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Es previsible que en un corto per&#237;odo Espa&#241;a siga este ejemplo&#44; por lo que es conveniente analizar cu&#225;les son los principales retos que plantea el uso del criterio de eficiencia en las decisiones sobre pol&#237;tica farmac&#233;utica&#46; El presente art&#237;culo pretende reflexionar sobre esos aspectos&#44; se&#241;alando posibles dificultades y proponiendo algunas v&#237;as de avance para que la EEM pueda demostrar todo su potencial&#46;</p><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Eficiencia y equidad</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quiz&#225;s el mayor peligro que plantea la adopci&#243;n del criterio de eficiencia es la tentaci&#243;n de convertirlo en el &#250;nico criterio de decisi&#243;n&#46; El riesgo es a&#250;n mayor si se tiene en cuenta que los resultados del an&#225;lisis costeefectividad &#40;CE&#41; se expresan de forma num&#233;rica y&#44; por ello&#44; no resulta dif&#237;cil aplicarlo de forma mec&#225;nica&#44; recomendando &#250;nicamente el reembolso o la adopci&#243;n de intervenciones cuyo CE est&#233; por debajo de un l&#237;mite de eficiencia establecido a priori &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en el Reino Unido&#44; dicho l&#237;mite se ha situado en 30&#46;000 libras por a&#241;o de vida ajustado por calidad &#91;AVAC&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#41;&#46; Aunque la utilizaci&#243;n de criterios sencillos y objetivos siempre resulta atractiva&#44; en la pr&#225;ctica hay otros criterios&#44; aparte del de eficiencia&#44; que los decisores no pueden obviar&#46; Si nos fijamos en las experiencias de otros pa&#237;ses&#44; veremos que ninguno de ellos considera la eficiencia como &#250;nico criterio de decisi&#243;n&#46; Volviendo al caso del Reino Unido&#44; los responsables del National Institute for Health and Clinical Excellence &#40;NICE&#41; han declarado expl&#237;citamente que no desean tomar sus decisiones exclusivamente en funci&#243;n de criterios de CE ya que&#44; aparte de la incertidumbre en los resultados de las propias EEM&#44; que hace necesarios los juicios de valor sobre los aspectos puramente cient&#237;ficos&#44; tambi&#233;n son imprescindibles los juicios de valor sociales para&#44; entre otras cosas&#44; equilibrar las tensiones entre eficiencia y equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La creaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">Citizen Council</span>&#44; con representaci&#243;n de los pacientes&#44; es buen ejemplo de la influencia de los &#171;factores sociales&#187; en sus decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica&#44; en un buen n&#250;mero de ocasiones&#44; el NICE ha establecido sus recomendaciones sin informaci&#243;n sobre el CE de las intervenciones&#44; y otras veces sus recomendaciones han sido opuestas a lo que el resultado num&#233;rico de las evaluaciones hubiera sugerido&#44; es decir&#44; hay intervenciones con un CE superior a 30&#46;000 libras&#47;AVAC que han sido recomendadas&#44; e intervenciones con un CE inferior a 30&#46;000 libras&#47;AVAC que no lo han sido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Australia&#44; el Pharmaceutical Benefits Advisory Committee reconoce que el criterio de CE es s&#243;lo uno de los factores que se consideran en sus decisiones&#44; y que hay otros factores tan importantes o m&#225;s&#44; como son la gravedad de la enfermedad&#44; la disponibilidad de alternativas&#44; las implicaciones de incluir la nueva tecnolog&#237;a en el listado o los aspectos relacionados con las inversiones en investigaci&#243;n de la compa&#241;&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En la pro- vincia de Ontario&#44; en Canad&#225;&#44; la efectividad de los nuevos tratamientos sigue siendo el factor decisivo en las decisiones del Drug Quality Therapeutics Committee perteneciente al Ontario Ministry of Health and Long Term Care<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Suecia y los Pa&#237;ses Bajos son otros pa&#237;ses en los que tambi&#233;n se tienen en cuenta aspectos como la equidad&#44; las necesidades de colectivos espec&#237;ficos de pacientes o la necesidad de apoyar la innovaci&#243;n&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sistemas sanitarios como el espa&#241;ol&#44; al igual que ocurre en el Reino Unido&#44; resulta indispensable considerar elementos como la equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por tanto&#44; parece razonable que si la EEM llegara a implantarse en Espa&#241;a&#44; la eficiencia no deber&#237;a ser el &#250;nico criterio que se utilizase en las decisiones de