La perspectiva de despatologización trans: ¿una aportación para enfoques de salud pública y prácticas clínicas en salud mental? Informe SESPAS 2020

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Modelo 4: ajustado por edad, mala salud mental (GHQ-12) y visitas a atención primaria en el caso de la variable «Diagnóstico» y ajustado por edad, mala salud mental (GHQ-12), diagnósticos y visitas a atención primaria en el caso de la variable «Consumo de psicofármacos». 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Este proceso no solo tiene relevancia para la atención en salud a personas trans, sino que se puede relacionar con debates más amplios en el ámbito de la salud pública y la salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9</a>.A lo largo del artículo se utilizará el término «trans» como concepto paraguas para una amplia diversidad de expresiones e identidades de género, siguiendo su uso por perspectivas teórico-activistas de despatologización trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9</a> y las definiciones aportadas por organizaciones internacionales y regionales de derechos humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,10</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Por personas trans se entiende a personas con expresiones e identidades de género diferentes del sexo asignado al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">10</a>, teniendo en cuenta la procedencia occidental del término que difiere de formas de transitar por los géneros en distintas regiones del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Desde una perspectiva histórica, en el contexto occidental se puede constatar un relevo desde dinámicas de condena religiosa y criminalización de los procesos de tránsito por los géneros en siglos pasados hacia procesos de su medicalización y psicopatologización a lo largo del siglo xx<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">11,12</a>. Mientras en la primera mitad del siglo xx se llevaron a cabo los primeros tratamientos hormonales y cirugías genitales, el desarrollo del modelo médico occidental de la transexualidad se puede situar en la segunda mitad del siglo xx<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,12</a>. En este proceso cabe mencionar diferentes aspectos que contribuyeron a la psicopatologización de las personas trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9</a>. En 1975 se introdujo una clasificación diagnóstica de la transexualidad como trastorno mental en la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión (CIE-9), y en 1980 en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, tercera edición (DSM-III) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). De forma paralela, se desarrollaron estándares clínicos para la atención en salud a personas trans. La Henry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA), ahora World Professional Association for Transgender Health (WPATH), publicó desde 1979 ediciones periódicas de los Estándares de Cuidado (SOC, Standards of Care), elaborados en su inicio desde y para el contexto norteamericano, de creciente aplicación internacional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Además, en las últimas décadas del siglo xx se aprobaron leyes de identidad de género en diversos países que incluyen requisitos médicos, entre ellos el diagnóstico psiquiátrico, la hormonación o la cirugía genital, así como requisitos relacionados con el estado civil (mayoría de edad, nacionalidad o divorcio)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">2,3,5,13</a>.A lo largo de la última década se puede observar la emergencia de una perspectiva teórico-activista de despatologización trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9</a>, precedida por discursos críticos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">14,15</a>. En el momento actual, se constata la presencia paralela de diferentes paradigmas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">5</a>.El artículo propone analizar el concepto de despatologización, revisar las aportaciones de la perspectiva de despatologización trans al ámbito de la salud pública y a prácticas clínicas de salud mental, y nombrar desarrollos recientes.El concepto de despatologizaciónEl concepto de despatologización, relativamente desconocido hace una década, ha alcanzado una notable difusión discursiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9</a>. Antes de profundizar en su análisis, se propone una reflexión sobre el término «patologización».Por patologización se entiende la conceptualización de características corporales, identidades, prácticas, hábitos, gestos, personas o grupos de personas como enfermas o anómalas. Se pueden observar dinámicas estructurales de patologización respecto a diferentes características personales y sociales, entre ellas la orientación sexual, las características sexuales, la diversidad corporal/funcional o la salud mental, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,3,5</a>. Se puede diferenciar entre formas institucionales de patologización en el ámbito sanitario, educativo y jurídico-administrativo, así como dinámicas de patologización en el contexto social, familiar, educativo y laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">3,5</a>.Entre las consecuencias de la patologización de las personas trans, cabe señalar un impacto en la salud física y mental, barreras en el uso de los servicios de salud, procesos de exclusión de una igualdad de oportunidades en el ámbito educativo y laboral, así como limitaciones del derecho a la personalidad jurídica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">3,5</a>. Se observa una interrelación entre la clasificación diagnóstica de la transexualidad como trastorno mental y la exposición a dinámicas de patologización, discriminación y violencia transfóbica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">20</a>. Desde una perspectiva de interseccionalidad, que analiza la presencia de diferentes ejes de desigualdad no desde una mirada sumatoria, sino desde la consideración de sus interrelaciones específicas, se constata una exposición diferenciada de personas trans a situaciones estructurales de inequidad social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">21,22</a>.Por despatologización trans se entiende la perspectiva teórico-activista que conceptualiza la diversidad de género no como trastorno mental, sino que reivindica el reconocimiento y la protección de la expresión e identidad de género como un derecho humano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9</a>. Desde 2007 se puede observar la emergencia y difusión de un activismo internacional por la despatologización trans, apoyado por reflexiones teóricas aportadas desde perspectivas teórico-activistas y aliadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9</a>. Entre sus demandas principales se encuentran la retirada de la clasificación diagnóstica de la transexualidad como trastorno mental, la cobertura pública de la atención en salud a personas trans y el cambio del modelo de atención, desde un modelo de evaluación psiquiátrica hacia un enfoque de decisión informada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9</a>. Se opta por el término «enfoque de decisión informada» en vez de «enfoque de consentimiento informado» para destacar la importancia de realizar un proceso continuado de información y asesoramiento, sin limitarse a la firma de un formulario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,3–5</a>. Además, el activismo por la despatologización trans reivindica el reconocimiento legal de género sin requisitos médicos, la despatologización de la diversidad de género en la infancia, la protección contra la violencia transfóbica y la despatologización de las prácticas de investigación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9</a>.La perspectiva teórico-activista de despatologización trans no solo cuestiona modelos patologizantes, sino que propone enfoques alternativos para el ámbito sanitario, educativo y jurídico-administrativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9,23–27</a>.El marco internacional de derechos humanos constituye un referente central y constitutivo para la perspectiva de despatologización trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9,28,29</a>. Se puede observar una relación recíproca, mediante una inclusión de demandas del activismo por la despatologización trans en la agenda de organismos internacionales y regionales de derechos humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">5</a>. En los Principios de Yogyakarta y los Principios de Yogyakarta+10 se desarrolla una aplicación de la legislación internacional de derechos humanos al ámbito de la diversidad sexual, corporal y de género (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).Como otro marco conceptual relevante para la perspectiva de despatologización trans cabe mencionar el no binarismo de género, basado en el reconocimiento de una amplia diversidad de expresiones e identidades de género, incluyendo opciones binarias y no binarias, y procesos de tránsito por los géneros con o sin modificación corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">5</a>.De modo general, «el concepto de despatologización hace referencia al cuestionamiento, a la denuncia y a la demanda de cese de cualquier práctica basada en la conceptualización de la diversidad sexual, corporal y de género como enfermedad, trastorno o anomalía, así como a la defensa de su respeto, reconocimiento y celebración en el ámbito familiar, social, educativo, clínico y jurídico»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">4</a>.Interrelación de la perspectiva de despatologización trans con enfoques de salud públicaLas propuestas aportadas desde una perspectiva de despatologización trans se pueden relacionar con enfoques existentes en el ámbito de la salud pública, incluyendo modelos teóricos, políticas sanitarias, modelos de atención y prácticas clínicas y de investigación.El cuestionamiento de la clasificación diagnóstica de la transexualidad como trastorno mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9,14,15,18,20</a> y de su uso como requisito en leyes de reconocimiento de género<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9,11,13</a> se puede situar en el marco de reflexiones de la interrelación de clasificaciones diagnósticas con su contexto histórico y cultural, planteadas por la sociología del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">30</a>, así como la revisión de la utilidad de los códigos diagnósticos de la CIE para la clínica, los sistemas sanitarios y la salud