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en las mujeres y un 14&#44;8&#37; en los hombres&#44; ocupando respectivamente el tercero y el quinto puesto en el mundo de 354 enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el caso de la ansiedad&#44; el incremento fue del 12&#44;4&#37; en las mujeres y del 13&#44;6&#37; en los hombres&#44; ocupando respectivamente el octavo y decimotercer puesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las predicciones de incremento de a&#241;os vividos con discapacidad para los trastornos depresivos son bastante pesimistas&#46; En los pa&#237;ses desarrollados se espera que en el a&#241;o 2030 la depresi&#243;n ocupe el primer lugar como causa de a&#241;os vividos con discapacidad entre todas las enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En muchos estudios solo se incluyen como enfermedades mentales comunes los trastornos depresivos y ansiosos&#46; En este manuscrito&#44; desde la perspectiva de atenci&#243;n primaria&#44; incluiremos los trastornos depresivos&#44; ansiosos&#44; adaptativos y de somatizaci&#243;n&#44; cuya prevalencia en la poblaci&#243;n consultante de atenci&#243;n primaria se estima alrededor del 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Depresi&#243;n y ansiedad en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En atenci&#243;n primaria&#44; los trastornos de depresi&#243;n y ansiedad ocupan el segundo y el tercer puesto en p&#233;rdida de a&#241;os de vida ajustados por calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Entre las enfermedades f&#237;sicas cr&#243;nicas &#40;bronquitis&#44; diabetes&#44; enfermedades cardiovasculares&#44; etc&#46;&#41;&#44; solo el dolor cr&#243;nico supera a los trastornos de depresi&#243;n y ansiedad en p&#233;rdida de a&#241;os de vida ajustados por calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En una muestra poblacional representativa del Reino Unido&#44; utilizando el <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Interview Schedule-Revised</span> &#40;CIS-R&#41;&#44; se encontr&#243; una prevalencia de enfermedades mentales comunes del 14&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El 73&#37; de las personas que sufr&#237;an alguna enfermedad mental refirieron haber consultado en el &#250;ltimo a&#241;o con su m&#233;dico&#47;a de familia por tal motivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Queda claro&#44; en consecuencia&#44; el papel del&#47; de la m&#233;dico&#47;a de familia como iniciador&#47;a de los cuidados profesionales de las personas con enfermedades mentales comunes&#46; &#191;C&#243;mo es y qu&#233; ocurre cuando se produce la interacci&#243;n de las personas con enfermedades mentales comunes y sus m&#233;dicos&#47;as de familia&#63;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el metaan&#225;lisis de Mitchell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> sobre la validez diagn&#243;stica de la depresi&#243;n en atenci&#243;n primaria se concluy&#243; que&#44; de cada 100 pacientes que acuden de forma consecutiva a las consultas de atenci&#243;n primaria&#44; aproximadamente 10 tienen depresi&#243;n&#44; pero el&#47;la m&#233;dico&#47;a de familia solo la diagnostica en cinco&#59; habr&#237;a&#44; por tanto&#44; un 50&#37; de falsos negativos&#46; De los otros 90 pacientes que no tienen depresi&#243;n&#44; el&#47;la m&#233;dico&#47;a de familia la diagnostica en 17&#44; lo cual supone alrededor del 19&#37; de falsos positivos&#46; Por tanto&#44; existe una limitada validez de los diagn&#243;sticos de depresi&#243;n en atenci&#243;n primaria&#44; aunque deber&#237;an tenerse en cuenta algunos matices al respecto&#46; La mayor&#237;a de los falsos negativos de depresi&#243;n de los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia corresponden a personas con depresi&#243;n leve o muy leve&#44; en quienes mantener una espera activa podr&#237;a ser un plan de tratamiento adecuado seg&#250;n las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por otra parte&#44; la mayor&#237;a de los falsos positivos de los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia fueron personas sin depresi&#243;n&#44; pero con otros problemas de salud mental&#44; en especial trastornos adaptativos&#44; depresi&#243;n subumbral &#40;existen algunos s&#237;ntomas depresivos&#44; pero sin reunir los criterios diagn&#243;sticos de depresi&#243;n mayor&#41; y trastornos de ansiedad&#46; La validez diagn&#243;stica de los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia respecto a los trastornos de ansiedad es todav&#237;a menor que la de los trastornos depresivos&#44; empeorando cuando aquellos son separados en subcategor&#237;as diagn&#243;sticas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; trastorno de ansiedad generalizada y ataques de p&#225;nico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se podr&#237;a interpretar entonces que los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia en general perciben el malestar emocional de sus pacientes&#44; pero tienen dificultades en precisar diagn&#243;sticos psiqui&#225;tricos estandarizados&#46; Las mujeres&#44; respecto a los hombres&#44; sufren m&#225;s trastornos depresivos y ansiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los&#47;las pacientes de atenci&#243;n primaria&#44; cuando se entrevistan con una m&#233;dica de familia&#44; expresan m&#225;s sus problemas emocionales y se muestran m&#225;s colaborativos&#47;as y asertivos&#47;as que cuando lo hacen con un m&#233;dico de familia var&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las m&#233;dicas de familia realizan m&#225;s preguntas psicosociales y de contenido emocional&#44; son m&#225;s emp&#225;ticas y preguntan y dan m&#225;s consejos sobre estilos de vida y salud mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dificultades en precisar diagn&#243;sticos psiqui&#225;tricos estandarizados en atenci&#243;n primaria conlleva algunas consecuencias generadoras de cierta preocupaci&#243;n&#58; 1&#41; de los falsos negativos&#44; la ausencia de un tratamiento adecuado que contribuya a la resoluci&#243;n del problema de salud mental espec&#237;fico&#59; 2&#41; de los falsos positivos&#44; la atribuible a la medicaci&#243;n prescrita inapropiadamente &#40;efectos secundarios y adicciones a psic&#243;tropos&#41; y a la medicalizaci&#243;n de las emociones de la vida cotidiana&#44; dificultando el aprendizaje de la resiliencia e incrementando el estigma&#59; 3&#41; de ambos casos&#44; falsos positivos y negativos&#44; el aumento de las visitas inadecuadas a los servicios sanitarios y de los costes debidos a tratamientos&#44; derivaciones a especialistas y bajas laborales innecesarias&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el metaan&#225;lisis de Mitchell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> tambi&#233;n se puso de manifiesto que cuando los estudios eran prospectivos&#44; seg&#250;n se a&#241;ad&#237;an visitas con el&#47;la m&#233;dico&#47;a de familia se incrementaban los diagn&#243;sticos correctos de depresi&#243;n&#46; Es decir&#44; los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia necesitar&#237;an m&#225;s de una visita para precisar el diagn&#243;stico&#44; lo cual podr&#237;a ocurrir porque los&#47;las pacientes no refieran s&#237;ntomas emocionales en la primera visita&#44; o en caso de que s&#237; los refieran&#44; porque el&#47;la m&#233;dico&#47;a de familia no los atienda&#46; Esto &#250;ltimo se podr&#237;a deber a una falta de formaci&#243;n en abordaje psicosocial o a la escasez de recursos&#44; en especial de tiempo por visita&#46; Aumentar el n&#250;mero de visitas podr&#237;a ser una forma de compensar los pocos minutos por paciente de los que habitualmente se dispone&#46; En un estudio con una muestra representativa de 333 m&#233;dicos&#47;as de familia pertenecientes a 38 centros de salud urbanos y rurales de M&#225;laga y Ja&#233;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se valid&#243; un cuestionario de perfil de pr&#225;ctica profesional&#44; el cual inclu&#237;a una subescala de orientaci&#243;n biom&#233;dica&#47;psicosocial&#46; Solo el 21&#37; de los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia tuvieron una orientaci&#243;n psicosocial&#46; La preponderancia de la orientaci&#243;n biom&#233;dica de los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia contradice la te&#243;rica orientaci&#243;n psicosocial de la atenci&#243;n primaria y es tambi&#233;n uno de los factores asociados a la baja precisi&#243;n diagn&#243;stica de las enfermedades mentales comunes en ese &#225;mbito&#46; No obstante&#44; los factores del&#47;de la m&#233;dico&#47;a de familia&#44; el&#47;la paciente y la organizaci&#243;n que dificultan los diagn&#243;sticos correctos de las enfermedades mentales comunes son m&#250;ltiples y est&#225;n relacionados entre s&#237;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se citan algunos de ellos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Trastornos adaptativos en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos adaptativos&#44; seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders</span> &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>th ed&#46;&#41;&#44; surgen a partir de un estresor conocido &#40;p&#46; ej&#46;&#44; problemas laborales o familiares&#41; en los 3 meses previos y se manifiestan con s&#237;ntomas emocionales &#40;generalmente depresivos o ansiosos&#44; o ambos&#41; o conductuales &#40;p&#46; ej&#46;&#44; conductas agresivas&#41;&#44; o ambos&#46; Tambi&#233;n se requiere para el diagn&#243;stico la presencia de cierto grado de malestar y de deterioro social o laboral&#46; La calidad de vida de los&#47;las pacientes de atenci&#243;n primaria con trastornos adaptativos es mejor que la de los&#47;las pacientes con trastornos de depresi&#243;n y ansiedad&#44; pero peor que la de aquellos&#47;as sin enfermedad