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Para ello es necesario actuar sobre todo el rango de determinantes sociales de la salud en el &#225;mbito urbano y en su distribuci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; as&#237; como visibilizar y dinamizar los activos en salud o aquellos bienes&#44; servicios y recursos de los que dispone la ciudad y que contribuyen a generar y mejorar su bienestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este modelo de gobernanza no est&#225; exento de desaf&#237;os&#46; El primero tiene que ver con la calidad democr&#225;tica en torno a los procesos de toma de decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; definida por el n&#250;mero y la diversidad de los actores que participan en la toma de decisiones&#44; la transparencia en sus formas de interacci&#243;n o la gesti&#243;n de asimetr&#237;as de poder y de los conflictos y disensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Cumplir estos criterios de calidad democr&#225;tica implica incorporar los diferentes conocimientos expertos y legos sobre la salud&#44; sus determinantes y las acciones necesarias para mejorarla&#44; manejando su diversidad y&#44; a menudo&#44; su car&#225;cter contrapuesto&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro desaf&#237;o del buen gobierno por la salud tiene que ver con el escenario de desconfianza y deslegitimaci&#243;n de la pol&#237;tica institucional y de las estructuras representativas que se ha venido dando en las democracias occidentales durante las &#250;ltimas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os y de la mano del auge de los municipalismos&#44; ha habido un repunte de los procesos de activaci&#243;n ciudadana a trav&#233;s de movilizaciones sociales&#44; siendo el &#225;mbito municipal pionero en el desarrollo de procesos de innovaci&#243;n social y de coproducci&#243;n de pol&#237;ticas p&#250;blicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estas experiencias est&#225;n lejos de constituir una tendencia m&#225;s generalizada hacia nuevos modelos de gobernanza que incorporen m&#250;ltiples agentes &#40;incluido el movimiento asociativo y la ciudadan&#237;a no asociada&#41; y a revertir una crisis institucional que se prolonga en el tiempo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;mbito espec&#237;fico de las pol&#237;ticas de salud no est&#225; exento de desaf&#237;os para este buen gobierno&#46; Tradicionalmente&#44; la participaci&#243;n en salud ha sido concebida y llevada a cabo en y desde el sistema sanitario&#44; articulada a trav&#233;s de estructuras formales y acotada a asociaciones profesionales&#44; de pacientes&#44; de consumidores&#44; sindicales o empresariales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Esta din&#225;mica se relaciona con la vigencia de un paradigma biom&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> que dificulta la articulaci&#243;n de la participaci&#243;n en torno a cuestiones relacionadas con los determinantes sociales de la salud&#46; M&#225;s all&#225; del &#225;mbito sanitario&#44; la participaci&#243;n en el &#225;mbito de la salud p&#250;blica ha estado tradicionalmente ligada a proyectos de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; si bien en los &#250;ltimos a&#241;os la denominada &#171;participaci&#243;n comunitaria&#187; est&#225; teniendo un fuerte desarrollo emp&#237;rico en el marco de acciones locales en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la necesidad de avanzar en el conocimiento en torno a estas cuestiones se plante&#243; abordar&#44; a modo de ejemplo&#44; un proceso participativo en salud en Bilbao que tuvo lugar como parte del diagn&#243;stico de salud y sus determinantes para la elaboraci&#243;n&#44; por parte del Ayuntamiento de Bilbao&#44; del I Plan Local de Salud&#46; El diagn&#243;stico de salud ten&#237;a como objetivo conocer la percepci&#243;n de profesionales de diferentes &#225;mbitos &#40;social&#44; sanitario&#44; socioeducativo y deportivo&#41; que trabajan en los barrios&#44; as&#237; como de personas residentes y asociaciones vecinales y no profesionalizadas acerca de qu&#233; es la salud y qu&#233; la determina&#44; y las fortalezas y necesidades relacionadas con la salud y sus determinantes existentes en los barrios y en la ciudad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es analizar las diferencias discursivas en torno a la conceptualizaci&#243;n de la salud y las fortalezas y las necesidades percibidas en los barrios y la ciudad de los agentes implicados en un proceso participativo en salud en Bilbao&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevaron a cabo 14 talleres participativos cuyos perfiles participantes se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Los talleres de profesionales se realizaron en los ocho distritos municipales y la selecci&#243;n de participantes se bas&#243; en recabar distintos &#225;mbitos sectoriales y en la paridad de g&#233;nero&#46; Los talleres vecinales se realizaron en cinco barrios de diferentes distritos y de nivel socioecon&#243;mico alto&#44; medio y bajo &#40;determinado por indicadores de desempleo&#44; nivel de renta e instrucci&#243;n&#41;&#46; El taller con ciudadan&#237;a asociada se dirigi&#243; a asociaciones vecinales y no profesionalizadas&#46; La invitaci&#243;n a profesionales y asociaciones la realiz&#243; el Ayuntamiento de Bilbao&#44; a trav&#233;s de sus redes formales&#46; Las&#47;los vecinos accedieron a participar mediante una convocatoria abierta&#44; dirigida a personas mayores de edad&#46; Todas&#47;os las&#47;los vecinas&#47;os inicialmente preinscritas&#47;os participaron&#46; Los talleres se realizaron en los centros municipales de distrito y tuvieron una duraci&#243;n de dos horas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los talleres consistieron&#44; en primer lugar&#44; en una breve explicaci&#243;n acerca del modelo de los determinantes sociales de la salud y la exposici&#243;n de algunos datos de salud de los distintos barrios de la ciudad&#46; En segundo lugar&#44; se hizo una reflexi&#243;n en torno a los siguientes bloques&#58; 1&#41; conceptualizaci&#243;n de la salud y de sus determinantes &#40;c&#243;mo definen los&#47;las participantes la salud y qu&#233; factores son los que&#44; en su opini&#243;n&#44; explican la p&#233;rdida o la ganancia en salud&#41;&#59; 2&#41; identificaci&#243;n y priorizaci&#243;n de las necesidades de salud presentes en el barrio y en el conjunto de la ciudad de Bilbao &#40;cu&#225;les son los problemas de salud existentes&#44; referidos tanto a manifestaciones de enfermedad o malestares como a exposici&#243;n a conductas poco saludables y a factores de estr&#233;s psicosocial y cuestiones de naturaleza social o econ&#243;mica que afectan negativamente a la salud y al bienestar&#41;&#59; y 3&#41; identificaci&#243;n de los activos en salud presentes en el barrio y en la ciudad de Bilbao &#40;qu&#233; elementos de los barrios se perciben como generadores de salud y bienestar&#41;&#46; En la din&#225;mica con las asociaciones se reflexion&#243; sobre los puntos 2 y 3 desde una perspectiva de ciudad&#46; Las personas participantes trasladaron a tarjetas adhesivas las necesidades y los activos&#44; las cuales fueron recogidas en un panel grupal y organizadas por temas por parte de las&#47;los dinamizadoras&#47;es&#46; Los temas fueron trasladados a listados &#40;uno de necesidades y otro de activos&#41; y posteriormente fueron priorizados por las&#47;los participantes con un sistema de puntuaci&#243;n de 1 a 10 &#40;de m&#225;s a menos importantes&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis comparativo de los temas seg&#250;n los bloques de contenido&#46; As&#237;&#44; en el bloque de conceptualizaci&#243;n de la salud y sus determinantes&#44; las diferencias se analizaron atendiendo a categor&#237;as relativas&#44; por un lado&#44; al modelo de salud referido &#40;biom&#233;dico o biopsicosocial&#41; y&#44; por otro&#44; al tipo de los determinantes de salud nombrados atendiendo al modelo de la Comisi&#243;n para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;m&#225;s cercanos a factores biol&#243;gicos y conductas de salud o bien a determinantes psicosociales&#44; intermedios y estructurales&#41;&#46; En cuanto a los bloques de necesidades y activos&#44; se utiliz&#243; el mismo modelo para analizar las diferencias en el tipo de determinantes apuntados por parte de los tres perfiles de participantes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conceptualizaci&#243;n de la salud y los factores que la determinan</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la conceptualizaci&#243;n de la salud y los factores que la determinan&#44; hubo algunas diferencias discursivas entre la ciudadan&#237;a y las&#47;los profesionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En los grupos de vecinas&#47;os emergi&#243; una visi&#243;n de la salud predominantemente biom&#233;dica&#44; vincul&#225;ndola con la ausencia de enfermedad y con un estado de bienestar f&#237;sico y mental&#44; y de relaci&#243;n positiva con el entorno&#46; Por su parte&#44; las&#47;los profesionales apuntaron en mayor medida al bienestar psicosocial y relacionado con las condiciones de vida&#59; incluso se aludi&#243; a la salud como derecho de las personas y al papel del sistema y los recursos p&#250;blicos como sus garantes&#46; En cuanto a los condicionantes de la salud&#44; en ambos colectivos emergieron las conductas de salud y las actitudes individuales en un plano protagonista en un primer momento&#44; si bien despu&#233;s pasaron a contextualizarse dentro de condicionantes sociales y econ&#243;micos &#40;principalmente en el caso de las&#47;los profesionales&#41;&#44; as&#237; como del entorno &#40;en mayor medida entre las&#47;los vecinas&#47;os&#41;&#44; que facilitan m&#225;s o menos el que las personas est&#233;n sanas&#46; As&#237;&#44; entre las&#47;los profesionales emergieron determinantes como el nivel socioecon&#243;mico&#44; los roles de g&#233;nero&#44; la situaci&#243;n laboral&#44; la disponibilidad de tiempo para poder dedicar a los cuidados&#44; las relaciones sociales o la soledad no deseada&#44; y entre las&#47;los vecinos emergieron las caracter&#237;sticas del barrio&#44; la calidad del espacio p&#250;blico y la exposici&#243;n a contaminaci&#243;n ambiental o al ruido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Necesidades de salud identificadas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las