pública, desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Como uno de los debates relevantes se puede identificar la pregunta sobre cómo compaginar el derecho a la despatologización con el derecho al acceso sanitario, especialmente en países donde los sistemas de reembolso requieren un código diagnóstico como enfermedad o trastorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9,28,29</a>. Desde perspectivas teórico-activistas por la despatologización trans se propone la inclusión de un código no patologizante en la CIE, para facilitar esta cobertura sin psicopatologizar a las personas trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,2,4–6,9</a>, opción establecida finalmente en la CIE-11 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Además, se desarrolla un marco argumentativo para fundamentar el derecho a la cobertura sanitaria sin necesidad de un diagnóstico patologizante, partiendo de la legislación internacional de derechos humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–6,28,29</a> y de la definición de salud establecida en el texto de Constitución de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,26</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>). Este debate se puede relacionar con la discusión sobre cobertura sanitaria universal, de relevancia para el ámbito de la salud pública (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>).Además, se puede identificar una relación estrecha de la perspectiva de despatologización trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9</a> con enfoques de determinantes sociales de la salud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>) y perspectivas de interseccionalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">21,22</a>.Asimismo, se puede observar una interrelación entre la perspectiva de despatologización trans y principios bioéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">31</a>. El principio de autonomía tiene un lugar relevante en el debate sobre modelos de atención en salud a personas trans basada en la decisión informada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–6,9,23–27</a>. El principio de beneficencia y justicia cobra importancia en el debate sobre la cobertura pública de la atención en salud a personas trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–9,28,29</a>, y el principio de no maleficencia en el cuestionamiento de dinámicas de medicalización y patologización de la diversidad de género en general, y específicamente de la diversidad de género en la infancia y la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">5</a>.En cuanto a prácticas clínicas, la recomendación aportada desde perspectivas teórico-activistas y clínicas respecto a un enfoque de decisión informada, basado en la escucha y el acompañamiento, que tenga en cuenta la diversidad de necesidades de las personas trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–5,9,23–27</a>, se puede relacionar con el modelo de servicios de salud integrados y centrados en las personas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>).Finalmente, en el ámbito de la investigación, la perspectiva de despatologización trans elabora propuestas para prácticas de investigación basadas en los derechos humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,6,32–36</a> que aportan reflexiones específicas a un campo más amplio de ética de la investigación en salud pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">37</a>. Estas propuestas parten de la observación de frecuentes dinámicas de patologización de la transexualidad en el ámbito de la investigación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,6,32–36</a>. Desde la perspectiva de despatologización trans se desarrollan reflexiones teóricas sobre una «epistemología trans»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">33</a>, demandando el cese de una exclusión de personas trans de los procesos de producción de conocimiento, considerada como una forma de «violencia epistémica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">33</a>. Además, se hacen propuestas para el uso de conceptualizaciones, terminologías y representaciones visuales respetuosas y no patologizantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,6,32–36</a>, la apertura de la investigación cuantitativa al no binarismo de género<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,32</a> y principios éticos basados en los derechos humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,32</a>, con el objetivo de construir una «ética de la despatologización»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">32</a> en las prácticas clínicas y de investigación.Aportaciones de la perspectiva de despatologización trans a las prácticas clínicas en salud mentalLas prácticas clínicas en salud mental tienen un lugar contestado en el debate sobre modelos de atención en salud a personas trans. Perspectivas teórico-activistas y clínicas cuestionan el modelo de evaluación psiquiátrica en la atención en salud a personas trans, señalando que puede dificultar el establecimiento de una relación terapéutica de confianza, obstaculizar la expresión de dudas e interferir en la provisión de apoyo psicológico durante el proceso de tránsito o ante situaciones de discriminación y violencia transfóbica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,5,9,23-27</a>.Durante el proceso de revisión de los SOC-6 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), la crítica se dirigió específicamente hacia la aplicación de una clasificación diagnóstica psiquiátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,5</a> y el requisito de «test de la vida real» o «experiencia de vida real», que exige vivir un tiempo determinado en el rol de género deseado, cuestionando su aplicación por no tener en cuenta situaciones sociales, familiares y laborales que pueden impedir vivir abiertamente en el género deseado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,5,27</a>. Asimismo, se criticó la presuposición de que todas las personas trans quisieran transitar de un género binario al otro, quisieran modificar sus cuerpos mediante tratamientos hormonales y quirúrgicos, y tuvieran una sexualidad heterosexual, denunciando la exclusión del acceso a la atención en salud de aquellas personas trans que no se ajustan a estos supuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,5,9,26,27</a>. Finalmente, se cuestionó el carácter occidental del modelo de atención establecido en los SOC-6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,5</a>.Desde perspectivas teórico-activistas y clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,2,5,23–27</a>, a lo largo de la última década se han aportado recomendaciones para la atención en salud a personas trans. Se propone no aplicar códigos diagnósticos patologizantes y sustituir el modelo de evaluación psiquiátrica por un proceso de decisión informada, incluyendo información exhaustiva sobre los riesgos de tratamientos e intervenciones, la posibilidad de hacer preguntas y el respeto de la autonomía para tomar decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,2,5,23–27</a>. Se recomienda ofrecer servicios de acompañamiento psicológico de forma opcional, para facilitar apoyo en el proceso de tránsito por los géneros o ante situaciones de discriminación y violencia transfóbica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,5,23–25</a>, y proveer atención en caso de problemas de salud mental que limiten la capacidad de decisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">25</a>. Como otros aspectos clave se señala crear un espacio de escucha y apoyo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">23,24</a>, respetar el nombre y el género elegidos durante todo el proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,5,23</a>, considerar aspectos interseccionales y culturales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,5</a>, facilitar el acceso a recursos sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">23</a> y ofrecer el contacto con grupos y asociaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,5,23</a>.Respecto a la atención en salud a la diversidad en la infancia, se demanda la retirada de su clasificación diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,5,38–40</a>. Se recomienda ofrecer acompañamiento en el ámbito educativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,40,41</a> y sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,40</a> tanto a menores de edad como a la familia, sin medicalizar la diversidad de género en la infancia. En la adolescencia, se destaca la importancia de ofrecer información exhaustiva sobre bloqueadores hormonales y terapia hormonal cruzada, y de señalar el lugar de la modificación corporal como una opción y no como un camino obligatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,40</a>. Ante la observación de frecuentes situaciones de bullying, discriminación y violencia transfóbica en la infancia y la adolescencia se destaca la importancia de desarrollar estrategias de prevención y protección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,40,41</a>. Como otro aspecto relevante se nombra la oferta de contacto con asociaciones de familias que apoyan la diversidad de género<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,40</a>.Asimismo, desde perspectivas teórico-activistas se señala la relevancia de una mirada autorreflexiva de les profesionales de la salud sobre sus límites de conocimiento, conceptualizaciones y experiencias relacionadas con el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,26,32</a>.Desarrollos recientesA lo largo de los últimos años se pueden observar algunos avances parciales en materia de despatologización trans.La perspectiva de despatologización trans entró en la agenda de organismos internacionales y regionales de derechos humanos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), así como de gobiernos y asociaciones profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">5</a>. En 2018 se publicó online la CIE-11, aprobada en mayo de 2019 por la Asamblea Mundial de la Salud, en la que se retiran los códigos diagnósticos trans-específicos del capítulo Trastornos mentales y del comportamiento, y se introduce un nuevo código, «Incongruencia de género», en el capítulo de reciente creación Condiciones relacionadas con la salud sexual. En cambio, en el DSM-5, publicado en 2013, se mantiene la clasificación diagnóstica como trastorno mental, sustituyendo la categoría «Trastorno de identidad de género» por la de «Disforia de género» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).Desde una perspectiva de despatologización trans, los cambios