mental&#46; En una muestra representativa de 3815 pacientes consultantes de 77 centros de salud de Catalu&#241;a&#44; la prevalencia de trastornos adaptativos fue del 2&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; es decir&#44; bastante m&#225;s baja que la de depresi&#243;n mayor &#40;9&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y la del conjunto de los trastornos de ansiedad &#40;18&#44;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Solo en un 2&#37; de los&#47;las pacientes con trastornos adaptativos hab&#237;a alg&#250;n registro sugerente de su diagn&#243;stico en las historias cl&#237;nicas de atenci&#243;n primaria&#59; sin embargo&#44; el 37&#37; ten&#237;a prescrita alguna medicaci&#243;n psicotr&#243;pica&#44; en especial ansiol&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Entre los factores asociados a este bajo reconocimiento por los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia est&#225; el que &#250;nicamente el 13&#37; de los&#47;las pacientes con trastornos adaptativos consultaron por s&#237;ntomas emocionales&#44; y que la clasificaci&#243;n internacional de enfermedades de atenci&#243;n primaria &#40;CIAP-2&#41; no contempla un c&#243;digo para este diagn&#243;stico&#46; Tambi&#233;n es posible que en algunos casos los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia prefieran no etiquetarlos en sus historias cl&#237;nicas a la espera de discernir su evoluci&#243;n espont&#225;nea hacia la mejor&#237;a o el empeoramiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Somatizaciones en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un enfoque pragm&#225;tico existe bastante consenso en atenci&#243;n primaria para definir el t&#233;rmino de &#171;somatizaci&#243;n&#187; como la presencia de &#171;s&#237;ntomas som&#225;ticos m&#233;dicamente inexplicables&#187; &#40;MUS&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Medically Unexplained Symptoms</span>&#41;&#46; Es decir&#44; se tratar&#237;a de pacientes que acuden a visitar a su m&#233;dico&#47;a de familia con mucha frecuencia&#44; presentando s&#237;ntomas f&#237;sicos que no pueden ser atribuidos a una causa org&#225;nica despu&#233;s de la anamnesis&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica y la realizaci&#243;n de las pruebas complementarias pertinentes&#59; por ejemplo&#44; un paciente con cefaleas de caracter&#237;sticas tensionales&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica &#40;incluida la neurol&#243;gica&#41; sin hallazgos relevantes y tomograf&#237;a computarizada craneal normal&#46; Seg&#250;n la gravedad&#44; la somatizaci&#243;n puede ser leve &#40;uno o dos s&#237;ntomas som&#225;ticos autolimitados de pocas semanas o meses de evoluci&#243;n&#41;&#44; moderada o grave &#40;recurrente y cr&#243;nica&#41;&#46; La prevalencia promedio de pacientes con MUS en atenci&#243;n primaria es del 3&#37;&#44; pero en funci&#243;n de la mayor a menor gravedad del MUS su prevalencia tendr&#237;a un rango del 1&#37; al 20&#37;&#46; A pesar de la relativa baja prevalencia de los MUS&#44; la calidad de vida de estos&#47;as pacientes se ve muy afectada y sus costes directos e indirectos son cuantiosos&#46; Adem&#225;s&#44; los&#47;las pacientes con MUS moderados y graves tienen una alta probabilidad de sufrir da&#241;os serios a partir de las m&#250;ltiples pruebas y los tratamientos prescritos por sus m&#233;dicos&#47;as de familia y los&#47;las numerosos&#47;as especialistas que los&#47;las atienden&#46; Hay un listado de 104 c&#243;digos de la CIAP-2 que podr&#237;an ser candidatos a s&#237;ntomas o s&#237;ndromes som&#225;ticos sin explicaci&#243;n m&#233;dica&#59; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recogen algunos con una mayor probabilidad de ser considerados como MUS&#46; Tambi&#233;n es necesario se&#241;alar que&#44; en funci&#243;n del grado de pericia m&#233;dica&#44; la adecuada elecci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas o la proporci&#243;n de falsos negativos de estas pruebas&#44; la presunta somatizaci&#243;n se podr&#237;a revelar en el tiempo como una enfermedad org&#225;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; esclerosis m&#250;ltiple o c&#225;ncer&#41;&#46; Esta posibilidad es una de las razones por las que los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia viven con cierto temor el manejo de las somatizaciones&#46; La otra cara de la moneda ser&#237;an los pseudodiagn&#243;sticos de enfermedades org&#225;nicas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; los mareos por cervicoartrosis o la astenia por una ferropenia&#44; sin anemia&#44; un punto por debajo del umbral diagn&#243;stico&#41;&#44; atribuibles tambi&#233;n a la baja pericia m&#233;dica y en este caso a los falsos positivos de las pruebas diagn&#243;sticas&#46; Los&#47;las pacientes con MUS perciben que no son tomados en serio por los&#47;las profesionales de la salud&#44; y se sienten estigmatizados&#47;as