financiaci&#243;n&#44; precio y selecci&#243;n de medicamentos&#46; De la misma forma&#44; habr&#237;a que buscar la v&#237;a para empezar a tener en cuenta las opiniones de los profesionales sanitarios y&#44; fundamentalmente&#44; las de los pacientes en los procesos de priorizaci&#243;n de la evaluaci&#243;n&#44; as&#237; como en los propios procesos de evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Gasto sanitario</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que el objetivo perseguido inicialmente con las EEM era contener el gasto farmac&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el tiempo ha demostrado que eficiencia no siempre es sin&#243;nimo de ahorro y que gastar de manera eficiente no significa gastar menos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los medicamentos eficientes no ahorran dinero &#40;no olvidemos que una opci&#243;n cuyo CE incremental es de 20&#46;000 euros&#47;AVAC respecto a otra significa que es necesario pagar 20&#46;000 euros extra por cada AVAC adicional conseguido respecto a la opci&#243;n comparada&#41;&#46; Seg&#250;n una revisi&#243;n de las EEM realizadas en todo el mundo durante 25 a&#241;os&#44; tan s&#243;lo un 19&#37; de las intervenciones sanitarias produc&#237;an ahorros netos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por ello&#44; tenemos que empezar a concienciarnos de que los nuevos f&#225;rmacos y dispositivos m&#233;dicos pueden contribuir a que los pacientes se sientan mejor o vivan m&#225;s tiempo&#44; pero raramente ahorrar&#225;n dinero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Rigidez presupuestaria</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de estructuras presupuestarias segmentadas para cada uno de los componentes del gasto sanitario es una de las principales barreras identificadas por la mayor&#237;a de los expertos para adoptar el criterio de eficiencia&#46; Este problema&#44; que puede considerarse un mal end&#233;mico en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; favorece la aparici&#243;n de mentalidades de compartimento estanco o de &#171;silo&#187; que&#44; en la pr&#225;ctica&#44; suponen que no se tenga en cuenta el ahorro que puede generar una determinada intervenci&#243;n&#44; si dicho ahorro no impacta en el propio presupuesto&#46; Es necesario matizar que la ra&#237;z del problema no es la existencia de un presupuesto farmac&#233;utico&#44; ya que &#233;sta es la &#250;nica forma en la que el gestor puede hacer un seguimiento de la evoluci&#243;n del gasto en medicamentos&#44; sino que no se analice&#44; al mismo tiempo&#44; cu&#225;l es el impacto que tienen las variaciones en esta partida sobre el resto de los presupuestos&#46; La rigidez presupuestaria suele dar lugar a ineficiencia en la asignaci&#243;n de recursos y a que las medidas de contenci&#243;n del gasto no sean efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si lo que se pretende es tener un sistema sanitario m&#225;s eficiente&#44; el criterio de eficiencia deber&#237;a aplicarse a todos sus componentes&#46; Ser&#237;a beneficioso poner en marcha pol&#237;ticas sanitarias que fomentasen una gesti&#243;n m&#225;s integral de todos los componentes del sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los recursos deber&#237;an asignarse en funci&#243;n de enfermedades o programas&#44; y no en funci&#243;n de tipos de servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esta integraci&#243;n podr&#237;a llevarse a cabo a diferentes niveles &#40;&#225;rea terap&#233;utica&#44; enfermedad&#44; etc&#46;&#41;&#44; lo que permitir&#237;a al gestor sanitario decidir cu&#225;l es la combinaci&#243;n de elementos que presenta una mayor eficiencia&#59; as&#237; mejorar&#237;an tanto los resultados como la calidad proporcionada a los pacientes&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Conflicto de inter&#233;s en la evaluaci&#243;n econ&#243;mica de medicamentos</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de las EEM pueden tener un alto impacto en la utilizaci&#243;n de un determinado f&#225;rmaco&#46; A menudo se llama la atenci&#243;n sobre los conflictos de intereses y la potencial aparici&#243;n de sesgos en los estudios patrocinados por la industria farmac&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la misma precauci&#243;n hay que tener con las evaluaciones realizadas por los organismos ligados&#44; directa o indirectamente&#44; a la financiaci&#243;n de los f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por ello&#44; ser&#237;a recomendable que los estudios fueran realizados o evaluados por expertos independientes&#44; de forma similar a como se hace en las revistas cient&#237;ficas&#46; No parece