en la CIE-11 se evalúan como un avance en materia de despatologización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–3,32</a>. Al mismo tiempo, se critica la continuada clasificación diagnóstica como trastorno mental en el DSM-5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–3,5,32</a>, las connotaciones patologizantes del término «Incongruencia de género» en la CIE-11<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–3,5,32</a>, así como la continuada clasificación diagnóstica de la diversidad de género en la infancia en el DSM-5 y en la CIE-11, señalando su falta de utilidad clínica y potencial efecto discriminatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">5,38–40</a>.En 2012, la WPATH publicó los SOC-7 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Desde una perspectiva teórico-activista de despatologización trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,5</a> se valora positivamente el reconocimiento de la diversidad de expresiones e identidades de género, necesidades de modificación corporal y servicios sanitarios en diferentes partes del mundo. Al mismo tiempo, se critica la continuada recomendación de realizar un proceso de evaluación psiquiátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1,5</a>.En los últimos años, en algunos sistemas sanitarios públicos o servicios comunitarios se han desarrollado e implementado modelos de atención en salud a personas trans basados en la decisión informada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–3,5,23,24,42–45</a>.Respecto a los procesos de reconocimiento legal de género, en 2012 se aprobó la Ley de Identidad de Género en Argentina, como primera ley de reconocimiento de género sin requisitos médicos, seguida por desarrollos legislativos análogos en algunos países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">1–3,5,6,13</a>.De forma paralela a estos avances parciales y modificaciones pendientes, se observa una continuada exposición de personas trans a situaciones de violación de los derechos humanos, discriminación, patologización y violencia transfóbica en diferentes partes del mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">13,16–20</a>.ConclusionesDurante la última década se puede observar la emergencia y difusión internacional de la perspectiva de despatologización trans que propone un cambio en las conceptualizaciones y las terminologías, modelos de atención en salud y procesos de reconocimiento legal de género.La perspectiva teórico-activista de despatologización trans cuestiona un modelo médico de transexualidad basado en una conceptualización psicopatológica y binaria, y reivindica el derecho a la salud y a la personalidad jurídica sin requisitos patologizantes, desde el respeto a la autonomía para tomar decisiones y el reconocimiento de una diversidad de expresiones e identidades de género y de necesidades de atención a la salud. Trabaja por la protección de los derechos humanos de las personas trans partiendo de un análisis de formas de violencia estructural y ejes interseccionales, aportando reflexiones específicas a marcos teóricos existentes en el ámbito de la salud pública y la salud mental.Partiendo de la idea de que la transexualidad no es un trastorno mental, pero que las personas trans están expuestas a múltiples situaciones de discriminación y violencia transfóbica, no se propone una abolición de las funciones de les profesionales de salud mental en el proceso de atención, sino un cambio de su papel, sustituyendo el rol de evaluación psiquiátrica por tareas de acompañamiento y apoyo psicológico.En una práctica clínica y de investigación basada en una perspectiva de despatologización y derechos humanos destaca la importancia del uso de un lenguaje no patologizante y el reconocimiento de la aportación de personas trans en los procesos de producción de conocimientos. Además, se considera importante que profesionales de la salud y de la investigación desarrollen una mirada autorreflexiva. De esta manera, se propone la construcción de una «ética de la despatologización»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">32</a> en las prácticas clínicas y de investigación.En este sentido, les profesionales de la salud, incluyendo a quienes trabajan en salud mental, así como les profesionales del ámbito educativo y jurídico-administrativo, pueden tener un papel relevante en la construcción de una sociedad basada en los derechos humanos y la despatologización que reconozca, respete y celebre la diversidad de género.Contribuciones de autoríaA. Suess Schwend es el único autor del artículo.AgradecimientosA todas las personas, grupos y organizaciones que trabajan por la despatologización trans en diferentes regiones del mundo.FinanciaciónNinguna.Conflictos de interesesAporto una descripción de las perspectivas desde las que escribo el artículo. He participado en redes y grupos internacionales de trabajo por la despatologización trans, elaborando propuestas para el cambio de las clasificaciones diagnósticas, prácticas clínicas y marcos jurídicos. Además, he desarrollado actividades de investigación y docencia sobre la temática. En mi tesis doctoral y publicaciones recientes analizo la aportación de la perspectiva de despatologización a la protección de los derechos humanos de personas trans e intersex en diferentes contextos sociales, así como su contribución a reflexiones epistemológicas, metodológicas y éticas en el ámbito de investigación. Desde estas perspectivas, siento una especial responsabilidad ético-política al escribir sobre la temática." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1406955" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1287181" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1406954" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1287182" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "El concepto de despatologización" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Interrelación de la perspectiva de despatologización trans con enfoques de salud pública" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Aportaciones de la perspectiva de despatologización trans a las prácticas clínicas en salud mental" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Desarrollos recientes" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Contribuciones de autoría" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-11-10" "fechaAceptado" => "2020-07-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1287181" "palabras" => array:5 [ 0 => "Derechos humanos" 1 => "Identidad de género" 2 => "Determinantes sociales de la salud" 3 => "Discriminación social" 4 => "Servicios de salud mental" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1287182" "palabras" => array:5 [ 0 => "Human rights" 1 => "Gender identity" 2 => "Social determinants of health" 3 => "Social discrimination" 4 => "Mental health services" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "A lo largo de la última década, la perspectiva teórico-activista de despatologización trans ha contribuido a un cambio en la conceptualización de los procesos de tránsito por los géneros. Partiendo de la observación de una interrelación entre psiquiatrización y violencia transfóbica, grupos activistas por la despatologización trans y personas aliadas demandan la retirada de la clasificación diagnóstica de la transexualidad como trastorno mental. Además, han desarrollado modelos de atención en salud a personas trans y procesos legales de reconocimiento de género basados en perspectivas de despatologización y derechos humanos. Proponen cambiar el papel de les profesionales de salud mental en la atención a personas trans, sustituyendo el rol de evaluación psiquiátrica por tareas de acompañamiento y apoyo psicológico. La perspectiva de despatologización trans se puede relacionar con diferentes enfoques y temas relevantes para la salud pública y la salud mental, entre ellos la sociología del diagnóstico, los enfoques de salud basados en los derechos humanos, la protección de los derechos humanos en salud mental, la cobertura sanitaria universal, la revisión de clasificaciones diagnósticas, perspectivas de interseccionalidad, reflexiones sobre principios bioéticos, modelos de salud integrados y centrados en las personas y enfoques de ética de la investigación. En los últimos años se han desarrollado modelos de decisión informada para la atención en salud a personas trans en algunos países y regiones. Profesionales de la salud, incluyendo a profesionales de salud mental, así como profesionales del ámbito educativo y jurídico-administrativo, pueden tener un papel importante en el abordaje de situaciones de discriminación y violencia transfóbica, contribuyendo a la construcción de una sociedad que respete, reconozca y celebre la diversidad de género." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Over the last decade, the academic-activist trans depathologization perspective has contributed to a change in the conceptualization of gender transition processes. Observing an interrelation between psychiatrization and transphobic violence, trans depathologization activist groups and allies demand the removal of the diagnostic classification of transexuality as a mental disorder. Furthermore, they have developed trans health care models and legal gender recognition processes based on depathologization and human rights perspectives. They propose changing the role of mental health professionals in trans health care, substituting the psychiatric assessment role by accompaniment and psychological support tasks. The trans depathologization perspective can be related to various approaches and topics relevant in public health and mental health, among them sociology of diagnosis, human rights based approaches to health, human rights protection in mental health, universal health coverage, review of diagnostic classifications, intersectionality perspectives, reflections on bioethical principles, models of integrated people-centered health services and approaches to research ethics. Over the last few years, informed decision-making models have been developed for trans health care in several countries and world regions. 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Joint Statement. Human rights violations based on sexual orientation and gender identity, 2006. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Panel de personas expertas. Principios de Yogyakarta. Principios sobre la aplicación de la legislación internacional de derechos humanos en relación con la orientación sexual e identidad de género, 2007. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Organización de las Naciones Unidas (ONU), Consejo de Derechos Humanos. 