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<span class="elsevierStyleItalic">pay by results</span> &#91;PBR&#93; o <span class="elsevierStyleItalic">performance-related pay</span> &#91;PRP&#93;&#41; han tenido un gran predicamento en los debates sobre la reforma del sector p&#250;blico y tambi&#233;n en la sanidad espa&#241;ola&#59; la literatura que analiza su aplicaci&#243;n y resultados es tambi&#233;n muy extensa&#46; Sin embargo&#44; contrasta el alto inter&#233;s en las pol&#237;ticas de incentivaci&#243;n con la heterogeneidad y los pobres resultados que desvelan las evaluaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los modelos de gesti&#243;n directa&#44; los poderes p&#250;blicos asumen la responsabilidad inmediata de la gobernanza y la gesti&#243;n de los centros y servicios sanitarios&#46; Con las normas administrativas&#44; el espacio para evaluar y compensar el rendimiento es peque&#241;o y estar&#225; obstaculizado por interferencias pol&#237;ticas y burocr&#225;ticas&#46; Si los centros sanitarios adquieren autonom&#237;a organizativa &#40;personalidad jur&#237;dica&#44; &#243;rganos colegiados de gobierno&#44; autonom&#237;a econ&#243;mico-financiera y de gesti&#243;n de su personal&#41; se abren mayores posibilidades de gesti&#243;n contractual e incentivaci&#243;n&#46; Hay evidencia de que los hospitales p&#250;blicos espa&#241;oles con personalidad jur&#237;dica &#40;mayor autonom&#237;a de gesti&#243;n&#41; incrementan un 11&#44;14&#37; su eficiencia t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se revisan de forma sint&#233;tica los retos de evaluar el rendimiento y compensar el desempe&#241;o en los sistemas sanitarios de gesti&#243;n p&#250;blica directa&#44; estableciendo un marco conceptual general que facilite el an&#225;lisis de las experiencias en el Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; espa&#241;ol&#46; Este marco se puede aplicar al conjunto de trabajadores sanitarios p&#250;blicos&#44; aunque est&#225; particularmente focalizado en profesionales sanitarios y asume la singularidad de los m&#233;dicos&#44; en su relevante papel de asignadores de recursos a trav&#233;s de las decisiones cl&#237;nicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Determinar y evaluar el rendimiento</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desempe&#241;o se refiere a un conjunto de dimensiones e indicadores espec&#237;ficos de la conducta&#44; la actividad o los resultados de un trabajador&#44; de una unidad o de un centro&#46; Un primer reto consiste en definir los elementos del desempe&#241;o que van a ser objeto de evaluaci&#243;n y compensaci&#243;n&#44; y ponerlos en contexto&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicamente se pueden incorporar multitud de indicadores&#59; el paradigma ha sido el <span class="elsevierStyleItalic">Quality and Outcomes Framework&#44;</span> aplicado desde 2004 en Inglaterra&#44; que supuso una importante inyecci&#243;n de fondos para los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; basado en un sistema de puntos que se consegu&#237;an con el cumplimiento de cerca de 150 indicadores que aspiraban a estandarizar numerosas dimensiones del buen desempe&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Pese a la complejidad&#44; los recursos y el tiempo que ha supuesto esta iniciativa&#44; sus resultados son controvertidos&#58; aunque ha demostrado modificar algunos par&#225;metros de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; se han resentido dimensiones como la atenci&#243;n centrada en la persona para pacientes complejos y la continuidad de los cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad para determinar qu&#233; es un buen rendimiento se amplifica cuando existen &#171;m&#250;ltiples principales&#187;&#44; teniendo cada uno de ellos su propia visi&#243;n y prioridades&#46; El enfoque agencial se complica cuando se analizan las diferentes l&#237;neas de rendici&#243;n de cuentas&#58; no solo hay un principal&#44; sino que en organizaciones complejas hay muchos y diversos &#40;pacientes&#44; financiadores&#44; gobiernos&#44; proveedores&#44; ciudadan&#237;a&#44; colegios profesionales&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para enfrentar esta diversidad y complejidad&#44; se ha sugerido que un actor unitario&#44; colocado entre la pol&#237;tica y la organizaci&#243;n&#44; podr&#237;a mitigar este problema del principal