razonable que los art&#237;culos que se publican en revistas cient&#237;ficas sean revisados por al menos 2 expertos y las gu&#237;as y boletines farmacoterap&#233;uticos&#44; cuyo impacto es mucho mayor&#44; no sean revisadas por ninguno&#46; La estandarizaci&#243;n de los m&#233;todos de evaluaci&#243;n y la transparencia en los an&#225;lisis son elementos que deber&#237;an contribuir a lograr una mayor credibilidad de las EEM&#44; independientemente de qui&#233;n sea el autor de &#233;stas&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">An&#225;lisis continuo de la eficiencia</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria la reevaluaci&#243;n&#44; ya que la eficiencia de los medicamentos puede variar con el tiempo por cambiar las circunstancias de su aplicaci&#243;n&#46; Para poder decidir sobre la financiaci&#243;n de un nuevo medicamento no hay m&#225;s remedio que utilizar informaci&#243;n que proviene de ensayos cl&#237;nicos&#44; a pesar de que se sabe que &#233;sta no es la fuente ideal para realizar EEM&#46; Pero la eficiencia de un medicamento no se conoce hasta que no se emplea en las condiciones de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Por este motivo&#44; es necesario reevaluar la eficiencia una vez que se cuente con nuevos datos sobre efectividad y costes en condiciones reales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En ocasiones&#44; el CE de una determinada intervenci&#243;n puede disminuir con el paso del tiempo&#44; debido&#44; por ejemplo&#44; a que se haya adquirido mayor experiencia en su utilizaci&#243;n&#44; se empleen dosis m&#225;s bajas o se haya ido seleccionando mejor a los pacientes que m&#225;s pueden beneficiarse de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Pero con frecuencia ocurre lo contrario&#44; ya que la eficacia que se consigue en las condiciones experimentales de los ensayos cl&#237;nicos suele ser mayor que la efectividad lograda en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A este respecto&#44; los contratos de riesgo compartido firmados entre las administraciones p&#250;blicas y las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas pueden ser especialmente &#250;tiles en situaciones en las que no se conocen con certeza algunos de los par&#225;metros clave para fijar el precio y la financiaci&#243;n p&#250;blica de los f&#225;rmacos&#46; Posteriormente&#44; cuando el f&#225;rmaco ya se haya comercializado y se disponga de nuevos resultados derivados de la pr&#225;ctica real&#44; una nueva evaluaci&#243;n econ&#243;mica ayudar&#237;a a conocer el valor que dicho medicamento aporta a la sociedad&#44; y servir&#237;a para establecer su precio y fijar sus condiciones de reembolso&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Innovaci&#243;n y eficiencia</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el proceso de aprobaci&#243;n regulatoria&#44; basado en la eficacia&#44; la calidad y la seguridad&#44; est&#225; formalmente separado del proceso de precio&#44; reembolso y acceso a la innovaci&#243;n&#46; De igual forma&#44; la evaluaci&#243;n de la innovaci&#243;n deber&#237;a ser independiente de la evaluaci&#243;n de la eficiencia&#46; Puede ocurrir que un medicamento sea bastante innovador pero no eficiente&#44; poco innovador y muy eficiente&#44; poco innovador y poco eficiente&#44; etc&#46; Valdr&#237;a la pena reorientar el debate sobre la innovaci&#243;n&#44; considerando cu&#225;l es la verdadera aportaci&#243;n que supone un nuevo f&#225;rmaco para los pacientes&#46; Un f&#225;rmaco nuevo ser&#225; una innovaci&#243;n si realmente contribuye al avance terap&#233;utico&#46; Quiz&#225;s lo m&#225;s dif&#237;cil sea ponerse de acuerdo sobre cu&#225;ndo un nuevo f&#225;rmaco contribuye o no a dicho avance&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n deber&#237;a reconocerse que la innovaci&#243;n incremental es la principal forma de progreso en cualquier sector industrial&#44; y que el farmac&#233;utico no deber&#237;a ser una excepci&#243;n&#46; En muy pocas ocasiones los nuevos f&#225;rmacos representan una gran innovaci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de las veces&#44; el progreso m&#233;dico y los beneficios para los pacientes se obtienen gracias a peque&#241;as mejoras que pueden ser el primer paso para lograr mejoras m&#225;s importantes en el futuro&#46; Un reciente informe ha puesto de manifiesto que el 63&#37; de los medicamentos esenciales de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud fueron considerados inicialmente como <span class="elsevierStyleItalic">me-tooo</span> seguidores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Si un sistema sanitario no tiene suficientes