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Luxembourg: FRA Publication Office, 2014. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea (FRA). Being trans in the European Union. Comparative analysis of EU LGBT survey data. Luxembourg: FRA Publication Office, 2014. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Consejo de Europa, Asamblea Parlamentaria. Resolution 2048 (2015). Discrimination against transgender people in Europe, 2015. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Consejo de Europa, Congreso de Poderes Locales y Regionales. Resolution 380 (2015). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Guaranteeing lesbian, gay, bisexual and transgender (LGBT) people's rights: a responsibility for Europe's towns and regions, 2015. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Parlamento Europeo. Informe sobre la situación de los derechos fundamentales en la Unión Europea. A8-0230/2015, 2015. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Parlamento Europeo. Resolución del Parlamento Europeo, de 8 de septiembre de 2015, sobre la situación de los derechos fundamentales en la Unión Europea (2013-2014), P8_TA(2015)0286, 2015. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea (FRA). Protection against discrimination on ground of sexual orientation, gender identity and sex characteristics in the EU – Comparative legal analysis – Update 2015. Luxembourg: FRA Publications Office, 2015. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Consejo de Europa. Equal opportunities for all children: non-discrimination of lesbian, gay, bisexual, transgender and intersex (LGBTI) children and young people, 2016. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Parlamento Europeo. Informe sobre la situación de los derechos fundamentales en la Unión en 2016. 2017/2125(INI), 2018. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Parlamento Europeo. Resolución del Parlamento Europeo, de 1 de marzo de 2018, sobre la situación de los derechos fundamentales en la Unión en 2016. P8_TA(2018)0056, 2018. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Consejo de Europa. Resolution 2239(2018). Private and family life: achieving equality regardless of sexual orientation, 2018. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Parlamento Europeo. Informe. Situación de los derechos fundamentales en la Unión Europea en 2017. 2018/2103(INI), 2018. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Parlamento Europeo. Resolución del Parlamento Europeo, de 16 de enero de 2019, situación de los derechos fundamentales en la Unión Europea en 2017. P8_TA(2019)0032, 2019. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea (FRA). EU-LGBTI II. A long way to go for LGBTI equality. Luxembourg: FRA Publications Office, 2020. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2412899.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Marco internacional y europeo de derechos humanos relacionado con la protección por motivo de expresión e identidad de género" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clasificación Internacional de Enfermedades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Organización Mundial de la Salud (OMS). International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death 9th Revision (ICD-9, en castellano: CIE-9), 1975. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Organización Mundial de la Salud (OMS). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10, en castellano: CIE-10), 2019[1990]. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Organización Mundial de la Salud (OMS). International Classification of Diseases 11th Revision (ICD-11, en castellano: CIE-11), 2018 [publicada online en 2018; aprobada en 2019 por la Asamblea Mundial de la Salud]. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition (DSM-III), 1980. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• APA, American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition - Revised (DSM-III-R), 1987. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), 1994. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition - Text Revision (DSM-IV-TR), 2000. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), 2013. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estándares de Cuidado para la Salud Trans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA). Standards of Care. The hormonal and surgical sex reassignment of gender dysphoric persons (SOC-1), 1979. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA). Standards of Care. The hormonal and surgical sex reassignment of gender dysphoric persons (SOC-2), 1980. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA). Standards of Care. The hormonal and surgical sex reassignment of gender dysphoric persons (SOC-3), 1981. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA). Standards of Care. The hormonal and surgical sex reassignment of gender dysphoric persons (SOC-4), 1990. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA). The Standards of Care for Gender Identity Disorders (SOC-5), 1998. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA). The Standards of Care for Gender Identity Disorders (SOC-6), 2005. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• World Professional Association for Transgender Health (WPATH). Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People (SOC-7), 2012. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2412900.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificaciones diagnósticas y estándares de cuidado relacionados con los procesos de tránsito por los géneros" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Documento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfoque relevante para la despatologización trans \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Constitución de la Organización Mundial de la Salud, 1948 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">«La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.»«El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social.» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Production of ICD-11: The overall revision process, 2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proceso de revisión de los códigos diagnósticos en la CIE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfoque de la salud basado en los derechos humanos, 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atención en salud basada en los derechos humanos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, Resumen analítico del informe final, 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinantes sociales de la salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Determinantes sociales de la salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Informe sobre la salud en el mundo. Financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cobertura sanitaria universal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quality Rights. Instrumento de Calidad y Derechos de la OMS. Evaluando y mejorando la calidad y los derechos humanos en los establecimientos de salud mental y de apoyo social, 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derechos humanos en la atención a la salud mental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Informe sobre la salud en el mundo. Investigaciones para una cobertura sanitaria universal, 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cobertura sanitaria universal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Framework on integrated people-centered health services. Report by the Secretariat. Sixty-ninth World Health Assembly, 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Servicios de salud integrados y centrados en las personas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tokyo Declaration on Universal Health Coverage: All Together to Accelerate Progress towards UHC, 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cobertura sanitaria universal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2412901.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Documentos clave de la Organización Mundial de la Salud que contienen enfoques relevantes para la perspectiva de despatologización trans" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Se observa una exposición frecuente de personas trans a dinámicas de patologización, discriminación y violencia transfóbica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•La perspectiva de despatologización trans propone un cambio de la conceptualización y de la clasificación diagnóstica de los procesos de tránsito por los géneros, modelos de atención en salud y enfoques jurídicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•La perspectiva de despatologización trans se puede relacionar con diferentes enfoques teóricos existentes en el ámbito de la salud pública.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•En la atención en salud a personas trans se demanda la sustitución del modelo de evaluación psiquiátrica por un enfoque de decisión informada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Se recomienda modificar el papel de les profesionales de salud mental en el proceso de atención en salud a personas trans, desde un rol de evaluación psiquiátrica hacia tareas de acompañamiento y apoyo psicológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Se propone construir una «ética de la despatologización»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">32</a> en las prácticas clínicas y de investigación.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trans health care from a depathologization and human rights perspective" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. 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Estadísticas

Informe SESPAS

La perspectiva de despatologización trans: ¿una aportación para enfoques de salud pública y prácticas clínicas en salud mental? Informe SESPAS 2020

The trans depathologization perspective: a contribution to public health approaches and clinical practices in mental health? SESPAS Report 2020

Amets Suess Schwenda,b

a Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España

b Grupo de Investigación Otras. Perspectivas Feministas en Investigación Social (SEJ-430), Universidad de Granada, Granada, España