necesidades de salud percibidas en los barrios&#44; hubo similitudes discursivas entre vecinas&#47;os y profesionales al destacar los factores del entorno f&#237;sico&#44; como los problemas de accesibilidad&#44; tanto en las viviendas como en el entorno del barrio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se apunt&#243; a la escasez de espacios de encuentro y ocio en los barrios&#44; especialmente aquellos al resguardo y que no estuvieran asociados al consumo&#46; Atendiendo a las diferencias discursivas&#44; se identificaron algunos hallazgos destacables&#46; En primer lugar&#44; las&#47;los profesionales tend&#237;an a identificar con m&#225;s frecuencia las necesidades de car&#225;cter estructural&#44; independientemente del nivel socioecon&#243;mico de los barrios&#46; Por su parte&#44; en aquellos barrios de nivel socioecon&#243;mico medio-bajo y bajo&#44; las cuestiones relacionadas con esta realidad tambi&#233;n emerg&#237;an entre las&#47;los vecinas&#47;os&#44; aunque&#44; a diferencia de las&#47;los profesionales&#44; se tend&#237;an a formular m&#225;s en relaci&#243;n con sus manifestaciones directas&#44; como &#171;tener condiciones de empleo deficientes&#187; o &#171;dificultad para comprar alimentos saludables por no poder asumir su coste&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra diferencia discursiva fue la identificaci&#243;n por parte de las&#47;los profesionales de algunos problemas de forma muy consistente en los diferentes grupos&#44; como la soledad entre las personas mayores o la salud mental&#46; Las conductas de salud desfavorables m&#225;s prevalentes en los barrios fueron sistem&#225;ticamente nombradas por las&#47;los profesionales y no as&#237; por las&#47;los vecinas&#47;os&#44; resultado que contrasta con los hallazgos del primer bloque&#44; relativos a la identificaci&#243;n de las conductas como principal factor determinante de la salud por parte de este grupo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formulaci&#243;n de los problemas desde la expresi&#243;n de su vivencia y el impacto que estos ten&#237;an en la calidad de vida cotidiana fue una particularidad del discurso de las&#47;los vecinas&#47;os y las asociaciones vecinales&#46; As&#237;&#44; las&#47;los primeras&#47;os expresaban de forma consistente los malestares relacionados con la percepci&#243;n de inseguridad&#44; el exceso de ruido&#44; la contaminaci&#243;n&#44; los conflictos derivados de los usos diversos del espacio p&#250;blico&#44; etc&#46; Por su parte&#44; las asociaciones tambi&#233;n identificaron aspectos como el ruido y la inseguridad&#44; entre otros malestares&#44; aunque la mayor parte de los problemas identificados ten&#237;an un car&#225;cter estructural&#58; la tendencia hacia un modelo de ciudad orientada al turismo&#44; el incremento de las desigualdades existentes entre el centro de la ciudad y su periferia&#44; o el crecimiento de un tipo de ocio vinculado al consumo de alcohol y otras sustancias&#46; La p&#233;rdida del peque&#241;o comercio y la debilitaci&#243;n de las redes y el apoyo social fueron otras cuestiones destacadas por las asociaciones&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro hallazgo relevante tiene que ver con los diferentes posicionamientos desde los cuales los grupos de ciudadan&#237;a y de profesionales identificaban estas necesidades&#46; En general&#44; entre la ciudadan&#237;a asociada y no asociada&#44; la formulaci&#243;n de necesidades se realiz&#243; desde un rol asumido como usuaria de servicios y recursos normalmente percibidos como ausentes&#44; insuficientes o de calidad mejorable&#44; respecto a una Administraci&#243;n proveedora de ellos&#46; En los grupos realizados en los barrios ubicados en la periferia de la ciudad y caracterizados por un menor nivel socioecon&#243;mico&#44; estas necesidades se expresaban en clave de &#171;olvido institucional&#187; o de percibirse como &#171;un barrio de segunda&#187; frente a otros de mayor nivel socioecon&#243;mico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las&#47;los profesionales&#44; estos problemas se formulaban en relaci&#243;n con la respuesta &#8212;o la falta de respuesta&#8212; que desde la Administraci&#243;n se estuviera dando frente a dichas necesidades y&#44; generalmente&#44; desde un posicionamiento autocr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fortalezas o activos para la salud identificados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las fortalezas o activos para la salud identificados&#44; los diferentes colectivos coincidieron en apuntar aspectos tangibles e intangibles&#46; En los barrios de menor nivel socioecon&#243;mico&#44; la solidaridad vecinal&#44; la acci&#243;n asociativa y la identidad de barrio se pusieron especialmente de manifiesto en relaci&#243;n con las reivindicaciones hist&#243;ricas por la llegada de servicios p&#250;blicos y la mejora de sus condiciones de vida&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales diferencias discursivas con respecto a los activos radicaban en que&#44; mientras que las&#47;los profesionales tend&#237;an a destacar las mejoras en los barrios desarrolladas en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; entre las&#47;los vecinas&#47;os no se hizo expl&#237;cito este reconocimiento&#46; El despliegue de recursos institucionales con orientaci&#243;n comunitaria&#44; la oferta de actividades desde los centros c&#237;vicos o de trabajo en red entre los servicios y recursos de los barrios fueron puestos en valor de manera m&#225;s intensa por las&#47;los profesionales de los barrios de nivel socioecon&#243;mico m&#225;s bajo&#46; Las asociaciones&#44; por su parte&#44; pusieron en valor algunas dotaciones espec&#237;ficas&#44; como los accesos a las zonas verdes colindantes a la ciudad&#44; la rica oferta cultural de Bilbao y las actividades de paseos o visitas por la ciudad&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio muestra la diversidad de percepciones en torno a la conceptualizaci&#243;n de la salud y sus determinantes entre la ciudadan&#237;a y las&#47;los profesionales&#44; as&#237; como a las necesidades y los activos identificados en un contexto urbano&#46; La ciudadan&#237;a tend&#237;a a conceptualizar la salud desde una visi&#243;n predominantemente biom&#233;dica&#44; mientras que las&#47;los profesionales lo hicieron desde una mirada m&#225;s biopsicosocial&#44; si bien ambos colectivos apuntaron a la importancia de sus condicionantes sociales&#46; En cuanto a la identificaci&#243;n de las necesidades y los activos en salud&#44; la formulaci&#243;n de las&#47;los profesionales se hizo vinculando las necesidades con su origen estructural y con las actuaciones que desde la Administraci&#243;n se llevan o se han llevado a cabo para abordarlas&#46; Los activos en salud tambi&#233;n fueron formulados desde los esfuerzos de las Administraciones por procurarlos&#46; Por su parte&#44; las&#47;los vecinas&#47;os formularon estas cuestiones desde el impacto de los problemas y de los activos en su vida cotidiana&#44; y desde una marcada posici&#243;n de usuarias&#47;os con respecto a una Administraci&#243;n proveedora de servicios&#46; La ciudadan&#237;a asociada formul&#243; las necesidades apuntando a algunos aspectos estructurales diferentes de los se&#241;alados por las&#47;los profesionales y&#44; a su vez&#44; dando cuenta de su impacto en aspectos cotidianos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio es el primero&#44; que conozcamos&#44; en nuestro contexto&#44; que ha analizado las diferencias en los discursos entre agentes implicados en un proceso participativo vinculado a la elaboraci&#243;n de una pol&#237;tica de salud&#46; En relaci&#243;n con la conceptualizaci&#243;n de la salud y sus determinantes&#44; otros estudios han constatado el predominio de las cuestiones biom&#233;dicas e individuales al consultar a las comunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Un factor a tener en cuenta es la manera en que se formula la pregunta&#44; en cuanto esta puede condicionar las respuestas&#44; direccion&#225;ndolas m&#225;s hacia los factores micro o individuales o hacia los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el caso del presente estudio&#44; si bien inicialmente las conductas de salud fueron un emergente claro al hablar de los condicionantes de la salud&#44; la dinamizaci&#243;n a lo largo de los talleres&#44; tratando de enfocar la reflexi&#243;n hacia los factores m&#225;s sociales o m&#225;s alejados de las cuestiones individuales y la explicaci&#243;n previa acerca del modelo social de la salud&#44; tuvieron un papel importante para ampliar el foco discursivo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s all&#225; de caracterizar y se&#241;alar los elementos comunes y diferenciadores entre las narrativas ciudadanas y profesionales&#44; los hallazgos ponen en valor los conocimientos situados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> aportados por los diferentes actores&#46; El conocimiento t&#233;cnico aporta una visi&#243;n de los problemas relacionados con la salud&#44; enmarc&#225;ndolos en las circunstancias socioecon&#243;micas y pol&#237;ticas&#44; y m&#225;s cercana a la perspectiva poblacional&#46; Adem&#225;s&#44; por un lado&#44; aporta los saberes expertos del sector en torno al cual se desarrolla la pol&#237;tica p&#250;blica&#44; y por otro&#44; un mayor conocimiento de la realidad de la Administraci&#243;n como principal ente gestor de las cuestiones p&#250;blicas&#46; Por su parte&#44; la ciudadan&#237;a&#44; tanto la asociada como la no asociada&#44; ofrece su conocimiento desde la experiencia cotidiana de su entorno y como usuaria o beneficiaria de los servicios y recursos que la Administraci&#243;n desarrolla en el territorio&#46; Estos roles marcados de ciudadan&#237;a usuaria frente a Administraci&#243;n proveedora suponen la constataci&#243;n de que queda margen para avanzar hacia un modelo m&#225;s cercano a la coproducci&#243;n de pol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> o gobernanza en red&#46; Otro s&#237;ntoma de ello es la falta de reconocimiento o desconocimiento por parte de la ciudadan&#237;a acerca de lo que la Administraci&#243;n hace&#44; lo que puede suponer un obst&#225;culo para una acci&#243;n municipal efectiva&#46; Dentro de la ciudadan&#237;a&#44; la asociada ofrece particularidades discursivas que deben ponerse en valor&#46; Adem&#225;s de ofrecer un