e insatisfechos&#47;as con sus m&#233;dicos&#47;as de familia&#46; A su vez&#44; los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia se sienten frustrados&#47;as&#44; impotentes y desesperados&#47;as&#44; refiri&#233;ndose a ellos&#47;ellas como &#171;agujeros negros&#187; o &#171;pacientes dif&#237;ciles&#187;&#46; En un estudio se grabaron 420 entrevistas de pacientes con MUS y sus m&#233;dicos&#47;as de familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El 80&#37; de estos&#47;as pacientes dieron pistas verbales sobre problemas psicosociales que los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia no recogieron&#46; Muy pocos&#47;as m&#233;dicos&#47;as de familia empatizaron y la mayor&#237;a ofrecieron explicaciones y alternativas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas f&#237;sicas&#46; Se concluy&#243; que la explicaci&#243;n del alto nivel de intervenciones f&#237;sicas radica en las respuestas de los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia m&#225;s que en las demandas de los&#47;las pacientes&#46; Estos hallazgos sugieren que la presentaci&#243;n som&#225;tica de los problemas emocionales puede estar retroalimentada por los&#47;las propios&#47;as m&#233;dicos&#47;as de familia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento de las enfermedades mentales comunes en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluso en los pa&#237;ses desarrollados&#44; la mayor&#237;a de las personas con enfermedades mentales comunes no reciben tratamiento&#44; siendo esta cobertura de tratamiento menor en la ansiedad &#40;20&#37;&#41; que en la depresi&#243;n &#40;28&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Una vez que se implementan los tratamientos &#40;farmacol&#243;gicos o psicol&#243;gicos&#41;&#44; la proporci&#243;n de adecuaci&#243;n del tratamiento en seis pa&#237;ses europeos fue moderada &#40;46&#37;&#41; cuando se consider&#243; el nivel especializado y la atenci&#243;n primaria en conjunto&#59; sin embargo&#44; en atenci&#243;n primaria fue deficiente &#40;23&#37;&#41;&#44; variando entre pa&#237;ses desde el 15&#37; en B&#233;lgica hasta el 37&#37; en Italia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En otro estudio realizado en Catalu&#241;a&#44; las cifras de adecuaci&#243;n del tratamiento para la depresi&#243;n mayor variaron entre el 39&#37; cuando se preguntaba a los pacientes y el 55&#37; teniendo en cuenta los datos de la historia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; solo el 50&#37; los&#47;las pacientes deprimidos&#47;as a quienes se recomienda tratamiento farmacol&#243;gico o psicol&#243;gico lo iniciaron o fueron adherentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se podr&#237;a decir entonces que a partir de que las personas con enfermedades mentales comunes consultan con su m&#233;dico&#47;a de familia se aplicar&#237;a &#171;la regla de las mitades decrecientes&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58; menos de la mitad de las personas ser&#225;n diagnosticadas&#59; entre ellas&#44; menos de la mitad ser&#225;n tratadas adecuadamente&#59; y entre estas&#44; menos de la mitad ser&#225;n adherentes a los tratamientos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n primaria es el lugar principal donde se tratan la mayor&#237;a de los trastornos depresivos y ansiosos&#46; El nivel especializado&#44; en una situaci&#243;n ideal&#44; compartir&#237;a con la atenci&#243;n primaria solo a los pacientes m&#225;s graves&#44; de mala evoluci&#243;n y com&#243;rbidos de trastornos psiqui&#225;tricos&#46; Esto formar&#237;a parte de la estrategia de tratamiento por pasos o escalonada&#46; Entre las razones para defender esta estrategia y este reparto de roles entre atenci&#243;n primaria y especialistas de salud mental estar&#237;an&#58; 1&#41; para los casos leves-moderados de enfermedades mentales comunes&#44; gran parte de los tratamientos basados en la evidencia ser&#237;an razonablemente sencillos y asumibles por los&#47;las profesionales de atenci&#243;n primaria &#40;m&#233;dico&#47;a de familia&#44; enfermeros&#47;as y trabajadores&#47;as sociales&#41;&#59; 2&#41; aun en el caso de que se quisiera&#44; no hay suficientes recursos en el nivel especializado para que este pueda absorber el mayor peso de los tratamientos en los casos leves-moderados&#59; y 3&#41; para la mayor&#237;a de los&#47;las pacientes&#44; que su m&#233;dico&#47;a de familia trate sus problemas emocionales les parece adecuado e incluso preferible&#44; y tambi&#233;n lo perciben m&#225;s accesible&#44; lo interpretan como que su problema emocional no es tan grave&#44; les reduce el estigma y adem&#225;s les complace que el&#47;la mismo&#47;a profesional que les atiende habitualmente de sus problemas de salud f&#237;sicos tambi&#233;n lo haga de los emocionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay m&#225;s de 80 ensayos cl&#237;nicos que han evaluado modelos colaborativos entre la