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sino que se puede relacionar con debates m&#225;s amplios en el &#225;mbito de la salud p&#250;blica y la salud mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del art&#237;culo se utilizar&#225; el t&#233;rmino &#171;trans&#187; como concepto paraguas para una amplia diversidad de expresiones e identidades de g&#233;nero&#44; siguiendo su uso por perspectivas te&#243;rico-activistas de despatologizaci&#243;n trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a> y las definiciones aportadas por organizaciones internacionales y regionales de derechos humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Por personas trans se entiende a personas con expresiones e identidades de g&#233;nero diferentes del sexo asignado al nacer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; teniendo en cuenta la procedencia occidental del t&#233;rmino que difiere de formas de transitar por los g&#233;neros en distintas regiones del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una perspectiva hist&#243;rica&#44; en el contexto occidental se puede constatar un relevo desde din&#225;micas de condena religiosa y criminalizaci&#243;n de los procesos de tr&#225;nsito por los g&#233;neros en siglos pasados hacia procesos de su medicalizaci&#243;n y psicopatologizaci&#243;n a lo largo del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Mientras en la primera mitad del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> se llevaron a cabo los primeros tratamientos hormonales y cirug&#237;as genitales&#44; el desarrollo del modelo m&#233;dico occidental de la transexualidad se puede situar en la segunda mitad del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46; En este proceso cabe mencionar diferentes aspectos que contribuyeron a la psicopatologizaci&#243;n de las personas trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a>&#46; En 1975 se introdujo una clasificaci&#243;n diagn&#243;stica de la transexualidad como trastorno mental en la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades&#44; novena revisi&#243;n &#40;CIE-9&#41;&#44; y en 1980 en el Manual Diagn&#243;stico y Estad&#237;stico de Trastornos Mentales&#44; tercera edici&#243;n &#40;DSM-III&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; De forma paralela&#44; se desarrollaron est&#225;ndares cl&#237;nicos para la atenci&#243;n en salud a personas trans&#46; La Henry Benjamin International Gender Dysphoria Association &#40;HBIGDA&#41;&#44; ahora World Professional Association for Transgender Health &#40;WPATH&#41;&#44; public&#243; desde 1979 ediciones peri&#243;dicas de los Est&#225;ndares de Cuidado &#40;SOC&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Standards of Care</span>&#41;&#44; elaborados en su inicio desde y para el contexto norteamericano&#44; de creciente aplicaci&#243;n internacional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en las &#250;ltimas d&#233;cadas del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> se aprobaron leyes de identidad de g&#233;nero en diversos pa&#237;ses que incluyen requisitos m&#233;dicos&#44; entre ellos el diagn&#243;stico psiqui&#225;trico&#44; la hormonaci&#243;n o la cirug&#237;a genital&#44; as&#237; como requisitos relacionados con el estado civil &#40;mayor&#237;a de edad&#44; nacionalidad o divorcio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;5&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de la &#250;ltima d&#233;cada se puede observar la emergencia de una perspectiva te&#243;rico-activista de despatologizaci&#243;n trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a>&#44; precedida por discursos cr&#237;ticos previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; En el momento actual&#44; se constata la presencia paralela de diferentes paradigmas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo propone analizar el concepto de despatologizaci&#243;n&#44; revisar las aportaciones de la perspectiva de despatologizaci&#243;n trans al &#225;mbito de la salud p&#250;blica y a pr&#225;cticas cl&#237;nicas de salud mental&#44; y nombrar desarrollos recientes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El concepto de despatologizaci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de despatologizaci&#243;n&#44; relativamente desconocido hace una d&#233;cada&#44; ha alcanzado una notable difusi&#243;n discursiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a>&#46; Antes de profundizar en su an&#225;lisis&#44; se propone una reflexi&#243;n sobre el t&#233;rmino &#171;patologizaci&#243;n&#187;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por patologizaci&#243;n se entiende la conceptualizaci&#243;n de caracter&#237;sticas corporales&#44; identidades&#44; pr&#225;cticas&#44; h&#225;bitos&#44; gestos&#44; personas o grupos de personas como enfermas o an&#243;malas&#46; Se pueden observar din&#225;micas estructurales de patologizaci&#243;n respecto a diferentes caracter&#237;sticas personales y sociales&#44; entre ellas la orientaci&#243;n sexual&#44; las caracter&#237;sticas sexuales&#44; la diversidad corporal&#47;funcional o la salud mental&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5</span></a>&#46; Se puede diferenciar entre formas institucionales de patologizaci&#243;n en el &#225;mbito sanitario&#44; educativo y jur&#237;dico-administrativo&#44; as&#237; como din&#225;micas de patologizaci&#243;n en el contexto social&#44; familiar&#44; educativo y laboral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las consecuencias de la patologizaci&#243;n de las personas trans&#44; cabe se&#241;alar un impacto en la salud f&#237;sica y mental&#44; barreras en el uso de los servicios de salud&#44; procesos de exclusi&#243;n de una igualdad de oportunidades en el &#225;mbito educativo y laboral&#44; as&#237; como limitaciones del derecho a la personalidad jur&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46; Se observa una interrelaci&#243;n entre la clasificaci&#243;n diagn&#243;stica de la transexualidad como trastorno mental y la exposici&#243;n a din&#225;micas de patologizaci&#243;n&#44; discriminaci&#243;n y violencia transf&#243;bica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Desde una perspectiva de interseccionalidad&#44; que analiza la presencia de diferentes ejes de desigualdad no desde una mirada sumatoria&#44; sino desde la consideraci&#243;n de sus interrelaciones espec&#237;ficas&#44; se constata una exposici&#243;n diferenciada de personas trans a situaciones estructurales de inequidad social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por despatologizaci&#243;n trans se entiende la perspectiva te&#243;rico-activista que conceptualiza la diversidad de g&#233;nero no como trastorno mental&#44; sino que reivindica el reconocimiento y la protecci&#243;n de la expresi&#243;n e identidad de g&#233;nero como un derecho humano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a>&#46; Desde 2007 se puede observar la emergencia y difusi&#243;n de un activismo internacional por la despatologizaci&#243;n trans&#44; apoyado por reflexiones te&#243;ricas aportadas desde perspectivas te&#243;rico-activistas y aliadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a>&#46; Entre sus demandas principales se encuentran la retirada de la clasificaci&#243;n diagn&#243;stica de la transexualidad como trastorno mental&#44; la cobertura p&#250;blica de la atenci&#243;n en salud a personas trans y el cambio del modelo de atenci&#243;n&#44; desde un modelo de evaluaci&#243;n psiqui&#225;trica hacia un enfoque de decisi&#243;n informada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a>&#46; Se opta por el t&#233;rmino &#171;enfoque de decisi&#243;n informada&#187; en vez de &#171;enfoque de consentimiento informado&#187; para destacar la importancia de realizar un proceso continuado de informaci&#243;n y asesoramiento&#44; sin limitarse a la firma de un formulario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#8211;5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el activismo por la despatologizaci&#243;n trans reivindica el reconocimiento legal de g&#233;nero sin requisitos m&#233;dicos&#44; la despatologizaci&#243;n de la diversidad de g&#233;nero en la infancia&#44; la protecci&#243;n contra la violencia transf&#243;bica y la despatologizaci&#243;n de las pr&#225;cticas de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva te&#243;rico-activista de despatologizaci&#243;n trans no solo cuestiona modelos patologizantes&#44; sino que propone enfoques alternativos para el &#225;mbito sanitario&#44; educativo y jur&#237;dico-administrativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9&#44;23&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El marco internacional de derechos humanos constituye un referente central y constitutivo para la perspectiva de despatologizaci&#243;n trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9&#44;28&#44;29</span></a>&#46; Se puede observar una relaci&#243;n rec&#237;proca&#44; mediante una inclusi&#243;n de demandas del activismo por la despatologizaci&#243;n trans en la agenda de organismos internacionales y regionales de derechos humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En los Principios de Yogyakarta y los Principios de Yogyakarta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 se desarrolla una aplicaci&#243;n de la legislaci&#243;n internacional de derechos humanos al &#225;mbito de la diversidad sexual&#44; corporal y de g&#233;nero &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como otro marco conceptual relevante para la perspectiva de despatologizaci&#243;n trans cabe mencionar el no binarismo de g&#233;nero&#44; basado en el reconocimiento de una amplia diversidad de expresiones e identidades de g&#233;nero&#44; incluyendo opciones binarias y no binarias&#44; y procesos de tr&#225;nsito por los g&#233;neros con o sin modificaci&#243;n corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo general&#44; &#171;el concepto de despatologizaci&#243;n hace referencia al cuestionamiento&#44; a la denuncia y a la demanda de cese de cualquier pr&#225;ctica basada en la conceptualizaci&#243;n de la diversidad sexual&#44; corporal y de g&#233;nero como enfermedad&#44; trastorno o anomal&#237;a&#44; as&#237; como a la defensa de su respeto&#44; reconocimiento y celebraci&#243;n en el &#225;mbito familiar&#44; social&#44; educativo&#44; cl&#237;nico y jur&#237;dico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Interrelaci&#243;n de la perspectiva de despatologizaci&#243;n trans con enfoques de salud p&#250;blica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las propuestas aportadas desde una perspectiva de despatologizaci&#243;n trans se pueden relacionar con enfoques existentes en el &#225;mbito de la salud p&#250;blica&#44; incluyendo modelos te&#243;ricos&#44; pol&#237;ticas sanitarias&#44; modelos de atenci&#243;n y pr&#225;cticas cl&#237;nicas y de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionamiento de la clasificaci&#243;n diagn&#243;stica de la transexualidad como