recursos para pagar una determinada innovaci&#243;n la soluci&#243;n no pasa por negar dicha innovaci&#243;n sino por reconocer que no se est&#225; dispuesto a pagar un determinado coste a cambio de los beneficios obtenidos&#46; El an&#225;lisis de eficiencia es una herramienta adecuada para explicar a la sociedad las razones de una determinada decisi&#243;n&#46; Ante unos recursos limitados&#44; puede que para los gestores lo m&#225;s sencillo&#44; de cara a la sociedad&#44; sea cuestionar la eficacia&#44; la seguridad o el grado de innovaci&#243;n de los nuevos medicamentos&#44; pero lo m&#225;s coherente es separar la evaluaci&#243;n de esos aspectos de la evaluaci&#243;n de la eficiencia&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Impacto presupuestario</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EEM y gesti&#243;n basada en presupuestos deber&#237;an ser entendidos como conceptos complementarios&#44; aunque a veces el uso conjunto del an&#225;lisis CE y de la gesti&#243;n presupuestaria puede dar lugar a conflictos&#46; Por ejemplo&#44; puede que una nueva intervenci&#243;n se considere eficiente &#40;si su CE incremental es inferior al umbral predeterminado&#41;&#44; pero que su impacto presupuestario sea tan elevado que no pueda financiarse con el presupuesto existente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede suceder que el CE sea demasiado alto &#40;ser&#237;a el caso de muchos medicamentos hu&#233;rfanos&#41;&#44; pero que el impacto presupuestario sea peque&#241;o&#46; La reciente recomendaci&#243;n de un quimioter&#225;pico por el NICE en el Reino Unido&#44; sin considerar cu&#225;l ser&#237;a su impacto presupuestario&#44; qui&#233;n y c&#243;mo se iba a financiar el f&#225;rmaco&#44; ha reabierto este debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En teor&#237;a&#44; no financiar o poner restricciones al uso de un medicamento eficiente por el hecho de tener un impacto presupuestario elevado conducir&#237;a a una asignaci&#243;n poco eficiente de los recursos&#46; Si lo que se pretende es financiar las intervenciones cuyo CE se considera aceptable y&#44; al mismo tiempo&#44; es necesario hacerlo con el presupuesto disponible&#44; no habr&#225; m&#225;s remedio que obtener recursos de otra parte del sistema&#44; dejando de financiar intervenciones con un CE menos favorable&#46; Para ello habr&#237;a que contar con informaci&#243;n m&#225;s completa sobre el CE del conjunto de las intervenciones sanitarias&#46; Algunos autores se&#241;alan que s&#243;lo de esa forma ser&#237;a posible emplear adecuadamente el an&#225;lisis CE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Si los gestores sanitarios no pueden tomar decisiones que implican trasvasar recursos de unas partidas a otras&#44; reducir gastos de pol&#237;ticas y tratamientos con un CE alto&#44; para incrementar el gasto en tratamientos con un CE m&#225;s bajo&#44; la utilidad que puede tener el an&#225;lisis CE para la toma de decisiones es reducida&#46; De nuevo&#44; una gesti&#243;n m&#225;s integral de la salud ayudar&#237;a a solucionar este problema&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Conclusi&#243;n</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resumen final de estas reflexiones&#44; quisi&#233;ramos se&#241;alar que si en Espa&#241;a desea utilizarse el criterio de eficiencia en las decisiones de pol&#237;tica farmac&#233;utica&#44; debemos aprender de los pa&#237;ses que han ido por delante de nosotros y cuentan con una mayor experiencia&#46; Los m&#233;todos de evaluaci&#243;n est&#225;n suficientemente desarrollados&#44; empieza a haber una cultura de evaluaci&#243;n y una mayor conciencia por parte de los gestores y profesionales sanitarios sobre la necesidad de priorizar los recursos disponibles&#46; En ese contexto&#44; el an&#225;lisis de la eficiencia puede ser un elemento de ayuda muy &#250;til en la selecci&#243;n de intervenciones sanitarias&#44; aunque ser&#237;a un grave error convertirlo en el &#250;nico criterio&#46; Es preciso entender mejor que ser eficientes significa gastar mejor&#44; y no menos&#44; y que para lograr un sistema eficiente hay que evaluar&#44; de manera continuada&#44; los diferentes componentes del sistema sanitario&#44; sin olvidar que una gesti&#243;n m&#225;s integral de la salud es el requisito fundamental para que la EEM demuestre todo su potencial&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Conflicto de intereses</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tatiana Dilla y Jos&#233; Antonio Sacrist&#225;n trabajan en el Departamento M&#233;dico de Lilly&#44; S&#46;A&#46;</p></span></span>"
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