Respuestas rápidas

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Además, afrontan el aumento de los costes derivado de la innovación tecnológica y otros factores. En España, diversas organizaciones sanitarias han rediseñado sus métodos de prestación y caminan hacia modelos más integrados y con un enfoque de salud poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">2</a>. Este no es un movimiento aislado, sino que se enmarca en una tendencia internacional hacia el desarrollo de sistemas integrados en muchos lugares del mundo, como el Reino Unido, Suecia, los Estados Unidos o Nueva Zelanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">3</a>. Además de esta creciente riqueza de experiencias, se han producido importantes avances en términos de clarificación conceptual de la «atención integrada»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">4</a> y en la base de evidencia de muchas de las intervenciones y programas integrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">5</a>.En ese contexto de transformación, la medición de la eficiencia de los proveedores sanitarios cobra una especial relevancia, y es por ello un campo dinámico de investigación en economía de la salud. De los múltiples métodos utilizados, las medidas de frontera son muy habituales y dentro de ellas destaca el análisis envolvente de datos (DEA, data envelopment analysis). Su aplicación en atención primaria (AP) no está exenta de problemas metodológicos y de interpretación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">6,7</a>, tanto desde el punto de vista conceptual, referidas al «producto» de la AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">8</a>, como por la presencia de ciertas características (accesibilidad, longitudinalidad o el hecho de ser «puerta de entrada» al sistema sanitario) que no son adecuadamente evaluables desde enfoques «productivistas» y requieren aproximaciones más elaboradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">9,10</a>, entre ellas la consideración de aspectos contextuales como el estado de salud de la población a la que prestan sus servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">11</a>.Este estudio analiza el caso de la provisión sanitaria pública en el País Vasco, donde en 2010 se puso en marcha la Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">12</a>. Se trataba de una apuesta por reorientar las organizaciones sanitarias hacia modelos innovadores que, inicialmente, proporcionaran una respuesta más eficiente a las necesidades del paciente crónico, y después mejoraran la salud poblacional en su conjunto. Uno de los ejes de la mencionada estrategia fue la implantación de un modelo de atención clínica integrada, que se llevó a cabo mediante un proceso de integración vertical estructural, iniciado en enero de 2011 y que está previsto que finalice en 2016. Las nuevas unidades proveedoras resultantes se han denominado organizaciones sanitarias integradas (OSI) y suponen la creación de una estructura común entre un hospital y los centros de AP de un área geográfica determinada, bajo una gobernanza única y unos objetivos y sistemas de gestión comunes. La fusión de proveedores de primaria y de hospitales no se efectuó de manera simultánea, sino que en esos años coexistieron áreas provistas de OSI y otras administradas según el modelo anterior de gestión (direcciones independientes de primaria y hospital).El objetivo principal de este estudio es evaluar la eficiencia técnica en la provisión de AP de Osakidetza durante el periodo en que se produjo esta transformación. Además, se realiza una comparación entre las unidades integradas verticalmente y las no integradas.MétodosLa metodología empleada para la medición de la eficiencia técnica fue el DEA. Esta técnica permite medir la eficiencia de unidades de decisión que realizan actividades homogéneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">13</a>. Se trata de una técnica de programación lineal no paramétrica que facilita la construcción de una superficie envolvente, frontera eficiente o función de producción eficiente a partir de las unidades que presenten las mejores prácticas, de manera que pueda medirse la ineficiencia del resto de las unidades como distancia a la frontera.La formulación estándar de este programa puede adoptar varias formas en función de que se opte por una orientación de minimización de inputs o de maximización de outputs. Hemos optado por una orientación output, pues los gestores en el sector público tienen una limitada capacidad de reducir los recursos utilizados, al menos a corto plazo, por lo que el propósito de las organizaciones evaluadas normalmente se concentra en tratar de maximizar los outputs, dados los recursos disponibles. Otro aspecto relevante son los rendimientos de escala: si se consideran variables se dota de mayor flexibilidad a la técnica, al facilitar la realización de análisis en aquellos casos en que no todas las unidades evaluadas operan en una escala óptima. Considerando que en nuestra muestra hay unidades de producción con un tamaño muy distinto en las que puede haber distintas escalas de producción, la opción más recomendable es asumir rendimientos variables. Además, el proceso de transformación realizado sobre uno de los outputs sólo resulta válido si se asumen rendimientos variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">14</a>.En nuestro estudio empírico, al disponer de un panel de datos (tres observaciones para cada unidad evaluada) se utiliza la extensión DEA Windows, con la que resulta posible analizar todas las unidades como si fuera un único periodo (33 observaciones)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">15</a>. De este modo, el desempeño de cada unidad se compara con ella misma en diferentes periodos de tiempo a fin de mostrar la tendencia y la estabilidad de los resultados de eficiencia. Esta estrategia evita problemas relacionados con las dimensiones del modelo, cumpliendo la regla general de que el número total de observaciones debe ser al menos el triple que el del total de variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">16</a>.Asimismo, también se emplea una extensión de este modelo que nos permite tener en cuenta el contexto, representado por el estado de salud de la población atendida por cada unidad. Para incorporar el efecto de estos factores exógenos al análisis de eficiencia pueden utilizarse diversas opciones metodológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">17,18</a>. No obstante, la mayor parte de ellas requiere el cumplimiento de una serie de supuestos muy restrictivos sobre la separabilidad entre el espacio de los inputs (x) y los outputs (y) y el de las variables exógenas (z)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">19</a>, que habitualmente resultan difíciles de asumir.En nuestro caso se utiliza el modelo de eficiencia condicionada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">20,21</a>, cuyo uso en el contexto sanitario es escaso, aunque existen algunas excepciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">22,23</a>. La principal ventaja de esta técnica es que no es necesario asumir el supuesto de separabilidad, y además es posible incorporar el efecto de las variables exógenas directamente en el cálculo de los índices de eficiencia condicionando el proceso productivo a determinados valores de dichas variables (Z=z). Esta función condicionada puede expresarse del modo siguiente:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>donde la función HXYZ(x,yz) representa la probabilidad de que una unidad operando al nivel (x,y) sea dominada por otras unidades operando en las mismas condiciones exógenas z; SY(yx,z) representa la función de supervivencia condicionada de Y; y FX(xz) es la función de distribución acumulativa de x. La estimación de la función SY(yx,z) requiere aspectos computacionales complejos para poder seleccionar adecuadamente las unidades que servirán de referencia para determinar el nivel de eficiencia de cada unidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">20,24</a>.Por último, para evitar sesgos en nuestras estimaciones como consecuencia de la posible presencia de errores de medida en los datos disponibles o la omisión de variables relevantes en el modelo considerado, hemos aplicado un algoritmo basado en el uso de técnicas de bootstrap con múltiples replicaciones (B=2000) para calcular unos índices de eficiencia corregidos (sin sesgo), así como los intervalos de confianza (del 95%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">25</a>. La estimación de estos valores se ha llevado a cabo con la función dea.boot del paquete Benchmarking implementado en el software R.Selección de la muestraLa información utilizada procede de las bases de datos de Osakidetza y del Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Se