m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el &#225;mbito de la gesti&#243;n sanitaria&#44; la rendici&#243;n de cuentas exige &#243;rganos colegiados de gobierno o consejos de administraci&#243;n que escenifiquen y manejen la diversidad de principales&#44; y que sirvan para orientar&#44; delegar y controlar a la direcci&#243;n ejecutiva o la gerencia del centro sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con lo anterior&#44; los contratos programa o de gesti&#243;n entre el principal financiador y las organizaciones&#44; que deber&#237;an estar vinculados con los presupuestos&#44; sirven para hacer m&#225;s espec&#237;fica la rendici&#243;n de cuentas y para la asignaci&#243;n de incentivos por buenos resultados&#46; Su elaboraci&#243;n participativa y la transparencia de objetivos y logros contribuyen a los tres ejes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Transparency</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Accountability</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Participation&#44;</span> que forman el n&#250;cleo principal de la matriz TAPIC de buen gobierno para la sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los contratos de gesti&#243;n se han utilizado una gran diversidad de objetivos&#44; indicadores y est&#225;ndares&#44; en ocasiones desagregados y particularizados en acuerdos de gesti&#243;n cl&#237;nica con los servicios asistenciales&#46; Cubren temas como el control presupuestario&#44; la eficiencia productiva&#44; la accesibilidad &#40;tiempos de espera&#41;&#44; la calidad cient&#237;fico-t&#233;cnica&#44; la calidad percibida&#44; la seguridad del paciente&#44; la introducci&#243;n de estandarizaci&#243;n y gu&#237;as&#44; la reducci&#243;n del uso inapropiado&#44; etc&#46; Raramente se introducen elementos de eficiencia asignativa &#40;mejoras de salud o <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span>&#41;&#44; por la dificultad de atribuir resultados a actuaciones y por el corto plazo de los contratos de gesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; en la determinaci&#243;n y la evaluaci&#243;n del rendimiento hay que tener siempre en mente la diversidad y la multiplicidad de objetivos&#44; para que enfatizar &#40;e incentivar&#41; unos cuantos &#40;posiblemente los m&#225;s disponibles y medibles&#41; no tenga efecto lupa y deje fuera de escena a otros que pueden ser incluso m&#225;s importantes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Incentivos y motivaci&#243;n</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Los incentivos como inductores de motivaci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los incentivos &#40;externos al individuo&#41; buscan generar motivaciones &#40;internas&#41; en los miembros de una organizaci&#243;n&#46; En la teor&#237;a antropol&#243;gica de la motivaci&#243;n hay componentes extr&#237;nsecos &#40;retribuci&#243;n y recompensas que vienen de fuera&#41;&#44; intr&#237;nsecos &#40;realizaci&#243;n laboral&#44; uso del talento y satisfacci&#243;n por el trabajo bien hecho&#41; y trascendentes &#40;beneficio de la acci&#243;n para los dem&#225;s&#44; tambi&#233;n llamado motivaci&#243;n altruista o prosocial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los incentivos buscan actuar primariamente sobre la motivaci&#243;n extr&#237;nseca&#44; pero no deben tener efectos adversos significativos en las otras motivaciones&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para generar motivaci&#243;n en los trabajadores&#44; y &#171;alinear&#187; su visi&#243;n&#44; objetivos e intereses con los de la organizaci&#243;n&#44; existen varios instrumentos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el t&#233;rmino &#171;incentivos&#187; se ha venido aplicando como un impulso adicional o incremental para conseguir objetivos de mejora de la actividad o del desempe&#241;o&#44; puede ser &#250;til expandirlo al conjunto de instrumentos que motivan el comportamiento del trabajador&#59; unos ser&#237;an m&#225;s estructurales &#40;estables y relacionados con el esquema laboral y retributivo&#41; y otros m&#225;s funcionales y espec&#237;ficos&#44; ligados a esfuerzos notorios o a la consecuci&#243;n de metas o resultados previamente determinados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No hay una separaci&#243;n clara entre ambas categor&#237;as&#44; pero puede ser &#250;til diferenciar entre los componentes