atenci&#243;n primaria y el nivel especializado para la atenci&#243;n de las enfermedades mentales comunes&#46; La mayor&#237;a de ellos provienen de los Estados Unidos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran los seis componentes claves del modelo colaborativo&#46; En Europa&#44; su efectividad es menor que en los Estados Unidos&#44; pero en general se puede decir que el modelo colaborativo tiene mayor efectividad que los cuidados habituales&#44; tanto en la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> como en la ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a hay algunas evaluaciones de modelos colaborativos para el manejo de la depresi&#243;n en el Pa&#237;s Vasco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y en Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; con resultados esperanzadores&#44; aunque tambi&#233;n con tama&#241;os del efecto peque&#241;os que se van diluyendo conforme se prolonga el seguimiento&#46; Del modelo colaborativo INDI-i&#44; desarrollado en Catalu&#241;a&#44; se est&#225; a la espera de los resultados de un estudio de implementaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La casi totalidad de la evidencia sobre la efectividad de los modelos colaborativos proviene de ensayos cl&#237;nicos en contextos selectivos&#44; en los que los&#47;las profesionales de atenci&#243;n primaria tienen una clara orientaci&#243;n psicosocial y buena formaci&#243;n sobre el tema&#44; a lo que se a&#241;ade una gran motivaci&#243;n de los&#47;las especialistas de salud mental participantes&#46; Es esperable&#44; por tanto&#44; que estos modelos colaborativos sean menos efectivos cuando sean implementados en contextos m&#225;s generales y reales&#46; En Andaluc&#237;a se hizo una evaluaci&#243;n del modelo colaborativo &#171;proceso asistencial integrado ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; somatizaciones&#187; incluyendo 380 centros de salud y 76 unidades de salud mental comunitaria&#46; Se concluy&#243; que solo el 2&#44;3&#37; de los centros de salud implantaron la totalidad del proceso&#44; mientras que el 88&#37; hizo una implantaci&#243;n parcial de alguno de sus elementos&#58; responsable del programa&#44; desplazamiento peri&#243;dico de especialistas al centro de salud&#44; formaci&#243;n&#44; protocolos&#44; consulta programada de salud mental por los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia y grupos psicoeducativos en los centros de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; A partir de estos resultados tan pobres se decidi&#243; la incentivaci&#243;n econ&#243;mica de los&#47;las profesionales de atenci&#243;n primaria ligados a indicadores de calidad del proceso&#46; Se podr&#237;a concluir que los modelos colaborativos de atenci&#243;n a las enfermedades mentales comunes son f&#225;ciles de recomendar&#44; pero dif&#237;ciles de implementar&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis ha confirmado la eficacia del tratamiento psicol&#243;gico de enfermedades mentales comunes mediante App cuando se compara con controles&#44; mientras que no hubo diferencias significativas cuando se compar&#243; con otros tratamientos de conocida efectividad &#40;p&#46; ej&#46;&#44; terapias presenciales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Las App&#44; por tanto&#44; podr&#237;an ser tratamientos especialmente recomendables para aquellos&#47;as pacientes con un m&#237;nimo de cultura digital que tengan problemas de accesibilidad a los tratamientos psicol&#243;gicos habituales&#46; Este tipo de tratamientos autoguiados o m&#237;nimamente guiados por profesionales de atenci&#243;n primaria tambi&#233;n podr&#237;an incluirse entre las opciones de tratamiento disponibles en ese &#225;mbito&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os est&#225;n surgiendo muchas App para el tratamiento de las enfermedades mentales comunes&#59; sin embargo&#44; para la gran mayor&#237;a de ellas no se dispone de ensayos cl&#237;nicos que avalen su uso&#46; En Espa&#241;a&#44; la App <span class="elsevierStyleItalic">Sonre&#237;r es Divertido</span> demostr&#243; su efectividad y coste-efectividad en el tratamiento de la depresi&#243;n leve-moderada en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Predicci&#243;n de las enfermedades mentales comunes en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la salud&#44; los modelos pron&#243;sticos o algoritmos de riesgo son herramientas que combinan determinada informaci&#243;n de una persona o paciente y&#44; mediante c&#225;lculos matem&#225;ticos m&#225;s o menos complejos&#44; calculan una probabilidad individualizada de que suceda un evento espec&#237;fico en el futuro&#58; la aparici&#243;n de una enfermedad&#44; su mejor&#237;a-empeoramiento&#44; la curaci&#243;n o el fallecimiento&#46; Quiz&#225;s los m&#225;s conocidos y utilizados en atenci&#243;n primaria sean los algoritmos de riesgo para predecir la aparici&#243;n o el fallecimiento