ha empleado información relativa a tres ejercicios, de 12 meses cada uno, desde septiembre de 2010 a agosto de 2013, puesto que varios sistemas de información consultados recopilan la información siguiendo este criterio temporal.Durante este tiempo, solamente cuatro unidades se habían integrado en OSI. La primera OSI (Bidasoa) se constituyó en enero de 2011 (primer ejercicio) y meses más tarde, en octubre de 2011 (segundo ejercicio), se crearon tres OSI más (Alto Deba, Bajo Deba y Goierri-Alto Urola). En 2013, al final del periodo de estudio, la estructura de oferta pública de AP en el País Vasco se organizaba en 12 unidades, cuatro de ellas OSI y ocho comarcas de AP. Tanto unas como otras carecen de personalidad jurídica propia y constituyen simples centros de costes de Osakidetza, con limitada autonomía de decisión respecto a la dirección corporativa de la organización, sin tesorería propia ni capacidad para recaudar ingresos propios, y están sometidas a los mismos procesos de gestión presupuestaria y de contratación de bienes y servicios que el resto de la administración pública.Este estudio comprende 11 de esas 12 unidades de provisión de AP, puesto que una ellas (Tolosaldea) tuvo que ser excluida por dificultades en el acceso a la información necesaria, dado que su hospital de referencia es privado. Como puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, la cobertura poblacional media se sitúa en los 200.000 habitantes, aunque el tamaño oscila entre 65.000 y 380.000 habitantes, siendo las unidades constituidas como OSI las que presentan un menor tamaño poblacional. Aunque existe homogeneidad entre las unidades en cuando a la cartera de servicios ofrecidos, existen divergencias en el tipo de la población atendida, que puede aproximarse mediante un índice de morbilidad basado en el sistema de case-mix ACG (adjusted clinical groups) de la Universidad Johns Hopkins, que se explica en la siguiente sección.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Variables analizadasLos inputs o recursos de que dispone cada unidad de análisis para lograr el propósito de mantener y mejorar el nivel de salud de la población atendida pueden dividirse en dos categorías fundamentales: recursos humanos e infraestructuras/tecnologías disponibles. Asumiendo que en el sistema de salud del País Vasco el nivel de estas últimas es muy similar para todas las unidades, en el análisis empírico se incluyeron dos inputs relacionados con los recursos humanos (número de profesionales de medicina y de enfermería de cada unidad), junto con el coste de las medicaciones prescritas. La selección de estos indicadores sigue pautas muy similares a las de diversos estudios previos interesados en la medición de la eficiencia en AP en el contexto español<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">22,26</a>.Como indicadores del output estamos interesados en variables que puedan reflejar la calidad de las actividades llevadas a cabo por las organizaciones sanitarias, tanto las integradas como las no integradas, en la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud, así como en el diagnóstico y la aplicación de un tratamiento adecuado. En primer lugar, se seleccionó un indicador desarrollado por Osakidetza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">27</a> para evaluar la calidad de la asistencia que proporcionan sus organizaciones de AP, basado en la información que los clínicos anotan en las historias clínicas de los pacientes y se asocian con el cumplimiento de una serie de ítems relacionados principalmente con las guías de práctica clínica. En segundo lugar, se incorporó el número de ingresos en hospital causados por ambulatory care sensitive conditions. Este indicador cuenta con respaldo en la literatura al ser un fiel reflejo de las actividades de prevención y tratamiento de enfermedades crónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">28</a>, suponiendo la atención a pacientes crónicos gran parte de las interacciones con el sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">29</a>. Al tratarse de un output indeseable no puede incluirse directamente en un DEA estándar porque iría en contra de los preceptos básicos de la técnica, que presupone que los outputs deben incrementarse para mejorar la eficiencia. Entre las diferentes opciones metodológicas que pueden utilizarse para abordar este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">23</a>, cuyo estudio excede el propósito del presente trabajo, nosotros nos hemos decantado por el método propuesto por Seiford y Zhu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">30</a>, que consiste en transformar los valores originales de esta variable multiplicándolos por −1 y sumar un parámetro suficientemente grande. En nuestro caso hemos probado con tres valores alternativos (el mínimo [2713], un valor mucho más alto [3500] y otro intermedio [3000]), obteniendo resultados muy similares, aunque aquí sólo se muestran los correspondientes a la opción intermedia (K=3000).Como variable exógena se utiliza un proxy del estado de salud de la población atendida, representada por el índice de morbilidad antes mencionado. Los ACG constituyen un sistema sofisticado de herramientas por medio de las cuales se categoriza a las personas en grupos autoexcluyentes en función de variables demográficas y la combinación de diagnósticos registrados en los servicios de salud. La agregación de los datos de todos los habitantes de una zona geográfica ofrece una medida fiable del estado de salud de esa población y de su necesidad de atención sanitaria. Existe amplia bibliografía sobre los ACG, cuya aplicabilidad y validez para explicar y predecir el consumo de recursos sanitarios ha sido comprobada en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">31</a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra los estadísticos descriptivos de todas las variables (inputs, outputs y exógena) en los tres periodos considerados.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>ResultadosEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se ofrecen los resultados obtenidos con el modelo DEA condicionado (primera columna), la versión corregida mediante el uso de técnicas de bootstrap (segunda columna) y los intervalos de confianza (tercera columna). Con independencia de que se corrija o no el posible sesgo, la eficiencia media del total de las unidades evaluadas (33) es muy elevada (0,96). Si analizamos la evolución de los valores medios, podemos apreciar que existe un ligero crecimiento a lo largo del periodo considerado. La mejora registrada en términos medios se debe al mantenimiento de los niveles en algunas unidades y a la notable mejora experimentada por otras, como Araba o Ezkerraldea, lo que provoca que la mayoría de las unidades presenten valores unitarios (o muy cercanos a la unidad en el caso de los índices corregidos) en el último ejercicio considerado (2013). La principal excepción es Uribe, donde se registra una ineficiencia de un 16% que, según la información proporcionada por la técnica, se explica por el valor relativamente bajo de su nivel de calidad asistencial. Asimismo, si nos fijamos en los intervalos de confianza estimados mediante técnicas de bootstrap, este resultado debe interpretarse con cierta cautela, puesto que los valores inferiores del intervalo disminuyen para algunas unidades (Alto Deba y Bidasoa).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Si nos centramos en la comparación entre las unidades de AP constituidas como OSI, la interpretación de los resultados puede variar según se consideren los valores estimados mediante DEA o corregidos. En el primer caso se observa que una de ellas (Alto Deba) obtiene un índice unitario en todos los periodos considerados, mientras que el resto presentan valores muy próximos a la unidad en todos los años e incluso dos de ellas alcanzan ese valor en 2013 (Bajo Deba y Bidasoa), año en el que habían asumido ya el modelo integrado, por lo que cabría pensar que la integración conduce a una mayor eficiencia. No obstante, los valores de los índices corregidos no sustentan tal afirmación, puesto que no existen diferencias entre estas unidades y el resto, e incluso hay seis unidades no integradas con mejor resultado en el último periodo. Desde nuestro punto de vista, esta evidencia refleja de un modo más preciso la realidad del sistema público de salud del País Vasco, ya que el uso de técnicas de bootstrap permite evitar posibles sesgos al alza en la estimación de los niveles de eficiencia, en especial cuando hay pocas unidades y el grado de discriminación entre ellas es relativamente bajo o existen errores de medida en los datos por la ausencia de información relevante en el modelo.DiscusiónLos resultados obtenidos apuntan a que las estrategias de cambio introducidas en Osakidetza en el periodo 