emocional en funci&#243;n del hospital donde se ha atendido al enfermo&#44; ser&#237;a adecuado que en futuras investigaciones se estableciera previamente la fiabilidad interobservador para evitar variabilidad en su medida&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como el malestar emocional del enfermo puede cambiar en cualquier momento en funci&#243;n de la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; es necesario disponer de instrumentos que sean capaces de monitorizar esta din&#225;mica emocional&#44; es decir&#44; registrar sistem&#225;ticamente los cambios que se producen&#46; As&#237;&#44; el DME puede administrarse de manera reiterada&#44; lo que permite evaluar longitudinalmente el malestar de los enfermos y analizar el efecto de la atenci&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones del estudio destacamos que el DME s&#243;lo se ha administrado a enfermos oncol&#243;gicos avanzados hospitalizados en unidades de cuidados paliativos&#44; por lo que su posible aplicaci&#243;n a pacientes con enfermedades avanzadas no oncol&#243;gicas &#40;sida o demencias&#44; entre otras&#41;&#44; o su aplicaci&#243;n en otros &#225;mbitos de la atenci&#243;n sanitaria&#44; como la atenci&#243;n domiciliaria o primaria&#44; deber&#237;a verificarse en otros estudios&#46; En relaci&#243;n a este &#250;ltimo punto&#44; puede que no aparezcan los mismos resultados en el &#225;mbito domiciliario debido a que el paciente hospitalizado puede estar sometido a m&#225;s estresores &#40;problemas agudos&#44; situaci&#243;n de espera de resultados de pruebas&#44; entre otros&#41;&#44; menos presentes en la atenci&#243;n domiciliaria&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al hecho de que las caracter&#237;sticas generales de los pacientes sean diferentes en cuanto a complejidad cl&#237;nica&#44; debemos mencionar que se ha observado una mayor presencia de malestar emocional en las unidades de agudos de cuidados paliativos que en las unidades de media estancia de cuidados paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; lo cual parece apoyar la prevalencia de malestar emocional en el estudio&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del DME en otro tipo de poblaciones paliativas no oncol&#243;gicas o &#225;mbitos sanitarios distintos puede determinar puntos de corte diferentes a los considerados en nuestro estudio&#46; Sin embargo&#44; creemos que por su sencillez y facilidad de uso se sugiere su posible idoneidad para el cribado de malestar emocional en la mayor&#237;a de las enfermedades en situaci&#243;n avanzada-paliativa en otros &#225;mbitos de la atenci&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#44; consideramos que el DME podr&#237;a ser administrado por cualquier sanitario con una m&#237;nima experiencia en cuidados paliativos&#44; en unos 5 minutos&#46; Es sencillo&#44; fiable&#44; comprensible y &#233;tico&#46; Permite derivar a los enfermos a otro profesional para una exploraci&#243;n especializada&#46; De cara a mejorar la bondad del instrumento&#44; son necesarios m&#225;s estudios que valoren la sensibilidad interobservador&#44; as&#237; como su uso en otro tipo de patolog&#237;as y &#225;mbitos sanitarios&#46;Los resultados otorgan al DME una adecuada fiablidad&#44; buenas sensibilidad y especificidad&#44; as&#237; como unos valores predictivos positivo y negativo incluso superiores a los de otros instrumentos usados en el &#225;mbito de los cuidados paliativos&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores contribuyeron a la elaboraci&#243;n del cuestionario de Detecci&#243;n de Malestar Emocional&#46; D&#46; Mateo&#44; J&#46; Mat&#233;-M&#233;ndez&#44; J&#46; Gonz&#225;lez-Barboteo&#44; M&#46; Bernaus&#44; C&#46; Casas&#44; M&#46; L&#243;pez&#44; A&#46; Sirgo y S&#46; Viel contribuyeron a la recogida de datos en sus respectivas unidades de cuidados paliativos&#46; J&#46;T&#46; Limonero realiz&#243; los an&#225;lisis estad&#237;sticos y el primer borrador del art&#237;culo&#46; R&#46; Bay&#233;s&#44; J&#46; Mat&#233;-M&#233;ndez y J&#46; Gonz&#225;lez-Barboteo realizaron una revisi&#243;n en profundidad del primer borrador&#46; El resto de los autores revisaron el borrador y realizaron las modificaciones oportunas hasta obtener la versi&#243;n definitiva&#46; Todos los autores aportaron ideas&#44; interpretaron los resultados&#44; revisaron el art&#237;culo y aprobaron la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido realizado&#44; en parte&#44; gracias a la ayuda del Pla Director Sociosanitari del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colon&#44; recto y ciego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Est&#243;mago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ginecol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pr&#243;stata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">H&#237;gado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sistema nervioso central &#40;no cerebrales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;19&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">105 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n global DME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n psicol&#243;gica global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Term&#243;metro emocional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n subescala de ansiedad HADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n subescala de depresi&#243;n HADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n global HADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Media &#40;IC95&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;33 &#40;9&#44;58-11&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;92 &#40;2&#44;72-3&#44;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;73 &#40;3&#44;6-5&#44;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;86 &#40;6&#44;1-9&#44;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;6&#44;85-11&#44;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;86 &#40;13&#44;46-20&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Percentiles</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n psicol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Subescala de ansiedad HADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Subescala de depresi&#243;n HADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n global DME&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;438<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;235<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;429<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n subescala de ansiedad HADS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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