por enfermedades cardiovasculares &#40;p&#46; ej&#46;&#44; los modelos de <span class="elsevierStyleItalic">Framingham</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Score</span>&#41;&#46; Antes de aplicar los algoritmos de riesgo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica deben hacerse estudios de cohortes que demuestren su validez interna en una determinada poblaci&#243;n&#44; as&#237; como su validez externa cuando se apliquen en poblaciones diferentes&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se han desarrollado y validado diferentes algoritmos para predecir en consultantes de atenci&#243;n primaria la aparici&#243;n en el pr&#243;ximo a&#241;o del inicio de episodios de depresi&#243;n mayor&#44; trastornos de ansiedad y abuso de alcohol &#40;algoritmos <span class="elsevierStyleItalic">predict</span>&#41;&#46; Partiendo de unos 40 factores de riesgo conocidos para cada uno de esos trastornos&#44; el proceso de an&#225;lisis y validaci&#243;n seleccion&#243; entre 7 y 12 de ellos&#44; seg&#250;n cada algoritmo espec&#237;fico&#46; La validez discriminante&#44; en t&#233;rminos de &#225;rea bajo la curva ROC <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Receiver Operating Characteristic&#41;&#44;</span> fue de 0&#44;79 para la ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; 0&#44;82 para la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y 0&#44;89 para el abuso del alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; por lo tanto&#44; un poco m&#225;s discriminantes que los del riesgo cardiovascular&#46; El objetivo de conocer la cuantificaci&#243;n del riesgo de incidencia de enfermedades mentales comunes es reducir la probabilidad de su aparici&#243;n mediante intervenciones preventivas basadas en la evidencia&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En febrero de 2018 se ofrecieron de forma gratuita los algoritmos de riesgo <span class="elsevierStyleItalic">predict</span> para que cualquier persona los pudiera usar&#46; Se hizo mediante una web &#40;<a href="http://www.predictplusprevent.com/index.php">http&#58;&#47;&#47;www&#46;predictplusprevent&#46;com&#47;index&#46;php</a>&#41; que adem&#225;s contiene un apartado dedicado a la prevenci&#243;n&#44; incluyendo 24 folletos psicoeducativos espec&#237;ficos&#46; A&#241;o y medio despu&#233;s&#44; la web ha recibido m&#225;s de 270&#46;000 visitas&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n teniendo como referencia la poblaci&#243;n de atenci&#243;n primaria se han desarrollado algoritmos de riesgo para predecir la presencia de un episodio de depresi&#243;n actual&#44; predecir la evoluci&#243;n de pacientes ya deprimidos&#47;as y la respuesta a los antidepresivos en poblaci&#243;n cl&#237;nica con depresi&#243;n moderada-grave&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Prevenci&#243;n de las enfermedades mentales comunes en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la prevenci&#243;n secundaria de las enfermedades mentales comunes&#44; la gu&#237;a de actividades preventivas de los Estados Unidos &#40;USPSTF&#44; United States Preventive Services Task Force&#41; recomienda el cribado de la depresi&#243;n en atenci&#243;n primaria mediante escalas de s&#237;ntomas depresivos&#46; La gu&#237;a canadiense &#40;CTFPHC&#44; Canadian Task Force on Preventive Health Care&#41; inicialmente tambi&#233;n lo recomend&#243;&#44; pero a&#241;os despu&#233;s se opuso a ello b&#225;sicamente por dos motivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58; 1&#41; no hab&#237;a un solo ensayo cl&#237;nico que demostrase su beneficio&#44; y 2&#41; no se tuvo en cuenta el impacto negativo como consecuencia de los falsos positivos del cribado&#46; En el Reino Unido&#44; la gu&#237;a NICE&#44; en su &#250;ltima revisi&#243;n de 2018&#44; tampoco recomienda el cribado&#44; indicando solo estar alerta en pacientes que ya han pasado por un episodio depresivo previo&#44; tengan una enfermedad f&#237;sica cr&#243;nica invalidante o depresi&#243;n subumbral&#46; En Espa&#241;a&#44; en un ensayo pragm&#225;tico sobre el cribado de depresi&#243;n en atenci&#243;n primaria en pacientes de alto riesgo&#44; su aplicaci&#243;n respecto al grupo control no mejor&#243; el diagn&#243;stico ni el tratamiento de la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ya comentada &#171;regla de las mitades decrecientes&#187; podr&#237;a explicar&#44; al menos en parte&#44; la baja reducci&#243;n de la carga de enfermedad de las enfermedades mentales comunes a pesar de disponer de tratamientos efectivos&#46; Se ha calculado que en el hipot&#233;tico caso de diagnosticar y tratar correctamente a todos&#47;as los&#47;las pacientes con depresi&#243;n&#44; la reducci&#243;n de la carga de enfermedad rondar&#237;a el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Esto se deber&#237;a&#44; entre otras cosas&#44; a que los tratamientos actuales no son todo lo efectivos que nos