enfoque experimental de las necesidades y los activos de salud&#44; aporta&#44; con respecto a la ciudadan&#237;a no asociada&#44; una mirada m&#225;s orientada a las condiciones de vida y a las cuestiones estructurales que afectan al bienestar de las personas&#44; desde una perspectiva no profesional&#46; Asimismo&#44; es capaz de poner en valor recursos y servicios institucionales que contribuyen a la mejora de la calidad de vida&#44; a la vez que posee una mirada cr&#237;tica&#44; m&#225;s ausente en general entre la ciudadan&#237;a a t&#237;tulo individual&#44; con respecto a inercias urbanas que no contribuyen al bienestar poblacional&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n de las m&#250;ltiples voces y su articulaci&#243;n al analizar cualquier fen&#243;meno contribuyen a un entendimiento m&#225;s completo de la realidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En este sentido&#44; la presencia o la ausencia de unas u otras voces en un diagn&#243;stico de salud urbana &#40;como es el caso de este estudio&#41; determinar&#225; sus resultados y&#44; con mucha seguridad&#44; la respuesta que se derive&#46; A la luz de los resultados&#44; cabe destacar la importancia de considerar como actores diferenciados a la ciudadan&#237;a asociada y a la no asociada&#46; La participaci&#243;n dirigida a la ciudadan&#237;a asociada ha sido frecuente desde finales del siglo pasado&#44; cuando comenz&#243; a tener una presencia importante en los &#243;rganos de participaci&#243;n formales&#46; Sin embargo&#44; las asociaciones constituyen grupos conformados en torno a distintos intereses y su protagonismo debe diferenciarse del de la ciudadan&#237;a no asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Tal como se ha mostrado en el estudio&#44; ambos colectivos ofrecen miradas complementarias entre s&#237; y de cada uno con respecto a las&#47;los profesionales&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las limitaciones de la presente investigaci&#243;n tienen que ver con que se trata de un estudio anidado en un proceso participativo para el diagn&#243;stico del Plan de Salud de Bilbao&#46; Por un lado&#44; no fue posible desarrollar los grupos de vecinas&#47;os en barrios de todos los distritos de Bilbao&#44; como se hizo con las&#47;los profesionales&#46; Esto limit&#243; la comparaci&#243;n de los discursos en los diferentes barrios&#44; aunque en los criterios de selecci&#243;n se trat&#243; de cubrir el espectro socioecon&#243;mico de la totalidad de los barrios de la ciudad&#46; Tambi&#233;n cabe se&#241;alar el sesgo de motivaci&#243;n&#44; principalmente en el caso de las&#47;los vecinas&#47;os&#44; ya que es m&#225;s probable la participaci&#243;n de aquellas personas m&#225;s sensibilizadas o con mayores posibilidades de participar&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de este estudio pueden ser localmente generalizables en el contexto espa&#241;ol&#44; en cuanto son atribuibles en buena medida a la cultura democr&#225;tica de nuestro pa&#237;s en general y al recorrido limitado de las pol&#237;ticas de participaci&#243;n de &#225;mbito local&#44; espec&#237;ficamente&#46; Algunas de las implicaciones a la luz de los resultados se orientan a llevar a cabo procesos participativos cuyas conclusiones sean consideradas en el dise&#241;o&#44; el desarrollo y el seguimiento de las pol&#237;ticas municipales en torno a la salud&#59; a desarrollar procesos deliberativos que integren las distintas narrativas en busca de consensos y visibilizando los disensos&#59; y a avanzar en la transici&#243;n de los roles de instituci&#243;n proveedora de servicios frente a ciudadan&#237;a usuaria hacia otros de coproducci&#243;n de servicios y pol&#237;ticas p&#250;blicas&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Editor responsable del art&#237;culo</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos &#193;lvarez Dardet&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Declaraci&#243;n de transparencia</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora principal &#40;garante responsable del manuscrito&#41; afirma que este manuscrito es un reporte honesto&#44; preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria&#44; que no se han omitido aspectos importantes del estudio&#44; y que las discrepancias del estudio seg&#250;n lo previsto &#40;y&#44; si son relevantes&#44; registradas&#41; se han explicado&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n y dise&#241;o del trabajo&#44; y recogida de datos&#58; A&#46; Bacigalupe y M&#46; Morteruel&#46; An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#44; y redacci&#243;n de la primera versi&#243;n del manuscrito&#58; M&#46; Morteruel&#46; Revisi&#243;n cr&#237;tica con importantes contribuciones intelectuales&#58; A&#46; Bacigalupe y A&#46; Moreno&#46; Todas las personas firmantes aprobaron la versi&#243;n final para su publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">66 &#40;6 talleres de 8 personas y 2 talleres de 9 personas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ciudadan&#237;a no asociada&#58;</span> Personas residentes en cinco barrios de distinto nivel socioecon&#243;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;4 talleres de 12 personas y 1 taller de 13 personas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Representantes de asociaciones vecinales y no profesionalizadas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">141&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;as</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vecinas&#47;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;s cercana a una concepci&#243;n biom&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;La salud es de diferentes tipos&#58; f&#237;sica&#44; ps&#237;quica&#44; y se trata de que haya un equilibrio&#44; con respecto a la salud f&#237;sica&#44; que haya una armon&#237;a&#44; adecuada alimentaci&#243;n&#44; necesidades b&#225;sicas cubiertas&#44; el tema econ&#243;mico y en cuanto a salud mental tambi&#233;n&#44; el equilibrio que permita tener una vida feliz y saludable&#46;&#187;</span> Mujer&#46; Grupo de profesionales de Rekalde&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Es ausencia de enfermedad&#44; estar sano me parece que es estar en par&#225;metros que te permitan hacer una vida de buena calidad&#46;&#187;</span> Vecino de Indautxu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;s cercana a una concepci&#243;n biopsicosocial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Es un derecho de la persona&#44; el bienestar&#44; sentirse bien en todos los aspectos&#44; y el entorno urbano&#44; administraci&#243;n&#44; los distintos recursos den posibilidades para disfrutar de ese derecho&#46;&#187;</span> Mujer&#46; Grupo de profesionales de San Ignacio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Para m&#237; la salud es el mayor nivel de bienestar que se puede adquirir&#44; es un concepto que tiene que ver con c&#243;mo nos relacionamos con el entorno&#44; con los dem&#225;s&#46; C&#243;mo asumimos las enfermedades y las limitaciones cada uno&#46; No solo f&#237;sicamente c&#243;mo estamos&#44; sino c&#243;mo nos relacionamos&#46; Qu&#233; actitud tenemos&#46;&#187;</span> Vecina de Otxarkoaga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Factores que determinan la salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;s cercanos a aspectos biol&#243;gicos o individuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Hay gente que est&#225; sana y se muere a los 50 a&#241;os&#46; Muchas veces no se sabe de qu&#233; depende&#46; Igual es gen&#233;tico&#46;&#187;</span> Vecino de Indautxu<span class="elsevierStyleItalic">&#171;Depende de los dos &#225;mbitos&#44; f&#237;sicos y ps&#237;quicos&#46; Depende del tipo de vida que hayamos llevado&#46; Hay gente muy enferma que tiene actitud muy positiva&#46;&#187;</span> Vecino de San Ignacio<span class="elsevierStyleItalic">&#171;Depende de uno mismo&#44; que te lo tomes con m&#225;s alegr&#237;a o menos&#44; que seas m&#225;s quejica o menos&#46; Y tirar para adelante&#46; Calidad de la alimentaci&#243;n&#44; el entorno&#44; las amistades y todo lo que te rodea&#44; si es bueno&#44; te mejora mucho&#46;&#187;</span> Vecina de San Ignacio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;s cercanos a los determinantes psicosociales&#44; intermedios y estructurales de la salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;La alimentaci&#243;n es muy factorial&#44; la parte intelectual&#44; igual desconocimiento&#44; la parte econ&#243;mica y la parte de gesti&#243;n del tiempo&#46; Hoy en d&#237;a&#44; si trabajas muchas m&#225;s horas&#44; con el tiempo de que dispones&#44; es m&#225;s f&#225;cil hervir pasta que cocinar otras cosas&#46;&#187;</span> Mujer&#46; Grupo de profesionales de Otxarkoaga<span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#91;Como profesional&#93; puedo decir que hay que comer pescado y hay que comer verdura&#44; pero si no hay recursos&#46;&#46;&#46; Una alimentaci&#243;n equilibrada pasa por un coste econ&#243;mico &#40;&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; Una persona mayor que me dice&#58; &#8220;ya s&#233; que mis nietos tienen que cenar pescado&#44; pero tienen que ser unas salchichas y un huevo frito porque tengo que llenarles el est&#243;mago&#46; O cuezo una pasta y hago una ensalada de pasta&#44; que no es mala&#8221;&#46; Pero que igual si vamos a las necesidades espec&#237;ficas de los ni&#241;os&#44; l&#225;cteos&#44; o prote&#237;nas&#44; no llegan&#44; porque no llegan&#46;&#46;&#46;&#187;</span> Mujer&#46; Grupo de profesionales de Otxarkoaga<span class="elsevierStyleItalic">&#171;En los centros c&#237;vicos&#44; tenemos una labor sanitaria que llamo centros anti-soledad &#40;&#8230;&#41;&#59; cuando el contexto es negativo&#44; m&#225;s refugio es el centro c&#237;vico&#46; Mucha de la salud es que la gente no se sienta sola&#46;&#187;</span> Hombre&#46; Grupo de profesionales de San Francisco<span class="elsevierStyleItalic">&#171;Si todos no tenemos los mismos medios y no tenemos la misma salud&#44; algo tendr&#225; que ver d&#243;nde vivimos&#44; los servicios que nos dan&#44; porque al final todo eso nos genera problemas y nos afecta&#46; Por mucha constituci&#243;n que tengamos gen&#233;tica&#44; si lo que nos rodea nos joroba &#40;&#8230;&#41; afecta a nuestra salud&#46;&#187;</span> Mujer&#46; Grupo de profesionales de Indautxu<span class="elsevierStyleItalic">&#171;El