trastorno mental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9&#44;14&#44;15&#44;18&#44;20</span></a> y de su uso como requisito en leyes de reconocimiento de g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9&#44;11&#44;13</span></a> se puede situar en el marco de reflexiones de la interrelaci&#243;n de clasificaciones diagn&#243;sticas con su contexto hist&#243;rico y cultural&#44; planteadas por la sociolog&#237;a del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; as&#237; como la revisi&#243;n de la utilidad de los c&#243;digos diagn&#243;sticos de la CIE para la cl&#237;nica&#44; los sistemas sanitarios y la salud p&#250;blica&#44; desarrollada por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como uno de los debates relevantes se puede identificar la pregunta sobre c&#243;mo compaginar el derecho a la despatologizaci&#243;n con el derecho al acceso sanitario&#44; especialmente en pa&#237;ses donde los sistemas de reembolso requieren un c&#243;digo diagn&#243;stico como enfermedad o trastorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9&#44;28&#44;29</span></a>&#46; Desde perspectivas te&#243;rico-activistas por la despatologizaci&#243;n trans se propone la inclusi&#243;n de un c&#243;digo no patologizante en la CIE&#44; para facilitar esta cobertura sin psicopatologizar a las personas trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#8211;6&#44;9</span></a>&#44; opci&#243;n establecida finalmente en la CIE-11 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se desarrolla un marco argumentativo para fundamentar el derecho a la cobertura sanitaria sin necesidad de un diagn&#243;stico patologizante&#44; partiendo de la legislaci&#243;n internacional de derechos humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6&#44;28&#44;29</span></a> y de la definici&#243;n de salud establecida en el texto de Constituci&#243;n de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#46; Este debate se puede relacionar con la discusi&#243;n sobre cobertura sanitaria universal&#44; de relevancia para el &#225;mbito de la salud p&#250;blica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se puede identificar una relaci&#243;n estrecha de la perspectiva de despatologizaci&#243;n trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9</span></a> con enfoques de determinantes sociales de la salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41; y perspectivas de interseccionalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se puede observar una interrelaci&#243;n entre la perspectiva de despatologizaci&#243;n trans y principios bio&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El principio de autonom&#237;a tiene un lugar relevante en el debate sobre modelos de atenci&#243;n en salud a personas trans basada en la decisi&#243;n informada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6&#44;9&#44;23&#8211;27</span></a>&#46; El principio de beneficencia y justicia cobra importancia en el debate sobre la cobertura p&#250;blica de la atenci&#243;n en salud a personas trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9&#44;28&#44;29</span></a>&#44; y el principio de no maleficencia en el cuestionamiento de din&#225;micas de medicalizaci&#243;n y patologizaci&#243;n de la diversidad de g&#233;nero en general&#44; y espec&#237;ficamente de la diversidad de g&#233;nero en la infancia y la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a pr&#225;cticas cl&#237;nicas&#44; la recomendaci&#243;n aportada desde perspectivas te&#243;rico-activistas y cl&#237;nicas respecto a un enfoque de decisi&#243;n informada&#44; basado en la escucha y el acompa&#241;amiento&#44; que tenga en cuenta la diversidad de necesidades de las personas trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5&#44;9&#44;23&#8211;27</span></a>&#44; se puede relacionar con el modelo de servicios de salud integrados y centrados en las personas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en el &#225;mbito de la investigaci&#243;n&#44; la perspectiva de despatologizaci&#243;n trans elabora propuestas para pr&#225;cticas de investigaci&#243;n basadas en los derechos humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;32&#8211;36</span></a> que aportan reflexiones espec&#237;ficas a un campo m&#225;s amplio de &#233;tica de la investigaci&#243;n en salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Estas propuestas parten de la observaci&#243;n de frecuentes din&#225;micas de patologizaci&#243;n de la transexualidad en el &#225;mbito de la investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;32&#8211;36</span></a>&#46; Desde la perspectiva de despatologizaci&#243;n trans se desarrollan reflexiones te&#243;ricas sobre una &#171;epistemolog&#237;a trans&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; demandando el cese de una exclusi&#243;n de personas trans de los procesos de producci&#243;n de conocimiento&#44; considerada como una forma de &#171;violencia epist&#233;mica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se hacen propuestas para el uso de conceptualizaciones&#44; terminolog&#237;as y representaciones visuales respetuosas y no patologizantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;32&#8211;36</span></a>&#44; la apertura de la investigaci&#243;n cuantitativa al no binarismo de g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;32</span></a> y principios &#233;ticos basados en los derechos humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;32</span></a>&#44; con el objetivo de construir una &#171;&#233;tica de la despatologizaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> en las pr&#225;cticas cl&#237;nicas y de investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aportaciones de la perspectiva de despatologizaci&#243;n trans a las pr&#225;cticas cl&#237;nicas en salud mental</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pr&#225;cticas cl&#237;nicas en salud mental tienen un lugar contestado en el debate sobre modelos de atenci&#243;n en salud a personas trans&#46; Perspectivas te&#243;rico-activistas y cl&#237;nicas cuestionan el modelo de evaluaci&#243;n psiqui&#225;trica en la atenci&#243;n en salud a personas trans&#44; se&#241;alando que puede dificultar el establecimiento de una relaci&#243;n terap&#233;utica de confianza&#44; obstaculizar la expresi&#243;n de dudas e interferir en la provisi&#243;n de apoyo psicol&#243;gico durante el proceso de tr&#225;nsito o ante situaciones de discriminaci&#243;n y violencia transf&#243;bica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;9&#44;23-27</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el proceso de revisi&#243;n de los SOC-6 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; la cr&#237;tica se dirigi&#243; espec&#237;ficamente hacia la aplicaci&#243;n de una clasificaci&#243;n diagn&#243;stica psiqui&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a> y el requisito de &#171;test de la vida real&#187; o &#171;experiencia de vida real&#187;&#44; que exige vivir un tiempo determinado en el rol de g&#233;nero deseado&#44; cuestionando su aplicaci&#243;n por no tener en cuenta situaciones sociales&#44; familiares y laborales que pueden impedir vivir abiertamente en el g&#233;nero deseado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;27</span></a>&#46; Asimismo&#44; se critic&#243; la presuposici&#243;n de que todas las personas trans quisieran transitar de un g&#233;nero binario al otro&#44; quisieran modificar sus cuerpos mediante tratamientos hormonales y quir&#250;rgicos&#44; y tuvieran una sexualidad heterosexual&#44; denunciando la exclusi&#243;n del acceso a la atenci&#243;n en salud de aquellas personas trans que no se ajustan a estos supuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;9&#44;26&#44;27</span></a>&#46; Finalmente&#44; se cuestion&#243; el car&#225;cter occidental del modelo de atenci&#243;n establecido en los SOC-6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde perspectivas te&#243;rico-activistas y cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#44;23&#8211;27</span></a>&#44; a lo largo de la &#250;ltima d&#233;cada se han aportado recomendaciones para la atenci&#243;n en salud a personas trans&#46; Se propone no aplicar c&#243;digos diagn&#243;sticos patologizantes y sustituir el modelo de evaluaci&#243;n psiqui&#225;trica por un proceso de decisi&#243;n informada&#44; incluyendo informaci&#243;n exhaustiva sobre los riesgos de tratamientos e intervenciones&#44; la posibilidad de hacer preguntas y el respeto de la autonom&#237;a para tomar decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;5&#44;23&#8211;27</span></a>&#46; Se recomienda ofrecer servicios de acompa&#241;amiento psicol&#243;gico de forma opcional&#44; para facilitar apoyo en el proceso de tr&#225;nsito por los g&#233;neros o ante situaciones de discriminaci&#243;n y violencia transf&#243;bica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;23&#8211;25</span></a>&#44; y proveer atenci&#243;n en caso de problemas de salud mental que limiten la capacidad de decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Como otros aspectos clave se se&#241;ala crear un espacio de escucha y apoyo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; respetar el nombre y el g&#233;nero elegidos durante todo el proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;23</span></a>&#44; considerar aspectos interseccionales y culturales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#44; facilitar el acceso a recursos sociales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y ofrecer el contacto con grupos y asociaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la atenci&#243;n en salud a la diversidad en la infancia&#44; se demanda la retirada de su clasificaci&#243;n diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;38&#8211;40</span></a>&#46; Se recomienda ofrecer acompa&#241;amiento en el &#225;mbito educativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;40&#44;41</span></a> y sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;40</span></a> tanto a menores de edad como a la familia&#44; sin medicalizar la diversidad de g&#233;nero en la infancia&#46; En la adolescencia&#44; se destaca la importancia de ofrecer informaci&#243;n exhaustiva sobre bloqueadores hormonales y terapia hormonal cruzada&#44; y de se&#241;alar el lugar de la modificaci&#243;n corporal como una opci&#243;n y no como un camino obligatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;40</span></a>&#46; Ante la observaci&#243;n de frecuentes situaciones de <span class="elsevierStyleItalic">bullying&#44;</span> discriminaci&#243;n y violencia transf&#243;bica