2010-2013 están consiguiendo mejorar la eficiencia de las unidades de AP. En cuanto a las unidades integradas verticalmente, se observa una tendencia de mejora generalizada, pero con un patrón similar al conjunto de las unidades (exceptuando Uribe). La complejidad del proceso de cambio en el que simultáneamente se ha trabajado la integración funcional y la estructural no facilita la identificación del origen de los cambios. Además, la evidencia en la materia no es concluyente, y hay cierto consenso en cuanto a que la integración estructural por sí sola no es garantía de mejores resultados si no consigue que los clínicos modifiquen sus prácticas trabajando de forma más colaborativa e integrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">32</a>.Asimismo, debe hacerse notar que la integración de la asistencia mediante la creación de OSI coincidió en el tiempo con la puesta en marcha de otros programas (rutas asistenciales, unidades de continuidad para crónicos complejos, enfermeras gestoras de caso, etc.) incluidos en la Estrategia vasca de cronicidad, cuyo efecto sobre las métricas de output no puede descartarse, si bien no existe una sucesión temporal que sugiera una relación causal entre dicha implementación y una modificación en los resultados obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">33</a>. Además, hay que hacer notar que en la literatura de integración asistencial se reconoce que todas las formas de integración necesitan un recorrido temporal de medio y largo plazo para mostrar todo su efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">34</a>.En definitiva, hacen falta investigaciones adicionales para contrastar la hipótesis de si las mejoras registradas en la práctica totalidad de las unidades evaluadas se explican por el contexto de efervescencia de innovación organizativa auspiciado por la citada estrategia o si es la integración vertical la que contribuye a una mayor eficiencia.En este trabajo cabe destacar el uso de técnicas innovadoras para incorporar al análisis las características de los pacientes atendidos por cada unidad evaluada, así como el uso de indicadores de output vinculados con la calidad de los servicios prestados, cubriendo lagunas reiteradamente identificadas en la literatura sobre DEA en AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">6,28,35</a>. Como principal limitación hay que señalar el reducido número de unidades analizadas, inherente a la arquitectura organizativa de Osakidetza, a pesar de contar con la práctica totalidad de las organizaciones de AP que operan en el País Vasco. Pese a ello, estamos ante el primer estudio elaborado en España que muestra una mejora de la eficiencia técnica en AP en un contexto de desarrollo de la integración asistencial, aunque sin que se aprecie un mayor efecto en las unidades integradas verticalmente. En cualquier caso, teniendo en cuenta el escaso recorrido temporal del modelo de integración vertical y la posible omisión de factores relevantes en el modelo estimado, deben interpretarse con cautela los resultados obtenidos de cara a adoptar decisiones sobre la arquitectura organizativa de la sanidad pública española.Editor responsable del artículoMiguel Ángel Negrín Hernández.Declaración de transparenciaEl autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Contribuciones de autoríaTodos/as los/las autores/as han participado en la concepción, el diseño y la elaboración de este artículo. Específicamente, R. Nuño-Solinís coordinó el proyecto, redactando junto a J.M. Cordero la primera versión del texto. J.M. Cordero también fue el encargado de realizar el análisis empírico con el apoyo técnico de C. Polo. J.F. Orueta, M. del Río-Cámara y E. Alonso-Morán recopilaron los datos. Todos/as los/las autores/as participaron en la interpretación de los datos, así como en el proceso de revisión del artículo. Todos/as los/las autores/as han leído y aprobado la versión final.FinanciaciónNinguna.Conflictos de interesesNinguno." 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MétodosEl estudio comprende 11 de las 12 unidades de provisión de atención primaria de Osakidetza en 2010-2013. La metodología empleada para la medición de la eficiencia técnica es el análisis envolvente de datos (DEA). Se utiliza la extensión DEA Windows, que permite analizar todas las unidades como si fuera un único periodo, y un modelo condicionado para incorporar el efecto de las características de la población atendida. Se utilizan las siguientes variables: como outputs, el índice de calidad basado en el cumplimiento de la oferta preferente y las tasas de hospitalizaciones evitables (output indeseable); como inputs, el número de profesionales de medicina, el número de profesionales de enfermería y el gasto en prescripciones; finalmente, como variable exógena, el índice de morbilidad. ResultadosSe observa una mejora generalizada de la eficiencia media de todas las unidades en el periodo analizado, que no es mayor en las unidades constituidas como organizaciones sanitarias integradas. DiscusiónEl estudio muestra la mejora de la eficiencia en atención primaria en un contexto de transformación del modelo de prestación sanitaria en el País Vasco, pero no se aprecia un mayor efecto en las unidades integradas verticalmente durante el periodo." 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In particular, we applied the extension DEA windows to analyse all units as if they were in a single period (33 observations) as well as a conditional model, which allowed incorporation of the effect of the characteristics of the population covered. The outputs considered were a quality index based on fulfilment of different requirements related to primary care delivery and the rate of avoidable hospitalizations (treated as an undesirable output). The inputs used were the number of physicians, the number of nurses and the costs of prescriptions. The morbidity index was included as an exogenous variable. ResultsThe results showed that the efficiency of all the units improved during the study period. However, this improvement was not greater in the units incorporated in the integrated healthcare organisation. DiscussionIn a context of global transformation of care delivery in the Basque country in the study period, primary care units increased their efficiency. However, this effect was not larger in vertically integrated primary care providers." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Goierri-Alto Urola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">98.735 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uribe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">221.393 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,899 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">200.710 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,997 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab997073.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Unidades constituidas como OSI." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Población cubierta por cada unidad (año 2012-2013) y características" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DT: desviación típica; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calidad OP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Output \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">289,935 (30,716) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">311,637 (26,205) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">352,969 (33,883) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospitalizaciones evitables (transformada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Output \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.683,454 (814,132) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.623,364 (845,082) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1.699,454 (779,798) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medicina (n° prof.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Input \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">156,364 (93,831) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">156,909 (94,241) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">157,909 (94,433) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermería (n° prof.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Input \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">150,727 (88,938) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">151,273 (89,627) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">151,000 (90,429) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prescripciones (en millones de euros) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Input \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">47,422 (28,156) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44,709 (26,333) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43,052 (25,568) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Índice de morbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exógena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,997 (0,049) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,009 (0,065) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,997 (0,047) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab997074.