fijos de la retribuci&#243;n y los variables&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los incentivos estructurales &#40;componente fijo&#41; establecen el marco de reglas del juego que determina el comportamiento de las personas y grupos que componen una organizaci&#243;n&#58;</p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un enfoque transversal se identifican el salario&#44; el modelo de contrataci&#243;n y las caracter&#237;sticas del puesto de trabajo&#46; Ser&#237;an los factores &#171;higi&#233;nicos&#187;&#44; en el sentido dado por Herzberg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; que permiten atraer&#44; retener y articular el capital humano&#44; aunque no tengan un efecto motivador mantenido a medio plazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un enfoque longitudinal se incluyen las perspectivas que ofrece un puesto de trabajo para la mejora futura y el desarrollo profesional y personal&#46; Son atractores importantes &#40;una suerte de salario diferido&#41; la capacidad del trabajador de controlar su entorno laboral&#44; su perspectiva de progresar y promocionarse con el tiempo&#44; la posible ganancia en prestigio&#44; reputaci&#243;n y desarrollo cient&#237;fico&#44; t&#233;cnico y profesional&#44; y la posibilidad de capitalizar en trabajos complementarios la excelencia y la especializaci&#243;n adquiridas&#44; con una mejora incremental de las rentas y de la reputaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final&#44; cada trabajador hace un balance de las ventajas y los inconvenientes del conjunto de las caracter&#237;sticas estructurales&#44; y de ello dependen en buena medida tanto su continuidad como su comportamiento en relaci&#243;n con el desempe&#241;o&#44; ya que los incentivos estructurales configuran el contexto que determina c&#243;mo funcionan los incentivos espec&#237;ficos&#59; por ejemplo&#44; ante una vinculaci&#243;n precaria&#44; el trabajador no responde a incentivos longitudinales &#40;solo a los transversales m&#225;s cercanos al &#171;aqu&#237; y ahora&#187;&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los incentivos espec&#237;ficos &#40;componente variable&#41; buscan modular aspectos singulares y diferenciados del comportamiento de los trabajadores&#46; En el contexto salarial-fijo de la gesti&#243;n sanitaria p&#250;blica directa se busca motivar un mayor nivel de actividad y mantener controladas las demoras&#46; En otros modelos en los que la retribuci&#243;n estuviera ligada a la actividad &#40;pago por acto&#41;&#44; los incentivos buscar&#237;an modular la tendencia a inducir demanda y a sustituir calidad por cantidad bonificable&#46;</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema fundamental es que la efectividad de los incentivos &#40;sean estructurales o espec&#237;ficos&#41;&#44; que se medir&#237;a por la motivaci&#243;n extr&#237;nseca que generan&#44; no es igual en todos los empleados ni en todas las etapas de la vida laboral&#59; en ello influyen la edad&#44; el sexo&#44; la especialidad&#44; la necesidad econ&#243;mica&#44; el deseo de reconocimiento y reputaci&#243;n&#44; el apego al trabajo bien hecho &#40;motivaci&#243;n intr&#237;nseca&#41; y la realizaci&#243;n en la vocaci&#243;n de ayuda a los dem&#225;s &#40;motivaci&#243;n trascendente&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Los incentivos en entornos p&#250;blicos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entender c&#243;mo dise&#241;ar y aplicar incentivos en el &#225;mbito p&#250;blico ha sido un reto al que se han dedicado mucha energ&#237;a y bastantes iniciativas de gesti&#243;n contractual y de reformas en la funci&#243;n p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se sintetizan los principales determinantes de la efectividad de los incentivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis anterior de la incentivaci&#243;n en el &#225;mbito p&#250;blico claramente se puede aplicar en los sistemas y servicios sanitarios&#46; Estos configuran redes complejas&#44; en las cuales hay que establecer en qu&#233; &#225;mbito se ubica la evaluaci&#243;n&#58; &#191;servicios de salud&#63;&#44; &#191;centros asistenciales&#63;&#44; &#191;servicios o equipos cl&#237;nicos&#63;&#44; &#191;profesionales o empleados individuales&#63; Aspecto este muy importante que no tiene f&#225;cil soluci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; hay que definir otros