nivel socioecon&#243;mico m&#225;s bajo implica que haya m&#225;s paro&#44; eso es importante para la salud &#40;&#8230;&#41;&#46; En las consultas vemos la repercusi&#243;n de lo econ&#243;mico en relaci&#243;n con tratamientos de ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; autoestima&#44; no puedo sacar a mi familia adelante&#44; no puedo con este rol de padre o madre&#44; la ansiedad se somatiza&#44; dolores m&#250;ltiples que afectan m&#225;s a la autoestima&#44; y llega un momento que es una bola de nieve que nos pasa por encima&#46;&#187;</span> Mujer&#46; Grupo de profesionales de Zorroza<span class="elsevierStyleItalic">&#171;En un barrio alto incomunicado no vive una persona con una renta alta &#40;&#8230;&#41;&#46; No es lo mismo&#44; insisto&#44; vivir en &#40;&#8230;&#41; un barrio&#44; pues eso&#44; con m&#225;s recursos y con otro tipo de infraestructuras que vivir en otros barrios de Bilbao&#46; &#161;Que mira que &#91;Bilbao&#93; es peque&#241;o&#33; Pero&#8230; &#161;Nada que ver&#33;&#187;</span> Mujer&#46; Grupo de profesionales de Casta&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Depende un 20&#37; gen&#233;tico y un 80&#37; ambiental&#46; La gen&#233;tica afecta y el fumar o beber&#44; pero los problemas ambientales de la ciudad&#44; gases de los coches&#44; la comida&#44; bebida&#8230;&#187;</span> Vecino de Santutxu<span class="elsevierStyleItalic">&#171;Esos aspectos de la calle&#44; c&#243;mo est&#225;n situados los contenedores&#44; si hay parque cerca o no&#46; Es una consonancia ente el estado de salud mental y f&#237;sico&#46; Pero el entorno y barrio donde vivimos es muy importante&#46;&#187;</span> Vecina de San Ignacio<span class="elsevierStyleItalic">&#171;Yo soy del barrio&#44; nacida aqu&#237;&#46; Ese puente &#91;una autov&#237;a que atraviesa el barrio por encima&#93; no lo ten&#237;amos&#44; nos lo impusieron y ah&#237; est&#225;&#46; Eso es salud&#44; aunque lo ve&#225;is ah&#237;&#44; eso es salud&#46; Mi ama&#44; que muri&#243; hace unos a&#241;os&#44; la traje a vivir conmigo y me dijo que se quer&#237;a ir a su casa porque aqu&#237; tenemos un ruido insoportable&#46; Nos falta salud en el barrio&#44; carriles de bici&#46; La salud &#40;&#8230;&#41; depende de muchos factores que he dicho&#46;&#187;</span> Vecina de Rekalde&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Presencia de soledad en personas ancianas y personas solteras sin hijos o hijas2&#46; Presencia elevada de sanidad privada y doble cobertura3&#46; Falta de espacios de ocio&#44; deporte y de reuni&#243;n4&#46; Falta de identidad de barrio y poco trabajo en red5&#46; Tr&#225;fico excesivo y ruido6&#46; Entorno urbano poco amigable &#40;sobre todo para poblaci&#243;n infantil y mayor&#41;7&#46; Problemas de salud mental infantil8&#46; Edificios antiguos y no adaptados9&#46; Falta de ayuda para personas mayores y personas con diversidad funcional10&#46; Falta de control sobre viviendas comunitarias de gesti&#243;n privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Presencia de soledad de la poblaci&#243;n mayor2&#46; Presencia de conductas no saludables relacionadas especialmente con sedentarismo y consumo de tabaco y alcohol3&#46; Falta de zonas verdes4&#46; Alta densidad demogr&#225;fica5&#46; Situaci&#243;n econ&#243;mica desfavorable &#40;paro&#44; bolsas de pobreza e infravivienda&#41;6&#46; Problemas de salud mental &#40;desprotecci&#243;n en poblaci&#243;n adulta y mayor&#41;7&#46; Falta de accesibilidad de la vivienda y caracter&#237;sticas deficientes8&#46; Problemas de accesibilidad y falta de carriles para bicicletas9&#46; Falta de cohesi&#243;n social y p&#233;rdida de identidad de barrio10&#46; Problemas de accesibilidad hacia fuera del barrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;Desinformaci&#243;n de los y las profesionales con respecto a los recursos del barrio2&#46; Falta de espacios y recursos suficientes para mayores &#40;parques biosaludables&#41;3&#46; Falta de espacios y recursos suficientes para j&#243;venes4&#46; Presencia de caracter&#237;sticas desfavorables del entorno f&#237;sico &#40;problemas de la r&#237;a&#44; caracter&#237;sticas de las aceras&#41;5&#46; Recursos econ&#243;micos insuficientes de un sector de la poblaci&#243;n6&#46; Falta de accesibilidad a la vivienda y problemas de hacinamiento de algunos sectores7&#46; Existencia de desigualdades de g&#233;nero8&#46; Problemas de salud mental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vecinas&#47;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vecinas&#47;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vecinas&#47;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Exceso de ruido asociado a la actividad hostelera2&#46; Inseguridad de las mujeres3&#46; Incivismo y falta de educaci&#243;n en valores&#44; relacionados con la mala utilizaci&#243;n de los carriles para bicicletas y de las aceras por parte de ciclistas y peatones4&#46; Escasez de oferta p&#250;blica cultural accesible y econ&#243;mica5&#46; Escasez de atenci&#243;n de la Administraci&#243;n6&#46; Elevado consumo de sustancias&#44; como alcohol y otras7&#46; Escasez de espacios de ocio&#44; esparcimiento y zonas verdes8&#46; Contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica9&#46; Falta de una red adecuada de carriles para bicicletas y deficiente uso de las aceras por parte de peatones y ciclistas10&#46; Falta de identidad de barrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Contaminaci&#243;n ambiental por tr&#225;fico2&#46; Problemas relativos a las condiciones de vida &#40;desempleo&#44; pobreza&#41;3&#46; Exceso de ruido4&#46; Falta de seguridad&#44; relacionada con el consumo de drogas5&#46; Escasez de zonas verdes6&#46; Escaso espacio peatonal por la ocupaci&#243;n de terrazas de hosteler&#237;a7&#46; Escasez de servicio de aparcamiento8&#46; Escasez o necesidad de rehabilitaci&#243;n de infraestructuras&#44; como aceras&#44; parques o plazas9&#46; Escasez de infraestructuras para ocio y deporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Problemas de accesibilidad en los edificios y en el entorno de las viviendas2&#46; Inseguridad en horario nocturno3&#46; Servicios sanitarios deficientes4&#46; Venta&#47;consumo de alcohol en menores5&#46; Exceso de ruido6&#46; Escasez de oferta de ocio7&#46; Transporte p&#250;blico deficiente8&#46; Gesti&#243;n del desempleo deficiente &#40;falta de servicios&#44; falta de efectividad&#41;9&#46; Escasez de zonas verdes10&#46; Escasez de servicios de aparcamiento11&#46; Exceso de urbanizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Rekalde</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Otxarkoaga</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Profesionales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Profesionales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Presencia de soledad y desprotecci&#243;n de la poblaci&#243;n mayor2&#46; Condiciones socioecon&#243;micas adversas &#40;pobreza&#44; exclusi&#243;n y estigma social&#41;3&#46; &#8220;Guetizaci&#243;n&#8221; de algunos colectivos en los centros escolares p&#250;blicos4&#46; Falta de recursos y valoraci&#243;n adecuados en salud mental y dependencia5&#46; Presencia de desigualdades de g&#233;nero6&#46; Problemas de accesibilidad y calidad de las viviendas7&#46; Problemas relacionados con el tr&#225;fico8&#46; Transporte p&#250;blico deficitario9&#46; Falta de educaci&#243;n formal y c&#237;vica10&#46; Falta de recursos comunitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Presencia de bajo nivel educativo y formativo2&#46; Falta de accesibilidad f&#237;sica de las viviendas y soledad por aislamiento en poblaci&#243;n mayor3&#46; Falta de perspectivas de futuro y falta de normas familiares entre la poblaci&#243;n infantil4&#46; Presencia de conductas poco saludables relacionadas especialmente con el sedentarismo y la mala alimentaci&#243;n5&#46; Presencia de desigualdades de g&#233;nero y relacionadas con la orientaci&#243;n sexual6&#46; Relaciones interculturales dificultosas entre vecinos y vecinas del barrio7&#46; Situaci&#243;n econ&#243;mica adversa de la poblaci&#243;n8&#46; Adicciones y consumo de drogas9&#46; Falta de suficientes actividades de ocio y para las relaciones sociales&#44; especialmente en personas mayores10&#46; Presencia de enfermedades de transmisi&#243;n sexual y embarazos en poblaci&#243;n adolescente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Autopista&#44; como fuente de ruido&#44; contaminaci&#243;n e inseguridad2&#46; Situaci&#243;n socioecon&#243;mica desfavorable &#40;desempleo&#44; personas sin hogar&#41;3&#46; Transporte p&#250;blico deficitario4&#46; Inseguridad5&#46; P&#233;rdida de vida de barrio6&#46; Problemas de accesibilidad7&#46; Escasez o ausencia de carriles para bicicletas y de elementos que faciliten caminar8&#46; Contaminaci&#243;n ambiental&#44; por presencia de ruido&#44; poluci&#243;n9&#46; Olvido institucional&#44; con respecto a otros barrios de la ciudad10&#46; Carencia de espacios de ocio &#40;todas las edades&#41;11&#46; Falta de cultura popular &#40;escasez o ausencia de oferta atractiva y locales para el desarrollo de actividades culturales&#41;12&#46; Escasez de ocio y espacios para personas mayores13&#46; Violencia de g&#233;nero14&#46; Mal estado de las zonas verdes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Condiciones de vivienda deficientes&#44; necesidad de rehabilitaci&#243;n de viviendas2&#46; Escasez de campa&#241;as de informaci&#243;n&#44; oferta de charlas&#44; etc&#46;3&#46; Problemas de accesibilidad en el barrio &#40;cuestas&#44; etc&#46;&#41;4&#46; Olvido institucional con respecto a otros barrios de la ciudad &#40;&#171;barrio de segunda categor&#237;a&#187;&#41;5&#46; Escasez de apoyo a grupos vulnerables &#40;mayores&#44; etc&#46;&#41;6&#46; Escasez de instalaciones&#44; como polideportivo7&#46; Problemas de inseguridad8&#46; Problemas de acceso a alimentaci&#243;n saludable&#44; relacionados con precios elevados9&#46; Escasez de trabajo comunitario10&#46; Condiciones de empleo y trabajo deficientes11&#46; Escasa oferta de ocio al aire libre12&#46; Copago sanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Hacia el buen gobierno por la salud: incorporación de la diversidad de percepciones en salud urbana
Towards good governance for health: incorporating the diversity of perceptions around urban health
Maite Morteruela,b,
Autor para correspondencia
maite.morteruel@ehu.eus

Autora para correspondencia.