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadísticos descriptivos en cada periodo considerado" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "IC95%: intervalo de confianza del 95%." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2010-2011</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2011-2012</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2012-2013</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Unidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Índice \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Índicecorregido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC95% (Bootstrap) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Índice \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Índicecorregido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC95% (Bootstrap) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Índice \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Índicecorregido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC95% (Bootstrap) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto Deba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,991 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,972-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,990 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,936-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,968 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,856-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Araba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,842 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,841 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,839-0,842) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,851 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,850 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,848-0,851) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,996-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo Deba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,996 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,992 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,985-0,995) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,994 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,987 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,961-0,993) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,992 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,936-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Barakaldo-Sestao \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,998 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,989-0,998) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,984 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,982 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,979-0,984) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,996 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,986-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Barrualde \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,997-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,997-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,997-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bidasoa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,982 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,979 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,972-0,982) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,997 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,993 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,986-0,997) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,967 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,849-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bilbao-Basurto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,997-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,997-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,997-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Donostialdea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,997-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,997-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,997-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ezkerraldea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,893 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,891 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,886-0,893) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,998 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,994-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,996 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,988-1,000) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Goierri-Alto Urola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,983 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,981 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,978-0,983) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,984 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,981 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,978-0,984) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,989 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,985 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,979-0,988) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uribe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,867 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,865 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,862-0,867) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,818 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,815 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,808-0,818) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,842 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,840 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,836-0,842) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media (33 unidades) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,969 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,966 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">(0,951-0,970) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab997072.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "Unidades constituidas como OSI." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Índices de eficiencia estimados con el modelo DEA condicionado (RVE)" ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "eq0005" "etiqueta" => "(1)" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "HXY|Z(x,yz)=SY(yx,z)FX(xz)" "Fichero" => "STRIPIN_si1.jpeg" "Tamanyo" => 2086 "Alto" => 19 "Ancho" => 227 ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "¿Qué se sabe sobre el tema?La evidencia disponible sobre la diferente eficiencia de organizaciones de atención primaria, estén integradas verticalmente o no, es muy limitada.¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?Evalúa la eficiencia técnica de organizaciones de atención primaria en un periodo de despliegue de una estrategia de transformación del modelo de provisión sanitaria en el País Vasco aplicando métodos de frontera no paramétrica. 