gustar&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y a que la proporci&#243;n de incidencia de casos nuevos de depresi&#243;n respecto al total &#40;casos ya existentes m&#225;s lo nuevos&#41; es elevada&#44; alrededor del 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Para reducir esta incidencia&#44; la &#250;nica manera de conseguirlo es evitando el inicio de la enfermedad mediante prevenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas dos d&#233;cadas se han publicado cientos de ensayos cl&#237;nicos para evaluar la efectividad de la prevenci&#243;n primaria de la depresi&#243;n y la ansiedad&#44; as&#237; como decenas de revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis&#46; A partir de toda esta informaci&#243;n se puede concluir que las intervenciones psicol&#243;gicas&#44; psicoeducativas y posiblemente las de ejercicio f&#237;sico son efectivas para la prevenci&#243;n primaria de la depresi&#243;n y la ansiedad&#44; aunque el tama&#241;o del efecto es peque&#241;o o moderado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n primaria es un sitio ideal donde llevar a cabo estrategias de prevenci&#243;n primaria de muchas enfermedades&#44; incluidas las mentales comunes&#46; Muchas personas con riesgo de enfermedades mentales comunes van a ver a su m&#233;dico&#47;a de familia&#44; y los centros de salud tienen asignada una determinada poblaci&#243;n que facilita las actividades comunitarias y la base poblacional de la prevenci&#243;n&#46; Los&#47;las profesionales de atenci&#243;n primaria tienen adem&#225;s la posibilidad de trabajar coordinados con el conjunto de los recursos comunitarios de su zona b&#225;sica de salud y fomentar su uso &#40;prescripci&#243;n social&#41;&#46; En un metaan&#225;lisis sobre la efectividad de las intervenciones psicol&#243;gicas y educativas para la prevenci&#243;n primara de la depresi&#243;n en atenci&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> se identificaron 13 ensayos cl&#237;nicos&#44; de los cuales solo en cuatro las intervenciones fueron implementadas por profesionales de atenci&#243;n primaria&#46; Se concluy&#243; que tales intervenciones fueron efectivas&#44; aunque el tama&#241;o del efecto fue peque&#241;o&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se ha llevado a cabo un ensayo cl&#237;nico &#40;3326 pacientes no deprimidos&#47;as adscritos a 140 m&#233;dicos&#47;as de familia de 70 centros de salud de siete provincias espa&#241;olas&#41; en el que los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia recibieron una formaci&#243;n espec&#237;fica de unas 8-10 horas y realizaron una entrevista de 10 minutos con estos&#47;as pacientes al inicio y a los 6 y 12 meses&#46; En estas entrevistas&#44; los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia&#44; a partir de la informaci&#243;n que aportaba el algoritmo de riesgo <span class="elsevierStyleItalic">predictD&#44;</span> informaban a sus pacientes de sus respectivos niveles y perfiles de riesgo&#44; tratando de llegar a acuerdos sobre un plan personalizado de prevenci&#243;n&#46; Los&#47;las pacientes fueron evaluados&#47;as cada 6 meses durante 18 meses&#46; Esta intervenci&#243;n&#44; denominada <span class="elsevierStyleItalic">predictD</span>&#44; frente al grupo de cuidados habituales&#44; redujo en un 21&#37; y un 23&#37; las incidencias de depresi&#243;n y ansiedad&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La intervenci&#243;n tambi&#233;n fue coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Las adherencias de los&#47;las pacientes y de los m&#233;dicos&#47;as de familia fueron muy buenas y no se detectaron efectos secundarios&#46; Los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia se manifestaron c&#243;modos&#47;as y muy satisfechos&#47;as con la intervenci&#243;n&#44; y adem&#225;s sugirieron algunas &#225;reas de mejora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los tama&#241;os del efecto de los programas de prevenci&#243;n primaria de enfermedades mentales comunes son en general peque&#241;os&#44; si fueran implementados en grandes poblaciones y esto fuera coste-efectivo&#44; su impacto sobre la salud&#44; la calidad de vida y la reducci&#243;n de costes podr&#237;a ser muy relevante en t&#233;rminos absolutos&#46; Adem&#225;s de ser implementados en atenci&#243;n primaria&#44; podr&#237;a ser pertinente hacerlo en las escuelas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y en el &#225;mbito laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; y de una forma m&#225;s transversal mediante tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades mentales comunes se presentan en atenci&#243;n primaria principalmente con s&#237;ntomas som&#225;ticos&#44; y los&#47;las m&#233;dicos&#47;as de familia tienen dificultades para diagnosticarlas y tratarlas adecuadamente&#46; Los modelos colaborativos para la atenci&#243;n de enfermedades mentales comunes en atenci&#243;n primaria son efectivos&#44; pero