, Amaia Bacigalupeb,c, Axel Morenod
a Departamento de Enfermería, Universidad del País Vasco (UPV/EHU), Leioa (Bizkaia), España
b Grupo de Investigación en Determinantes Sociales de la Salud y Cambio Demográfico-OPIK, Leioa (Bizkaia), España
c Departamento de Sociología 2, Universidad del País Vasco (UPV/EHU), Leioa (Bizkaia), España
d Nommad. Consultoría e investigación social, Pamplona (Navarra), España
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Para ello es necesario actuar sobre todo el rango de determinantes sociales de la salud en el &#225;mbito urbano y en su distribuci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; as&#237; como visibilizar y dinamizar los activos en salud o aquellos bienes&#44; servicios y recursos de los que dispone la ciudad y que contribuyen a generar y mejorar su bienestar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este modelo de gobernanza no est&#225; exento de desaf&#237;os&#46; El primero tiene que ver con la calidad democr&#225;tica en torno a los procesos de toma de decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; definida por el n&#250;mero y la diversidad de los actores que participan en la toma de decisiones&#44; la transparencia en sus formas de interacci&#243;n o la gesti&#243;n de asimetr&#237;as de poder y de los conflictos y disensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Cumplir estos criterios de calidad democr&#225;tica implica incorporar los diferentes conocimientos expertos y legos sobre la salud&#44; sus determinantes y las acciones necesarias para mejorarla&#44; manejando su diversidad y&#44; a menudo&#44; su car&#225;cter contrapuesto&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro desaf&#237;o del buen gobierno por la salud tiene que ver con el escenario de desconfianza y deslegitimaci&#243;n de la pol&#237;tica institucional y de las estructuras representativas que se ha venido dando en las democracias occidentales durante las &#250;ltimas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os y de la mano del auge de los municipalismos&#44; ha habido un repunte de los procesos de activaci&#243;n ciudadana a trav&#233;s de movilizaciones sociales&#44; siendo el &#225;mbito municipal pionero en el desarrollo de procesos de innovaci&#243;n social y de coproducci&#243;n de pol&#237;ticas p&#250;blicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estas experiencias est&#225;n lejos de constituir una tendencia m&#225;s generalizada hacia nuevos modelos de gobernanza que incorporen m&#250;ltiples agentes &#40;incluido el movimiento asociativo y la ciudadan&#237;a no asociada&#41; y a revertir una crisis institucional que se prolonga en el tiempo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;mbito espec&#237;fico de las pol&#237;ticas de salud no est&#225; exento de desaf&#237;os para este buen gobierno&#46; Tradicionalmente&#44; la participaci&#243;n en salud ha sido concebida y llevada a cabo en y desde el sistema sanitario&#44; articulada a trav&#233;s de estructuras formales y acotada a asociaciones profesionales&#44; de pacientes&#44; de consumidores&#44; sindicales o empresariales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Esta din&#225;mica se relaciona con la vigencia de un paradigma biom&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> que dificulta la articulaci&#243;n de la participaci&#243;n en torno a cuestiones relacionadas con los determinantes sociales de la salud&#46; M&#225;s all&#225; del &#225;mbito sanitario&#44; la participaci&#243;n en el &#225;mbito de la salud p&#250;blica ha estado tradicionalmente ligada a proyectos de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; si bien en los &#250;ltimos a&#241;os la denominada &#171;participaci&#243;n comunitaria&#187; est&#225; teniendo un fuerte desarrollo emp&#237;rico en el marco de acciones locales en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la necesidad de avanzar en el conocimiento en torno a estas cuestiones se plante&#243; abordar&#44; a modo de ejemplo&#44; un proceso participativo en salud en Bilbao que tuvo lugar como parte del diagn&#243;stico de salud y sus determinantes para la elaboraci&#243;n&#44; por parte del Ayuntamiento de Bilbao&#44; del I Plan Local de Salud&#46; El diagn&#243;stico de salud ten&#237;a como objetivo conocer la percepci&#243;n de profesionales de diferentes &#225;mbitos &#40;social&#44; sanitario&#44; socioeducativo y deportivo&#41; que trabajan en los barrios&#44; as&#237; como de personas residentes y asociaciones vecinales y no profesionalizadas acerca de qu&#233; es la salud y qu&#233; la determina&#44; y las fortalezas y necesidades relacionadas con la salud y sus determinantes existentes en los barrios y en la ciudad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es analizar las diferencias discursivas en torno a la conceptualizaci&#243;n de la salud y las fortalezas y las necesidades percibidas en los barrios y la ciudad de los agentes implicados en un proceso participativo en salud en Bilbao&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevaron a cabo 14 talleres participativos cuyos perfiles participantes se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Los talleres de profesionales se realizaron en los ocho distritos municipales y la selecci&#243;n de participantes se bas&#243; en recabar distintos &#225;mbitos sectoriales y en la paridad de g&#233;nero&#46; Los talleres vecinales se realizaron en cinco barrios de diferentes distritos y de nivel socioecon&#243;mico alto&#44; medio y bajo &#40;determinado por indicadores de desempleo&#44; nivel de renta e instrucci&#243;n&#41;&#46; El taller con ciudadan&#237;a asociada se dirigi&#243; a asociaciones vecinales y no profesionalizadas&#46; La invitaci&#243;n a profesionales y asociaciones la realiz&#243; el Ayuntamiento de Bilbao&#44; a trav&#233;s de sus redes formales&#46; Las&#47;los vecinos accedieron a participar mediante una convocatoria abierta&#44; dirigida a personas mayores de edad&#46; Todas&#47;os las&#47;los vecinas&#47;os inicialmente preinscritas&#47;os participaron&#46; Los talleres se realizaron en los centros municipales de distrito y tuvieron una duraci&#243;n de dos horas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los talleres consistieron&#44; en primer lugar&#44; en una breve explicaci&#243;n acerca del modelo de los determinantes sociales de la salud y la exposici&#243;n de algunos datos de salud de los distintos barrios de la ciudad&#46; En segundo lugar&#44; se hizo una reflexi&#243;n en torno a los siguientes bloques&#58; 1&#41; conceptualizaci&#243;n de la salud y de sus determinantes &#40;c&#243;mo definen los&#47;las participantes la salud y qu&#233; factores son los que&#44; en su opini&#243;n&#44; explican la p&#233;rdida o la ganancia en salud&#41;&#59; 2&#41; identificaci&#243;n y priorizaci&#243;n de las necesidades de salud presentes en el barrio y en el conjunto de la ciudad de Bilbao &#40;cu&#225;les son los problemas de salud existentes&#44; referidos tanto a manifestaciones de enfermedad o malestares como a exposici&#243;n a conductas poco saludables y a factores de estr&#233;s psicosocial y cuestiones de naturaleza social o econ&#243;mica que afectan negativamente a la salud y al bienestar&#41;&#59; y 3&#41; identificaci&#243;n de los activos en salud presentes en el barrio y en la ciudad de Bilbao &#40;qu&#233; elementos de los barrios se perciben como generadores de salud y bienestar&#41;&#46; En la din&#225;mica con las asociaciones se reflexion&#243; sobre los puntos 2 y 3 desde una perspectiva de ciudad&#46; Las personas participantes trasladaron a tarjetas adhesivas las necesidades y los activos&#44; las cuales fueron recogidas en un panel grupal y organizadas por temas por parte de las&#47;los dinamizadoras&#47;es&#46; Los temas fueron trasladados a listados &#40;uno de necesidades y otro de activos&#41; y posteriormente fueron priorizados por las&#47;los participantes con un sistema de puntuaci&#243;n de 1 a 10 &#40;de m&#225;s a menos importantes&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis comparativo de los temas seg&#250;n los bloques de contenido&#46; As&#237;&#44; en el bloque de conceptualizaci&#243;n de la salud y sus determinantes&#44; las diferencias se analizaron atendiendo a categor&#237;as relativas&#44; por un lado&#44; al modelo de salud referido &#40;biom&#233;dico o biopsicosocial&#41; y&#44; por otro&#44; al tipo de los determinantes de salud nombrados atendiendo al modelo de la Comisi&#243;n para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;m&#225;s cercanos a factores biol&#243;gicos y conductas de salud o bien a determinantes psicosociales&#44; intermedios y estructurales&#41;&#46; En cuanto a los bloques de necesidades y activos&#44; se utiliz&#243; el mismo modelo para analizar las diferencias en el tipo de determinantes apuntados por parte de los tres perfiles de participantes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conceptualizaci&#243;n de la salud y los factores que la determinan</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la conceptualizaci&#243;n de la salud y los factores que la determinan&#44; hubo algunas diferencias discursivas entre la ciudadan&#237;a y las&#47;los profesionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En los grupos de vecinas&#47;os emergi&#243; una visi&#243;n de la salud predominantemente biom&#233;dica&#44; vincul&#225;ndola con la ausencia de enfermedad y con un estado de bienestar f&#237;sico y mental&#44; y de relaci&#243;n positiva con el entorno&#46; Por su parte&#44; las&#47;los profesionales apuntaron en mayor medida al bienestar psicosocial y relacionado con las condiciones de vida&#59; incluso se aludi&#243; a la salud como derecho de las personas y al papel del sistema y los recursos p&#250;blicos como sus garantes&#46; En cuanto a los condicionantes de la salud&#44; en ambos colectivos emergieron las conductas de salud y las actitudes individuales en un plano protagonista en un primer momento&#44; si bien despu&#233;s pasaron a contextualizarse dentro de condicionantes sociales y econ&#243;micos &#40;principalmente en el caso de las&#47;los profesionales&#41;&#44; as&#237; como del entorno &#40;en mayor medida entre las&#47;los vecinas&#47;os&#41;&#44; que facilitan m&#225;s o menos el que las personas est&#233;n sanas&#46; As&#237;&#44; entre las&#47;los profesionales emergieron determinantes como el nivel socioecon&#243;mico&#44; los roles de g&#233;nero&#44; la situaci&#243;n laboral&#44; la disponibilidad de tiempo para poder dedicar a los cuidados&#44; las relaciones sociales o la soledad no deseada&#44; y entre las&#47;los vecinos