aspectos fundamentales del modelo&#58; si los incentivos se aplican cuando se cumplan unos est&#225;ndares de objetivos predeterminados&#44; o si dichos est&#225;ndares se determinan en comparaci&#243;n con otros centros <span class="elsevierStyleItalic">&#40;rankings&#41;&#59;</span> tambi&#233;n si la cantidad a repartir est&#225; delimitada y tasada y se reparte competitivamente &#40;torneo con modelo de suma cero&#41;&#59; y en qu&#233; medida se usar&#225;n el palo &#40;penalizaci&#243;n sobre ingresos esperados&#41; o la zanahoria &#40;bonificaci&#243;n por encima de los mismos&#41;&#46; Cada modelo tiene sus peculiaridades y pueden darse m&#250;ltiples combinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Mercados profesionales&#44; incentivos y conflictos de intereses extramurales</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha mencionado&#44; el marco&#44; la din&#225;mica y los incentivos que operan intramuros en las organizaciones sanitarias p&#250;blicas est&#225;n poderosamente insertados e influidos por el contexto externo&#59; ello es en especial importante en el caso de los m&#233;dicos y&#44; cada vez m&#225;s&#44; tambi&#233;n en otras profesiones&#46; El contexto es un determinante importante de los comportamientos&#44; el desempe&#241;o y el potencial incentivador &#40;el valor&#41; de la compensaci&#243;n en el sector p&#250;blico&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto extramural al sector sanitario p&#250;blico se pueden distinguir cuatro &#225;mbitos&#58; 1&#41; la actividad profesional privada&#44; 2&#41; el mundo universitario-acad&#233;mico&#44; 3&#41; las actividades en organizaciones profesionales &#40;colegios&#44; sindicatos&#44; sociedades cient&#237;ficas&#41; y 4&#41; la relaci&#243;n con actores econ&#243;micos del sector &#40;farmac&#233;uticas&#44; equipos m&#233;dicos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Cada uno de estos &#225;mbitos ofrece a los profesionales incentivos que pueden ser econ&#243;micos&#44; de prestigio profesional&#44; de satisfacci&#243;n con el compromiso c&#237;vico y profesional&#44; de disponer de tiempo libre&#44; etc&#46; Por ello&#44; proyectan sobre la actividad sanitaria en el sector p&#250;blico una influencia&#44; sin&#233;rgica o competitiva&#44; dependiendo de la naturaleza y la dedicaci&#243;n que exija el &#225;mbito externo y de su relaci&#243;n con lo interno &#40;complementariedad&#44; compatibilidad&#44; etc&#46;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los &#225;mbitos externos citados no constituyen marcos aislados&#59; con frecuencia est&#225;n interconectados y se potencian entre s&#237; &#40;practica privada&#44; actividad acad&#233;mica&#44; sociedad cient&#237;fica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contexto descrito plantea cuatro cuestiones relevantes&#58; 1&#41; los posibles conflictos de intereses&#44; 2&#41; c&#243;mo se ven afectados el desempe&#241;o y la dedicaci&#243;n interna&#44; 3&#41; cu&#225;l es el efecto de la &#171;compensaci&#243;n externa&#187; &#40;econ&#243;mica&#44; prestigio&#44; etc&#46;&#41; sobre el valor o el inter&#233;s de la compensaci&#243;n interna y sobre la vinculaci&#243;n motivacional con el trabajo p&#250;blico&#44; y 4&#41; cu&#225;l debe ser la respuesta del empleador p&#250;blico en relaci&#243;n con todo ello&#46; Queda fuera de este trabajo analizar en detalle tales cuestiones&#44; pero es importante tenerlas en cuenta&#46; En el mundo anglosaj&#243;n est&#225; muy extendida la regulaci&#243;n de conflictos de intereses en los servicios sanitarios&#44; siendo un buen ejemplo de ello la detallada normativa de Alberta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principios y los buenos prop&#243;sitos al compensar el adecuado desempe&#241;o no son suficientes&#58; el contexto y la implementaci&#243;n son fundamentales&#46; Pese al alto inter&#233;s pol&#237;tico e institucional en estas pol&#237;ticas en el sector p&#250;blico y sanitario&#44; los resultados son pobres o controvertidos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito de la gesti&#243;n p&#250;blica directa existe un notable inter&#233;s en aplicar pagos por resultados&#44; aunque resulta un terreno particularmente hostil o yermo para que fructifiquen estas iniciativas&#46; Las principales dificultades provienen de la complejidad inherente a los servicios prestados&#44; de la existencia de m&#250;ltiples