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sino que se enmarca en una tendencia internacional hacia el desarrollo de sistemas integrados en muchos lugares del mundo&#44; como el Reino Unido&#44; Suecia&#44; los Estados Unidos o Nueva Zelanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s de esta creciente riqueza de experiencias&#44; se han producido importantes avances en t&#233;rminos de clarificaci&#243;n conceptual de la &#171;atenci&#243;n integrada&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y en la base de evidencia de muchas de las intervenciones y programas integrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese contexto de transformaci&#243;n&#44; la medici&#243;n de la eficiencia de los proveedores sanitarios cobra una especial relevancia&#44; y es por ello un campo din&#225;mico de investigaci&#243;n en econom&#237;a de la salud&#46; De los m&#250;ltiples m&#233;todos utilizados&#44; las medidas de frontera son muy habituales y dentro de ellas destaca el an&#225;lisis envolvente de datos &#40;DEA&#44; <span class="elsevierStyleItalic">data envelopment analysis</span>&#41;&#46; Su aplicaci&#243;n en atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; no est&#225; exenta de problemas metodol&#243;gicos y de interpretaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; tanto desde el punto de vista conceptual&#44; referidas al &#171;producto&#187; de la AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; como por la presencia de ciertas caracter&#237;sticas &#40;accesibilidad&#44; longitudinalidad o el hecho de ser &#171;puerta de entrada&#187; al sistema sanitario&#41; que no son adecuadamente evaluables desde enfoques &#171;productivistas&#187; y requieren aproximaciones m&#225;s elaboradas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; entre ellas la consideraci&#243;n de aspectos contextuales como el estado de salud de la poblaci&#243;n a la que prestan sus servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio analiza el caso de la provisi&#243;n sanitaria p&#250;blica en el Pa&#237;s Vasco&#44; donde en 2010 se puso en marcha la <span class="elsevierStyleItalic">Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se trataba de una apuesta por reorientar las organizaciones sanitarias hacia modelos innovadores que&#44; inicialmente&#44; proporcionaran una respuesta m&#225;s eficiente a las necesidades del paciente cr&#243;nico&#44; y despu&#233;s mejoraran la salud poblacional en su conjunto&#46; Uno de los ejes de la mencionada estrategia fue la implantaci&#243;n de un modelo de atenci&#243;n cl&#237;nica integrada&#44; que se llev&#243; a cabo mediante un proceso de integraci&#243;n vertical estructural&#44; iniciado en enero de 2011 y que est&#225; previsto que finalice en 2016&#46; Las nuevas unidades proveedoras resultantes se han denominado organizaciones sanitarias integradas &#40;OSI&#41; y suponen la creaci&#243;n de una estructura com&#250;n entre un hospital y los centros de AP de un &#225;rea geogr&#225;fica determinada&#44; bajo una gobernanza &#250;nica y unos objetivos y sistemas de gesti&#243;n comunes&#46; La fusi&#243;n de proveedores de primaria y de hospitales no se efectu&#243; de manera simult&#225;nea&#44; sino que en esos a&#241;os coexistieron &#225;reas provistas de OSI y otras administradas seg&#250;n el modelo anterior de gesti&#243;n &#40;direcciones independientes de primaria y hospital&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio es evaluar la eficiencia t&#233;cnica en la provisi&#243;n de AP de Osakidetza durante el periodo en que se produjo esta transformaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se realiza una comparaci&#243;n entre las unidades integradas verticalmente y las no integradas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a empleada para la medici&#243;n de la eficiencia t&#233;cnica fue el DEA&#46; Esta t&#233;cnica permite medir la eficiencia de unidades de decisi&#243;n que realizan actividades homog&#233;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se trata de una t&#233;cnica de programaci&#243;n lineal no param&#233;trica que facilita la construcci&#243;n de una superficie envolvente&#44; frontera eficiente o funci&#243;n de producci&#243;n eficiente a partir de las unidades que presenten las mejores pr&#225;cticas&#44; de manera que pueda medirse la ineficiencia del resto de las unidades como distancia a la frontera&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formulaci&#243;n est&#225;ndar de este programa puede adoptar varias formas en funci&#243;n de que se opte por una orientaci&#243;n de minimizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">inputs</span> o de maximizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">outputs</span>&#46; Hemos optado por una orientaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">output</span>&#44; pues los gestores en el sector p&#250;blico tienen una limitada capacidad de reducir los recursos utilizados&#44; al menos a corto plazo&#44; por lo que el prop&#243;sito de las organizaciones evaluadas normalmente se concentra en tratar de maximizar los <span class="elsevierStyleItalic">outputs</span>&#44; dados los recursos disponibles&#46; Otro aspecto relevante son los rendimientos de escala&#58; si se consideran variables se dota de mayor flexibilidad a la t&#233;cnica&#44; al facilitar la realizaci&#243;n de an&#225;lisis en aquellos casos en que no todas las unidades evaluadas operan en una escala &#243;ptima&#46; Considerando que en nuestra muestra hay unidades de producci&#243;n con un tama&#241;o muy distinto en las que puede haber distintas escalas de producci&#243;n&#44; la opci&#243;n m&#225;s recomendable es asumir rendimientos variables&#46; Adem&#225;s&#44; el proceso de transformaci&#243;n realizado sobre uno de los <span class="elsevierStyleItalic">outputs</span> s&#243;lo resulta v&#225;lido si se asumen rendimientos variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio emp&#237;rico&#44; al disponer de un panel de datos &#40;tres observaciones para cada unidad evaluada&#41; se utiliza la extensi&#243;n DEA Windows&#44; con la que resulta posible analizar todas las unidades como si fuera un &#250;nico periodo &#40;33 observaciones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; De este modo&#44; el desempe&#241;o de cada unidad se compara con ella misma en diferentes periodos de tiempo a fin de mostrar la tendencia y la estabilidad de los resultados de eficiencia&#46; Esta estrategia evita problemas relacionados con las dimensiones del modelo&#44; cumpliendo la regla general de que el n&#250;mero total de observaciones debe ser al menos el triple que el del total de variables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; tambi&#233;n se emplea una extensi&#243;n de este modelo que nos permite tener en cuenta el contexto&#44; representado por el estado de salud de la poblaci&#243;n atendida por cada unidad&#46; Para incorporar el efecto de estos factores ex&#243;genos al an&#225;lisis de eficiencia pueden utilizarse diversas opciones metodol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; No obstante&#44; la mayor parte de ellas requiere el cumplimiento de una serie de supuestos muy restrictivos sobre la separabilidad entre el espacio de los <span class="elsevierStyleItalic">inputs</span> &#40;x&#41; y los <span class="elsevierStyleItalic">outputs</span> &#40;y&#41; y el de las variables ex&#243;genas &#40;z&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que habitualmente resultan dif&#237;ciles de asumir&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso se utiliza el modelo de eficiencia condicionada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#44; cuyo uso en el contexto sanitario es escaso&#44; aunque existen algunas excepciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; La principal ventaja de esta t&#233;cnica es que no es necesario asumir el supuesto de separabilidad&#44; y adem&#225;s es posible incorporar el efecto de las variables ex&#243;genas directamente en el c&#225;lculo de los &#237;ndices de eficiencia condicionando el proceso productivo a determinados valores de dichas variables &#40;Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>z&#41;&#46; Esta funci&#243;n condicionada puede expresarse del modo siguiente&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>donde la funci&#243;n HXYZ&#40;x&#44;yz&#41; representa la probabilidad de que una unidad operando al nivel &#40;x&#44;y&#41; sea dominada por otras unidades operando en las mismas condiciones ex&#243;genas z&#59; SY&#40;yx&#44;z&#41; representa la funci&#243;n de supervivencia condicionada de Y&#59; y FX&#40;xz&#41; es la funci&#243;n de distribuci&#243;n acumulativa de x&#46; La estimaci&#243;n de la funci&#243;n SY&#40;yx&#44;z&#41; requiere aspectos computacionales complejos para poder seleccionar adecuadamente las unidades que servir&#225;n de referencia para determinar el nivel de eficiencia de cada unidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; para evitar sesgos en nuestras estimaciones como consecuencia de la posible presencia de errores de medida en los datos disponibles o la omisi&#243;n de variables relevantes en el modelo considerado&#44; hemos aplicado un algoritmo basado en el uso de t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">bootstrap</span> con m&#250;ltiples replicaciones &#40;B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2000&#41; para calcular unos &#237;ndices de eficiencia corregidos &#40;sin sesgo&#41;&#44; as&#237; como los intervalos de confianza &#40;del 95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La estimaci&#243;n de estos valores se ha llevado a cabo con la funci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">dea&#46;boot</span> del paquete <span class="elsevierStyleItalic">Benchmarking</span> implementado en el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> R&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Selecci&#243;n de la muestra</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n utilizada