emergieron las caracter&#237;sticas del barrio&#44; la calidad del espacio p&#250;blico y la exposici&#243;n a contaminaci&#243;n ambiental o al ruido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Necesidades de salud identificadas</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las necesidades de salud percibidas en los barrios&#44; hubo similitudes discursivas entre vecinas&#47;os y profesionales al destacar los factores del entorno f&#237;sico&#44; como los problemas de accesibilidad&#44; tanto en las viviendas como en el entorno del barrio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se apunt&#243; a la escasez de espacios de encuentro y ocio en los barrios&#44; especialmente aquellos al resguardo y que no estuvieran asociados al consumo&#46; Atendiendo a las diferencias discursivas&#44; se identificaron algunos hallazgos destacables&#46; En primer lugar&#44; las&#47;los profesionales tend&#237;an a identificar con m&#225;s frecuencia las necesidades de car&#225;cter estructural&#44; independientemente del nivel socioecon&#243;mico de los barrios&#46; Por su parte&#44; en aquellos barrios de nivel socioecon&#243;mico medio-bajo y bajo&#44; las cuestiones relacionadas con esta realidad tambi&#233;n emerg&#237;an entre las&#47;los vecinas&#47;os&#44; aunque&#44; a diferencia de las&#47;los profesionales&#44; se tend&#237;an a formular m&#225;s en relaci&#243;n con sus manifestaciones directas&#44; como &#171;tener condiciones de empleo deficientes&#187; o &#171;dificultad para comprar alimentos saludables por no poder asumir su coste&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra diferencia discursiva fue la identificaci&#243;n por parte de las&#47;los profesionales de algunos problemas de forma muy consistente en los diferentes grupos&#44; como la soledad entre las personas mayores o la salud mental&#46; Las conductas de salud desfavorables m&#225;s prevalentes en los barrios fueron sistem&#225;ticamente nombradas por las&#47;los profesionales y no as&#237; por las&#47;los vecinas&#47;os&#44; resultado que contrasta con los hallazgos del primer bloque&#44; relativos a la identificaci&#243;n de las conductas como principal factor determinante de la salud por parte de este grupo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formulaci&#243;n de los problemas desde la expresi&#243;n de su vivencia y el impacto que estos ten&#237;an en la calidad de vida cotidiana fue una particularidad del discurso de las&#47;los vecinas&#47;os y las asociaciones vecinales&#46; As&#237;&#44; las&#47;los primeras&#47;os expresaban de forma consistente los malestares relacionados con la percepci&#243;n de inseguridad&#44; el exceso de ruido&#44; la contaminaci&#243;n&#44; los conflictos derivados de los usos diversos del espacio p&#250;blico&#44; etc&#46; Por su parte&#44; las asociaciones tambi&#233;n identificaron aspectos como el ruido y la inseguridad&#44; entre otros malestares&#44; aunque la mayor parte de los problemas identificados ten&#237;an un car&#225;cter estructural&#58; la tendencia hacia un modelo de ciudad orientada al turismo&#44; el incremento de las desigualdades existentes entre el centro de la ciudad y su periferia&#44; o el crecimiento de un tipo de ocio vinculado al consumo de alcohol y otras sustancias&#46; La p&#233;rdida del peque&#241;o comercio y la debilitaci&#243;n de las redes y el apoyo social fueron otras cuestiones destacadas por las asociaciones&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro hallazgo relevante tiene que ver con los diferentes posicionamientos desde los cuales los grupos de ciudadan&#237;a y de profesionales identificaban estas necesidades&#46; En general&#44; entre la ciudadan&#237;a asociada y no asociada&#44; la formulaci&#243;n de necesidades se realiz&#243; desde un rol asumido como usuaria de servicios y recursos normalmente percibidos como ausentes&#44; insuficientes o de calidad mejorable&#44; respecto a una Administraci&#243;n proveedora de ellos&#46; En los grupos realizados en los barrios ubicados en la periferia de la ciudad y caracterizados por un menor nivel socioecon&#243;mico&#44; estas necesidades se expresaban en clave de &#171;olvido institucional&#187; o de percibirse como &#171;un barrio de segunda&#187; frente a otros de mayor nivel socioecon&#243;mico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las&#47;los profesionales&#44; estos problemas se formulaban en relaci&#243;n con la respuesta &#8212;o la falta de respuesta&#8212; que desde la Administraci&#243;n se estuviera dando frente a dichas necesidades y&#44; generalmente&#44; desde un posicionamiento autocr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fortalezas o activos para la salud identificados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las fortalezas o activos para la salud identificados&#44; los diferentes colectivos coincidieron en apuntar aspectos tangibles e intangibles&#46; En los barrios de menor nivel socioecon&#243;mico&#44; la solidaridad vecinal&#44; la acci&#243;n asociativa y la identidad de barrio se pusieron especialmente de manifiesto en relaci&#243;n con las reivindicaciones hist&#243;ricas por la llegada de servicios p&#250;blicos y la mejora de sus condiciones de vida&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales diferencias discursivas con respecto a los activos radicaban en que&#44; mientras que las&#47;los profesionales tend&#237;an a destacar las mejoras en los barrios desarrolladas en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; entre las&#47;los vecinas&#47;os no se hizo expl&#237;cito este reconocimiento&#46; El despliegue de recursos institucionales con orientaci&#243;n comunitaria&#44; la oferta de actividades desde los centros c&#237;vicos o de trabajo en red entre los servicios y recursos de los barrios fueron puestos en valor de manera m&#225;s intensa por las&#47;los profesionales de los barrios de nivel socioecon&#243;mico m&#225;s bajo&#46; Las asociaciones&#44; por su parte&#44; pusieron en valor algunas dotaciones espec&#237;ficas&#44; como los accesos a las zonas verdes colindantes a la ciudad&#44; la rica oferta cultural de Bilbao y las actividades de paseos o visitas por la ciudad&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio muestra la diversidad de percepciones en torno a la conceptualizaci&#243;n de la salud y sus determinantes entre la ciudadan&#237;a y las&#47;los profesionales&#44; as&#237; como a las necesidades y los activos identificados en un contexto urbano&#46; La ciudadan&#237;a tend&#237;a a conceptualizar la salud desde una visi&#243;n predominantemente biom&#233;dica&#44; mientras que las&#47;los profesionales lo hicieron desde una mirada m&#225;s biopsicosocial&#44; si bien ambos colectivos apuntaron a la importancia de sus condicionantes sociales&#46; En cuanto a la identificaci&#243;n de las necesidades y los activos en salud&#44; la formulaci&#243;n de las&#47;los profesionales se hizo vinculando las necesidades con su origen estructural y con las actuaciones que desde la Administraci&#243;n se llevan o se han llevado a cabo para abordarlas&#46; Los activos en salud tambi&#233;n fueron formulados desde los esfuerzos de las Administraciones por procurarlos&#46; Por su parte&#44; las&#47;los vecinas&#47;os formularon estas cuestiones desde el impacto de los problemas y de los activos en su vida cotidiana&#44; y desde una marcada posici&#243;n de usuarias&#47;os con respecto a una Administraci&#243;n proveedora de servicios&#46; La ciudadan&#237;a asociada formul&#243; las necesidades apuntando a algunos aspectos estructurales diferentes de los se&#241;alados por las&#47;los profesionales y&#44; a su vez&#44; dando cuenta de su impacto en aspectos cotidianos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio es el primero&#44; que conozcamos&#44; en nuestro contexto&#44; que ha analizado las diferencias en los discursos entre agentes implicados en un proceso participativo vinculado a la elaboraci&#243;n de una pol&#237;tica de salud&#46; En relaci&#243;n con la conceptualizaci&#243;n de la salud y sus determinantes&#44; otros estudios han constatado el predominio de las cuestiones biom&#233;dicas e individuales al consultar a las comunidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Un factor a tener en cuenta es la manera en que se formula la pregunta&#44; en cuanto esta puede condicionar las respuestas&#44; direccion&#225;ndolas m&#225;s hacia los factores micro o individuales o hacia los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el caso del presente estudio&#44; si bien inicialmente las conductas de salud fueron un emergente claro al hablar de los condicionantes de la salud&#44; la dinamizaci&#243;n a lo largo de los talleres&#44; tratando de enfocar la reflexi&#243;n hacia los factores m&#225;s sociales o m&#225;s alejados de las cuestiones individuales y la explicaci&#243;n previa acerca del modelo social de la salud&#44; tuvieron un papel importante para ampliar el foco discursivo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s all&#225; de caracterizar y se&#241;alar los elementos comunes y diferenciadores entre las narrativas ciudadanas y profesionales&#44; los hallazgos ponen en valor los conocimientos situados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> aportados por los diferentes actores&#46; El conocimiento t&#233;cnico aporta una visi&#243;n de los problemas relacionados con la salud&#44; enmarc&#225;ndolos en las circunstancias socioecon&#243;micas y pol&#237;ticas&#44; y m&#225;s cercana a la perspectiva poblacional&#46; Adem&#225;s&#44; por un lado&#44; aporta los saberes expertos del sector en torno al cual se desarrolla la pol&#237;tica p&#250;blica&#44; y por otro&#44; un mayor conocimiento de la realidad de la Administraci&#243;n como principal ente gestor de las cuestiones p&#250;blicas&#46; Por su parte&#44; la ciudadan&#237;a&#44; tanto la asociada como la no asociada&#44; ofrece su conocimiento desde la experiencia cotidiana de su entorno y como usuaria o beneficiaria de los servicios y recursos que la Administraci&#243;n desarrolla en el territorio&#46; Estos roles marcados de ciudadan&#237;a usuaria frente a Administraci&#243;n proveedora suponen la constataci&#243;n de que queda margen para avanzar hacia un modelo m&#225;s cercano a la coproducci&#243;n de pol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> o gobernanza en red&#46; Otro s&#237;ntoma de ello es la falta de reconocimiento o desconocimiento por parte de la ciudadan&#237;a acerca de lo que la Administraci&#243;n hace&#44; lo que puede suponer un obst&#225;culo para una acci&#243;n municipal efectiva&#46; Dentro de la ciudadan&#237;a&#44; la