principales que valoran de manera diferente objetivos y desempe&#241;os&#44; as&#237; como del marco existente de gobernanza y de relaciones laborales&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para superar los problemas de determinar y evaluar el rendimiento se requieren principios e instrumentos de buen gobierno &#40;&#243;rganos colegiados&#44; profesionalizaci&#243;n de la gesti&#243;n&#44; junto con transparencia&#44; rendici&#243;n de cuentas y participaci&#243;n&#41;&#44; as&#237; como la revitalizaci&#243;n de la gesti&#243;n contractual&#44; con una deseable proyecci&#243;n plurianual&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar la efectividad de los modelos de incentivaci&#243;n &#40;en el cambio de comportamiento de los agentes y empleados&#41; conviene trabajar en tres sentidos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ensanchar el marco conceptual de los incentivos para incorporar los aspectos estructurales &#40;reformados&#41; del empleo y la retribuci&#243;n&#44; que son la base y el contexto para que funcionen los incentivos espec&#237;ficos ligados a esfuerzos y resultados concretos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar los dise&#241;os de evaluaciones y compensaciones a partir de una mayor profundidad en la comprensi&#243;n de los determinantes de la motivaci&#243;n&#46; La econom&#237;a del comportamiento recomienda algunas caracter&#237;sticas en el dise&#241;os de incentivos para que sean m&#225;s eficaces&#58; mejor varios peque&#241;os que uno grande&#59; con diversos umbrales de logro&#59; sin demoras en su aplicaci&#243;n&#59; enfatizando lo que se pierde sobre lo que se gana&#59; evitando complejidad en su dise&#241;o e interpretaci&#243;n&#59; diferenci&#225;ndolos claramente de las retribuciones habituales&#59; y&#44; si es posible&#44; en especie mejor que en dinero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la amplitud de la lente para contemplar los factores extramurales que alteran el comportamiento de los trabajadores y que pueden anular las pol&#237;ticas de incentivaci&#243;n intramurales&#46; Contrarrestar su efecto delet&#233;reo no es f&#225;cil y a veces es imposible&#44; pero siempre deben tenerse en cuenta para un buen dise&#241;o de las compensaciones por el desempe&#241;o&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Disponibilidad de bases de datos y material para r&#233;plica</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de este art&#237;culo no se han utilizado fuentes de datos primarias&#46; Todos los datos citados vienen acompa&#241;ados de la fuente original de donde se han obtenido&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Declaraci&#243;n de transparencia</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor principal &#40;garante responsable del manuscrito&#41; afirma que este manuscrito es un reporte honesto&#44; preciso y transparente del estudio que se remite a <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria&#44;</span> que no se han omitido aspectos importantes del estudio&#44; y que las discrepancias del estudio seg&#250;n lo previsto &#40;y&#44; si son relevantes&#44; registradas&#41; se han explicado&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos autores han participado en la concepci&#243;n y el dise&#241;o del estudio&#44; en la escritura del art&#237;culo y en la aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final para su publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Agradecimientos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El texto fue enviado para una lectura cr&#237;tica a las siguientes personas&#44; a las que agradecemos sus comentarios y sugerencias&#58; Juan Torres Macho&#44; Emilio Rodr&#237;guez P&#233;rez&#44; Juan Jos&#233; Ca&#241;as Sancho&#44; Marisa Mart&#237;n del Burgo y Jos&#233; Mar&#237;a Mu&#241;oz y Ram&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Multidimensionalidad&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">el desempe&#241;o se valora en dimensiones m&#250;ltiples&#44; diversas y a veces divergentes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Escasa&#58; permite incentivos individuales&#44; que pueden llegar a ser bastante &#171;duros&#187; &#40;importante porcentaje de retribuci&#243;n variable sobre fija&#41;&#46; Aplicabilidad mayor en trabajos con especializaci&#243;n baja o media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Amplia&#58; aconseja