en la infancia y la adolescencia se destaca la importancia de desarrollar estrategias de prevenci&#243;n y protecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;40&#44;41</span></a>&#46; Como otro aspecto relevante se nombra la oferta de contacto con asociaciones de familias que apoyan la diversidad de g&#233;nero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; desde perspectivas te&#243;rico-activistas se se&#241;ala la relevancia de una mirada autorreflexiva de les profesionales de la salud sobre sus l&#237;mites de conocimiento&#44; conceptualizaciones y experiencias relacionadas con el tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;26&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Desarrollos recientes</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os se pueden observar algunos avances parciales en materia de despatologizaci&#243;n trans&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva de despatologizaci&#243;n trans entr&#243; en la agenda de organismos internacionales y regionales de derechos humanos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; as&#237; como de gobiernos y asociaciones profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En 2018 se public&#243; <span class="elsevierStyleItalic">online</span> la CIE-11&#44; aprobada en mayo de 2019 por la Asamblea Mundial de la Salud&#44; en la que se retiran los c&#243;digos diagn&#243;sticos trans-espec&#237;ficos del cap&#237;tulo <span class="elsevierStyleItalic">Trastornos mentales y del comportamiento&#44;</span> y se introduce un nuevo c&#243;digo&#44; &#171;Incongruencia de g&#233;nero&#187;&#44; en el cap&#237;tulo de reciente creaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Condiciones relacionadas con la salud sexual&#46;</span> En cambio&#44; en el DSM-5&#44; publicado en 2013&#44; se mantiene la clasificaci&#243;n diagn&#243;stica como trastorno mental&#44; sustituyendo la categor&#237;a &#171;Trastorno de identidad de g&#233;nero&#187; por la de &#171;Disforia de g&#233;nero&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una perspectiva de despatologizaci&#243;n trans&#44; los cambios en la CIE-11 se eval&#250;an como un avance en materia de despatologizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;32</span></a>&#46; Al mismo tiempo&#44; se critica la continuada clasificaci&#243;n diagn&#243;stica como trastorno mental en el DSM-5<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;5&#44;32</span></a>&#44; las connotaciones patologizantes del t&#233;rmino &#171;Incongruencia de g&#233;nero&#187; en la CIE-11<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;5&#44;32</span></a>&#44; as&#237; como la continuada clasificaci&#243;n diagn&#243;stica de la diversidad de g&#233;nero en la infancia en el DSM-5 y en la CIE-11&#44; se&#241;alando su falta de utilidad cl&#237;nica y potencial efecto discriminatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;38&#8211;40</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012&#44; la WPATH public&#243; los SOC-7 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Desde una perspectiva te&#243;rico-activista de despatologizaci&#243;n trans<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a> se valora positivamente el reconocimiento de la diversidad de expresiones e identidades de g&#233;nero&#44; necesidades de modificaci&#243;n corporal y servicios sanitarios en diferentes partes del mundo&#46; Al mismo tiempo&#44; se critica la continuada recomendaci&#243;n de realizar un proceso de evaluaci&#243;n psiqui&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; en algunos sistemas sanitarios p&#250;blicos o servicios comunitarios se han desarrollado e implementado modelos de atenci&#243;n en salud a personas trans basados en la decisi&#243;n informada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;5&#44;23&#44;24&#44;42&#8211;45</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los procesos de reconocimiento legal de g&#233;nero&#44; en 2012 se aprob&#243; la Ley de Identidad de G&#233;nero en Argentina&#44; como primera ley de reconocimiento de g&#233;nero sin requisitos m&#233;dicos&#44; seguida por desarrollos legislativos an&#225;logos en algunos pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;5&#44;6&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma paralela a estos avances parciales y modificaciones pendientes&#44; se observa una continuada exposici&#243;n de personas trans a situaciones de violaci&#243;n de los derechos humanos&#44; discriminaci&#243;n&#44; patologizaci&#243;n y violencia transf&#243;bica en diferentes partes del mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16&#8211;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la &#250;ltima d&#233;cada se puede observar la emergencia y difusi&#243;n internacional de la perspectiva de despatologizaci&#243;n trans que propone un cambio en las conceptualizaciones y las terminolog&#237;as&#44; modelos de atenci&#243;n en salud y procesos de reconocimiento legal de g&#233;nero&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva te&#243;rico-activista de despatologizaci&#243;n trans cuestiona un modelo m&#233;dico de transexualidad basado en una conceptualizaci&#243;n psicopatol&#243;gica y binaria&#44; y reivindica el derecho a la salud y a la personalidad jur&#237;dica sin requisitos patologizantes&#44; desde el respeto a la autonom&#237;a para tomar decisiones y el reconocimiento de una diversidad de expresiones e identidades de g&#233;nero y de necesidades de atenci&#243;n a la salud&#46; Trabaja por la protecci&#243;n de los derechos humanos de las personas trans partiendo de un an&#225;lisis de formas de violencia estructural y ejes interseccionales&#44; aportando reflexiones espec&#237;ficas a marcos te&#243;ricos existentes en el &#225;mbito de la salud p&#250;blica y la salud mental&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partiendo de la idea de que la transexualidad no es un trastorno mental&#44; pero que las personas trans est&#225;n expuestas a m&#250;ltiples situaciones de discriminaci&#243;n y violencia transf&#243;bica&#44; no se propone una abolici&#243;n de las funciones de les profesionales de salud mental en el proceso de atenci&#243;n&#44; sino un cambio de su papel&#44; sustituyendo el rol de evaluaci&#243;n psiqui&#225;trica por tareas de acompa&#241;amiento y apoyo psicol&#243;gico&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una pr&#225;ctica cl&#237;nica y de investigaci&#243;n basada en una perspectiva de despatologizaci&#243;n y derechos humanos destaca la importancia del uso de un lenguaje no patologizante y el reconocimiento de la aportaci&#243;n de personas trans en los procesos de producci&#243;n de conocimientos&#46; Adem&#225;s&#44; se considera importante que profesionales de la salud y de la investigaci&#243;n desarrollen una mirada autorreflexiva&#46; De esta manera&#44; se propone la construcci&#243;n de una &#171;&#233;tica de la despatologizaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> en las pr&#225;cticas cl&#237;nicas y de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; les profesionales de la salud&#44; incluyendo a quienes trabajan en salud mental&#44; as&#237; como les profesionales del &#225;mbito educativo y jur&#237;dico-administrativo&#44; pueden tener un papel relevante en la construcci&#243;n de una sociedad basada en los derechos humanos y la despatologizaci&#243;n que reconozca&#44; respete y celebre la diversidad de g&#233;nero&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Suess Schwend es el &#250;nico autor del art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Agradecimientos</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todas las personas&#44; grupos y organizaciones que trabajan por la despatologizaci&#243;n trans en diferentes regiones del mundo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflictos de intereses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aporto una descripci&#243;n de las perspectivas desde las que escribo el art&#237;culo&#46; He participado en redes y grupos internacionales de trabajo por la despatologizaci&#243;n trans&#44; elaborando propuestas para el cambio de las clasificaciones diagn&#243;sticas&#44; pr&#225;cticas cl&#237;nicas y marcos jur&#237;dicos&#46; Adem&#225;s&#44; he desarrollado actividades de investigaci&#243;n y docencia sobre la tem&#225;tica&#46; En mi tesis doctoral y publicaciones recientes analizo la aportaci&#243;n de la perspectiva de despatologizaci&#243;n a la protecci&#243;n de los derechos humanos de personas trans e intersex en diferentes contextos sociales&#44; as&#237; como su contribuci&#243;n a reflexiones epistemol&#243;gicas&#44; metodol&#243;gicas y &#233;ticas en el &#225;mbito de investigaci&#243;n&#46; Desde estas perspectivas&#44; siento una especial responsabilidad &#233;tico-pol&#237;tica al escribir sobre la tem&#225;tica&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Panel de personas expertas&#46; The Yogyakarta Principles plus 10&#46; Additional Principles and State Obligations on the Application for International Human Rights Law in relation to Sexual Orientation&#44; Gender Identity&#44; Gender Expression and Sex Characteristics to complement the Yogyakarta Principles&#44; 2017&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;mbito europeo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Consejo de Europa&#46; Recommendation on 1117&#40;1989&#41; on the condition of transsexuals&#44; 1989&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Consejo de Europa&#44; Congreso de Poderes Locales y Regionales&#46; Resolution 230&#40;2007&#41;&#46; Freedom of assembly and expression for lesbians&#44; gays&#44; bisexual and transgendered persons&#44; 2007&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Comisario de Derechos Humanos del Consejo de Europa&#46; CommDH&#47;IssuePaper&#40;2009&#41;2&#46; Derechos Humanos e Identidad de G&#233;nero&#46; Issue Paper&#44; 2009&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Consejo de Europa&#46; Recomendaci&#243;n RCM&#47;Rec&#40;2010&#41;5 del Comit&#233; de Ministros a los Estados miembros sobre las medidas para combatir la discriminaci&#243;n por motivos de orientaci&#243;n sexual o identidad de g&#233;nero&#44; 2010&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Consejo de Europa&#44; Asamblea Parlamentaria&#46; Resolution 1728&#46; Discrimination on the basis of sexual orientation and gender identity&#44; 2010&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Consejo de Europa&#46; Recomendaci&#243;n RCM&#47;Rec&#40;2010&#41;5 del Comit&#233; de Ministros a los Estados miembros sobre las medidas