asociada ofrece particularidades discursivas que deben ponerse en valor&#46; Adem&#225;s de ofrecer un enfoque experimental de las necesidades y los activos de salud&#44; aporta&#44; con respecto a la ciudadan&#237;a no asociada&#44; una mirada m&#225;s orientada a las condiciones de vida y a las cuestiones estructurales que afectan al bienestar de las personas&#44; desde una perspectiva no profesional&#46; Asimismo&#44; es capaz de poner en valor recursos y servicios institucionales que contribuyen a la mejora de la calidad de vida&#44; a la vez que posee una mirada cr&#237;tica&#44; m&#225;s ausente en general entre la ciudadan&#237;a a t&#237;tulo individual&#44; con respecto a inercias urbanas que no contribuyen al bienestar poblacional&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inclusi&#243;n de las m&#250;ltiples voces y su articulaci&#243;n al analizar cualquier fen&#243;meno contribuyen a un entendimiento m&#225;s completo de la realidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En este sentido&#44; la presencia o la ausencia de unas u otras voces en un diagn&#243;stico de salud urbana &#40;como es el caso de este estudio&#41; determinar&#225; sus resultados y&#44; con mucha seguridad&#44; la respuesta que se derive&#46; A la luz de los resultados&#44; cabe destacar la importancia de considerar como actores diferenciados a la ciudadan&#237;a asociada y a la no asociada&#46; La participaci&#243;n dirigida a la ciudadan&#237;a asociada ha sido frecuente desde finales del siglo pasado&#44; cuando comenz&#243; a tener una presencia importante en los &#243;rganos de participaci&#243;n formales&#46; Sin embargo&#44; las asociaciones constituyen grupos conformados en torno a distintos intereses y su protagonismo debe diferenciarse del de la ciudadan&#237;a no asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Tal como se ha mostrado en el estudio&#44; ambos colectivos ofrecen miradas complementarias entre s&#237; y de cada uno con respecto a las&#47;los profesionales&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las limitaciones de la presente investigaci&#243;n tienen que ver con que se trata de un estudio anidado en un proceso participativo para el diagn&#243;stico del Plan de Salud de Bilbao&#46; Por un lado&#44; no fue posible desarrollar los grupos de vecinas&#47;os en barrios de todos los distritos de Bilbao&#44; como se hizo con las&#47;los profesionales&#46; Esto limit&#243; la comparaci&#243;n de los discursos en los diferentes barrios&#44; aunque en los criterios de selecci&#243;n se trat&#243; de cubrir el espectro socioecon&#243;mico de la totalidad de los barrios de la ciudad&#46; Tambi&#233;n cabe se&#241;alar el sesgo de motivaci&#243;n&#44; principalmente en el caso de las&#47;los vecinas&#47;os&#44; ya que es m&#225;s probable la participaci&#243;n de aquellas personas m&#225;s sensibilizadas o con mayores posibilidades de participar&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de este estudio pueden ser localmente generalizables en el contexto espa&#241;ol&#44; en cuanto son atribuibles en buena medida a la cultura democr&#225;tica de nuestro pa&#237;s en general y al recorrido limitado de las pol&#237;ticas de participaci&#243;n de &#225;mbito local&#44; espec&#237;ficamente&#46; Algunas de las implicaciones a la luz de los resultados se orientan a llevar a cabo procesos participativos cuyas conclusiones sean consideradas en el dise&#241;o&#44; el desarrollo y el seguimiento de las pol&#237;ticas municipales en torno a la salud&#59; a desarrollar procesos deliberativos que integren las distintas narrativas en busca de consensos y visibilizando los disensos&#59; y a avanzar en la transici&#243;n de los roles de instituci&#243;n proveedora de servicios frente a ciudadan&#237;a usuaria hacia otros de coproducci&#243;n de servicios y pol&#237;ticas p&#250;blicas&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Editor responsable del art&#237;culo</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos &#193;lvarez Dardet&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Declaraci&#243;n de transparencia</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora principal &#40;garante responsable del manuscrito&#41; afirma que este manuscrito es un reporte honesto&#44; preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria&#44; que no se han omitido aspectos importantes del estudio&#44; y que las discrepancias del estudio seg&#250;n lo previsto &#40;y&#44; si son relevantes&#44; registradas&#41; se han explicado&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n y dise&#241;o del trabajo&#44; y recogida de datos&#58; A&#46; Bacigalupe y M&#46; Morteruel&#46; An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#44; y redacci&#243;n de la primera versi&#243;n del manuscrito&#58; M&#46; Morteruel&#46; Revisi&#243;n cr&#237;tica con importantes contribuciones intelectuales&#58; A&#46; Bacigalupe y A&#46; Moreno&#46; Todas las personas firmantes aprobaron la versi&#243;n final para su publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; talleres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; participantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Profesionales que trabajan en los barrios&#58;</span> Un grupo de profesionales en cada distrito de la ciudad&#44; que trabajan en el &#225;mbito educativo &#40;escuelas&#44; institutos de secundaria y equipos de intervenci&#243;n socioeducativa&#41;&#44; centros de acci&#243;n social&#44; centros de atenci&#243;n psicosocial&#44; centros de salud&#44; deporte y centros municipales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">66 &#40;6 talleres de 8 personas y 2 talleres de 9 personas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;4 talleres de 12 personas y 1 taller de 13 personas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Representantes de asociaciones vecinales y no profesionalizadas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;as</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vecinas&#47;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;s cercana a una concepci&#243;n biom&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;La salud es de diferentes tipos&#58; f&#237;sica&#44; ps&#237;quica&#44; y se trata de que haya un equilibrio&#44; con respecto a la salud f&#237;sica&#44; que haya una armon&#237;a&#44; adecuada alimentaci&#243;n&#44; necesidades b&#225;sicas cubiertas&#44; el tema econ&#243;mico y en cuanto a salud mental tambi&#233;n&#44; el equilibrio que permita tener una vida feliz y saludable&#46;&#187;</span> Mujer&#46; Grupo de profesionales de Rekalde&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Es ausencia de enfermedad&#44; estar sano me parece que es estar en par&#225;metros que te permitan hacer una vida de buena calidad&#46;&#187;</span> Vecino de Indautxu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s cercana a una concepci&#243;n biopsicosocial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Es un derecho de la persona&#44; el bienestar&#44; sentirse bien en todos los aspectos&#44; y el entorno urbano&#44; administraci&#243;n&#44; los distintos recursos den posibilidades para disfrutar de ese derecho&#46;&#187;</span> Mujer&#46; Grupo de profesionales de San Ignacio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Para m&#237; la salud es el mayor nivel de bienestar que se puede adquirir&#44; es un concepto que tiene que ver con c&#243;mo nos relacionamos con el entorno&#44; con los dem&#225;s&#46; C&#243;mo asumimos las enfermedades y las limitaciones cada uno&#46; No solo f&#237;sicamente c&#243;mo estamos&#44; sino c&#243;mo nos relacionamos&#46; Qu&#233; actitud tenemos&#46;&#187;</span> Vecina de Otxarkoaga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factores que determinan la salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s cercanos a aspectos biol&#243;gicos o individuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Hay gente que est&#225; sana y se muere a los 50 a&#241;os&#46; Muchas veces no se sabe de qu&#233; depende&#46; Igual es gen&#233;tico&#46;&#187;</span> Vecino de Indautxu<span class="elsevierStyleItalic">&#171;Depende de los dos &#225;mbitos&#44; f&#237;sicos y ps&#237;quicos&#46; Depende del tipo de vida que hayamos llevado&#46; Hay gente muy enferma que tiene actitud muy positiva&#46;&#187;</span> Vecino de San Ignacio<span class="elsevierStyleItalic">&#171;Depende de uno mismo&#44; que te lo tomes con m&#225;s alegr&#237;a o menos&#44; que seas m&#225;s quejica o menos&#46; Y tirar para adelante&#46; Calidad de la alimentaci&#243;n&#44; el entorno&#44; las amistades y todo lo que te rodea&#44; si es bueno&#44; te mejora mucho&#46;&#187;</span> Vecina de San Ignacio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;s cercanos a los determinantes psicosociales&#44; intermedios y estructurales de la salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;La alimentaci&#243;n es muy factorial&#44; la parte intelectual&#44; igual desconocimiento&#44; la parte econ&#243;mica y la parte de gesti&#243;n del tiempo&#46; Hoy en d&#237;a&#44; si trabajas muchas m&#225;s horas&#44; con el tiempo de que dispones&#44; es m&#225;s f&#225;cil hervir pasta que cocinar otras cosas&#46;&#187;</span> Mujer&#46; Grupo de profesionales de Otxarkoaga<span class="elsevierStyleItalic">&#171;&#91;Como profesional&#93; puedo decir que hay que comer pescado y hay que comer verdura&#44; pero si no hay recursos&#46;&#46;&#46; Una alimentaci&#243;n equilibrada pasa por un coste econ&#243;mico &#40;&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; Una persona mayor que me dice&#58; &#8220;ya s&#233; que mis nietos tienen que cenar pescado&#44; pero tienen que ser unas salchichas y un huevo frito porque tengo que llenarles el est&#243;mago&#46; O cuezo una pasta y hago una ensalada de pasta&#44; que no es mala&#8221;&#46; Pero que igual si vamos a las necesidades espec&#237;ficas de los ni&#241;os&#44; l&#225;cteos&#44; o prote&#237;nas&#44; no llegan&#44; porque no llegan&#46;&#46;&#46;&#187;</span> Mujer&#46; Grupo de profesionales de Otxarkoaga<span class="elsevierStyleItalic">&#171;En los centros c&#237;vicos&#44; tenemos una labor sanitaria que llamo centros anti-soledad &#40;&#8230;&#41;&#59; cuando el contexto es negativo&#44; m&#225;s refugio es el centro c&#237;vico&#46; Mucha de la salud es que la gente no se sienta sola&#46;&#187;</span> Hombre&#46; Grupo de profesionales de San Francisco<span class="elsevierStyleItalic">&#171;Si todos no tenemos los mismos medios y no tenemos la misma salud&#44; algo tendr&#225; que ver d&#243;nde vivimos&#44; los servicios que nos