incentivos grupales&#44; mejor si son &#171;blandos&#187; &#40;moderado porcentaje de retribuci&#243;n variable sobre fija&#41;&#46; Aplicabilidad mayor en profesionales y directivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mensurabilidad&#58; las dimensiones del desempe&#241;o se traducen en objetivos concretos y medibles</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Alta&#58; permite construir indicadores individuales que posibiliten o legitimen la aplicaci&#243;n de incentivos m&#225;s duros&#46; Mejor adaptaci&#243;n en trabajos con especializaci&#243;n baja o media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Baja&#58; obliga a agregar la evaluaci&#243;n del desempe&#241;o en grupos y a ser prudentes con la intensidad de los incentivos&#46; M&#225;s apropiada en actividades profesionales y directivas &#40;aunque en estas&#44; si est&#225;n bien formalizados los compromisos de gesti&#243;n&#44; podr&#237;an considerarse de mensurabilidad alta&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Controlabilidad&#58; las actividades y los procesos son observables&#44; y el cumplimiento de objetivos es verificable</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Alta&#58; cuando los esfuerzos y los resultados de cada trabajador son visibles&#44; los incentivos individuales tienen mayor legitimidad y pueden ser m&#225;s &#171;duros&#187;&#46; Suele ser m&#225;s aplicable en trabajos con especializaci&#243;n baja o media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Baja&#58; si la visibilidad del grupo es mayor que la de sus componentes&#44; los incentivos grupales son m&#225;s apropiados &#40;y mejor que no sean &#171;duros&#187;&#41;&#46; La controlabilidad baja es t&#237;pica de actividades profesionales&#59; en los directivos&#44; var&#237;a en funci&#243;n de su contrato de gesti&#243;n y cultura de rendici&#243;n de cuentas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Interdependencias&#58; los procesos exigen interacci&#243;n amplia y diversa de trabajadores y unidades</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Limitadas o estables&#58; al poder atribuir resultados a individuos o grupos peque&#241;os&#44; es m&#225;s f&#225;cil individualizar incentivos y se legitima la mayor intensidad en recompensas&#46; Suele ser m&#225;s habitual en actividades de especializaci&#243;n baja o media&#44; sobre todo si son estables y bien estructuradas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Numerosas o cambiantes&#58; en las redes de servicios o con cambios r&#225;pidos en procesos son m&#225;s &#250;tiles los incentivos para grupos amplios y en formato &#171;blando&#187;&#46; La alta interacci&#243;n es t&#237;pica de los profesionales &#40;redes externas e internas&#41; y de los directivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Naturaleza del trabajo&#58; el trabajo tiene caracter&#237;sticas menos o m&#225;s estimulantes y atractivas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Tareas tediosas y repetitivas&#58; los incentivos individuales &#40;o de grupo peque&#241;o&#41; y en formato &#171;duro&#187; pueden tener m&#225;s efecto en la motivaci&#243;n y el comportamiento&#46; Se aplican mejor en trabajadores con especializaci&#243;n media y baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Interferencia externa&#58; existen incentivos de fuera de la organizaci&#243;n que afectan su desempe&#241;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Pocas fuentes de incentivaci&#243;n externa&#58; los incentivos internos funcionan mejor&#44; tanto si son individuales como grupales&#44; y pueden graduarse en su dureza seg&#250;n la cultura de gesti&#243;n&#46; Aplicables a trabajadores con especializaci&#243;n media o baja&#44; y a profesionales que no tengan atractores externos significativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Muchos posibles atractores externos y conflictos de intereses&#58; pueden bloquear los incentivos internos &#40;por duros que sean&#41;&#59; aconsejan acciones de buen gobierno que limiten los conflictos de intereses y activen la motivaci&#243;n intr&#237;nseca y trascendente&#46; Son muy espec&#237;ficos de los profesionales&#44; en particular los m&#233;dicos&#44; que tienen un entorno con amplias posibilidades de obtenci&#243;n de rentas adicionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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