procede de las bases de datos de Osakidetza y del Departamento de Salud del Gobierno Vasco&#46; Se ha empleado informaci&#243;n relativa a tres ejercicios&#44; de 12 meses cada uno&#44; desde septiembre de 2010 a agosto de 2013&#44; puesto que varios sistemas de informaci&#243;n consultados recopilan la informaci&#243;n siguiendo este criterio temporal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante este tiempo&#44; solamente cuatro unidades se hab&#237;an integrado en OSI&#46; La primera OSI &#40;Bidasoa&#41; se constituy&#243; en enero de 2011 &#40;primer ejercicio&#41; y meses m&#225;s tarde&#44; en octubre de 2011 &#40;segundo ejercicio&#41;&#44; se crearon tres OSI m&#225;s &#40;Alto Deba&#44; Bajo Deba y Goierri-Alto Urola&#41;&#46; En 2013&#44; al final del periodo de estudio&#44; la estructura de oferta p&#250;blica de AP en el Pa&#237;s Vasco se organizaba en 12 unidades&#44; cuatro de ellas OSI y ocho comarcas de AP&#46; Tanto unas como otras carecen de personalidad jur&#237;dica propia y constituyen simples centros de costes de Osakidetza&#44; con limitada autonom&#237;a de decisi&#243;n respecto a la direcci&#243;n corporativa de la organizaci&#243;n&#44; sin tesorer&#237;a propia ni capacidad para recaudar ingresos propios&#44; y est&#225;n sometidas a los mismos procesos de gesti&#243;n presupuestaria y de contrataci&#243;n de bienes y servicios que el resto de la administraci&#243;n p&#250;blica&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio comprende 11 de esas 12 unidades de provisi&#243;n de AP&#44; puesto que una ellas &#40;Tolosaldea&#41; tuvo que ser excluida por dificultades en el acceso a la informaci&#243;n necesaria&#44; dado que su hospital de referencia es privado&#46; Como puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; la cobertura poblacional media se sit&#250;a en los 200&#46;000 habitantes&#44; aunque el tama&#241;o oscila entre 65&#46;000 y 380&#46;000 habitantes&#44; siendo las unidades constituidas como OSI las que presentan un menor tama&#241;o poblacional&#46; Aunque existe homogeneidad entre las unidades en cuando a la cartera de servicios ofrecidos&#44; existen divergencias en el tipo de la poblaci&#243;n atendida&#44; que puede aproximarse mediante un &#237;ndice de morbilidad basado en el sistema de <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> ACG <span class="elsevierStyleItalic">&#40;adjusted clinical groups&#41;</span> de la Universidad Johns Hopkins&#44; que se explica en la siguiente secci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Variables analizadas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">inputs</span> o recursos de que dispone cada unidad de an&#225;lisis para lograr el prop&#243;sito de mantener y mejorar el nivel de salud de la poblaci&#243;n atendida pueden dividirse en dos categor&#237;as fundamentales&#58; recursos humanos e infraestructuras&#47;tecnolog&#237;as disponibles&#46; Asumiendo que en el sistema de salud del Pa&#237;s Vasco el nivel de estas &#250;ltimas es muy similar para todas las unidades&#44; en el an&#225;lisis emp&#237;rico se incluyeron dos <span class="elsevierStyleItalic">inputs</span> relacionados con los recursos humanos &#40;n&#250;mero de profesionales de medicina y de enfermer&#237;a de cada unidad&#41;&#44; junto con el coste de las medicaciones prescritas&#46; La selecci&#243;n de estos indicadores sigue pautas muy similares a las de diversos estudios previos interesados en la medici&#243;n de la eficiencia en AP en el contexto espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como indicadores del <span class="elsevierStyleItalic">output</span> estamos interesados en variables que puedan reflejar la calidad de las actividades llevadas a cabo por las organizaciones sanitarias&#44; tanto las integradas como las no integradas&#44; en la prevenci&#243;n de las enfermedades y la promoci&#243;n de la salud&#44; as&#237; como en el diagn&#243;stico y la aplicaci&#243;n de un tratamiento adecuado&#46; En primer lugar&#44; se seleccion&#243; un indicador desarrollado por Osakidetza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> para evaluar la calidad de la asistencia que proporcionan sus organizaciones de AP&#44; basado en la informaci&#243;n que los cl&#237;nicos anotan en las historias cl&#237;nicas de los pacientes y se asocian con el cumplimiento de una serie de &#237;tems relacionados principalmente con las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En segundo lugar&#44; se incorpor&#243; el n&#250;mero de ingresos en hospital causados por <span class="elsevierStyleItalic">ambulatory care sensitive conditions</span>&#46; Este indicador cuenta con respaldo en la literatura al ser un fiel reflejo de las actividades de prevenci&#243;n y tratamiento de enfermedades cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; suponiendo la atenci&#243;n a pacientes cr&#243;nicos gran parte de las interacciones con el sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Al tratarse de un <span class="elsevierStyleItalic">output</span> indeseable no puede incluirse directamente en un DEA est&#225;ndar porque ir&#237;a en contra de los preceptos b&#225;sicos de la t&#233;cnica&#44; que presupone que los <span class="elsevierStyleItalic">outputs</span> deben incrementarse para mejorar la eficiencia&#46; Entre las diferentes opciones metodol&#243;gicas que pueden utilizarse para abordar este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; cuyo estudio excede el prop&#243;sito del presente trabajo&#44; nosotros nos hemos decantado por el m&#233;todo propuesto por Seiford y Zhu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; que consiste en transformar los valores originales de esta variable multiplic&#225;ndolos por &#8722;1 y sumar un par&#225;metro suficientemente grande&#46; En nuestro caso hemos probado con tres valores alternativos &#40;el m&#237;nimo &#91;2713&#93;&#44; un valor mucho m&#225;s alto &#91;3500&#93; y otro intermedio &#91;3000&#93;&#41;&#44; obteniendo resultados muy similares&#44; aunque aqu&#237; s&#243;lo se muestran los correspondientes a la opci&#243;n intermedia &#40;K<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3000&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como variable ex&#243;gena se utiliza un <span class="elsevierStyleItalic">proxy</span> del estado de salud de la poblaci&#243;n atendida&#44; representada por el &#237;ndice de morbilidad antes mencionado&#46; Los ACG constituyen un sistema sofisticado de herramientas por medio de las cuales se categoriza a las personas en grupos autoexcluyentes en funci&#243;n de variables demogr&#225;ficas y la combinaci&#243;n de diagn&#243;sticos registrados en los servicios de salud&#46; La agregaci&#243;n de los datos de todos los habitantes de una zona geogr&#225;fica ofrece una medida fiable del estado de salud de esa poblaci&#243;n y de su necesidad de atenci&#243;n sanitaria&#46; Existe amplia bibliograf&#237;a sobre los ACG&#44; cuya aplicabilidad y validez para explicar y predecir el consumo de recursos sanitarios ha sido comprobada en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra los estad&#237;sticos descriptivos de todas las variables &#40;<span class="elsevierStyleItalic">inputs&#44; outputs</span> y ex&#243;gena&#41; en los tres periodos considerados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se ofrecen los resultados obtenidos con el modelo DEA condicionado &#40;primera columna&#41;&#44; la versi&#243;n corregida mediante el uso de t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">bootstrap</span> &#40;segunda columna&#41; y los intervalos de confianza &#40;tercera columna&#41;&#46; Con independencia de que se corrija o no el posible sesgo&#44; la eficiencia media del total de las unidades evaluadas &#40;33&#41; es muy elevada &#40;0&#44;96&#41;&#46; Si analizamos la evoluci&#243;n de los valores medios&#44; podemos apreciar que existe un ligero crecimiento a lo largo del periodo considerado&#46; La mejora registrada en t&#233;rminos medios se debe al mantenimiento de los niveles en algunas unidades y a la notable mejora experimentada por otras&#44; como Araba o Ezkerraldea&#44; lo que provoca que la mayor&#237;a de las unidades presenten valores unitarios &#40;o muy cercanos a la unidad en el caso de los &#237;ndices corregidos&#41; en el &#250;ltimo ejercicio considerado &#40;2013&#41;&#46; La principal excepci&#243;n es Uribe&#44; donde se registra una ineficiencia de un 16&#37; que&#44; seg&#250;n la informaci&#243;n proporcionada por la t&#233;cnica&#44; se explica por el valor relativamente bajo de su nivel de calidad asistencial&#46; Asimismo&#44; si nos fijamos en los intervalos de confianza estimados mediante t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">bootstrap</span>&#44; este resultado debe interpretarse con