dan&#44; porque al final todo eso nos genera problemas y nos afecta&#46; Por mucha constituci&#243;n que tengamos gen&#233;tica&#44; si lo que nos rodea nos joroba &#40;&#8230;&#41; afecta a nuestra salud&#46;&#187;</span> Mujer&#46; Grupo de profesionales de Indautxu<span class="elsevierStyleItalic">&#171;El nivel socioecon&#243;mico m&#225;s bajo implica que haya m&#225;s paro&#44; eso es importante para la salud &#40;&#8230;&#41;&#46; En las consultas vemos la repercusi&#243;n de lo econ&#243;mico en relaci&#243;n con tratamientos de ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; autoestima&#44; no puedo sacar a mi familia adelante&#44; no puedo con este rol de padre o madre&#44; la ansiedad se somatiza&#44; dolores m&#250;ltiples que afectan m&#225;s a la autoestima&#44; y llega un momento que es una bola de nieve que nos pasa por encima&#46;&#187;</span> Mujer&#46; Grupo de profesionales de Zorroza<span class="elsevierStyleItalic">&#171;En un barrio alto incomunicado no vive una persona con una renta alta &#40;&#8230;&#41;&#46; No es lo mismo&#44; insisto&#44; vivir en &#40;&#8230;&#41; un barrio&#44; pues eso&#44; con m&#225;s recursos y con otro tipo de infraestructuras que vivir en otros barrios de Bilbao&#46; &#161;Que mira que &#91;Bilbao&#93; es peque&#241;o&#33; Pero&#8230; &#161;Nada que ver&#33;&#187;</span> Mujer&#46; Grupo de profesionales de Casta&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Depende un 20&#37; gen&#233;tico y un 80&#37; ambiental&#46; La gen&#233;tica afecta y el fumar o beber&#44; pero los problemas ambientales de la ciudad&#44; gases de los coches&#44; la comida&#44; bebida&#8230;&#187;</span> Vecino de Santutxu<span class="elsevierStyleItalic">&#171;Esos aspectos de la calle&#44; c&#243;mo est&#225;n situados los contenedores&#44; si hay parque cerca o no&#46; Es una consonancia ente el estado de salud mental y f&#237;sico&#46; Pero el entorno y barrio donde vivimos es muy importante&#46;&#187;</span> Vecina de San Ignacio<span class="elsevierStyleItalic">&#171;Yo soy del barrio&#44; nacida aqu&#237;&#46; Ese puente &#91;una autov&#237;a que atraviesa el barrio por encima&#93; no lo ten&#237;amos&#44; nos lo impusieron y ah&#237; est&#225;&#46; Eso es salud&#44; aunque lo ve&#225;is ah&#237;&#44; eso es salud&#46; Mi ama&#44; que muri&#243; hace unos a&#241;os&#44; la traje a vivir conmigo y me dijo que se quer&#237;a ir a su casa porque aqu&#237; tenemos un ruido insoportable&#46; Nos falta salud en el barrio&#44; carriles de bici&#46; La salud &#40;&#8230;&#41; depende de muchos factores que he dicho&#46;&#187;</span> Vecina de Rekalde&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Presencia de soledad en personas ancianas y personas solteras sin hijos o hijas2&#46; Presencia elevada de sanidad privada y doble cobertura3&#46; Falta de espacios de ocio&#44; deporte y de reuni&#243;n4&#46; Falta de identidad de barrio y poco trabajo en red5&#46; Tr&#225;fico excesivo y ruido6&#46; Entorno urbano poco amigable &#40;sobre todo para poblaci&#243;n infantil y mayor&#41;7&#46; Problemas de salud mental infantil8&#46; Edificios antiguos y no adaptados9&#46; Falta de ayuda para personas mayores y personas con diversidad funcional10&#46; Falta de control sobre viviendas comunitarias de gesti&#243;n privada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Presencia de soledad de la poblaci&#243;n mayor2&#46; Presencia de conductas no saludables relacionadas especialmente con sedentarismo y consumo de tabaco y alcohol3&#46; Falta de zonas verdes4&#46; Alta densidad demogr&#225;fica5&#46; Situaci&#243;n econ&#243;mica desfavorable &#40;paro&#44; bolsas de pobreza e infravivienda&#41;6&#46; Problemas de salud mental &#40;desprotecci&#243;n en poblaci&#243;n adulta y mayor&#41;7&#46; Falta de accesibilidad de la vivienda y caracter&#237;sticas deficientes8&#46; Problemas de accesibilidad y falta de carriles para bicicletas9&#46; Falta de cohesi&#243;n social y p&#233;rdida de identidad de barrio10&#46; Problemas de accesibilidad hacia fuera del barrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;Desinformaci&#243;n de los y las profesionales con respecto a los recursos del barrio2&#46; Falta de espacios y recursos suficientes para mayores &#40;parques biosaludables&#41;3&#46; Falta de espacios y recursos suficientes para j&#243;venes4&#46; Presencia de caracter&#237;sticas desfavorables del entorno f&#237;sico &#40;problemas de la r&#237;a&#44; caracter&#237;sticas de las aceras&#41;5&#46; Recursos econ&#243;micos insuficientes de un sector de la poblaci&#243;n6&#46; Falta de accesibilidad a la vivienda y problemas de hacinamiento de algunos sectores7&#46; Existencia de desigualdades de g&#233;nero8&#46; Problemas de salud mental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vecinas&#47;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vecinas&#47;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vecinas&#47;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Exceso de ruido asociado a la actividad hostelera2&#46; Inseguridad de las mujeres3&#46; Incivismo y falta de educaci&#243;n en valores&#44; relacionados con la mala utilizaci&#243;n de los carriles para bicicletas y de las aceras por parte de ciclistas y peatones4&#46; Escasez de oferta p&#250;blica cultural accesible y econ&#243;mica5&#46; Escasez de atenci&#243;n de la Administraci&#243;n6&#46; Elevado consumo de sustancias&#44; como alcohol y otras7&#46; Escasez de espacios de ocio&#44; esparcimiento y zonas verdes8&#46; Contaminaci&#243;n atmosf&#233;rica9&#46; Falta de una red adecuada de carriles para bicicletas y deficiente uso de las aceras por parte de peatones y ciclistas10&#46; Falta de identidad de barrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Contaminaci&#243;n ambiental por tr&#225;fico2&#46; Problemas relativos a las condiciones de vida &#40;desempleo&#44; pobreza&#41;3&#46; Exceso de ruido4&#46; Falta de seguridad&#44; relacionada con el consumo de drogas5&#46; Escasez de zonas verdes6&#46; Escaso espacio peatonal por la ocupaci&#243;n de terrazas de hosteler&#237;a7&#46; Escasez de servicio de aparcamiento8&#46; Escasez o necesidad de rehabilitaci&#243;n de infraestructuras&#44; como aceras&#44; parques o plazas9&#46; Escasez de infraestructuras para ocio y deporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Problemas de accesibilidad en los edificios y en el entorno de las viviendas2&#46; Inseguridad en horario nocturno3&#46; Servicios sanitarios deficientes4&#46; Venta&#47;consumo de alcohol en menores5&#46; Exceso de ruido6&#46; Escasez de oferta de ocio7&#46; Transporte p&#250;blico deficiente8&#46; Gesti&#243;n del desempleo deficiente &#40;falta de servicios&#44; falta de efectividad&#41;9&#46; Escasez de zonas verdes10&#46; Escasez de servicios de aparcamiento11&#46; Exceso de urbanizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Rekalde</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Otxarkoaga</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Profesionales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Profesionales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Presencia de soledad y desprotecci&#243;n de la poblaci&#243;n mayor2&#46; Condiciones socioecon&#243;micas adversas &#40;pobreza&#44; exclusi&#243;n y estigma social&#41;3&#46; &#8220;Guetizaci&#243;n&#8221; de algunos colectivos en los centros escolares p&#250;blicos4&#46; Falta de recursos y valoraci&#243;n adecuados en salud mental y dependencia5&#46; Presencia de desigualdades de g&#233;nero6&#46; Problemas de accesibilidad y calidad de las viviendas7&#46; Problemas relacionados con el tr&#225;fico8&#46; Transporte p&#250;blico deficitario9&#46; Falta de educaci&#243;n formal y c&#237;vica10&#46; Falta de recursos comunitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Presencia de bajo nivel educativo y formativo2&#46; Falta de accesibilidad f&#237;sica de las viviendas y soledad por aislamiento en poblaci&#243;n mayor3&#46; Falta de perspectivas de futuro y falta de normas familiares entre la poblaci&#243;n infantil4&#46; Presencia de conductas poco saludables relacionadas especialmente con el sedentarismo y la mala alimentaci&#243;n5&#46; Presencia de desigualdades de g&#233;nero y relacionadas con la orientaci&#243;n sexual6&#46; Relaciones interculturales dificultosas entre vecinos y vecinas del barrio7&#46; Situaci&#243;n econ&#243;mica adversa de la poblaci&#243;n8&#46; Adicciones y consumo de drogas9&#46; Falta de suficientes actividades de ocio y para las relaciones sociales&#44; especialmente en personas mayores10&#46; Presencia de enfermedades de transmisi&#243;n sexual y embarazos en poblaci&#243;n adolescente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vecinas&#47;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vecinas&#47;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Autopista&#44; como fuente de ruido&#44; contaminaci&#243;n e inseguridad2&#46; Situaci&#243;n socioecon&#243;mica desfavorable &#40;desempleo&#44; personas sin hogar&#41;3&#46; Transporte p&#250;blico deficitario4&#46; Inseguridad5&#46; P&#233;rdida de vida de barrio6&#46; Problemas de accesibilidad7&#46; Escasez o ausencia de carriles para bicicletas y de elementos que faciliten caminar8&#46; Contaminaci&#243;n ambiental&#44; por presencia de ruido&#44; poluci&#243;n9&#46; Olvido institucional&#44; con respecto a otros barrios de la ciudad10&#46; Carencia de espacios de ocio &#40;todas las edades&#41;11&#46; Falta de cultura popular &#40;escasez o ausencia de oferta atractiva y locales para el desarrollo de actividades culturales&#41;12&#46; Escasez de ocio y espacios para personas mayores13&#46; Violencia de g&#233;nero14&#46; Mal estado de las zonas verdes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Condiciones de vivienda deficientes&#44; necesidad de rehabilitaci&#243;n de viviendas2&#46; Escasez de campa&#241;as de informaci&#243;n&#44; oferta de charlas&#44; etc&#46;3&#46; Problemas de accesibilidad en el barrio &#40;cuestas&#44; etc&#46;&#41;4&#46; Olvido institucional con respecto a otros barrios de la ciudad &#40;&#171;barrio de segunda categor&#237;a&#187;&#41;5&#46; Escasez de apoyo a grupos vulnerables &#40;mayores&#44; etc&#46;&#41;6&#46; Escasez de instalaciones&#44; como polideportivo7&#46; Problemas de inseguridad8&#46; Problemas de acceso a alimentaci&#243;n saludable&#44; relacionados con precios elevados9&#46; Escasez de trabajo comunitario10&#46; Condiciones de empleo y trabajo deficientes11&#46; Escasa oferta de ocio al aire libre12&#46; Copago sanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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