dif&#237;ciles de implementar&#46; La aparici&#243;n de casos nuevos se puede predecir mediante algoritmos de riesgo&#46; La prevenci&#243;n primaria de las enfermedades mentales comunes es efectiva y con un gran potencial para ser implementada masivamente&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos&#47;as los&#47;las autores&#47;as fueron investigadores&#47;as de muchos de los estudios en los que se basa este art&#237;culo&#46; J&#46;A&#46; Bell&#243;n escribi&#243; un primer borrador del manuscrito que el resto personas firmantes revisaron y modificaron&#44; y todas aprobaron la versi&#243;n final del manuscrito&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Dolor p&#233;lvico&#44; s&#237;ndrome premenstrual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otorrinolaringolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tinnitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neurolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mareos&#44; cefaleas&#44; pseudoepilepsia&#44; pseudos&#237;ncope&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lumbalgia cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Erupciones o pruritos psic&#243;genos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Endocrinolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presuntas hipoglucemias cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medicina interna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de fatiga cr&#243;nica&#44; hipovitaminosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Odontolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de la uni&#243;n temporomandibular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Munchausen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medicina ocupacional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sensibilidad qu&#237;mica m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psiquiatr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Somatizaci&#243;n&#44; conversi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Componentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Orientado a la poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Identificar y manejar listados de pacientes con un trastorno mental espec&#237;ficoResulta dif&#237;cil si no hay registros y sin la figura del gestor de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Basado en mediciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de escalas de s&#237;ntomas para apoyar los diagn&#243;sticos y la valoraci&#243;n de la remisi&#243;n y la recuperaci&#243;nTener un protocolo de monitorizaci&#243;n de la adherencia&#44; del resultado y de la evoluci&#243;n del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Orientado a los resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfoque del tratamiento en un nivel de resultado &#40;remisi&#243;n y recuperaci&#243;n&#44; calidad de vida y funcionamiento social y laboral&#41; m&#225;s que en un tipo espec&#237;fico o una dosis de psicof&#225;rmaco o una psicoterapiaAjustar o cambiar el tratamiento&#44; o consultar con el especialista de salud mental&#44; si el paciente no mejora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gestor de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Habitualmente un&#47;una enfermero&#47;a de atenci&#243;n primaria con entrenamiento &#40;u otro&#47;a de sus profesionales sanitarios&#41; que triangule los cuidados entre paciente&#44; m&#233;dico&#47;a de familia y especialista en salud mental&#44; que maneje el listado espec&#237;fico de pacientes&#44; su monitorizaci&#243;n&#44; y pueda realizar psicoeducaci&#243;n a pacientes y familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colaboraci&#243;n con el equipo de salud mental comunitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reuniones peri&#243;dicas del&#47;de la especialista de salud mental con en el gestor de casos para revisar los&#47;las pacientes que no mejoranFacilitar la derivaci&#243;n a salud mental de los&#47;las pacientes m&#225;s complejos&#47;asOcasionalmente sesiones consultivas con determinados pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervenciones psicol&#243;gicas breves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Que est&#233;n basadas en la evidencia y teniendo en cuenta las preferencias del&#47;de la pacienteCara a cara &#40;individual o grupal&#41;&#44; telef&#243;nica&#44; por videollamada o con otros soportes tecnol&#243;gicos &#40;ordenador o App&#41;Administradas por personal entrenado del centro de salud &#40;enfermer&#237;a&#44; trabajo social&#8230;&#41; o del equipo de salud mentalN&#250;mero limitado de sesiones &#40;4-8&#41; con tratamientos m&#225;s sencillos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; soluci&#243;n de problemas&#44; activaci&#243;n conductual&#44; entrevista motivacional&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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