cierta cautela&#44; puesto que los valores inferiores del intervalo disminuyen para algunas unidades &#40;Alto Deba y Bidasoa&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si nos centramos en la comparaci&#243;n entre las unidades de AP constituidas como OSI&#44; la interpretaci&#243;n de los resultados puede variar seg&#250;n se consideren los valores estimados mediante DEA o corregidos&#46; En el primer caso se observa que una de ellas &#40;Alto Deba&#41; obtiene un &#237;ndice unitario en todos los periodos considerados&#44; mientras que el resto presentan valores muy pr&#243;ximos a la unidad en todos los a&#241;os e incluso dos de ellas alcanzan ese valor en 2013 &#40;Bajo Deba y Bidasoa&#41;&#44; a&#241;o en el que hab&#237;an asumido ya el modelo integrado&#44; por lo que cabr&#237;a pensar que la integraci&#243;n conduce a una mayor eficiencia&#46; No obstante&#44; los valores de los &#237;ndices corregidos no sustentan tal afirmaci&#243;n&#44; puesto que no existen diferencias entre estas unidades y el resto&#44; e incluso hay seis unidades no integradas con mejor resultado en el &#250;ltimo periodo&#46; Desde nuestro punto de vista&#44; esta evidencia refleja de un modo m&#225;s preciso la realidad del sistema p&#250;blico de salud del Pa&#237;s Vasco&#44; ya que el uso de t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">bootstrap</span> permite evitar posibles sesgos al alza en la estimaci&#243;n de los niveles de eficiencia&#44; en especial cuando hay pocas unidades y el grado de discriminaci&#243;n entre ellas es relativamente bajo o existen errores de medida en los datos por la ausencia de informaci&#243;n relevante en el modelo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos apuntan a que las estrategias de cambio introducidas en Osakidetza en el periodo 2010-2013 est&#225;n consiguiendo mejorar la eficiencia de las unidades de AP&#46; En cuanto a las unidades integradas verticalmente&#44; se observa una tendencia de mejora generalizada&#44; pero con un patr&#243;n similar al conjunto de las unidades &#40;exceptuando Uribe&#41;&#46; La complejidad del proceso de cambio en el que simult&#225;neamente se ha trabajado la integraci&#243;n funcional y la estructural no facilita la identificaci&#243;n del origen de los cambios&#46; Adem&#225;s&#44; la evidencia en la materia no es concluyente&#44; y hay cierto consenso en cuanto a que la integraci&#243;n estructural por s&#237; sola no es garant&#237;a de mejores resultados si no consigue que los cl&#237;nicos modifiquen sus pr&#225;cticas trabajando de forma m&#225;s colaborativa e integrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; debe hacerse notar que la integraci&#243;n de la asistencia mediante la creaci&#243;n de OSI coincidi&#243; en el tiempo con la puesta en marcha de otros programas &#40;rutas asistenciales&#44; unidades de continuidad para cr&#243;nicos complejos&#44; enfermeras gestoras de caso&#44; etc&#46;&#41; incluidos en la <span class="elsevierStyleItalic">Estrategia vasca de cronicidad</span>&#44; cuyo efecto sobre las m&#233;tricas de <span class="elsevierStyleItalic">output</span> no puede descartarse&#44; si bien no existe una sucesi&#243;n temporal que sugiera una relaci&#243;n causal entre dicha implementaci&#243;n y una modificaci&#243;n en los resultados obtenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; hay que hacer notar que en la literatura de integraci&#243;n asistencial se reconoce que todas las formas de integraci&#243;n necesitan un recorrido temporal de medio y largo plazo para mostrar todo su efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; hacen falta investigaciones adicionales para contrastar la hip&#243;tesis de si las mejoras registradas en la pr&#225;ctica totalidad de las unidades evaluadas se explican por el contexto de efervescencia de innovaci&#243;n organizativa auspiciado por la citada estrategia o si es la integraci&#243;n vertical la que contribuye a una mayor eficiencia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo cabe destacar el uso de t&#233;cnicas innovadoras para incorporar al an&#225;lisis las caracter&#237;sticas de los pacientes atendidos por cada unidad evaluada&#44; as&#237; como el uso de indicadores de <span class="elsevierStyleItalic">output</span> vinculados con la calidad de los servicios prestados&#44; cubriendo lagunas reiteradamente identificadas en la literatura sobre DEA en AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;28&#44;35</span></a>&#46; Como principal limitaci&#243;n hay que se&#241;alar el reducido n&#250;mero de unidades analizadas&#44; inherente a la arquitectura organizativa de Osakidetza&#44; a pesar de contar con la pr&#225;ctica totalidad de las organizaciones de AP que operan en el Pa&#237;s Vasco&#46; Pese a ello&#44; estamos ante el primer estudio elaborado en Espa&#241;a que muestra una mejora de la eficiencia t&#233;cnica en AP en un contexto de desarrollo de la integraci&#243;n asistencial&#44; aunque sin que se aprecie un mayor efecto en las unidades integradas verticalmente&#46; En cualquier caso&#44; teniendo en cuenta el escaso recorrido temporal del modelo de integraci&#243;n vertical y la posible omisi&#243;n de factores relevantes en el modelo estimado&#44; deben interpretarse con cautela los resultados obtenidos de cara a adoptar decisiones sobre la arquitectura organizativa de la sanidad p&#250;blica espa&#241;ola&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Editor responsable del art&#237;culo</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miguel &#193;ngel Negr&#237;n Hern&#225;ndez&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Declaraci&#243;n de transparencia</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor principal &#40;garante responsable del manuscrito&#41; afirma que este manuscrito es un reporte honesto&#44; preciso y transparente del estudio que se remite a <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria&#44;</span> que no se han omitido aspectos importantes del estudio&#44; y que las discrepancias del estudio seg&#250;n lo previsto &#40;y&#44; si son relevantes&#44; registradas&#41; se han explicado&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos&#47;as los&#47;las autores&#47;as han participado en la concepci&#243;n&#44; el dise&#241;o y la elaboraci&#243;n de este art&#237;culo&#46; Espec&#237;ficamente&#44; R&#46; Nu&#241;o-Solin&#237;s coordin&#243; el proyecto&#44; redactando junto a J&#46;M&#46; Cordero la primera versi&#243;n del texto&#46; J&#46;M&#46; Cordero tambi&#233;n fue el encargado de realizar el an&#225;lisis emp&#237;rico con el apoyo t&#233;cnico de C&#46; Polo&#46; J&#46;F&#46; Orueta&#44; M&#46; del R&#237;o-C&#225;mara y E&#46; Alonso-Mor&#225;n recopilaron los datos&#46; Todos&#47;as los&#47;las autores&#47;as participaron en la interpretaci&#243;n de los datos&#44; as&#237; como en el proceso de revisi&#243;n del art&#237;culo&#46; Todos&#47;as los&#47;las autores&#47;as han le&#237;do y aprobado la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflictos de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice de morbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto Deba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&#46;658&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;036&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Araba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">290&#46;276&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;970&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo Deba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75&#46;735&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;044&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Barakaldo-Sestao&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">135&#46;342&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;036&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Barrualde&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">311&#46;546&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bidasoa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">83&#46;638&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;932&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bilbao-Basurto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">380&#46;711&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;047&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Donostialdea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">373&#46;072&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ezkerraldea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">171&#46;713&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Goierri-Alto