para combatir la discriminaci&#243;n por motivos de orientaci&#243;n sexual o identidad de g&#233;nero&#44; 2010&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Comisario de Derechos Humanos del Consejo de Europa&#46; Discrimination on grounds of sexual orientation and gender identity in Europe&#46; Background document&#46; Strasbourg&#58; Council of Europe&#44; 2011&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Parlamento Europeo&#46; Resoluci&#243;n del Parlamento Europeo&#44; de 28 de septiembre de 2011&#44; sobre derechos humanos&#44; orientaci&#243;n sexual e identidad de g&#233;nero en las Naciones Unidas&#44; 2011&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Agencia de los Derechos Fundamentales de la Uni&#243;n Europea &#40;FRA&#41;&#46; Homophobia&#44; transphobia and discrimination on grounds of sexual orientation and gender identity in the EU Member States&#46; Luxembourg&#58; FRA Publications Office&#44; 2011&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Parlamento Europeo&#46; Informe sobre la situaci&#243;n de los derechos fundamentales en la Uni&#243;n Europea &#40;2010-2011&#41;&#46; A7-0383&#47;2012&#44; 2012&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Consejo de Europa&#44; Asamblea Parlamentaria&#46; Resolution 1945&#40;2013&#41;&#46; Putting an end to coerced sterilizations and castrations&#44; 2013&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Agencia de los Derechos Fundamentales de la Uni&#243;n Europea &#40;FRA&#41;&#46; EU LGBT survey &#8211; European Union lesbian&#44; gay&#44; bisexual and transgender survey &#8211; Main results&#46; Luxembourg&#58; FRA Publication Office&#44; 2014&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Agencia de los Derechos Fundamentales de la Uni&#243;n Europea &#40;FRA&#41;&#46; Being trans in the European Union&#46; Comparative analysis of EU LGBT survey data&#46; Luxembourg&#58; FRA Publication Office&#44; 2014&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Consejo de Europa&#44; Asamblea Parlamentaria&#46; Resolution 2048 &#40;2015&#41;&#46; Discrimination against transgender people in Europe&#44; 2015&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Consejo de Europa&#44; Congreso de Poderes Locales y Regionales&#46; Resolution 380 &#40;2015&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Guaranteeing lesbian&#44; gay&#44; bisexual and transgender &#40;LGBT&#41; people&#39;s rights&#58; a responsibility for Europe&#39;s towns and regions&#44; 2015&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Parlamento Europeo&#46; Informe sobre la situaci&#243;n de los derechos fundamentales en la Uni&#243;n Europea&#46; A8-0230&#47;2015&#44; 2015&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Parlamento Europeo&#46; Resoluci&#243;n del Parlamento Europeo&#44; de 8 de septiembre de 2015&#44; sobre la situaci&#243;n de los derechos fundamentales en la Uni&#243;n Europea &#40;2013-2014&#41;&#44; P8&#95;TA&#40;2015&#41;0286&#44; 2015&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Agencia de los Derechos Fundamentales de la Uni&#243;n Europea &#40;FRA&#41;&#46; Protection against discrimination on ground of sexual orientation&#44; gender identity and sex characteristics in the EU &#8211; Comparative legal analysis &#8211; Update 2015&#46; Luxembourg&#58; FRA Publications Office&#44; 2015&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Consejo de Europa&#46; Equal opportunities for all children&#58; non-discrimination of lesbian&#44; gay&#44; bisexual&#44; transgender and intersex &#40;LGBTI&#41; children and young people&#44; 2016&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Parlamento Europeo&#46; Informe sobre la situaci&#243;n de los derechos fundamentales en la Uni&#243;n en 2016&#46; 2017&#47;2125&#40;INI&#41;&#44; 2018&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Parlamento Europeo&#46; Resoluci&#243;n del Parlamento Europeo&#44; de 1 de marzo de 2018&#44; sobre la situaci&#243;n de los derechos fundamentales en la Uni&#243;n en 2016&#46; P8&#95;TA&#40;2018&#41;0056&#44; 2018&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Consejo de Europa&#46; Resolution 2239&#40;2018&#41;&#46; Private and family life&#58; achieving equality regardless of sexual orientation&#44; 2018&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Parlamento Europeo&#46; Informe&#46; Situaci&#243;n de los derechos fundamentales en la Uni&#243;n Europea en 2017&#46; 2018&#47;2103&#40;INI&#41;&#44; 2018&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Parlamento Europeo&#46; Resoluci&#243;n del Parlamento Europeo&#44; de 16 de enero de 2019&#44; situaci&#243;n de los derechos fundamentales en la Uni&#243;n Europea en 2017&#46; P8&#95;TA&#40;2019&#41;0032&#44; 2019&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Agencia de los Derechos Fundamentales de la Uni&#243;n Europea &#40;FRA&#41;&#46; EU-LGBTI II&#46; A long way to go for LGBTI equality&#46; Luxembourg&#58; FRA Publications Office&#44; 2020&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#46; International Statistical Classification of Diseases&#44; Injuries&#44; and Causes of Death 9th Revision &#40;ICD-9&#44; en castellano&#58; CIE-9&#41;&#44; 1975&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#46; International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision &#40;ICD-10&#44; en castellano&#58; CIE-10&#41;&#44; 2019&#91;1990&#93;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#46; International Classification of Diseases 11th Revision &#40;ICD-11&#44; en castellano&#58; CIE-11&#41;&#44; 2018 &#91;publicada online en 2018&#59; aprobada en 2019 por la Asamblea Mundial de la Salud&#93;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Manual Diagn&#243;stico y Estad&#237;stico de Trastornos Mentales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; American Psychiatric Association &#40;APA&#41;&#46; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders&#44; Third Edition &#40;DSM-III&#41;&#44; 1980&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; APA&#44; American Psychiatric Association &#40;APA&#41;&#46; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders&#44; Third Edition - Revised &#40;DSM-III-R&#41;&#44; 1987&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; American Psychiatric Association &#40;APA&#41;&#46; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders&#44; Fourth Edition &#40;DSM-IV&#41;&#44; 1994&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; American Psychiatric Association &#40;APA&#41;&#46; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders&#44; Fourth Edition - Text Revision &#40;DSM-IV-TR&#41;&#44; 2000&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; American Psychiatric Association &#40;APA&#41;&#46; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders&#44; Fifth Edition &#40;DSM-5&#41;&#44; 2013&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association &#40;HBIGDA&#41;&#46; The Standards of Care for Gender Identity Disorders &#40;SOC-5&#41;&#44; 1998&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association &#40;HBIGDA&#41;&#46; The Standards of Care for Gender Identity Disorders &#40;SOC-6&#41;&#44; 2005&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; World Professional Association for Transgender Health &#40;WPATH&#41;&#46; Standards of Care for the Health of Transsexual&#44; Transgender&#44; and Gender-Nonconforming People &#40;SOC-7&#41;&#44; 2012&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Documento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfoque relevante para la despatologizaci&#243;n trans&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Constituci&#243;n de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#44; 1948&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#171;La salud es un estado de completo bienestar f&#237;sico&#44; mental y social&#44; y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades&#46;&#187;&#171;El goce del grado m&#225;ximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinci&#243;n de raza&#44; religi&#243;n&#44; ideolog&#237;a pol&#237;tica o condici&#243;n econ&#243;mica o social&#46;&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Production of ICD-11&#58; The overall revision process&#44; 2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proceso de revisi&#243;n de los c&#243;digos diagn&#243;sticos en la CIE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfoque de la salud basado en los derechos humanos&#44; 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Subsanar las desigualdades en una generaci&#243;n&#46; Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud&#46; Comisi&#243;n sobre Determinantes Sociales de la Salud&#44; Resumen anal&#237;tico del informe final&#44; 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Determinantes sociales de la salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health&#46; Social Determinants of Health Discussion Paper 2&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Informe sobre la salud en el mundo&#46; Financiaci&#243;n de los sistemas de salud&#58; el camino hacia la cobertura universal&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Quality Rights&#46; Instrumento de Calidad y Derechos de la OMS&#46; Evaluando y mejorando la calidad y los derechos humanos en los establecimientos de salud mental y de apoyo social&#44; 2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Informe sobre la salud en el mundo&#46; Investigaciones para una cobertura sanitaria universal&#44; 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Framework on integrated people-centered health services&#46; Report by the Secretariat&#46; Sixty-ninth World Health Assembly&#44; 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02139111
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gaceta.2020.07.002

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2024 Noviembre	20	7	27
2024 Octubre	211	68	279
2024 Septiembre	209	53	262
2024 Agosto	163	42	205
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2024 Enero	95	29	124
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2023 Noviembre	114	61	175
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2023 Marzo	147	75	222
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2023 Enero	80	50	130
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2021 Julio	108	109	217
2021 Junio	110	74	184
2021 Mayo	111	90	201
2021 Abril	234	191	425
2021 Marzo	111	93	204
2021 Febrero	94	72	166
2021 Enero	113	58	171
2020 Diciembre	120	81	201
2020 Noviembre	202	86	288
2020 Octubre	100	46	146
2020 Septiembre	186	68	254

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