Urola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98&#46;735&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uribe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">221&#46;393&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;899&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">200&#46;710&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2010-2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2011-2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">2012-2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;DT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;DT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;DT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calidad OP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Output</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">289&#44;935 &#40;30&#44;716&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">311&#44;637 &#40;26&#44;205&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">352&#44;969 &#40;33&#44;883&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospitalizaciones evitables &#40;transformada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Output</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;683&#44;454 &#40;814&#44;132&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;623&#44;364 &#40;845&#44;082&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;699&#44;454 &#40;779&#44;798&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medicina &#40;n&#176; prof&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Input</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">156&#44;364 &#40;93&#44;831&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">156&#44;909 &#40;94&#44;241&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">157&#44;909 &#40;94&#44;433&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermer&#237;a &#40;n&#176; prof&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Input</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">150&#44;727 &#40;88&#44;938&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">151&#44;273 &#40;89&#44;627&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">151&#44;000 &#40;90&#44;429&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prescripciones &#40;en millones de euros&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Input</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">47&#44;422 &#40;28&#44;156&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&#44;709 &#40;26&#44;333&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44;052 &#40;25&#44;568&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#205;ndice de morbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex&#243;gena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;997 &#40;0&#44;049&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;009 &#40;0&#44;065&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;997 &#40;0&#44;047&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2010-2011</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2011-2012</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2012-2013</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Unidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndicecorregido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC95&#37; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Bootstrap&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndicecorregido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC95&#37; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Bootstrap&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndicecorregido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC95&#37; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Bootstrap&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto Deba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;991&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;972-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;990&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;936-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;968&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;856-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Araba&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;842&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;841&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;839-0&#44;842&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;851&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;850&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;848-0&#44;851&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;996-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bajo Deba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;992&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;985-0&#44;995&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;994&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;987&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;961-0&#44;993&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;992&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;936-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Barakaldo-Sestao&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;989-0&#44;998&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;984&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;982&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;979-0&#44;984&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;986-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Barrualde&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;997-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;997-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;997-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bidasoa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;982&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;979&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;972-0&#44;982&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;993&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;986-0&#44;997&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;967&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;849-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bilbao-Basurto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;997-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;997-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;997-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Donostialdea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;997-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;997-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;997-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ezkerraldea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;893&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;891&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;994-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;988-1&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Goierri-Alto Urola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;983&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;981&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;978-0&#44;983&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;984&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;981&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;978-0&#44;984&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;989&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;985&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;979-0&#44;988&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uribe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;867&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;865&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;818&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;815&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;808-0&#44;818&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;842&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;840&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;836-0&#44;842&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media &#40;11 unidades&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;960&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;957&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;966&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;963&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;953-0&#44;966&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;985&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;977&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#40;0&#44;947-0&#44;985&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media &#40;33 unidades&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;969&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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